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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Examen des articles

7 novembre 2018 : Financement de la sécurité sociale pour 2019 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III

Améliorer les prises en charge

Article 40
(art. L. 2112-8 et L. 2135-1 [nouveau] du code de la santé publique ;
art. L. 174-17 [nouveau] du code de la sécurité sociale ;
art. 9 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977
portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon
de diverses dispositions relatives aux affaires sociales)
Prise en charge de l'intervention précoce
pour l'autisme et les troubles du neuro-développement

Objet : Cet article prévoit l'organisation et le financement d'un parcours d'intervention précoce pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement.

I - Le dispositif proposé

A. Champ du dispositif

Le du I de cet article introduit un nouvel article L. 2135-1 au code de la santé publique (CSP), qui pose le principe d'un « diagnostic, parcours de bilan et intervention précoce pris en charge par l'assurance maladie » destinés aux enfants « présentant un trouble du neuro-développement ».

Trois actions distinctes sont donc désignées : le diagnostic, le parcours de bilan et l'intervention précoce.

La notion même de « troubles du neuro-développement » (TND) présente des contours encore labiles. Elle est le produit récent des travaux de l'association américaine de psychiatrie (APA), qui a publié en mai 2013 la cinquième et dernière version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux314(*) (DSM-5). Le DSM-5 a en effet introduit pour la première fois cette catégorie des TND, qui a pour ambition de rompre avec une approche diagnostique trop centrée sur l'homogénéité des sujets considérés et de proposer un outil de classification plus compatible avec la réalité clinique, qui intègre les manifestations variées d'une même catégorie diagnostique.

Ainsi, les TND intègrent dans une même approche diagnostique :

- les troubles de la déficience intellectuelle,

- les troubles spécifiques des apprentissages (dits troubles « dys »),

- les troubles affectant le développement moteur (troubles du développement de la coordination et tics),

- les troubles de la communication,

- les troubles du spectre de l'autisme (TSA), au sein desquels ont été regroupés tous les troubles envahissants du développement (TED) que la recherche avait jusqu'ici distingués en fonction de simples critères d'homogénéité315(*),

- les troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H).

Les travaux issus du DSM inspirent historiquement les classifications internationales des maladies (CIM) produites par l'organisation mondiale de la santé (OMS). Les CIM ont pour ambition de fournir à l'ensemble des praticiens, partout dans le monde, un codage uniforme des pathologies afin d'assurer l'homogénéité des diagnostics et des traitements. La onzième et toute dernière version de la CIM (CIM-11) a été officiellement publiée le 18 juin 2018, mais ne rentrera en vigueur que le 1er janvier 2022, après son adoption par les États membres de l'OMS. Elle intègre dans son chapitre 6 la nouvelle architecture des TND proposée par le DSM-5.

Il convient toutefois de noter qu'avant son entrée en vigueur, la version antérieure de la CIM-10 conserve sa valeur de référence, et que cette dernière ignore la notion de trouble du neuro-développement.

B. Organisation du dispositif

Cet article prévoit une organisation spécifique pour le parcours de bilan, faisant logiquement suite au diagnostic. Ce parcours est défini par des structures désignées par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé, qui figurent dans le tableau suivant.

Structures chargées de l'organisation du parcours de bilan

Référence

Structure

2° du I
de l'article L. 312-1 CASF

Établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés

Exemples : instituts médico-éducatifs (IME), services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (Sessad)

3° du I
de l'article L. 312-1 CASF

Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP)

11° du I
de l'article L. 312-1 CASF

Établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien, de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination

Exemple : centres de ressources autisme (CRA)

L. 3221-1 CSP

Établissements de santé autorisés en psychiatrie

Exemples : centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), centres médico-psychologiques (CMP) pour enfants

Les structures chargées de l'organisation du parcours peuvent faire appel à divers professionnels de santé, parmi lesquels des médecins généralistes et spécialistes (article L. 162-5 du code de la sécurité sociale), des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux (article L. 162-9 du même code) et, plus spécifiquement, des ergothérapeutes et des psychomotriciens (articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du CSP). L'intervention de psychologues pourra également être sollicitée.

Ces professionnels pourront être liés à la structure par un contrat, dont le modèle sera défini par arrêté, qui prévoira notamment des engagements de bonnes pratiques professionnelles et les conditions du retour d'information de l'intervenant vers la structure et le médecin traitant.

C. Financement du dispositif

Les professionnels sollicités pour intervenir dans le parcours de bilan délivrent des prestations qui ne sont pas toutes identiquement prises en charge. Parmi ceux dont les actes sont particulièrement courants dans l'accompagnement des personnes handicapées, outre les ergothérapeutes et les psychomotriciens, figurent les infirmiers, les orthophonistes, les orthoptistes, les audioprothésistes et les opticiens-lunetiers.

La couverture des frais pour chacune de ces prestations varie considérablement selon que :

- le professionnel de santé est salarié de l'établissement qui accompagne l'enfant handicapé, auquel cas ses prestations sont normalement couvertes par le forfait global de soins perçu par la structure ;

- le professionnel de santé exerce en libéral, mais est conventionné et ses actes sont donc facturés sur la base d'un tarif de convention ;

- le professionnel de santé exerce en libéral, n'est pas conventionné et fixe librement ses honoraires. Le remboursement pourra alors s'effectuer par la sécurité sociale sur la base d'un « tarif d'autorité » et, selon la couverture personnelle de l'usager, son reste à charge pourra être plus ou moins élevé.

Toute prestation d'un professionnel de santé en libéral ne peut faire l'objet d'un remboursement par une caisse de sécurité sociale ou par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) qu'à la condition qu'elle ait fait l'objet d'une prescription médicale.

Le  du I et le II de cet article instaurent plusieurs dispositions d'homogénéisation du financement de ces interventions, visant à assurer leur couverture par la structure chargée de la coordination du parcours.

Dans le cas où ce parcours sera coordonné par un CAMSP, l'article prévoit que son financement sera intégralement assuré par les régimes d'assurance maladie, par double dérogation au financement de droit commun de ces structures, dont la dotation globale à enveloppe fermée est attribuée à 80 % par l'ARS et à 20 % par le conseil départemental.

Dans le cas général, l'article insère un nouvel article L. 174-17 au code de la sécurité sociale qui prévoit que les structures désignées « perçoivent une dotation pour financer le parcours de bilan et intervention précoce » versée par la caisse de sécurité sociale chargée de la couverture maladie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

L'article apporte deux modifications majeures et bienvenues au parcours actuel des familles dont l'enfant présente des troubles du neuro-développement :

- il facilite la coordination des intervenants en la confiant à une structure désignée, délestant ainsi les familles de la charge de contacter un à un chacun des professionnels ;

- il assure le financement des prestations dont les frais devaient être avancés par les familles, qui subissaient souvent d'importants restes à charge, en assurant le versement préalable d'une dotation aux structures coordinatrices.

Pour autant, la commission émet quelques réserves sur l'efficacité et la pertinence de ce dispositif, qui lui semble souffrir de quelques approximations.

A. Un dispositif qui occulte le stade du repérage

Le repérage, le diagnostic et l'accompagnement des enfants atteints de troubles du neuro-développement a fait l'objet de recommandations de bonne pratique publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) et réactualisées en février 2018. Cette dernière préconise un accompagnement de ces troubles en trois stades :

- le premier stade, qui est aussi le plus délicat, est celui du repérage, qui incombe aux professionnels de la petite enfance, aux professionnels de l'Éducation nationale ou aux professionnels de santé exerçant en libéral ou en service de protection maternelle et infantile (PMI). C'est notamment de ces derniers que dépend le repérage le plus précoce possible de troubles du neuro-développement. L'article L. 2132-2 du CSP dispose en effet que « tous les enfants de moins de six ans bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale qui comportent notamment des examens obligatoires ». L'article R. 2132-1 du même code énumère ces derniers en renvoyant à la « surveillance de la croissance staturo-pondérale et du développement physique, psychomoteur et affectif de l'enfant ainsi que le dépistage précoce des anomalies ou déficiences et la pratique des vaccinations » ;

- le deuxième stade est celui du diagnostic. Il est le fait d'une équipe pluridisciplinaire, souvent structurée dans le cadre d'un CAMSP ou d'un CMPP. Cette étape souffre de deux importants défauts : son intervention beaucoup trop tardive, consécutive à un repérage insuffisant et à l'engorgement des structures, et le non-conventionnement des professionnels sollicités, à l'origine des restes à charge ;

- le troisième stade est celui de l'intervention proprement dite. Elle s'effectue en CRA ou en centre hospitalier pour des avis médicaux spécialisés.

L'article 40 entend substantiellement améliorer la deuxième étape, mais ne porte aucune modification de la première étape, dont dépend pourtant toute prise en charge précoce efficace.

Les dispositions actuelles du CSP ainsi que le détail des recommandations de bonne pratique de la HAS devraient normalement suffire à court terme à la sensibilisation des médecins chargés du repérage. L'étude d'impact mentionne à ce titre « des actions d'ores et déjà réalisées auprès des professionnels de santé pour faire connaître les évolutions apportées par les nouveaux modèles » et annonce une mobilisation du comité d'animation nationale des actions de protection maternelle et infantile en ce sens.

Pour autant, votre rapporteur estime l'adaptation rapide de la phase de repérage, ignorée par l'article 40, trop importante pour qu'elle ne connaisse pas de modification comparable à celle de la phase de diagnostic. Compte tenu de la qualité et du caractère didactique des recommandations de bonne pratique de la HAS, votre rapporteur propose par un amendement n° 82 de les prendre comme référence explicite des missions des médecins de la PMI.

B. Les risques de la notion de « trouble du neuro-développement »

Comme précédemment indiqué, la notion de « trouble du neuro-développement » ne connaîtra d'application opérationnelle qu'à partir de la publication de la CIM-11 en 2022.

En l'état actuel des choses, après le repérage et le diagnostic d'un trouble du spectre autistique ou d'un autre trouble neurologique chez l'enfant, la famille, munie du certificat médical l'attestant, doit se rapprocher de la MDPH afin que cette dernière organise le parcours de l'enfant. Or les équipes médicales des MDPH n'acceptent que des certificats médicaux conformes à la CIM en vigueur, soit la CIM-10. Ainsi, le risque existe qu'un médecin de la PMI désirant ouvrir le droit d'un enfant souffrant de TND au parcours de soins décrit par l'article 40 ne puisse matériellement le faire avant 2022.

Votre rapporteur insiste donc pour que des dispositions soient immédiatement prises auprès des MDPH, par instruction ministérielle, afin que ces dernières tiennent compte de certificats médicaux posant un diagnostic de TND.

Par ailleurs, votre rapporteur souhaite soulever le risque de la grande plasticité de la notion neuve de « trouble du neuro-développement » qui, si elle permet d'indéniables avancées diagnostiques, introduit une hétérogénéité dangereuse en matière de repérage. En effet, l'étude d'impact insiste sur la nécessité « d'une consultation pour un bilan et des séances hebdomadaires de psychomotricien pour les enfants de moins de 3 ans » et « d'un bilan neuropsychologique pour les enfants entre 3 et 5 ans, de séances d'ergothérapie pour les enfants de 5 à 6 ans ». Même si le dispositif ne mentionne pas explicitement d'âge, l'étude d'impact sembler prioriser les enfants de moins de 6 ans.

Or, parmi certains troubles qui seront prochainement inclus dans les troubles du neuro-développement, l'apparition des premiers symptômes peut intervenir après 6 ans. Les troubles « dys », les TDA/H et les troubles de la déficience intellectuelle sont très souvent repérés au moment de la première scolarité. C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement n° 83 prévoyant de préciser l'éligibilité des enfants à ce parcours de bilan avant et pendant leur scolarité.

C. Un financement aux contours incertains

Présentée le 6 avril 2018, la stratégie nationale pour l'autisme pour 2018-2022, qui prend le relais des différents plans autisme, prévoit effectivement un montant de crédits de 106 millions d'euros pour le financement d'un « parcours de soins coordonné » et d'un « forfait d'intervention précoce ». Aux termes de l'article 40, ces 106 millions d'euros seront financés par l'Ondam soins de ville.

Le dispositif proposé semble rapprocher deux modalités de financement différentes, selon la structure chargée de l'organisation du parcours. Le principe initial ( du I) est celui de « la prise en charge par l'assurance maladie ». Cela étant, l'article 40 précise que :

- pour les CAMSP ( du I), « les régimes d'assurance maladie financent l'intégralité des dépenses relatives au parcours ». Ce dernier donne donc lieu à l'ouverture d'un droit personnel et consacre une dépense de guichet ;

- pour les autres structures (II), il est indiqué qu'une dotation leur sera versée pour assurer le financement du parcours. Le principe énoncé est alors celui de l'enveloppe budgétaire fermée, qui n'autorise normalement pas de dépassement.

Cette dichotomie financière, dont l'ambiguïté doit être levée, risque d'encourager l'engorgement des CAMSP, que l'on constate déjà.

D. Les contrats de bonnes pratiques

Dans le cas où les structures désignées par le directeur général de l'ARS ne salarieraient pas l'ensemble des professionnels de santé et auxiliaires médicaux nécessaires au parcours coordonné, ces structures peuvent conclure avec ces derniers un contrat rappelant les engagements de bonnes pratiques professionnelles et les conditions d'information du médecin traitant.

Le rapport de M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, explique le caractère facultatif de ces contrats par l'hypothèse de conventionnement de certains de ces professionnels, qui rendrait toute contractualisation inutile.

Votre rapporteur ne partage pas cet avis, précisément parce que l'article 40 ne mentionne pas de clause financière générale à ces contrats et n'y fait référence que dans le cas spécifique des ergothérapeutes et des psychomotriciens. C'est pourquoi il estime nécessaire que ces contrats, qui renvoient à des bonnes pratiques professionnelles nécessaires à tout accompagnement des troubles du neuro-développement, soient rendus obligatoires pour tout professionnel intervenant, conventionné ou non.

Votre commission a donc adopté un amendement n° 84 en ce sens. Cet amendement précise par ailleurs une adaptation de ces contrats au cas où les ergothérapeutes et psychomotriciens sont déjà salariés par la structure.

E. Un risque de rupture d'égalité

De façon plus générale, votre rapporteur identifie dans l'article 40 un risque de rupture d'égalité. L'organisation du parcours de bilan et intervention précoce en cas de troubles du neuro-développement s'appuie sur des structures médico-sociales de droit commun (parmi celles figurant à l'article L. 312-1 du CASF), mais prévoit des dispositions financières spécifiques à l'accompagnement de ces troubles.

Cela signifie concrètement que l'intervention de professionnels libéraux sollicités par des CAMSP, des CMPP ou toute autre structure d'accompagnement sera, pour une même structure, intégralement prise en charge par l'assurance maladie pour les troubles du neuro-développement, mais restera potentiellement à la charge des famille en cas de handicap physique ou sensoriel.

Bien que partageant l'ambition exprimée par cet article, votre rapporteur exprime ses doutes quant à la méthode employée, consistant à aménager des parcours spécifiques et différemment financés selon le type de handicap.

Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 41
(art. 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015
relative à l'adaptation de la société au vieillissement)
Accélérer la convergence tarifaire des forfaits soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)

Objet : Cet article propose d'accélérer la convergence tarifaire des forfaits soins des Ehpad et de faire passer le délai de convergence de sept à cinq ans.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose de revenir sur les modalités de définition du forfait soins versé aux établissements d'hébergements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

A. Le droit existant : une convergence tarifaire sur sept ans

Ces modalités ont été profondément modifiées par la loi du 28 décembre 2015 portant adaptation de la société au vieillissement316(*) (ASV).

Article 58 de la loi ASV

« VII. - Pour les années 2017 à 2023 et par dérogation au 1° du I de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, les établissements mentionnés aux I et II de l'article L. 313-12 du même code sont financés, pour la part des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux, par la somme des montants suivants :

1° Le montant des produits de la tarification reconductibles afférents aux soins fixé l'année précédente, revalorisé d'un taux fixé annuellement par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale ;

2° Une fraction de la différence entre le forfait global de soins, à l'exclusion des financements complémentaires mentionnés au 1° du I de l'article L. 314-2 dudit code, et le montant mentionné au 1° du présent VII.

La fraction mentionnée au 2° est fixée à un septième en 2017, un sixième en 2018, un cinquième en 2019, un quart en 2020, un tiers en 2021, un demi en 2022 et un en 2023.

Le cas échéant, cette somme est minorée dans les conditions prévues au dernier alinéa du A du IV ter de l'article L. 313-12 du même code. »

La tarification des prestations de soins en Ehpad a connu plusieurs évolutions, répondant au souci de faire davantage correspondre le montant des dotations versées avec le besoin réellement exprimé par les résidents :

- la loi du 2 janvier 2002317(*), qui a réformé en profondeur le secteur médico-social et notamment l'accompagnement des personnes âgées dépendantes, a durablement établi le principe d'un double financement des Ehpad. À côté des prestations relatives à la dépendance de l'usager, couvertes par le conseil départemental, les prestations de soins remboursables par la sécurité sociale étaient directement assurées par l'établissement, qui bénéficiait pour ce faire d'un tarif à la prestation simplement arrêté par les services déconcentrés du ministère chargé des affaires sociales ;

- la LFSS pour 2009318(*) a posé pour la première fois le principe d'un forfait global de soins, plus précisément d'une enveloppe fermée attribuée aux Ehpad au titre de la couverture des dépenses de soins relevant du champ de l'assurance maladie. Ce forfait global devait prendre en compte « le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents ». L'introduction de ce forfait global tendait à endiguer la « très forte hétérogénéité des ressources d'assurance maladie mises à la disposition [des Ehpad] pour couvrir le coût des forfaits soins ». Afin de mieux correspondre aux besoins réellement exprimés, le calcul de ce forfait global ne résultait plus d'un tarif individuellement appliqué par l'autorité tarifaire déconcentrée, mais d'une équation dont les termes découlaient d'une unité de référence uniformément appliquée car définie par arrêté ministériel, le Gir moyen pondéré soins (GMPS) ;

- pour autant, l'introduction du GMPS n'a pas immédiatement permis d'améliorer la pertinence et le ciblage de la dotation aux soins, en raison du maintien d'une logique de reconduction annuelle par simple application d'un taux d'évolution aux dotations existantes. C'est pourquoi la loi ASV a précisé le cadre budgétaire de l'attribution tarifaire.

D'une part, l'obligation pour les Ephad de signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) permet à l'autorité tarifaire de s'extraire du carcan strictement annuel et de profiter du cadre pluriannuel pour définir des dotations plus adaptées.

D'autre part, la loi organise les modalités d'une « convergence tarifaire ». Cette dernière prévoit l'obligation pour les autorités tarifaires chargées de verser les forfaits soins de faire tendre la dotation constatée, issue de la reconduction historique, vers la dotation calculée après intégration du GMPS. L'objectif est, d'ici le 1er janvier 2024, de diffuser à l'ensemble des Ehpad le modèle du forfait global fondé sur le GMPS.

Cette convergence s'étend sur une durée de 7 ans et prévoit que, à partir de 2017, le forfait global relatif aux soins se calculera comme la somme du forfait versé au titre de l'exercice précédent, revalorisé du taux d'évolution de la masse salariale319(*), et d'un septième de la différence entre ce forfait constaté et le forfait global calculé avec prise en compte du GMPS.

Chaque exercice jusqu'en 2024 doit permettre au forfait effectivement versé de se rapprocher de la dotation-cible. Il est à noter que, dans le cas où le forfait ciblé serait inférieur au forfait effectif, cette convergence se traduirait par une diminution progressive des versements.

Le calcul de ce forfait doit tenir compte de deux ajustements :

- l'attribution de financements complémentaires, qui sont annuellement versés au titre des prises en charge particulièrement exigeantes, notamment des patients atteints de la maladie d'Alzheimer, est exclue du champ de la convergence tarifaire ;

- cette convergence tarifaire doit en revanche tenir compte des minorations éventuelles que les autorités tarifaires doivent appliquer si le gestionnaire d'Ehpad refuse de signer un Cpom.

Ainsi, le forfait global de soins répond à l'équation suivante :

Formule du nouveau forfait global de soins

Forfait global de soins (équation tarifaire)

+

Financements complémentaires

#177;

Modulation
en fonction
de l'activité
de l'Ehpad

GMPS x valeur de point définie au niveau national x capacité autorisée de l'Ehpad

B. Le droit proposé : une convergence tarifaire sur cinq ans

L'article 41 du PLFSS pour 2019 réduit le délai initial de la convergence tarifaire à 5 ans, ramenant ainsi l'exercice de la diffusion généralisée de la dotation cible à 2021.

Il en déduit logiquement que la fraction de la différence entre le forfait effectif et le forfait cible sera ramenée en 2019 à un tiers (et non plus un cinquième), en 2020 à un demi (et non plus un quart) et en 2021 à l'intégralité du reste (et non plus un tiers).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

A. Les incidences financières de l'accélération de la convergence tarifaire

Le déploiement a débuté au cours de l'exercice 2016 avec la publication de la nouvelle formule de calcul du forfait soins. La construction de la nouvelle équation tarifaire, dont doit résulter le montant de la dotation, entraîne une augmentation des tarifs versés. 85 % des Ehpad, en majeure partie des Ehpad gérés par des acteurs publics, connaîtront ainsi une valorisation de leurs crédits médicalisés.

Bien qu'elle n'ait pas suscité l'inquiétude des acteurs de l'accompagnement des personnes âgées auditionnés par votre rapporteur, l'accélération du rythme de la convergence tarifaire n'est pas sans poser quelques interrogations.

Lors de son audition au cours de l'examen du PLFSS pour 2018, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) avait indiqué à votre rapporteur que 430 millions d'euros seraient consacrés sur la période 2017-2021 au soutien financier à la réforme, à raison de 100 millions d'euros pour les quatre premiers exercices et 30 millions d'euros pour 2021. Ces crédits sont exclusivement issus de l'Ondam médico-social. Compte tenu de l'échéancier alors en vigueur, on en avait déduit que des crédits supplémentaires, dont le montant n'était pas encore déterminé, seraient alloués pour les exercices 2022 et 2023.

L'étude d'impact de l'article 41 fournit à cet égard des renseignements plus précis. Elle indique en effet que « sur la période 2019-2021, les Ehpad percevront 143 millions d'euros supplémentaires du fait de l'application de cette mesure, en plus des 217 millions d'euros déjà programmés ». Ce sont donc 360 millions d'euros qui viendront s'ajouter aux 200 millions d'euros déjà engagés pour 2017 et 2018, portant ainsi le total du soutien financier à la réforme tarifaire à 560 millions d'euros, soit 130 millions de plus qu'initialement annoncé.

Or l'étude d'impact évalue l'impact financier global de la mesure sur 2019-2022 (alors que l'achèvement de la réforme est prévu en 2021) à une dépense supplémentaire annuelle de 48 millions d'euros, soit 192 millions d'euros sur quatre ans. Ce sont donc 49 millions d'euros de plus que les 143 millions d'euros supplémentaires évoqués au début de l'étude d'impact. Cette différence sera probablement financée par les ressources propres de la CNSA, et non par l'Ondam médico-social.

Ce montant global, situé entre 560 et 600 millions d'euros, doit être évalué à l'aune d'autres critères. Le Gouvernement a en effet pris l'engagement d'une revalorisation systématique du GMPS de chaque établissement au moment de la signature de son Cpom ainsi qu'à l'issue des trois années suivant cette signature -à moins que ce délai ne soit révisé à la suite du présent projet de loi.

Au regard de l'évolution des besoins, ces revalorisations ne manqueront pas d'entraîner des augmentations du forfait global de soins, dont le niveau pourrait excéder les 560 à 600 millions d'euros envisagés sur 2017-2021.

Plusieurs acteurs associatifs ont à ce titre fait part de leur inquiétude sur la conséquence d'une augmentation du GMPS sur le versement d'un forfait soins dont le niveau global est plafonné par une enveloppe fermée. Cette conséquence pourrait être la diminution de la valeur de point définie au niveau national, ce qui ne manquerait pas de pénaliser l'ensemble du secteur. Votre rapporteur invite sur ce point à la plus grande vigilance.

B. Votre commission suggère deux mesures de simplification

Les événements de janvier 2018, qui ont vu une mobilisation sans précédent des personnels d'Ehpad pour la dénonciation de leurs conditions de travail ainsi que des impacts non anticipés de la réforme tarifaire, ont été à l'origine d'une série de travaux et de rapports qui ont tous conclu à l'urgence d'une réforme en profondeur du secteur. Le Gouvernement a pris acte de ces préconisations en confiant à M. Dominique Libault, le pilotage d'une concertation d'ensemble dont les travaux devraient être rendus au début de l'année 2019.

Dans l'attente de ces conclusions, le PLFSS pour 2019 ne comporte en conséquence pas de dispositions particulièrement stratégiques relatives à la prise en charge du grand âge. Votre rapporteur relève tout de même avec satisfaction que l'amendement à l'article 29 adopté à l'Assemblée nationale introduit une souplesse supplémentaire dans les dérogations ouvertes par l'article 51 de la LFSS pour 2018, qui ouvre la possibilité pour les établissements et services médico-sociaux de s'extraire de leur régime de droit commun dans le cadre d'expérimentations. Ces dernières étaient jusqu'alors limitées aux règles tarifaires, et seront désormais étendues aux règles d'organisation.

Votre commission a souhaité introduire deux assouplissements supplémentaires, dont elle estime qu'ils ne compromettront pas les résultats de la concertation en cours. Par un amendement n° 85, elle attribue un pouvoir général de prescription médicamenteuse aux médecins coordonnateurs des Ehpad, sans que ce dernier ne se substitue à celui du médecin traitant.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.


* 314 En anglais Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders.

* 315 Par exemple, le syndrome d'Asperger, jusqu'ici distinct de la catégorie des troubles de l'autisme en raison de l'absence de déficience intellectuelle, rejoint la catégorie des TSA.

* 316 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

* 317 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

* 318 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, article 63.

* 319 Ce taux est indiqué chaque année au sein de l'instruction établissant la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux pour l'exercice en cours. Il est de 0,70 % en 2018.