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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

TITRE V

RATIFICATIONS ET MODIFICATIONS D'ORDONNANCES

Article 22 bis
(art. L. 312-8 et L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles)
Compétences de la Haute Autorité de santé en matière d'évaluation
des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose une redéfinition du régime d'évaluation des établissements et services médico-sociaux, avec un rôle renforcé de la Haute Autorité de santé.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

A. Le droit existant

Le régime juridique d'évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux est défini à l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles (CASF). Deux types d'évaluation sont exigibles :

- une évaluation interne, à laquelle procèdent les établissements et services médico-sociaux selon un ensemble de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnels validées par la HAS. L'article D. 312-203 du CASF dispose que ces évaluations internes « reposent sur une démarche continue retracée chaque année dans le rapport d'activité » et sont communiquées à l'autorité ayant délivré l'autorisation tous les cinq ans ;

- une évaluation externe, réalisée par un organisme extérieur, qui ne peut y être habilité qu'à condition de figurer sur une liste établie par la HAS et de respecter un cahier des charges fixé par décret. La loi précise que tout établissement ou service doit procéder à deux évaluations externes entre la délivrance de son autorisation et le renouvellement de celle-ci. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation.

Les articles D. 312-198 et D. 312-199 du CASF détaillent les obligations incombant à ces organismes extérieurs : ils doivent respecter les principes déontologiques fixés par le cahier des charges et ne peuvent avoir, au moment de l'évaluation, ou avoir eu, au cours de l'année précédente, d'intérêt financier direct ou indirect dans l'organisme gestionnaire qui fait l'objet de l'évaluation.

Pour l'exercice de l'évaluation externe, l'article L. 312-8 ouvre la possibilité de faire intervenir des organismes d'évaluation de la conformité accrédités par le comité français de l'accréditation (Cofrac). Ces organismes, initialement créés par un règlement européen relatif à la surveillance du marché unique pour la commercialisation des seuls biens et marchandises168(*), ont vu leur compétence élargie à toute activité par laquelle ils attestent qu'un produit, un service ou une combinaison de produits et de services est conforme à des caractéristiques décrites dans un référentiel de certification.

Enfin, l'article L. 312-8 permet aux organismes et personnes « légalement établis dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen » pour y exercer une activité d'évaluation de même nature, sous réserve du respect du cahier des charges et d'une déclaration préalable de leur activité à la HAS, d'effectuer une évaluation externe en France de façon temporaire et occasionnelle169(*).

B. Le droit proposé

1. En commission des affaires sociales

Un amendement, adopté en commission des affaires sociales à l'initiative du groupe La République En Marche et portant création d'un article 22 bis du projet de loi, modifie substantiellement le régime de l'évaluation.

L'article réunit sous un même régime l'évaluation interne et l'évaluation externe, en renforçant de façon significative le rôle de la HAS (a) du 1° du I) :

- les deux évaluations devront dorénavant être délivrées selon une procédure élaborée par la Haute Autorité ;

- cette dernière se voit également attribuer la définition du cahier des charges auquel les organismes extérieurs évaluateurs sont soumis ;

- elle sera désormais destinataire du résultat de ces évaluations, aux côtés de l'autorité de délivrance de l'autorisation.

Par ailleurs, la définition du rythme de ces évaluations est renvoyée à un décret.

En cohérence, l'article 22 bis procède par coordination à la suppression ou à la réécriture de plusieurs dispositions des articles L. 312-8 et L. 313-1 (b), c) et d) du 1° et 2° du I). Il prévoyait en outre la suppression de la possibilité de recourir à un organisme extérieur établi dans un autre État membre de l'UE ou partie à l'EEE.

L'amendement précisait enfin les attributions de la commission de la HAS chargée d'établir et de diffuser la procédure, les référentiels et les recommandations de bonnes pratiques à l'aune desquels l'évaluation serait menée (e) du 1° du I).

2. En séance publique

Outre deux amendements rédactionnels du rapporteur relatif à l'entrée en vigueur du dispositif (II), l'Assemblée nationale a adopté un amendement, sur l'initiative du groupe La République En Marche, rétablissant la possibilité pour un gestionnaire d'établissement ou de service de recourir à un organisme extérieur européen pour son évaluation externe, sous les mêmes réserves de respect du cahier des charges et d'habilitation par la HAS que précédemment (d bis) du 1° du I).

II - La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 22 ter
(art. L. 161-37 du code de la sécurité sociale)
Compétence de la Haute Autorité de santé
en matière de prévention des actes de maltraitance

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à renforcer l'intervention de la Haute Autorité de santé dans la prévention des actes de maltraitance.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article résulte de l'adoption en séance publique à l'Assemblée nationale d'un amendement du député Brahim Hammouche (Mouvement démocrate), ayant reçu un avis de sagesse du rapporteur de la commission et un avis favorable du Gouvernement. Il modifie l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que la Haute Autorité de santé (HAS) tient compte des risques de maltraitance dans l'exercice de plusieurs de ses attributions :

- dans l'élaboration des guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique ;

- dans les procédures de certification des établissements de santé ;

- dans le développement de l'évaluation de la qualité de prise en charge sanitaire ;

- dans la diffusion auprès des usagers et de leurs représentants d'une information sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé ;

- dans l'évaluation des établissements et services médico-sociaux (ESMS).

Cette disposition fait suite au rapport de la commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance remis en janvier 2019 à la ministre des solidarités et de la santé170(*).

La prévention de la maltraitance constitue un enjeu majeur que la HAS indique prendre en compte au travers de plusieurs axes d'intervention :

- le dispositif actuel de certification des établissements de santé prévoit, au titre de la thématique 5 « Droit des patients », un critère n° 10 intitulé « Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance ». L'établissement de santé est ainsi tenu de s'assurer qu'il a mis en oeuvre toutes les mesures pour garantir la prévention de la maltraitance ;

- dans le compte « qualité » que doit renseigner l'établissement, les évènements indésirables liés à la maltraitance font l'objet d'une analyse, pour mettre en place des actions correctives ;

- la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance resteront une thématique importante dans la prochaine procédure de certification des établissements de santé actuellement en cours d'élaboration ;

- la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance seront un critère d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux dans le cadre de la future procédure d'évaluation de ces structures dont la rédaction devrait être confiée à la HAS par l'article 22 bis du projet de loi ;

- dans le cadre de sa mission générale d'élaboration des recommandations de bonne pratique, la HAS peut élaborer des recommandations en vue de favoriser la bientraitance et prévenir la maltraitance.

II - La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 23
(art. L. 4122-3, L. 4124-7, L. 4125-8, L. 4233-9, L. 4234-3, L. 4234-4,
L. 4234-8 et L. 4321-19 du code de la santé publique, L. 145-6, L. 145-6-2, L. 145-7, L. 145-7-1, L. 145-7-4, L. 146-6 et L. 146-7 du code de la sécurité sociale)
Ratification d'ordonnances et modifications diverses

Objet : Cet article propose de ratifier plus de trente ordonnances portant sur des sujets divers, tout en apportant des ajustements à plusieurs mesures issues de l'une d'entre elles, en date du 16 février 2017, concernant le fonctionnement des ordres des professions de santé et la limite d'âge pour l'accès à certaines fonctions ordinales.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose la ratification de trente-et-une ordonnances et apporte des modifications à des dispositions introduites par l'une d'entre elles, portant sur les limites d'âge pour exercer certaines fonctions ordinales.

· Le I ratifie l'ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé, prise en application de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 (article 212).

Ce texte a concerné la composition des conseils, la répartition des sièges au sein des différents échelons et les modes d'élection, de manière notamment à simplifier les règles et à permettre l'égal accès des femmes et des hommes aux fonctions, par la mise en place d'un scrutin par binômes. Il a également adapté l'organisation des échelons territoriaux des ordres afin de tirer les conséquences du nouveau périmètre des régions.

Certaines dispositions introduites ou modifiées par cette ordonnance ont été ensuite de nouveau modifiées, parfois seulement de manière ponctuelle voire rédactionnelle, par une autre ordonnance relative au fonctionnement des ordres des professions de santé publiée deux mois plus tard, l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017, dont le Gouvernement a d'ores et déjà proposé la ratification de manière distincte171(*).

· Les II à IV modifient certaines dispositions issues de l'ordonnance du 16 février 2017 précitée.

Les 1° et 2° du II visent à rétablir des dispositions annulées par le Conseil d'État dans trois décisions du 25 mai 2018172(*), au motif qu'elles n'entraient pas dans le champ de l'habilitation adoptée par le Parlement. Ces dispositions, instaurant un âge limite pour être candidat à une élection ordinale, fixé à « 71 ans révolus », avaient fait l'objet de recours contentieux engagés par les conseils départementaux et régionaux des ordres des médecins, des pharmaciens et des masseurs-kinésithérapeutes.

A l'occasion de l'examen au Sénat du projet de loi de ratification de l'ordonnance du 27 avril 2017, notre collègue Corinne Imbert, rapporteur, avait attiré l'attention sur les « malentendus et divergences d'interprétation » ayant entouré la notion d'âge « révolu ». En séance publique, la ministre en charge de la santé avait indiqué qu'une clarification serait apportée après l'analyse juridique définitive du Conseil d'État.

Les dispositions rétablies aux articles L. 4125-8 (1°) et L. 4233-9 (2°) du code de la santé publique, concernant, respectivement, les ordres des professions médicales173(*) (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) et l'ordre des pharmaciens, ne font plus mention à un âge « révolu », ce qui permet de clarifier la condition d'âge pour se porter candidat au sein d'un conseil ou d'une chambre disciplinaire (en l'occurrence avoir moins de 71 ans à la date de clôture de réception des déclarations de candidature).

Le du II rétablit des dispositions également annulées par le Conseil d'État dans l'une des décisions précitées : il s'agit de rendre applicables aux masseurs-kinésithérapeutes plusieurs dispositions relatives aux ordres des professions médicales, dont celle - contestée - fixant l'âge limite pour se porter candidat à une élection ordinale et d'autres références indûment annulées à cette occasion.

Le III fixe l'entrée en vigueur de ces dispositions aux prochains renouvellements des conseils de l'ordre pour lesquels les déclarations de candidature seront ouvertes à compter du 1er novembre 2019.

Les 4° à 7° du II modifient, par coordination, plusieurs dispositions relatives à la limite d'âge - en l'occurrence 77 ans - pour exercer les fonctions de président ou de président suppléant de chambre disciplinaire, dévolues à des membres du Conseil d'État, pour en clarifier de même la portée en supprimant la notion d'âge « révolu », source d'ambigüité.

À l'occasion de la ratification de l'ordonnance du 27 avril 2017, le Gouvernement avait proposé, afin de disposer de plus de souplesse dans les nombreuses désignations qu'il revient au Conseil d'État d'opérer, de ne plus fixer l'âge limite en référence à l'âge du magistrat au moment de la nomination, soit 71 ans révolus comme pour les candidats aux élections ordinales, afin de rendre possible la nomination de magistrats plus âgés qui n'iraient donc pas jusqu'au terme de leur mandat de six ans.

Le IV modifie de même, par coordination, plusieurs articles du code de la sécurité sociale sur la limite d'âge pour exercer les fonctions de président ou de président suppléant d'une section des assurances sociales d'une chambre disciplinaire ordinale.

· Le V prévoit la ratification de trente autres ordonnances (voir tableau ci-après), pour la plupart prises sur le fondement de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a complété la rédaction de cet article sur plusieurs points :

- afin d'ajouter des précisions concernant la tenue du tableau de l'ordre des pharmaciens (bis du II) et améliorer la compréhension des pharmaciens quant aux démarches à accomplir auprès de leur ordre (amendement de membres du groupe UDI, Agir et Indépendants adopté en séance avec l'avis favorable du Gouvernement) ;

- afin de rectifier plusieurs dispositions issues de l'ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits de santé (III bis), dont il était prévu la ratification « sèche », dans le but de :

. conférer aux enquêteurs de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) les compétences pour effectuer des opérations de visite et saisie, sous réserve de l'accord du juge des libertés et de la détention, et la possibilité d'être saisis sur commission rogatoire par un juge d'instruction (amendement du Gouvernement adopté en commission) ;

. réintroduire dans le champ de la loi « anti-cadeaux » les produits de nutrition clinique remboursés par la sécurité sociale (amendement de membres du groupe La République En Marche adopté en séance avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement) ;

. interdire l'offre de tout avantage aux étudiants en santé pour mettre un terme à des pratiques d'influence qui perdurent dans les lieux de formation (amendement du Gouvernement adopté en séance) ;

- pour lever une ambiguïté sur le droit applicable aux recherches autorisées ou déclarées antérieurement à l'ordonnance n° 2016?800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine (IV bis) dont il était également prévu la ratification « sèche » (amendement de membres du groupe du Mouvement démocrate adopté en commission et précisé en séance par amendement du Gouvernement) ;

- pour ratifier trois ordonnances supplémentaires prises sur le fondement de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 : les ordonnances n° 2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive 2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac et des produits connexes, n° 2016-1406 du 20 octobre 2016 portant adaptation et simplification de la législation relative à l'Établissement français du sang et aux activités liées à la transfusion sanguine et n° 2017-30 du 12 janvier 2017 relative à l'égal accès des femmes et des hommes au sein des conseils d'administration et des conseils de surveillance des établissements et organismes mentionnés aux articles L. 1142-22, L. 1222-1, L. 1413-1, L. 1418-1, L. 1431-1 et L. 5311-1 du code de la santé publique (amendement du Gouvernement adopté en commission) ;

- pour supprimer, parallèlement, de la liste des ordonnances à ratifier trois d'entre elles déjà ratifiées par la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l'égalité réelle outre-mer174(*) ou dont la ratification est prévue par l'article 71 du projet de loi relatif à la croissance et la transformation des entreprises175(*) (amendement du rapporteur Thomas Mesnier adopté en commission).

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

D'une manière générale, la commission avait regretté, lors de l'examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé, le renvoi massif aux ordonnances : trente-trois ordonnances ont été prises sur le fondement de ce texte.

La ratification « en bloc » dans le cadre du présent projet de loi d'une trentaine d'ordonnance, pour la plupart prises sur le fondement de cette loi, prive le Parlement de la capacité à réellement approfondir l'ensemble des sujets abordés par ces textes. Il faut souhaiter que la même méthode ne soit pas retenue pour l'examen des ordonnances prévues par ce projet de loi.

À cet égard, les deux ordonnances relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé publiées en 2017 à deux mois d'intervalle et dont les rédactions se superposent sur plusieurs points auraient mérité, dans un objectif de cohérence et de clarté des débats, de faire l'objet d'un examen conjoint, comme votre commission l'avait souligné à l'occasion de la discussion d'un projet de loi de ratification d'un seul de ces textes176(*). Néanmoins, les clarifications apportées par le présent article répondent à des difficultés soulignées alors par la commission.

Sur ce même sujet, la commission a adopté plusieurs modifications concernant les ordres des professions de santé :

- afin d'ajuster le système d'élections des conseillers ordinaux des masseurs-kinésithérapeutes par binômes paritaires ; la dérogation prévue par l'ordonnance du 16 février 2017 n'a pas pris en compte le fonctionnement des élections différencié par collège selon le mode d'exercice salarié ou libéral, ce qui a posé des difficultés pratiques dans cette profession (amendement COM-270 du rapporteur) ;

- afin d'opérer des rééquilibrages régionaux dans la composition du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, en portant le nombre de ses membres de 22 à 24 (amendement COM-91 de Jean-Paul Prince) ;

- afin d'expliciter les missions des ordres des pédicures-podologues et des masseurs-kinésithérapeutes en matière de promotion de la qualité des soins, par symétrie avec les dispositions prévues par exemple pour l'ordre des infirmiers (amendement COM-335 du rapporteur).

La commission a enfin adopté les amendements COM-212 et COM-213 présentés par Dominique Théophile et les membres du groupe La République En Marche tendant à préciser des dispositions introduites à l'Assemblée nationale relatives au dispositif dit « anti-cadeaux ».

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 24
(art. L. 1453-1 du code de la santé publique)
Encadrement des pratiques commerciales des entreprises
du champ sanitaire au travers des « influenceurs » 

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à imposer aux entreprises du champ sanitaire de rendre publics les avantages offerts aux personnes qui, dans les médias ou sur les réseaux sociaux, présentent des produits de santé de manière à influencer le public.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'article 24, introduit en séance publique par amendement du Gouvernement avec l'avis favorable de la commission, modifie l'article L. 1453-1 du code de la santé publique afin d'imposer aux entreprises du champ sanitaire de rendre publique l'existence d'avantages offerts aux « influenceurs ». Ces derniers seraient désormais définis dans la loi comme « les personnes qui, dans les médias ou sur les réseaux sociaux, présentent un ou plusieurs produits de santé de manière à influencer le public ».

Il peut s'agir, entre autres, de personnalités qui jouissent d'une audience importante pour un certain nombre de sujets sur les réseaux sociaux, tels que la chaîne YouTube®, l'application Instagram® ou encore des blogs, et peuvent faire la promotion de produits. Ces « key opinion leaders » (grands leaders d'opinion), selon l'expression consacrée, ne sont pas tenus de déclarer leurs liens d'intérêt lorsque les avantages ou rémunérations qu'ils perçoivent n'entrent pas dans le champ de l'exercice habituel de leur profession.

Lors de la présentation de son amendement, le Gouvernement a rappelé que les entreprises du champ sanitaire, notamment les industriels, ont d'ores et déjà l'obligation de publier dans la base de données publique « Transparence Santé » la nature et le montant des avantages qu'elles versent notamment aux professionnels et aux établissements de santé. La nouvelle disposition envisagée permettrait d'étendre cette obligation aux avantages versés aux « influenceurs ».

II - La position de la commission

Cet article tient compte des préconisations du rapport de septembre 2018 de la mission « Information et médicament »177(*) en faveur d'un renforcement de la transparence et de l'information sur les produits de santé.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 25
(art. L. 4123-14 du code de la santé publique)
Co-présidence des réunions communes
des deux conseils départementaux des sages-femmes et médecins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une co-présidence des réunions communes des conseils départementaux des sages-femmes et des médecins.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit en séance publique, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, à l'initiative de la députée Bérengère Poletti et de plusieurs membres du groupe Les Républicains.

Il modifie l'article L. 4123-14 du code de la santé publique pour prévoir que lorsque les deux conseils départementaux des médecins et des sages-femmes tiennent des réunions communes, celles-ci sont placées « sous la coprésidence du président du conseil départemental de l'ordre des médecins et de la présidente du conseil départemental de l'ordre des sages-femmes », et non plus présidées par le seul président du conseil de l'ordre des médecins.

II - La position de la commission

L'évolution proposée est parfaitement opportune.

En dépit de la forte féminisation de la profession de sage-femme, la rédaction de cet article doit être cependant ajustée pour prévoir le cas où conseil serait présidé par un homme. La commission a par ailleurs harmonisé sur ce même modèle de présidence conjointe la tenue des réunions prévues par le code de la santé publique, à l'article L. 4123-13, entre les conseils départementaux des médecins et des chirurgiens-dentistes (amendement COM-271 du rapporteur).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 26
Rapport sur les perspectives de créer aux Antilles
une faculté de médecine de plein exercice

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à demander au Gouvernement un rapport sur les perspectives de créer aux Antilles une faculté de médecine de plein exercice.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de quatre amendements identiques adoptés en séance publique par l'Assemblée nationale sur la proposition de Ramlati Ali, Justine Benin, Ericka Bareigts, Huguette Bello et plusieurs de leurs collègues ultramarins.

Selon les signataires de ces amendements, le développement aux Antilles d'une faculté de médecine de plein exercice, trilingue en français, anglais et espagnol, permettrait de faire rayonner la culture médicale française dans les Caraïbes et de renforcer la coopération avec les autres îles de l'arc caribéen afin :

- d'une part, d'assurer un niveau d'activité suffisant aux praticiens et chirurgiens qui ne développent ou ne conservent leur savoir-faire qu'en pratiquant un seuil minimum d'actes ;

- d'autre part, d'accueillir davantage de patients étrangers afin d'augmenter les recettes des CHU de la Martinique et de la Guadeloupe.

Une faculté de médecine des Antilles et de la Guyane existe depuis 1988 au sein de l'Université des Antilles. Elle propose un premier cycle d'études médicales - sur le site de la Guadeloupe - ainsi qu'un troisième cycle pour une partie des spécialités, mais ses étudiants doivent partir en métropole à partir de la quatrième année afin de poursuivre leur parcours au sein d'universités partenaires (notamment Toulouse, Montpellier, Bordeaux, Paris, Strasbourg et Nantes). Ceci ne les incite pas à revenir exercer dans leur département d'origine.

Les amendements initiaux tendaient à demander au Gouvernement de présenter les perspectives de création d'une telle faculté dans un rapport dans un délai de six mois. Un sous-amendement du rapporteur a porté à douze mois le délai de remise du rapport, avec l'avis favorable du Gouvernement.

II - La position de la commission

Lors de la séance de questions d'actualité au Gouvernement du 30 avril 2019 au Sénat, la ministre de l'enseignement supérieur, répondant à notre collègue Dominique Théophile, a indiqué que le Gouvernement s'était saisi de ce sujet et qu'une mission était actuellement conduite auprès de l'Université des Antilles, le plus important étant de s'assurer de la présence sur le territoire de terrains de stage suffisants pour proposer une formation complète178(*).

Selon la direction générale de l'enseignement supérieur et de l'insertion professionnelle (DGESIP), la création d'un deuxième cycle ne peut s'envisager que dans le cadre d'une parfaite coopération entre les deux sites de l'Université des Antilles, dont la masse critique d'enseignants, de terrains de stage et de maîtres de stage ne peut en aucun cas être suffisante isolément. En tout état de cause, si des créations de postes hospitalo-universitaires seront a priori nécessaires, une réflexion plus globale sur le modèle d'une telle faculté, son rôle vis-à-vis de l'ensemble des partenaires caribéens et sa place dans l'attractivité internationale de la France doit être menée et peut conduire à des propositions innovantes.

La possibilité d'un partenariat d'échange avec Cuba, qui permettrait à des étudiants en médecine cubains d'effectuer leur dernière année d'études aux Antilles, pourrait être examinée dans ce cadre, comme l'a indiqué la ministre des solidarités et de la santé lors de son audition du 14 mai 2019 au Sénat.

Le moment est donc opportun pour conduire cette réflexion très attendue. Toutefois, le Gouvernement ayant déjà engagé des travaux en ce sens, il n'est pas utile d'inscrire une demande de rapport dans la loi. Votre commission, qui sera vigilante sur les suites données à cette question par le Gouvernement, a donc adopté à l'initiative du rapporteur un amendement COM-336 de suppression d'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 27
Rapport sur l'accès effectif à l'IVG

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur l'accès effectif à l'interruption volontaire de grossesse.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article, introduit en séance publique à l'Assemblée nationale par un amendement de la députée Marie-Pierre Rixain (La République En Marche) avec les avis favorables de la commission et du Gouvernement, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, d'un rapport sur l'accès effectif à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) et les difficultés d'accès à l'IVG dans les territoires, dont les refus de certains praticiens de pratiquer une IVG.

II - La position de la commission

Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes a déjà publié en septembre et novembre 2013 un rapport sur l'accès à l'IVG, comportant deux volets : l'un sur l'information sur l'avortement sur Internet, l'autre sur l'accès à l'IVG dans les territoires. Ce rapport examine les obstacles aux parcours de soins et les refus de prise en charge, notamment sur le fondement de la clause de conscience des praticiens.

L'inspection générale des affaires sociales (Igas) a en outre publié une série de cinq rapports sur l'évaluation de la loi du 4 juillet 2001 sur l'IVG et la contraception. Ces rapports examinent les questions de l'évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de la prise en charge des IVG.

La demande de rapport prévue par l'article 27 n'apparaît donc pas nécessaire. La commission a donc adopté l'amendement COM-272 de son rapporteur, de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.


* 168 Règlement (CE) n° 765/2008 du Parlement européen et du Conseil du 9 juillet 2008 fixant les prescriptions relatives à l'accréditation et à la surveillance du marché pour la commercialisation des produits et abrogeant le règlement (CEE) n° 339/93 du Conseil.

* 169 A l'heure actuelle, seul un cabinet de conseil suisse bénéficie de l'habilitation délivrée par la HAS aux organismes extérieurs d'évaluation.

* 170 Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge et conseil national consultatif des personnes handicapées, commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, Note d'orientation pour une action globale d'appui à la bientraitance dans l'aide à l'autonomie, rapport remis le 24 janvier 2019 à la ministre des solidarités et de la santé.

* 171 Loi n° 2017-1841 du 30 décembre 2017 ratifiant l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé.

* 172 Décisions n° 409412, n° 409869-409874 et n° 409871-409875 du Conseil d'État statuant au contentieux, 25 mai 2018. Tant qu'une ordonnance n'a pas été ratifiée par le Parlement, elle n'a qu'une valeur règlementaire et peut donc faire l'objet de recours devant le Conseil d'État.

* 173 Ces dispositions sont également applicables, par renvoi à cet article, aux professions paramédicales.

* 174 Il s'agit des ordonnances n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon et n° 2015-897 du 23 juillet 2015 relative au régime d'assurance vieillesse applicable à Mayotte.

* 175 Il s'agit de l'ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles de professions réglementées.

* 176 Rapport n° 10 (2017-2018) sur le projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017, de Corinne IMBERT, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat, 5 octobre 2017.

* 177 Magali Léo et Gérald Kierzek, rapport sur l'amélioration de l'information des usagers et des professionnels de santé sur le médicament, remis au Gouvernement le 3 septembre 2018.

* 178 Compte rendu intégral des débats, séance du 30 avril 2019.