Rapport n° 318 (2018-2019) de Mme Florence LASSARADE , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 14 février 2019
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Synthèse du rapport (177 Koctets)
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AVANT-PROPOS
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EXPOSÉ GÉNÉRAL
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I. LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE : UNE ÉTAPE
TOUT SAUF ÉVIDENTE
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1. Une étape qui concerne moins d'une femme
sur cinq
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Près de 59 000 nouveaux cas de cancers du
sein ont été diagnostiqués en 20171. Grâce aux
progrès du dépistage systématisé, le cancer du
sein est désormais un cancer qui se traite relativement mieux que
d'autres : le taux de survie pour les cancers in situ atteint même 95 %
à dix ans2 après exérèse complète. L'INCa
évalue à 99 % le taux de survie à cinq ans lorsque le
dépistage intervient à un stade précoce. Pour autant,
l'annonce du diagnostic d'un cancer du sein peut constituer une épreuve
traumatisante pour nombre de patientes.
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Parfois en complément de
radiothérapie et/ou de chimiothérapie, le traitement chirurgical
des cancers du sein consiste en une mastectomie le plus souvent partielle,
sinon totale. La mastectomie n'est pas toujours indiquée dans le
traitement du cancer du sein. Elle n'intervient en effet que dans environ
:
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L'Institut national du cancer (INCa) indique que la
reconstruction du sein par pose d'implant prothétique est l'acte le
plus fréquemment réalisé en cas de geste immédiat
et dans les deux premières années, l'autogreffe
sous-cutanée sus-fasciale de tissu cellulo-adipeux pour comblement de
dépression cutanée devenant ensuite le geste le plus
fréquent.
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On estime que 10 % des chirurgies par lambeaux
échouent en raison des complications intervenant dans la vascularisation
des tissus transplantés.
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L'institut précise qu'une nouvelle technique
s'est développée dans la période récente et
consiste en un transfert graisseux pour reconstruction mammaire après
mastectomie totale. Cette technique est également appelée greffe
de graisse autologue, lipomodelage ou encore lipostructure.
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Près de 59 000 nouveaux cas de cancers du
sein ont été diagnostiqués en 20171. Grâce aux
progrès du dépistage systématisé, le cancer du
sein est désormais un cancer qui se traite relativement mieux que
d'autres : le taux de survie pour les cancers in situ atteint même 95 %
à dix ans2 après exérèse complète. L'INCa
évalue à 99 % le taux de survie à cinq ans lorsque le
dépistage intervient à un stade précoce. Pour autant,
l'annonce du diagnostic d'un cancer du sein peut constituer une épreuve
traumatisante pour nombre de patientes.
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1. Les réticences psychologiques et
personnelles
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Plusieurs associations entendues par votre
rapporteure ont souligné que le choc engendré pour certaines
femmes par l'annonce du diagnostic, qui constitue un moment suffisamment
anxiogène, ne se prête pas à une discussion
immédiate des perspectives en matière de reconstruction.
L'acceptation du diagnostic et la volonté de combattre la maladie, qui
nécessitent un accompagnement psychologique solide, constituent une
première étape qui conduit un nombre important de patientes
à ne pas considérer la possibilité d'une reconstruction
dans l'immédiat, à la reporter ou tout simplement à
l'écarter.
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À cet égard, la Direction de la
sécurité sociale du ministère des solidarités et de
la santé indique que les tarifs de remboursement de six actes de
reconstruction mammaire ont été revalorisés de 23 % entre
2013 et 2015. Depuis juin 2014, l'assurance maladie prend également en
charge des actes de symétrisation mammaire1 quand ils sont
réalisés après un traitement du cancer du sein par
chirurgie.
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Par ailleurs, l'association RoseUp a indiqué
à votre rapporteure que 70 % des chirurgiens pratiquant des
interventions de reconstruction n'exercent pas en secteur 1 ou en option de
pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), avec pour conséquence
de rendre les délais d'attente très longs et de conduire les
femmes à se tourner vers les hôpitaux privés ou le secteur
privé des hôpitaux publics ou du secteur non lucratif.
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Plusieurs associations entendues par votre
rapporteure ont souligné que le choc engendré pour certaines
femmes par l'annonce du diagnostic, qui constitue un moment suffisamment
anxiogène, ne se prête pas à une discussion
immédiate des perspectives en matière de reconstruction.
L'acceptation du diagnostic et la volonté de combattre la maladie, qui
nécessitent un accompagnement psychologique solide, constituent une
première étape qui conduit un nombre important de patientes
à ne pas considérer la possibilité d'une reconstruction
dans l'immédiat, à la reporter ou tout simplement à
l'écarter.
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II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION : POUR UNE
INFORMATION COMPLÈTE DES PATIENTES
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La formalisation d'une obligation d'information
pour les professionnels de santé est de nature à renforcer la
qualité du parcours de soins des patientes traitées pour un
cancer du sein. La délivrance de cette information doit néanmoins
tenir compte des exigences suivantes :
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La question du respect du seuil de
procédures réalisées en sénologie pour le maintien
de l'habilitation, qui pourrait être augmenté à l'avenir
compte tenu des discussions actuelles, doit également être prise
en compte dans l'évaluation de la capacité de
l'établissement à délivrer une information de
qualité à ses patientes ;
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L'INCa avait produit dès 2015 une
série de recommandations, discutée en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), sur la conduite à tenir chez les
femmes porteuses d'implants mammaires en cas de suspicion de LAGC
associé à un implant mammaire.
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Certains professionnels font le choix de ne plus
proposer des prothèses complètement texturées, soit en
privilégiant des implants faiblement texturés, soit en posant des
prothèses lisses accompagnées d'une matrice à partir d'un
derme animal qui n'est toutefois pas remboursée.
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Au regard de leurs antécédents
familiaux, des femmes sont amenées à évaluer, dans le
cadre de consultations d'oncogénétique, leur
prédisposition génétique au cancer du sein. Plusieurs
mutations génétiques ont été identifiées
comme associées aux cancers du sein et de l'ovaire, dont les mutations
BRCA1 et BRCA2.
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Selon un suivi effectué par l'INCa
sur la période 2003-2017, 33 448 personnes ont été
identifiées comme porteuses d'une altération
génétique liée au syndrome seins-ovaires, dont 13 178 pour
un cas index et 19 730 pour un cas apparenté.
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Compte tenu de ces éléments, votre
commission a adopté la proposition de loi après l'avoir
modifiée afin de préciser que la délivrance de
l'information peut intervenir avant ou après une mastectomie.
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La formalisation d'une obligation d'information
pour les professionnels de santé est de nature à renforcer la
qualité du parcours de soins des patientes traitées pour un
cancer du sein. La délivrance de cette information doit néanmoins
tenir compte des exigences suivantes :
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I. LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE : UNE ÉTAPE
TOUT SAUF ÉVIDENTE
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EXAMEN DES ARTICLES
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L'article 1er de la proposition de loi vise
à modifier l'article L. 1111-2 du code de la santé publique,
relatif aux obligations d'information incombant aux professionnels de
santé, afin de prévoir que les patientes pour lesquelles une
mastectomie est envisagée reçoivent une information sur les
techniques de reconstruction mammaire disponibles. Il est précisé
que, dans le cas où le professionnel de santé ne serait pas en
mesure de délivrer cette information, il lui appartiendra d'orienter la
patiente vers un parcours de soins lui permettant de recueillir tous les
éléments nécessaires à sa prise de
décision.
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