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Projet de loi de finances pour 2019 : Santé

22 novembre 2018 : Budget 2019 - Santé ( rapport général - première lecture )

C. UNE RÉFLEXION DÉSORMAIS INDISPENSABLE SUR L'AVENIR DE L'AME POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DES DÉPENSES

1. Une absence préoccupante de leviers pour maîtriser la dépense
a) La fin de la progression de la dépense d'AME grâce à la modification des règles de tarification

Dans le cadre de la généralisation progressive de la tarification à l'activité des établissements publics de santé16(*), la loi de finances rectificative pour 2011 a modifié les modalités de tarification des séjours à l'hôpital des bénéficiaires de l'AME, en vue de les rapprocher de celles des assurés sociaux. La facturation sur la base du tarif journalier de prestation (TJP), à savoir un prix de journée propre à chaque hôpital, est plus élevé que la tarification à l'activité. Ainsi, l'évaluation de l'Agence technique de l'information hospitalière (Atih) en 2012 concluait que les montants facturés selon les nouvelles règles de calcul étaient inférieurs de 25 % au montant comptabilisé précédemment.

Cette réforme a contribué à diminuer la dépense d'AME de droit commun par rapport à son évolution tendancielle sur les exercices de 2012 à 2015 inclus :

- la moindre dépense atteint ainsi 92 millions d'euros en 201317(*). Toutefois les économies liées à la réforme de la tarification ont été compensées par l'augmentation de la dépense imputable à l'augmentation des effectifs : l'effet volume a dépassé l'effet prix ;

- parallèlement, la réduction en 2014 et la suppression totale en 2015 des coefficients de majoration des tarifs hospitaliers prévus de façon transitoire en vue de lisser l'effet pour les hôpitaux de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité aux séjours liés à l'AME de droit commun ont également contribué à contenir l'évolution des dépenses d'AME entre 2014 et 2016, générant une économie d'environ 180 millions d'euros au total ;

- compte tenu de l'évolution des effectifs de bénéficiaires de l'AME et de la hausse du nombre de leurs séjours hospitaliers, l'économie augmente de 10 millions d'euros en 2017, pour atteindre environ 190 euros.

Néanmoins, la modification des règles de tarification, qui a temporairement contenu la progression de la dépense depuis 2012, ne devrait plus produire que des effets très limités à compter de 2018.

b) Un renforcement des contrôles peu susceptible de contenir la progression de la dépense d'AME

La gestion et le suivi de l'AME ont fait l'objet d'une attention croissante ces dernières années.

Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) diligentent des contrôles lors de l'ouverture des droits : les personnels recueillent les pièces justificatives nécessaires et contrôlent l'identité du demandeur et la stabilité de la résidence. Les ressources font toujours l'objet d'une déclaration sur l'honneur alors même qu'elles restent difficilement vérifiables. En outre, il peut souvent être difficile de contrôler la durée de résidence de personnes séjournant irrégulièrement sur le territoire national. Les demandes d'attestation sont également instruites et soumises à un contrôle de cohérence.

Le programme 183 « Protection maladie » intégrait depuis quelques années un indicateur relatif au contrôle des ressources déclarées des bénéficiaires de l'AME, retraçant la proportion des dossiers présentant des ressources nulles faisant l'objet d'un contrôle. 3,8 % des dossiers contrôlés dans ce cadre ont ainsi fait l'objet d'un refus d'octroi d'AME en 2016. La cible d'un contrôle complet de ces dossiers étant atteinte depuis plusieurs exercices, cet indicateur est remplacé à compter de 2018 par la mesure du pourcentage des dossiers de demande d'AME contrôlés.

10 % des dossiers d'AME ont ainsi été contrôlés en 2018. La centralisation de l'instruction des demandes d'AME dans trois caisses d'assurance maladie à compter de 2019 (Bobigny, Paris, Marseille) devrait favoriser un renforcement et une meilleure répartition des contrôles sur l'ensemble des dossiers, permettant d'orienter la cible 2020 à la hausse, à hauteur de 12 %.

Selon les informations communiquées à votre rapporteur spécial, le montant du préjudice subi au titre des fraudes relatives à l'AME s'élèverait à 461 000 euros en 2017.

En 2017, les fraudes relatives à l'AME représentent près de 20 % des montants de fraudes détectés et stoppés par l'assurance maladie en matière de gestion des droits, ce qui démontre le caractère rigoureux des modalités de gestion de l'AME de droit commun par les CPAM.

Toutefois, si le renforcement des contrôles est indispensable afin d'assurer une gestion rigoureuse de l'AME, il ne constitue pas un levier de maîtrise de la dépense.

2. Face à la dynamique des dépenses, la nécessité d'une réforme en profondeur de l'AME
a) Un système français particulièrement généreux en comparaison des dispositifs étrangers

Le système français d'AME se distingue par deux conditions d'octroi, de ressources et de durée minimale de résidence, mais se caractérise par un large panier de soins auquel l'AME donne droit.

Les systèmes d'aides médicalisées des étrangers en situation irrégulière mis en oeuvre par d'autres pays européens n'appliquent pas cette condition de durée minimale de séjour. L'encadrement de l'aide repose en réalité moins sur un ciblage de la population que sur une restriction des soins éligibles à la prise en charge gratuite au titre de la solidarité nationale.

Ces dispositifs ne sont pas similaires à l'AME et s'apparentent davantage à la prise en charge des soins urgents, sans limitation de durée de séjour dans le pays. Dans ce cadre, seuls les soins urgents, les soins liés à la maternité, les soins aux mineurs et les dispositifs de soins préventifs dans le cadre de programmes sanitaires publics sont pris en charge gratuitement.

Selon les informations transmises par la direction de la sécurité sociale :

en Allemagne, la loi du 1er novembre 1993 sur les prestations accordées aux demandeurs d'asile reconnaît aux étrangers en situation irrégulière le droit de bénéficier des mêmes prestations que les demandeurs d'asile. Elle garantit l'accès gratuit aux soins urgents, à savoir le traitement de maladie graves et douleurs aigües, ainsi qu'à ceux liés à la grossesse, aux vaccinations règlementaires et aux examens préventifs. Ces prestations sont moins étendues que celles offertes par le régime de sécurité sociale ; elles ne comprennent pas, par exemple, le traitement des maladies chroniques. Lorsque l'urgence n'est pas justifiée, ces personnes ne peuvent consulter directement un médecin mais doivent, au préalable, demander une autorisation du centre d'accueil où ils résident, ce dernier assurant ensuite la prise en charge de la consultation et des médicaments. Le dispositif de l'assistance médicale est entièrement financé par les Länder, et variable d'un Land à l'autre ;

en Belgique, les personnes en situation irrégulière considérées comme indigentes ayant besoin de soins médicaux peuvent bénéficier de l'aide médicale urgente auprès du centre public d'action sociale (CPAS) dont elles relèvent. Les soins leur sont alors dispensés gratuitement, mais l'État fédéral ne rembourse aux CPAS que les dépenses de santé déterminées par une nomenclature, au sein de laquelle les soins de confort sont exclus ;

en Espagne, au Danemark et en Italie, l'assistance sanitaire pour les étrangers en situation irrégulière est réduite aux cas d'urgence, de maternité ou de soins aux mineurs. En Espagne et en Italie, toutes les personnes peuvent aussi bénéficier des programmes de santé publique, notamment en matière de vaccination ou de prévention des maladies infectieuses. Le dispositif d'assistance sanitaire espagnol est financé par le budget général de l'État, avec un coût de 233 millions d'euros pour 186 000 bénéficiaires en 2013.

b) Une réflexion à mener sur les déterminants de la dépense et le recentrage des soins

Afin d'assurer la soutenabilité de la dépense de la mission « Santé », une réforme en profondeur du dispositif d'AME de droit commun semble indispensable.

En l'absence d'une réelle politique de gestion des flux migratoires, que votre rapporteur spécial appelle de ses voeux, la réforme de l'AME pourrait consister en un recentrage des soins pris en charge sur un panier ciblant le traitement des soins urgents, des maladies graves et des mesures de médecine préventive.

Votre rapporteur est également favorable au rétablissement du droit de timbre, introduit en loi de finances pour 201118(*) et supprimé en loi de finances rectificative pour 201219(*). Destiné à maitriser les dépenses d'AME, ce droit de timbre annuel fixé à 30 euros devait être acquitté par tous les demandeurs de l'AME afin de pouvoir bénéficier du dispositif. Votre rapporteur note la concomitance de la suppression de ce droit de timbre avec l'augmentation spectaculaire de la dépense d'AME de droit commun (+ 38 % depuis 2012).

Dans la mesure où les établissements publics de santé et leurs praticiens ne peuvent, pour des raisons d'éthique professionnelle, refuser de prendre en charge certains patients, un écueil de la réforme de l'AME de droit commun serait donc d'entraîner un report de charge important vers les hôpitaux. Un dispositif de prise en charge minimale doit donc être conservé ; il apparaît plus pertinent que celui-ci continue d'être financé par le budget de l'État et en particulier par la mission « Santé ».

Observation n° 6 : le dynamisme de l'aide médicale d'État de droit commun met sous tension la soutenabilité de la mission « Santé », avec une dépense exécutée en croissance de 38 % entre 2012 et 2017 et un nombre de bénéficiaires en hausse de 25 % sur la même période.


* 16 Introduite progressivement à compter de 2004, elle est pleinement applicable aux établissements publics de santé à compter de 2012.

* 17 Questionnaire budgétaire.

* 18 Article 188 de la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* 19 Article 41 de la loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.