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Proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie

14 février 2019 : Reconstruction mammaire en cas de mastectomie ( rapport - première lecture )

EXAMEN DES ARTICLES

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Article 1er

(art. L. 1111-2 du code de la santé publique) Information des patientes traitées pour un cancer du sein sur les techniques de reconstruction mammaire existantes

Objet : Cet article complète les obligations d'information des professionnels de santé afin que ces derniers informent les patientes traitées pour un cancer du sein sur les techniques de reconstruction mammaire existantes, le cas échéant en les orientant vers d'autres spécialistes.

I. Le dispositif proposé

L'article 1er de la proposition de loi vise à modifier l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, relatif aux obligations d'information incombant aux professionnels de santé, afin de prévoir que les patientes pour lesquelles une mastectomie est envisagée reçoivent une information sur les techniques de reconstruction mammaire disponibles. Il est précisé que, dans le cas où le professionnel de santé ne serait pas en mesure de délivrer cette information, il lui appartiendra d'orienter la patiente vers un parcours de soins lui permettant de recueillir tous les éléments nécessaires à sa prise de décision.

II. La position de votre commission

À l'heure actuelle, le temps des consultations d'annonce, la charge de travail des praticiens hospitaliers et la très grande technicité des procédures de reconstruction mammaire, de même que la situation psychologique des patientes, ne permettent pas de transmettre à ces dernières dans de bonnes conditions une information complète, en début de prise en charge, sur leurs perspectives en termes de reconstruction mammaire. Dans ces conditions, de nombreuses patientes accèdent à cette information par le biais d'associations ou de livrets d'information mis à disposition par les pouvoirs publics, notamment l'INCa et la HAS.

Il semble pertinent que cette information puisse être formalisée dans le parcours de soins par une consultation spécifique qui pourrait être assurée soit par le médecin référent de la patiente pour la mastectomie, soit par d'autres professionnels de santé mieux à même de la renseigner.

Il importe néanmoins que cette obligation d'information ne soit pas uniquement prévue au stade où la mastectomie n'est encore qu'envisagée mais qu'elle intervienne également dans le cas où une mastectomie a déjà été réalisée, notamment dans l'hypothèse où l'ablation aurait été effectuée dans des délais très brefs. Votre commission a adopté un amendement n° COM-3 de sa rapporteure en ce sens.

Votre commission adopté l'article 1er ainsi rédigé.

Article 2

(art. L. 1521-2 et L. 1541-3 du code de la santé publique)

Coordinations

Objet : Cet article procède à des coordinations dans le code de la santé publique.

L'article 2 vise à procéder aux coordinations rendues nécessaires dans le code de la santé publique par les modifications apportées à l'article L. 1111-2 du même code par l'article 1er de la proposition de loi, afin d'en tenir compte pour son application dans les collectivités ultramarines.

Votre commission a adopté un amendement n° COM-2 de réécriture globale de l'article 2.

Votre commission a adopté l'article 2 ainsi rédigé.

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le jeudi 14 février 2019, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission examine selon la procédure de législation en commission (articles 47 ter à 47 quinquies du Règlement), le rapport de Mme Florence Lassarade sur la proposition de loi n° 214 (2018-2019) visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie.

M. Alain Milon, président. - Nous examinons cet après-midi la proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie. Ainsi qu'il a été décidé par la conférence des présidents, avec l'accord de tous les présidents de groupe, nous légiférons selon la procédure de législation en commission prévue aux articles 47 ter et suivants du Règlement du Sénat. Le droit d'amendement s'exerce donc uniquement en commission. Notre réunion est publique, avec une retransmission sur le site du Sénat et se tient en présence du Gouvernement. Je salue Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé.

Mme Catherine Deroche, auteur de la proposition de loi. - Cette proposition de loi, que j'ai déposée avec les présidents Alain Milon et Bruno Retailleau, a été cosignée par nombre de nos collègues des groupes Les Républicains et Union centriste. Elle vise à renforcer l'information des patientes sur les techniques de reconstruction mammaire en cas de mastectomie.

L'annonce du diagnostic ouvre une période douloureuse et difficile. La perspective d'une mastectomie est elle aussi violente ; elle fait naître un sentiment de mutilation. Un grand nombre de patientes ne font pas appel à une reconstruction mammaire. Celle-ci relève d'un choix personnel - loin de moi l'idée de de porter un jugement quelconque sur une femme qui ne l'accepterait pas. Mais on s'est aperçu que l'information sur une reconstruction ultérieure était parfois mal donnée. En outre le chirurgien chargé de la reconstruction n'est pas forcément celui qui a réalisé l'intervention initiale de traitement du cancer du sein.

Il nous a semblé important déposer cette proposition de loi afin de renforcer l'information des patientes. La rapporteure vous montrera en quoi elle répond à un réel besoin.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Près de 59 000 nouveaux cas de cancers du sein ont été diagnostiqués en 2017. Selon la nature du cancer, infiltrant ou in situ, une mastectomie intervient dans 23 % à 31 % des cas. Selon une étude de l'Observatoire sociétal des cancers de 2014, 64 % des femmes interrogées s'estiment mal informées sur le processus de reconstruction mammaire.

L'annonce du diagnostic peut plonger les patientes dans une forme de sidération. La mastectomie, qui reste une nécessité vitale, est vécue par beaucoup comme une mutilation. Cela peut expliquer qu'un grand nombre de patientes ne songent pas, même plusieurs années après l'ablation, à recourir à une reconstruction mammaire. Selon les données du programme de médicalisation des systèmes d'information pour 2014, seulement 17,5 % des femmes ayant subi une mastectomie, partielle ou totale, ont bénéficié d'une procédure de reconstruction ou de symétrisation chirurgicales dans un délai de quatre ans après la mastectomie.

Cette proposition de loi n'a pas pour objectif d'inciter les femmes à entreprendre systématiquement une procédure de reconstruction après une mastectomie. Elle vient plutôt corriger une situation dans laquelle une majorité de patientes dénoncent un déficit d'information. Le fait de ne pas recourir à une reconstruction mammaire relève du choix de chaque femme et peut participer d'une volonté assumée de ne pas se voir réduite à un organe qui reste inscrit dans l'imaginaire collectif comme une marque de féminité.

Grâce aux progrès du dépistage systématisé, le taux de survie du cancer du sein in situ s'établit à 95 % à dix ans. Dans certains cas, la reconstruction mammaire peut être réalisée en même temps que l'ablation ou être différée, soit par choix de la patiente, soit parce que le traitement ne le permet pas dans l'immédiat, notamment en cas de radiothérapie associée.

Des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de la reconstruction mammaire. Quatre principales méthodes de reconstruction sont aujourd'hui disponibles : par pose d'une prothèse mammaire, technique la plus courante en cas de geste immédiat et pendant les deux premières années après l'ablation ; par lambeau avec prélèvement de muscle, comme le lambeau du muscle grand dorsal, qui est pédiculé, ou le lambeau de la cuisse, qui est libre ; par lambeau sans prélèvement de muscle et consistant en un transfert d'un lambeau de peau et de graisse libre, provenant de l'abdomen ou des fesses ; par greffe adipocytaire.

Le choix de la technique doit procéder d'une discussion entre la patiente, son oncologue et son chirurgien, et idéalement un oncopsychologue. Le primo- intervenant n'est pas forcément le plasticien.

L'échange entre la patiente et l'équipe médicale doit d'abord tenir compte des réticences psychologiques et personnelles propres à chaque femme sans chercher à les écarter. Aucune forme de pression à la reconstruction mammaire ne saurait être tolérée. Or plusieurs associations m'ont fait part de l'incompréhension que peuvent manifester certains chirurgiens au refus de reconstruction opposé par des patientes.

L'annonce du diagnostic est un moment suffisamment anxiogène pour que certaines patientes n'aient pas envie de parler de reconstruction. Il faut déjà qu'elles acceptent le diagnostic. La place des oncopsychologues à cet égard apparaît centrale et nous ne pouvons que regretter que tous les établissements ne proposent pas un accompagnement psychologique de qualité.

Vient l'acceptation d'un nouveau corps ; la reconstruction mammaire ne peut être présentée que comme la promesse de conserver l'apparence d'un sein. Reconstruite ou pas, une femme devra accepter une nouvelle apparence et de nouvelles sensations.

Certaines font de l'ablation une part intégrante de leur nouvelle féminité et optent dans certains cas pour un tatouage habillant leur cicatrice. L'âge peut constituer un paramètre important, puisqu'il est en moyenne de 63 ans au moment du diagnostic.

Évoquons également les mastectomies prophylactiques. Au regard de leurs antécédents familiaux, des femmes sont conduites à évaluer, dans le cadre de consultations d'oncogénétique, leur prédisposition génétique aux cancers du sein et de l'ovaire. Plusieurs mutations génétiques ont été identifiées comme associées aux cancers du sein et de l'ovaire, dont les mutations BRCA1 et BRCA2. L'Institut national du cancer (INCa) ne recommande pas de chirurgie mammaire de réduction de risque avant l'âge de 30 ans. Le contexte médiatique a néanmoins pu conduire des jeunes femmes, porteuses saines de ces mutations, à s'engager dans une mastectomie prophylactique bien avant leurs 30 ans.

De même, lorsque le cancer est localisé sur un seul sein, par crainte que le cancer se manifeste plus tard sur le second, des patientes peuvent réclamer une mastectomie controlatérale à titre prophylactique.

Une série de facteurs peuvent venir entraver le processus de décision libre et éclairée de la patiente. Au vu de la haute technicité des procédures de reconstruction, on peut aisément comprendre qu'un oncologue ou un chirurgien ait développé une expérience de pointe sur seulement l'une d'entre elles et ne soit pas toujours en mesure d'apporter une information complète sur l'éventail des possibilités offertes à la patiente.

En outre, des difficultés d'ordre socioéconomique et géographique conduisent à des inégalités dans l'accès à une information de qualité.

Dans ses critères d'agrément pour la pratique de la chirurgie carcinologique mammaire, l'INCA prévoit que l'accès aux techniques de plastie mammaire est assuré aux patientes, sur place ou par convention. Selon les associations, cette exigence est inégalement respectée sur le territoire.

Par ailleurs, il m'a été indiqué que 70 % des chirurgiens pratiquant des interventions de reconstruction n'exercent pas en secteur 1 ou en option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), ce qui a pour conséquence de rallonger considérablement les délais d'attente et de conduire les femmes à se tourner vers les hôpitaux privés ou le secteur privé des hôpitaux publics ou du secteur non lucratif. Malgré l'inscription de six actes de reconstruction dans la classification de l'assurance maladie, les restes à charge importants peuvent constituer un obstacle.

Une intervention par lambeau libre, qui réclame deux chirurgiens et huit heures de microchirurgie pour revasculariser le lambeau, présente un coût important pour l'établissement qui peut choisir de ne pas proposer cette technique faute de rentabilité.

Dans ce contexte, il me semble donc indispensable que les centres de carcinologie mammaire s'efforcent, dans un cadre pluridisciplinaire, de proposer à chaque patiente une information la plus complète possible. Cette information devrait être formalisée dans le parcours de soins par une consultation spécifique assurée soit par l'oncologue, soit par plusieurs autres professionnels de santé, idéalement deux chirurgiens différents, mieux à même de la renseigner.

En consacrant cette obligation d'information, cette proposition de loi devrait précisément conduire les centres à s'organiser, en interne ou dans le cadre de conventions avec des chirurgiens plastiques et des structures associatives, pour garantir la délivrance d'une information de qualité à toutes les patientes dans leur parcours de soins.

Il importe néanmoins que cette obligation d'information ne soit pas uniquement prévue au stade où la mastectomie n'est encore qu'envisagée mais qu'elle intervienne également dans le cas où une mastectomie a déjà été réalisée, notamment dans l'hypothèse où l'ablation aurait été effectuée dans des délais très brefs. Je vous proposerai donc un amendement de précision, en complément d'un amendement de coordination à l'article 2.

Au bénéfice de ces observations, j'invite la commission à adopter ce texte modifié par les deux amendements que j'ai déposés.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. - La proposition de Mme Deroche fait suite à plusieurs constats formulés par l'Observatoire sociétal des cancers dans son rapport de 2014 intitulé Cancer du sein, se reconstruire après une mastectomie, qui soulignait notamment un faible taux de recours à la reconstruction mammaire; entre deux et trois femmes sur dix Les causes identifiées étaient une information insuffisante des patientes, des difficultés d'accès à la reconstruction, ainsi que son coût.

Avec près de 60 000 nouveaux cas par an, le cancer du sein se situe au premier rang des cancers incidents chez la femme, nettement devant celui du côlon-rectum et celui du poumon. C'est aussi celui qui cause le plus grand nombre de décès, avec 18,2 % des décès féminins par cancer. Toutefois la survie nette à cinq ans standardisée sur l'âge s'améliore d'année en année. Elle est passée de 80 % pour les femmes diagnostiquées entre 1989 et 1993 à 87 % pour celles diagnostiquées entre 2005 et 2010, soit l'un des plus hauts taux de survie en Europe et dans le monde. Cette progression s'explique en partie par l'amélioration des traitements et par un dépistage du cancer du sein de plus en plus adapté au niveau de risque de chaque femme, facilitant le diagnostic à un stade précoce.

Malgré les progrès, les traitements demeurent lourds et le traitement chirurgical est le plus fréquent. Il peut altérer l'apparence du sein, voire conduire à son ablation totale. Ces modifications physiques peuvent avoir des répercussions psychosociales très douloureuses sur la patiente, touchant l'image de soi, la confiance, l'humeur, l'estime, la sexualité ou plus largement la qualité de vie.

Les conséquences de la mastectomie sont très variables, étant influencées par l'histoire personnelle et familiale de chaque patiente. La nécessité d'un soutien psychologique est donc nécessaire ; elle est appréciée en fonction de la singularité de la personne traitée.

La reconstruction mammaire contribue à restituer la forme et le volume du sein, mais ni sa sensibilité, ni la fonctionnalité de la plaque aréolo-mamelonnaire.

La reconstruction vise à limiter le retentissement psychosocial de la perte du sein et les conséquences physiques de l'ablation, telles que l'aisance vestimentaire ou les douleurs dorsales liées à l'asymétrie lors d'une mastectomie unilatérale.

Diverses études ont montré qu'il existait un lien entre la satisfaction cosmétique d'une reconstruction mammaire et l'image corporelle, mais aussi l'état psychique de la patiente. La reconstruction mammaire constitue ainsi pour certaines femmes une réponse aux perturbations induites par la mastectomie, mais elle ne dispense pas d'un travail de deuil du sein perdu, ni d'une phase d'appropriation du sein reconstruit.

Certaines femmes ne ressentent pas le besoin de reconstruire leur sein. Ce choix est personnel. Mais il est évident que les patientes doivent avoir toutes les informations en main pour faire un choix éclairé.

Je partage le souci exprimé tant par l'auteure de la proposition de loi que par la rapporteure : des progrès doivent être réalisés en matière d'information des patientes.

Je suis extrêmement sensible à ce sujet et je souhaite rappeler l'action 9.10 « Permettre un égal accès aux actes et dispositifs de reconstruction après un cancer » du Plan cancer 2014-2019, qui avait pour but d'inscrire à la nomenclature de nouvelles techniques de reconstruction mammaire et de procéder à la revalorisation d'actes déjà inscrits, de façon à réduire les restes à charge pour les patientes. Elle devait aussi augmenter l'offre de reconstruction mammaire sans dépassement d'honoraires pour les régions les moins couvertes. L'objectif était que d'ici 2020, toutes les autorités régionales de santé (ARS) aient organisé un accès à une offre à tarif opposable dans le champ de la reconstruction mammaire et donc sans reste à charge pour les patientes.

Où en est-on ? Les tarifs de remboursement de six actes de reconstruction mammaire ont été revalorisés de 23 % entre 2013 et 2015. Depuis juin 2014, l'assurance maladie prend également en charge des actes de symétrisation mammaire, dite mastoplastie unilatérale de réduction ou d'augmentation avec pose d'un implant, quand ils sont réalisés après un traitement du cancer du sein par chirurgie. En 2017, deux nouveaux actes ont été reconnus et inscrits à la nomenclature pour prise en charge par l'assurance maladie. Il s'agit d'actes d'autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein. C'est une modalité chirurgicale supplémentaire qui est désormais remboursée en matière de chirurgie réparatrice, reconstructrice et esthétique du sein.

Par ailleurs, les implants mammaires à enveloppe lisse et texturée sont pris en charge au titre de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) sans reste à charge pour les patientes, pour les indications de reconstruction mammaire. De même, les prothèses mammaires externes, qu'elles soient transitoires ou non, sont prises en charge au titre de la LPPR, sans reste à charge pour les patientes.

Ainsi, la reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % dans le cadre de l'affection longue durée (ALD) sur la base du tarif de l'assurance maladie.

Malheureusement, il est vrai que certains établissements pratiquent des dépassements d'honoraires qui restent à la charge des patientes, malgré la revalorisation des actes. L'information avant la prise de décision par la patiente concernant les coûts doit être claire.

Mais surtout l'offre de soin répartie sur le territoire doit être analysée et des parcours à tarif opposable doivent être identifiés dans toutes les régions. C'est l'objet d'une mesure ambitieuse et très importante pour moi du Plan cancer III.

Des travaux sont en cours entre l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS) pour recenser le parcours de soins des patientes ayant eu une mastectomie. Le premier volet de ces travaux a été rendu fin mai 2018 ; il présente le volume d'actes de reconstruction mammaire réalisé par région afin d'identifier d'éventuelles particularités régionales. À partir de cette analyse, nous allons aider et inciter les régions à analyser plus finement leurs problématiques et à mettre en oeuvre des réponses aux déficits constatés de l'offre.

Ces évolutions, qui sont de l'ordre de réorganisations ou d'évolutions des ressources humaines, demanderont du temps, mais elles constituent une transformation en profondeur indispensable.

Il me semblait important de rappeler ces avancées majeures en faveur de l'égalité d'accès à ces techniques, qui devraient déjà contribuer à améliorer le recours à la reconstruction pour les femmes qui le souhaiteraient.

Les chiffres de l'Observatoire cités témoignent d'une situation antérieure à la mise en place de ces mesures du Plan cancer III. La reconstruction survenant dans une proportion non négligeable à distance de la mastectomie, j'espère que nous pourrons observer l'impact de ces différentes mesures d'ici deux ans.

Concernant l'information en tant que telle, l'obligation d'information dont il est question aujourd'hui est déjà couverte par les dispositions de l'article

L. 1111-2 du code de la santé publique qui pose les principes généraux de l'information des usagers du système de santé. Des actions ont également été entreprises dans le cadre de cet article, notamment la diffusion de documents d'information à destination des femmes porteuses d'implants sur le site du ministère des solidarités et de la santé.

L'INCA met à disposition des contenus et des outils construits avec les patients et les professionnels de santé, tels que la plateforme Cancer Info comprenant des fiches internet, des guides pour les patients et une ligne téléphonique.

L'information doit s'appuyer sur des données actualisées. Ainsi, la direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) en novembre 2018, afin d'actualiser l'état des lieux sur les techniques alternatives à la pose d'implants mammaires.

Les outils de coordination et de partage entre les professionnels, les travaux sur l'organisation des parcours sont autant d'opportunités de diffuser les bonnes pratiques et de faire de chaque professionnel un bon relais de l'information.

D'autres vecteurs peuvent également être mobilisés pour améliorer l'information des patientes, comme les autorisations délivrées aux établissements qui traitent les cancers et qui sont en cours d'actualisation. En effet, les centres qui traitent les cancers du sein doivent faire l'objet d'une autorisation d'activité délivrée par l'agence régionale de santé sur des critères émis par l'INCa et la HAS.

Cette autorisation couvre l'activité de chirurgie curative des cancers du sein mais pas la reconstruction mammaire. Néanmoins, l'établissement autorisé au traitement chirurgical du cancer du sein doit également répondre à des critères d'agrément pour la pratique de la chirurgie carcinologique du sein. L'un de ces critères est d'assurer aux patientes traitées l'accès aux techniques de plastie mammaire. Cet accès peut être assuré sur place ou, le cas échéant, par convention avec un autre établissement. Ainsi les patientes traitées ont un accès organisé à la reconstruction mammaire dès leur prise en charge par les centres autorisés à traiter le cancer.

Les travaux de réforme du régime des autorisations en cancérologie sont actuellement en cours. Je serais très favorable à ce que des critères relatifs à l'information et l'orientation relatives à la reconstruction mammaire soient ajoutés car cela constitue un élément de bonne pratique incontournable.

Au regard de ces différents éléments, vous comprendrez ma réserve sur cette proposition de loi qui inscrit dans la partie législative du code de la santé publique une obligation d'information spécifique sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie, mais le Gouvernement ne s'y opposera pas.

Mme Laurence Cohen. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade qui ont fourni un travail important sur une question douloureuse. À entendre la ministre, on a l'impression que tout est déjà fait et que cette proposition de loi est inutile. Or l'information est absolument nécessaire. Pour avoir côtoyé des patientes souffrant d'un cancer du sein, je sais que beaucoup reste à faire en la matière, y compris lorsqu'elles choisissent de ne pas avoir recours à une reconstruction mammaire. Un suivi est nécessaire, quel que soit leur choix.

Combien existe-t-il d'oncopsychologues ? J'ai le sentiment d'un déficit de professionnels.

La reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. J'ai entendu les efforts du Gouvernement, mais les dépassements d'honoraires restent fréquents, jusqu'à dix fois le tarif de base de la sécurité sociale ! Selon l'Observatoire citoyen des restes à charge en santé, 36 % des femmes déclarent qu'elles assument 456 euros en moyenne de soins non remboursés.

Ce que vous proposez ne prévoit aucunement d'encadrer le dépassement d'honoraires des chirurgiens. Pourquoi ne pas être allé jusque-là ? Madame la ministre, vous avez fait une première avancée en revalorisant les actes chirurgicaux. Mais il ne s'agit pas ici de petits dépassements. Il faut aller plus loin, d'autant qu'il s'agit de pathologies très invalidantes. Le groupe CRCE est opposé aux dépassements d'honoraires, de manière générale.

Enfin, la réforme de la tarification à l'acte aura-t-elle un impact sur la reconstruction mammaire ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Je salue l'initiative de l'auteur de la proposition de loi ainsi que l'excellent rapport de Mme Lassarade.

Le cancer du sein demeure la première cause de mortalité prématurée chez les femmes. Environ 15 % des femmes interrogées par la Ligue contre le cancer estiment avoir manqué d'informations ou ne pas avoir eu de proposition de reconstruction par l'équipe soignante. Seulement deux à trois femmes sur dix s'engagent dans un processus de reconstruction mammaire. Il me paraît tout à fait opportun d'aborder cette question alors que la ministre a annoncé l'évaluation du Plan cancer 2014-2019.

L'examen de cette proposition de loi intervient dans un contexte marqué par le scandale des prothèses mammaires, qui risque d'avoir un impact négatif sur le choix des femmes.

Toutefois, si cette information nous paraît hautement nécessaire, le dispositif législatif nous interpelle. N'est-ce pas plutôt au prochain Plan cancer d'intégrer ces recommandations ? La problématique me semble en outre plus large : bien d'autres enjeux ont été mis en évidence par le rapport de la Ligue contre le cancer, tels que l'éloignement des centres de reconstruction mammaire, qui engendre des coûts de transport non négligeables notamment dans les départements ruraux. Il me semble primordial de ne pas déconnecter l'information de l'accès aux soins.

Le reste à charge est très important - j'ai le chiffre de 1 400 euros en moyenne, malgré l'action du dernier Plan cancer qui prévoit un accès à la reconstruction à un tarif opposable. Le cancer est avant tout une maladie qui paupérise.

N'oublions pas non plus le manque notoire d'accompagnement psychologique avant, pendant et après une mastectomie alors que la patiente affronte des traumatismes liés à la maladie et à l'ablation, qui ont un impact sur l'identité, la féminité, la sexualité. Il ne faut pas omettre le temps nécessaire au deuil dû à l'amputation. Plus de 40 % des femmes dont la reconstruction a été immédiate en font état. La prise de décision de procéder ou non à une reconstruction mammaire doit aussi être accompagnée. C'est un vrai choix qui ne doit pas être effectué sous le coup du choc ou dans un état de sidération.

Bien que cette proposition de loi ait le mérite de souligner le manque d'information, elle nous paraît trop restrictive. Aussi, le groupe socialiste et républicain s'abstiendra.

Mme Patricia Schillinger. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade pour leur travail sur cette proposition de loi. Le combat des femmes dans le parcours de soins et de reconstruction à la suite d'une mastectomie doit être salué. Celles-ci doivent être informées, aidées et soutenues. Toutefois, je doute de la pertinence et de l'opportunité d'une telle proposition de loi, le code de la santé publique faisant déjà état de l'obligation d'information. En outre, le manque d'information n'est pas la principale raison du non-recours à la reconstruction, puisque selon la Ligue contre le cancer, seulement deux femmes sur six ont le sentiment d'avoir été mal informées. Les autres raisons sont la lourdeur de l'opération, l'appréhension psychologique face à un nouveau corps, la difficulté de revivre une nouvelle hospitalisation, le risque de déception quant aux résultats et le coût financier.

Pourquoi parler de reconstruction alors que la mastectomie n'a pas encore eu lieu, sachant que ce ne sera pas le même médecin qui opérera ?

Avec mes collègues de la commission des affaires sociales, nous voulions déposer deux demandes de rapport, l'un sur l'accompagnement psychologique des femmes avant et après une mastectomie avec ou sans reconstruction et l'autre sur le coût réel des frais engagés lors d'une reconstruction. Nous avons renoncé, connaissant la position de cette commission sur ce type de demande.

Le groupe La République en marche s'abstiendra.

Mme Michelle Gréaume. - Merci à Mme Deroche et à Mme la rapporteure. Après les révélations qui ont mis au jour de graves dysfonctionnements dans le contrôle des prothèses, on peut s'interroger sur la possible baisse du recours à la reconstruction mammaire. Que préconisez-vous pour rassurer les patientes ? Quand connaîtra-t-on la réponse de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur l'utilisation des implants mammaires ?

M. Daniel Chasseing. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade. On dénombre plus de 50 000 cancers du sein par an. La mastectomie n'est évitable que dans 30 % des cas. La reconstruction peut être immédiate ou différée. Environ 10 % des femmes ont moins de 35 ans et 50 % entre 50 et 69 ans. Cette situation entraîne des troubles psycho-sociaux. Si la reconstruction est techniquement au point et peut être prise en charge par la sécurité sociale, 70 % des patientes n'y ont pas recours ; parmi elles, 60 % sont mal ou insuffisamment informées. Cette proposition de loi est donc très utile, pour obliger les chirurgiens à fournir des informations précises et complètes, dans l'immédiat ; dans un deuxième temps il faut également informer les patientes sur la reconstruction différée. Je suis très favorable à ce texte.

M. Michel Amiel. - Les enjeux médicaux comme les répercussions psychologiques, sociales et financières ont été rappelés. Mais quel est l'intérêt de cette proposition de loi quand la loi prévoit déjà l'information du patient ? Un rapport aurait pu analyser plus finement les différents enjeux.

Toutefois, compte tenu de l'actualité sur les risques engendrés par les prothèses mammaires, je voterai cette proposition de loi.

M. Alain Milon, président. - Si vous souhaitez un rapport, je vous invite à lire celui de Mme Lassarade.

M. René-Paul Savary. - Merci à Mme Deroche. On pose parfois la question de l'utilité d'une loi. La réponse est simple : si l'on ne fait rien, il ne se passera rien. Si l'on fait quelque chose, peut-être qu'il se passera quelque chose.

Les efforts significatifs du Plan cancer ne suffisent pas. Les technologies évoluent et les patientes ont besoin de plus d'informations. Il est important de donner un signe, par cette proposition de loi, en espérant que les professionnels divulguent davantage l'information.

Le groupe Les Républicains votera en faveur de cette proposition de loi.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Il existe des oncopsychologues et des oncopsychiatres. Si vous allez à l'Institut Curie à Paris, vous serez particulièrement bien suivie, mais dans un petit hôpital, vous n'en rencontrerez pas forcément.

Les dépassements d'honoraires sont dus au fait que les revalorisations ne sont pas toujours à la hauteur des attentes des praticiens.

On a appelé notre attention sur le fait que certaines interventions, par exemple sur lambeau libre, très lourdes et longues, nécessitant le travail de deux chirurgiens, n'étaient possibles que dans les plus gros centres et effectuées à perte, tant pour la patiente pour que pour l'établissement.

Il est difficile d'obtenir des chiffres récents. La sécurité sociale ne nous a pas fourni de chiffres précis.

Quelque 58 cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules ont été détectés chez des porteuses de prothèses texturées. Ce chiffre, qui paraît marginal à l'INCA, a mené nombre de chirurgiens à renoncer à ces prothèses et à favoriser les prothèses lisses à matrice d'origine biologique - du derme animal -, cette matrice n'étant toutefois pas encore prise en charge. Cela peut donc engendrer un reste à charge, qui est à hauteur de 1 390 euros. L'achat de lingerie pour prothèse externe, les soins cutanés et la pigmentation de l'aréole par tatouage ne relèvent pas du champ du remboursement.

Pour une femme qui se reconstruit, l'obstacle financier n'est pas le premier.

On est prêt à mettre le prix.

Il peut être utile de parler de la reconstruction mammaire très tôt. Les associations de patientes estiment que c'est trop tôt, lors de l'annonce du diagnostic. L'accompagnement psychologique est utile à cet égard, pour guider dans cet afflux d'informations. Une patiente qui a déjà entendu parler de la reconstruction pourra y repenser plus tard.

Effectivement, le sujet des implants est plus vaste que celui de la reconstruction mammaire. Après l'affaire des prothèses PIP il y a quelques années, qui a engendré de nouvelles interventions, on a évoqué le cas des prothèses texturées et des lymphomes. L'INCA n'est pas très inquiet car il s'agit d'un cancer très peu évolutif. Néanmoins les chirurgiens veulent éviter ce risque.

Merci à M. Chasseing d'être très favorable à ce texte.

L'intérêt d'une proposition de loi est de mettre en évidence des sujets que l'on aurait pu laisser en l'état. Mme la ministre a parlé du Plan cancer et souligné de gros progrès entre 2014 et 2019 - sans doute, vu de Paris, mais en province ou dans les territoires d'outre- mer, le circuit n'est pas évident. Il est très important d'identifier le chirurgien qui interviendra dans un second temps. Le cheminement n'était jusque-là pas encore bien construit.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je partage pleinement la nécessité de mieux informer les femmes. Je me pose seulement la question de son inscription dans la loi.

Madame Cohen, je considère que le meilleur levier est celui des autorisations. Le Plan cancer I a restreint le nombre de services pratiquant la cancérologie. Pour le cancer du sein, le seuil est de trente interventions par an, soit l'un des plus bas d'Europe. À ce niveau, on n'a pas toujours la masse critique suffisante pour proposer la totalité de l'accès aux soins de support. Un oncopsychologue ou un oncopsychiatre est présent si le seuil d'activité est élevé. C'est plus hypothétique dans un petit centre, ce qui pose la question de l'équité territoriale. La DGOS travaille actuellement à remonter ces seuils. Plus ils seront élevés, plus ce que nous mettrons en regard des autorisations pourra être exigeant. À l'inverse, plus l'activité est éparpillée, moins on a de chance de parvenir à une harmonisation des pratiques parce que les circuits sont beaucoup moins cadrés.

Le meilleur levier d'amélioration de la qualité des prises en charge, que ce soit de l'information ou des prises en charge cliniques ou thérapeutiques, est celui des autorisations. C'est pourquoi nous l'avons inscrit dans notre réforme du système de santé.

Il existe une société savante de psycho-oncologie dont je pourrai vous fournir le nombre d'adhérents mais je ne connais pas le nombre exact de praticiens, d'autant qu'ils sont répertoriés en tant que psychologues ou psychiatres et non oncopsychologues ou oncopsychiatres.

Lorsque j'étais à l'INCA, le comité des patients avait évalué les coûts non pris en charge entre 1 800 et 2 000 euros en y incluant les vernis à ongles et les pommades hydratantes, autant de petites dépenses qui s'accumulent. Tout dépend du stade du cancer et du lieu de prise en charge. Là aussi, il existe des disparités territoriales.

Pour ce qui est des dépassements d'honoraires, un certain nombre de chirurgiens ont contractualisé dans le cas de l'Optam et les mutuelles en prennent en charge. Il est vrai que beaucoup de femmes n'ont pas accès à une prestation représentant dix fois le tarif de la sécurité sociale. Heureusement, ce sont des cas extrêmes.

La tarification à l'acte plutôt qu'à l'activité engendrera-t-elle un changement ? Les premières tarifications en train d'être modélisées pour des tarifications forfaitaires correspondent à des parcours chroniques, d'insuffisance rénale chronique ou de diabète. Le cancer du sein était l'un des premiers modèles que j'avais souhaité développer lorsque Mme Marisol Touraine était ministre et qu'elle avait voulu lancer la réforme de la T2A. Il s'est avéré que les parcours étaient beaucoup plus divers que ce que laissaient croire les recommandations de bonnes pratiques. Nous n'étions pas parvenus à un parcours uniforme permettant une tarification, ce qui ne signifie pas que nous n'allons pas relancer cette question pour des patients atteints de cancers. Le comité de réforme de la tarification n'avait pas abouti et nous repartons de zéro.

Nous allons évaluer le Plan cancer et les actions mises en oeuvre sur le terrain. Je suis inquiète quant à la reconstruction sans reste à charge, probablement l'une des actions les plus en retard.

Y a-t-il d'autres ressorts qu'une inscription dans la loi ? Je préfère le cadre du cahier des charges des autorisations, qui engendreront des contrôles. Si nous l'inscrivons dans la loi, les manquements ne seront pas sanctionnés. Or il est gênant de voter une loi si rien ne se passe quand elle n'est pas appliquée.

Le comité scientifique spécialisé temporaire de l'ANSM s'est réuni les 7 et 8 février. Il a recommandé d'interdire le recours aux implants mammaires macrotexturés Biocell de la marque Allergan et appelé à la plus grande prudence concernant ceux de texture équivalente des autres marques. Il n'a toutefois pas appelé à leur explantation préventive. On attend l'avis de l'ANSM.

Le vrai scandale, c'est celui des prothèses PIP, qui étaient frauduleuses et ont constitué une escroquerie. Le reste est bien plus complexe. Il existe en France 500 000 femmes portant des implants, pour cinq à dix ans, donc changés régulièrement. Quelque 80 % de ces implants sont texturées.

La France a pu repérer les cas de lymphomes anaplasiques car elle est le seul pays au monde à tenir un registre exhaustif des lymphomes. Elle a alerté les autres pays. Nous avons plusieurs fois demandé le nombre de lymphomes à la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis car les implants lisses y sont plus fréquents mais n'avons pas reçu de réponse.

Il n'est pas question ici de faute ni de fraude, mais d'un dispositif médical entraînant un effet secondaire rare, concernant 58 cas sur 500 000 porteuses et 63 000 ventes par an. Étant donné le nombre de prothèses et de marques différentes, il est difficile d'associer le lymphome avec une texture ou une marque. Ce n'est pas un scandale sanitaire.

Mme Catherine Deroche. - J'entends les arguments des uns et des autres contre cette proposition de loi. Nous avons la volonté d'inscrire cette obligation d'information sur la reconstruction mammaire dans la loi.

Certes, cette proposition de loi est partielle, mais on nous demande aussi de voter conformes des propositions de loi très partielles. Qu'elles viennent de l'Assemblée nationale fait peut être la différence... Merci aux collègues masculins qui ont pris publiquement position en sa faveur.