C. UNE RÉFORME QUI S'INSCRIT DANS UN CONTEXTE FINANCIER CRITIQUE POUR L'HÔPITAL
En 2023, la commission avait interpellé sur le contexte dans lequel la réforme intervenait, avec une activité dynamique dans les établissements privés mais encore particulièrement fragile dans les établissements publics, qui avaient difficilement retrouvés les niveaux de 2019.
Face à une dégradation continue depuis plusieurs années, la commission marque sa forte préoccupation concernant la situation financière des établissements de santé, particulièrement les établissements publics et privés d'intérêt collectif.
Ainsi, après un déficit des établissements de santé évalué à 1,1 milliard d'euros en 2022 et près de 2 milliards d'euros en 2023, la situation s'est encore dégradée en 2024. Le déficit des établissements publics atteindrait ainsi 3 milliards d'euros sur l'année écoulée55(*). Cette situation financière constitue pour la Cour des comptes une véritable « impasse financière »56(*).
Force est ainsi de constater que si les dispositifs de sécurisation ont mobilisé des montants importants, ils n'ont au mieux que limité un décrochage financier profond.
La DGOS a indiqué que, malgré la nette reprise d'activité, la situation financière des hôpitaux publics ne s'améliorait pas en 2024 et poursuivait même sa dégradation dans des proportions préoccupantes57(*).
Le résultat consolidé (« tous budgets ») projeté poursuivrait son décrochage par rapport à 2023 et aux années précédentes, tiré par la dégradation du déficit du résultat principal et des budgets annexes (Ehpad et unités de soins de longue durée). Le résultat consolidé attendu devrait ainsi s'établir entre - 3 milliards d'euros et - 3,2 milliards d'euros.
Surtout, la dégradation du déficit hospitalier en 2024 par rapport à 2023 concerne désormais également une part non négligeable d'établissements privés lucratifs et tous les types d'établissements, avec une dégradation en plus forte proportion sur les plus petits centres hospitaliers.
Ainsi, en 2024, selon les chiffres transmis par la DGOS, 66 % des établissements publics de santé devraient être en déficit, contre 56 % en 2023. Parmi ces établissements, 81 % des CHU seraient en déficit.
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Dans ce contexte, la rapporteure appelle à la mise en oeuvre de réformes fondées sur une méthodologie précise et transparente. Les acteurs hospitaliers ont besoin de visibilité dans un contexte financier extrêmement tendu. Il ne suffit pas de changer la pancarte et de lancer des chantiers pour annoncer que la réforme du financement des hôpitaux est en cours.
Aussi, la rapporteure formule les propositions suivantes :
Proposition n° 1 : Adopter un calendrier réaliste de la mise en oeuvre de la réforme, prioriser les chantiers et accompagner les acteurs dans leur appropriation des nouveaux modes de financement.
Proposition n° 2 : Réaliser les études d'impact et les simulations qui n'ont jusqu'alors pas été faites ou du moins transmises aux acteurs hospitaliers afin de leur permettre d'anticiper au mieux les effets de la réforme selon les paramètres choisis58(*).
Proposition n° 3 : Prévoir d'ores et déjà les modalités d'évaluation et de révision des paramètres de la réforme afin d'assurer de la visibilité aux établissements de santé.
* 55 Cour des comptes, d'après les données provisoires 2024 des hôpitaux publics.
* 56 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.
* 57 Données provisoires avant la clôture comptable qui intervient d'ici mi-juillet.
* 58 À titre d'exemple, la fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) a pu préciser que l'hospitalisation à domicile est aujourd'hui financée à 98 % à l'activité ; dans ce contexte, toute modification, même minime, des paramètres a une incidence majeure sur les financements.