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Projet de loi de finances pour 2019 : Santé

22 novembre 2018 : Budget 2019 - Santé ( rapport général - première lecture )

LES MODIFICATIONS APPORTÉES
PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

En seconde délibération, l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à réduire de 2,05 millions d'euros les AE et les CP de la mission (2 042 639 euros sur le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » et 9 221 euros sur le programme 183 « Protection maladie ») afin de gager des ouvertures de crédits sur d'autres missions.

EXAMEN DES ARTICLES RATTACHÉS

ARTICLE 81 quater (nouveau)

Création d'une annexe budgétaire dédiée à la prévention en santé

. Commentaire : le présent article a pour objet d'ajouter la « prévention en santé » parmi la liste des politiques publiques interministérielles faisant l'objet d'un document de politique transversale annexé au projet de loi de finances de l'année.

I. LE DROIT EXISTANT

L'article 128 de la loi n°2005-1720 du 30 décembre 2005 de finances rectificative pour 2005 prévoit que « le Gouvernement présente, sous forme d'annexes générales au projet de loi de finances de l'année, des documents de politique transversale relatifs à des politiques publiques interministérielles dont la finalité concerne des programmes n'appartenant pas à une même mission. »

Le I de l'article 128 liste les 21 politiques publiques faisant l'objet d'un document de politique transversale (DPT), également appelé « orange budgétaire ». Cet outil de pilotage, visant à améliorer la coordination et l'efficacité de l'action publique, détaille pour chaque politique publique interministérielle :

- les objectifs de la politique transversale et les moyens mis en oeuvre (rappel des programmes budgétaires qui concourent à la politique transversale, axes de la politique, objectifs et indicateurs de performance retenus) ;

l'effort financier consacré par l'État à la politique transversale pour l'année à venir, l'année en cours et l'année précédente, y compris en matière de dépenses fiscales ;

- la manière dont chaque programme budgétaire participe, à travers ses différents dispositifs, à la politique transversale ;

Pour chaque politique transversale, un ministre « chef de file » est désigné par le Premier ministre. Il coordonne les activités de l'État relevant des différents programmes concernés, afin d'obtenir des résultats socio-économiques communs.

Chaque ministre chef de file a la responsabilité de concevoir le ou les documents de politique transversale dont il a la responsabilité en vue du débat budgétaire au Parlement.

II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

À l'initiative de plusieurs groupes politiques, et avec l'avis favorable de la commission des finances, l'Assemblée nationale a adopté le présent article, qui prévoit la création d'un document de politique transversale relatif à la politique de « prévention en santé ».

Conformément aux dispositions de l'article 128 de la loi de finances rectificatives pour 2005 précitée, ce document sera annexé au prochain projet de loi de finances.

III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES

La Cour des comptes a préconisé à deux reprises, en 2011 et 201720(*), l'élaboration d'un document de politique transversale sur la prévention en santé, de manière à « construire une vision interministérielle consolidée des dépenses » de l'État en la matière. En effet, la prévention en santé dépasse la seule sphère du ministère de la santé, et renvoie à plusieurs programmes budgétaires.

La création d'un document de politique transversale relatif à la politique de « prévention en santé » permettrait aux parlementaires de disposer d'une vision exhaustive des moyens affectés à cette politique, contribuant à renforcer leur pouvoir de contrôle sur les dépenses qui s'y rapportent.

Décision de votre commission : votre commission vous propose de s'en remettre à la sagesse du Sénat sur cet article.

ARTICLE 81 quinquies (nouveau)

Remise d'un rapport au Parlement sur le dispositif d'indemnisation pour les victimes de l'exposition à la Dépakine

. Commentaire : le présent article prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la soutenabilité pour les finances publiques du dispositif d'indemnisation prévu pour les victimes de l'exposition au valproate de sodium ou d'un de ses dérivés (type Dépakine) in utero.

I. LE DROIT EXISTANT

Le valproate de sodium est utilisé comme antiépileptique depuis 1967, date d'obtention de son autorisation de mise sur le marché. Depuis juin 2018, ce produit est interdit aux femmes en âge de procréer.

En effet, en 2016, une enquête de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur l'utilisation des spécialités pharmaceutiques à base de valproate de sodium21(*) et une étude épidémiologique de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)22(*) ont révélé que l'exposition in utero à ce produit était associée à un risque de malformation foetale majeure.

À la suite de ces révélations, l'article 150 de la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017 a créé un dispositif d'indemnisation23(*) confié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), qui a vu ses missions élargies24(*), dont l'entrée en vigueur était fixée au 1er juin 2017.

Le décret n° 2017-810 du 5 mai 2017, paru le 7 mai 2017 au Journal Officiel, a précisé les modalités d'instruction des demandes d'indemnisation.

Les lois de finances pour 2017 puis 2018 ont prévu des dotations de 9,2 millions d'euros puis 77,7 millions d'euros pour amorcer la mise en place du dispositif puis prendre en charge le coût des premières indemnisations.

En 2017, seuls 500 000 euros auraient été consommés ; de la même manière, la consommation pour l'année 2018 serait bien inférieure à la prévision, puisqu'aucune décision d'indemnisation n'aurait été prise.

II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

Avec un avis défavorable de la commission des finances et du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté le présent article.

Ce dernier a pour objet la remise par le Gouvernement, avant le 1er septembre 2019, d'un rapport au Parlement sur la soutenabilité pour les finances publiques du dispositif d'indemnisation prévu pour les victimes de l'exposition au valproate de sodium ou d'un de ses dérivés in utero, par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

Selon l'exposé de l'amendement, le rapport devra également faire « l'état des lieux de la gestion de ce dispositif par l'ONIAM depuis son entrée en vigueur en 2017 ».

Cette demande de rapport serait fondée sur deux constats :

- la procédure instaurée serait « particulièrement complexe (double instance pour l'examen et la décision, dossiers de 800 pages, concours d'un avocat nécessaire de fait, délai de procédure d'au moins 7 mois) ce qui pose la question de l'effectivité de l'accès au dispositif pour les familles de victimes » ;

- la dotation prévue pour 2019 manquerait de lisibilité, et serait « en diminution de 10,5 millions d'euros », alors que le montant des indemnisations à verser pourrait être particulièrement élevé, le nombre de victimes étant estimé à 10 000 environ.

III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES

La gestion de l'ONIAM a déjà fait l'objet de plusieurs critiques de la Cour des comptes25(*), qui estimait en 2017 que ses résultats demeuraient « très éloignés des objectifs » et que l'opérateur présentait de « nombreuses et graves défaillances de gestion ».

Votre rapporteur spécial note que ces critiques semblent aujourd'hui justifiées : pour la Dépakine, seuls 15 dossiers pouvant donner lieu à une indemnisation auraient été traités à ce jour, tandis que 296 victimes seulement auraient déposé une demande d'indemnisation.

La situation semble donc suffisamment préoccupante à court et moyen terme pour justifier la remise d'un rapport à la représentation nationale.

Décision de votre commission : votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.


* 20 Cour des comptes, Rapport public thématique, « L'avenir de l'assurance maladie », 2017, p. 147.

* 21 Inspection générale des affaires sociales, Enquête relative aux spécialités pharmaceutiques contenant du valproate de sodium, février 2016.

* 22 Agence nationale de sécurité du médicament et Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, Exposition à l'acide valproïque et ses dérivés au cours de la grossesse en France de 2007 à 2014 : une étude observationnelle sur les données du SNIIRAM.

* 23 Articles L. 1142-24-9 à L. 1142-24-18du Code de la santé publique

* 24 Articles L. 1142-24-9 et suivants du Code de la santé publique

* 25 Notamment, Cour des comptes, rapport public annuel, février 2017, p.79 à 92.