Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 : Exposé général

TRAVAUX DE LA COMMISSION - AUDITIONS

M. David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics

Réunie le mardi 13 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous débutons ce matin nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 en accueillant M. David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics.

Je précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le ministre, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission.

La version initiale du PLFSS fait apparaître une forte amélioration du solde de la sécurité sociale entre 2026 et 2027 puisque le déficit, toutes branches confondues, passerait de 21,8 milliards d'euros cette année à 12,7 milliards d'euros.

Cet objectif ambitieux, mais nécessaire au vu, notamment, de l'état de la trésorerie de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) pose plusieurs questions.

Tout d'abord, les hypothèses économiques sur lesquelles s'appuie votre prévision sont-elles réalistes ? On rappellera que le déficit de cette année devrait être supérieur de 2,4 milliards d'euros à celui qui figure dans la LFSS de 2026 promulguée l'année dernière. Ensuite, se pose également la question de l'acceptabilité politique des mesures qui conditionnent la réduction du déficit.

Monsieur le ministre, je vais sans plus attendre vous laisser la parole pour un propos liminaire, dans lequel vous pourrez nous détailler ces mesures. Les membres de la commission, en premier lieu notre rapporteur général, Olivier Henno, pourront ensuite vous interroger.

M. David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics. - Je commencerai par féliciter les sénatrices et les sénateurs qui ont été élus ou réélus lors du renouvellement du Sénat, particulièrement vous, monsieur le président, ainsi que le tout nouveau rapporteur général, M. Olivier Henno. Enfin, je tiens à saluer le travail remarquable accompli par la sénatrice Élisabeth Doineau au cours des cinq dernières années en tant que rapporteure générale.

Vous l'avez sous-entendu, monsieur le président, en 2026, comme en 2025, le déficit de la sécurité sociale est encore beaucoup trop élevé puisqu'il atteindrait plus d'une vingtaine de milliards d'euros, et ce malgré les mesures prises en cours d'année. Des mesures réglementaires ont été prises dès le 1^er juin, notamment le gel du barème des allègements généraux, pour limiter la dégradation du déficit de la sécurité sociale consécutive au déclenchement de la guerre dans le détroit d'Ormuz et au ressaut de l'inflation. Nous avons par ailleurs reconduit la mise en réserve de 1,1 milliard d'euros de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et pris des mesures dans le champ de la santé. Je pense à la hausse du ticket modérateur et au relèvement du plafond des franchises médicales.

Il n'en reste pas moins qu'un tel niveau de déficit est financièrement inacceptable. Le financement à crédit reporte sur les générations suivantes le coût de droits que nous exerçons aujourd'hui. Les jeunes cotisent pour leurs aînés et ils doivent compter à leur tour sur une protection sociale solide. C'est le sens du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui a été présenté le 1^er octobre.

Nous proposons de ramener le déficit social à 12,7 milliards d'euros en 2027, soit une réduction d'environ la moitié du déficit par rapport à celui que nous aurions connu sans les mesures prises depuis le printemps dernier. En effet, sans ces mesures, le déficit en 2027 aurait été de l'ordre de 30 milliards d'euros. Si l'on prend en compte les mesures qui ont d'ores et déjà été prises en 2026, mais pas les mesures nouvelles que nous proposons dans le cadre de ce PLFSS, le déficit en 2027 s'établirait à 22,6 milliards d'euros, comme l'a indiqué la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport du 6 octobre.

Les 16 milliards d'euros d'efforts que nous vous présentons dans le cadre de ce budget sont pour deux tiers des mesures d'économie et pour un tiers des mesures en recettes. C'est grâce à ce redressement que nous pourrons continuer de financer notre système de soins, en particulier les traitements les plus efficaces et les plus innovants, et d'assurer la protection de tous.

Cet effort dans le champ de la sécurité sociale contribuera également à atteindre l'objectif de réduire à 5,0 % le déficit public pour l'année prochaine. Je rappelle que l'État prendra toute sa part puisque, hors défense et prélèvement sur recettes, les dépenses de l'État seront gelées en euros courants par rapport à 2026.

La maîtrise des dépenses sociales - vous avez soulevé la question de l'acceptabilité des mesures que nous proposons, monsieur le président - doit évidemment tenir compte de la situation de ceux qui dépendent de ces dépenses. Nous proposons donc de maintenir l'indexation des pensions les plus modestes tout en laissant la possibilité à nos successeurs, dans une logique de réversibilité, de revaloriser les pensions plus élevées par voie réglementaire dès leur prise de fonction. Avant une année marquée par la tenue de l'élection présidentielle, c'est une liberté inédite que nous souhaitons laisser à nos successeurs, quels qu'ils soient.

Généralement, les budgets électoralistes précédant des échéances présidentielles ou législatives prévoient plein de dépenses, à charge pour les successeurs de trouver les mesures d'économie. Nous faisons exactement l'inverse : nous sauvegardons les comptes de la sécurité sociale en prenant des mesures d'économie et nous laissons le choix à nos successeurs, s'ils le souhaitent, de revenir en arrière et de proposer des alternatives.

Par ailleurs, le revenu de solidarité active (RSA), le minimum vieillesse et l'allocation aux adultes handicapés (AAH) seront également pleinement revalorisés et indexés sur l'inflation. Nous demandons un effort important tout en préservant ceux dont les revenus sont les plus faibles.

Je tiens à tordre le cou à une idée reçue : ralentir la progression des dépenses dans le champ de la sécurité sociale ne revient pas à les geler ; c'est ramener la progression des dépenses de plus de 23 milliards d'euros pour le seul champ des régimes de base à un peu plus de 13 milliards d'euros en l'accompagnant d'une progression dynamique des recettes de l'ordre de 3,4 %, à comparer à une croissance des recettes supérieure à la croissance du produit intérieur brut, qui sera de 2,7 % en valeur l'année prochaine.

Il est évidemment nécessaire de faire des choix. En matière de santé, nous concentrons les remboursements sur les traitements dont l'efficacité est démontrée pour continuer de financer pour tous les innovations thérapeutiques. Cela signifie qu'il nous faut négocier avec les partenaires sociaux une palette de mesures, notamment en matière de prévention, pour réduire les arrêts de travail, dont le coût augmente fortement.

La lutte contre la fraude devrait également contribuer au redressement des comptes publics. La loi du 25 juin dernier relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, à laquelle le Sénat a apporté une contribution essentielle, renforce nos moyens de détection, de sanction et de recouvrement. Elle nous donne de nouveaux outils dont nous devons désormais pleinement nous saisir. Elle renforce l'échange de données entre l'assurance maladie et les complémentaires, ainsi que la solidarité financière des donneurs d'ordre, et met en oeuvre une nouvelle procédure de flagrance sociale.

La généralisation au 1^er janvier prochain du prélèvement à la source des cotisations sociales des micro-entrepreneurs exerçant par l'intermédiaire de plateformes numériques permettra également de mieux lutter contre la sous-déclaration de revenus.

À quelques mois de l'élection présidentielle, notre responsabilité demeure entière. Les six mois à venir ne peuvent pas être six mois de décrochage. Pour s'en convaincre, il suffit de constater la flambée des taux d'intérêt, qui s'accélère de jour en jour. Depuis le mois de juillet, les taux d'intérêt sur la dette française ont augmenté de près d'un point. Si cette hausse devait être stabilisée à terme, elle représenterait 36 milliards d'euros de plus tous les ans. Le risque est non seulement d'étrangler les comptes publics et les comptes sociaux, mais également toute notre économie.

Le coût des crédits immobiliers risque de grimper, ce qui signifie que les ménages ne pourront plus acheter, mais également celui du crédit à la consommation, tout comme celui des crédits dont les entreprises ont besoin pour investir.

Malgré le contexte électoral, nous nous devons de redresser les comptes publics. Laisser les déficits se creuser ferait planer une lourde menace sur notre pays au cours des semaines et des mois qui viennent et priverait le futur président de la République de toute marge de manoeuvre.

De grands débats idéologiques seront tranchés à l'occasion de la prochaine élection présidentielle. Je ne doute pas, par exemple, que la réforme des retraites suscitera un grand débat. Ces débats ont vocation à être tranchés par le vote du peuple.

Dans le budget que nous présentons, nous proposons des mesures d'urgence, sans règlement de compte idéologique, mais en faisant preuve d'un grand pragmatisme face à la situation financière que nous devons affronter ensemble jusqu'à ces échéances. Nous souhaitons donc que le maximum de mesures puissent être réversibles. Nous le devons en cette période financière et démocratique inédite.

Permettez-moi de conclure par une évidence : il est essentiel d'adopter une loi de financement de la sécurité sociale. L'absence de loi entraînerait une incertitude durable. L'absence des mesures de redressement mettrait gravement en danger notre sécurité sociale.

Le débat parlementaire doit permettre de construire un accord. Nous serons toujours très ouverts et jamais sectaires sur le « comment », c'est-à-dire sur les mesures. En revanche, le Gouvernement sera toujours très ferme sur le « combien », c'est-à-dire sur le rétablissement des comptes publics, en l'occurrence sur celui des comptes sociaux.

Après ce propos liminaire, je suis à votre disposition pour répondre à vos questions.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Comme l'a dit notre président en préambule, la majorité sénatoriale aborde ce débat sur le PLFSS avec gravité, responsabilité et vérité. Ce PLFSS est un peu différent des autres, car nous devons faire un effort considérable, alors même qu'il ne prévoit pas de réforme structurelle, que les taux d'intérêt font progresser le coût de la dette, que l'argent est de plus en plus cher et que la dette ne peut plus être une variable d'ajustement. Il nous faut cesser d'adresser en permanence la facture aux générations futures.

Le PLFSS prévoit 9 milliards d'euros de mesures d'amélioration du solde en dépenses et 6,3 milliards d'euros en recettes. Ces mesures n'amélioreraient toutefois le solde de la sécurité sociale que de 9,9 milliards d'euros, à cause des 5,4 milliards d'euros de transferts de la sécurité sociale vers l'État.

Je poserai trois questions.

Tout d'abord, les allègements généraux de cotisations patronales sont fortement réduits dans le PLFSS. L'article 7 les diminue de 3,7 milliards d'euros. À cela s'ajoute la reconduction du gel du Smic pris en compte pour le calcul des allègements généraux, correspondant à un gain supplémentaire par rapport à 2026 estimé à 2,8 milliards d'euros.

On comprend que le Gouvernement a besoin d'augmenter les recettes pour parvenir à un certain montant de mesures. Toutefois, le choix de réduire les allègements généraux ne risque-t-il pas de se traduire par plus de destructions d'emplois que si l'on augmentait d'autres recettes ? Le Gouvernement a-t-il chiffré l'effet attendu sur l'économie et sur l'emploi de ces mesures ?

Ensuite, le financement de la sécurité sociale pourrait être particulièrement complexe en 2027. En effet, selon l'article 18, le plafond d'emprunt de l'Acoss serait porté à 85 milliards d'euros, ce qui est proche du montant maximal d'environ 90 milliards d'euros qu'elle n'était pas parvenue à financer sur les marchés financiers en 2020, lors de la crise sanitaire.

Par ailleurs, le taux d'intérêt actuel sur la dette française à dix ans est proche de 5 %, ce qui est préoccupant. D'où ma question : qu'est-il prévu de faire dans le cas où l'Acoss, qui se refinance à court terme sur les marchés, ne parviendrait pas à obtenir les sommes souhaitées ? Sans forcément entrer dans les détails, pouvez-vous nous indiquer si nous aurions de nouveau recours à la Caisse des dépôts ou plutôt à un pool de banques ?

Enfin, le PLFSS prévoit le transfert en 2027 de 5,6 milliards d'euros de TVA de la sécurité sociale vers l'État, correspondant au gain pour la sphère sociale du gel du Smic, pris en compte pour le calcul des allègements généraux. On peut évidemment discuter sans fin de la légitimité d'un transfert entre la sécurité sociale et l'État, mais ma question est la suivante : ce transfert de 5,6 milliards d'euros, qui augmentera d'autant le besoin de l'Acoss, ne fait-il pas courir à la sécurité sociale un risque inutile ?

M. David Amiel, ministre. - Le 1^er juin dernier, nous avons effectivement décidé de geler l'augmentation des allègements généraux par rapport à l'inflation, même si le Smic a été revalorisé en cours d'année, compte tenu de l'inflation consécutive au déclenchement de la guerre dans le détroit d'Ormuz et du renchérissement des prix de l'énergie.

Si les allègements généraux avaient été augmentés, de nombreuses entreprises n'auraient pas pour autant augmenté leurs salaires - je parle ici de l'ensemble des salaires - le 2 juin, ce qui aurait évidemment crée un effet d'aubaine très important. Cela répond aussi en partie à votre question sur l'effet pour l'emploi : en réalité, les allègements généraux auraient augmenté plus fortement que les salaires. C'est la raison pour laquelle nous avons procédé à un gel, et non pas à une baisse, des allègements généraux.

Vous m'interrogez sur l'acceptabilité sociale et politique des mesures que nous proposons. Nous demandons, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, des efforts importants. J'ai d'ailleurs souvent eu l'occasion de le dire : le gel est la règle et l'augmentation est l'exception. C'est valable pour beaucoup de prestations sociales : pour les prestations familiales, pour la prime d'activité, pour les aides personnalisées au logement (APL), pour une partie des pensions. Cela devait évidemment être le cas également pour les allègements généraux.

Il était de rigueur que les allègements généraux soient compensés par l'État à la sécurité sociale. Effectivement, les 5,6 milliards d'euros correspondant à l'effet en année pleine en 2027 seront restitués à l'État par un moindre transfert de TVA.

Ensuite, le PLFSS prévoit une modification du calcul de l'assiette des allègements généraux. Aujourd'hui, cette assiette comprend le salaire, ainsi que la prime de partage de la valeur, par exemple, mais elle exclut d'autres compléments de salaire, comme l'intéressement. Nous proposons d'y intégrer les principaux compléments de salaire, à l'instar de la prime de partage de la valeur, afin de calculer les allègements en fonction de la rémunération dans son ensemble. Comme nous ne renchérissons pas le coût du salaire, nous n'avons pas les effets sur l'emploi que l'on pourrait craindre si nous étions passés par d'autres mesures.

Il conviendra de travailler à une réforme des allègements généraux dans les années à venir. Beaucoup de travaux ont été conduits, par les économistes Antoine Bozio et Étienne Wasmer en particulier, pour éviter que les allègements généraux ne finissent par enfermer dans des trappes à bas salaires une société française qui, objectivement, se « smicardise » de plus en plus et à qui il faut au contraire pouvoir donner des perspectives.

Vous avez ensuite évoqué, de manière plus générale, la question des transferts entre l'État et la sécurité sociale. J'ai mentionné les 5,6 milliards d'euros de gel. Les 3,7 milliards d'euros résultant de la réforme de l'assiette des allègements généraux bénéficieront bien à la sécurité sociale. La première partie du projet de loi de finances (PLF) contient par ailleurs des mesures dont le rendement sera bien affecté à la sécurité sociale. C'est le cas notamment du produit de la fiscalisation des indemnités journalières, à hauteur d'environ 1 milliard d'euros.

Quant au plafond d'emprunt de l'Acoss, il est fixé à 85 milliards d'euros en 2027, contre 83 milliards d'euros en 2026. La reprise de 15 milliards d'euros de déficit par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) en 2026 explique aussi ce niveau de plafonnement. L'Acoss a évidemment diversifié ses contreparties dans la période.

Mme Carine Leroy. - Le recul des services de santé sur l'ensemble du territoire est devenu l'une des préoccupations majeures des Français. Pour des millions de nos concitoyens, accéder à un médecin traitant dans des délais raisonnables relève désormais du parcours du combattant. Dans mon département, le Var, nous comptions, selon l'Insee, seulement 152 médecins généralistes pour 100 000 habitants en 2025. Depuis 2010, leur densité a chuté de près de 20 %. Dans certaines spécialités, la situation est encore plus alarmante.

Derrière ces chiffres, des patients renoncent aux soins, des pathologies sont diagnostiquées trop tardivement, et les urgences, déjà saturées, deviennent souvent le dernier recours, y compris pour des pathologies bénignes. Des centaines de communes, alors même que la santé ne relève pas de leurs compétences, sont contraintes de pallier les défaillances de l'État en la matière.

Votre PLFSS pour 2027 ambitionne de diviser par deux le déficit de la sécurité sociale tout en améliorant l'accès aux soins. Les indemnités de solidarité territoriale et le soutien aux assistants médicaux que vous proposez suffiront-ils pour pallier la pénurie de médecins et de soignants, qui s'aggrave d'année en année ?

Des économies structurelles sont possibles : programmation pluriannuelle des finances sociales, lutte renforcée contre la fraude, maîtrise des dérives budgétaires et simplification d'une administration excessive. Ces leviers permettraient de dégager des moyens supplémentaires pour lutter contre la désertification médicale.

Depuis 2022, Marine Le Pen et le Rassemblement national défendent notamment une rémunération bonifiée pour les médecins s'installant dans les territoires sous-dotés, afin d'attirer les jeunes internes et praticiens.

Comment comptez-vous réduire de moitié le déficit de la sécurité sociale sans aggraver les déserts médicaux ? Quelles économies et quels moyens supplémentaires comptez-vous mobiliser pour garantir l'accès aux soins, notamment aux millions de Français qui n'ont pas de médecin traitant ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Monsieur le ministre, je vais me risquer à employer un ton rassurant. Vous trouverez ici, une fois n'est pas coutume, des partenaires exigeants, non pas à coups de milliers d'amendements ou d'invectives faisant des millions de vues, mais guidés par des repères précis.

Votre présentation a le mérite de rappeler que la maîtrise de la dépense sociale n'est ni un gros mot ni une lubie d'orthodoxie budgétaire. Je partage l'intime conviction qu'il nous faut sauver notre modèle social de l'asphyxie pour ne pas transmettre aux générations futures, et déjà actuelles, une charge qui fragiliserait assurément les droits des assurés.

La question de fond qui nous guide, en revanche, est celle de l'équité. Prenons la plus médiatique de vos mesures : vous proposez dans ce PLFSS une mise à contribution des retraités. Nous aurons l'occasion d'en débattre longuement et, je l'espère, calmement. Posons déjà la question de l'après. Quelle sera la suite ? S'agit-il d'un effort ponctuel ou d'un cap réel ?

Quant à l'actif, vous lui promettez que l'effort lui sera épargné. Pourtant, je m'inquiète de voir ce PLFSS reporter une bonne partie de la charge sur les mutuelles et sur les complémentaires. Une fois ces charges transférées, qui paiera la note ? Les cotisations n'augmenteraient donc pas par magie...

La question n'est plus de savoir si nous devons faire des économies : ce stade est dépassé. Il s'agit plutôt de savoir si nous devons, pour y parvenir, briser notre appareil productif. Je crains qu'à faire peser l'ajustement sur le travail, sur les actifs, sur les entreprises qui les portent, vous n'asséchiez la source même de nos recettes.

Dès lors, face à cette impasse, quelle est votre ambition ? Sacrifier la compétitivité de notre économie pour boucler un budget ou répartir enfin l'effort là où se trouvent réellement les masses financières ?

Mme Annie Le Houérou. - Monsieur le ministre, vous dites que vous serez très ferme sur le « combien » et très ouvert sur le « comment ». En septembre, vous appeliez à débattre du « comment ». Cependant, votre fermeté sur le « combien » contraste avec le dérapage de 2,4 milliards d'euros en 2026 et vos prévisions, que le Haut Conseil des finances publiques juge optimistes, pour 2027. Nous savons que la tendance naturelle d'évolution des dépenses de santé est très largement supérieure à vos prévisions : 3,7 % par an en ville, 5 % à l'hôpital, 8,7 % pour les Ehpad. Un Ondam fixé à 2 % nous paraît a priori intenable.

Accepteriez-vous de remplacer les solutions que vous proposez pour financer les évolutions de dépenses sur les pensions et les prestations familiales par d'autres recettes ayant le même rendement ?

Vous dites défendre la jeunesse, mais vous rabotez l'allocation de rentrée scolaire et vous gelez les prestations familiales. Vous creusez aussi le déficit pour demain, parce qu'en réalisant des économies immédiates sur les dépenses de santé, vous retardez des prises en charge : les assurés ne vont plus se soigner ou retardent au maximum la prise de médicaments, le reste à charge devenant de plus en plus élevé, pour ne pas dire insupportable parfois.

Pour notre part, nous estimons que le déficit résulte plutôt de la faiblesse des recettes. À cet égard, nous saluons l'augmentation de l'assiette des allègements généraux. Puisque vous dites être ouvert sur le « comment », que pensez-vous de la création d'une CSG sur les héritages très élevés ? Une telle contribution pourrait rapporter 2 milliards d'euros. De même, une contribution de solidarité des actionnaires sur les dividendes versés représente un potentiel de recettes important. Enfin, nous pensons qu'il est possible d'aller plus loin en matière de suppression des allègements de cotisations.

En ce qui nous concerne, nous jugeons vos propositions inacceptables, notamment celle sur le gel des pensions au-delà de 1 260 euros. Un tel gel nous paraît absolument insupportable compte tenu du niveau de l'inflation, mais également du coût d'un Ehpad, lequel dépasse les 2 000 euros mensuels pour les personnes ayant un revenu de 1 260 euros. Je ne sais pas comment elles parviennent à boucler leurs fins de mois.

M. Marc Laménie. - Pour lutter contre la fraude sociale et fiscale, il faut des moyens humains. C'est fondamental pour dégager des économies. Qu'envisagez-vous en termes d'effectifs, notamment dans les caisses primaires d'assurance maladie ?

Par ailleurs, comment se répartit par branche le déficit, que vous prévoyez de limiter à 12,7 milliards d'euros pour 2027 ?

M. Bertrand Dupont. - Monsieur le ministre, vous parlez de lutte contre la fraude et de mesures d'économie. La maîtrise et l'efficience des dépenses sociales sont une nécessité. Comme l'a indiqué ma collègue, l'équité est, elle aussi, indispensable.

Vous n'êtes pas sans savoir que la Caisse des Français de l'étranger est en grande difficulté à la suite des désengagements budgétaires de l'État sur le financement des catégories dites aidées. De plus, les Français de l'étranger qui rentrent en France sont soumis à un délai de carence de trois mois avant d'obtenir une couverture sociale, contrairement aux nouveaux migrants qui, eux, sont couverts immédiatement. Ces deux points démontrent un manque d'équité flagrant.

Nous savons qu'il existe un excédent de près de 8 millions de cartes Vitale dans la nature. Prévoyez-vous la mise en place de la carte Vitale biométrique, qui permettrait de réaliser d'importantes économies sur le budget de la sécurité sociale et d'en redistribuer une partie ?

M. David Amiel, ministre. - Je commencerai par répondre à Mme la sénatrice Leroy concernant l'accès aux soins, qui est évidemment une priorité absolue.

On constate aujourd'hui que les réformes engagées ces dernières années - je pense à la suppression du numerus clausus, au développement des infirmiers en pratique avancée et aux investissements dans le cadre du Ségur de la santé - commencent à porter leurs fruits, même si le rythme demeure trop lent et que beaucoup reste à faire.

En 2025, les installations de médecins généralistes ont progressé de 32 % par rapport à 2024. Nous avons désormais atteint 12 000 étudiants en médecine par an, contre moins de 10 000 en 2019. Nous savons que nous avons encore des années difficiles devant nous, la formation des médecins prenant du temps, mais l'arrivée de ces nouvelles cohortes apporte de nouveaux praticiens. Un travail de reconquête médicale est en cours, qu'il convient d'accélérer.

Le présent PLFSS prévoit d'ailleurs de renforcer France Santé : plus de 3 000 maisons France Santé ont déjà été labellisées, sachant que l'objectif initial était d'en compter 2 500. Le texte prévoit par ailleurs une enveloppe supplémentaire de 150 millions d'euros pour une cible de 5 000 structures d'ici à la fin de l'année 2027.

Pour ma part, je pense que les priorités absolues sont, d'une part, l'accès aux soins, c'est-à-dire à des consultations médicales partout dans le pays, et, d'autre part, la poursuite de l'investissement dans l'hôpital. Ces choix peuvent être contestés. Lorsque nous faisons le choix de concentrer les remboursements de la sécurité sociale sur les médicaments dont le service médical rendu est prouvé, c'est contesté. Lorsque nous demandons une augmentation du plafond de la franchise médicale de 50 à 70 euros, c'est contesté. Mais c'est précisément cela qui permet à l'assurance maladie de continuer à financer l'hôpital et de développer l'accès aux soins partout dans le pays.

Madame la sénatrice Brigitte Bourguignon, des choix s'imposent également en matière de retraite. Nos propositions visent précisément à éviter que les déficits d'aujourd'hui ne pèsent ensuite sur le travail et sur les actifs. Si des mesures alternatives étaient proposées lors de l'examen de ce PLFSS - et je ne doute pas, madame la sénatrice, que vous en ferez - afin de dégager des économies supplémentaires, je les accueillerai évidemment avec beaucoup d'intérêt. Il est néanmoins crucial aujourd'hui de réduire le déficit de la sécurité sociale. Pour cela, un effort justement réparti est nécessaire.

J'ai eu l'occasion d'évoquer les allègements généraux. Le projet de loi de finances contient par ailleurs des mesures de soutien à l'emploi. Je pense à la baisse de la surtaxe à l'impôt sur les sociétés, aux dispositifs de suramortissement, ou encore à la préservation de l'apprentissage, cette politique ayant donné des résultats extrêmement importants. Je pense également au contrat d'engagement jeune.

Ainsi, en soutenant l'investissement et l'emploi, particulièrement celui des jeunes, nous parvenons à un équilibre important à la fois pour nos finances publiques et pour l'emploi dans ce pays.

Monsieur le sénateur Laménie a évoqué la question des fraudes. En matière de lutte contre la fraude, il y a beaucoup de croyants, mais il faut que nous soyons pratiquants. Ce qui compte, ce sont donc les mesures concrètes derrière les chiffres affichés. La loi du 25 juin dernier donne des moyens importants. Elle permet des contrôles renforcés des professionnels de santé et la possibilité de cumuler les pénalités financières et les sanctions conventionnelles.

Le texte prévoit la sécurisation des transports sanitaires et des taxis conventionnés, ainsi que la mise en oeuvre d'obligations de géolocalisation ; un meilleur partage des données entre les complémentaires santé et la sécurité sociale ; des moyens d'investigation renforcés et un recouvrement plus efficace.

Ces nouveaux outils doivent aller de pair avec un renforcement des moyens humains de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). À cet égard, la convention d'objectifs et de gestion (COG) pour les années 2023 à 2027 prévoit 450 agents supplémentaires. Nous constatons d'ailleurs une augmentation de la fraude à l'assurance maladie détectée ou évitée. On comptait 723 millions d'euros de fraude en 2025 contre 316 millions d'euros en 2022.

Madame la sénatrice Le Houérou, beaucoup des éléments insupportables que vous évoquez ont été mis en place quand la gauche était au pouvoir.

Si je me souviens bien, le précédent gouvernement de gauche a gelé les pensions de retraite.

Mme Annie Le Houérou. - Le contexte n'était pas le même !

M. Patrick Kanner. - Les comptes étaient à l'équilibre !

M. David Amiel, ministre. - Il ne me semble pas que vous aviez trouvé cela insupportable à l'époque.

J'ai déjà évoqué les mesures que nous avons déjà prises concernant les allègements généraux. Vous constaterez avec moi, madame la sénatrice, qu'elles sont aussi fortement critiquées par certaines organisations patronales. Je les assume. Dans une période où nous devons consentir des efforts importants pour nos comptes publics, et alors que le contexte n'est plus celui d'il y a dix ou quinze ans et que les taux d'intérêt qui nous sont appliqués sont les plus élevés de la zone euro, les efforts doivent être partagés. C'est ce que nous proposons dans ce texte.

Vous avez évoqué la création d'une CSG sur les héritages très élevés et une contribution de solidarité des actionnaires sur les dividendes versés. Or, vous le savez, une augmentation de la CSG sur les revenus du capital a été adoptée l'année dernière. Elle est maintenue cette année.

Par ailleurs, le projet de loi de finances prévoit une contribution supplémentaire sur les revenus du capital des plus riches, la contribution différentielle sur les hauts revenus (CDHR), dont le rendement a d'ailleurs augmenté cette année.

Vous m'avez interrogé plus largement sur la question de la justice et de l'équité fiscales. Vous le savez, nous réformons des dispositifs qui sont de véritables boîtes noires fiscales. Quand nous réformons l'apport-cession, comme la Cour des comptes nous a d'ailleurs appelés à le faire, nous permettons précisément d'éviter qu'un dispositif très utile, qui incite au réinvestissement dans l'économie productive, ne soit utilisé de manière abusive pour contourner l'imposition à la plus-value jusqu'au moment de la transmission. Il s'agit là de mesures d'équité importantes, même si elles relèvent du projet de loi de finances.

Dans le rapport réalisé par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) sur la carte Vitale biométrique, que nous tenons à votre disposition, les chiffres sont très inférieurs à ceux que vous avez mentionnés. Nous savons que la fraude à l'assurance maladie est massivement d'ordre professionnel, même s'il convient aussi de lutter contre la fraude des bénéficiaires. Ainsi, de faux centres de santé ou des centres de santé quasiment fictifs s'organisent pour détourner les sommes de l'assurance maladie. De telles affaires ont fait les gros titres des journaux cet été.

Mme Marie-Do Aeschlimann. - Monsieur le ministre, vous avez souligné la gravité de la situation et la nécessité de faire preuve de responsabilité devant la forte dégradation des comptes sociaux et publics et, plus généralement, la détérioration des ratios et des soldes macroéconomiques. Vous savez pouvoir trouver ici, au Sénat, en tout cas auprès de la majorité sénatoriale, des femmes et des hommes soucieux de participer au redressement du pays et à la qualité des services offerts à la population.

Les efforts à réaliser doivent toujours être fondés sur des analyses précises, transparentes et justes. C'est ce qui m'amène à vous interroger, en ma qualité de rapporteure de la branche vieillesse, sur l'objectif de dépenses de cette branche.

En 2026, nous constatons un dérapage de 3,3 milliards d'euros entre la prévision de déficit pour 2026 et ce qui sera effectivement réalisé, soit un déficit de près de 8 milliards d'euros, contre 4,6 milliards de déficit attendu. Pouvez-vous nous expliquer les raisons de ce dérapage ?

Par ailleurs, l'article 35 prévoit de déroger au droit commun de revalorisation des pensions et de leur indexation sur l'inflation pour un gain attendu de 4 milliards d'euros, qui se décompose en 3 milliards d'euros pour la sécurité sociale et 1 milliard d'euros pour l'État. Le mécanisme est original, puisque jusqu'à 1 260 euros par mois, les pensions seraient revalorisées dans les conditions habituelles, mais au-delà de ce seuil, la revalorisation dépendrait d'un ou plusieurs coefficients fixés par décret.

Si nous comprenons bien les annexes du PLFSS, pour que cette mesure rapporte effectivement les 4 milliards d'euros escomptés, il conviendrait de ne pas revaloriser du tout les pensions au-delà du seuil de 1 280 euros par mois. Est-ce bien ainsi que la mesure a été conçue par le Gouvernement et que l'équilibre budgétaire a été construit ?

Sinon, pouvez-vous nous préciser quels paramètres de revalorisation permettront d'aboutir à ce chiffrage de 4 milliards d'euros ? Par ailleurs, le texte de l'article n'est pas totalement limpide. Quelle est l'articulation entre le II et le III, qui visent l'un et l'autre à fixer des coefficients par décret ? Vous avez abordé la question dans votre propos liminaire. Nous comprenons que le III n'a pas vocation à être utilisé par le Gouvernement actuel, mais qu'il pourrait l'être par un futur Gouvernement, ce qui rend ce budget réversible. C'est très généreux de votre part... Pouvez-vous nous confirmer que cette interprétation est la bonne ?

Monsieur le ministre, cet article constitue un pilier important de l'équilibre financier que vous proposez au Parlement. Il est donc nécessaire d'en comprendre très précisément la mécanique, et je vous serais reconnaissante de bien vouloir répondre très précisément à cette question.

L'an dernier, la loi de financement de la sécurité sociale a suspendu la réforme des retraites votée en 2023. Le Sénat, vous le savez, s'était opposé à cette suspension, qui est coûteuse pour les finances publiques et qui va à l'encontre de la nécessité pour la France d'augmenter son taux d'emploi. Si, dans le cadre du présent PLFSS, nous devions, si j'ose dire, suspendre la suspension, c'est-à-dire revenir à compter du 1^er janvier 2027 au calendrier de montée en charge de la réforme de 2023, quels seraient les gains pour nos finances publiques ?

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - L'Ondam est très ambitieux, puisque le Gouvernement entend limiter la hausse des dépenses à 2 %, alors que celle-ci était plutôt de 3 % ou 3,5 % ces dernières années. Cet objectif semble inaccessible - mais rien n'est impossible ! Vous prévoyez des économies assez draconiennes, avec des recettes complémentaires. Y aura-t-il également un suivi draconien du respect de la trajectoire imposée par l'Ondam ? Sommes-nous capables, en cours d'année, de rectifier le tir ?

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Ayant été désignée rapporteure pour la branche famille, je souhaite vous poser deux questions à ce sujet.

La première porte sur l'article 37, relatif à l'ouverture des droits aux prestations familiales pour les étrangers hors Union européenne. Nous avons à plusieurs reprises voté des mesures de ce type, et elles ont systématiquement été censurées par le Conseil constitutionnel. Pourquoi celle-ci connaîtrait-elle un sort différent ? Le délai de carence peut-il faire l'objet d'un débat, ou la durée d'un an vous semble-t-elle incontournable pour garantir sa constitutionnalité ?

Le PLFSS prévoit une économie de 600 millions d'euros sur l'allocation de rentrée scolaire (ARS). Le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) souligne que les modalités de cette économie sont indéterminées. Disposez-vous aujourd'hui d'une simulation du nombre de familles qui perdraient tout ou partie de l'allocation ? Cela dépend de la composition familiale et du niveau de revenu...

Mme Céline Brulin. - Monsieur le ministre, je trouve que la présentation que vous faites de ce PLFSS oppose les générations entre elles. Ce que l'on constate aujourd'hui, c'est que la jeunesse, pour laquelle vous prétendez faire ces choix, est très mécontente de la politique menée dans ce pays, tout comme les aînés : les uns manifesteront aujourd'hui, les autres demain. C'est une très mauvaise idée d'essayer ainsi d'opposer les générations. C'est absolument contraire à l'esprit de la sécurité sociale.

Dans ce PLFSS, il y a quelques timides gels, puisque vous les nommez ainsi ; des allègements généraux. Moi, je préfère appeler cela des exonérations de cotisations sociales. Or les cotisations sociales sont une partie, certes différée, du salaire de nos concitoyens.

Vous prévoyez un gel. Ici et ailleurs, depuis des années, certains disent qu'il faut aller chercher de nouvelles ressources pour la sécurité sociale plutôt que systématiquement tailler dans les dépenses - ce qui se révèle d'ailleurs de plus en plus difficile. Nous pensons que cela commence à faire son effet. Mais pourquoi prendre des mesures à l'aveugle ? On pourrait très bien imaginer une politique qui conditionne des exonérations ou des allègements de cotisations à certains choix faits par les entreprises. Vous avez évoqué l'emploi, à juste titre. Il pourrait y avoir nombre d'autres critères, pour que la puissance publique puisse, par ce biais, orienter notre économie.

L'Ondam fixé est absolument inatteignable. De nouveau, il y aura des comités d'alerte, et des mesures réglementaires devront être prises en cours d'exercice. Résultat : les choix échappent de plus en plus à la représentation nationale, alors qu'ils sont extrêmement douloureux pour nos concitoyens.

Vous nous dites que tout cela est fait pour sauver la sécurité sociale. Mais on constate - et c'est encore plus flagrant dans ce PLFSS que dans les précédents - un recul complet de la protection de nos concitoyens par la sécurité sociale, puisque les médicaments sont de plus en plus déremboursés, et l'on s'en remet de plus en plus aux complémentaires et aux mutuelles. La conséquence sera que les renoncements aux soins risquent de s'aggraver.

Vous êtes très élogieux sur ce qui se passe en matière de santé et d'accès aux soins. Mais les inégalités entre les territoires continuent d'être très importantes. Et des millions de nos concitoyens ne parviennent pas à voir un médecin. De surcroît, nos concitoyens doivent de plus en plus souvent renoncer aux soins pour des raisons financières. Certains renoncent à souscrire à une mutuelle ou à une complémentaire santé pour des raisons de pouvoir d'achat.

M. Loïc Hervé. - C'est juste.

Mme Céline Brulin. - Loin de sauver la sécurité sociale, ce budget fait un pas de plus vers sa fragilisation.

M. Patrick Kanner. - Monsieur le ministre, vous avez fait référence à un quinquennat - que vous avez soutenu, à l'époque -, celui de François Hollande, qui vous a laissé les comptes de la sécurité sociale à l'équilibre, un déficit de 2,7 % et une inflation à zéro. Merci, donc, de ne pas évoquer des chiffres qui nous feraient rêver aujourd'hui au regard de votre propre bilan, nul ne pouvant se prévaloir de sa propre turpitude, selon l'adage latin.

Vous nous dites qu'il faut faire de gros efforts parce que nous empruntons à 4,9 % sur les obligations assimilables du Trésor (OAT) à dix ans. Pourquoi, monsieur le ministre, empruntons-nous à ce niveau-là ? Parce que vous avez échoué, et que nous voyons le résultat des grands choix économiques de presque dix ans de Macronie.

Vous évoquez aussi la contribution différentielle sur les hauts revenus en disant que c'est un grand succès. Je pense qu'il faut dire à la commission des affaires sociales que son rendement n'est que de 79 millions d'euros. Cette contribution a le mérite d'exister, mais, au regard des chiffres qui sont aujourd'hui évoqués dans notre commission, son rendement n'est en aucun cas à la hauteur de ce qu'il nous faudrait pour équilibrer les comptes du pays et de la sécurité sociale.

La situation actuelle est aussi liée aux 62 milliards d'euros de recettes fiscales annuelles que vous avez progressivement annulées. C'est aussi cela qui nous a conduits à l'impasse actuelle, avec un ruissellement qui a plutôt été celui de l'or en plomb que l'inverse.

Vous demandez un effort particulier aux plus modestes de nos concitoyens. J'ai bien noté votre proportion : deux tiers d'économies, un tiers de recettes nouvelles. J'ai une seule question : pourquoi ne pas inverser ? Pourquoi pas un tiers d'efforts sur les plus modestes, au travers des différentes politiques menées dans le cadre de ce PLFSS, et deux tiers de recettes supplémentaires ?

Mon groupe pourrait alors, monsieur le ministre, avoir avec vous une relation et un dialogue aussi constructifs que ceux que nous avons eus lors de l'examen des budgets 2025 et 2026, et que vous avez évoqués ce matin à la télévision. Pour l'instant, ce n'est manifestement pas le cas.

M. David Amiel, ministre. - Je vais commencer par la question du déficit de la branche vieillesse. D'abord, en ce qui concerne l'année 2026, la branche vieillesse est en déficit, comme l'ensemble de la sécurité sociale, en raison de la dégradation macroéconomique : la croissance prévue a été divisée par deux, passant de 1 % à 0,5 %, selon notre estimation et celle des principaux instituts de prévision. En effet, la guerre dans le détroit d'Ormuz, à partir de la fin du mois de février, a provoqué une augmentation très importante des prix des hydrocarbures. À cela s'est ajouté l'impact de la sécheresse de cet été. Mais la guerre en Iran est le facteur le plus important.

À la division par deux de la croissance correspond une progression plus faible de la masse salariale et donc de l'assiette des cotisations. Nous estimons cette progression à 1,6 %, contre 2,3 % lors de la préparation du PLFSS pour 2026. Qui dit masse salariale plus faible dit moindres cotisations et moindre contribution sociale généralisée, soit une dégradation des recettes, laquelle s'est, pour autant, accompagnée d'une tenue des dépenses.

Je tiens à le souligner : la dégradation en 2026 n'est pas liée à des dépenses plus importantes que prévu - sauf pour l'assurance chômage -, mais elle résulte pour l'essentiel d'une baisse des recettes liée à la dégradation du contexte macroéconomique.

D'ailleurs, il en va de même au niveau des comptes publics dans leur ensemble. Nous avions une cible de déficit de 5 % en 2026. Nous estimons aujourd'hui le déficit à 5,4 %. Dans ce dérapage de 0,4 point, 0,3 sont dus au contexte macroéconomique, et donc à la baisse des recettes, alors même que nous tenons les dépenses de l'État, et 0,1 est lié à la hausse de la charge d'intérêts, puisque les marchés financiers se sont tendus depuis le début de l'année, pour nous mais aussi aux États-Unis et dans les autres pays de la zone euro.

L'augmentation des dépenses de retraite à politique inchangée, comme on dit dans la construction du budget de la sécurité sociale, c'est-à-dire si nous ne prenions aucune mesure d'aucune sorte, serait d'environ 13 milliards d'euros. Cette hausse s'explique pour moitié pour des raisons démographiques, parce que la population vieillit et parce que les salaires des nouveaux retraités sont en moyenne supérieurs à la moyenne des salaires qui ont servi à calculer la pension des retraités actuels. L'autre moitié découle des règles d'indexation à 100 % des retraites, qui créeraient une augmentation de la dépense d'un peu plus de 6 milliards d'euros. Il y a donc deux sujets : un sujet démographique et un débat sur la manière dont on augmente les retraites dans un contexte financier tendu.

La situation démographique appelle évidemment à des réformes structurelles de long terme. Si le Parlement décidait d'appliquer de nouveau la réforme des retraites dès 2027, on estime aujourd'hui, au vu des règles de liquidation, pour donner la visibilité nécessaire aux personnes qui sont à quelques jours ou à quelques semaines de partir à la retraite, que le gain maximal pour l'année 2027 serait de 1 milliard d'euros. Ce n'est pas la ligne du Gouvernement, puisqu'un compromis avait été trouvé l'an dernier. Pour nous, ce compromis est évidemment valable jusqu'à la fin de la mandature. En tous cas, cette question n'épuise pas le débat sur la contribution des retraités.

Pour le deuxième volet, je rappelle que l'effort global qui est demandé aux retraités dans le cadre de ce budget, c'est-à-dire à la fois du PLF et du PLFSS, est de 5,4 milliards d'euros. Il y a les 4 milliards d'euros que vous avez évoqués, et qui entrent dans le cadre du financement de la sécurité sociale, et 1,4 milliard d'euros liés à la proposition du Gouvernement de reprendre l'amendement voté par le Sénat l'an dernier, en plafonnant à 3 000 euros l'abattement de 10 % dit pour frais professionnels, que nous portons dans la première partie du PLF.

Ces 5,4 milliards d'euros représentent 10 % de l'effort de 54 milliards d'euros dont nous avons besoin en 2027 : 11 milliards d'euros par des mesures déjà engagées, 43 milliards d'euros par les mesures nouvelles. Les retraités représentent 25 % de la population française. Il ne s'agit donc pas d'un effort à proportion de leur part dans la population, mais d'un effort qui est deux fois inférieur à la part des retraités dans la population. Pour autant, c'est un effort important, je ne le minimise pas, mais c'est un effort qui est nécessaire pour ne pas créer de fracture générationnelle, justement. Et je conteste formellement ce que vous avez dit, madame la sénatrice. La fracture générationnelle, ce serait d'opposer les générations les unes aux autres, d'exempter complètement certaines générations de l'effort. Cela n'aurait évidemment pas de sens. Il faut s'assurer que les efforts soient aussi justes et proportionnés que possible, et c'est la raison pour laquelle nous proposons cette mesure.

En ce qui concerne son fonctionnement, ce qui est prévu dans le PLFSS, c'est une augmentation à hauteur de 100 % de l'inflation pour les retraites les plus modestes, c'est-à-dire inférieures à 1 260 euros par mois. Au-dessus, nous prévoyons deux seuils à discuter, d'abord dans le cadre du débat parlementaire. Les deux mesures que j'évoquais, la réforme de l'abattement de 10 % d'une part, ce que nous pouvons faire en matière d'indexation d'autre part, vont évidemment ensemble.

Il faut que le débat parlementaire nous permette de trouver la combinaison qui nous semble la plus juste. Par exemple, on peut décider de faire un peu plus sur l'indexation en réformant davantage l'abattement à 10 %... Cela fait vraiment partie du débat que nous devons avoir pour trouver les solutions les plus équilibrées.

Ce débat se poursuivra au-delà de l'adoption du budget. C'est la raison pour laquelle, vous l'avez dit, certaines mesures renvoient au pouvoir réglementaire qui pourra, dès le lendemain de la formation d'un nouveau Gouvernement, dès le lendemain de l'élection présidentielle, revenir en arrière s'il le souhaite et prendre des mesures plus favorables, ou au contraire adopter des mesures d'économies supplémentaires, sans attendre un PLFSS rectificatif.

J'en viens à la question posée sur l'article 37. Le Conseil constitutionnel admet le principe d'une condition d'ancienneté de résidence à condition que celle-ci demeure proportionnée. C'est la raison pour laquelle la durée qui est proposée dans l'article 37 est d'un an.

M. Kanner a évoqué le rendement de la CDHR. Il a omis de rappeler le rendement de l'augmentation de la CSG sur les revenus du capital l'an dernier, qui rapporte 1,3 milliard d'euros, au bénéfice de la sécurité sociale.

Quant à ce qui a été évoqué par la sénatrice Brulin sur la fracture générationnelle, je le répète, tout ce que nous faisons vise précisément à l'éviter. C'est la raison pour laquelle on demande des efforts proportionnés en protégeant les plus modestes. C'est la raison pour laquelle il nous faut réduire le déficit de la sécurité sociale, parce que, de tous les déficits, c'est le plus insupportable : il revient à faire porter sur les générations futures la protection sociale d'aujourd'hui. Le principe de la sécurité sociale, c'est une solidarité sociale au sein d'une même époque, si je puis dire : entre les actifs et les retraités, entre les bien-portants et les malades, entre les riches et les plus modestes. On peut avoir des déficits temporaires de la sécurité sociale, lors d'un choc économique conjoncturel, mais on ne peut pas avoir un déficit structurel de la sécurité sociale. C'est là un principe sur lequel on pourrait s'accorder, quand bien même nous différons évidemment, madame la sénatrice, sur les moyens de résorber le déficit, et sur le partage entre dépenses et recettes.

Ce principe est extrêmement important dans un contexte où, depuis cinquante ans, 80 % de l'augmentation de la dépense publique dans notre pays a été constitué d'abord de dépenses de retraite, puis de dépenses de santé.

L'Ondam 2026 sera atteint. Vous avez été plusieurs à souligner que des mesures réglementaires pourraient intervenir. Pour l'année 2026, la progression des dépenses est tenue et, effectivement, c'est un enjeu majeur que de s'assurer que l'Ondam voté soit respecté.

Au fond, ce qui compte dans la construction d'un Ondam, c'est de savoir quelles sont les mesures sous-jacentes qui permettent de le documenter. Certaines ont déjà été prises : c'est le cas du relèvement du plafond des franchises médicales ou des mesures relatives au ticket modérateur. Au cours des années précédentes, ces propositions ont donné lieu à des débats politiques houleux, mais elles n'avaient finalement pas été adoptées.

Le deuxième élément concerne l'hôpital : l'Ondam proposé permet d'assurer en moyenne des tarifs hospitaliers stables. Il aurait été insincère de prétendre les baisser, et ce n'est pas ce que nous proposons. Cela suppose des économies importantes sur les arrêts de travail, mais nous assumons cette orientation. Leur coût augmente d'environ 1 milliard d'euros chaque année, une dynamique insoutenable pour notre système d'assurance maladie. Une partie sera prise en charge par des mesures fiscales de la première partie du PLF, pour environ 1 milliard d'euros, afin de rétablir les comptes de la sécurité sociale. Un autre milliard d'euros relèvera de la négociation avec les partenaires sociaux. L'accord récent sur les accidents du travail et les maladies professionnelles montre que cette voie est possible.

Mme Micheline Jacques. - La ministre des outre-mer a confié à Philippe Leyssène une mission d'évaluation des aides fiscales à l'investissement productif, des exonérations de charges sociales et du financement des entreprises dans les territoires ultramarins. Le rapport, présenté le 5 octobre dernier, préconise un plan d'action très concret, assorti de mesures fortes. Comptez-vous mettre en oeuvre dès maintenant tout ou partie de ces préconisations ?

M. Dominique Théophile. - Monsieur le ministre, je salue le maintien du dispositif issu de la loi n° 2009-594 du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer (Lodéom) dans votre maquette, après le rapport qui proposait de la raboter. C'était indispensable : nous comptons 10,8 % de défaillances d'entreprises en outre-mer, contre environ 8 % dans l'Hexagone. Ce maintien se fera-t-il à périmètre constant ou avec la réforme que vous avez évoquée pour septembre lors de nos rencontres avec les acteurs économiques ? Les entreprises ont besoin de stabilité pour toute l'année 2027. Avez-vous pris en compte cette difficulté afin de concilier votre volonté de réforme et cette exigence de stabilité ?

Mme Corinne Imbert. - En réponse à Jean-François Rapin, vous avez déclaré que l'Ondam pour 2026 serait atteint. Il a même été révisé à la baisse, de plus d'un milliard d'euros, sous l'effet des mesures réglementaires et de l'annulation des crédits mis en réserve au titre du coefficient prudentiel. Selon l'article 1^er et l'exposé des motifs, l'Ondam pour 2026 correspondrait à une hausse de 2,8 % au lieu des 3,1 % initialement prévus.

Concernant l'article 13 du PLFSS, vous affirmez que la mesure répond à la demande des conseils départementaux d'obtenir une part de CSG pour couvrir leurs dépenses. Nous connaissons leur situation budgétaire difficile : ils n'ont plus aucune lisibilité sur leurs recettes en fin d'année. Vous indiquez en outre qu'elle permet de pérenniser la dynamique de simplification des concours « personnes âgées » (PA) et « personnes handicapées » (PH) engagée en 2025.

Vous affirmez vouloir attribuer 300 millions d'euros de CSG aux conseils départementaux. Cette somme ne vient-elle pas en compensation d'une diminution de même montant des concours PA et PH de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ? Dès lors, cela ne ferait guère plus pour les départements, en réalité.

M. David Amiel, ministre. - En ce qui concerne les dispositifs Lodeom, rappelons que le gel des allègements généraux intervenu en 2026 ne s'y est pas appliqué, ce qui a accru l'écart avec le régime général. Aucune mesure d'économies n'est prévue pour ces dispositifs dans le PLFSS ni dans le PLF pour 2027. La réponse est donc claire : c'est la stabilité. À Mayotte, la Lodeom est étendue depuis juillet 2026 et le crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) est prolongé. Il n'y a aucune remise en cause de ces dispositifs dans le texte initial.

La mission confiée à MM. Leyssène et Lara-Adélaïde vise précisément à disposer de travaux partagés. Nous n'avons que trop connu de rabots non concertés avec les parlementaires et les acteurs économiques. Le Gouvernement n'a pas de plans cachés et propose la stabilité.

Concernant les concours, il s'agit de substituer 300 millions d'euros de CSG à des concours de la CNSA. Cela présente deux avantages majeurs pour les conseils départementaux. D'une part, la CSG est une recette dynamique, dont ils bénéficieront après 2027. D'autre part, un travail se poursuit, porté par Françoise Gatel, pour assurer l'adéquation entre les dépenses sociales des départements, comme l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), et leurs ressources.

M. Nicolas Fricoteaux. - Monsieur le ministre, concernant la fraction de CSG prétendument dynamique, nous n'oublions pas, dans les départements, que celle de TVA allouée pour compenser la taxe foncière n'a pas toujours tenu ses promesses. Nous pouvons légitimement nous inquiéter. Et cela n'apporte aucune ressource supplémentaire aux départements.

Les allocations de solidarité constituent une réelle difficulté pour les conseils départementaux. Dans l'Aisne, la dépense de revenu de solidarité active (RSA) s'élevait à 60 millions d'euros en 2008 et était compensée à la même hauteur. Aujourd'hui, elle atteint 120 millions d'euros, mais la compensation reste bloquée à 60 millions. Le constat est identique pour l'APA ou la prestation de compensation du handicap (PCH).

Vous nous proposez de participer à la dépense par une fraction de CSG assise sur les dépenses réelles constatées. Ce modèle égalitaire ne tient pas compte de l'équité, du poids réel de cette charge au regard des ressources de la collectivité territoriale. Il faudra bien intégrer un jour cette notion d'équité dans le financement des allocations de solidarité.

Le 3° de l'article L. 223-11 du code de la sécurité sociale évoque, « le cas échéant, un coefficient géographique s'appliquant au taux mentionné (...) se rapportant aux caractéristiques économiques, sociales et démographiques des collectivités (...) ». Ce « cas échéant » est-il mis en oeuvre, ou le sera-t-il, dans les réformes à venir ou dans les mécanismes financés par la CSG ?

M. David Amiel, ministre. - Nous avons un débat plus large à mener sur la situation financière des départements. Il s'agit d'une question structurelle, liée au débat historique sur l'affectation d'une part de CSG, réclamée depuis longtemps par nombre d'entre eux. Une telle mesure figure dans le PLFSS.

Dès le mois de juillet, nous avons proposé au Parlement de limiter la hausse des dépenses de fonctionnement de l'ensemble des collectivités à celle de l'inflation. C'est un effort moindre que celui consenti par l'État, dont les crédits ministériels, hors défense, sont gelés en valeur.

Il convient évidemment de prendre en compte la situation financière des départements et la contribution progressive au redressement budgétaire proposée dans le cadre de la première partie du PLF, sachant que 40 départements sont déjà exonérés dans le texte initial. Nous aurons ce débat en commission des finances, puis en séance publique, afin d'étudier la répartition de l'effort. C'est l'ensemble de ces dispositifs qu'il faut appréhender d'un même mouvement.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci, Monsieur le ministre.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées

Réunie le mercredi 14 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous poursuivons nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 en accueillant Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Mesdames les ministres, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission.

Dans ce PLFSS, le Gouvernement prévoit un redressement sensible de la situation de la branche maladie, dont le déficit serait ramené à 7,8 milliards d'euros, à comparer aux 12,5 milliards d'euros en 2026. C'est une évolution importante. Cette nette amélioration résulterait notamment, pour citer trois grands postes que nous jugeons marquants, des économies sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), de la reconduction de la contribution des organismes complémentaires et de la taxe sur les produits transformés sucrés.

En ce qui concerne la branche autonomie, le déficit serait contenu à 0,2 milliard d'euros en 2027. Cependant, les courbes laissent apparaître une dégradation, avec un déficit attendu à 1,6 milliard d'euros pour 2030. En effet, les charges de la branche autonomie sont amenées à croître mécaniquement du fait du vieillissement de la population et du développement de solutions médico-sociales pour accompagner les personnes âgées.

Mesdames, nous souhaiterions que vous puissiez, dans vos propos liminaires, nous éclairer sur les orientations retenues dans ce PLFSS et exprimer votre sentiment sur les perspectives à moyen terme annoncées. Interviendront, en premier lieu, le rapporteur général et les rapporteurs de branche, puis l'ensemble de nos collègues sénateurs et sénatrices.

Madame la ministre Stéphanie Rist, je vous laisse la parole.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Je suis heureuse de vous retrouver cet après-midi pour le démarrage d'un nouveau marathon budgétaire.

Je veux d'abord saluer et féliciter vos collègues nouvellement élus ou réélus à l'occasion des élections sénatoriales, ainsi que les nouveaux rapporteurs du PLFSS. J'ai une pensée particulière pour Élisabeth Doineau, avec qui j'ai eu le plaisir de travailler pendant plusieurs années sur le budget de la sécurité sociale.

Comme je l'ai exprimé devant l'Assemblée nationale la semaine dernière, je souhaite que ce PLFSS continue d'être celui du dialogue. Bien évidemment, le Gouvernement présente, avec ce texte, une orientation, mais il appartient souverainement au Parlement de l'amender et de proposer des alternatives.

Cependant, il faut traverser ce débat budgétaire avec lucidité et volonté d'agir : lucidité sur l'état de nos comptes sociaux, sur le contexte macroéconomique et géopolitique que nous subissons ; volonté d'agir pour éviter que l'absence de choix n'impose, dans le futur, des options brutales pour les Français. Il nous faut nous saisir de la liberté que nous avons encore de réformer.

C'est ce qu'a fait le Gouvernement. Nous avons assumé, cet été, 1,5 milliard d'euros de mesures de freinage. Avec ce PLFSS, nous souhaitons porter ce freinage à près de 10 milliards d'euros.

Mais cela ne se fait pas à l'aveugle. L'effort proposé est collectif, partagé notamment, par ordre croissant, entre dépenses de médicaments, dépenses d'arrêts maladie et efforts demandés aux complémentaires.

Pour autant, freinage ne signifie pas diminution des dépenses. Les moyens alloués à la santé, à l'autonomie et à nos familles augmentent de plus de 14 milliards d'euros, avec notamment un Ondam en progression de plus de 2 %, c'est-à-dire supérieur à l'inflation, un Ondam « établissements de santé » à plus de 3 % et un objectif général de dépenses pour nos personnes âgées et en situation de handicap de plus de 2,6 %.

Vous le constatez, maîtriser la dépense ne veut pas dire protéger moins : c'est protéger mieux et protéger durablement, selon trois priorités pour mon portefeuille - je laisserai le soin à ma collègue Camille Galliard-Minier de vous présenter celles du champ de l'autonomie et du handicap.

La première priorité est l'accès aux soins partout où les difficultés sont les plus fortes - votre commission, à raison, y est particulièrement attentive. Cela passe par l'objectif du déploiement de 5 000 maisons France Santé d'ici la fin de l'année prochaine : nous portons l'ambition d'un accès à une solution à moins de 30 minutes et sous 48 heures lorsque l'état de santé de nos concitoyens le nécessite. Cela passe aussi par la consolidation du modèle économique des centres de santé et par la valorisation de l'engagement des professionnels qui prennent en charge davantage de patients, notamment les plus fragiles et les plus éloignés du soin.

Ce PLFSS prévoit également 3 milliards d'euros d'efforts supplémentaires pour l'hôpital, permettant notamment de maintenir des tarifs hospitaliers en moyenne stables et de mettre en place la protection sociale complémentaire (PSC) des agents.

La deuxième priorité est la prévention. La dépense la plus utile est celle qui évite la maladie, l'hospitalisation ou la perte d'autonomie, comme vous l'avez encore très bien décrit dans un rapport de juin dernier sur l'impératif de la prévention. Sur ce plan, le PLFSS renforce la vaccination des personnes âgées et fragiles partout où elle est utile, ainsi que la couverture territoriale des actions de dépistage et de prévention, dans un pays où la moitié des adultes sont en situation de surpoids ou d'obésité. Nous assumons aussi la taxation des aliments transformés, trop sucrés et contenant des additifs.

La troisième priorité est la protection des enfants et l'accompagnement des familles. Malgré la baisse de la natalité, il nous faut préserver les capacités d'accueil et garantir aux parents davantage de solutions. Le congé de naissance, plébiscité par les familles, poursuit sa montée en charge. Le plan crèches permettra de soutenir le secteur, et nous améliorerons résolument la prise en charge et le suivi des enfants protégés.

La version initiale du texte n'élude pas les difficultés : il convient de les traiter pour que nous ayons encore des marges pour agir. Le débat parlementaire permettra de l'enrichir. Le cas échéant, il devra permettre de trouver des solutions alternatives, car notre modèle social est le ciment le plus puissant de la solidarité. C'est notre responsabilité pour les Français d'aujourd'hui et, surtout, pour les générations qui viennent.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. - J'adresse à mon tour mes félicitations aux sénateurs nouvellement élus, ainsi qu'à M. le président de la commission : je suis ravie d'avoir participé à l'issue positive qu'a connue votre proposition de loi, cosignée avec Mme Lubin - je rappelle qu'elle a été votée à l'unanimité à l'Assemblée nationale. Je vous remercie de cette initiative, et me réjouis que le Gouvernement ait pu accompagner votre démarche.

Comme je l'ai rappelé devant l'Assemblée nationale, les politiques de l'autonomie répondent à une attente forte de nos concitoyennes et de nos concitoyens, et elles sont au coeur de nos territoires, au plus près de leurs besoins. Le PLFSS pour 2027 traduit cette priorité par une progression de 2,5 % des dépenses de la branche autonomie, qui atteindront ainsi 44,4 milliards d'euros. Il prévoit une hausse de 2,6 % de l'objectif global de dépenses, soit une progression supérieure à celle de l'Ondam, fixée à 2 %, et à l'inflation, estimée à 1,8 %. Ce sont au total 900 millions d'euros supplémentaires qui seront consacrés aux politiques de l'autonomie. Ces chiffres montrent l'engagement soutenu et réel du Gouvernement envers les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. La branche autonomie réduit par ailleurs son déficit puisqu'il sera de 0,2 milliard d'euros en 2027, contre 0,3 milliard en 2026.

Concernant les personnes âgées, nous devons rappeler ensemble le défi de la transition démographique que la France va connaître dans les vingt prochaines années. En 2030, une personne sur quatre aura plus de 60 ans. En 2050, ce sera une personne sur trois. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans va doubler. À cet horizon, notre pays comptera plus de 700 000 personnes âgées supplémentaires en perte d'autonomie ; il y en aura, au total, 2,8 millions.

Il faut relever ce défi. Le PLFSS 2027 apporte des réponses très concrètes aux différentes priorités avec la mobilisation France Autonomie. Il prévoit les moyens nécessaires avec à la fois la poursuite du recrutement de professionnels supplémentaires en Ehpad, le développement de l'offre d'accompagnement à domicile par la création de places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de centres de ressources territoriaux (CRT) - l'objectif est de 500 CRT en 2030.

Nous avons rappelé le rôle important de la prévention. Dans une logique de prévention de la perte d'autonomie et afin de permettre à chacune et chacun de vieillir en bonne santé, le PLFSS renforce la politique vaccinale. Il lève ainsi les freins financiers à la vaccination dans les établissements pour personnes âgées.

Le PLFSS 2027 incarne aussi un nouvel élan pour accompagner la transformation des 7 500 Ehpad en maisons France Autonomie, au travers de l'article 39, qui vise à créer un mécanisme d'intéressement à la qualité et à la transformation. L'ambition est de faire évoluer le modèle de financement des Ehpad pour mieux valoriser la prévention de la perte d'autonomie, la qualité des accompagnements et l'efficience.

Un fonds de 140 millions d'euros permettra ainsi d'attribuer des bonus aux établissements sur le fondement d'indicateurs de qualité et d'efficience, comme la diminution des hospitalisations évitables, la consommation de médicaments, la prise en compte de l'iatrogénie médicamenteuse et, plus globalement, en tenant compte de la mise en oeuvre d'actions concrètes de prévention de la perte d'autonomie. Je le précise d'emblée : aucun malus n'est prévu dans ce texte.

Au-delà de l'amélioration de l'accompagnement des personnes âgées, cette mesure répondra à un objectif d'efficience de notre système de santé. Elle pourrait ainsi contribuer à réduire de 6 % les hospitalisations évitables et à diminuer les séjours anormalement longs, pour une économie estimée à 160 millions d'euros par an.

Ce nouvel élan pour accompagner la transformation des Ehpad passe également par des mesures très concrètes de simplification pour le gestionnaire. Sur cet aspect, la fusion des sections soins et dépendance depuis le 1^er janvier 2025 est une avancée majeure. Ce sont 1 570 Ehpad qui fonctionnent avec un forfait global unique dans 23 départements expérimentateurs. Les établissements interrogés demandent sa pérennisation, les 23 départements concernés souhaitent également la poursuivre et toutes les fédérations en demandent la généralisation.

Dans ce contexte, le PLFSS va prolonger jusqu'au 31 décembre 2027 l'expérimentation qui devait s'achever le 31 décembre 2026. Cette année supplémentaire permettra de conduire la concertation utile et indispensable avec les départements en vue de la généralisation. Le Gouvernement sera évidemment très ouvert à tout outil de généralisation qui pourrait être introduit par voie d'amendement lors de la discussion du texte.

D'autres mesures de simplification absolument indispensables concernant les Ehpad sont actuellement travaillées avec les acteurs, touchant à la fois les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), les coupes Pathos, les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) et, évidemment, les régimes d'autorisation.

Concernant les politiques en faveur des personnes en situation de handicap, l'enjeu est de construire une société qui soit pleinement accessible à toutes et à tous. Cet enjeu a été au coeur de la Conférence nationale du handicap (CNH) qui s'est tenue le 4 septembre dernier. Le Président de la République y a pris, devant les personnes en situation de handicap et leurs familles, seize engagements, déclinés en soixante-cinq mesures, pour passer d'une société inclusive à une société pleinement accessible.

Ce PLFSS en finance une première étape en matière de solutions d'accompagnement nouvelles, d'accès aux soins, de transformation des établissements en dispositifs de coordination intégrée, de soutien aux aidants, etc. Ainsi, il poursuit la mise en oeuvre du plan « 50 000 solutions » engagé en 2023, en y consacrant 180 millions d'euros en 2027 pour des réponses à la fois diversifiées, territorialisées et orientées vers des parcours de vie, auprès des enfants comme des adultes.

Il poursuit également le déploiement des pôles d'appui à la scolarité dans les écoles, conformément aux trois priorités de la CNH relatives à la scolarisation : l'école pour tous, l'amélioration du parcours des élèves et la simplification de la vie des familles.

Ce PLFSS fait également de l'accès aux soins et à la santé des personnes en situation de handicap une priorité. Ainsi, il instaure à leur profit une consultation longue, dont la nécessité doit être reconnue. Il prévoit également le déploiement de dispositifs dédiés et identifiés pour améliorer l'accès aux soins des personnes en situation de handicap, Handiconsult et Handibloc.

Par ailleurs, la CNH 2026 inscrit son action dans la continuité de la transformation du secteur médico-social engagée depuis près de dix ans, en poursuivant le mouvement vers une société accessible et une évolution de l'offre au bénéfice des personnes en situation de handicap.

Le PLFSS 2027 tient les engagements pris envers les personnes âgées : plus de professionnels, davantage d'accompagnement à domicile et la transformation des Ehpad.

Il tient également les engagements pris envers les personnes en situation de handicap afin de poursuivre le développement de nouvelles solutions.

Comme l'a rappelé ma collègue, il est un point de départ pour un dialogue que je souhaite riche, constructif et à la hauteur des enjeux de nos politiques en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Vous l'avez dit, et le président l'a rappelé, nous sommes dans un contexte particulier sur le plan macroéconomique, mais aussi au regard de nos obligations de freiner les dépenses de sécurité sociale. Nous devons freiner sans réforme structurelle, ce qui rend les choses encore bien plus complexes au vu de l'ampleur de nos déficits, de la dette et des taux d'intérêt.

Ma première question concerne les indemnités journalières (IJ) de l'assurance maladie. Vous souhaitez en effet confier aux partenaires sociaux, avec un objectif de 1 milliard d'euros d'économies en 2027, une réflexion structurelle sur l'indispensable réforme des arrêts maladie. Lancer une telle réforme reposant sur la négociation une année d'élection présidentielle est ambitieux, même si nous n'allons pas tout arrêter au motif qu'il y a des élections ! Pouvez-vous nous indiquer ce qui, à ce stade, a été engagé avec les partenaires sociaux ? Où en sont vos échanges ? S'agit-il d'une économie raisonnable ? Les objectifs seront-ils tenus ?

Ma deuxième question porte sur les transferts vers les complémentaires santé, chiffrés à 0,7 milliard d'euros. Quels sont vos échanges avec les complémentaires à ce sujet ? Quelles pistes envisagez-vous ? Les objectifs sont-ils tenables dans la durée ?

Ma troisième question concerne le chiffrage de l'effort sur les soins de ville. L'annexe 5 du PLFSS l'évalue à 1,5 milliard d'euros, dont 1 milliard sur les IJ, ce qui laisse 0,5 milliard sur les soins de ville hors IJ. Comment envisagez-vous cet effort ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je vous rejoins : il s'agit d'un freinage sans réforme structurelle.

Je veux le dire d'emblée : la construction de ce PLFSS a été guidée par deux volontés. La première est que toutes les mesures inscrites dans ce texte soient possiblement réversibles. C'est la raison pour laquelle certaines mesures chiffrées se déclinent par voie réglementaire, afin de laisser la possibilité à ceux qui nous succéderont au mois de mai de faire évoluer très rapidement les décrets s'ils décident de revenir sur les décisions prises.

La seconde est évidemment, dans un contexte budgétaire contraint, que les mesures que nous proposons puissent être discutées et évoluer lors du débat. Nous souhaitons ce débat. Il nous semble important que, avant l'élection présidentielle, chacun puisse disposer d'un temps pour exprimer ses convictions, négocier et faire avancer les dispositions.

Concernant le chiffrage des arrêts maladie, je sais que vous auditionnez demain le ministre du travail, M. Farandou, qui mène les concertations à ce sujet avec les partenaires sociaux. Il existe un « pack » de mesures sur les arrêts maladie de plus de 2 milliards d'euros, dont certaines ont déjà été prises par décret durant l'été - j'ai moi-même pris le décret concernant les arrêts maladie courts, visant à éviter le nomadisme médical et les comportements abusifs de certaines personnes, capables de consulter plus de cinq praticiens différents autres que leur médecin traitant pour obtenir quelques jours d'arrêt.

J'ai également pris un décret relatif aux affections de longue durée (ALD) non exonérantes, qui réintègre dans le droit commun les personnes ayant besoin d'un arrêt de travail sans être en ALD. Cette mesure s'accompagne de parcours de réadaptation pour favoriser le rétablissement des patients qui seront pris en charge dès le mois de janvier.

L'économie de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie fait baisser l'Ondam de ville, qui s'établit à environ 1 %, contre 3 % pour l'Ondam des établissements de santé. L'Ondam de ville paraît bas parce qu'il intègre 3 milliards d'économies sur le médicament ainsi que les mesures relatives aux arrêts maladie. Mais, si nous regardons ce qui reste dans l'Ondam de ville pour les professionnels de santé, son augmentation se situe plutôt à hauteur de 3 % pour les professionnels médecins et de près de 5 % pour les professionnels non médicaux.

Comme vous le savez, des transferts ont été opérés sur les complémentaires santé, à hauteur de 1,5 milliard d'euros. Le PLFSS prévoit 500 millions d'euros pour l'hôpital et maintient la contribution additionnelle de 2,05 % prévue l'année dernière, laquelle représente 1,1 milliard d'euros.

Je pense avoir répondu sur les soins de ville.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - Premièrement, de nombreuses mesures sont prises sur l'antibiorésistance, en complément ou en substitution de dispositions adoptées en 2023 et dont le résultat n'a pas été des meilleurs - le principe reposait sur une compensation financière accordée aux laboratoires pharmaceutiques qui délivreraient ou vendraient moins d'antibiotiques, à commencer par l'amoxicilline. Dans le PLFSS, les mesures relatives à l'antibiorésistance semblent plutôt axées sur la délivrance et la dispensation de ces médicaments, en prévoyant une distribution à l'unité ou en envisageant des dispositifs visant à réduire la consommation. Pensez-vous que le résultat soit meilleur ?

Ma deuxième question rejoint celle d'Olivier Henno au sujet des complémentaires santé - je n'ai pas le sentiment que nous ayons obtenu la réponse attendue. Au-delà du 1,1 milliard d'euros que vous avez évoqué, les 700 millions d'euros mentionnés dans la présentation du budget nous paraissent flous. S'agit-il d'une mesure préventive de transfert simple du financement de la sécurité sociale vers les complémentaires, assortie d'un panier de soins et d'une perspective de prévention ? Ce serait sans doute une bonne chose. Quoi qu'il en soit, nous avons besoin de précisions au moment où s'ouvre le débat parlementaire.

Ma troisième question concerne l'article 21, à savoir le développement du réseau France Santé et la mission de solidarité territoriale. Je sais que vous avez défendu ce dispositif, mais il a parfois fait l'objet de vives critiques et son bilan apparaît très nuancé. Nous avons le sentiment que l'on souhaite aujourd'hui le renforcer alors même qu'il s'avère moyennement satisfaisant. Quelles précisions pouvez-vous nous apporter sur son devenir ?

Enfin, je constate que, aux termes de l'article 30, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pourrait, après expertise bien sûr, autoriser, à terme, la délivrance de certains médicaments sans ordonnance. Cela signifie-t-il que les médicaments délivrés sans ordonnance, qui figureraient vraisemblablement sur une nouvelle liste, ne seraient plus remboursés ? Je ne vois pas comment l'assurance maladie pourrait rembourser un médicament qui n'a pas été prescrit...

M. Jean Sol, rapporteur pour la branche autonomie. - Les années se suivent et les constats ne changent pas pour la branche autonomie. Une fois encore, la cinquième branche est relativement préservée, puisque son objectif de dépenses est en hausse de 2,5 %, contre 2 % pour l'Ondam.

Néanmoins, les perspectives financières sont un peu moins réjouissantes. Le déficit devrait atteindre 1,6 milliard d'euros à l'horizon 2030, ne laissant aucune marge de manoeuvre pour financer un effort massif en faveur de l'attractivité des métiers, du virage domiciliaire - particulièrement préoccupant au regard de la démographie vieillissante - et de l'habitat intermédiaire.

J'aimerais tout d'abord vous interroger, madame la ministre, sur l'article 38, qui prolonge l'expérimentation relative au régime de financement des Ehpad. Le consensus autour de cette réforme, parmi les départements comme parmi les gestionnaires d'établissements, est connu de longue date. Notre chambre avait d'ailleurs été à l'initiative de la réduction de la durée de l'expérimentation, estimant qu'une généralisation rapide était souhaitable. Dès lors que le Gouvernement souhaite également une généralisation, pourquoi ne pas l'acter dans ce PLFSS ? Les évaluations sont, pour autant que nous le sachions, positives, et tous les acteurs souhaitent cette généralisation, quitte à prévoir une entrée en vigueur en cette fin d'année. Combien coûterait sa mise en oeuvre à l'échelle nationale, sachant que le coût de l'expérimentation menée dans les 23 départements est estimé, sauf erreur de ma part, à 300 millions d'euros ?

Ma deuxième question concerne l'article 39, qui prévoit un mécanisme d'intéressement à l'efficience des Ehpad et des services d'autonomie à domicile prenant la forme de financements complémentaires octroyés par les agences régionales de santé (ARS). Ce mécanisme d'incitation me paraît positif, mais je m'interroge, car nous savons que certaines structures pâtissent d'un manque structurel de moyens, notamment de personnel, pouvant compromettre l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement que nous avons tous et toutes en ligne de mire. Ne risque-t-on pas de creuser l'écart entre les structures disposant de marges de manoeuvre pour gagner en efficience et les autres ? Quel accompagnement sera proposé aux structures en difficulté ?

Enfin, je m'interroge sur l'article 13, qui prélève une partie de la contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour l'attribuer aux départements. Les concours versés aux départements pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) seront, me semble-t-il, réduits à due concurrence. Cette mesure constitue un jeu à somme nulle pour les départements, qui ne verront pas leurs ressources augmenter, mais elle fragilisera le pilotage national du financement de l'autonomie. Nous confirmez-vous que cette mesure ne garantit en aucun cas le fléchage de la fraction de la CSG attribuée aux départements vers le financement de l'APA et de la PCH ?

S'agissant de l'article 48, qui concerne les mesures réglementaires de maîtrise de la dépense, le Gouvernement indique que les dépenses d'APA devraient diminuer de 0,25 milliard d'euros pour les départements et de 0,1 milliard d'euros pour la branche autonomie, sous l'effet du recentrage du barème de l'APA sur les bénéficiaires les plus modestes et les restes à charge les plus lourds. Le détail de cette mesure ne nous est pas indiqué. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Madame la ministre, le PLFSS pour 2027 prévoit plusieurs mesures d'économies sur les prestations familiales, sans en préciser les modalités : gel des prestations à leur niveau de 2026 pour 500 millions d'euros, ralentissement des dépenses du Fonds national d'action sociale (Fnas) pour un montant équivalent et réduction de l'allocation de rentrée scolaire, à hauteur de 600 millions d'euros. Pouvez-vous nous éclairer sur les modalités concrètes selon lesquelles le Gouvernement entend mettre en oeuvre ces différentes mesures ?

Par ailleurs, comment justifier un tel effort demandé à la branche famille alors qu'elle est la seule branche de la sécurité sociale en excédent ? La baisse démographique ne pourrait-elle pas être mise à profit pour préserver les prestations légales et renforcer les prestations extralégales, notamment en développant les places en crèche ? Alors que 63 % des femmes et 59 % des hommes déclarent rencontrer des difficultés à concilier vie professionnelle et responsabilités familiales, notamment faute de solutions d'accueil suffisantes, ne serait-il pas préférable de renforcer les moyens consacrés à la politique familiale plutôt que de les réduire ?

Enfin, pourriez-vous préciser les modalités concrètes de mise en oeuvre de l'article 37 par les services de l'État ? Compte tenu du nombre important de conventions de sécurité sociale conclues par la France ou par l'Union européenne avec des pays tiers, quels seraient en pratique les bénéficiaires de cette disposition ? Quelle stratégie le Gouvernement entend-il adopter pour renégocier ces accords afin d'étendre le champ d'application effectif de cette mesure ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Monsieur Rapin, je n'ai pas été claire sur les complémentaires. Les transferts demandés s'élèvent à 700 millions d'euros : 500 millions pour l'hôpital et 200 millions pour les cures. Il y aura une diminution du remboursement des cures, comme nous l'avons fait pour les médicaments à service médical rendu (SMR) modéré à faible. Cela représente un transfert aux complémentaires de 200 millions d'euros. S'y ajoute, comme l'année dernière, un transfert de 500 millions d'euros pour le ticket modérateur à l'hôpital, soit un total de 700 millions d'euros, plus 1,1 milliard d'euros au titre de la contribution, qui demeure identique à celle de l'année dernière.

Sur l'antibiorésistance, vous avez raison : ce que nous avions entrepris n'a pas fonctionné pour le Clamoxyl, mais nous faisions face à des limitations dans les outils juridiques. C'est ce que nous proposons de corriger dans l'article qui vise à lutter contre l'antibiorésistance. Vous savez que la France est en avance sur ce sujet, qui a été porté par le Président de la République lui-même lors du sommet One Health à Lyon. Nous devons avancer, et cela se fait à l'échelle mondiale. Avec ces mesures du PLFSS, nous concrétisons la possibilité de délivrer les médicaments antibiotiques à l'unité pour ceux qui seront fléchés comme pouvant induire une antibiorésistance en cas de surprescription, avec des mesures de compensation pour les laboratoires qui ne seront plus nécessairement rémunérés à la boîte - compensation que nous n'avions pas pu mettre en oeuvre pour l'amoxicilline, en raison d'obstacles juridiques - ainsi que l'accompagnement des professionnels pour une meilleure prescription des antibiotiques, via notamment l'intégration de dispositifs d'intelligence artificielle aux logiciels d'aide à la prescription des médecins. Tous ces outils participent aux mesures de lutte contre l'antibiorésistance.

Vous m'interrogez sur France Santé. D'une part, 50 000 euros de financement en moyenne sont prévus pour les structures du réseau France Santé - qui ne sont d'ailleurs pas que des maisons de santé - qui s'engagent à proposer des rendez-vous sous 48 heures et à moins de 30 minutes pour les patients qui en ont besoin. Nous renforçons ce dispositif. Nous poursuivons la mise en oeuvre de l'engagement du Premier ministre, qui était de compter 5 000 maisons France Santé à la fin de l'année 2027. Selon les dernières remontées dont je dispose, leur nombre avoisinerait 3 000.

Dans les mesures d'accès aux soins figure également une disposition permettant de poursuivre et de renforcer les dispositifs de solidarité territoriale des médecins. Il s'agit notamment de soutenir les centres de santé Médecins solidaires, du nom de l'association qui fait se relayer chaque semaine des médecins dans les territoires sous-dotés, en vue d'améliorer l'attractivité territoriale en matière de santé.

Pour ce qui concerne le délistage de médicaments, l'objectif est d'examiner, d'un point de vue scientifique, la possibilité d'autoriser l'accès à certains médicaments que les personnes qui le souhaitent pourraient acheter directement en pharmacie sans avoir besoin de consulter et sans être remboursées, à l'instar du paracétamol. L'idée est que ceux qui le peuvent ne seraient pas remboursés. Ainsi, pour le paracétamol, on est remboursé si l'on présente une ordonnance en pharmacie, mais on peut se passer d'une telle ordonnance et n'être pas remboursé. Une liste de médicaments pour lesquels il serait possible de procéder de la même façon serait ainsi définie.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Monsieur le rapporteur, merci pour vos questions. Je vous remercie d'avoir relevé - c'est très important - que le budget de la branche autonomie est préservé, puisque l'augmentation proposée est supérieure à la fois à l'Ondam et à l'inflation, qui est de 1,8 %. Je tiens à dire qu'un déficit à 1,6 milliard d'euros en 2030 n'est qu'une perspective et qu'il nous appartient aujourd'hui de faire en sorte, par des politiques publiques appropriées, que cette perspective ne se concrétise pas.

C'est notamment l'une des priorités de la mobilisation France Autonomie que nous avons lancée, qui donnera lieu à la Conférence nationale de l'autonomie, articulée autour de six priorités, parmi lesquelles figure précisément la prévention. Nous savons qu'un an de gain d'espérance de vie en bonne santé engendre 1,5 milliard d'euros d'économies sur nos dépenses de santé. La prévention est donc précisément un moyen de lutter contre le déficit et de faire face aux éléments démographiques, parfaitement connus, que j'ai rappelés.

Cette mobilisation nous oblige aujourd'hui. La Conférence nationale de l'autonomie prévue par la loi « Bien vieillir » de 2024 permettra de suivre l'évolution des indicateurs chaque année. Permettre aux gens de bien vieillir en bonne santé sera également une bonne chose pour nos comptes publics ! En tout état de cause, c'est un engagement que nous pouvons prendre collectivement autour de l'ensemble de ces priorités.

Pour ce qui concerne l'article 38 et la fusion des sections, le retour des 23 départements comme celui des établissements sont, je l'ai dit, positifs. Le caractère positif de cette expérimentation est, me semble-t-il, partagé par tous.

Pour ce qui est du financement, je répète que le coût annuel de l'expérimentation est de 350 millions d'euros par an : une telle somme a été mobilisée la première année et le sera de nouveau si la mesure est prolongée. Quoi qu'il en soit, si la prolongation est proposée à ce stade, c'est parce qu'un dialogue se poursuit avec les départements et avec l'association Départements de France.

Comme ma collègue et moi-même l'avons indiqué, ce budget est aujourd'hui une proposition que nous soumettons au dialogue, à la construction et au débat. Nous pourrons examiner attentivement les propositions qui nous seront certainement faites.

Concernant le dispositif de l'article 39 et la capacité à accompagner les établissements, il convient effectivement de ne pas confondre deux choses. Il y a, d'une part, ce qui relève du soutien aux établissements dans une situation qui va en s'améliorant : selon les derniers chiffres, 42 % des Ehpad étaient en déficit en 2025, contre 58 % en 2023 et 49 % en 2024. Nous pouvons considérer que c'est toujours trop, mais la situation s'améliore, grâce aux fonds de soutien et d'urgence de plus de 300 millions d'euros qui ont été accordés. Bien évidemment, ce soutien continuera, notamment via les ARS. D'autre part, le fonds pour la qualité permettra - c'est important - de soutenir la transformation des Ehpad en maisons France Autonomie, ou en tout cas d'offrir la possibilité d'améliorer la qualité de l'accompagnement. Comme je l'ai indiqué, il permettra aussi de réaliser des économies sur les dépenses de la branche maladie, grâce à une moindre consommation de médicaments et à des hospitalisations moins longues.

Cet ensemble permettra, demain, de soutenir les Ehpad qui en ont encore besoin, mais aussi d'accompagner dans leur transformation ceux qui le souhaitent - il y a une demande en ce sens. Cela permettra aussi d'améliorer le taux d'occupation de certains établissements et, ce faisant, d'améliorer leur situation financière.

Les établissements dans lesquels les sections ont été fusionnées présentent tous une situation excédentaire à la fin de l'expérimentation - c'est un de ses résultats très positifs. Ajoutée à cette fusion des sections, la politique que nous proposons en direction des établissements pourra avoir des effets très forts.

Concernant l'article 13 et la CSG, il prévoit 300 millions d'euros de financements directs, lesquels constituent une ressource pérenne pour les départements par comparaison avec d'autres sources de financement dont ils peuvent bénéficier aujourd'hui, comme les droits de mutation à titre onéreux (DMTO). Cette ressource leur donnera la capacité d'agir sur l'autonomie sans que cela vienne fragiliser le rôle de la CNSA, laquelle n'est absolument pas remise en cause dans son rôle d'acteur central. C'est très important. J'entends les inquiétudes, mais ce n'est ni la volonté ni l'effet de cet article.

Enfin, votre dernière interrogation portait sur l'APA et sur les économies qui résulteraient d'un décret encore en cours d'examen, soumis à différents avis et consultations, notamment du Conseil d'État. Comme vous l'avez indiqué, si ces économies sont le résultat d'une recommandation de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et participent de l'économie générale de ce budget exigeant, elles préservent parfaitement les concitoyens et les personnes âgées les plus modestes. En effet, en dessous de 940 euros, la participation est en tout état de cause égale à zéro. Au-delà, elle s'échelonne de 10 à 90 %. Le montant moyen d'une heure d'aide sera de 12 euros, pour s'élever jusqu'à 36 euros pour les tranches les plus hautes, avec un effort qui portera principalement sur les plans d'aide les moins lourds, c'est-à-dire les personnes les moins dépendantes. Comme vous l'avez indiqué, cet effort s'accompagnera d'une économie de 250 millions d'euros, répartie à parts égales entre les départements et l'État.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je remercie Mme Guidez pour ses questions concernant la branche famille. Il est vrai qu'un effort important est demandé à la branche, à hauteur de 1,6 milliard d'euros. Cet effort est collectif. Il se décompose ainsi : 600 millions d'euros sur l'allocation de rentrée scolaire, que nous proposons de recentrer ; le gel des prestations familiales, à hauteur de 500 millions d'euros - elles ne baisseront ni n'augmenteront, ce qui engendrera des économies du même montant ; 450 millions d'euros sur le Fonds national d'action sociale (Fnas).

Vous avez raison, il convient de veiller aux places de crèche, pas assez nombreuses malgré la baisse de la natalité. J'ai pu obtenir un arbitrage positif - c'était important dans un contexte contraint -, qui se traduira par un plan d'urgence pour les crèches doté de 90 millions d'euros : 30 millions en 2026 et 60 millions en 2027. Ces montants permettront de revaloriser la prestation de service unique (PSU) de 0,75 % en 2026 et de 0,5 % en 2027, mais aussi de proposer le bonus territorial pour les crèches les plus en difficulté et de soutenir le développement des maisons d'assistantes familiales et des assistantes maternelles.

Je rappelle que le Fnas évoluera à la hausse et que l'économie s'apprécie au regard de la trajectoire fixée par la convention d'objectifs et de gestion (COG). Comme je l'ai indiqué, nous portons une attention particulière aux crèches.

S'agissant de l'article sur les délais de carence, je vous prie de m'excuser : je n'ai pas bien entendu votre question.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Je vous interrogeais sur la condition de durée de résidence pour les étrangers extracommunautaires.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Cette mesure ne concerne pas exclusivement les étrangers : elle porte sur la durée de résidence requise avant de pouvoir percevoir certaines prestations, selon un principe comparable à celui qui s'applique, par exemple, au revenu de solidarité active (RSA). Elle concerne donc les aides personnalisées au logement (APL) et les allocations familiales.

Plusieurs propositions de loi avaient été adoptées sur ce sujet, mais le Conseil constitutionnel les a censurées, notamment parce que le délai prévu était trop long et le dispositif insuffisamment ciblé. La mesure proposée prévoit un délai d'un an et un ciblage plus précis, afin de garantir sa constitutionnalité.

Je rappelle que l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) sont exclues du champ de cet article. Nous limitons donc le délai à un an, et la mesure ne s'applique pas aux personnes qui travaillent.

Mme Corinne Bourcier. - Madame la ministre, depuis plusieurs mois, les acteurs du médicament nous alertent sur les conséquences de la politique américaine de la Most Favoured Nation (MFN) tant sur l'accès des patients aux traitements innovants que sur les investissements des entreprises en Europe et en France.

Comment ces inquiétudes ont-elles été prises en compte dans l'élaboration du PLFSS pour 2027 ? Quels leviers entendez-vous mobiliser pour concilier la maîtrise des dépenses de santé, l'accès à l'innovation et l'attractivité de la France pour les investissements industriels dans ce secteur ?

Les entreprises du médicament jouent un rôle essentiel dans la recherche, le développement de nouveaux traitements et la réponse aux besoins des patients, notamment dans le domaine du cancer et des maladies rares. Pourtant, les délais d'autorisation, d'évaluation et de remboursement peuvent retarder l'accès aux innovations thérapeutiques et fragiliser l'attractivité de notre pays. Comment le PLFSS pour 2027 entend-il concilier la maîtrise des dépenses de santé avec un soutien durable à la recherche, à l'investissement et à la production de médicaments en France et en Europe ?

Quels moyens seront consacrés à l'accès précoce aux traitements innovants, à la sécurisation des approvisionnements ainsi qu'au développement des biothérapies et des médicaments de thérapie innovante ?

Enfin, quelles garanties le Gouvernement entend-il apporter aux entreprises du médicament pour leur donner une visibilité suffisante sur les prix, les conditions de remboursement et les investissements nécessaires, tout en veillant à ce que l'innovation reste accessible à tous les patients et soutenable pour l'assurance maladie ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Mes questions rejoignent celles de ma collègue Corinne Bourcier. C'est bien évidemment au titre de mes fonctions de présidente du groupe d'études Industrie que je souhaite exprimer mes inquiétudes.

Le PLFSS constitue certes un exercice comptable. Faisons toutefois en sorte d'élargir notre vision court-termiste afin de tenir collectivement compte des réalités industrielles qui découlent de ce texte ou des contraintes qu'il fait peser sur nos industries.

En application des articles R. 163-19 et R. 163-21 du code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) peut déjà réévaluer les médicaments remboursés, de sa propre initiative ou sur saisine des pouvoirs publics. L'article 30 confère à cette compétence un fondement législatif et en élargit l'objet. Au-delà du service médical rendu, la HAS pourra se prononcer sur la pertinence de la prise en charge, notamment au regard des alternatives et des critères médico-économiques. Selon l'étude d'impact, ces réévaluations seront également plus régulières et plus dynamiques.

Cette démarche me paraît pertinente et je vous en remercie, puisque je vous avais alertée sur ce point lors de l'examen du précédent PLFSS.

L'étude d'impact indique que ces réévaluations cibleront en priorité les médicaments dont le SMR est faible ou modéré, soit environ 250 molécules. Or cette priorité ne figure pas dans le texte : en l'état, tous les médicaments remboursés pourraient être concernés, y compris les médicaments matures, souvent produits en France et essentiels à notre souveraineté sanitaire.

Pouvez-vous nous confirmer que ce dispositif sera strictement ciblé sur les médicaments dont le SMR est faible ou modéré ? La rédaction ne devrait-elle pas être clarifiée afin de ne pas fragiliser le modèle des médicaments matures essentiels, indispensables à la prise en charge des patients et à notre souveraineté sanitaire ?

Cette question m'amène à revenir sur la situation de ces médicaments matures essentiels, aujourd'hui fragilisés par une politique de prix restrictive et une fiscalité élevée, qui menacent la rentabilité de leur production en France.

C'est regrettable, alors que nous avons tous oeuvré collectivement, dès la sortie de la crise de la covid-19, pour relocaliser la production de matières premières et de certains principes actifs sur notre sol. Il faut désormais veiller à ce que nos industries du médicament disposent des moyens nécessaires pour acheter leurs matières premières en France, afin d'éviter que des millions, voire des milliards d'euros d'investissements ne soient anéantis.

Alors que les médicaments innovants et coûteux contribuent fortement à la hausse des dépenses de santé, les médicaments matures, caractérisés par des volumes importants et de faibles marges, restent soumis à une régulation inadaptée à leur modèle économique. Cette situation risque d'aggraver les pénuries et la dépendance aux importations.

Dès lors, madame la ministre, quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour instaurer une régulation différenciée entre médicaments matures et médicaments innovants, sans les opposer, afin de mieux tenir compte de leurs modèles économiques respectifs, de préserver la production nationale et de garantir durablement l'accès des patients aux médicaments essentiels ?

Mme Annie Le Houérou. - Madame la ministre, vous nous présentez un PLFSS dont le budget ne réduit pas les dépenses, mais vise à en freiner la progression. Cette orientation nous paraît très insatisfaisante et ne correspond absolument pas aux besoins de soins de la population.

Vous présentez un Ondam en hausse de 2 %, soit un niveau supérieur à l'inflation, évaluée à 1,8 %. Toutefois, la Cour des comptes mesure une croissance naturelle des dépenses de 3,7 % en ville et de 5 % à l'hôpital. Freiner leur progression dans un contexte de vieillissement de la population revient donc à réduire les moyens par patient, sans même tenir compte des mesures d'économies de plus de 5 milliards d'euros nécessaires au respect de l'Ondam.

Votre propre annexe reconnaît que l'évolution tendancielle de l'Ondam atteindrait 3,4 %. Comment parvenir à s'en sortir avec un Ondam limité à 2 % alors que les hôpitaux et les services de soins sont déjà complètement asphyxiés par le manque de moyens ?

Vous parlez également d'un effort collectif. Or cet effort n'a rien de collectif lorsqu'il repose sur les malades et sur les assurés. Je pense aux franchises médicales, dont le montant a été relevé : 700 millions d'euros transférés aux complémentaires santé, environ 1,5 milliard d'euros de déremboursements, 400 millions d'euros de CSG sur les indemnités journalières et 900 millions d'euros d'efforts demandés aux hôpitaux et aux Ehpad. Je ne vois pas comment nous pourrons boucler ce budget sans conséquences sur l'accès aux soins de nos concitoyens.

En matière de prévention, ce PLFSS prévoit d'étendre la taxe sur les produits sucrés, une mesure comportementale que nous soutenons, tout comme nous soutenons la facilitation de l'accès au dépistage et à la vaccination.

Dans le même temps, nous constatons une baisse de 10,6 % des crédits de Santé publique France et de 34,2 % de ceux de l'Agence du numérique en santé, alors même que les travaux sur les usages du numérique en santé sont indispensables, notamment pour optimiser les pratiques et développer l'utilisation de l'intelligence artificielle. J'ai du mal à comprendre ces diminutions budgétaires particulièrement sensibles. Peut-être pourrez-vous nous éclairer sur ce point.

Vous présentez également la protection des enfants et des familles parmi vos grandes priorités. Or les décisions que vous prenez concernant la baisse de l'allocation de rentrée scolaire ou le délai de carence que vous venez d'évoquer pour les étrangers extraeuropéens en situation régulière sont préoccupantes. Vous réalisez ainsi une économie de quelques dizaines de millions d'euros. En réalité, il s'agit d'une mesure très politique, qui répond à des propositions relevant de l'extrême droite et du Rassemblement national, auxquelles nous nous opposons et qui pénaliseront d'abord les enfants.

Pourquoi viser la branche famille, pourtant excédentaire ? Pourquoi cibler ces prestations familiales, notamment l'allocation de rentrée scolaire, mais aussi les autres prestations que je viens d'évoquer ?

Par ailleurs, je souhaiterais obtenir une précision sur les propos que vous avez tenus au sujet des moyens nécessaires aux départements pour assurer le versement de l'APA. Aucune nouvelle recette n'est prévue, hormis, si j'ai bien compris, un transfert de la CNSA.

Je vous serais reconnaissante de bien vouloir préciser ce mécanisme. Selon mon interprétation, il ne s'agit pas de moyens supplémentaires destinés à accompagner les départements face au mur démographique auquel ils se heurtent, avec l'augmentation des besoins liés à l'APA et à la PCH.

En définitive, votre budget ne comporte aucune réforme structurelle - vous le reconnaissez vous-même. Il laisse les professionnels de santé et du secteur médico-social aux prises avec les immenses difficultés qu'ils rencontrent déjà. Surtout, il ne répond absolument pas aux besoins de soins des Français, qui renoncent de plus en plus à se soigner, ce qui entraîne, par ailleurs, une augmentation des besoins de financement de ces soins.

Mme Monique Lubin. - Avez-vous d'ores et déjà décidé que les cures thermales ne seraient plus remboursées et que leur prise en charge serait transférée aux complémentaires santé ? Cette décision est-elle ferme et définitive ou allons-nous reprendre la discussion comme l'an dernier ?

M. Martin Lévrier. - J'ai plusieurs questions à vous poser. La première concerne la mission chargée de l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, qui a rendu ses conclusions le 22 septembre dernier. Une vingtaine de propositions sont sur la table et doivent servir de base à une réforme d'ampleur. Quelles propositions retenez-vous à ce stade ? Quelles pistes envisagez-vous de privilégier ?

J'irai un peu plus loin sur la question des complémentaires santé. La réflexion porte-t-elle sur leur gestion générale et sur leurs frais de gestion, parfois dispendieux au regard de leur mission de service public ? Je m'interroge également sur leurs activités de sponsoring, qui m'étonneront toujours, qu'il s'agisse de bateaux aux couleurs d'une complémentaire santé ou d'équipes de football.

J'en viens au rattrapage vaccinal. J'aimerais vous interroger sur les choix que vous avez faits pour accélérer la prise en charge, par l'assurance maladie, des vaccins administrés dans les établissements de santé disposant d'une pharmacie. L'étude d'impact précise que la mesure concerne, dans un premier temps, les vaccins contre la grippe, la covid-19 et le pneumocoque, ainsi que l'immunisation contre le virus respiratoire syncytial (VRS). Cette liste a-t-elle vocation à évoluer ? À combien estimez-vous l'augmentation de la couverture vaccinale susceptible de résulter de cette mesure ? Vous savez que j'étais favorable à la vaccination obligatoire en Ehpad.

Autre sujet : les négociations conventionnelles. Le PLFSS doit servir de cadre aux négociations conduites par l'assurance maladie avec les pharmaciens, les entreprises de transport sanitaire, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et les sages-femmes. À quelle échéance estimez-vous qu'elles pourraient aboutir ? En avez-vous déjà défini le cadre ?

Ma dernière question porte sur la mise en place d'une complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière (FPH). À combien estimez-vous le montant du forfait transitoire qui sera versé l'année prochaine aux agents de la FPH au titre de la participation de leurs employeurs à leurs contrats de protection sociale complémentaire ? Où en sont les négociations sur ce sujet, qui revêt également une grande importance ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame Bourcier, je vous remercie de votre question sur la Most Favoured Nation, sur la manière dont nous tenons tête dans un monde complexe et, plus particulièrement, sur la politique du médicament.

La France est pionnière en matière d'accès à l'innovation. Nous disposons aujourd'hui de traitements innovants. La question est de savoir comment nous pourrons encore en bénéficier dans dix ans. Les décisions doivent être prises dès maintenant, face à une concurrence difficile, notamment avec les États-Unis.

Nous disposons de deux leviers. Nous défendons la mise en place d'un dispositif national d'accès au marché prévisible, robuste et, bien évidemment, fondé sur l'évaluation de la valeur clinique. C'est ce que nous avons inscrit dans l'accord-cadre signé il y a quelques jours par les différents laboratoires et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Cet accord-cadre est important, car il fera évoluer la régulation des prix. Il prévoit notamment une trajectoire pluriannuelle de baisse tarifaire pour chaque spécialité, ce qui donne de la visibilité, ainsi que l'introduction d'un prix de lancement, mesure particulièrement attendue, qui valorisera notamment la réalisation d'essais cliniques en France. C'est dans cette perspective que j'ai pu annoncer plusieurs mesures en faveur du développement de la recherche clinique dans notre pays.

L'accord-cadre prévoit également l'arrêt de la régulation des prix des médicaments matures après plusieurs baisses, après la perte du brevet ou lorsque les conditions économiques ne sont plus tenables. Il élargit aussi la prise en compte de la localisation des sites de production dans la tarification des médicaments matures, ce qui relève directement de notre souveraineté.

Enfin, cet accord-cadre fait évoluer les procédures de négociation du CEPS afin de réduire la durée des négociations tarifaires et d'accélérer l'accès aux médicaments. Il s'agit donc d'un accord-cadre réellement important.

Par ailleurs, je travaille étroitement avec nos partenaires européens et les autres ministres de la santé, notamment en Allemagne, pour élaborer des réponses européennes qui renforcent l'attractivité de notre pays auprès des laboratoires pharmaceutiques. Nous devons absolument poursuivre nos efforts pour que la France reste un marché permettant encore, dans dix ans, l'accès aux médicaments innovants.

Cette question devrait également figurer parmi les thèmes du débat de la prochaine campagne électorale.

Ces éléments répondent en partie aux questions de Mme Romagny sur la réévaluation des médicaments. La HAS dispose déjà de la possibilité de réévaluer un médicament lorsqu'elle décide de modifier son service médical rendu. Nous souhaitons que cette liste soit actualisée beaucoup plus régulièrement, au fil de l'eau, plutôt que par à-coups.

La mesure proposée vise à instaurer une dynamique de réévaluation continue : celle-ci pourra et devra intervenir beaucoup plus régulièrement, afin que nous puissions continuer à rembourser les innovations.

J'en viens aux questions de Mme Le Houérou, qui a notamment évoqué la trajectoire de l'Ondam. La Cour des comptes relève effectivement une progression tendancielle des dépenses. Pour la branche maladie, cette progression atteint 10 milliards d'euros. Or nous ne proposons que 6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires dans ce PLFSS. Nous savons toutefois, comme le souligne également la Cour des comptes, que certaines dépenses peuvent être évitées.

La réduction des hospitalisations évitables permet ainsi de réaliser 1 milliard d'euros d'économies. Par conséquent, ce n'est pas parce que la progression naturelle des dépenses atteint 10 milliards d'euros et que nous n'en finançons que 6 milliards que nous ne répondrons pas aux besoins de soins ! Nous pouvons également mener des travaux d'efficience. C'est ce que nous avons engagé avec les établissements de santé pour continuer, bien évidemment, à soigner les patients.

Comme je l'ai indiqué, un Ondam en hausse de 3 % pour les établissements de santé permet de maintenir des tarifs globalement stables. C'était l'une des conditions que j'avais fixées, avec l'accès aux soins et la protection des enfants.

Concernant les franchises médicales, des décrets ont été pris cet été en raison de contraintes économiques imprévisibles pour notre pays, qui n'étaient pas anticipées lorsque nous nous sommes réunis l'année dernière pour examiner le précédent PLFSS. À cette occasion, je m'étais engagée, avec Amélie de Montchalin, à ne pas toucher au plafond des franchises. J'ai néanmoins revu cette décision en responsabilité, compte tenu de la situation budgétaire de la France, de la crise, notamment dans le détroit d'Ormuz, et de la nécessité de maintenir un déficit soutenable.

Il s'agit donc de transferts visant à réduire le remboursement, par l'assurance maladie, des médicaments dont le SMR est modéré, pour l'aligner sur celui des médicaments dont le SMR est faible. La prise en charge correspondante est ainsi transférée aux complémentaires santé, qui constituent les deuxièmes financeurs.

Je rappelle également que 97 % des Français disposent d'une complémentaire santé susceptible de prendre en charge ces dépenses. Quant au plafond des franchises, qui passe de 50 à 70 euros, il s'agit effectivement d'un effort demandé aux patients, mais cet effort s'élève à 10 euros par an en moyenne pour les Français.

Concernant la taxe sur le sucre, je vous remercie de votre soutien à cette mesure.

S'agissant de l'Agence du numérique en santé, il existe effectivement un effort collectif d'économies dans ce PLFSS. Les enjeux du numérique restent majeurs. L'agence dispose d'une trésorerie liée à une sous-exécution de ses crédits ; nous prélevons donc une partie de ces crédits non consommés.

Je rappelle également que, compte tenu de l'importance des enjeux numériques, la direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé a été créée et est opérationnelle depuis le début du mois de septembre. Cette organisation nous permettra de gagner en efficacité sur un sujet majeur, comme vous l'avez souligné.

Madame Lubin, concernant les cures thermales, le texte prévoit effectivement, comme je l'ai indiqué, 200 millions d'euros d'économies correspondant à un transfert de prise en charge vers les complémentaires santé. Le taux de remboursement par l'assurance maladie obligatoire passerait de 65 %, niveau correspondant à celui des médicaments dont le SMR est modéré, à 15 %, soit le taux applicable aux médicaments dont le SMR est faible.

Les cures thermales seraient donc remboursées à hauteur de 15 % par l'assurance maladie obligatoire. Les complémentaires santé qui prennent en charge les cures couvriraient la part restante.

L'année dernière, j'avais saisi la HAS, qui doit se prononcer dans les mois à venir. Vous savez qu'elle a défini une méthode d'évaluation adaptée, puisque les cures thermales ne constituent pas des médicaments et ne peuvent donc pas être évaluées comme tels. L'avis de la HAS permettra de déterminer s'il convient de continuer à rembourser les cures thermales ou de mettre fin à leur prise en charge.

Mme Monique Lubin. - On reviendra donc en arrière ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Si la HAS conclut à un service médical rendu très important, la question pourra être réexaminée. Cette décision relève du domaine réglementaire. Le prochain Président de la République ou le gouvernement qui me succédera pourra également se saisir de cette question. Le décret correspondant n'a pas encore été publié, mais nous proposons cette mesure au titre des économies prévues dans le présent PLFSS.

Monsieur Lévrier, vous avez soulevé la question des réformes structurelles des relations entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, ainsi que celle de l'évolution de notre mode de financement.

À mon sens, ces sujets doivent faire l'objet d'un débat présidentiel, car ils concernent la manière dont nous financerons demain notre modèle social. Il faut notamment réfléchir à l'articulation entre les deux financeurs qui interviennent dans notre pays : l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. Pour alimenter cette réflexion, j'avais proposé de confier un rapport à quatre personnalités qualifiées. Celles-ci ont formulé des propositions particulièrement intéressantes et pragmatiques, qui permettent à chacun d'approfondir sa réflexion sur la place respective des deux financeurs, leur coordination et les évolutions possibles de notre modèle.

Concernant la vaccination dans les établissements de santé, plusieurs mesures prévues par cet article permettront d'élargir l'accès à la vaccination. L'une d'elles répond à une situation assez illogique : lorsqu'un patient venait en consultation, par exemple dans un service de maladies infectieuses, le vaccin ne bénéficiait pas d'un remboursement s'il lui était administré au cours de cette consultation. Les dispositions proposées permettront désormais aux médecins de vacciner les patients qu'ils reçoivent en consultation. Ce sont des mesures pragmatiques.

Pour 2027, elles concernent effectivement la grippe, la covid-19 et le VRS. Nous examinerons ensuite les possibilités d'élargissement : les textes ultérieurs pourront prévoir d'autres modalités.

S'agissant des négociations conventionnelles, nous les inscrivons dans ce budget afin qu'elles puissent débuter en 2027. Je ne dispose pas, à ce stade, d'une date plus précise au cours de l'année.

Enfin, concernant la PSC des professionnels hospitaliers, un forfait de 20 euros est prévu pour 2027. Encore faut-il que les représentants concernés acceptent cette proposition : j'ignore quelle sera leur décision. En tout état de cause, la proposition actuellement formulée prévoit un forfait de 20 euros pour 2027, puis le démarrage de la PSC en 2028.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame la sénatrice Le Houérou, en réponse à votre question sur les départements, l'article 13 et les 300 millions d'euros qui leur sont destinés, je vous confirme que cette somme leur sera bien affectée en supplément.

En 2026, la CNSA a pris en charge 6 milliards d'euros au titre de ses concours, soit 2,5 milliards d'euros de plus qu'en 2021. Les 300 millions d'euros affectés aux départements constitueront donc une somme supplémentaire, mais surtout pérenne et dynamique, puisqu'elle pourra être indexée chaque année sur l'inflation.

Cette somme sera fléchée vers la prise en charge des politiques de l'autonomie. Elle sera répartie entre les départements, globalement en fonction de leur part dans le montant des concours déjà versés. Son montant sera donc indexé sur l'inflation.

M. Philippe Mouiller, président. - Vous avez affirmé tout à l'heure que l'opération était neutre puisqu'il s'agissait d'un nouveau canal de recettes pour les départements, qui s'accompagnait d'une diminution à due concurrence des concours versés par la CNSA. Or vous indiquez maintenant qu'il s'agirait d'une recette supplémentaire.

Les départements bénéficieront-ils, au total, de 300 millions d'euros supplémentaires ou s'agit-il, à l'instant T, d'une opération blanche, même si nous comprenons que ce nouvel outil permettra une évolution dynamique de cette recette dans le temps ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Le montant des concours n'évoluera pas. En tout état de cause, 300 millions d'euros seront directement affectés aux départements.

M. Philippe Mouiller, président. - Il s'agit donc bien de 300 millions en plus ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Oui, si l'on se place par rapport à 2026.

M. Philippe Mouiller, président. - Il faudra clarifier ce point au cours des débats.

Mme Nadia Sollogoub. - J'ai deux questions concernant la prévention.

La première porte sur l'article 29. L'an dernier, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a mis en évidence une augmentation des dépassements d'honoraires pour les actes liés au dépistage organisé du cancer du sein, alors même que ces actes ne permettent, en théorie, aucune facturation de dépassements. Le PLFSS pour 2027 propose de répondre à cette problématique en instaurant une obligation de participation des professionnels de santé aux campagnes de dépistage, éventuellement assortie de sanctions.

L'objectif est bien sûr louable, et nous le partageons. Pourquoi, toutefois, choisir une obligation hypothétique, qui ne serait mise en oeuvre que lorsque l'accès de la population au dépistage serait jugé insuffisant ? Par ailleurs, la désertification médicale constitue elle-même un facteur de difficulté d'accès aux soins, notamment aux actes de dépistage. Cette obligation pourrait en outre s'accompagner de sanctions, ce qui risque de crisper une nouvelle fois les professionnels de santé, alors que l'accès au dépistage devrait faire l'objet d'un véritable consensus.

Pourquoi avoir privilégié l'obligation de participer aux campagnes de dépistage plutôt que la proposition formulée par la Cnam l'an dernier, qui consistait à interdire les dépassements d'honoraires pour les actes liés aux dépistages organisés ?

Ma seconde question porte sur la prévention et sur l'article 8, relatif à l'extension de la taxe aux produits sucrés et transformés. Là encore, je partage l'objectif. Toutefois, je lis que la taxe s'appliquera aux fabricants et aux producteurs. Si le but est d'amener les enfants à cesser de consommer des produits sucrés, il faudrait éviter qu'ils se tournent exclusivement vers des produits sucrés importés.

Mme Corinne Imbert. - L'antibiorésistance constitue un enjeu majeur de santé publique. En quoi la dispensation à l'unité permettra-t-elle de lutter contre ce phénomène ?

L'encadrement de la prescription me paraît essentiel. L'ANSM travaille d'ailleurs depuis plusieurs années sur ce sujet et a publié des travaux. Dès lors, une fois les antibiotiques concernés identifiés, pourquoi ne pas exiger, plutôt que la présentation à l'officine d'un justificatif délivré par le médecin et apporté par le patient, une ordonnance de prescription particulière pour ces médicaments ? Sur le plan pratique, cette solution me semblerait beaucoup plus pertinente.

Le manque d'observance des patients contribue également à l'antibiorésistance. C'est bien ce qui se passe lorsqu'un patient se dit : « Il me reste quelques comprimés dans l'armoire à pharmacie, j'ai un peu mal à la gorge, je les prends. » La campagne du ministère, « Les antibiotiques, c'est pas automatique ! » avait permis de sensibiliser nos concitoyens sur cet aspect. Il me semble nécessaire de relancer une campagne de ce type.

Enfin, je souhaite formuler une remarque sur la sérialisation. Quelle est la position du ministère à ce sujet ? Je rappelle que cette procédure est obligatoire pour assurer la traçabilité de la chaîne du médicament et lutter contre la contrefaçon.

Par ailleurs, plus de 90 % des antibiotiques sont destinés aux animaux, faisant également de l'antibiorésistance un enjeu majeur dans ce secteur.

M. Bertrand Dupont. - Vous avez évoqué l'instauration de délais de carence pour certaines aides destinées aux personnes qui immigrent en France, à l'exception, bien sûr, de celles qui travaillent. Aujourd'hui, l'accès aux soins est immédiat et couvert pour nombre d'entre elles. Or les Français de l'étranger qui souhaitent revenir en France sont soumis, pour l'accès aux soins, à un délai de carence de trois mois, ce qui constitue non seulement une iniquité entre Français, mais est également inacceptable, puisque les étrangers ne subissent pas cette contrainte.

De plus, vous savez certainement que la Caisse des Français de l'étranger (CFE) est en déficit, principalement du fait du désengagement de l'État pour les catégories dites « aidées ». Quelles mesures comptez-vous prendre pour corriger cette injustice et soutenir cette caisse ?

Enfin, sauf erreur de ma part, je n'ai pas entendu votre réponse sur la manière dont vous comptiez transcrire les mesures dont vous avez parlé dans les accords bilatéraux conclus entre la France et de nombreux pays, qui bénéficient aux Français de l'étranger. Plus généralement, je souhaiterais savoir s'il y a une volonté d'accroître le nombre de ces accords bilatéraux, qui sont extrêmement importants pour nos compatriotes établis hors de France.

Mme Brigitte Bourguignon. - Mes premières remarques s'adressent à Mme la ministre Rist. Comme je l'ai indiqué hier au ministre Amiel, notre commission et le Sénat sont attachés à la maîtrise de la dépense sociale, dans un souci d'équité sociale.

J'ai entendu vos explications sur l'Ondam. Sans formuler véritablement une question, je souhaite relayer les préoccupations exprimées par mes collègues. Nous savons tous qu'un Ondam aussi restrictif que celui qui nous est proposé ne constitue pas seulement un outil macroéconomique : ses conséquences sont microlocales. Dès lors, comment garantir à nos concitoyens que cet effort de maîtrise ne se traduira pas par un rationnement silencieux de l'offre de soins, déjà particulièrement fragilisée dans les territoires ruraux et les villes moyennes ?

Nous n'avons pas abordé la prise en charge des troubles sévères de santé mentale. Or le rapport de l'assurance maladie Charges et produits pour 2026 souligne les insuffisances de la prise en charge des troubles psychiatriques sévères chez les jeunes, auxquels le dispositif « Mon soutien psy » répond moins directement. Il recommande notamment d'étendre les expérimentations prometteuses menées dans le cadre de l'article 51, comme le dispositif d'intervention précoce (DIP), qui propose une prise en charge précoce et intensive des troubles psychotiques émergents chez les jeunes de quinze à trente ans. Cette possibilité fait-elle partie des pistes que vous envisagez de retenir ?

Madame la ministre chargée de l'autonomie, je crains un effet de trompe-l'oeil. Vous mettez en avant, comme l'ont relevé de nombreux collègues, la pérennisation des concours de la CNSA. Toutefois, soyons clairs : cette mesure ne suffira pas à résoudre l'effet de ciseaux mortifère qui étrangle les départements, pris au piège entre l'explosion de leurs dépenses et l'atonie de leurs recettes. Puisque les circuits de financement sont grippés, donnons au moins davantage de souplesse aux acteurs locaux.

D'une part, êtes-vous prête à assouplir et à faciliter le recours aux expérimentations, notamment pour toutes les formes d'hébergement et d'accompagnement alternatives aux Ehpad, comme nous l'avions souhaité ? Je vous l'assure, les territoires sont prêts à s'engager dans cette voie, selon un modèle comparable à celui du plan « 50 000 solutions ».

D'autre part, où en est le projet de transformation des Ehpad en maisons France Autonomie ? Nos aînés et nos soignants ont besoin de savoir s'il s'agit d'un véritable changement de modèle, auquel nous aspirons toutes et tous et dont la mise en oeuvre a commencé depuis le Ségur de la santé, notamment dans son volet consacré à l'investissement, ou s'il ne s'agit que d'un label supplémentaire - hypothèse que je n'ose imaginer.

Mme Corinne Féret. - Mesdames les ministres, je souhaite intervenir sur la situation des personnes en perte d'autonomie, plus particulièrement sur l'article 39 du PLFSS, qui vise à instaurer un intéressement à l'efficience des Ehpad et des services autonomie à domicile (SAD). Cet article prévoit la possibilité d'attribuer une dotation financière complémentaire aux Ehpad et à certains services médico-sociaux, en fonction de leurs résultats en matière d'efficience et de pertinence des soins, ainsi que de prévention de la perte d'autonomie.

Or le scandale Orpea a mis en lumière les risques d'une recherche excessive de rentabilité, au détriment de la qualité de l'accompagnement et du bien-être des résidents en Ehpad. Dans ce contexte, votre objectif annoncé de 900 millions d'euros d'économies suscite des inquiétudes quant aux conséquences d'un mécanisme de financement fondé sur la performance. La rédaction actuelle de l'article ne fait aucune référence explicite à la qualité de la prise en charge ni au bien-être des personnes accueillies.

Ne vous semble-t-il donc pas essentiel d'intégrer ces critères, afin que la recherche d'efficience ne se fasse pas au détriment des besoins et de la dignité des résidents ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Pour répondre à Mme Sollogoub sur la prévention, un article me tient particulièrement à coeur : celui visant à améliorer le dépistage organisé du cancer du sein, qui repose notamment sur une seconde lecture des mammographies. Nous constatons en effet que, malgré l'augmentation du nombre de radiologues dans notre pays, le nombre de dépistages diminue. À cela s'ajoutent des inégalités territoriales et sociales.

Après avoir échangé avec des radiologues, notamment ceux qui travaillent sur le cancer du sein, nous soumettons au débat une mesure incitative destinée à rappeler aux praticiens qui réalisent des mammographies et prennent en charge les cancers du sein la nécessité de participer également au dépistage organisé. Celui-ci, vous le savez, s'effectue sans dépassement d'honoraires. Cette mesure vise donc à inciter tous les radiologues qui réalisent des mammographies à prendre part à ce dépistage.

Si la situation ne s'améliorait pas, nous pourrions renforcer considérablement ces incitations, jusqu'à conditionner les autorisations d'exercice, d'installation ou de poursuite d'activité. Il s'agit d'une mesure forte, qui vise à rappeler à tous la nécessité de participer au dépistage organisé.

S'agissant des dépassements d'honoraires, des travaux sont en cours entre les professionnels de santé et la Cnam afin de mieux les maîtriser. Nous en avions déjà parlé lors du débat de l'année dernière. Ces travaux ont commencé, puis ont été interrompus ; ils reprennent désormais avec vigueur.

Concernant la taxe sur le sucre, tous les produits ne seront pas concernés. Seuls seront taxés les produits emballés qui contiennent plus de 10 grammes de sucre pour 100 grammes et au moins un additif. Il ne s'agit pas d'une taxe comportementale visant à inciter les enfants à arrêter de manger des bonbons, mais d'une taxe destinée à dire aux industriels : « Vous avez la capacité de diminuer la quantité de sucre dans vos recettes. »

Cette taxe, dont le rendement est estimé à 300 millions d'euros, sera progressive : si un industriel réduit la teneur en sucre de ses produits pour 100 grammes, le montant de sa taxe diminuera. Il s'agit véritablement de sensibiliser les industriels à un problème majeur de santé publique.

Je rappelle que 80 % des enfants consomment davantage de sucre que les quantités recommandées. Cette surconsommation favorise le développement de maladies cardiovasculaires et du diabète, qui pèseront également, à terme, sur les dépenses de la sécurité sociale, si l'on se place d'un point de vue strictement économique. Nous devons donc regarder la réalité en face et demander aux industriels de réduire la quantité de sucre dans leurs recettes.

J'en viens à l'antibiorésistance. Nous proposons un arsenal de mesures qui feront l'objet d'une concertation avec les acteurs concernés lors de l'élaboration des décrets et de la mise en oeuvre du dispositif. Nous avons annoncé la création d'un statut particulier pour les antibiotiques. Ces médicaments présentent en effet des spécificités liées au développement de l'antibiorésistance.

Vous avez raison : nous devons également traiter cette question avec le secteur agricole, selon l'approche One Health. C'est ce que nous faisons depuis plusieurs années : nous avons réduit de 50 % la quantité d'antibiotiques administrée aux animaux depuis 2011. Nous poursuivons également le plan ÉcoAntibio.

L'ordonnance prévue est bien une ordonnance renforcée, dont le modèle existe déjà. Il s'agit non pas des ordonnances bleues, mais des ordonnances sécurisées récentes. Je le répète, l'ensemble de ces mesures fera l'objet d'une concertation afin d'organiser la lutte contre l'antibiorésistance. Il est essentiel que nous progressions sur ce sujet.

Concernant la question de M. Dupont sur la CFE, une mission conjointe de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF) vient de s'achever. Les travaux se poursuivent, notamment sur les contrats aidés, mais ce dossier relève du ministère de l'Europe et des affaires étrangères. Par ailleurs, la règle des trois mois vise à éviter les fraudes, mais nous pouvons élargir les possibilités de dérogation. Je vous propose que nous en débattions.

Madame Bourguignon, concernant l'Ondam, je rappelle tout d'abord que les baisses de prix décidées par décret cet été ont permis de réaliser 1,5 milliard d'euros d'économies. Cette mesure minore mécaniquement l'Ondam.

Cet Ondam permet néanmoins, et telle était ma volonté lorsque j'ai accepté de présenter ce texte - c'est d'ailleurs sur ce point que je me suis battue -, de maintenir des tarifs relativement stables. Comme vous l'avez souligné, les choix budgétaires ont des conséquences sur le terrain. Des tarifs stables permettent d'éviter de mettre les établissements de santé en difficulté avec un Ondam limité à 2 %. Cet élément me paraît important au regard de vos préoccupations.

L'Ondam est également minoré par les mesures prises cet été. Je l'ai notamment expliqué pour les soins de ville : le plan d'économies de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie réduit mécaniquement son montant. Pour autant, ces économies ne portent pas sur l'accès aux soins, contrairement à ce que vous craigniez.

S'agissant de la santé mentale, nous finançons l'augmentation du nombre de professionnels, notamment de médecins et, en particulier, d'internes. Nous bénéficions d'une hausse des effectifs liée à la fin du numerus clausus. Une bonne nouvelle mérite d'être soulignée : 627 internes en psychiatrie seront formés en novembre. La psychiatrie devient ainsi la deuxième spécialité en nombre d'internes, après la médecine générale. Nous sommes sur une trajectoire de croissance très importante, qui donne de l'espoir.

De nombreuses mesures en faveur de la santé mentale ont également été annoncées dans le cadre du plan dédié. Leur traduction financière figure dans cet Ondam et dans ce budget. Nous avons notamment prévu des mesures en faveur de la santé mentale des jeunes, en particulier des lycéens. Nous aurons l'occasion d'approfondir ces sujets, puisqu'ils font partie des chantiers sur lesquels le Premier ministre nous a demandé de travailler d'ici à la fin du mois d'octobre. Certaines mesures ont déjà été annoncées avec Édouard Geffray ; nous les renforçons et les présenterons dans les prochains jours.

La santé mentale constitue une grande cause. Le détail de ces mesures ne figure évidemment pas explicitement dans le PLFSS, mais leur financement y apparaît. Je peux notamment citer le renforcement des centres médico-psychologiques (CMP), le dispositif « Mon soutien psy », les formations aux premiers secours en santé mentale ou encore le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA), dont je propose de doubler le nombre.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame Bourguignon, vous mettez l'accent sur les concours de la CNSA. Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, ils représentaient 6 milliards d'euros l'année dernière, avec un taux de couverture de 49,5 % pour l'APA et de 34 % pour la PCH.

Je tiens à le rappeler pour que les choses soient parfaitement claires : les 300 millions d'euros prévus à l'article 13 constituent bien des moyens supplémentaires par rapport à 2026. Il s'agit également de moyens pérennes, propres et dynamiques, contrairement à certaines ressources actuelles qui ne présentent pas ces caractéristiques, et ce, sans augmentation des concours. Ces précisions répondent à l'ensemble de vos questions sur ce sujet.

Vous avez parfaitement raison concernant les expérimentations. C'est grâce à l'innovation sociale que nous parvenons à développer des solutions permettant d'accompagner les personnes différemment et, parfois, de manière plus pertinente. Le Village landais Alzheimer en constitue une parfaite illustration. Nous comptons aujourd'hui 426 expérimentations sur le territoire.

C'est précisément ce que j'indiquais tout à l'heure au sujet de la proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux à caractère expérimental de M. Mouiller et de Mme Lubin, adoptée par les deux chambres. Alors que ces expérimentations étaient jusqu'à présent limitées à cinq ans, avec une durée maximale de dix ans, elles pourront désormais s'étendre sur vingt-cinq ans.

Les porteurs de projets pourront ainsi inscrire leur action dans le temps long, avec l'appui des ARS, qui sont au plus près du terrain. Le rôle de leurs délégués départementaux sera également renforcé : ceux-ci disposeront de la maîtrise du fonds d'intervention régional (FIR) et seront ainsi davantage en prise avec les territoires et les initiatives qu'il convient de soutenir pleinement.

S'agissant de la transformation des Ehpad, je vous confirme que la dénomination « maisons France Autonomie » ne constituera pas un simple label. En vertu d'un texte sur lequel nous travaillons, tous les Ehpad porteront demain ce nom. Ils accompagneront naturellement la transformation du modèle que nous appelons tous de nos voeux. La Conférence nationale de l'autonomie, actuellement en préparation, permettra précisément d'en définir les principes directeurs.

Là encore, des initiatives émergent dans tous les territoires. Les Ehpad ont commencé à engager cette transformation à des rythmes différents et autour de projets variés, mais particulièrement prometteurs.

Je le constate à chacun de mes déplacements. Cette évolution concerne les modalités d'accompagnement, notamment avec les méthodes Montessori, mais aussi l'ouverture d'établissements sur leur territoire. La semaine dernière encore, un café a été inauguré au sein d'un Ehpad. Ailleurs, une école de musique s'est installée dans un établissement. Des centres de ressources territoriaux voient également le jour dans les Ehpad, parfois accompagnés de chambres destinées aux étudiants, de projets intergénérationnels ou de crèches. C'est bien ce modèle que nous souhaitons développer demain, au bénéfice des personnes accueillies comme des professionnels.

La valorisation des lieux de travail participe de notre devoir de valoriser ces métiers. Elle contribuera certainement à fidéliser les personnels dans les établissements, notamment grâce à une attention accrue à la qualité de vie au travail. Il faut rappeler que ces professions connaissent un taux de sinistralité particulièrement élevé. Nous devons donc poursuivre notre action. Les maisons France Autonomie s'adresseront ainsi aussi bien aux résidents qu'aux professionnels.

Madame Féret, votre question me permet de préciser la portée de l'article 39. Vous avez évoqué tout à l'heure le modèle Orpea, ou, plus largement, un type d'établissement auquel nous souhaitons mettre fin. C'est précisément l'objet de cet article.

Il ne s'agit pas de réaliser 900 millions d'euros d'économies : ces 900 millions d'euros correspondent, au contraire, à des ressources supplémentaires que nous allouons à la branche autonomie. Par ailleurs, grâce au fonds prévu à l'article 39, nous attribuons 140 millions d'euros supplémentaires aux Ehpad. Ces moyens additionnels viendront soutenir la qualité de l'accompagnement, en plaçant les personnes au coeur des projets, grâce aux initiatives portées par les territoires et à la possibilité de continuer à accompagner les établissements.

Il s'agit véritablement d'encourager toutes les démarches qui contribueront à cette transformation du modèle. J'ai déjà cité plusieurs exemples : la prévention, la lutte contre les chutes, la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse, mais aussi la réduction des hospitalisations évitables et de leur durée.

Vous souhaitez que les personnes soient mieux accompagnées et placées au centre des préoccupations de ces établissements, qui sont avant tout des lieux de vie, mais aussi des lieux de soins. C'est précisément ce type d'initiatives que ces moyens supplémentaires permettront d'encourager, les financements pouvant être attribués aux établissements en fonction des projets qu'ils développent.

La qualité de l'accompagnement constitue donc véritablement le coeur de l'article 39.

M. Philippe Mouiller, président. - Le chantier est désormais engagé : nos travaux vont donc se poursuivre, et nous aurons certainement des échanges avec les différents ministères pour faire avancer ces dossiers.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités

Réunie le jeudi 15 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027, nous accueillons ce matin M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités. Nous profiterons de sa présence parmi nous pour évoquer également des sujets propres au projet de loi de finances (PLF), que notre assemblée examinera dans quelques semaines.

Monsieur le ministre, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission. Dans le cadre du PLFSS, vous êtes plus particulièrement chargé des branches vieillesse et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

Pour ce qui concerne la branche vieillesse, le déficit serait ramené de 8 milliards d'euros en 2026 à 4,8 milliards d'euros en 2027, principalement sous l'effet d'une mesure permettant de déroger à l'indexation automatique des pensions de retraite sur l'inflation et renvoyant à un décret la fixation des coefficients de revalorisation des pensions de retraite d'un montant supérieur à 1 260 euros par mois. On relève aussi la prise en charge par la branche famille des majorations de pensions pour enfants versées par la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui se traduirait par une économie de 0,8 milliard d'euros à partir de 2027.

Quant à la branche AT-MP, qui a longtemps fait figure de régime en bonne santé au sein de la sécurité sociale, elle serait placée, à compter de 2027, dans une situation de déficit structurel, qui atteindrait 1,5 milliard d'euros dès l'année prochaine.

En outre, vous pourrez bien sûr compléter votre propos en évoquant le projet de loi de finances, en particulier les missions « Travail, emploi et administration des ministères sociaux » et « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités. - Je le dis d'emblée, en tant que ministre du travail et des solidarités, je souhaite poursuivre le travail fructueux que j'ai engagé depuis maintenant plus d'un an avec le Sénat, en particulier avec votre commission des affaires sociales, sur l'ensemble des textes qui relèvent de mon périmètre, selon une méthode chère à votre assemblée et qui privilégie le dialogue, l'écoute et le respect.

Je tiens d'abord à dresser un bref état des lieux de l'année 2026, particulièrement difficile, marquée par des tensions internationales liées au conflit entre les États-Unis et l'Iran et le blocage du détroit d'Ormuz, qui ont handicapé notre économie dans la durée. Je pense naturellement à la hausse des carburants, véritable enjeu pour nos concitoyens.

Le réchauffement climatique n'a pas non plus épargné notre pays : incendies, canicules, sécheresse particulièrement sévère, et ce, dès le mois de mai, dans des régions qui, jusqu'alors, avaient été quelque peu épargnées. Ces événements ont eu un impact très négatif à la fois pour les entreprises et les salariés, ce qui a inévitablement conduit à un ralentissement de la croissance. La partie recettes du projet de loi de finances et celle du projet de loi de financement de la sécurité sociale s'en sont naturellement trouvées affectées.

Pour autant, le Gouvernement ne s'est pas contenté de gérer la crise : il a fait en sorte de faire avancer un certain nombre de réformes structurelles.

Ainsi, l'an dernier, nous sommes parvenus à faire voter une loi de financement de la sécurité sociale qui a eu le grand mérite d'empêcher un dérapage de nos finances sociales. Sans cela, le déficit de la sécurité sociale aurait atteint près de 30 milliards d'euros. J'en profite pour rendre hommage à Élisabeth Doineau, qui officiait en tant que rapporteure générale de votre commission l'an passé, et qui a notamment contribué à la validation par votre assemblée du transfert, ô combien important, de 15 milliards d'euros des comptes de la sécurité sociale vers la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Il était indispensable pour préserver la trésorerie de notre système de protection sociale.

Je veux également revenir sur le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, adopté en juin dernier, et dont Olivier Henno et Frédérique Puissat étaient les rapporteurs pour la commission des affaires sociales du Sénat. Ce texte nous permet de mettre en oeuvre de nouveaux outils pour lutter plus efficacement contre le travail dissimulé et la fraude à la formation, ce qui devrait nous permettre, j'en forme le voeu, de récupérer plus de 300 millions d'euros.

Le Sénat a également joué un rôle essentiel dans l'adoption du projet de loi portant transposition de l'avenant n° 3 du 25 février 2026 relatif à l'assurance chômage, qui a contribué à une hausse des revenus de l'Unédic de l'ordre de 1 milliard d'euros.

Concernant l'Unédic toujours, je n'ai pas ménagé mes efforts pour revenir sur un règlement européen très injuste de mon point de vue, puisqu'il contraignait les instances françaises à régler les indemnités chômage des travailleurs transfrontaliers, même dans le cas où ceux-ci étaient licenciés par un employeur localisé au Luxembourg ou en Suisse, pays dans lequel ils cotisaient durant leurs années d'activité...

Cette année, le Gouvernement affiche une ambition forte, à la fois dans le cadre du PLF et du PLFSS. Nous visons un déficit de 5 % du PIB pour 2027, ce qui représente un effort énorme - 1 point de PIB ! - par rapport à l'évolution tendancielle de nos comptes. Cela se traduit par des économies importantes que nous entendons réaliser : 11 milliards d'euros résultant de décisions déjà prises, et 43 milliards d'euros liés à des mesures nouvelles inscrites dans les textes fiscaux et sociaux de cette fin d'année. Il y a là un enjeu de sauvegarde nationale : il faut absolument que nous parvenions à maîtriser nos déficits. Nous sommes actuellement scrutés et malmenés par les marchés financiers : nous n'avons d'autre choix que de réagir pour éviter que la situation s'aggrave.

Dans le cadre du PLFSS pour 2027, le Gouvernement prévoit de réduire par deux le déficit des comptes de la sécurité sociale. Permettez-moi de rappeler un poncif : notre système de sécurité sociale se doit d'être à l'équilibre. On le sait, cet équilibre a été presque atteint en 2019, mais la pandémie de covid-19 est passée par là, et nous ne sommes pas parvenus à rétablir nos comptes sociaux depuis lors. Nous n'avons pas réussi à revenir à l'équilibre de nos comptes sociaux. La situation est aujourd'hui inquiétante, puisque nous observons chaque année un déficit de 20 milliards d'euros supplémentaires. Votre commission, je le sais, sera sensible à cet enjeu majeur.

Qui dit réduction du déficit social dit donc économies. Pour autant, le Premier ministre a demandé à chaque membre de son gouvernement de fixer des priorités.

Pour ce qui me concerne, ma première priorité, c'est la jeunesse - j'ai pris cet engagement, je le précise, bien avant le déclenchement du mouvement de grogne des lycéens : mon ministère s'est ainsi fixé pour objectif 800 000 nouveaux apprentis et 270 000 nouveaux contrats d'engagement jeune chaque année. C'est un effort important en direction de nos jeunes.

Ma deuxième priorité est de préserver les plus démunis dans ce contexte budgétaire difficile. C'est pourquoi nous avons maintenu l'indexation du revenu de solidarité active (RSA), de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du minimum vieillesse sur l'inflation. De la même manière, nous avons souhaité protéger les retraités les plus fragiles en ne désindexant pas les pensions en deçà d'un seuil de 1 260 euros, ce qui représente 85 % du Smic.

Ma troisième priorité concerne l'égalité professionnelle femmes-hommes, une cause importante, pour laquelle il reste beaucoup à faire. Nous avons pris plusieurs mesures en matière d'égalité salariale et d'orientation, mais nous entendons aussi agir en matière de retraites : les femmes ont généralement des métiers moins rémunérateurs et des carrières nettement plus hachées que les hommes. Aujourd'hui, la pension de retraite des femmes est en moyenne inférieure d'environ 35 % à celle des hommes - un peu moins, 20 %, si l'on tient compte des pensions de réversion.

Nous avons la volonté de travailler sur ce sujet, et notamment - c'est directement lié - sur une problématique qui fait débat aujourd'hui, celle des droits familiaux bénéficiant aux foyers ayant trois enfants et plus. J'ai considéré que, compte tenu des réalités sociologiques et économiques propres à notre pays, il convenait de réformer la majoration de pension de retraite accordée aux parents ayant élevé trois enfants et plus, et cela dans le sens d'une forfaitisation, à l'image de ce qui se pratique pour les allocations familiales. Cette mesure, inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, suscitera, je n'en doute pas, de nombreuses discussions au Parlement.

Après les priorités, permettez-moi de vous présenter les mesures les plus ambitieuses du PLFSS pour 2027.

La disposition la plus symbolique est sans conteste le gel des pensions de retraite de base. Soyons parfaitement clairs, nous n'avons rien contre les retraités ; simplement, nous privilégions un effort partagé par tous pour réaliser les économies que j'évoquais précédemment. Chacun doit donc contribuer à l'effort commun.

En France, les retraités représentent 25 % de la population totale. Nous attendons de leur part une contribution de l'ordre de 5,5 milliards d'euros - un chiffre à comparer aux 400 milliards et quelques d'euros de dépenses de retraite chaque année ! Cet effort budgétaire, qui concerne un quart de la population donc, ne constitue que 10 % de l'effort total demandé. La mesure ne nous semble donc pas incohérente.

La réforme envisagée par le Gouvernement dans ce domaine, qui constitue naturellement une copie de départ et qui fera sans aucun doute l'objet de modifications ou de retouches, repose sur deux dispositifs principaux, l'un dans le PLFSS pour 2027 - la fin de l'indexation automatique des pensions de retraite sur l'inflation pour les pensions au-delà de 1 260 euros, pour un gain estimé à environ 4 milliards d'euros -, l'autre dans le PLF pour 2027 - la réduction de l'abattement sur l'impôt sur le revenu, pour une économie évaluée à près de 1,5 milliard d'euros.

Je me dois aussi d'évoquer devant vous le maintien du gel des allègements généraux de cotisations sociales pour les entreprises. Je suis, certes, le premier défenseur des entreprises - n'oublions pas que ce sont elles qui créent l'emploi ! -, en particulier dans le contexte de crise sévère et de concurrence internationale que nous connaissons, mais il me semble normal de faire appel à elles pour contribuer à l'effort national.

L'article 7 du PLFSS prévoit d'intégrer à l'assiette intervenant dans le calcul de ces allègements des éléments variables de rémunération, notamment ceux qui sont liés à l'intéressement. Un dispositif du même ordre concernant la prime de partage de la valeur avait d'ailleurs été voté en 2024. Cela représenterait des recettes supplémentaires de 3,6 milliards d'euros. Pour autant, je le précise, les avantages fiscaux relatifs au dispositif de partage de la valeur ne seraient pas affectés.

S'agissant de la branche AT-MP, nous observons effectivement, monsieur le président, un dérapage des comptes et l'apparition d'un déficit. Cela doit nous inciter à poursuivre nos efforts en matière de prévention. Surtout, le Gouvernement n'a eu d'autre choix que de proposer des mesures paramétriques de régulation de la dépense. Nous avons soumis plusieurs axes de travail aux partenaires sociaux qui, pour faire bref, ont globalement validé le plan que nous leur proposions.

Celui-ci se fonde sur deux mesures sociales et deux mesures fiscales, pour un total d'un peu plus de 800 millions d'euros d'économies qui profiteront au budget de la branche et qui, si elles ne permettent pas un retour à l'équilibre, le comblent au moins partiellement.

Par ailleurs, ma collègue Stéphanie Rist et moi-même sommes favorables à une réforme de la durée des arrêts de travail. Ce poste budgétaire représente aujourd'hui 18 milliards d'euros, un montant en hausse d'un milliard d'euros chaque année. On ne peut pas continuer ainsi, c'est pourquoi nous proposons de moins protéger les arrêts de travail les plus courts et de réfléchir à la meilleure manière de réduire le nombre des arrêts longs. Il existe désormais des réponses thérapeutiques pour lutter contre les troubles musculo-squelettiques (TMS) ou les dépressions, par exemple.

Enfin, nous voulons combler un trou dans la raquette connu de tous : 3 millions de salariés, intérimaires, intermittents, agents d'entretien, ne bénéficient actuellement d'aucune complémentaire santé d'entreprise.

Pour conclure, l'objectif du Gouvernement est avant tout de trouver des économies pour permettre un retour à l'équilibre de nos comptes sociaux, en faisant en sorte que les efforts soient répartis le plus équitablement possible. L'État lui-même prend sa part ; tout le monde doit donc prendre la sienne. La situation budgétaire de la France est sérieuse : la charge de la dette est devenue le premier budget de l'État.

Au-delà des réformes de fond qu'il importe de mener à bien, il nous faut voter les textes fiscaux et sociaux cet hiver. Il faut absolument un budget à notre pays, car, j'insiste sur ce point, une loi spéciale ne permet pas - on l'a bien vu - à un État de fonctionner durablement.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Merci, monsieur le ministre. La majorité sénatoriale aborde ce débat avec gravité et responsabilité, consciente de l'ampleur du déficit de la sécurité sociale, qui est estimé à plus de 20 milliards d'euros cette année, ce qui représente près de 700 euros par foyer. Un tel montant est bien évidemment considérable et cette situation ne peut plus durer.

S'ajoute à cela le fait que la dette ne peut plus servir de variable d'ajustement, d'autant que les taux d'intérêt auxquels notre pays emprunte ont atteint un niveau insoutenable. Aujourd'hui, réaliser des économies relève d'une obligation morale vis-à-vis des générations futures.

La principale difficulté à laquelle nous sommes confrontés est que nous sommes contraints de donner un coup de frein sans pouvoir mener de réformes structurelles. Telle est la réalité politique dans laquelle nous nous trouvons.

Monsieur le ministre, je ne voudrais pas empiéter sur les compétences de mes collègues rapporteurs de branche ; mes interrogations se limiteront donc à la méthode que vous prônez, celle de l'écoute et du dialogue, notamment dans les négociations avec les partenaires sociaux.

En ce qui concerne les indemnités journalières, d'abord, comment comptez-vous atteindre 1 milliard d'euros d'économies l'an prochain ? De la même façon, comment parvenez-vous aux économies annoncées sur l'Unédic ?

Ma deuxième question porte sur l'article 6 du PLFSS, relatif au régime social applicable aux indemnités de rupture, qui doit également rapporter 300 millions d'euros en 2027. Si la rationalisation du régime social applicable poursuit un objectif louable de simplification et présente un rendement élevé et concentré sur les très hauts niveaux d'indemnités de rupture, elle présente deux inconvénients.

Premièrement, elle conduira à renchérir le coût du licenciement et des ruptures conventionnelles pour l'employeur ; deuxièmement, elle minorera l'indemnisation reçue par le salarié. Comment réagissent les partenaires sociaux, et notamment les organisations d'employeurs, face à une telle mesure ?

Enfin, en quoi consiste plus précisément la réforme de la tarification des AT-MP, qui, selon l'annexe 3 du PLFSS pour 2027, doit aussi permettre de réaliser un gain de 300 millions d'euros ? Quels seraient le véhicule juridique utilisé et le calendrier de mise en oeuvre ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Vous avez raison de souligner l'importance de conduire des réformes structurelles. Les retraites en sont un bon exemple : tous les candidats à l'élection présidentielle y vont de leur réforme personnelle !

Je précise que le Gouvernement pourrait amender les mesures qu'il envisage dans le cadre de ce PLFSS, notamment autour d'un scénario alternatif relatif au mécanisme d'indexation automatique des pensions sur l'inflation. Ce mécanisme, je le rappelle, a alourdi les charges de retraite de plusieurs dizaines de milliards d'euros au fil des ans, dont 15 milliards d'euros pour la seule année 2024.

Peut-être est-il temps de remplacer le dispositif de revalorisation existant par un système reposant sur une décision prise par, ou en accord avec, les partenaires sociaux, à l'image de ce qui existe pour l'Agirc-Arrco, un régime pour lequel les organisations syndicales et patronales décident chaque année du niveau de revalorisation. Cela suppose que les partenaires sociaux puissent s'entendre et fassent preuve de maturité et d'un grand sens des responsabilités - après tout, c'est l'équilibre de notre régime de retraite qui est en jeu.

J'aimerais bien que les débats parlementaires nous permettent de réfléchir sur ce point : en prenant inspiration de cette méthode, on pourrait imaginer que, chaque année, ait lieu une sorte de négociation annuelle globale autour du niveau de revalorisation des pensions de retraite. Il faudrait sonder les partenaires sociaux, représentants des entreprises et des salariés, à ce sujet, car, après tout, ils sont les principaux contributeurs du régime à travers leurs cotisations.

Bien sûr, au terme du processus, il reviendrait à l'État de trancher, d'arbitrer ; c'est son rôle. Il s'agirait d'une rupture structurelle, disons-le, qui permettrait de repenser les choses et de s'appuyer sur le dialogue social, dont je suis un fervent partisan pour tout ce qui touche aux problématiques liées au travail.

D'après mon expérience, ce type de méthode fonctionne. Il y a quelques mois, nous avons demandé aux partenaires sociaux de s'entendre sur les ruptures conventionnelles. Ils l'ont fait, ce qui nous a permis de gagner un milliard d'euros. Pour ma part, je préfère que l'on économise moins, mais de manière certaine, plutôt que l'on se lance dans une réforme plus sévère, qui pourrait se révéler hypothétique.

S'agissant de la branche AT-MP, les partenaires sociaux se sont mis d'accord en deux mois pour réaliser 800 millions d'euros d'économies. C'est loin d'être négligeable. Un autre exemple : les partenaires sociaux se sont entendus dans le cadre de la conférence sur le travail, l'emploi et les retraites (CTER) sur ce que l'on a appelé des « voies de convergence ». Disons-le, cela ressemblait à une réforme des retraites pré-discutée, prémâchée, et, croyez-moi, ce n'est pas inintéressant par les temps qui courent.

Pour ma part, j'ai confiance dans leur capacité à se mettre d'accord. Ce sera le cas, j'en suis certain, sur les arrêts de travail : il faut réformer notre système qui protège trop les arrêts courts, si on le compare à ceux de nos voisins européens, sauf dans la fonction publique où des jours de carence sont prévus.

Pour faire bref, notre système surprotège ces arrêts, qu'il est pourtant très difficile de contrôler, compte tenu de leur faible durée, et protège insuffisamment les salariés en arrêt de longue durée, alors que la cessation d'activité, dans ce cas, résulte souvent de maladies graves. Il faut donc réfléchir sérieusement à cette question.

Je le répète, un second axe de travail devra être exploré : l'absence de couverture complémentaire pour environ 3 millions de salariés dans notre pays.

Enfin, troisième et dernier point, qui empiète un peu sur le périmètre de ma collègue ministre de la santé : on observe que les prescripteurs, les médecins, établissent des arrêts de travail d'une durée plus longue que ce que recommande la Haute Autorité de santé (HAS). Il faudra probablement trouver un moyen de mettre un terme à ce phénomène de surprotection.

Cela signifie non pas que les abus sont généralisés, mais qu'il faut davantage de dérégulation pour éviter des comportements préjudiciables à notre protection sociale. Notre système protège, c'est une bonne chose pour tout le monde, salariés comme entreprises, et pour les comptes publics. Il faut évidemment soigner les salariés malades quand c'est nécessaire, car cela est dans l'intérêt général. Je fais confiance aux partenaires sociaux pour trouver une solution dans ce domaine.

Concernant l'Unédic, appelons un chat un chat : les partenaires sociaux sont contre moi ! Après tout, peut-être est-ce la preuve que le dialogue social fonctionne. Quel est l'objet du désaccord ? Depuis quelques années, par principe, l'État demande une contribution à l'Unédic en contrepartie des efforts que celui-ci fournit pour réduire le chômage au travers notamment de France Travail, de la formation, de l'accompagnement par le RSA, etc. Nous estimons que, dans la mesure où ces efforts financiers de la puissance publique profitent à l'Unédic, il n'est pas anormal de lui demander une participation.

Reste la question du niveau de cette participation : c'est cela qui pose problème.

L'an passé, l'effort, de 4 milliards d'euros, était particulièrement élevé. Ce montant a même fait l'objet de débats au sein du Gouvernement, au sein duquel coexistent des sensibilités un peu différentes : j'ai obtenu que cette participation financière ne grève pas trop les comptes de l'Unédic, afin que ces derniers restent à peu près à l'équilibre.

Cette année, pour respecter ce même objectif de stabilité des comptes, le Gouvernement estime que la contribution devra s'élever à 2,1 milliards d'euros. C'est la réponse que je peux apporter à la question sous-jacente que vous me posiez, monsieur le rapporteur général.

J'ai oublié d'évoquer dans mon propos liminaire les salariés aisés, qui, comme les autres - entreprises, retraités, etc. - doivent contribuer aux efforts en vue du redressement de nos comptes sociaux et fiscaux. Or certains d'entre eux - dirigeants, cadres supérieurs - parviennent à pratiquer l'optimisation lorsqu'ils rompent leur contrat de travail. Il semble en effet qu'un licenciement soit davantage exempté de cotisations qu'une rupture de travail négociée, ce qui est évidemment anormal.

Pour éviter cela, nous souhaitons homogénéiser la fiscalité sociale et les exonérations de charges s'appliquant à l'ensemble des modalités de rupture des contrats de travail. Nous avons ainsi envisagé que, au-delà d'un plafond d'environ 50 000 euros, aucune exonération de cotisations ne soit plus possible, quel que soit le cas de figure. Si elle était adoptée, cette mesure ne concernerait que 5 % des cas de rupture de contrat de travail. À titre d'illustration, une indemnité de départ de 100 000 euros, dans le système que nous vous proposons, conduirait au paiement de 5 000 euros de cotisations. Cela ne nous paraît pas complètement déraisonnable, d'autant que cette disposition s'inscrit dans l'effort partagé dont j'évoquais l'importance.

Pour tout vous dire, j'ai eu des échanges à ce sujet avec les représentants du Mouvement des entreprises de France (Medef) pas plus tard que la semaine dernière. Ils ne sont pas satisfaits des choix du Gouvernement. Je peux les comprendre, car certains d'entre eux - la réforme des allègements généraux de cotisations notamment - renchérissent le coût du travail, mais il n'en reste pas moins que la gravité de la situation commande de faire des économies. Cela étant, nous en sommes au tout début du parcours parlementaire de ce PLFSS. Nous verrons bien par la suite comment les choses évoluent.

Mme Marie-Do Aeschlimann, rapporteure pour la branche vieillesse. - Monsieur le ministre, je vous remercie pour ce point de méthode qui nous permet d'y voir clair sur la manière dont vous envisagez le déroulement des débats budgétaires à venir. Je vous remercie également d'avoir souligné que le Sénat, et singulièrement la commission des affaires sociales, était souvent un partenaire précieux pour apporter des réponses justes et responsables aux problèmes posés, et proposer des solutions à la hauteur des enjeux.

En ma qualité de rapporteure pour la branche vieillesse, je souhaite vous interroger sur l'article 35 du PLFSS pour 2027, qui prévoit de déroger au droit commun en matière d'indexation automatique de la revalorisation des pensions sur l'inflation. Le texte prévoit ainsi plusieurs seuils fixés par décret. Le Gouvernement a-t-il l'intention de revaloriser certaines pensions dont le montant est supérieur au seuil de 1 260 euros par mois que vous avez mentionné ?

Vous avez également prévu de fixer à 2 000 euros par mois le seuil en deçà duquel un prochain gouvernement pourrait modifier le montant des pensions dans le cadre du budget dit « réversible ». Sur quels critères ces deux seuils de 1 260 euros et de 2 000 euros de pension par mois ont-ils été retenus ? Il s'agit d'un point important pour que nous puissions juger de la pertinence de ces mesures. Sur la population totale des retraités, combien de personnes seraient-elles concernées par l'application de chacun de ces seuils ?

Monsieur le ministre, il convient de tenir compte de l'acceptabilité des mesures. Il faut à la fois expliquer, informer nos concitoyens et leur faire prendre conscience des enjeux avec pédagogie, afin de faire accepter l'effort collectif demandé.

J'en viens à l'article 34 et notamment à la substitution de la majoration de 10 % des pensions versées aux parents ayant trois enfants ou plus par une majoration forfaitaire. D'après l'étude d'impact, cette mesure aurait un coût nul, ce qui conduit à s'interroger sur son intérêt : à quoi bon une mesure qui ne permet pas de faire des économies ? J'en comprends cependant l'idée sous-jacente : rétablir une forme d'équité entre pensionnés. La disposition devrait en effet contribuer à revaloriser les petites pensions, notamment celles des femmes.

Nous sommes très nombreux à partager cet objectif, mais des voix se sont élevées pour remettre en cause ce choix, et nous nous devons de les entendre. Je pense en particulier au chef d'état-major des armées, M. Fabien Mandon, qui s'est récemment ému de cette réforme devant la commission de la défense de l'Assemblée nationale, considérant qu'elle pourrait avoir des conséquences désastreuses pour les militaires. Or le budget de la défense est au coeur des priorités du Gouvernement et des nôtres, ces propos doivent donc être entendus : M. Mandon considère que la disposition que vous proposez conduirait un sous-officier à perdre jusqu'à 90 000 euros sur l'ensemble de sa retraite, une somme considérable, et pourrait, de ce fait, entraîner le départ massif des cadres de l'armée et nuire à l'attractivité des métiers.

Pourriez-vous nous indiquer la proportion des majorations versées aux hommes militaires parmi l'ensemble des majorations de pensions versées aux parents de trois enfants et plus ? À titre d'information, quels seraient les effets d'une exclusion des militaires de ce dispositif ? Enfin, de manière plus générale, disposez-vous d'une vision précise des gagnants et des perdants de cette réforme ? Pourriez-vous par ailleurs nous transmettre des études statistiques pour compléter notre information ?

Mme Micheline Jacques, rapporteur pour avis de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». - Les crédits du programme 157 « Handicap et dépendance » augmentent de 5,5 % pour atteindre 17,3 milliards d'euros en 2027, une hausse principalement portée par la dynamique des dépenses d'allocation aux adultes handicapés (AAH), dont le nombre de bénéficiaires devrait croître de 1,9 %.

Pourtant, les objectifs d'insertion professionnelle demeurent modestes : le taux de bénéficiaires de l'AAH exerçant une activité en milieu ordinaire ne progresserait que de 0,2 % entre 2025 et 2027. Le projet annuel de performances (PAP) reconnaît par ailleurs que le moratoire sur les créations de places en établissements et services d'accompagnement par le travail (Ésat), en vigueur depuis 2013, pèse sur les perspectives d'emploi en milieu protégé.

Si la progression continue des dépenses d'AAH répond naturellement à d'importants besoins sociaux, elle ne saurait dispenser le Gouvernement d'une politique ambitieuse d'insertion professionnelle. Comment expliquez-vous la faiblesse des perspectives de progression de l'emploi des allocataires en milieu ordinaire ? Envisagez-vous de lever le moratoire sur les créations de places en Ésat et de renforcer les passerelles vers le milieu ordinaire ?

Plus fondamentalement, comment entendez-vous faire évoluer notre politique du handicap afin que l'accompagnement vers l'autonomie et l'emploi constitue un objectif aussi central que le soutien financier ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Notre proposition initiale de revalorisation ajustée des retraites pour l'année prochaine, dont nous attendons un rendement de 4 milliards d'euros, repose sur deux seuils fixés par la loi : 1 265 euros et 2 000 euros. Le premier, qui correspond à 85 % du Smic, est un seuil historique dans le domaine pour définir administrativement la notion de « petite retraite », bien que l'on puisse en débattre à l'infini ; le second ne répond à d'autre logique que celle d'un compte rond. Si vous souhaitez modifier ces seuils, ils relèvent de la loi et donc de l'amendement.

En revanche, nous proposons que le taux soit fixé par décret, nous verrons comment la discussion évoluera à ce sujet. L'idée est celle d'un décret réversible : comme l'a souligné le Premier ministre, il s'agit d'un budget pour quelques mois, compte tenu de l'élection présidentielle de l'année prochaine. Procéder par voie réglementaire permettrait au nouveau gouvernement, s'il estimait insuffisants les niveaux que nous avons arrêtés et souhaitait les modifier, de réagir très vite pour mettre en oeuvre la politique pour laquelle il aura été élu. Ce mécanisme ne pourrait jouer qu'à la hausse : pour ajouter et non pour diminuer. Tel est le sens de cette proposition : si le Parlement n'en veut pas, elle ne figurera pas dans le texte. Dans le cadre des amendements à venir, l'attitude du Gouvernement consistera à préserver le quantum.

Nous additionnons au fond deux instruments distincts : l'indexation partielle et la révision à la baisse de l'abattement. Pour freiner la dépense sociale l'année prochaine, nous devons tenir compte du fait que, sans mesure nouvelle, les dépenses de retraite augmenteront de 13 milliards d'euros, répartis en deux moitiés à peu près égales.

La première résulte mécaniquement du vieillissement : les entrées en retraite sont plus nombreuses que les sorties, et les nouveaux pensionnés disposent de revenus moyens légèrement supérieurs en raison de la progression des salaires au fil des ans. Hors réforme - un sujet dans lequel je n'entrerai pas à ce stade -, nous n'avons aucune prise sur cet effet mécanique. Le seul frein disponible réside donc dans l'indexation partielle ou l'abattement.

La compréhension et l'acceptabilité de cet effort sont effectivement importantes. Il ne faut toutefois pas nous caricaturer en nous accusant de nous acharner contre les retraités : ceux-ci représentent 25 % de la population et contribuent à hauteur de 10 % de l'effort, soit un peu plus de 5 milliards d'euros sur un total de 54 milliards.

En outre, même s'il convient de manipuler ce sujet avec précaution sans jamais opposer les générations, nous entendons le souci des actifs de ne pas être les seuls sollicités et de voir l'effort partagé. Il ne me paraît dès lors pas anormal de faire appel aux retraités, bien que ce débat de fond exige du dialogue et de la pédagogie, à laquelle les travaux parlementaires contribueront peut-être. Il me semble que certains retraités commencent, du reste, à le comprendre et souhaitent participer à l'effort général pour leurs enfants et leurs petits-enfants.

S'agissant des majorations pour enfants, il me semble que vous partagez le principe d'une plus grande équité. Historiquement, la répartition présente un écart très marqué, 62 % du total pour les hommes contre 38 % pour les femmes, que rien ne justifie. Je tiens à rassurer chacun : contrairement à ce que certains ont cru au début en nous prêtant l'intention d'être créatifs, cette mesure ne poursuit aucun objectif budgétaire ; elle est réalisée à masse constante dans un but de justice. Dès lors, les femmes en sont les gagnantes et les hommes les perdants.

Par ailleurs, la forfaitisation induit un second mouvement entre les petites retraites, gagnantes, et les hautes retraites, perdantes.

Or, si l'on entend peu les gagnants, les perdants s'expriment, en l'occurrence les militaires. Je pèserai mon commentaire : j'eusse préféré que cette discussion eût lieu au sein du Gouvernement entre les ministres concernés. Si le chef d'état-major des armées, personnage militaire le plus élevé du pays, a naturellement le droit d'avoir des préoccupations et des désaccords, la bonne manière de les traiter ne passe pas, à mon sens, par des articles dans les journaux. Le débat démocratique, interne ou partagé au Parlement, me semble de meilleure nature pour aborder de tels sujets, qui prennent, à défaut, très rapidement un tour passionnel.

Au demeurant, si notre mesure désavantage, certes, les officiers supérieurs, elle avantage à coup sûr les hommes de troupe. L'institution forme une pyramide : il revient aux chefs militaires d'apprécier où réside l'intérêt général de leur corps.

Ne disposant pas ici de la part que représentent dans le total les militaires, lesquels relèvent d'un système à part, je retiens la proposition du président de vous transmettre cette réponse par écrit, assortie d'un calcul plus précis des gagnants et des perdants. Dans la mesure où le forfait s'élève à 200 euros pour la fonction publique, dont font partie les militaires, un taux de 10 % situe le point de bascule à 2 000 euros : en deçà, on est à peu près assuré d'être gagnant ; au-delà, on perd, peu lorsque l'on dépasse légèrement ce seuil, davantage avec une pension de 7 000 euros. Mathématiquement, le quantum de perte croît en proportion du niveau de la pension et du nombre d'enfants.

Enfin, le régime des militaires étant déjà détouré au sein du calcul des retraites, il demeure techniquement possible de les exclure du périmètre, tout en maintenant la mesure générale.

Madame la rapporteure, il n'est pas dans mon style de me défiler : n'étant pas le ministre délégué chargé des personnes en situation de handicap, je vous répondrai sur le champ du ministère du travail, avec une bonne nouvelle dont je ne me priverai pas, tant elles sont rares : les crédits des entreprises adaptées, dont les Ésat, relèvent de mon périmètre et vont augmenter de 1,36 % pour atteindre 432 millions d'euros. Par les temps qui courent, préserver et même accroître une ligne budgétaire traduit l'importance que nous accordons à cette politique.

Plus largement, la situation s'améliore, mais il faut poursuivre nos efforts. Le taux de chômage des personnes en situation de handicap a reculé de 17 % à 11 %, mais il demeure supérieur d'environ 3 points au taux de chômage général, lequel avoisine 8 %. Notre objectif est très clair : aligner ces deux taux, au niveau le plus bas possible.

Les personnes en situation de handicap ont le droit de travailler ; nous y tendons, mais un effort reste à accomplir avec l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées (Agefiph), le Conseil national handicap et emploi des organismes de placement spécialisés (Cheops), France Travail et les entreprises, afin d'accueillir chacune d'entre elles, quel que soit son handicap, et de lui trouver un emploi.

Mme Monique Lubin. - Monsieur le ministre, mes collègues et moi-même aurons beaucoup à dire lors des débats ; je souhaite commencer par revenir sur votre affirmation initiale selon laquelle votre projet de budget épargnerait les plus démunis.

Non : en ne touchant pas aux prestations telles que le revenu de solidarité active (RSA), il épargne les plus démunis des plus démunis, mais non les plus modestes, que le gel des prestations frappera nécessairement.

Lorsque vous appelez à partager l'effort, je constate quant à moi que celui-ci repose toujours sur les mêmes : ceux qui ne perçoivent pas de prestations disposant de revenus un peu plus élevés, leur gel touche forcément les plus modestes. Ne dites donc pas que ce projet de budget ne concernera pas essentiellement les plus pauvres, car tel sera bien le cas.

Le seuil de 1 260 euros pour les retraites fera également débat. Peut-on se dire non pas aisé, mais simplement tranquille, avec 1 260 euros lorsque l'on vit seul - vous avez notamment évoqué les femmes - et que l'on doit encore acquitter un loyer, tous les Français n'étant pas propriétaires de leur logement ? Comment vit-on avec une telle somme ? Vous me répondrez que ces pensions seront revalorisées ; toutefois, entre 1 260 et 2 000 euros, la revalorisation sera moindre. Or, en deçà de 2 000 euros, une personne seule qui paie un loyer n'est pas un retraité aisé.

Ces discussions auront lieu et nous n'en sortirons pas. Pour autant, nous aurons l'occasion de rappeler comment nous en sommes arrivés à la situation budgétaire effectivement dramatique de notre pays. Face à cela, vous n'évoquez que des baisses de dépenses, qui frappent toujours les mêmes, sans jamais parler de hausses de recettes ni des Français les plus aisés. Je regrette de devoir relever que l'effort, dont vous dites qu'il doit être partagé, l'est toujours par les mêmes classes sociales !

Quant à l'Unédic, je sais que la présentation de certains budgets exige des efforts de langage, mais j'admire les vôtres : le Gouvernement organise en réalité sa faillite. Vous ponctionnez chaque année ses caisses de sorte que son budget diminue, après quoi vous expliquez aux demandeurs d'emploi qu'ils doivent consentir des efforts. La durée d'indemnisation ne cesse d'être réduite, jusqu'à atteindre aujourd'hui quinze mois.

Nous verrons ce que cela produira, dans la conjoncture économique, pour certaines catégories de chômeurs, notamment les plus de 50 ans, alors même que le Medef, qui nous enjoint de travailler plus longtemps, se refuse à employer les plus de 55 ans, voire les met à la porte dès qu'il en a l'occasion - c'est un autre débat.

Sur l'Unédic, j'avoue peiner à trouver les mots, tant la ficelle est énorme. Nous aurons de riches débats !

M. Martin Lévrier. - Je suis convaincu de la nécessité de trouver une solution afin que les retraités participent davantage à la solidarité nationale. Pour autant, je rappelle qu'en 2018, lors de notre première réforme transférant les cotisations d'assurance chômage et d'autres prélèvements vers la contribution sociale généralisée (CSG), nous avions déjà envisagé d'appliquer la hausse de CSG à tous les retraités ; après le mouvement des gilets jaunes, fin 2018, le seuil a été relevé, de mémoire, à 2 000 euros, alors que notre groupe demandait 1 800 euros dès l'origine du débat.

Je rejoins donc mes collègues socialistes pour vous appeler à la vigilance : le seuil de 1 260 euros constitue un sujet très sensible. Je ne suis pas certain que commencer au plus bas soit bien compris ; or nous avons besoin de l'être. Il faut peut-être demander davantage à d'autres.

Peut-être faudrait-il également interroger le niveau du minimum vieillesse, quasi identique à celui de la retraite minimale. Je le dis clairement : j'ai du mal à comprendre qu'une personne n'ayant pas cotisé, n'ayant donc pas participé à la solidarité nationale, durant toute sa vie, perçoive autant qu'un retraité touchant la pension minimale. Ce vrai sujet mériterait, à mon sens, d'être abordé, peut-être au cours de ces discussions.

Vous savez, par ailleurs, combien je suis attaché à l'apprentissage, pour lequel je me battrai jusqu'au bout : je vous remercie d'avoir évoqué ce dispositif et de poursuivre le développement de ces formations, qui constituent une richesse pour nos jeunes, d'abord, et pour notre pays, ensuite.

J'ai toutefois une question à la marge concernant les annonces relatives à la formation continue. Alors que la réforme de 2018 reposait sur une philosophie dans laquelle chaque individu prenait la main sur sa formation, maintenons-nous cette orientation, revenons-nous progressivement à la logique ancienne confiant bien davantage la main à l'employeur, ou recherchons-nous un juste équilibre ? Il me semble important que vous nous précisiez vos propositions en la matière.

Sur le chômage, vous aviez créé l'an dernier une sorte de task force avec les industries désireuses de recruter, notamment dans le secteur de la défense. Ce dispositif a-t-il été évalué et poursuivons-nous dans cette voie ?

Conduisant actuellement des auditions en tant que rapporteur sur un sujet relatif au temps de travail, je mesure le nombre d'entreprises qui cherchent des salariés sans en trouver : cette dissonance nous échappe complètement et appelle sans doute d'importants efforts pour susciter l'envie de rejoindre ces métiers. Continuez-vous d'y travailler ?

Enfin, ma question paraîtra peut-être idiote, mais vos propos sur les accidents du travail m'ont conduit à rapprocher ceux-ci de la maladie. C'est la collectivité, la solidarité nationale, qui finance tant l'accident du travail que l'arrêt maladie. Face à des générations que l'on dit, non sans raison, de plus en plus individualistes, ne serait-il pas pertinent de diffuser des messages de prévention, à l'image de la campagne « Les antibiotiques, ce n'est pas automatique », qui avait bien fonctionné ? Sans culpabiliser quiconque, il s'agirait de rappeler que la solidarité paie ces arrêts et que chacun doit prêter attention à la manière dont il aborde ce sujet.

Mme Nadia Sollogoub. - Je souhaite vous alerter sur la suppression, à l'article 5, des exonérations sociales bénéficiant aux ateliers et chantiers d'insertion. À l'issue du débat nourri que nous avons eu cet été sur les personnes les plus éloignées de l'emploi, j'ai compris combien ce sujet vous tenait à coeur, et je partage pleinement votre préoccupation. J'ai toutefois voulu faire passer le message que, face à la diversité des dispositifs permettant de ramener ces publics vers l'emploi, nous ne pouvons nous permettre d'en favoriser un au détriment d'un autre : tous doivent être traités à égalité.

Même s'il existe d'autres outils, les chantiers d'insertion jouent un rôle essentiel dans nos territoires. La suppression de ces exonérations, qui occupent une place très importante dans leur budget en raison du nombre de contrats concernés, provoquera assurément de la casse.

Alors que j'entends parler de milliards d'euros depuis le début de cette réunion, il s'agit ici de 15 millions d'euros : la mesure n'en est pas moins extrêmement grave pour nous. Soyez attentif à nos chantiers d'insertion, monsieur le ministre : on ne saurait déshabiller Paul pour habiller Pierre ou Jacques.

Mme Annie Le Houérou. - Je souhaite vous interroger sur les exonérations et exemptions de cotisations sociales, qui représentent un coût annuel de 75 milliards d'euros et constituent dès lors un gisement de recettes important pour rétablir les comptes de la sécurité sociale. Vous dénoncez vous-même la trappe à Smic créée par les allègements généraux - et généreux, pour certains ! -, dont le rapport Bozio-Wasmer ainsi que les travaux d'autres économistes ont démontré l'absence d'efficacité sur l'emploi au-delà de 1,6 Smic.

L'assiette des cotisations sociales devrait correspondre à celle de l'ensemble des revenus d'activité soumis à la CSG, en intégrant les compléments de salaire dans toute leur diversité : intéressement, actionnariat salarié, indemnités de rupture.

Ne serait-il pas plus efficace de borner simplement et clairement les allègements généraux à deux Smic, soit 3 734 euros bruts mensuels ? Outre leur manque de lisibilité et leur complexité, les exemptions d'assiette qui s'ajoutent aux exonérations profitent d'abord aux grandes entreprises et aux plus hauts revenus.

Puisque vous appelez à un effort collectif et partagé, pourquoi ne pas mettre ceux-ci à contribution avant de geler les prestations des familles et des retraités, lesquels seront affectés par la désindexation dès le seuil de pauvreté à 1 260 euros ?

Je m'interroge également sur la suppression des exonérations sociales destinées aux ateliers et chantiers d'insertion publics, acteurs absolument essentiels du retour à l'emploi des personnes les plus éloignées, qui emploient 9 000 salariés. Dans votre budget, cette économie, si l'on ose dire, ne représente que 15 millions d'euros, soit bien peu au regard de l'équilibre général.

Tout le monde doit participer à l'effort, dites-vous ; en réalité, certains y participent plus que d'autres dans ce texte.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche assurance maladie. - J'aborderai deux points. Premièrement, comment le Gouvernement parvient-il à s'étonner que la branche AT-MP, bénéficiaire pendant plus de dix ans au point de contribuer à résorber le déficit de la sécurité sociale, soit brutalement devenue déficitaire depuis deux ans ? Ce basculement a des causes, parmi lesquelles, sans entrer dans le détail, une contribution très forte - quoique peut-être inférieure aux attentes de l'assurance maladie - ou la sous-déclaration d'accidents du travail passés en maladie. J'aimerais recueillir votre éclairage général sur ce sujet.

Deuxièmement, vous avez glissé vers la branche maladie à propos des arrêts de travail, en estimant que les professionnels de santé ne respectaient pas nécessairement les recommandations de la HAS, voire les interprétaient dans un sens plus protecteur.

Pour avoir l'expérience de ces logiciels, je voudrais vous faire remarquer, même s'il ne s'agit peut-être que d'un détail dans la masse globale des indemnités journalières, que les référentiels de la HAS ne prennent pas en compte, ou très peu, la polypathologie. Or il est assez fréquent que celle-ci, malgré un diagnostic précis sur une affection donnée, donne lieu à un arrêt de travail beaucoup plus long.

Mme Ghislaine Senée. - Parmi la multitude de sujets dont nous débattrons lors de l'examen du PLFSS, je souhaite vous interroger particulièrement sur l'article 37, qui restreint l'accès aux prestations familiales des ressortissants étrangers hors Union européenne.

Comme vous le savez, dès le mois de septembre, vingt et un syndicats et organisations des secteurs de la lutte contre la pauvreté, du logement, de l'asile, de l'enfance, de la famille et du grand âge se sont élevés, dans un courrier qui vous a été adressé, contre ce projet instaurant un délai de carence pour l'ouverture des prestations sociales non contributives aux étrangers en situation régulière.

Bien que présentée comme ciblant des prestations indépendantes de l'activité professionnelle, cette mesure frapperait d'abord des travailleurs, notamment des salariés à bas revenus qui cotisent et paient l'impôt. Elle toucherait tout particulièrement les métiers en tension, aides-soignantes, cuisiniers, agents d'entretien, pour lesquels l'État organise lui-même le recrutement de main-d'oeuvre étrangère. Priver ces salariés des aides au logement et des prestations sociales dont bénéficient leurs collègues placés dans une situation identique fragiliserait des secteurs qui peinent déjà à recruter et contredirait les objectifs mêmes de la politique de l'emploi.

Monsieur le ministre du travail et des solidarités, comment justifier que des salariés en situation régulière, qui cotisent et s'acquittent de l'impôt, soient exclus de droits ouverts à leurs collègues dans une situation strictement identique ?

Mme Monique Lubin. - Puisque cette audition porte tant sur le projet de loi de finances (PLF) que sur le PLFSS, ma question est simple : quand mettrez-vous fin à cette petite musique qui monte dans certains médias autour du coût de la retraite des fonctionnaires ?

On voit bien resurgir par là ce qui n'avait pas fonctionné il y a deux ans environ au Conseil d'orientation des retraites (COR), lorsqu'avait été évoquée une troisième convention intégrant les pensions de la fonction publique.

La publication actuelle de ce coût ministère par ministère laisse aisément deviner les commentaires et les calculs de pourcentages sur le déficit des retraites qui s'ensuivront. Une telle démarche ne servira qu'à monter les Français les uns contre les autres : ce n'est vraiment pas le moment, et je pense qu'il faut faire cesser très vite ces murmures.

M. Dominique Théophile. - Vos propos de ce matin sur le budget ne concernent presque pas l'outre-mer, en particulier pas les Antilles, car nous ne relevons pas du même paradigme.

Les chiffres nationaux ne parlent pas à nos territoires, caractérisés par la part de la population vivant sous le seuil de pauvreté, l'exiguïté du marché, la faiblesse de l'industrie, une forte précarité et surtout un déclassement massif : pour avoir choisi de rester au pays, plus d'un tiers des débutants occupent un emploi inférieur à leur qualification, y compris des diplômés à bac + 5 dont leurs perspectives sont bloquées par l'étroitesse des opportunités.

Pour ne pas me borner à un constat, je réitère une suggestion : la France devrait modifier sa maquette budgétaire, conçue pour l'Hexagone alors que la réalité ultramarine est tout autre. Pour ce qui nous concerne, le document qui nous est soumis ne constitue pas un budget, mais une simple ligne, consacrée à la défiscalisation. Il faudrait ménager au sein de cette maquette un véritable débat sur l'outre-mer, afin d'aborder les mêmes problématiques à une autre échelle. Cela coûterait moins cher à la France, en permettant d'intégrer la coopération avec notre bassin géographique.

Il faut bien comprendre que cette ouverture représente non pas un danger, contrairement à l'appréhension qui régnait dans les années 1950 et 1960 quant à un éventuel départ de ces territoires vers d'autres pays, mais bien une chance d'entretenir avec nos voisins, sans même parler des États-Unis, une coopération aujourd'hui entravée par le veto de la France. Même en matière sportive, il nous est interdit de participer à des championnats extérieurs, de crainte que le drapeau français ne soit, dit-on, galvaudé de la sorte pour des territoires.

Le paradigme ayant également changé à l'échelle nationale, il importe de repenser ce cadre : les mouvements sociaux s'annoncent très durs et feront resurgir les revendications d'indépendance comme les enjeux d'insécurité.

C'est maintenant, au terme du double quinquennat d'Emmanuel Macron, qu'il convient, à mon sens, d'amorcer ce mouvement pour ouvrir une perspective, au lieu d'en laisser l'initiative à d'autres sans savoir à quel saint nous serons voués.

Nos concitoyens, lorsque nous tentons de leur restituer localement les débats nationaux, ne parviennent pas à saisir leur lien avec leur réalité. Accordez donc une attention particulière à l'outre-mer, car, en matière de travail et de solidarité, rien n'y correspond à votre description.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Sans surprise, quelques nuances nous séparent de Mme Lubin. Je ne souscris pas à l'idée que ce budget toucherait « essentiellement les plus pauvres » : nous ratissons large et, à écouter le Medef, celui-ci se sent lui aussi très concerné. J'ignore si l'on peut s'en consoler, mais le fait que cela râle partout est peut-être le signe que nous avons trouvé un point d'équilibre. J'entends votre ressenti et je conçois que la définition même du partage de l'effort fasse débat, mais telle est bien notre intention.

En revanche, j'assume notre désaccord sur le volet des recettes : nous cherchons effectivement à limiter le recours à l'impôt et à la taxe. Ce débat de fond, presque de société, que nous avons déjà eu l'an dernier, se poursuit : faut-il accroître les recettes par la fiscalité, sur quels contribuables et pour quel montant ? De manière générale, notre taux de prélèvements obligatoires étant déjà très élevé, nous ne sommes pas favorables à de nouvelles hausses de barème, indépendamment d'éventuels effets d'assiette. Nous avons d'ailleurs posé un acte en indexant le barème de l'impôt sur le revenu, afin d'éviter que de nouveaux ménages modestes n'y entrent.

Sur l'Unédic, chacun ayant exposé ses arguments, il n'est sans doute pas utile que je répète les miens. En revanche, vous avez entièrement raison de pointer le sujet majeur que constitue l'emploi des seniors dès 50 ans. Ceux qui, comme moi, estiment que la réforme des retraites impose de demander aux Français de travailler plus longtemps doivent impérativement traiter cette question, sous peine d'incohérence : il faut faire en sorte que l'on travaille à 48, 50, 52, 55, 60 et 62 ans. Je me bats sur ce point fondamental pour que les seniors trouvent un emploi, et les entreprises ont à cet égard un rôle important à jouer.

Je vous rejoins sur la piste que vous ouvrez : je souhaite qu'elles déploient à l'intention de leurs seniors une véritable politique de ressources humaines (RH), en les conservant, quitte à aménager les postes de travail et à identifier leurs besoins, en leur faisant confiance, en les formant et, pourquoi pas, en en recrutant à l'extérieur. Même s'il ne relève pas nécessairement du budget, cet enjeu de politique publique est essentiel.

Quant au chiffrage de la retraite des fonctionnaires, cela n'émane pas du ministère du travail.

Mme Monique Lubin. - Cela vient de Bercy.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Le mécanisme n'a rien de nouveau : chacun sait que ces pensions sont portées par le budget de l'État et retracées dans la comptabilité des ministères, lesquels ne sont pas logés à la même enseigne selon leurs effectifs. Les montants sont ainsi spectaculaires à l'éducation nationale, qui compte de nombreux agents, tandis qu'ils sont bien moindres dans mon ministère, par exemple.

Comme pour d'autres régimes, ce problème tient principalement à la démographie et traduit l'application du principe de solidarité, à ceci près que l'État, en qualité d'employeur, assume directement cette charge dans son budget.

Sur la formation continue, la question vise, je pense, le compte personnel de formation (CPF). Le principe selon lequel la décision appartient au titulaire du compte est maintenu.

Toutefois, face à un élargissement parfois excessif des formations éligibles, nous rappelons que l'esprit du dispositif réside dans l'accompagnement d'un projet professionnel, d'autant que ce financement provient des entreprises, avec un léger complément de l'État. Il n'est donc pas illogique d'adresser un signal en ce sens : si chacun demeure libre de puiser dans notre très vaste catalogue, nous instaurerons des tickets modérateurs modulés selon l'éloignement de la formation par rapport à un projet professionnel.

Ce reste à charge sera nul dès lors qu'un tel projet existe, sans pour autant que le salarié soit prisonnier de son entreprise, puisqu'il peut légitimement souhaiter changer de métier ou d'employeur. De même, aucun ticket modérateur ne s'appliquera à l'intelligence artificielle (IA), dont nous allons accélérer l'apprentissage afin d'inciter l'ensemble des salariés français à acquérir un socle minimal de compétences sur cet outil appelé à se généraliser dans toutes les entreprises.

Je vous remercie d'avoir soulevé ce sujet, qui emporte bien une traduction budgétaire. J'ai effectivement engagé dès mon arrivée une action en faveur des recrutements industriels. Comme je l'ai constaté, le risque que des secteurs porteurs, qui créeront, heureusement, dans notre pays de bons emplois industriels, plus qualifiés, mieux rémunérés et riches de sens, car essentiels à notre souveraineté, ne parviennent pas à recruter n'est pas nul.

D'ici à 2030, entre les créations nettes et les nombreux départs à la retraite, les besoins atteindront 100 000 emplois dans l'industrie de la défense et 500 000 dans le nucléaire, l'énergie et la transition écologique, sans oublier près de 200 000 chefs d'exploitation agricole qu'il faudra remplacer dans les prochaines années : à défaut de candidats, la machine ne tournera pas.

Sans nier le travail déjà accompli, il faut toujours rester humble, j'ai eu le sentiment, en partie justifié, qu'il fallait passer à la vitesse supérieure. J'ai d'abord expérimenté cette méthode dans l'industrie de la défense en recrutant une générale pour faire le pont entre le monde complexe du travail et le secteur un peu fermé de la défense, lequel fonctionne en autarcie sous le sceau du secret-défense ; ces deux univers collaboraient déjà, mais pouvaient le faire plus étroitement.

Six mois plus tard, nous avons mis au point un prototype dans le Var : nous disposons désormais d'un process, de données et d'une cartographie inédite des besoins par métier sur chaque territoire.

Mon tropisme de directeur des ressources humaines (DRH) reprenant le dessus, je suis dès lors en mesure de déployer une véritable gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) pour organiser la fabrication des ressources nécessaires : recrutements, formations, centres d'apprentissage, création d'écoles. J'ai d'ailleurs écrit à une vingtaine de préfets afin de décliner ces projets territoriaux autour des métiers de la défense, avant d'étendre la démarche au nucléaire et aux autres filières.

Nous obtenons ainsi de premiers effets très concrets, marqués par des passages à l'acte et une montée en échelle sur l'ensemble du territoire.

Pour rappel, les accidents du travail sont financés par les employeurs, tandis que les arrêts maladie relèvent pleinement de la solidarité nationale. La prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles incombe à l'employeur, car il est chargé de la prévention : il est responsable à la fois juridiquement, moralement et techniquement de la santé de ses travailleurs. Il s'agit d'un principe fondamental dont découle une série d'obligations, notamment l'élaboration du document unique d'évaluation des risques professionnels (Duerp).

La responsabilité économique des entreprises les incite à faire davantage en matière de prévention, car, encore une fois, il faut éviter les accidents. Lorsque ces derniers surviennent, il faut les gérer et remédier à leurs conséquences, mais la priorité absolue reste la prévention. Or celle-ci peut exiger des moyens : adaptations des postes de travail ou équipements de sécurité supplémentaires pour le travailleur, par exemple. Il s'agit ici d'une forme d'application du principe pollueur-payeur, et c'est la raison pour laquelle les cotisations sont variables : une entreprise qui enregistre de nombreux accidents du travail voit son taux de cotisation augmenter, ce qui est une saine pénalisation permettant de rappeler aux employeurs qu'ils doivent veiller à la protection de leurs salariés.

L'arrêt maladie, en revanche, relève davantage d'une logique de solidarité : il n'est pas un congé, et il faut donc en appeler tant à la solidarité qu'au sérieux de chacun.

Concernant les ateliers et les chantiers d'insertion, vous avez évoqué un principe d'équité. Il est effectivement question d'une mesure de justice : les autres types de structures ne bénéficiaient pas d'exonérations, il s'agit donc d'un alignement sur le droit commun des employeurs publics.

J'en viens aux allègements généraux « purs », c'est-à-dire aux réductions de charges, qui représentent 65 milliards d'euros. Ils ont fortement diminué puisqu'ils s'élevaient précédemment à près de 90 milliards d'euros ; la tendance est donc bien à la réduction des allègements.

Il existe par ailleurs un débat sur les seuils, les industriels étant très attachés à un seuil de trois Smic, car de nombreux salariés du secteur se situent à ce niveau de rémunération. Il faudra donc manipuler ce levier avec précaution : alors que nous souhaitons promouvoir l'industrie, prenons garde aux signaux que nous pouvons envoyer.

Il me semble d'ailleurs que nous ne couperons pas à une réforme de fond des allègements généraux, en nous inspirant du fameux rapport Bozio-Wasmer. Comme cela a été souligné, l'effet de trappe à Smic est redoutable et est lié au fait que l'on envoie de mauvais stimuli aux patrons dans les entreprises : sortir quelqu'un du Smic et lui verser 100 euros de plus coûte 450 euros supplémentaires à l'entreprise, qui hésitera forcément. Il faudra nécessairement revenir sur cette barrière, parce qu'elle provoque une concentration des salaires autour du salaire minimum.

Il y a donc là un sujet qui supposera une réforme plus en profondeur du système, comme je l'ai indiqué aux représentants du Medef, qui le savent et qui, au fond, admettent la nécessité d'un changement, même si la réforme à mener reste à définir.

Quant aux causes du dérapage de la branche AT-MP, certains publics doivent être suivis de près, à commencer par les jeunes et les primo-arrivants dans l'entreprise. Dans le cadre du plan Santé au travail (PST) que nous avons lancé cette année, nous demandons aux entreprises de renforcer la prise en charge des nouveaux arrivants, car les statistiques montrent que ceux-ci sont particulièrement exposés aux accidents : nous ne voulons pas que des drames se produisent, à plus forte raison pour les jeunes.

La santé mentale constitue également un enjeu dans ce domaine : il peut s'agir de l'importation d'un problème de santé mentale dont la cause est extérieure à l'activité professionnelle, mais l'entreprise peut aussi en être responsable lorsque le management est toxique ou que les salariés sont exposés à une surcharge de travail. Les entreprises doivent reconnaître qu'elles peuvent être source de problèmes en termes de santé mentale, et mener des actions de prévention.

En outre, les TMS restent l'une des principales causes d'accidents du travail, ce qui est irritant alors que des moyens sont disponibles pour les réduire sensiblement, qu'il s'agisse des gestes et postures ou d'équipements tels que les exosquelettes.

S'agissant des travailleurs étrangers, je ne me déroberai pas en prétendant que le sujet ne relève pas de mon ministère : je suis partisan d'une immigration de travail, car les entreprises ont besoin de salariés étrangers. Les Français répugnent à effectuer certains métiers pourtant indispensables, qu'il s'agisse du ménage, du nettoyage du matériel roulant la nuit, ainsi que j'ai pu le constater lorsque j'étais à la SNCF, de la restauration ou encore des métiers du soin. Il ne s'agit d'ailleurs pas uniquement de métiers peu qualifiés, puisque nous sommes bien contents de disposer de médecins étrangers pour faire tourner nos hôpitaux.

Je suis donc très clair sur ce point : notre pays aura besoin d'immigration de travail. Compte tenu du vieillissement de la population, je ne vois guère comment nous pourrions nous en passer. En lien avec le ministre de l'intérieur, nous sommes d'ailleurs en train d'examiner les suites à donner à la circulaire Retailleau, qui arrive à terme en fin d'année, car nous devons absolument pouvoir procéder à des régularisations s'agissant de personnes qui exercent des métiers en tension, afin que ceux qui le méritent puissent travailler et s'insérer dans notre pays.

Pour ce qui est des outre-mer, enfin, je mesure bien les différences géographiques et culturelles qui les distinguent de l'Hexagone. Comme vous l'avez dit, monsieur Théophile, vous vous sentez peut-être autant américain qu'européen, et il faut l'entendre. Les outre-mer sont autant de cas particuliers : les Antilles ne sont pas La Réunion, qui n'est pas Mayotte, qui n'est pas la Polynésie, qui n'est pas la Guyane. Par conséquent, quand nous évoquons « l'outre-mer », et pour aller dans votre sens, il faudrait presque examiner la situation de chaque territoire ultramarin séparément.

Tout part de l'économie et je souhaiterais travailler avec chacun des territoires sur un projet de développement, en tenant compte de ses forces comme de ses faiblesses. Nous avons avancé sur l'outre-mer avec le dispositif d'exonération de cotisations patronales dit Lodéom - en référence à la loi du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer - auquel nous ne touchons finalement pas.

M. Dominique Théophile. - Il suffirait d'élaborer une loi-programme par territoire !

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Mon ministère a un bilan s'agissant de l'outre-mer : nous allons donner un cadre pour la mise en oeuvre de la convergence sociale à Mayotte, tandis que le dispositif Lodéom est stabilisé. De plus, les outre-mer ne sont pas concernés par la politique générale visant à diminuer le nombre de contrats aidés : nous tenons bien compte des spécificités de ces territoires, même si cela peut vous sembler insuffisant.

M. Dominique Théophile. - Il faut mener chaque année un combat pour maintenir un dispositif économique mis en place l'année précédente : ce n'est pas normal ! C'est la raison pour laquelle j'évoque une loi-programme : nous ne devrions pas avoir à nous battre pour maintenir un dispositif tel que Lodéom, que nous avons sauvé !

M. Philippe Mouiller, président. - Tous les allègements de charges font l'objet d'un débat chaque année.

Je vous remercie, monsieur le ministre.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

M. Guillaume Couillard, directeur délégué de la Caisse nationale de l'assurance maladie

Réunie le mercredi 21 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. Guillaume Couillard, directeur délégué de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous poursuivons ce matin nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027.

Pour débuter, nous accueillons M. Guillaume Couillard, directeur délégué de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), en remplacement de M. Thomas Fatôme, qui est empêché ce matin.

Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le directeur, dans le PLFSS pour 2027, le Gouvernement prévoit un redressement sensible de la situation de la branche maladie, dont le déficit serait ramené à 7,8 milliards d'euros l'an prochain, contre 12,5 milliards d'euros en 2026.

Cette nette amélioration découlerait notamment d'efforts portant sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), à hauteur de 3,9 milliards d'euros d'économies nettes des mesures nouvelles en dépenses ; de la reconduction de la contribution des organismes complémentaires pour 1,1 milliard d'euros ; de la contribution sur les produits transformés sucrés représentant un montant de 0,3 milliard d'euros.

Au total, l'Ondam s'établirait à 278,7 milliards d'euros en 2027, en progression de 2 % par rapport à 2026.

Le caractère réaliste d'une telle maîtrise de la dépense et l'acceptabilité des mesures qui la conditionnent constituent, bien sûr, des éléments clés de l'équilibre du texte, et nous allons avant tout vous interroger sur ces deux grands enjeux.

Je vous laisse sans plus attendre la parole pour un propos liminaire, dans lequel vous pourrez nous détailler les principales mesures, législatives et réglementaires - c'est important car cet aspect est aussi essentiel dans l'équilibre budgétaire. Je laisserai ensuite la parole au rapporteur général et aux rapporteurs de branche, suivis par les membres de la commission qui souhaiteront intervenir.

M. Guillaume Couillard, directeur délégué de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - Je voudrais prendre quelques minutes pour faire le lien entre le PLFSS à venir et le rapport Charges et produits tel qu'il a été publié par la Cnam, comme chaque année, en juillet. Cela permettra de voir quelles dispositions du PLFSS sont issues de ce rapport et de mettre le texte en perspective avec la stratégie de la Cnam pour le système d'assurance maladie et sa pérennité.

Nous avons repris, pour ce rapport Charges et produits, la même méthodologie et la même approche que celles de l'an dernier, qui nous avaient conduits - je suis certain que vous vous en souvenez tous - à dresser certains constats sur l'urgence à agir pour améliorer la situation financière de la branche maladie.

Nos propositions s'appuyaient alors sur trois axes : le virage préventif, que nous avions qualifié de « défi de la décennie » ; la qualité des soins et des parcours de soins ; l'ensemble des problématiques de pertinence, volume des soins, niveau des tarifs et lutte contre la fraude, que nous avions regroupées sous le libellé « le juste soin au juste prix ».

Je mentionne ces trois axes car ce sont eux qui structurent l'action de la Cnam tout au long de l'année, tout comme le rapport Charges et produits que nous avons publié, avec, en soutien sur ces trois thèmes, un travail autour du numérique en santé. Je précise également, à l'attention des sénateurs intéressés par le sujet, que nous avons ajouté un développement spécifique aux outre-mer.

Le premier axe est celui de la prévention.

Comme les années précédentes, le rapport débute par des prévisions financières et des projections de déficit des comptes de l'assurance maladie. Dans ce cadre, nous avons pu apporter des éléments chiffrés sur un point qui vous paraîtra peut-être évident, c'est-à-dire la nécessité d'agir sur deux leviers complémentaires pour atteindre l'objectif de stabilité de la dépense de l'assurance maladie dans le PIB.

Le premier levier, la régulation prix-volume, ne suffit en effet pas à lui seul : une régulation de même niveau que celle de la période avant-covid, entre 2015 et 2019, permet d'économiser une quinzaine de milliards d'euros à l'horizon 2030, ce qui ne garantit pas une stabilité de la dépense de santé dans le PIB. Il faut donc y ajouter la prévention, car c'est elle qui permet de stabiliser la prévalence des maladies chroniques dans la population, un déterminant clé dans l'évolution de la dépense. Selon nos estimations, une bonne performance sur ce levier permettrait de dégager un rendement d'environ 10 milliards d'euros d'ici à 2030.

Ces éléments chiffrés illustrent bien l'importance du levier préventif et de notre capacité à agir collectivement sur les tendances de fond constatées depuis quelques années, à savoir la croissance des maladies chroniques et des polypathologies.

Le PLFSS qui vous est soumis reprend certaines des mesures que nous avons proposées en matière de prévention.

Premier sujet, qui nous est cher à la Cnam : la vaccination.

Nous insistons beaucoup sur l'importance de la vaccination et son impact sur le système de santé. Nous avons notamment proposé une mesure, reprise à l'article 27 du PLFSS, permettant la prise en charge de la vaccination pour les personnes hospitalisées ou celles résidant en Ehpad. Nous avons en effet constaté certains freins au rattrapage vaccinal, et il nous semble important qu'une personne en contact avec un hôpital soit vaccinée lorsque cela est pertinent. Nous espérons, avec cette mesure, gagner quelques pourcentages d'adhésion de la population aux campagnes de vaccination. Dans le rapport, nous évoquons aussi la vaccination contre le pneumocoque, ces infections représentant 3 milliards d'euros de dépenses en hospitalisation alors que moins de 20 % des plus de soixante-cinq ans sont vaccinés.

Deuxième sujet, nous avons fait appel cette année à l'OCDE pour tenter d'objectiver le retour sur investissement des mesures de prévention, en passant une dizaine d'entre elles au crible des critères de l'organisation.

Il ressort de cette étude que la mesure ayant le plus fort retour sur investissement est l'obligation d'affichage du Nutriscore sur les produits emballés, dispositif que nous avons proposé l'an dernier et que nous reprenons cette année. Cela me permet d'évoquer la question de la nutrition et la mesure d'élargissement de la taxe sur les produits sucrés que nous proposons pour tenter de limiter les conséquences négatives d'une alimentation trop riche, trop sucrée, trop salée, trop grasse. Pour celles et ceux que cela intéresse, nous avons également travaillé sur les produits ultra-transformés, dont, désormais, l'impact sur la santé est également bien documenté.

Le rapport Charges et produits comprend d'autres développements, notamment sur le tabac et l'interdiction générationnelle de la cigarette récemment adoptée par le Royaume-Uni. Nous avons aussi travaillé sur la possibilité pour les infirmières de faire le dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Je serai plus rapide sur le deuxième axe, concernant les parcours de soins, mais je tiens tout de même à vous donner quelques éléments, étant précisé que tous n'ont pas de traduction législative.

Je débuterai par le développement de la participation des patients à leurs soins, à travers les recueils de l'expérience patient et leurs résultats.

Certains d'entre vous ont sans doute déjà entendu les acronymes bizarres que sont Prems (Patient-Reported Experience Measures) et Proms (Patient-Reported Outcomes Measures). Ces dispositifs de recueil ont beaucoup progressé à l'hôpital au cours des dernières années. Nous appelons de nos voeux leur développement en médecine de ville.

J'insisterai par ailleurs sur la prise en charge des personnes âgées car c'est, dès aujourd'hui, l'un des enjeux majeurs pour notre système de santé.

En matière de bon usage du médicament, nous avons réalisé plusieurs études sur l'utilisation des benzodiazépines, notamment chez les plus de soixante-cinq ans, et nous avançons plusieurs propositions pour favoriser l'arrêt de ces traitements, comme faciliter le recours à « Mon soutien psy » ou permettre l'expérimentation de techniques de sortie de traitement par une diminution progressive des doses. Nous présentons également plusieurs études sur le dépistage des maladies neurodégénératives, en particulier sur l'accès à l'expertise, sur les personnes hospitalisées en établissements de soins médicaux et de réadaptation (SMR) ou sur les hospitalisations potentiellement inappropriées pour les résidents d'Ehpad.

J'en viens au troisième axe - le juste soin au juste prix - qui nous ramène naturellement à l'examen du PLFSS.

Nous évoquons évidemment, dans le rapport Charges et produits, la question des arrêts maladie et des indemnités journalières (IJ).

Un article du PLFSS concerne la coordination entre le médecin du travail, le médecin-conseil et le médecin traitant. Il nous paraît important pour l'amélioration de la prise en charge et la prévention de la désinsertion professionnelle. Nous avons constaté, à partir de retours du terrain, qu'il y avait parfois des difficultés d'échanges entre ces professionnels, dont le rôle est pourtant essentiel dans le traitement des arrêts qui se prolongent. Nous espérons donc que la mesure sera adoptée.

Je signale également - et j'y reviendrai s'il y a des questions - d'autres mesures prises dans ce domaine, comme la généralisation en 2026 du dispositif « SOS IJ », qui permet au médecin traitant de faire appel au service médical de l'assurance maladie en cas de situation complexe.

Un autre article du PLFSS est directement issu des propositions du rapport Charges et produits : il concerne la lutte contre les fraudes.

Cet article, qui traite de la qualité de transmission des informations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie, peut paraître affreusement technique et peu stratégique, mais notre conviction, fondée sur l'expérience opérationnelle, est qu'il peut avoir un impact extrêmement fort. En effet, l'utilisation de la norme SESAM-Vital ou des dispositifs numériques de transmission des pièces jointes permet de sécuriser les dossiers, d'éviter les rejets et de lutter contre les fraudes, qui, malheureusement, sont en augmentation.

Enfin, nous avons réalisé plusieurs études sur le médicament, dont une étude concernant la notion de désescalade thérapeutique. Il s'agit là de considérer que, dans certains cas, il est possible de réduire les doses de médicament, notamment de chimiothérapie, sans perdre de bénéfices cliniques, mais en diminuant les effets secondaires et le coût pour l'assurance maladie. Nous traitons aussi des sujets de bon usage et de déprescription, en proposant notamment des consultations à l'entrée en Ehpad et les dispositifs d'arrêt de benzodiazépines que j'ai mentionnés précédemment.

Globalement, les propositions du rapport Charges et produits visaient une stabilisation de la dépense dans le PIB et ne traitaient pas explicitement la question du déficit. Mais, comme cela a été rappelé par le président, la copie proposée par le Gouvernement cette année affiche une augmentation de l'Ondam fixée à 2 %, permettant de réduire le déficit à moins de 8 milliards d'euros. C'est évidemment un élément important pour la pérennité du système à long terme.

Nous avons peu développé la partie concernant les complémentaires santé. Nous avançons simplement une proposition sur le système des contrats dits « responsables », c'est-à-dire des contrats respectant une liste de conditions et pouvant, à ce titre, bénéficier d'une réduction fiscale. Nous avons constaté qu'il existait très peu de contrats strictement responsables - qui présentent les garanties permettant d'être éligibles, mais rien de plus. Nous avons donc suggéré de leur offrir un peu plus de visibilité.

Tels sont les éléments, présentés selon la structure du rapport Charges et produits, que je peux vous communiquer en introduction.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Sans empiéter sur les compétences de mon collègue Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie, je souhaite limiter mes interrogations au chiffrage des économies.

Ma première question porte sur les indemnités journalières et les économies attendues dans ce domaine, à hauteur de 1 milliard d'euros en 2027. Quelle appréciation portez-vous sur cet objectif et sur la méthode envisagée ?

Ma deuxième question a trait aux transferts vers les complémentaires. Quelles sont les pistes à privilégier pour le transfert programmé à hauteur de 700 millions d'euros ?

Enfin, une troisième question plus technique. Selon l'annexe 5 au PLFSS, des économies de 1,5 milliard d'euros sont attendues sur les soins de ville, dont 1 milliard d'euros sur les IJ et, par déduction, 0,5 milliard d'euros hors IJ. Or dans l'annexe A, ne figure que 0,3 milliard d'euros d'économies au titre des soins de ville, le différentiel de 0,2 milliard d'euros correspondant à la réduction des dotations à deux fonds, le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) et le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS). Que doit-on comprendre ? Quels chiffres confirmez-vous ?

M. Guillaume Couillard. - S'agissant de la méthode retenue pour la réforme des IJ, vous avez, je crois, auditionné le ministre Jean-Pierre Farandou, qui est en charge de la concertation sur ce dossier. La Cnam n'est pas partie prenante à la négociation entamée avec les partenaires sociaux, même si nous nous mobiliserons évidemment pour mettre en oeuvre les mesures qui en seraient issues. Nous avons compris des axes proposés par le Gouvernement qu'ils concernaient la politique de prévention, une approche structurelle de révision de certains paramètres du système et la responsabilisation des acteurs.

Je ne dispose aujourd'hui d'aucun élément concernant l'orientation de ces négociations, même si, au vu de l'importance des économies attendues, on peut s'attendre à l'adoption de mesures relativement structurelles en cas d'aboutissement.

En revanche, je peux vous parler de mesures qui sont déjà en cours de mise en oeuvre. Je pense notamment à la limitation, en date du 1^er septembre 2026, des durées initiales et de renouvellement des prescriptions, ainsi qu'à la réforme, par voie réglementaire, des affections de longue durée (ALD) dites « non exonérantes ».

Sur les transferts vers les complémentaires, plusieurs éléments à noter.

Le premier - mais je ne pense pas que M. le rapporteur général faisait référence à cela - est l'évolution au 1^er janvier 2027 des tickets modérateurs pour les dentistes, les dispositifs médicaux, les transports sanitaires et certains médicaments à service médical rendu faible ou modéré.

Par ailleurs, si j'en crois les éléments présentés par la ministre de la santé, le montant de 700 millions d'euros de transfert évoqué concerne, pour 500 millions d'euros, une évolution du ticket modérateur hospitalier et, pour 200 millions d'euros, une évolution du ticket modérateur pour les cures thermales.

M. Grégoire de Lagasnerie, adjoint au directeur de la stratégie, des études et des statistiques à la Caisse nationale de l'assurance maladie. - Le montant de 1,5 milliard d'euros d'économies attendues sur les soins de ville s'entend hors produits de santé. Il comprend les économies de 1 milliard d'euros sur les IJ, déjà évoquées, les 500 millions d'euros restants venant documenter des économies tirées du précédent rapport Charges et produits, qu'il s'agisse de mesures anciennes, comme les discussions autour des protocoles imagerie et transports sanitaires, ou de mesures nouvelles, comme la mise en oeuvre du dispositif d'intéressement aux prescriptions hospitalières exécutées en ville (Phev).

M. Guillaume Couillard. - S'y ajoutent 100 millions d'euros sur les transports pour les ALD « non exonérantes ».

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - Je ne diffèrerai pas de notre rapporteur général, puisque je vais débuter, également, par les indemnités journalières. Trois éléments sont à retenir : l'effort demandé à hauteur de 1 milliard d'euros d'économies, bien sûr, mais aussi le taux de 2,3 % de croissance des dépenses, conduisant les IJ à représenter 11 % des dépenses de soins de ville constitutives de l'Ondam. C'est donc un sujet important à traiter.

Vous avez évoqué les pistes. Le dispositif « SOS IJ » fonctionne, mais mon humble expérience me fait dire que l'on ne fait rien d'autre que réinventer l'eau chaude. Ces contacts entre médecins généralistes et médecins de la sécurité sociale existaient en des époques où l'on prenait encore le temps de s'appeler pour évoquer un arrêt long ou la façon de remettre une personne au travail. Je vous sais gré de chercher, aujourd'hui, à formaliser une réunion entre les différents médecins, mais, je le dis, cela existait avant.

Dans ce domaine, j'aurais également souhaité vous entendre sur les pistes que la Cnam pourrait proposer et qui n'apparaîtraient pas dans le PLFSS.

S'agissant du médicament, nous nous intéressons actuellement au taux de pénétration des biosimilaires, qui nous paraît assez faible compte tenu du caractère prometteur de ces médicaments - ce taux est notamment catastrophique en outre-mer. Ne pourrait-on pas accentuer la communication autour de ces médicaments, notamment sur leur utilisation en ville ?

Vous avez largement évoqué la prévention. Nous mettrons bien sûr l'accent sur la taxe concernant les produits sucrés, qui, à mon avis, soulèvera des débats dans l'hémicycle, mais aussi parmi les entreprises, les médecins et les consommateurs. Je suis moins convaincu par l'utilisation du Nutriscore comme outil de prévention, à moins d'une communication très forte sur les produits ultra-transformés.

Nous trouvons le dispositif sur les cancers assez maigre. Il nous semble que l'on pourrait faire mieux - et peut-être avez-vous des propositions intéressantes à présenter en dehors du PLFSS.

Enfin, sur l'antibiorésistance, je soutiens les propositions avancées en termes de santé publique. Il me semble qu'en ville, cette question, qui est un vrai sujet, n'a pas trouvé de réponses suffisantes, en dépit des récentes campagnes comme « Les antibiotiques, ce n'est pas automatique ! », et la dispensation à l'unité ne me semble pas être la réponse absolue à ce problème.

M. Guillaume Couillard. - Monsieur le rapporteur, puisque vous nous faites l'honneur de citer notre campagne grand public « Les antibiotiques, ce n'est pas automatique ! », je vous indique que nous allons la reprendre. Vous avez raison de souligner le sérieux de cette question car, au-delà du bon usage, nous faisons face à des phénomènes d'antibiorésistance extrêmement préoccupants.

En réalité, nous n'avons jamais cessé de communiquer sur ce sujet, notamment auprès des professionnels de santé de ville ou au travers d'actions ciblées sur des classes précises de médicaments, comme les fluoroquinolones cette année. Nous diversifions et étoffons également nos outils, tout comme ceux que nous mettons à la disposition des médecins. Je pense par exemple à la datavisualisation, qui leur permet de situer leur profil de prescription par rapport à celui de leurs confrères.

J'ai évoqué dans mon intervention liminaire les outils numériques. L'an dernier, vous avez voté une mesure sur les systèmes d'aide à la décision médicale (SADM), qui visent à aider les prescripteurs à établir la juste prescription. Les textes d'application sont attendus pour la fin de l'année, avec une entrée en vigueur en 2027. Cela contribue au travail mené sur les antibiotiques et l'antibiorésistance.

J'en viens à la nutrition. On peut penser que le Nutriscore, simple information apposée sur les produits emballés, est une réponse modeste par rapport à l'enjeu. Notre conviction, que l'étude de l'OCDE est venue d'une certaine manière confirmer, est que ce dispositif induit des évolutions de comportements chez les consommateurs, mais aussi chez les industriels et les producteurs. La mesure nous apparaît donc assez vertueuse, et peu coûteuse. Nous proposons, cette année, d'ajouter une bannière noire quand le produit est ultra-transformé.

Le sujet des biosimilaires nous tient à coeur. Au 1^er septembre, la mesure « tiers payant contre biosimilaire » est entrée en vigueur dans les pharmacies. Elle vient compléter la panoplie, en offrant aux biosimilaires des dispositions similaires à celles des génériques. Nous sommes également attentifs à communiquer car plusieurs biosimilaires arrivent sur le marché dans les semaines et les mois à venir. Nous manquons pour l'heure de recul, mais les premiers chiffres après l'entrée en vigueur au 1^er septembre sont positifs.

Sur les indemnités journalières, le rapport Charges et produits de l'an dernier comprenait quelques propositions. Mais il me semble aussi nécessaire de laisser le temps au panel de mesures tout juste mises en vigueur de produire leurs effets, sachant que nous poursuivons également notre travail d'accompagnement des prescripteurs et de contrôle des assurés. Je suis donc d'avis d'observer les effets des dispositions récentes et d'attendre les orientations retenues dans le cadre des négociations en cours entre partenaires sociaux.

M. Laurent Burgoa, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). - Je souhaite vous interroger sur trois points concernant la branche AT-MP, avant l'audition de la directrice des risques professionnels de la Cnam.

Quel regard portez-vous sur sa trajectoire financière, qui confirme l'installation d'un déficit structurel ? Que pensez-vous du transfert de 2 milliards d'euros envisagé pour 2027 au bénéfice de la branche maladie, au titre de la sous-déclaration ? Enfin, outre ce transfert, à quelles causes attribuez-vous la dégradation de la situation financière de cette branche ?

Mme Annie Le Houérou. - Vous prévoyez une réduction de moitié du déficit, avec un Ondam fixé à 2 %. Est-ce bien réaliste au regard des besoins des hôpitaux, de l'inflation et de leurs difficultés actuelles à assurer l'offre de soins dans de bonnes conditions ? Selon les estimations de la Fédération hospitalière de France (FHF), une augmentation d'au moins 3,2 % serait nécessaire, hors dépenses liées à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) ? Les réserves de précaution de 2026 ne seraient pas dégelées, alors que les établissements sont déjà en grande difficulté. Quel regard portez-vous sur ces économies, qui n'en sont pas véritablement ?

Ma deuxième question concerne les arrêts de travail. La santé mentale constitue désormais le premier motif des arrêts longs, en forte augmentation. Quelles mesures préconisez-vous pour agir sur leurs causes, alors que le PLFSS ne prévoit pas de réforme véritablement structurelle ?

Comment expliquez-vous la nette augmentation du transfert de la branche AT-MP vers la branche maladie au titre de la sous-déclaration ? Cette évaluation est-elle documentée ?

L'article 20 prévoit de renforcer la coordination entre les médecins traitants, les médecins du travail et les médecins-conseils. Comment cette mesure pourra-t-elle être mise en oeuvre, alors que nous manquons de médecins du travail et de médecins de ville ?

La mission de solidarité territoriale soulève la même difficulté. Quels réels effets peut-on en attendre ? Disposez-vous de chiffres précis sur l'évolution du nombre de personnes sans médecin traitant, que vous avez été chargés de cibler ? Peut-on dresser une évaluation positive ? Les chiffres sont hallucinants : entre 7 et 8 millions de personnes seraient concernées.

M. Khalifé Khalifé. - La Cnam a pour mission de diffuser des informations auprès du grand public en matière de prévention et de dépistage. Avez-vous dressé un premier bilan de cette mission pour l'année 2025, au cours de laquelle elle a débuté ?

Ma seconde question concerne plus globalement la financiarisation de la médecine. Où en êtes-vous dans la chasse aux « marchands d'argent » ? Je sais que vous avez fermé quelques centres. Deux ans après le scandale de certains centres d'ophtalmologie, où en êtes-vous ? Assurez-vous un suivi précis de l'ensemble de la filière de la télémédecine, qui tend également, à mon avis, à se financiariser ?

Mme Micheline Jacques. - Je vous remercie de l'attention particulière que vous portez aux outre-mer et partage votre volonté de développer la prévention et le diagnostic précoce.

Je suis sénateur de Saint-Barthélemy, un petit territoire isolé, qui dispose du plus petit Hôtel-Dieu de France. Nous sommes donc dépendants de la Guadeloupe, notamment de son centre hospitalier universitaire (CHU), et de Saint-Martin.

Il y a dix ans, nous avons eu l'opportunité d'installer un scanner. Le logiciel de la sécurité sociale prévoyait un déficit de 50 000 euros. Or, non seulement ce scanner n'a jamais été déficitaire, mais il a également permis à l'assurance maladie de réaliser des économies substantielles, en évitant autant de déplacements en avion.

Dans les territoires ultramarins, il faudrait donc revoir les logiciels utilisés afin de mieux les adapter aux réalités locales.

La réforme des laboratoires de campagne a également été dévastatrice pour notre petit laboratoire de Saint-Barthélemy, devenu quasiment un centre de prélèvement. Les prélèvements sont envoyés en Guadeloupe, mis sous douane et doivent parfois être refaits. Cela n'incite pas la population à se faire diagnostiquer, et des cancers sont ainsi régulièrement diagnostiqués à des stades avancés. Les déplacements en Guadeloupe pour les chimiothérapies représentent un inconfort pour les malades, qui parfois baissent les bras, ainsi qu'un coût considérable pour l'assurance maladie.

Dans vos travaux, comptez-vous mettre en avant ces spécificités liées à l'isolement ?

M. Guillaume Couillard. - Vous pointez précisément les difficultés qui nous ont conduits à consacrer cette année un développement particulier aux outre-mer dans notre rapport Charges et produits. Nous avons mis en évidence des spécificités territoriales nécessitant des ajustements et des adaptations de nos politiques.

Dans les outre-mer, tout n'est pas complètement spécifique. Il existe par ailleurs une grande diversité de situations : La Réunion, la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane ou Mayotte ne sont pas confrontées aux mêmes problématiques. Je prends donc beaucoup de précautions en disant cela.

Néanmoins, au-delà de la dizaine de propositions formulées, nous avons tiré plusieurs enseignements de ce travail. Nous avons élaboré ce chapitre en associant les agences régionales de santé et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) concernées, afin de recueillir leur perception de terrain des réalités des territoires. Nous avons également relevé des initiatives très efficaces, adaptées à chaque contexte.

Notre système a parfois du mal à tenir suffisamment compte des spécificités. Cette année, nous avons eu des discussions et assoupli les conditions d'usage de la télémédecine à Mayotte. Si elle ne permet pas de suivre une chimiothérapie, elle peut être un élément important pour obtenir un avis de spécialiste plutôt que de déplacer les personnes. Nous travaillons également sur la question de l'orthophonie, puisqu'il n'y a plus d'orthophoniste à Mayotte. Le cadre qui régit l'utilisation de la télémédecine ne peut donc pas s'appliquer de la même façon sur ce territoire que sur les autres. C'est ce que nous avons voulu traduire.

Ce n'est pas la fin de l'histoire, mais plutôt le début du travail. Nous sommes à l'écoute et prêts à prendre en compte les spécificités de ces territoires dans nos différentes politiques, notamment en matière de prévention, de dépistage et de vaccination. Nous avons ainsi constaté que la façon dont nous formulons les campagnes d'information doit être adaptée à ces spécificités. Je n'ai pas toutes les réponses à vos questions.

Je suis ravi que le scanner fonctionne très bien, mais nous avons parfois des difficultés à prendre en compte toutes les spécificités. Je me suis beaucoup penché, à une époque, sur les questions d'approvisionnement en produits de santé à la Martinique. Des produits restent bloqués à la douane, avec des risques de péremption et de rupture. Ce sont de vrais problèmes sur lesquels il faut encore faire des progrès.

Concernant les dépistages, nous constatons une augmentation de la participation depuis que leur organisation a été confiée à la Cnam. Cette progression concerne les trois dépistages organisés des cancers du sein, du col de l'utérus et colorectal. Ce dernier nous préoccupe le plus, avec un taux de dépistage d'environ 35 % de la population ciblée, contre environ 70 % pour le cancer du sein, en cumulant le dépistage organisé et le dépistage individuel. Les chiffres sont donc plutôt orientés à la hausse.

Cette année, nous avons prévu d'augmenter l'activité de nos plateaux d'« aller-vers », qui passent des appels téléphoniques aux personnes les plus éloignées du soin, notamment celles qui n'ont pas vu de médecin depuis longtemps et pour lesquelles un courrier ne suffit pas.

Vendredi dernier, à l'occasion d'Octobre rose, j'ai pu constater à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Bobigny la mise en place d'une plateforme d'« aller-vers » et d'un dispositif mobile. Avec la mobilisation de l'ensemble des centres du territoire, le taux de dépistage organisé a augmenté substantiellement.

Sur la financiarisation, je vous renvoie au rapport Charges et produits, dans lequel nous examinerons désormais chaque année les indicateurs financiers des secteurs concernés. La financiarisation, c'est lorsqu'il y a de l'investissement privé.

Nous suivons notamment les secteurs de l'anatomie et cytologie pathologiques (ACP), de l'audioprothèse, de la biologie, de la dialyse, de la médecine nucléaire, de la radiologie et de la radiothérapie. Nous avons ajouté cette année les pharmacies d'officine. Les taux de rentabilité sont mentionnés dans ce rapport. Nous avons formulé plusieurs propositions dès l'année dernière, qui ont donné lieu à des travaux complémentaires, notamment à un rapport d'inspection sur la financiarisation.

Nous restons très attentifs aux questions de transparence, d'indépendance des professionnels et de non-dégradation de l'accès aux soins.

Vous évoquez un sujet un peu différent, celui de la fraude dans certains centres de santé. Plusieurs centres ont encore été fermés au printemps dernier pour des faits d'escroquerie. Des personnes rachetaient ces centres dans le seul but de frauder la sécurité sociale, en récupérant les fichiers des files actives pour procéder à de fausses facturations.

Concernant la télémédecine, les sociétés sont désormais encadrées dans leur activité par un agrément délivré par le ministère, qui permet d'encadrer l'exercice de cette modalité de la médecine. Nous avons également pris des dispositions, notamment la limitation des arrêts de travail à trois jours en télémédecine. C'est un sujet que nous continuons de regarder de près.

Sur la solidarité territoriale et les médecins traitants, le dispositif permet aux médecins, sur la base du volontariat, d'effectuer des consultations avancées dans les zones sous-denses. Cette possibilité, assortie d'une rémunération, est déjà prévue dans la convention médicale, mais il n'existait pas de disposition équivalente pour les médecins non conventionnés, notamment les médecins retraités. La mesure proposée dans le PLFSS vise à combler ce manque. Elle ne résoudra pas, à elle seule, la question de la démographie médicale.

Toutefois, cette mission de solidarité territoriale concerne tous les médecins, généralistes comme spécialistes. C'est un élément important, car au-delà de la question des médecins traitants, l'accès à la médecine spécialisée constitue également un sujet majeur.

Depuis la convention signée avec les médecins en 2024, nous avons mis en place un observatoire de l'accès aux soins, dont les chiffres sont publics. Les installations de médecins traitants, y compris en zone sous-dense, sont en nette augmentation en 2025 : environ 35 % dans l'ensemble et 42 % en zone sous-dense. Les chiffres à la mi-2026 montrent une augmentation un peu moins forte, de l'ordre de 25 % à 30 %, mais elle demeure importante.

Ce même observatoire présente les chiffres des patients en ALD sans médecin traitant. Leur proportion est aujourd'hui de 4,1 %. La tendance est orientée à la baisse, même si elle ne diminue pas autant que nous le souhaiterions. Nous poursuivons donc nos efforts.

Enfin, la coordination entre médecin du travail, médecin-conseil et médecin traitant ne résoudra pas tout, mais nous espérons qu'elle contribuera à lever quelques freins, notamment en matière de partage de l'information médicale. La question est de savoir si ces médecins sont en mesure d'échanger la bonne information. Cela fonctionnait peut-être très bien voilà quelques années, mais les acteurs concernés nous ont indiqué avoir besoin de cette disposition, qui devrait faciliter les échanges.

Vous avez parlé de la santé mentale et je vous remercie de soulever ce sujet qui nous préoccupe beaucoup. Notre dernier rapport Charges et produits comporte plusieurs propositions ; j'en citerai deux.

La première consiste à mettre l'accent sur la détection précoce. L'un des enjeux majeurs en santé mentale réside en effet dans le retard de diagnostic. Plusieurs expérimentations dites « de l'article 51 » portent sur ce sujet, et nous appelons de nos voeux leur généralisation. Plusieurs expérimentations visent à améliorer ce suivi en s'appuyant sur des infirmières spécialement formées, en lien avec les psychiatres et les médecins traitants. Nous espérons également leur généralisation, car elles sont très positives pour les patients : elles permettent leur stabilisation à domicile et, pour certains, le retour à une activité professionnelle.

La directrice des risques professionnels pourra vous présenter jeudi les actions des entreprises en matière de prévention des risques psychosociaux et de préservation de la santé mentale. Je lui laisserai le soin de répondre aux questions concernant la branche AT-MP, qui n'est pas mon domaine de prédilection.

Enfin, concernant les hôpitaux, vous avez constaté une réduction du déficit en 2026 par rapport à l'année précédente. Surtout, l'augmentation de l'Ondam hospitalier est fixé à 3 % cette année, avec une stabilité des tarifs. Cela traduit une prise en compte des difficultés hospitalières dans la construction de l'Ondam.

Mme Nadia Sollogoub. - Nous venons de rendre au Sénat un rapport important sur la prévention. Vous avez évoqué la vaccination, mais les soignants eux-mêmes ne sont pas toujours bien vaccinés. Comment peuvent-ils entraîner leurs patients s'ils n'adhèrent pas eux-mêmes à la vaccination ? Faut-il en arriver à mettre en avant les bénéfices des campagnes de prévention en les chiffrant pour entraîner davantage de monde ?

Par ailleurs, la proposition 40 du rapport Charges et produits prévoit un échange de données entre l'assurance maladie et les complémentaires santé pour lutter contre les fraudes. Notre rapport propose également cet échange pour améliorer la prévention, en contrepartie d'une obligation pour les complémentaires santé de consacrer 2 % de leurs bénéfices à des actions de prévention. Cette disposition vous semble-t-elle intéressante ?

Enfin, un autre sujet me tient à coeur : la désescalade thérapeutique. Les sorties d'hospitalisation sont souvent l'occasion d'une escalade thérapeutique, avec notamment la prescription de perfusions plutôt que de cachets, sans plus-value évidente pour le patient et avec un surcoût important. Ciblez-vous ce sujet ? Des intermédiaires semblent parfois se glisser dans le trio médecin, pharmacien et infirmier, occasionnant des surcoûts qu'il faudrait peut-être traiter dans la recherche d'économies.

M. Bernard Jomier. - Je souhaite tout d'abord revenir sur votre définition de la financiarisation, que vous avez présentée comme l'investissement privé. Ce n'est pas du tout cela ! La financiarisation ne se résume pas à un antagonisme entre le privé et le public. Le secteur privé existe depuis longtemps dans notre système de santé et il n'est pas question de le mettre en cause. Je pense que vous avez un peu trop synthétisé votre pensée.

Ma première question concerne la pertinence des soins. Je suis surpris de ne rien lire dans le PLFSS sur ce sujet. À l'heure où nous recherchons un équilibre des comptes, quel est votre regard sur le volume de soins non pertinents pris en charge par l'assurance maladie ?

Ma deuxième question porte sur les coupe-files. La ministre de la santé a pris cet été un arrêté pour interdire cette pratique sur les plateformes de téléconsultation, qui consiste à payer davantage pour passer avant tout le monde, contrairement au code de déontologie. Je m'étonne de ne pas trouver de dispositif similaire dans le PLFSS pour les centres de santé ou de soins non programmés, où cette pratique se développe. À Paris, il est possible de payer 30 euros pour bénéficier d'un coupe-file.

Ma troisième question concerne l'article qui lie l'obligation d'accomplir un certain nombre d'actes de prévention à la lutte contre la financiarisation. Cette disposition me surprend. Dans le cabinet où j'exerce, nous recevons régulièrement des bilans biologiques de prévention proposés gratuitement aux patients, parfois sans réelle pertinence, comme des dépistages chez des patients très âgés ou des personnes qui connaissent leur statut depuis longtemps. Ces examens peuvent être réalisés sans ordonnance. Avec mes collègues, nous avons décidé d'écrire au directeur de la CPAM pour dénoncer ces dérives de structures financiarisées. Faire davantage de prévention serait donc la marque d'une absence de financiarisation ? Je n'y crois pas une seconde !

Enfin, ma dernière question porte sur l'article 9, relatif aux dispositifs médicaux. Quels sont ses objectifs ? Je crains que son champ, très large, ne soit contre-productif pour certains fabricants de notre pays, notamment des PME qui mettent sur le marché des dispositifs médicaux très utiles. Le rapporteur à l'Assemblée nationale a d'ailleurs proposé de recibler le dispositif.

Mme Corinne Imbert. - Je souhaite aborder deux sujets : la télémédecine et les biosimilaires.

En 2025, la Cour des comptes a rendu, à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, un rapport sur la télémédecine. Les téléconsultations n'ont pas vocation à se substituer massivement aux consultations en cabinet médical, mais elles constituent un levier pertinent pour améliorer l'accès aux soins, notamment dans les zones d'intervention prioritaire (ZIP).

Je suis étonnée que le Gouvernement ait peu abordé ce sujet dans le PLFSS. Malgré une différenciation tarifaire justifiée, une téléconsultation peut éviter un passage aux urgences, dont le coût est environ dix fois supérieur. Selon la Cour des comptes, une diminution de 10 % des déplacements vers les structures d'urgence permettrait d'économiser 113 millions d'euros par an. Partagez-vous cette analyse ?

La Cour des comptes propose également d'assouplir les règles conventionnelles relatives à la territorialité des téléconsultations pour faciliter leur développement dans les zones d'intervention prioritaire, et d'adopter une nouvelle stratégie de développement des téléconsultations. La Cnam partage-t-elle ces propositions ? Les avez-vous soumises au ministère ?

Concernant les biosimilaires, je partage ce que vous avez dit tout à l'heure. Le délai légal permettant leur inscription sur la liste des médicaments substituables par le pharmacien d'officine est d'un an à compter de la publication de l'arrêté d'inscription du premier biosimilaire du groupe. Avez-vous évalué les économies qui pourraient être réalisées pour l'assurance maladie si ce délai était ramené à six mois ?

Enfin, je n'ai pas entendu votre réponse à la question de Jean-François Rapin sur la dispensation à l'unité.

Mme Céline Brulin. - Monsieur le directeur, vous avez évoqué, ainsi que plusieurs de nos collègues, un certain nombre d'économies à réaliser. Sans vouloir jouer sur les mots, j'ai l'impression que, pour beaucoup, il s'agit non pas d'économies, mais de transferts : entre branches, notamment vers la branche maladie, vers les complémentaires santé, du fait de certains déremboursements, ou encore vers les patients eux-mêmes, qui devront s'acquitter de sommes plus importantes pour certains soins, dans un contexte où le pouvoir d'achat est malmené.

Je pense notamment aux retraités, déjà mis à rude épreuve par d'autres dispositions du PLFSS ou du projet de loi de finances (PLF), et pour lesquels l'augmentation du coût des complémentaires santé sera d'autant plus importante que les cotisations sont liées à l'âge. Il s'agit donc davantage de transferts que d'économies. Agit-on véritablement en faveur d'un équilibre global des comptes ?

Concernant les déremboursements de médicaments, est-on absolument certain qu'il existe des traitements de substitution ? Je pense notamment aux traitements du cancer du sein, qui suscitent de nombreuses interrogations de patientes. Existe-t-il réellement des traitements de substitution à ceux qui sont déremboursés et quel accompagnement est prévu dans ces situations ? Certains patients méconnaissent totalement les éventuelles alternatives.

Je partage également ce qui a été dit sur la coordination entre médecins généralistes, médecins-conseils et médecins du travail. Le temps médical est aujourd'hui restreint : faisons en sorte que les médecins puissent d'abord se consacrer à leur mission première.

Enfin, concernant la santé mentale, vous avez abordé dans votre rapport la prévention, notamment à travers des dispositifs innovants relevant de l'article 51, qui méritent d'être généralisés. Toutefois, ils ne pourront pas pallier la pénurie que nous connaissons en matière de premier recours, notamment dans les centres médico-psychologiques (CMP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), où les délais sont indécents. Leur développement ne doit pas se faire au détriment du renforcement de la réponse de premier recours.

Mme Anne-Marie Nédélec. - Monsieur le directeur, après trois ans au Sénat, je suis toujours aussi déconcertée par des prévisions qui me paraissent peu réalistes. Si j'ai bien compté, il est prévu de réduire de 40 % en un an le déficit de la branche maladie. Si c'était aussi simple, pourquoi n'y a-t-on pas pensé plus tôt ?

Concernant la coordination entre médecins, nous manquons cruellement de médecins traitants, et les médecins du travail sont devenus extrêmement rares dans mon département. Même dans le cadre des affections de longue durée, il n'existe parfois aucune concertation entre les différents médecins, par exemple entre le neurologue, le cardiologue et le médecin traitant. Le patient se débat alors seul avec ses traitements et se voit parfois reprocher, lors d'une consultation, de les avoir bricolés. Je crois donc très peu à cette coordination.

Je suis également extrêmement perplexe sur la lutte contre la fraude. Lorsque j'étais maire, j'ai dénoncé quelques cas de fraudes avérées, preuves à l'appui, sans qu'il se passe quoi que ce soit. Je connais notamment un agent administratif en arrêt maladie depuis plus d'un an qui, pendant cette période, a mené une campagne municipale et exerce aujourd'hui plusieurs mandats. Il pourrait désormais être déclaré en incapacité. Face à de tels exemples, il est difficile de croire que la lutte contre la fraude permettra de réduire le déficit de plusieurs milliards d'euros.

Concernant les transferts, comme l'a souligné ma collègue, il ne s'agit pas de véritables économies, car ils ont leurs limites : on ne pourra pas ponctionner éternellement les complémentaires santé.

Je voudrais également faire une remarque sur la taxation du sucre. Lorsque je fais mes courses, des personnes me font observer que, si le sucre pose réellement un problème de santé, il faudrait plutôt imposer aux industries agroalimentaires d'en réduire la teneur dans leurs produits. Augmenter les prix revient à instaurer une taxe, et non à agir pour la santé.

Enfin, concernant le déconventionnement, est-il toujours prévu qu'à compter du 1^er janvier 2027, les consultations et les prescriptions des médecins déconventionnés ne soient plus remboursées ? Dans mon département, certains patients parcourent déjà 30 kilomètres pour trouver un médecin, qui peut ensuite décider de se déconventionner. Ils n'y sont pour rien et seraient pourtant pénalisés. Cette mesure entrera-t-elle bien en vigueur à cette date ?

M. Guillaume Couillard. - S'agissant des médecins de secteur 3, c'est-à-dire les médecins non conventionnés, la disposition législative votée l'année dernière doit effectivement entrer en vigueur le 1^er janvier 2027. Nous attendons la publication imminente du décret d'application, mais la loi s'appliquera telle qu'elle a été votée.

Plusieurs questions portent sur la prévention, que je vais traiter ensemble. La santé mentale et l'accès aux soins soulèvent des difficultés particulièrement complexes. Ces dernières années, nous avons essayé, notamment avec « Mon soutien psy », d'offrir une réponse à un certain nombre de situations. Le dispositif ne répond pas encore à toutes les situations, puisqu'il concerne les troubles légers à modérés. Néanmoins, un million de patients en ont bénéficié depuis sa création. Nous pensons donc qu'il rend service.

Les expérimentations que j'évoquais tout à l'heure, notamment le recours à des psychologues ou à des ressources infirmières, permettent de gagner du temps médical de psychiatre et d'optimiser ainsi le temps disponible. Le nombre d'internes en psychiatrie a par ailleurs significativement augmenté cette année, ce qui est une bonne nouvelle pour le recrutement futur de ces professionnels.

Concernant les campagnes de prévention ciblant les professionnels, la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu un avis sur leur vaccination et nous leur adressons également des messages ciblés. Le taux d'adhésion de certains personnels n'est pas toujours à la hauteur des espérances, mais nous poursuivons ces actions, la vaccination des soignants étant un élément très important. Nous espérons que le chiffrage des actions de prévention contribuera à convaincre, même s'il ne fait pas tout. C'est aussi pour cette raison que nous avons travaillé sur ces questions avec l'OCDE.

S'agissant des échanges de données, une disposition de la loi du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales les prévoit déjà. Nous nous attachons aujourd'hui à examiner l'application de cette mesure.

Sur les perfusions, nous travaillons avec les prestataires. Une refonte de la nomenclature est également en cours pour favoriser le bon usage de ces dispositifs. Nous avons effectivement constaté certaines pratiques qui peuvent interroger.

Enfin, je tiens à préciser que je n'ai porté aucun jugement de valeur sur la financiarisation. J'ai d'ailleurs pris soin de distinguer ce sujet de la lutte contre la fraude. Le Gouvernement a récemment communiqué sur plusieurs mesures, notamment en matière de transparence, qui nous semblent aller dans le bon sens. L'assurance maladie a pris sa part sur ce sujet et continuera de le faire. Nous y consacrons chaque année un chapitre de notre rapport.

La pertinence des soins est un sujet extrêmement important qui ne relève pas nécessairement de la loi. Nous essayons de faire beaucoup de choses chaque année. À l'assurance maladie, nous regroupons sous le terme de « maîtrise médicalisée » des sujets de pertinence, de bon usage, de juste recours ou encore de non-redondance des examens. Nous mettons à disposition des outils et des chiffres et pouvons aller jusqu'à des dispositifs plus encadrés, notamment pour la prescription de certains médicaments. La convention médicale prévoit d'ailleurs une quinzaine d'indicateurs à suivre collectivement avec les médecins sur la pertinence. Nous organisons régulièrement des réunions avec eux sur ces questions, qui concernent les médicaments, la biologie ou encore l'imagerie.

Vous avez également évoqué le dispositif de dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) sans ordonnance. Nous avons écrit aux biologistes pour rappeler les conditions dans lesquelles ce dispositif doit s'appliquer. Il existe en effet des indications à respecter : toute personne qui réalise un examen biologique ne peut pas automatiquement bénéficier d'un dépistage. Ces conditions ont été rappelées aux représentants de la profession et, le cas échéant, aux laboratoires concernés.

Pour ce qui est des dispositifs médicaux, un article prévoit leur régulation. Les ministres ont eu l'occasion de s'exprimer sur les modalités de son application, notamment sur la façon de traiter les petits acteurs, dans un secteur extrêmement diversifié, qui compte de gros acteurs et de plus petits. Je n'ai pas d'éléments particuliers à vous communiquer sur ce point, mais nous serons évidemment attentifs à la façon dont cela se met en place.

S'agissant des coupe-files, la ministre a déjà communiqué sur ce sujet. De notre côté, nous menons des actions vis-à-vis de ceux qui facturent des suppléments ou des frais annexes non prévus par les textes. La convention prévoit une consultation tout compris. Nous allons donc mener un certain nombre d'actions conventionnelles sur ce sujet.

Sur la télémédecine, un article du texte autorise les infirmières à accompagner les patients, conformément à l'un des objectifs des assises de la télémédecine, notamment pour éviter les déplacements des personnes dépendantes ou ayant des difficultés à se déplacer. Les assises prévoyaient aussi un possible assouplissement du taux maximum d'actes de télémédecine, fixé à 20 %. Nous pouvons en discuter avec les médecins en commission paritaire nationale, afin de prévoir des assouplissements dans certains cas. Je citais tout à l'heure l'exemple de Mayotte, où les règles nationales n'ont pas forcément vocation à s'appliquer de façon aussi stricte. En réalité, ce taux est très rarement atteint.

Sur les biosimilaires, ramener le délai d'un an à six mois aurait surtout un effet de trésorerie : les économies arriveraient plus tôt, sans nécessairement modifier leur montant total.

La dispensation à l'unité est un sujet compliqué, sur lequel je ne suis pas sûr que nous nous soyons exprimés récemment. Je prendrai peut-être un joker ! Le passage d'un système à l'autre entraîne toujours des coûts de transition. Aujourd'hui, le système de distribution des médicaments n'est pas prévu pour les distribuer tous à l'unité. Il faudrait donc tenir compte des coûts de transition et d'équipement des pharmacies et s'assurer que les résultats soient à la hauteur des espérances. Je ne dis pas qu'il ne faut pas étudier ce sujet, mais il faut le faire dans toutes ses dimensions.

Nous sommes très mobilisés sur la lutte contre le gaspillage. Cette année, nous avons mené une expérimentation dans un grand nombre de départements avec des infirmières intervenant à domicile, qui ont examiné les armoires à pharmacie des patients. Dans de nombreux cas, elles ont différé des délivrances de médicaments ou fait revoir des prescriptions devenues inutiles. Nous avons beaucoup travaillé sur les pansements et poursuivons ces travaux. Nous travaillons également sur la délivrance des médicaments ; il n'est pas forcément nécessaire de tout délivrer à chaque fois en pharmacie, notamment pour les traitements à prendre « si besoin ».

Sur les médicaments et les logiques de déremboursement, ou plus exactement de baisse des taux de remboursement, je rappelle que la logique du système est de prendre en charge ce qui est médicalement efficace. C'est à la HAS qu'il revient de juger de cette efficacité. Des questions de mise en oeuvre peuvent se poser, notamment pour assurer la continuité des traitements ou leur substitution, mais la logique reste celle d'une prise en charge à hauteur du service médical rendu. Le PLFSS prévoit d'ailleurs des révisions plus régulières de l'efficacité des médicaments.

Enfin, vous avez évoqué la lutte contre la fraude, je ne connais pas le cas de la personne devenue maire alors qu'elle était en arrêt de travail. Je peux néanmoins rappeler que le service médical réalise chaque année 700 000 actions de contrôle des arrêts de travail et que 250 000 patients sont convoqués pour un contrôle en présentiel par un médecin-conseil. Des contrôles sont donc effectués aussi bien auprès des professionnels que des assurés.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

MM. Paul Christophe, président du Conseil, et Maëlig Le Bayon,
directeur, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Réunie le mercredi 21 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de MM. Paul Christophe, président du Conseil, et Maëlig Le Bayon, directeur, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous poursuivons nos travaux consacrés au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 par l'audition de MM. Paul Christophe, président du conseil, et Maëlig Le Bayon, directeur, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Le PLFSS 2027 prévoit un léger déficit de la branche autonomie, de 0,2 milliard d'euros, relativement stable par rapport à 2026. La dégradation des comptes de la branche serait plus marquée les années suivantes, le déficit atteignant 1,6 milliard d'euros en 2030, du fait du dynamisme croissant des dépenses consécutif au vieillissement de la population.

En matière d'autonomie, ce PLFSS prévoit notamment la prolongation de l'expérimentation relative au modèle de financement des Ehpad ; l'intéressement à l'efficience des Ehpad et des services autonomie à domicile (SAD) ; et une réforme du financement des départements pour les dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de prestation de compensation du handicap (PCH), avec l'affectation, à somme nulle, d'une fraction de contribution sociale généralisée (CSG) aux départements.

Nous attendons avec grand intérêt de connaître votre vision de ce PLFSS et de la situation de la branche autonomie.

M. Paul Christophe, président du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - Je suis devant vous ce matin le porte-parole du conseil de la CNSA, qui a émis à l'unanimité un vote défavorable sur le PLFSS pour 2027. Cette position traduit notre inquiétude par rapport à la dynamique très faible des financements prévus, déconnectés des charges réelles et des besoins.

De fait, compte tenu des mises en réserve qui nous sont imposées et de l'inflation des dépenses obligatoires liées aux cotisations et revalorisations, les financements réellement disponibles paraissent très faibles, malgré la hausse de 2,5 % de l'objectif global de dépenses (OGD). C'est d'autant plus vrai que de nombreux établissements cumulent des déficits depuis plusieurs années : d'un côté, ils voient disparaître les capacités existantes ; de l'autre, ils entendent qu'on promet de nouvelles solutions. Cela leur apparaît paradoxal, puisque les acteurs de la branche redoutent une année blanche pour le secteur.

L'avenir de la branche nous paraît particulièrement menacé par l'article 13 du PLFSS. Si les difficultés des départements sont avérées, elles ne tiennent pas uniquement à l'APA et à la PCH, mais aussi à l'aide sociale à l'enfance (ASE), au revenu de solidarité active ou au financement des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis). Flécher vers les départements une part de CSG affectée à la CNSA nous paraît pour le moins inadapté. Cette contribution a été mise en place pour financer la sécurité sociale, le pacte social qui lie nos concitoyens. La création de la cinquième branche visait à mieux piloter la politique d'autonomie et à sécuriser ses financements - le rapport du regretté Dominique Libault nous a éclairés sur la trajectoire financière nécessaire. Il s'agissait aussi de simplifier, une logique dont l'article 13 s'éloigne grandement : pourquoi deux canaux pour financer l'APA et la PCH ?

De plus, il s'agit, comme M. le président l'a dit, d'un jeu à somme nulle. Ce serait un précédent dangereux pour la branche et pour l'ensemble de la sécurité sociale. En quelque sorte, on demande aux départements de braquer leur propre caisse... Cette méthode induit un risque de dérives pour le financement d'autres prestations : pourquoi la branche famille ne financerait-elle pas l'ASE ?

Notre conseil redoute aussi une absence de contrôle et une aggravation des inégalités territoriales.

À l'unanimité, nous souhaitons la suppression de cet article au profit d'un ajustement des concours. Ministre, je m'étais engagé à ce que nous travaillions à une réévaluation des compensations PCH, aujourd'hui de 34 % - les porter à 40 % coûterait 255 millions d'euros, à 50 % entre 600 et 700 millions d'euros. C'est une telle trajectoire qu'il faudrait viser pour soulager les départements en matière d'autonomie.

Nous alertons aussi sur la réforme des barèmes de participation APA qui, couplée à la possible sous-indexation des pensions, aurait une incidence sur le recours à cette prestation et, vraisemblablement, sur la consommation des plans d'aide. Si le reste à charge semble modéré, il s'ajoute à un reste à charge extra-légal peu maîtrisé et sur lequel nous manquons de connaissances.

En matière de handicap, il faut poursuivre la dynamique du plan des 50 000 solutions, mais nous avons des craintes sur la possibilité d'aller au-delà des places déjà ouvertes. Nous avons également de fortes inquiétudes sur la réforme Serafin-PH, dépourvue d'accompagnement financier ; les 90 millions d'euros nécessaires pour accompagner les établissements sont renvoyés à 2028.

Dans le domaine du grand âge, les membres du conseil attendaient la généralisation de la fusion des sections de financement soins et dépendance des Ehpad. Tous les établissements font état d'effets positifs en termes de simplification et de financement. Nous avons cru comprendre qu'un amendement du Gouvernement serait déposé en vue d'une généralisation en 2028. Ce serait certes un report, mais au moins l'expérimentation serait-elle sécurisée.

Le conseil exprime également des inquiétudes sur la poursuite des trajectoires de recrutement. Compte tenu des tensions de financement, nous redoutons de voir prioriser d'autres dépenses, au détriment de l'accompagnement.

En ce qui concerne le mécanisme d'incitation à la prévention et à la qualité pour les Ehpad et services, les perspectives sont plutôt positives, mais le conseil s'interroge sur son financement et l'opportunité d'un cofinancement avec l'assurance maladie. Les structures doivent bénéficier aussi des hospitalisations, voire même des prescriptions, évitées.

Sur le virage domiciliaire, une réforme structurelle du financement des SAD, compte tenu notamment des difficultés mises en évidence par la Cour des comptes, se fait toujours attendre.

L'absence de mesures nouvelles pour l'habitat intermédiaire ne vous a sans doute pas échappé. Nous connaissons pourtant l'étendue des besoins sur le territoire.

De même, il conviendrait de renforcer la prévention, d'autant que, grâce aux mesures prises dans ce domaine, l'espérance de vie en bonne santé a enfin commencé à augmenter.

Pas de perspectives non plus pour un soutien renforcé aux aidants, sujet qui m'est cher. J'aurais bien voulu que la stratégie nationale des aidants, que Mme Bourguignon connaît bien, prospère.

Enfin, nous déplorons l'absence d'une stratégie nationale et pluriannuelle de financement. Le déficit de la branche pourrait atteindre 1,6 milliard d'euros en 2030. Le besoin de financements perdure pour les années à venir. Une loi de programmation pluriannuelle demeure pour nous l'horizon souhaitable.

M. Maëlig Le Bayon, directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - La progression de 2,6 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie Personnes âgées/Personnes handicapées (Ondam PA/PH) paraît positive, mais masque le débasage des mises en réserve en 2026, dont la neutralisation conduit à une évolution de 2 %, conforme à l'Ondam général. En d'autres termes, l'assiette sur laquelle le taux d'évolution est calculé diminue entre le début de la gestion 2026 et la fin de la gestion 2027.

Les dépenses d'autonomie de la branche autonomie ont progressé de 46,7 % en six ans, passant de 30 à 44 milliards d'euros : cette donnée structurante n'est peut-être pas suffisamment présente dans le débat public. Cette hausse tient essentiellement au financement des établissements pour les personnes âgées et en situation de handicap, passé de 25 à 35 milliards d'euros sur la même période, ainsi qu'aux revalorisations salariales liées au Ségur, pour 5,4 milliards. Par ailleurs, le soutien au domicile, qui était une compétence des départements dont la CNSA finançait une part mineure, a augmenté de près de 70 % tous mécanismes confondus : dotations qualité, SAD, tarif plancher de l'APA, notamment.

Les recettes de la branche ont également augmenté, grâce à vous. L'an dernier, elle s'est vu affecter une fraction de la CSG sur le capital à hauteur de 1,2 milliard d'euros.

Toutefois, la branche est très affectée par la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, dont la diminution entraîne pour elle une perte de recettes de 1 milliard d'euros. Peut-être moins connu que d'autres, ce phénomène doit être pris en compte dans l'analyse des vases communicants des recettes.

À l'horizon 2030, le déficit de la branche atteindrait 1,6 milliard d'euros en l'absence de mesures nouvelles. Rappelons que, d'ici 2040, notre pays comptera 540 000 personnes âgées en perte d'autonomie supplémentaires, et 700 000 d'ici 2050. Nous parlons de personnes qui ne pourront pas rester sans un accompagnement professionnel, à leur domicile ou en établissement ; faute d'un tel accompagnement, des aidants devront interrompre leur activité.

Les concours de la CNSA aux départements ont augmenté de 70 % depuis 2021, soit 2,3 milliards d'euros supplémentaires. Il s'agit d'une recette parmi les plus dynamiques perçues par les départements. Depuis la révision des modalités de calcul, ces concours ne se fondent plus sur les recettes de la caisse, mais sur les dépenses des départements, destinées à s'accroître beaucoup plus que la dynamique de CSG. Le taux de couverture garanti est donc protecteur pour les départements.

L'année prochaine, le Gouvernement aura à décider d'une éventuelle mise en réserve portant sur l'ensemble de l'Ondam. Chaque année cette mise en réserve augmente ; elle s'est établie cette année à 215 millions d'euros. Si nous devons reconstruire une telle mise en réserve, dès lors que les mesures nouvelles sont autour de 900 millions d'euros, vous voyez ce que cela peut signifier. Vous pourriez voter un Ondam positif, mais que la réalité de l'exécution neutraliserait en partie.

J'en viens au plan 50 000 solutions, à l'augmentation des places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et à la réforme des SAD. Au regard de l'ampleur des défis et des attentes de nos concitoyens, la création d'offres doit être poursuivie. Avec 900 millions d'euros, nous pouvons amplifier cette trajectoire. Si cette somme baisse, notamment du fait d'une mise en réserve, notre capacité à créer de l'offre supplémentaire serait fortement affaiblie.

Je vous alerte donc sur la décorrélation observée ces dernières années entre l'Ondam que vous votez et celui qui est exécuté. Quand les mises en réserve, systématiquement annulées en fin de gestion, représentent un sixième ou un cinquième de l'Ondam, cela a des conséquences sur le terrain.

M. Philippe Mouiller, président. - Confirmez-vous que les représentants des départements au sein de votre conseil se sont prononcés contre l'article 13 ?

M. Paul Christophe. - Pour être tout à fait précis, l'un a voté contre, l'autre n'a pas pris part au vote.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Vous exprimez une forme d'alarme que nous partageons pour l'essentiel. Il est difficile de faire des économies importantes sans réforme structurelle. Nous n'oublions pas non plus que la crise financière est à notre porte - les taux d'intérêt tutoient les 5 %.

J'étais à la récente assemblée générale de Départements de France, à Reims. L'unanimité qui s'est exprimée en défaveur de l'article 13 dit quelque chose de la situation des départements. Au-delà même de leurs extrêmes difficultés financières, une forme de défiance se manifeste, non pas par rapport à la CNSA, mais par rapport à l'État. Qu'en pensez-vous ?

Par ailleurs, l'annexe 3 prévoit une baisse des dépenses de la CNSA de 100 millions d'euros au titre de la réforme du barème de participation de l'APA. Pouvez-vous nous apporter des précisions sur cette réforme ?

M. Jean Sol, rapporteur pour la branche autonomie. - Si le contexte budgétaire est contraint, la branche autonomie doit faire face à une hausse importante et incompressible des besoins d'accompagnement et de soins, du fait du vieillissement de la population. Une augmentation de 2,5 % de l'objectif de dépenses ne saurait y répondre de manière satisfaisante.

Un nombre important d'établissements et de services médico-sociaux sont en grande difficulté, malgré les fonds d'urgence déployés depuis trois ans. Les engagements pris par le Gouvernement depuis 2023 sont certes nombreux : recrutement de 50 000 professionnels dans les Ehpad - nous en sommes loin -, création de 50 000 solutions médico-sociales pour les personnes handicapées - nous avons avancé, mais insuffisamment -, recrutements dans les Ssiad. Mais, derrière ces annonces, nous avons peu de visibilité, notamment sur les types de recrutement réalisés et la pertinence des solutions médico-sociales déployées. Comment ces différents plans sont-ils mis en oeuvre concrètement dans les territoires ? L'atteinte des objectifs fixés à horizon 2030 vous paraît-elle possible au vu de la trajectoire budgétaire proposée dans le PLFSS ?

En ce qui concerne l'article 13, nous avons compris que le transfert de 300 millions d'euros de CSG aux départements sera un jeu à somme nulle. De son côté, la CNSA verrait ses ressources s'amenuiser, et je crains que le pilotage national du financement de l'autonomie s'en trouve affaibli. La situation financière des départements reste une vraie préoccupation. La CNSA a-t-elle réfléchi à d'autres pistes pour leur apporter un soutien financier pérenne face au dynamisme de l'APA et de la PCH ?

À défaut d'une solution de long terme pour augmenter les ressources de la branche, des mesures sont annoncées en matière d'efficience et de baisse de la dépense. À cet égard, je m'interroge sur la réforme du barème de l'APA à domicile, dont la ministre nous a fait une présentation parcellaire. Le PLFSS fait état d'une économie attendue de 250 millions d'euros pour les départements. Combien d'allocataires seront perdants ? Quelle sera l'augmentation du reste à charge ? Alors que tout doit être fait pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées qui le souhaitent, cette mesure ne risque-t-elle pas d'être contreproductive en se répercutant sur les SAD et sur les proches aidants, toujours plus sollicités ?

M. Paul Christophe. - L'article 13 est une sorte de marché de dupes. Il fixe à l'euro près les sommes versées à chaque département, pour l'APA comme la PCH. Il précise qu'elles seront déduites de ce qu'aurait dû verser la CNSA au titre de la compensation par fonds de concours. La CSG étant destinée à financer une dépense de sécurité sociale, c'est un jeu à somme nulle par rapport à la branche. Je le redis, cela revient pour les départements à braquer leur propre caisse. Leur situation financière n'en sera pas améliorée.

La réforme des fonds de concours APA, que j'ai portée, visait à garantir un financement de 50 %. Nous sommes à 49,8 % : je considère donc que le contrat est presque rempli. Je suis convaincu qu'il faut faire de même pour la PCH. Ce serait une façon de rétablir la confiance avec les départements. Je le redis, porter le taux de 34 à 44 % aurait un coût de 255 millions d'euros ; à 50 %, entre 640 et 700 millions d'euros. Contrairement à, par exemple, un fonds d'urgence, cet argent serait garanti pour les départements et assis sur la dynamique qu'ils rencontrent dans les territoires - autour de 5 % pour l'APA, presque 9 % pour la PCH.

Soyons honnêtes, il y a eu l'an passé une confusion. Lorsqu'on a augmenté les recettes de la branche à travers une fraction de CSG sur les produits financiers, les départements ont cru que ces 1,2 milliard d'euros allaient ruisseler dans les territoires. Or la branche était en déficit prévisionnel de 1,5 milliard d'euros. Il s'agissait donc simplement de rétablir l'équilibre. Cela a contribué à la défiance dont vous avez parlé, monsieur le rapporteur général. Pour discuter beaucoup avec des présidents de département, je pense que le retour de la confiance passerait par un relèvement de la trajectoire de compensation de la PCH autant que possible jusqu'à 50 %.

En ce qui concerne le barème de participation APA, nous craignons un mésusage et, parfois, un renoncement à des plans APA, avec des répercussions sur des prestataires en souffrance. On parle de 250 millions d'euros d'économies, mais, pour le budget de l'État, c'est plutôt 125 millions d'euros, compte tenu de la compensation fiscale de 50 %. Le prix à payer est peut-être un peu élevé par rapport aux risques de renoncement.

M. Maëlig Le Bayon. - La réforme du barème de l'APA se traduit par une diminution des concours de la branche. Une baisse potentielle de 250 millions d'euros des dépenses des départements entraînerait une baisse des concours de 100 millions d'euros. Les usagers s'orienteraient vers le crédit d'impôt et se feraient rembourser la moitié de la dépense nouvelle à leur charge - au total, donc, 125 millions d'euros. À l'arrivée, une prestation apparentée à une branche de sécurité sociale serait financée à la fois par des concours de la CNSA, les départements et l'État via le crédit d'impôt : difficile d'avoir une vision claire du coût global de cette mesure pour les finances publiques.

Sur les 50 000 solutions, 27 000 recrutements ont été faits. Nous pourrons vous en fournir le détail par typologie de dispositifs. Nous savons à quel point l'offre médico-sociale sur les territoires pour les enfants et les adultes en situation de handicap nécessite une accélération. Les crédits sont consommés, et les directeurs généraux d'agence régionale de santé (ARS) nous disent qu'il s'agit d'une priorité structurante qui doit être sanctuarisée.

S'agissant des Ssiad, l'augmentation des places s'est légèrement ralentie mais permet d'envisager le respect de la trajectoire prévue à l'horizon 2030.

Dans les Ehpad, les 50 000 créations de poste passent par une augmentation de la dotation soins financée par l'ARS, mais cette augmentation n'est pas fléchée vers le recrutement. Chaque année, cette dotation augmente au titre de la dégradation de l'autonomie des personnes accompagnées et de la trajectoire de 50 000 équivalents temps plein (ETP). Entre 2017 et 2024, les professionnels du soin ont augmenté de 19 000 ETP, soit 9,4 %, contre 6,9 % pour l'ensemble des effectifs des Ehpad. La progression la plus forte concerne les aides-soignantes.

Nous avons essayé, avec l'Institut des politiques publiques, de traduire les trajectoires démographiques en trajectoires budgétaires : on estime qu'il faudra financer 12 milliards d'euros supplémentaires d'APA à l'horizon 2050. Dans certains départements, le pic serait atteint dès 2030 ; pour la plupart, entre 2030 et 2040. Si nous finançons 50 % de cette augmentation, comme le propose le conseil de la caisse, 6 milliards d'euros de dépenses nouvelles seraient à la charge des départements - pour la seule APA. S'agissant de la PCH, il est plus compliqué d'établir des trajectoires pluriannuelles, mais le fait est que les personnes en situation de handicap vieillissent, car la sécurité sociale et notre accompagnement permettent que, heureusement, elles vivent plus longtemps.

M. Patrick Kanner. - Le Gouvernement mène une politique de gribouille. Paul Christophe s'est exprimé en termes diplomatiques, mais je crois qu'il pense de même.

J'ai assisté à la conclusion du congrès des départements à Reims. Je n'avais jamais vu une telle violence verbale des présidents de département vis-à-vis de la ministre, que nous connaissons bien au Sénat - une violence liée à une terrible déception et à la dénonciation du jeu de dupes qui se met en place.

Nous allons dans le mur. Il faut choisir entre des équilibres budgétaires que nul ne peut nier et la possibilité pour certaines personnes de se lever, de se laver, d'être accompagnées. C'est la dignité minimale de ces personnes qui est en cause.

Monsieur le président Christophe, jusqu'où allez-vous vous battre pour obtenir les moyens de mettre en oeuvre les politiques qui sont de votre responsabilité ? Je ne vous demande pas de démissionner, mais il va falloir taper du poing sur la table. Stop à des choix politiques et budgétaires qui dégradent notre pacte social !

La colère est forte. Je ne parle pas de celle que nous avons vue dans nos villes, malheureusement, il y a quelques jours - les personnes âgées et handicapées ne casseront pas des magasins, et c'est peut-être pour cela qu'on est prêt à les maltraiter... En tout cas, votre parole, respectée, est très attendue. Au Sénat, nous serions prêts à vous accompagner avec force.

Mme Corinne Bourcier. - L'inquiétude est vive parmi les départements, confrontés à une augmentation des dépenses liées au vieillissement de la population et à l'accompagnement des personnes en situation de handicap. Comment peut-on leur demander de répondre à ces besoins croissants sans leur garantir des ressources supplémentaires ? Le président de Départements de France a écrit au Gouvernement sur ce sujet.

Face aux besoins croissants et aux contraintes budgétaires, comment garantir aux personnes âgées et en situation de handicap un accompagnement suffisant indépendamment des capacités financières des départements ? À titre d'exemple, l'an dernier, le Maine-et-Loire a consacré 229 millions d'euros à l'autonomie sur un budget d'environ 850 millions d'euros. Cette année, son budget s'élève à 854 millions d'euros, dont 524 millions pour les solidarités.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Je suis, moi aussi, très inquiète. Sénatrice de la Marne, j'étais bien évidemment à Reims. La colère que les départements expriment me paraît légitime. Comment pourraient-ils financer les 6 milliards d'euros dont vous avez parlé ? Les tours de passe-passe budgétaires sont une mascarade.

Dans son rapport du 19 décembre dernier sur la gestion de la caisse, la Cour des comptes met en lumière plusieurs fragilités, notamment en matière de gouvernance comptable, de contrôle interne et de pilotage des systèmes d'information. Elle recommande notamment de regrouper les fonctions financières et comptables au sein d'une direction unifiée, de rationaliser les dispositifs de subvention, de simplifier la gouvernance, de stabiliser les ressources humaines et d'internaliser davantage les compétences informatiques stratégiques.

En particulier, la création de la cinquième branche ne peut suffire à expliquer l'augmentation des dépenses d'informatique de 19 à 65 millions d'euros entre 2020 et 2024. Je pense qu'il y a des efforts à faire, surtout au vu de la contrainte budgétaire.

Quelles suites la CNSA a-t-elle données à ces recommandations ? Quelles sont celles qui ont déjà été mises en oeuvre et selon quel calendrier les autres le seront-elles ?

M. Paul Christophe. - M. Kanner sait combien je suis attaché à la cinquième branche - je fais partie de ceux qui ont défendu, en 2020, l'amendement ayant conduit à sa création. J'ai échangé avec de nombreux présidents de département, dont Jean-Luc Gleyze. Tout le monde a conscience du besoin de financement des départements, un enjeu qui dépasse l'APA et la PCH. Il est indéniable qu'ils ont besoin d'une recette nouvelle. On touche là aux limites de la loi NOTRe et des réformes qui ont suivi.

J'ai fait au Premier ministre et à la ministre des propositions, avec le soutien unanime du conseil. Les départements et la CNSA sont solidaires pour lutter afin d'obtenir les financements nécessaires. Je le redis, la trajectoire est déficitaire jusqu'en 2030 : nous avons besoin d'au moins 1,6 milliard d'euros à cette échéance. Je donnerai aussi des interviews aux médias, mais nous comptons surtout sur le débat parlementaire. L'idéal serait de proposer un cofinancement de la PCH à 40 ou à 50 %, sur le modèle de l'APA : graver une telle mesure dans le marbre de la loi rétablirait la relation de confiance. Nous connaissons tous les règles constitutionnelles relatives aux créations de charges, mais la négociation avec le Gouvernement doit porter sur ce sujet.

La garantie des ressources passe aussi par le débat parlementaire. Je rappelle qu'une loi pluriannuelle est prévue par la loi Bien vieillir.

Je laisse M. le directeur répondre aux questions sur le contrôle de la Cour des comptes. Il est juste, en effet, que nous rendions des comptes devant le Parlement.

M. Maëlig Le Bayon. - Monsieur Sol, le reste à charge sera au maximum de 36 euros par mois après crédit d'impôt, pour les personnes touchant environ 2 300 euros avec un plan d'aide de l'ordre de 500 euros. Rien ne changera pour les bénéficiaires exemptés de participation financière. Ceux qui contribuent au niveau maximal, de 90 %, ne contribueront pas au-delà. Les participations intermédiaires sont en revanche restructurées. La participation est la plus forte sur les premières heures du plan d'aide ; elle baisse à mesure que le nombre d'heures augmente, afin de préserver ceux qui ont les plans les plus importants.

Le rapport de la Cour des comptes fait la différence entre l'opérateur ministériel que nous étions, une sorte d'agence au service des départements, et la cinquième branche que nous sommes devenus, avec ce que le code de la sécurité sociale fixe comme obligations, dont la certification des comptes par la Cour. La création d'un directeur comptable et financier a eu lieu. La Cour a souligné dans son rapport de certification tous les efforts menés depuis le rapport que vous avez cité.

Le Parlement et le Gouvernement ont demandé la création d'un système d'information national. De fait, aujourd'hui, je suis incapable de vous dire ce que sont les plans d'aide APA dans les départements ; tout ce que je connais, ce sont les dépenses transmises par les départements. Vous connaissez la difficulté de ce genre de projets. Les 60 millions d'euros dont vous avez parlé sont destinés au système d'information APA, mais aussi à un système d'information pour les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), qui remplacera les systèmes d'information départementaux et nous permettra de savoir qui sont les personnes aidées et quelles sont les aides versées.

Mme Corinne Féret. - Nous sommes rassurés de constater que l'analyse est partagée, pas du tout quant à l'avenir de la branche autonomie. D'ici 2032, la France comptera 1 million de personnes de plus de 75 ans supplémentaires ! Le mur démographique, nous y sommes.

L'augmentation de l'Ondam Personnes âgées, annoncée à 3,5 %, est un leurre. En réalité, il n'y aura que 500 millions d'euros de plus par rapport à cette année. Or le grand âge ne peut supporter de nouvelles économies, alors que les besoins ne cessent d'augmenter.

La loi Grand âge nous est promise depuis 2024, mais nous attendons toujours. La loi Bien vieillir la prévoit, mais on ne nous propose toujours rien.

L'article 39 concerne l'intéressement à l'efficience des Ehpad et des SAD. Il sera possible de leur attribuer une dotation financière complémentaire en fonction de leurs résultats en matière d'efficience, de pertinence des soins et de prévention de la perte d'autonomie. On ne peut oublier le scandale Orpea, qui a mis en lumière les risques d'une recherche excessive de rentabilité. Dans ce contexte, l'objectif gouvernemental de 900 millions d'euros d'économies m'inquiète. D'autant que l'article ne fait aucune référence à la qualité de la prise en charge, ni au bien-être des personnes accueillies. Que pense la CNSA de cette disposition ?

Mme Jocelyne Guidez. - Monsieur Christophe, nous avons combattu ensemble pour la protection des enfants en situation de handicap. Le nombre d'enfants bénéficiaires de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) a doublé en dix ans, dépassant un demi-million en 2024. Cette forte progression s'explique notamment par un meilleur repérage, mais soulève des interrogations sur l'évolution des besoins des familles et des dépenses de la branche autonomie. La CNSA a-t-elle identifié les principales causes de cette hausse ? Avez-vous des projections pour les années à venir ?

Le PLFSS prévoit 300 millions d'euros pour développer l'offre médico-sociale, notamment à travers la création de centres de ressources territoriaux, de Ssiad et de plateformes de répit pour les aidants. Ces solutions de répit sont essentielles pour prévenir l'épuisement des proches aidants. Combien de nouvelles places d'accueil temporaire et de solutions de répit seront-elles créées grâce à ce financement ? Avez-vous programmé leur répartition territoriale et leur calendrier de déploiement ?

Mme Annie Le Houérou. - Le coût des déplacements constitue une préoccupation majeure pour les professionnels du secteur de l'aide à domicile, mais aussi pour les opérateurs des centres communaux d'action sociale (CCAS) et les associations. Ces dépenses pèsent sur le pouvoir d'achat des professionnels. Est-il normal que l'indemnité kilométrique soit inférieure au barème fiscal de cette année ? La revalorisation intervenue en mai est limitée au 31 décembre prochain.

Si l'on veut développer l'aide à domicile, il faut soutenir la mobilité des professionnels. Prenez-vous des mesures ciblées pour accompagner les déplacements des professionnels ? Comment aider les structures d'aide à domicile à faire face à ces coûts, qui ne cessent d'augmenter ?

Enfin, pourriez-vous préciser votre position sur la réforme Serafin-PH, qui inquiète beaucoup les établissements médico-sociaux ? Préconisez-vous un report en 2028 ?

M. Paul Christophe. - Je partage votre inquiétude sur l'article 39. Rechercher l'efficience au niveau des Ehpad a tout son sens. Au reste, c'est le but même de la gestion de l'argent public que de rechercher l'efficience. Seulement, j'ai bien peur que les établissements l'aient déjà fait... J'imagine qu'étant en difficulté depuis plusieurs années, ils ont essayé de dégager des marges d'efficience.

Nous serons vigilants pour que les dérives auxquelles vous avez fait référence ne se reproduisent pas. Toutefois, il ne faut pas confondre efficience et économies à tout crin au détriment des résidents.

On a vu combien la fusion des sections soins et dépendance a été profitable au niveau des Ehpad. Les parlementaires ont injecté sur cette réforme 200 millions d'euros supplémentaires à l'échelle des vingt-trois départements et 7 500 établissements concernés. Cela a amélioré la lisibilité sans dégrader en rien le rôle des départements dans les gouvernances. On est donc conduit à s'interroger sur les dépenses dites d'hébergement - loyer et restauration.

Je me plais à croire, madame Guidez, que les différents textes ayant contribué à améliorer le repérage sont pour quelque chose dans l'augmentation du nombre d'enfants en situation de handicap que nous accompagnons.

Sur le répit des aidants, il est indispensable d'accélérer. Des évolutions sont souhaitables, notamment sur la durée de l'accompagnement au titre de l'allocation journalière du proche aidant (AJPA) et sur son renouvellement - on sera de plus en plus conduit à être plusieurs fois aidant dans sa vie. Une stratégie portait sur cinq projets nationaux à répartir sur le territoire : je regrette le retard pris, même si les projets fourmillent aujourd'hui.

Concernant le domicile, effectivement, une dotation mobilité avait été proposée, qui mériterait aujourd'hui d'être revue au regard du coût des carburants. Autant elle a pu être avantageuse en son temps, autant aujourd'hui elle ne l'est plus du tout.

Nous soutenons la réforme Serafin-PH. Ce que je regrette et ce qui m'inquiète, c'est le fait qu'il n'y ait pas de financement prévu dans le PLFSS pour 2027 - le financement prévu de 90 millions d'euros a été reporté en 2028. J'ai le sentiment que cela va porter un coup de frein alors qu'on observe une dynamique sur les territoires. Nous ne raisonnons plus en termes de places, mais nous allons adapter l'offre aux besoins, construire un projet autour de la personne et avec la personne. Je crains que ce report gêne cette évolution.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je vous remercie pour le constat que vous dressez de cette situation - un constat assez catastrophique. Ce sera le pire budget de ces dernières années pour les retraités. J'espère que chacun prendra ses responsabilités et votera contre, si celui-ci ne devait pas évoluer. Il y a des critiques sur tous les bancs.

Vous l'avez dit au début de votre propos, on ne peut pas déconnecter le PLFSS et le projet de loi de finances (PLF). Les personnes âgées, les personnes vieillissantes et les retraités vont être les victimes de ce gouvernement, une fois de plus : flambée des complémentaires santé, gel des retraites, plafonnement de l'abattement...

Nous demanderons la suppression de l'article 13. Nous sommes évidemment favorables à vos préconisations pour les départements, notamment que le financement national de la PCH atteigne 50 %. Sans cela, notre système va s'effondrer. Pas moins de 49 % des Ehpad sont en déficit dans ce pays ! Et je ne parle pas des hôpitaux, mais c'est encore un autre sujet.

L'avancement en l'âge n'est pas une maladie ! Il est normal de pouvoir vivre dignement après avoir travaillé toute sa vie. Là, c'est l'indignité la plus totale. Ce gouvernement porte une lourde responsabilité.

Vous l'avez dit : il n'y a rien sur l'habitat. On nous parle sans cesse de rénovation, mais aucun financement n'est prévu dans ce budget. Rien non plus pour le soutien aux aidants. Aucune stratégie pluriannuelle.

Nous nous accordons tous sur la nécessité de trouver des ressources. Que pensez-vous de faire contribuer les fonds de pension et les revenus financiers ?

M. Jean-Luc Brault. - Après avoir été longtemps maire et président d'une communauté de communes, j'ai réussi, il y a cinq ans - nous démarrons les travaux depuis huit jours -, à créer un nouvel Ehpad de cent lits. J'étais dirigeant d'une entreprise du bâtiment, donc encore aujourd'hui je jette un coup d'oeil sur les projets... Tenez-vous bien : on va construire cet Ehpad sans système de rafraîchissement, parce qu'il manque 250 000 euros sur un budget de 17 millions d'euros !

Avec huit élus, cet été pendant deux mois, nous avons raccompagné nos aînés tous les soirs dans leur chambre - dans une bourgade de 5 000 habitants où j'habite depuis vingt-cinq ans, je les connais tous -, parce que, comme vous le dites, il n'y a plus assez de personnel. C'est un vrai drame, comme c'est un drame de construire un Ehpad de 17 millions sans rafraîchissement... Moi, je deviens fou ! Il se situe à Contres, dans le Loir-et-Cher.

Mme Brigitte Bourguignon. - Je suis triste d'entendre tout ce que j'entends depuis ce matin. La cinquième branche était une très belle idée...

Mme Frédérique Puissat. - Une supercherie !

Mme Brigitte Bourguignon. - J'ai posé plusieurs fois la question du financement de cette cinquième branche déterminante - elle l'est parce que c'est la branche dédiée à l'autonomie, à la dignité due aux personnes âgées, aux personnes handicapées et aux territoires. Cette politique, complètement dévolue aux départements, trouve sa signification dans nos territoires à travers ce qu'ils essaient de mettre en place ; les solutions, selon moi, viendront des territoires. Encore faut-il que cette cinquième branche soit assurée.

Chaque fois que je pose la question sur les formes alternatives à l'Ehpad - parce que le virage domiciliaire demeure selon moi la solution, d'autant qu'il correspond à l'aspiration des citoyens -, on m'oppose les 50 000 solutions. Or, elles sont largement consacrées aux personnes handicapées - et c'est heureux -, et non aux alternatives à l'Ehpad que nous voulons développer. Il n'y a pas une seule commune dans mon département qui n'ait pas un projet en tête pour garder les personnes âgées là où elles ont toujours vécu. C'est vraiment dramatique que nous n'ayons toujours pas de financement.

Je préconise un plan Marshall dédié à l'autonomie, un plan pluriannuel qui relèverait davantage, pour moi, de la solidarité intergénérationnelle. Pourquoi ne l'envisage-t-on pas sous cette forme-là, puisque, visiblement, le grand âge n'est pas porteur ? Il y a des solutions à trouver dans ces formes de financement que nous pourrions potentiellement trouver sur le territoire.

En dehors de l'aide à la vie partagée, qu'on m'oppose également, il y a des avancées : la dotation qualité, l'aide à la mobilité, tout cela est allé dans le sens d'un meilleur soin à domicile et d'un meilleur accompagnement. Cela aussi, il faudrait le discuter avec les bailleurs sociaux, mettre tous les acteurs autour de la table, et pas seulement l'État ; je ne les vois guère engagés dans cette feuille de route commune, car dès lors qu'on leur annonce huit logements seulement, cela ne les intéresse plus. C'est tout de même grave ! Chacun doit y mettre un peu du sien.

M. Paul Christophe. - Madame Apourceau-Poly, vous posez la grande question, celle à laquelle il n'a pas été répondu depuis la création de la cinquième branche.

Le rapport Libault, mais aussi le rapport El Khomri - vous les connaissez tous par coeur -, posaient déjà une trajectoire en leur temps : ils chiffraient le besoin à 10 milliards d'euros à l'époque, avec une partie pour la branche maladie et une partie pour la branche autonomie. Aujourd'hui, nous n'avons toujours pas répondu à la question du financement !

Je ne vais pas me substituer aux parlementaires que vous êtes. Vous avez cité quelques éléments. Il y a un vrai débat à poser pour trouver, par exemple, les 6 milliards d'euros potentiellement nécessaires, selon les projections, au financement de 50 % de l'APA.

Il est temps aujourd'hui - peut-être le débat présidentiel qui s'annonce y répondra-t-il - de se poser la question du financement que nous avons mise sous le tapis depuis trop longtemps. Nous en venons à la limite du saupoudrage : un peu de CSG sur le patrimoine, un peu de CSG sur les produits financiers... Nous atteignons les limites de ce qui est supportable aussi pour nos concitoyens sous cette forme-là. Cela pose effectivement la question du lien intergénérationnel.

Je regrette que l'on n'ait pas pensé au rafraîchissement, monsieur Brault. Il est vrai qu'aujourd'hui, nous avons tellement bien isolé les bâtiments que nous n'arrivons plus à les rafraîchir l'été. Sur un projet de 17 millions d'euros, ne pas trouver 250 000 euros m'interpelle, d'autant plus que, généralement, ce sont des financements qui s'amortissent sur le temps long ; nous verrons cela avec vous le moment venu.

Madame Bourguignon, il faut effectivement travailler sur l'habitat. La CNSA publiera bientôt un rapport, rédigé notamment par Geneviève Mannarino, sur ce qui fonctionne dans les territoires. L'idée n'est certainement pas de valider un modèle unique, comme on a trop souvent voulu le faire, par exemple sur les Ehpad, mais plutôt de dire : voilà ce qui fonctionne dans les territoires, qu'il s'agisse d'un territoire de montagne, de polders, d'un territoire dense ou rural. De nombreuses initiatives en France qui ont trouvé leur modèle de financement méritent aujourd'hui d'être portées à la connaissance de tous.

Dès lors que la confiance avec les départements s'est érodée, ceux-ci ne sont guère enclins à accompagner les projets, ayant également leur quote-part à assumer. La boucle est ainsi bouclée. En redonnant de l'air aux départements, nous parviendrons à avancer sur l'ensemble de ces dispositifs qui sont quelque peu en panne. Il en va de même pour le répit.

Enfin, l'action des bailleurs sociaux me préoccupe tout particulièrement - professionnellement d'ailleurs -, car nous manquons aujourd'hui de cartographie et parfois de visibilité. Dans certains ensembles verticaux notamment, se concentre un vieillissement qui doit nous préoccuper, avec parfois un renoncement aux droits faute d'une information adéquate. Nous devons voir comment, à partir d'un diagnostic plus fin et du suivi des locataires, nous pourrions créer cette connexion avec les services compétents, qu'il s'agisse des CCAS, des SAD, des Ssiad, du portage de repas à domicile, de la blanchisserie ou, plus encore, du lien social ? Nous devons nous tenir aux côtés des bailleurs sociaux de manière incitative afin de les amener à acquérir une meilleure connaissance non seulement du parc social - ce qui a prévalu ces dernières années, notamment pour des raisons de réhabilitation et de rénovation thermique -, mais également de leurs locataires, au titre des besoins sociaux identifiés.

Nous y travaillerons dans le cadre de mon mandat à la CNSA.

M. Maëlig Le Bayon. - L'enveloppe de l'AEEH augmente de 7 % à 8 % par an, à cause de la meilleure détection des troubles du neurodéveloppement. Au niveau populationnel et épidémiologique, nous couvrons aujourd'hui à peu près 2,7 % des enfants de moins de 20 ans, ce qui correspond grosso modo à ce que nous estimons être le champ du handicap en France pour les enfants, alors qu'auparavant, nous étions plutôt autour de 1 %. C'est massif : nous avons doublé le nombre d'enfants bénéficiaires de l'AEEH, mais c'est aussi parce que nous ne les détections pas auparavant. En réalité, il s'agit d'un rattrapage d'un effet de stock qui était invisibilisé et non accompagné.

Sur les aides à domicile et la mobilité, la CNSA consacre depuis l'année dernière 75 millions d'euros par an pour financer des flottes de véhicules. Elle verse ainsi 75 millions d'euros aux départements, sans contrepartie financière de leur part, afin de financer soit des indemnités kilométriques, s'ils font ce choix, soit des flottes de véhicules, ce qui nous semble préférable, notamment au regard de l'attractivité des métiers pour les aides à domicile.

Concernant les Ehpad et leur déficit, les chiffres de M. le rapporteur étaient exacts : les 23 départements expérimentant la fusion des sections tarifaires, donc ceux qui ont vu leur section dépendance reprise par l'ARS et refinancée - puisqu'il y a eu un taux national indexé - sont à l'équilibre.

Le plan d'aide à l'investissement de la CNSA compte 200 millions d'euros pour l'ensemble du territoire national. Quand on voit que le projet d'Ehpad cité par M. Brault coûte 17 millions d'euros, on se rend compte de l'écart avec les besoins locaux. Nous ne pouvons pas agir sans les départements.

Madame Bourguignon, nous essayons d'orienter une part croissante de ce soutien vers la rénovation des résidences autonomie. Notre objectif est de doubler cette enveloppe dans le cadre de la future convention d'objectifs et de gestion (COG) de la CNSA, actuellement en cours de négociation avec le Gouvernement. Nous aurons besoin de l'appui des parlementaires que vous êtes pour cette convention 2027-2031.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre
de la Cour des comptes

Réunie le mercredi 21 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, en lien avec nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027, nous accueillons cet après-midi M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le président, selon une pratique récente qui tend à devenir une tradition, vous avez remis à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale une analyse actualisée de la situation financière de la sécurité sociale. Sans anticiper votre présentation, je pense pouvoir dire que vous tirez une sonnette d'alarme. Vous insistez en particulier sur l'absolue nécessité d'entamer le redressement des comptes de la sécurité sociale dès l'année 2027.

Vous soulignez plus particulièrement le caractère impératif du règlement, l'année prochaine, de la question du financement de la dette sociale, notamment au travers de nouveaux transferts à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

Je vais donc vous laisser présenter cette analyse, qui ne pourra qu'utilement éclairer nos travaux sur le PLFSS pour 2027. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant par notre rapporteur général, Olivier Henno.

M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - La Cour des comptes a établi une note qui souligne l'urgence de la situation, malheureusement très difficile, pour ne pas dire plus, de la sécurité sociale.

Il faut commencer par l'année 2026. Cette année n'étant pas terminée, rien ne nous garantit que le solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale atteindra - 21,8 milliards d'euros. Nous pouvons espérer mieux, mais nous pouvons toujours avoir pire. Cette année est intéressante, parce qu'elle donne à voir un scénario sur lequel je reviendrai pour 2027, au regard de l'effort qu'il est nécessaire d'engager.

En 2026, la loi de financement de la sécurité sociale a établi un déficit prévisionnel à 19,4 milliards d'euros. Certes, c'est mieux que le déficit de 21,6 milliards d'euros de 2025. Toutefois, comme nous l'avons signalé en mai dernier dans le Ralfss (rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale), cet objectif nous paraissait très peu ambitieux. D'ailleurs, nous proposions, ce qui n'était pas fréquent pour la Cour des comptes, une trajectoire de rétablissement de l'équilibre de la sécurité sociale prévoyant 10 milliards d'euros d'efforts par an pendant quatre ans, puisque la sécurité sociale dérive mécaniquement tous les ans.

Il faut absolument garder en tête le principe de l'équilibre de la sécurité sociale. Celui-ci repose sur le fait que les actifs financent les retraités, les bien-portants financent les malades et ceux qui n'ont pas d'enfants financent ceux qui en ont. Il s'agit donc d'une forme d'assurance collective, qui n'a de sens que si elle est équilibrée et que cet effort, génération après génération, est respecté.

Depuis 2023, cet équilibre est rompu de façon durable.

J'insiste sur le déficit prévisionnel de 19,4 milliards d'euros, car il s'agissait d'un effort très modeste et que l'histoire se répète : à la moindre difficulté, à la moindre estimation optimiste de la prévision, nous nous retrouvons systématiquement dans une situation moins favorable. Cette année, la prévision de déficit est de 21,8 milliards d'euros. Cela fait donc deux années que le solde se situe au-delà de - 20 milliards d'euros et que le déficit reste à un niveau particulièrement élevé, malgré les mesures qui ont été prises.

Pour 2027, le risque que l'histoire se répète existe.

La note de printemps du Ralfss signalait déjà que les hypothèses économiques pour 2026 pouvaient ne pas être validées et être finalement révisées. Pour une fois, c'est le contexte international qui est en cause. La croissance avait été prévue à 1 % ; elle a été révisée régulièrement ; aujourd'hui, elle est ramenée à 0,5 %. La masse salariale était prévue à 2,3 % ; elle s'établit actuellement à 1,6 %. Cela signifie que les cotisations sociales rentrent moins, de même que la contribution sociale généralisée (CSG) et la TVA. Au bout du compte, les recettes ne sont pas rentrées à la hauteur attendue, et c'est ce qui cause principalement le non-respect de l'objectif de - 19,4 milliards d'euros.

Pourtant, des mesures ont bien été au rendez-vous - heureusement d'ailleurs ! Ainsi, le relèvement du taux de cotisations employeur de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) de 1,8 milliard d'euros, qui avait été très décrié, a été effectif. L'augmentation de la CSG sur les revenus du capital de 1,2 milliard d'euros a été au rendez-vous. La contribution des organismes complémentaires, pour 1,1 milliard d'euros, a bien été présente.

D'autres mesures ont également été prises en cours d'année - on ne peut là reprocher à l'exécutif d'avoir été absent du débat - : gel du barème des allégements généraux pour neutraliser l'impact d'une hausse du Smic, décidé pendant l'été, ce qui représente 2,8 milliards d'euros ; relèvement des plafonds des franchises et participations forfaitaires, de 50 euros à 70 euros, ce qui n'est pas une mesure neutre. Ces efforts collectifs, que ce soit des entreprises ou des ménages, ont donc été bien réels.

Malgré toutes ces mesures, la révision à la baisse des hypothèses économiques conduit le déficit 2026 de la sécurité sociale à passer de 19,4 milliards d'euros selon la prévision initiale à 21,8 milliards d'euros selon la prévision actualisée, après une exécution de 21,6 milliards en 2025.

En 2026, si tout se termine comme envisagé, les recettes auront augmenté de 2,6 %. Au regard de la situation actuelle, nous ne garantissons pas que les cotisations et autres rentrent comme prévu. Des aléas demeurent, je ne les décris pas, vous les connaissez. Les dépenses ont été, là aussi, en partie freinées.

Cet équilibre fait donc que le déficit 2026 atteindrait entre 21 milliards et 22 milliards d'euros. Malgré la perte de recettes due à la situation économique, nous restons dans une dynamique grâce aux recettes nouvelles ; les dépenses demeurent dynamiques. Il faut avoir en tête que la sécurité sociale a le désavantage de subir le vieillissement de la population, qui touche la branche autonomie, la branche maladie et la branche vieillesse ; trois branches très importantes sont ainsi touchées systématiquement.

Pour clore l'analyse de l'exercice 2026, je signale tout de même un point positif, à savoir que la trajectoire des dépenses a été tenue. Heureusement d'ailleurs, vu que les recettes n'ont pas été au rendez-vous, pour des raisons internationales que nous connaissons. Heureusement aussi, car, si j'étais un peu sévère, je dirais que, la LFSS n'étant pas très ambitieuse, il valait mieux tenir les dépenses. Si nous avions été plus ambitieux, cela aurait peut-être été plus difficile.

Les dépenses de la branche maladie connaissent une augmentation de 3,2 %. L'Ondam (objectif national de dépenses d'assurance maladie) a été sous-exécuté, d'abord parce que des mesures ont été prises cet été concernant les franchises et les participations ; en projection, les soins de ville ont été mieux tenus que prévu. Quelques mesures concernant les transports sanitaires ont été prises et ont produit des effets. Ce sont donc des points positifs. Les annulations de crédits budgétaires ont été décidées ; malheureusement, elles ont souvent des répercussions sur les hôpitaux et les établissements et services médico-sociaux (ESMS), avec le déficit classique que l'on peut retrouver pour ces structures.

Ensuite, on peut observer des variations par branche. Ainsi, la branche famille est celle dont les dépenses progressent le moins : en valeur, c'est 1 %, mais en volume, c'est - 1 %. C'est logique, puisque nous assistons à une baisse de la natalité. Les dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) sont en forte hausse, avec une croissance de 4,5 %, ce qui est moins habituel, mais ce sont les indemnités journalières qui augmentent très fortement. Enfin, celles de la branche autonomie augmentent de 3,6 %, mais nous y voyons la montée en puissance du dispositif avec la croissance des dotations aux établissements.

Voilà à peu près le panorama pour 2026. On constate qu'un projet peu ambitieux, comportant des risques réels qui se sont confirmés pour les recettes, nous conduit tout de suite vers un déficit qui, du point de vue de la Cour des comptes, n'est pas soutenable dans la durée.

Quel scénario le Gouvernement propose-t-il pour 2027 ? Il n'est pas certain qu'il vous parvienne sur la base de la projection initialement proposée par le Gouvernement ; il sera peut-être modifié.

Il faut d'abord avoir en tête qu'à la demande de la Cour des comptes, l'exécutif a mieux présenté la partie tendancielle et la partie relative aux mesures nouvelles.

La partie tendancielle correspond à la situation où, en quelque sorte, rien ne serait fait : le déficit passerait de 21,8 milliards à 22,6 milliards d'euros, alors même que de nombreuses mesures ont déjà été adoptées. Je précise que le scénario économique du Gouvernement - croissance à 1 % et masse salariale en hausse de 2,4 % - a été jugé optimiste par le Haut Conseil des finances publiques (HCFP). C'est d'ailleurs le même taux qui avait été prévu l'année précédente, avec les résultats que l'on connaît. Par conséquent, l'éventualité que les recettes soient à la hauteur de ce qui est calculé à partir de ces ratios constitue une hypothèse haute, de notre point de vue, et la probabilité est plutôt qu'elles soient en deçà. C'est en tout cas le point de départ.

Par ailleurs a été envisagé le scénario où le déficit de la sécurité sociale atteint 22,6 milliards d'euros si rien n'est fait, alors que des mesures sont déjà intégrées. Ainsi, des recettes sont en hausse à hauteur de 5 milliards d'euros. Le relèvement du taux de cotisation de la CNRACL, qui concerne les employeurs, les hôpitaux et les collectivités locales, est déjà intégré. Le gel du barème des allégements généraux de juin en année pleine a un impact significatif sur les entreprises. Dans ce scénario, des mesures prises par voie réglementaire cet été sont également intégrées. Pour 2027, le ticket modérateur a été augmenté dans un certain nombre de secteurs, ce qui représentera tout de même 1,2 milliard d'euros. Cela signifie que ce sont les mutuelles qui vont prendre le relais - c'est-à-dire les usagers, voire les entreprises lorsqu'il s'agit de mutuelles d'entreprise. Toutes ces mesures sont comprises dans le déficit prévisionnel de 22,6 milliards d'euros.

Face à cela, le Gouvernement a pour projet de dégager encore un peu plus de recettes et de faire beaucoup d'économies. C'est cela que vous aurez à examiner. Cela explique que soit prévue en 2027 une augmentation des recettes, qui passerait après redressement à 3,4 % par rapport à une augmentation en tendanciel de 3,2 % ; dans le même temps, les dépenses passeraient de 3,4 % en tendanciel à 2 % après redressement. Il y a donc véritablement là un redressement que nous avons qualifié de vigoureux dans le rapport.

De quoi est composé ce déficit ? Je le présente selon le schéma classique.

Les moindres dépenses représentent 8,7 milliards d'euros, ce qui n'est pas rien. Parmi elles, les principales mesures sont connues : 3 milliards d'euros de désindexation partielle des retraites, puisque cela concerne les pensions supérieures à 1 260 euros ; 1,6 milliard d'euros pour la branche famille, avec le gel des allocations familiales et la révision à la baisse de l'allocation de rentrée scolaire dans la recomposition ; un effort de 3,9 milliards d'euros pour l'Ondam - 2,1 milliards d'euros sur les produits de santé, 1 milliard d'euros sur les indemnités journalières et 0,9 milliard d'euros sur les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. Je cite les mesures principales et laisse de côté les plus modestes.

Les recettes nouvelles s'élèvent à 6,6 milliards d'euros. La principale mesure concerne la réduction générale dégressive unique (RGDU), notamment en intégrant les compléments de salaire. À cela s'ajoutent la réforme de la tarification des AT-MP, ainsi que la taxe sur les produits transformés sucrés, avec des montants bien évidemment variables, le volume le plus important concernant les allégements généraux.

Une partie de ces 6,6 milliards d'euros sera absorbée par une réduction, de 5,4 milliards d'euros, de la TVA affectée à la sécurité sociale, correspondant en quasi-totalité à la réduction de 5,6 milliards d'euros de la TVA affectée au titre de la compensation des allégements généraux.

Il y a deux ans, nous avons évalué la sous-compensation à la sécurité sociale des allégements généraux à 5,5 milliards d'euros. Nous n'avons pas refait l'exercice cette année ; toutefois, la sécurité sociale ayant bénéficié pour 1,6 milliard d'euros de la réforme des allégements généraux de 2025 et devant également bénéficier des 3,7 milliards d'euros de recettes supplémentaires prévu par l'article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la compensation pourrait être à peu près complète. Comme je l'ai dit à l'Assemblée nationale hier, il serait bien que l'exécutif refasse cet exercice régulièrement. C'est à l'administration et non à la Cour des comptes de faire ce travail pour vous, afin de voir où l'on en est exactement.

Au regard de ces 5,5 milliards d'euros, le retrait de 5,6 milliards d'euros n'est donc pas illogique : nous nous rapprochons de l'équilibre s'agissant de la compensation de la TVA par l'État pour la sécurité sociale, mais cela mériterait d'être vérifié très finement.

Les mesures sur les recettes s'établissent donc à 1,2 milliard d'euros - c'est-à-dire 6,6 milliards moins 5,4 milliards - et les économies à 8,7 milliards d'euros. Nous arrivons ainsi à un déficit de 12,7 milliards d'euros. Nous avons qualifié cet objectif d'extrêmement ambitieux, mais il est nécessaire. Il représente un idéal, mais précisons d'emblée qu'il est entouré de risques et d'incertitudes. Il y a en effet un risque sur les recettes et un autre sur les économies.

Je ne reviens pas sur les recettes. J'ai déjà expliqué que les hypothèses économiques étaient optimistes. Les recettes qui vous sont proposées, selon nous, dans le scénario actuel et qui fondent ces 12,7 milliards d'euros constituent une version haute de ce qui peut advenir. C'est en tout cas une probabilité risquée.

Du côté des économies, la situation est tout aussi incertaine, d'abord parce que le montant final de certaines économies indiquées dans le PLFSS ne sera connu qu'après négociation. C'est le cas des indemnités journalières : un montant vous est proposé, mais il est renvoyé à une discussion avec les partenaires sociaux.

Lorsque l'on négocie, c'est que l'on se laisse de la marge ; or le montant qui vous est présenté est d'une certaine façon calculé comme s'il n'y avait pas de négociation.

Par ailleurs, certaines économies annoncées ne sont pas assurées. Les produits de santé en sont un bon exemple, avec 2,1 milliards d'euros. C'est un montant qui nous paraît très élevé et qu'il nous paraît particulièrement difficile d'atteindre. Il nous semble plutôt probable que le montant soit in fine plus faible que celui prévu.

En outre, certains montants prévus ne sont pas provisionnés. À cet égard, les retraites constituent un exemple intéressant. Pour les retraites, je vous ai indiqué 3 milliards d'euros pour la désindexation, peut-être partielle, des pensions supérieures à 1 260 euros. Le Gouvernement a indiqué qu'il n'écartait pas la possibilité qu'une faible indexation, c'est-à-dire inférieure à celle de l'inflation, puisse concerner des tranches supérieures : à partir de 2 000 euros, et peut-être même un peu au-dessus. Je ne connais pas les montants, puisqu'ils n'ont pas encore été communiqués. Toutefois, ces 3 milliards d'euros correspondent à la désindexation telle qu'elle vous est présentée ici. Si une désindexation partielle est mise en oeuvre, le montant sera inférieur à 3 milliards d'euros.

Vous voyez donc bien que les économies présentent aujourd'hui un caractère incertain, pour les raisons que je viens d'exposer. Ainsi, la trajectoire de 12,7 milliards d'euros constitue un bon objectif, mais l'objectif qui vous est présenté aujourd'hui dans le PLFSS est lui-même fragile. Rien ne garantit en effet que les recettes soient au rendez-vous ni que les économies soient totalement réalisées.

Dernier point, la Cour des comptes s'est fixé pour règle de ne pas commenter chaque mesure, même si elle en a recommandé certaines. Ainsi, la désindexation des retraites figure dans le rapport sur les retraites comme l'un des leviers possibles. Il en existe d'autres : l'âge de départ à la retraite, la durée de cotisation... Elle a indiqué d'autres possibilités, qui ont parfois été reprises. Il convient d'avoir à l'esprit que ces mesures, principalement retenues en raison de l'urgence, sont avant tout paramétriques et non structurelles.

La Cour des comptes a proposé dès avril 2025 des pistes d'économies sur l'assurance maladie, les retraites ou les niches sociales. Nous n'avons pas souhaité commenter ensuite mesure par mesure, car nous établissons une distinction claire entre, d'une part, ce que nous pouvons indiquer sur l'objectif et l'urgence d'agir, d'autre part, votre rôle de législateur consistant à choisir les dispositions qui vous semblent les plus adéquates.

Le seul point sur lequel j'insisterai lors de l'examen de la trajectoire financière, c'est que les 12,7 milliards d'euros constituent désormais un impératif, mais c'est au législateur de décider des moyens pour y parvenir.

Comment régler la question du financement de la dette sociale ?

Le graphique qui vous est soumis présente l'évolution du plafond d'emprunt de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) d'ici à 2027 : en 2027, un plafond d'endettement de 85 milliards d'euros est proposé. Je rappelle qu'il s'agit d'emprunts sur des marchés de court terme. Cette situation n'est pas soutenable. Vous avez peut-être lu que l'Acoss empruntait régulièrement à Londres pour trouver ces liquidités. Ces positions demeurent donc extrêmement fragiles. La Cour des comptes a d'ailleurs alerté il y a deux ans sur le risque que l'Acoss se retrouve en rupture de liquidités. Nous ne modifions rien à ce constat : à 40 milliards ou à 50 milliards d'euros, le risque existe déjà.

Certes, des mesures ont été prises, et la Cour des comptes s'en félicite. Ainsi, la reprise de 15 milliards d'euros par la Cades, qui disposait d'une marge, a donné de l'air, mais il s'agit d'un fusil à un coup. Par ailleurs, le fait que l'Acoss puisse utiliser émettre des titres avec une maturité de deux ans plutôt que d'un an, ou, comme le prévoit le texte qui vous est soumis, d'autres produits financiers, lui donne quelques possibilités. Toutefois, tout cela ne rend bien sûr pas soutenable l'augmentation prévue de la dette de l'Acoss, dont la projection pour 2030 est d'environ 130 milliards d'euros.

Je rappelle que l'Acoss n'est qu'un trésorier. Dans une entreprise, le trésorier est uniquement là pour assurer et emprunter, pour faire le pont entre le moment où il y a des sorties et le moment où il y a des entrées. Parfois, il est en positif, parfois en négatif. À 130 milliards d'euros, nous ne gérons plus de simples entrées et sorties : il s'agit d'une tout autre échelle.

Pour la Cour des comptes, la situation devient problématique. Tôt ou tard, la question de la reprise de cette dette par la Cades se posera. Chaque fois que la Cades est maintenue parce qu'il faut rembourser une dette et que l'on n'a pas pris les mesures nécessaires, un Français qui gagne 2 000 euros par mois verse 1 % de son revenu pour alimenter la Cades : 0,5 % de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et une partie de la CSG, 0,5 %. Cela fait 20 euros par mois et environ 250 euros par an.

Lorsqu'il faudra prolonger l'activité de la Cades pour reprendre de la dette, alors qu'elle doit s'éteindre en 2033, on continuera d'exiger des Français le versement de ces 250 euros pendant plusieurs années supplémentaires. Il est donc indispensable que la reprise de la dette s'accompagne d'une trajectoire de rééquilibrage des finances sociales, d'une part, parce que l'équilibre est nécessaire, d'autre part, parce que nous ne pouvons pas continuer sur une telle trajectoire.

La Cour des comptes a élaboré une trajectoire pluriannuelle du déficit de la sécurité sociale, qui prévoit de dégager 10 milliards d'euros d'économies par an pendant quatre ans pour parvenir à l'équilibre en 2030. Elle diffère de celle qui est proposée par le Gouvernement, avec toutes les fragilités que j'ai soulignées. Si le démarrage de la trajectoire du Gouvernement est assez net, il est même plus rapide que celui que nous proposons dès la première étape, on peut imaginer, au regard des incertitudes qui pèsent, qu'il ne s'agira que d'un palier.

Le quantum proposé n'est pas facile, mais il est atteignable. D'aucuns prétendent que résorber le déficit de la sécurité sociale n'est plus possible. Non, c'est possible, mais cela nécessite des efforts paramétriques - il ne faut pas se leurrer, ils sont incontournables -, mais aussi structurels - il faudra bien s'y attaquer à un moment donné.

Si nous voulons tendre vers cet équilibre à zéro, c'est faisable, mais cela suppose des choix difficiles. C'est le prix pour maintenir la sécurité sociale en bon ordre et permettre à nos concitoyens notamment de continuer à toucher leur retraite, d'être soignés et d'être soutenus dans leur situation familiale.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci de cette analyse précise, éclairante et pédagogique qui nous met devant nos responsabilités.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Je vous remercie également de cet exposé très didactique et limpide.

Nous sommes d'accord sur de nombreux points, notamment sur le principe de l'équilibre du budget de la sécurité sociale. Il est bon de le redire.

Lors du colloque sur les trente ans du plan Juppé qui s'est tenu au Sénat voilà quelques semaines, Antoine Durrleman, qui a imaginé cette organisation de la Cades et de la CRDS, a presque exprimé des regrets. Il a expliqué avoir imaginé ce système pour lisser les accidents conjoncturels, alors qu'en réalité, par facilité, parfois par manque de courage politique, cela a été utilisé de manière presque systématique et c'est ce qui explique l'ampleur de notre déficit et de notre dette sociale. C'était tout à fait édifiant de l'entendre.

Concernant l'objectif des 12,7 milliards d'euros, vous avez eu la bonne expression : c'est ambitieux, mais nécessaire. Il est difficile de faire un tel effort sans réformes structurelles. Néanmoins, c'est nécessaire, il ne faut pas avoir peur de le dire.

Une dépêche de l'AFP vient d'ailleurs de nous apprendre que le taux d'emprunt de la France avait dépassé les 5 % aujourd'hui même. Dès lors, nous devons avoir à l'esprit que, si nous ne prenons pas de mesures, nous nous mettons en situation d'extrême risque.

Je poserai deux questions.

À quoi le caractère incertain des 9 milliards d'euros d'économies affichés est-il dû ? Est-ce imputable aux objectifs eux-mêmes, à la méthode utilisée ou au fait que cela est renvoyé à des décrets ? Je pense notamment aux indemnités journalières, dont le traitement est renvoyé à la négociation.

La nécessaire trajectoire de rééquilibrage s'accompagne de l'obligation de mener en parallèle des réformes structurelles. En effet, il serait trop facile d'augmenter le seuil de dépenses, de crédit ou de dette de la Cades sans envisager de telles réformes.

J'en viens maintenant à la question du financement de la sécurité sociale.

L'Acoss se finance sur les marchés financiers pour lever des ressources. Dans l'éventualité où nous aurions des difficultés de liquidité, pensez-vous qu'il soit de nouveau envisageable, comme cela a été fait en 2020, de recourir à la Caisse des dépôts, à un pool bancaire ou éventuellement à un autre dispositif d'urgence, par exemple un financement direct par l'État ? En toute lucidité, nous devons bien évidemment envisager cette hypothèse, puisque vous avez vous-même avancé ce risque.

M. Bernard Lejeune. - Je souscris à tout ce que vous avez dit sur les 9 milliards d'euros d'économies affichés. C'est la méthode utilisée qui n'est pas toujours claire : s'appuiera-t-elle sur des négociations, sur des décrets ? Pour atteindre l'objectif, il est question d'une désindexation des retraites, tout en laissant des possibilités d'ajustements. Or en ouvrant des discussions, on crée des incertitudes sur la solidité des économies. À titre d'exemple, lorsque l'on annonce 3 milliards d'euros d'économies grâce à la désindexation des retraites, mais que l'on ajoute que la situation pourra peut-être évoluer, on ignore si ce montant ne sera finalement pas plutôt de 1,5 milliard ou de 2 milliards d'euros. Chaque ajustement introduit de l'incertitude.

De même, il a été dit que l'allocation de rentrée scolaire allait être recomposée, mais comment ? Alors que vous devez voter un budget, il vous faut des montants et des objectifs. Or vous êtes un peu dans le brouillard. De surcroît, vous ne disposez d'aucune marge : aucune réserve n'a été constituée.

Vous m'interrogez ensuite sur la liquidité. Si l'Acoss rencontrait des difficultés, je n'imagine pas un instant que l'État resterait spectateur et renoncerait au versement des retraites ou à tout remboursement. Cette hypothèse me semble inenvisageable.

Néanmoins, la Cour préconise la reprise de la dette de l'Acoss, qui devient très dangereuse. Un trésorier, qui finance avec des produits à court terme, peut connaître un incident de trésorerie ponctuel le contraignant à gérer la situation dans l'urgence. La Cades, elle, organise et amortit une dette sur le plus long terme. Il ne faut plus jouer avec le feu. Il faudra bien que la dette de l'Acoss soit reprise. Il faudra ensuite assainir la situation et repartir sur de bonnes bases. À une condition toutefois : il ne faut pas que nous en soyons de nouveau là dans cinq ans. Sinon, autant dire aux Français que les 0,5 % de CRDS et les 0,5 % de CSG seront pérennisés.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - Vous nous avez démontré, chiffres à l'appui, que le déficit est monstrueux. J'aime bien les termes que vous avez employés : « vigoureux », mais « incertain ». Ils me semblent vraiment adaptés à la situation.

Je m'arrêterai sur la question hospitalière. Nous avons auditionné hier les fédérations hospitalières. Celles-ci estiment aujourd'hui qu'il leur manque 1 milliard d'euros pour assumer véritablement leurs missions et assurer une prise en charge et des soins de qualité. Elles déplorent les 600 millions d'euros d'annulations de crédits de réserve en 2026, considérant que l'on grève l'avenir et que l'on prépare une dette grise.

Les économies et les efforts demandés aux établissements hospitaliers pourraient-ils compromettre leur capacité d'investissement et, à terme, par un effet collatéral dramatique, la qualité des soins ?

Par ailleurs, comment réduire la trajectoire d'endettement des établissements hospitaliers ? Il ne faudrait pas que les mesures paramétriques deviennent finalement les mesures structurelles de demain.

L'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) avaient publié l'année dernière un rapport dans lequel elles appelaient à renforcer l'intégration territoriale de l'offre hospitalière, esquissant ainsi un acte II des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Les fédérations hospitalières nous ont indiqué que, au bout de dix ans, les GHT étaient peut-être déjà à bout de souffle.

Que pensez-vous d'une éventuelle restructuration de la carte hospitalière ? Avez-vous chiffré les économies qu'elle pourrait permettre, tout en maintenant, bien entendu, à la fois des soins de recours de qualité et une organisation sanitaire territoriale à la hauteur des enjeux sanitaires d'aujourd'hui ?

M. Jean Sol, rapporteur pour la branche autonomie. - En tant que rapporteur pour la branche autonomie, je souhaite vous interroger sur les perspectives financières de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Le solde de la branche devrait certes rester proche de l'équilibre en 2027, avec un déficit estimé à 200 millions d'euros, mais, sans mesure en recettes, il ne pourra que s'en éloigner progressivement. Un déficit de 1,6 milliard d'euros est pour l'heure anticipé pour l'année 2030. Cette relative maîtrise des comptes de la branche autonomie ne doit pas masquer la réalité : la CNSA ne dispose pas des moyens nécessaires pour appliquer une politique de l'autonomie véritablement ambitieuse, pourtant attendue par nombre d'acteurs. Agir en amont pour préserver l'autonomie et la santé des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, accompagner les proches aidants, c'est aussi agir en aval sur les dépenses médicales.

L'article 13 du PLFSS prévoit, en réponse aux difficultés financières rencontrées par les départements, de flécher vers ces derniers une partie de la fraction de la CSG affectée à la CNSA, pour un montant de 300 millions d'euros. Il n'en résulterait aucune hausse de moyens pour ces derniers puisque les concours que leur verse la caisse seraient réduits à due concurrence. Dans sa note, la Cour s'exprime défavorablement sur cette mesure - pouvez-vous nous le confirmer ? -, car elle affaiblirait le rôle de la CNSA dans le pilotage de la branche autonomie et brouillerait la lisibilité des affectations de recettes sociales. La Cour des comptes propose-t-elle des pistes pour répondre aux difficultés financières des départements et renforcer durablement les moyens de la branche autonomie ?

Du côté des dépenses, des marges de manoeuvre existent certainement en matière d'efficience. L'article 39, qui prévoit un mécanisme d'intéressement à l'efficience pour les Ehpad et les services à domicile, vise à réduire les dépenses évitables. Je m'interroge davantage sur la réforme du barème de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui devrait permettre de réaliser 250 millions d'euros d'économies. Une telle mesure vous semble-t-elle judicieuse, dans un contexte où le maintien à domicile, souhaité par 80 % des Françaises et des Français aujourd'hui, doit être favorisé ? La Cour a-t-elle pu analyser les conséquences que cette réforme aura pour les allocataires ?

M. Bernard Lejeune. - Nous le voyons, le PLFSS est conçu pour une seule année. Il comporte principalement des mesures paramétriques, mais pas de mesures structurelles. Nous n'avons donc pas de visibilité pluriannuelle. Il faudra bien pourtant, à un moment donné, cesser d'examiner la situation année après année. Ces mesures paramétriques trouveront un jour leur limite.

La Cour elle-même a proposé des aménagements afin de trouver des solutions les moins douloureuses possible. Il a été envisagé l'année dernière de doubler les taux de déremboursement, mais cela n'est pas possible car le reste à charge risquerait de devenir préoccupant, même s'il est modéré en France, ou en tout cas moins élevé que dans d'autres pays.

J'en viens à l'annulation des 600 millions d'euros de crédits. Si cette annulation fait partie des mesures qui ont permis de respecter l'Ondam, c'est toutefois celle qui est la moins intéressante. Ces 600 millions d'euros, nous savons où nous les retrouvons : dans les hôpitaux. Nous n'avons fait que déplacer ce fameux point de fuite, comme on l'appelle joliment, vers les hôpitaux. Cela permet d'afficher que nous avons respecté l'Ondam, alors qu'en réalité, ce n'est pas le cas.

Les fédérations hospitalières indiquent qu'il leur manque des moyens. Plusieurs chantiers doivent être menés, des efforts de rationalisation doivent être accomplis, mais ils ne dépendent pas d'elles.

Vous avez par ailleurs évoqué les GHT et l'organisation territoriale. La Cour écrit régulièrement qu'il conviendrait de procéder à une réorganisation territoriale tout en améliorant les soins. Dans un rapport sur la prévention et la prise en charge du cancer du sein que nous avons publié, nous avions montré qu'une grande partie des hôpitaux se situaient en dessous des seuils d'apprentissage ou d'actes garantissant la qualité des soins. Or nos concitoyennes se rendent dans des hôpitaux sans disposer de ce type d'informations, elles y vont à l'aveugle. Nous nous retrouvons avec des plateaux techniques multiples, ce qui entraîne une dispersion et une fragilisation des ressources humaines.

Nous avions appelé de nos voeux la gradation des soins et des parcours. Il faut disposer de centres experts ou de centres de haut niveau, comme cela a été fait pour les accidents cardio-vasculaires, et de centres relais, plus proches. Pour les AVC, cela fonctionne plutôt bien. Pour le cancer du sein, certains ont objecté que les centres experts seraient trop loin. Or l'opération n'a lieu qu'une fois. Quant aux radiothérapies ou autres soins, ils peuvent être réalisés à proximité.

Cela nécessite toutefois d'organiser un parcours dans l'intérêt du patient, mais les acteurs hospitaliers ne sont pas toujours très clairs. La tarification à l'activité (T2A) entraîne souvent une situation déficitaire sur l'acte chirurgical et excédentaire sur la radiothérapie. Que fait le centre expert, c'est-à-dire l'hôpital ? Il veut tout conserver ! Tous ces sujets mériteraient d'être traités.

Le GHT, qui est pour l'instant facultatif, permettrait aujourd'hui d'organiser ce scénario. Il devrait y avoir une obligation d'organisation entre les CHU et d'autres structures pour assurer le relais. Dans certains territoires qui comptent plusieurs services d'urgence, la prise en charge n'est pas optimale. On pourrait mieux organiser ces services dans le cadre d'un GHT.

Sur l'autonomie, nous avons rédigé deux rapports. Dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, nous avions consacré un chapitre à l'autonomie. Je suis assez étonné de constater que nous fonçons droit vers le mur des 85 ans en 2030, l'âge moyen auquel survient massivement la perte d'autonomie. Celle-ci doit alors être prise en charge soit à domicile, soit en Ehpad. Pour l'aide à domicile, il faut 5 milliards d'euros. C'est un problème quantitatif, qu'il faudra régler.

Nous avons donc proposé un changement du modèle économique pour donner de l'air à la sécurité sociale et aux départements. Cela impliquera une participation des usagers qui en ont les moyens pour financer l'aide à domicile - il faut protéger les plus fragiles - afin d'assurer une rentabilité aux opérateurs, qui, aujourd'hui, ne s'en sortent pas. Nous n'y échapperons pas. La situation ne peut être réglée que de façon systémique. Sinon, les départements, la sécurité sociale et la branche autonomie n'y arriveront pas.

M. Joshua Hochart. - Faute de réformes structurelles prises plus tôt, le Gouvernement a recours à des mesures paramétriques qui déplacent la charge vers les patients et les complémentaires, sans pour autant améliorer la qualité de la dépense. En outre, l'acceptabilité de ces mesures est de moins en moins garantie.

Qui paie ? Sur qui va-t-on faire ces 9 milliards d'euros d'économies ? Tout d'abord, 3 milliards d'euros proviennent du gel des pensions dès 1 260 euros par mois. Ensuite, 1,6 milliard d'euros est demandé aux familles, dont 600 millions avec la révision de l'allocation de rentrée scolaire. Enfin, le plafond des franchises a été augmenté cet été par simple décret et porté à 140 euros par an.

En revanche, il y a une catégorie à qui l'on ne demande rien. Dans votre tableau des recettes nouvelles, la lutte contre la fraude ne représente que 500 millions d'euros, résumés dans la ligne « autres ».

Les indemnités journalières des accidents du travail progressent, elles, de près de 12 % cette année, et le milliard d'euros d'économies sur les arrêts maladie est renvoyé à une négociation dont personne ne connaît l'issue, ainsi que vous l'avez rappelé.

La Cour a-t-elle mesuré la part de l'effort pour 2027 supportée par les ménages, par l'État, mais également par les entreprises ? Dans quelle proportion la charge pèse-t-elle sur les ménages, notamment les plus modestes, dans ce PLFSS ?

Jugez-vous sincère un déficit de 12,7 milliards d'euros fondé sur des recettes surestimées et sur des économies difficiles à estimer ?

Pouvez-vous enfin chiffrer ce que rapporterait en année pleine une politique résolue et ferme de contrôle des prestations, des arrêts de travail et des fichiers d'assurés ?

Mme Corinne Imbert. - À plusieurs reprises ces dernières années, nous nous sommes demandé si l'Ondam était encore un outil pilotable. Nous avions également émis l'idée de revoir les sous-objectifs et de les redéfinir. La Cour a-t-elle travaillé sur ce sujet ?

M. Bernard Lejeune. - Je ferai tout d'abord un point sur la lutte contre la fraude : elle est en fait comprise dans le tendanciel. L'effort tendanciel prévu d'année en année pour les différentes branches de la sécurité sociale, notamment l'assurance maladie, est inclus dans les 22,6 milliards d'euros.

Pour autant, nous rappelons à toutes les branches de contrôler les prestations. Nous insistons beaucoup sur ce sujet lors de la certification des comptes, notamment. Il faut reconnaître que des progrès ont été accomplis, même si d'autres restent à faire. Nous travaillons avec chaque branche pour nous assurer que les moyens sont mobilisés et que les efforts se poursuivent. Ce n'est pas toujours simple dans tous les domaines. Nous avions apporté notre concours au rapport de l'Assemblée nationale sur les cotisations sociales et la fraude liée au travail illégal. Nous menons régulièrement d'autres travaux pour mettre ces questions en lumière.

Je ne reviendrai pas sur la sincérité de l'objectif de réduire le déficit de la sécurité sociale à 12,7 milliards d'euros, j'ai déjà répondu à cette question.

L'effort pour 2027 est partagé entre la totalité des acteurs. Les entreprises sont ponctionnées, puisque tous les allégements généraux sont mis à contribution, ce qui n'est pas neutre. Les ménages sont également sollicités, par les déremboursements et la hausse des franchises, ainsi que les retraités. Il n'y a pas une catégorie qui s'en sort bien quand les autres paient. Tous les dispositifs ont été utilisés de façon paramétrique, l'effort est général. Cela montre l'importance des efforts qui sont demandés.

La Cour avait recommandé certaines des mesures qui sont prises aujourd'hui. L'objectif de réduire le déficit à 12,7 milliards d'euros est fragile - je ne dirai pas qu'il est insincère -, mais indispensable.

Madame Imbert, nous n'avons pas retravaillé sur la redéfinition des sous-objectifs. L'Ondam pour l'assurance maladie n'est pas parlant, car il comprend l'autonomie par exemple. Les sous-objectifs mériteraient d'être rendus plus clairs, certains éléments pourraient être séparés.

Mme Sandrine Duchêne, rapporteure de la Cour des comptes. - Nous avions travaillé lors de travaux antérieurs sur la création d'un sous-objectif « produits de santé », car les produits à l'hôpital et en ville sont mélangés. Cette année, nous ne nous sommes pas penchés sur la définition des sous-objectifs.

En revanche, nous avons examiné les effets de la régulation croisée. En 2025, l'hôpital avait absorbé le dépassement sur les soins de ville. Nous avions alors appelé à adopter des mécanismes propres pour les soins de ville, sous-objectif qui n'a pas, pour l'instant, de mécanisme propre de régulation.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie, monsieur le président. Nous ne découvrons pas la situation, mais votre présentation pédagogique est importante. Il faut maintenant trouver des solutions !

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels
de la Caisse nationale de l'assurance maladie

Réunie le jeudi 22 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous poursuivons nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 en accueillant Mme Anne Thiebeauld, directrice, et M. Laurent Bailly, directeur adjoint des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Je précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Madame la directrice, le PLFSS pour 2027 fait apparaître un déficit durable de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), à rebours de la situation excédentaire qui l'a longtemps caractérisée. Ainsi, le solde se détériorerait nettement en 2027 pour atteindre -1,5 milliard d'euros. Il est à souligner que, sur les vingt dernières années, jamais la branche n'avait connu un résultat aussi défavorable, tant en valeur absolue qu'en proportion des recettes. Selon le rapport annexé au PLFSS, cette situation serait appelée à se poursuivre à l'horizon 2030, malgré une légère amélioration en fin de période.

Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - La situation financière de la branche AT-MP, la plus petite de la sécurité sociale, est préoccupante, alors qu'elle était excédentaire depuis 2012. Selon les projections de la direction de la sécurité sociale (DSS), son déficit s'annonce durable du fait de la hausse des charges. De 200 millions d'euros en 2025, il devrait atteindre 1,3 milliard d'euros cette année et 1,5 milliard d'euros à la fin de l'année 2027.

Tout d'abord, je souhaite vous présenter nos données sur l'évolution de la sinistralité, qui portent sur 2 millions d'entreprises et 19 millions de salariés. Le rapport annuel de la branche, qui comprend les éléments pour l'année 2025, est disponible. Ainsi, la baisse durable de la sinistralité peut interroger, au regard du déficit. Elle est liée à la diminution des accidents du travail, qui étaient au nombre de 750 000 par an dans les années 2000, soit quarante accidents pour 1 000 salariés. En 2025, 550 000 ont été recensés, soit 26,4 pour 1 000 salariés. Cela prolonge la tendance de fond des cinquante dernières années, laquelle s'explique par la tertiarisation, la robotisation ainsi qu'une réglementation et des équipements plus protecteurs, et ce dans un contexte d'augmentation du salariat.

En revanche, de fortes différences sectorielles persistent, puisque l'intérim, le bâtiment et les travaux publics (BTP), les transports ou le médico-social conservent une structuration des emplois bien plus exposante. En outre, les accidents de trajet et les maladies professionnelles, moins nombreux, révèlent une tendance différente, avec une légère hausse des premiers. Ainsi, le risque routier, dépendant des aléas climatiques avec plus d'accidents l'hiver, reste préoccupant, et présente une sursinistralité chez les jeunes salariés.

Quant aux maladies professionnelles, dont les troubles musculo-squelettiques (TMS), qui représentent 80 % des cas, elles augmentent sensiblement, notamment depuis la sortie de la crise sanitaire, même si nous n'en sommes encore qu'à 50 000 dossiers par an.

Enfin, la baisse continue des accidents du travail ne doit pas masquer la hausse de ceux d'entre eux qui sont mortels. Cela s'explique par l'occurrence de nombreux malaises et accidents routiers, sur le trajet ou en mission : 1 331 en 2025.Ainsi, il faut accélérer les progrès en cours, et c'est pourquoi la prévention constitue une proportion significative de l'activité de la branche.

Le résultat déficitaire de la branche s'explique principalement par la forte hausse de deux types de dépenses. D'une part, dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), les indemnités journalières (IJ) liées à l'incapacité temporaire suivent une tendance comprise entre 8 % et 10 % d'augmentation par an avec, notamment, 10 % prévus pour 2027. Telle est la raison de l'encadrement de ces dépenses en montant par journée, dans la durée - quatre années - et selon un plafond global. D'autre part les dépenses hors Ondam croissent également, sous l'effet de la mise en oeuvre, à partir du 1^er novembre, de la revalorisation des rentes.

Vous aurez aussi relevé, mesdames, messieurs les sénateurs, les transferts à l'assurance maladie liés aux sous-déclarations, pour un montant de 2 milliards d'euros.

Les autres mesures de redressement prises par le Gouvernement, qui prendront effet dès 2027, portent sur la tarification et le taux de cotisation au titre de la branche AT-MP. Au 1^er janvier, la tarification sera déterminée par entreprise, et non plus par établissement, ce qui touchera les entités disposant de plusieurs établissements et devrait augmenter les recettes. De même, est en projet, pour 2028, une réforme de la tarification du secteur médico-social, dont les salariés sont particulièrement exposés, dans le sens d'un rapprochement avec le droit commun.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Le rendement de la mesure tendant à appliquer un taux de cotisation par entreprise plutôt que par site doit être de 300 millions d'euros en 2026. Avez-vous observé des avantages ou des difficultés liés à ce dispositif, le décret concerné ayant été publié le 13 octobre 2026 ?

Sur l'équilibre financier, comment l'apport global de la mesure, qui serait évalué à 500 millions d'euros, s'articule-t-il avec le transfert de 300 millions d'euros supplémentaires entre la branche AT-MP et la branche maladie ?

Mme Anne Thiebeauld. - Actuellement, le taux de cotisation des entreprises est déterminé établissement par établissement, selon la sinistralité de chacun d'entre eux - dépenses de santé liées aux AT-MP rapportées à la masse salariale -, ce qui a un effet sur celles qui disposent de plusieurs sites. Au 1^er janvier 2027, sous réserve de l'application de la LFSS, il sera calculé au niveau global de l'entreprise, ce qui permettra de lisser les différences et incitera les entreprises à unifier et renforcer leurs pratiques de prévention.

J'ajoute que le dispositif de tarification AT-MP intègre une logique de butoir, afin de prévenir de trop fortes variations d'une année sur l'autre. Par exemple, pour une entreprise dont le taux de cotisation dépasse déjà 4 % et dont le taux devrait augmenter de trois points, la hausse sera limitée à un point par an sur trois ans. Cet écrêtement, qui s'appliquait à chaque établissement, concernera l'entreprise dans son ensemble et laissera le temps à l'entité d'organiser sa politique de prévention.

Au sein du régime général, sur 2 millions d'entreprises, quelque 100 000 sont multiétablissement. Je précise que ce mode de tarification s'applique déjà en Alsace-Moselle et aux grandes entreprises qui en ont fait le choix. Nous ne faisons donc qu'étendre un régime déjà existant, ce qui concernera principalement les grandes entreprises faisant l'objet d'un taux individuel, et moins leurs homologues à taux mixte.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Je vous remercie.

Je précise ma seconde question : le montant du transfert vers la branche maladie a pour objet de compenser le rendement de la hausse de la fiscalisation des indemnités journalières, estimé à long terme à 300 millions d'euros. Pourtant, le transfert à la Sécurité sociale du rendement en 2027 est de 500 millions d'euros, ce qui correspond à l'estimation de la recette pour cette année. Je souhaite comprendre la raison de cet écart.

Mme Anne Thiebeauld. - La mesure de fiscalisation des IJ AT-MP est prise en compte dans les mesures financières visant à atténuer le déficit de la branche. En effet, jusqu'à présent, elles ne sont fiscalisées qu'à hauteur de 50 % pour les salariés, contrairement aux IJ maladie, qui le sont en totalité. Le dispositif consiste à porter ce taux à 100 %, en plusieurs étapes.

Cela étant, les partenaires sociaux sont attentifs à ne pas faire dépendre la branche de la fiscalisation, alors qu'aujourd'hui, elle repose entièrement sur des cotisations employeur.

Il convient donc d'organiser le reversement du produit de cette fiscalisation à la branche, par le truchement de l'intervention de l'État. Ainsi, une hausse supplémentaire du taux de cotisation AT-MP vient en contrepartie d'une baisse du taux de cotisation de l'assurance maladie. Toujours est-il que nous ne récupérerons que les 50 % de fiscalisation supplémentaire, et non la totalité.

M. Laurent Burgoa, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Une fois n'est pas coutume, je souhaite poser une question sur ce qui ne figure pas au PLFSS. En effet, votre branche n'est concernée par aucun article de lettre.

Après avoir demandé aux partenaires sociaux des pistes pour réaliser 800 millions d'euros d'économies, le ministre du travail et des solidarités a annoncé, en septembre, les pistes retenues. Un décret a d'ores et déjà abaissé le plafond des IJ AT-MP de 6,8 à 1,8 Smic, tandis que l'article 2 du PLF en étend la fiscalité. Un tel rapprochement avec les IJ maladie est-il souhaitable, alors que ces dernières relèvent de l'assurance, quand les premières s'inscrivent en quelque sorte en réparation d'un préjudice ? En particulier, cela constituera une perte nette pour les salariés de moins d'un an d'ancienneté ou les saisonniers.

De même, quel est le sens du déficit pérenne prévu pour la branche dans les projections annexées au PLFSS ? Dans ce régime assurantiel où les cotisations dépendent en partie de la sinistralité, ne risque-t-on pas de perdre la spécificité de la branche et de briser, à terme, l'esprit de responsabilité commun aux partenaires sociaux dans sa gestion ?

Enfin, qu'en est-il du taux de cotisation du secteur médico-social, véritable serpent de mer ? En effet, sa forte sinistralité - vis-à-vis des TMS en particulier - et la fragilité financière de certaines structures justifient un taux collectif unique. Mais peut-on s'en tenir à ce statu quo ? Comment renforcer l'incitation, pour ces employeurs, à développer la prévention ?

Mme Anne Thiebeauld. - Tout d'abord, je vous rejoins sur la tendance au rapprochement des IJ AT-MP et maladie, même si les premières restent significativement supérieures. En outre, s'agissant de la capacité de réparation des séquelles, l'indemnisation permanente sera revalorisée du fait de la mise en oeuvre, au 1^er novembre, de la réforme des rentes. Sera appliqué un double barème d'indemnisation selon l'incidence professionnelle et fonctionnelle.

Ensuite, les partenaires sociaux restent pleinement impliqués dans la gouvernance de la branche AT-MP, singulière, à cheval entre travail et santé, et veillent à en garantir le modèle assurantiel. Ainsi, la subtilité technique de la fiscalisation des IJ permet d'éviter un financement direct par la fiscalité, préservant le financement intégral par les cotisations employeur.

Enfin, sur les secteurs sanitaire et médico-social, outre les TMS, il convient de mentionner les risques psychosociaux (RPS), les lombalgies ou encore les accidents du travail de trajet, particulièrement pour les associations d'aide à domicile. Voilà qui explique la multiple exposition propre à ce domaine d'activité. Aujourd'hui, il est soumis à un taux de cotisation forfaitaire indépendant de la taille de la structure, en application d'une dérogation réglementaire historique, de 3,75 %. Inciter davantage à la prévention est l'enjeu d'un projet au long cours, commun au Gouvernement, aux partenaires sociaux et aux corps de contrôle, visant à aboutir à un taux de cotisation réel dépendant de la sinistralité et de la dimension de l'entité, de droit commun. Plus l'entreprise est grande, plus elle paie en fonction de la réalité de sa situation. Plus elle est petite, plus le versement est mutualisé. Toutefois, un tel changement demande du temps, d'où la discussion qui s'ouvre avec les parties prenantes. La tarification doit devenir un levier d'incitation à la prévention.

Parallèlement, la branche propose une offre de services en prévention dans laquelle le secteur médico-social est déjà impliqué. Cela fonctionne par un ciblage auprès des entreprises dont la sinistralité est supérieure à la moyenne : les préventeurs des caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) les accompagnent dans des programmes pluriannuels, avec des études et des plans d'action et de prévention sur les postes les plus exposés. Cet accompagnement repose sur des méthodologies éprouvées avec notre laboratoire scientifique qu'est l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), entièrement financé par la branche. Il s'assortit d'aides financières à la prévention, pour équiper, par exemple, les Ehpad de rails au plafond permettant d'éviter la manutention manuelle.

Voilà comment, en complément de l'actuelle palette d'intervention, la réflexion de fond sur l'usage de la tarification comme levier de la prévention est en cours.

Mme Annie Le Houérou. - Quelles conclusions tirez-vous du transfert opéré de la branche AT-MP à la branche maladie, pour 2 milliards d'euros, soit une très forte hausse entre 2026 et 2027 ?

Ensuite, pourriez-vous nous éclaircir davantage sur les RPS et sur les arrêts longs liés à la souffrance au travail ?

Enfin, je relève que, d'un côté, une nouvelle modalité de fixation du taux vise à l'appliquer par entreprise, et non plus par établissement, quand de l'autre, dans le secteur médico-social, on passe d'un taux commun à une individualisation. Comment expliquer ces mouvements contraires ?

Mme Anne Thiebeauld. - En ce qui concerne la sous-déclaration, c'est non pas la branche AT-MP qui évalue le montant du transfert, mais la commission prévue à l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale. Réunie tous les trois ans, elle rassemble des experts médicaux, statistiques et épidémiologiques chargés d'évaluer le volume de sous-déclaration des maladies professionnelles et des accidents du travail, puis de chiffrer le coût indu que représentent, pour l'assurance maladie, les prestations qui auraient dû relever de la branche AT-MP.

Cette commission fixe une fourchette financière, au sein de laquelle le montant annuel inscrit dans le PLFSS est arrêté sur l'initiative de la direction de la sécurité sociale ou du Gouvernement, et non de la branche AT-MP. Appelée à se réunir de nouveau en 2027, elle devrait engager ses travaux à la fin de cette année ou au début de l'année prochaine afin de procéder à la réévaluation triennale.

Pour l'évaluation qui prévaut actuellement - celle de 2024, dont la fourchette était déjà plus élevée que lors de l'exercice triennal précédent -, il a été tenu compte de plusieurs facteurs.

Le premier est l'augmentation du salariat, qui accroît, à due proportion, le volume de la sous-déclaration.

Le deuxième est la dynamique de croissance des déclarations de troubles musculo-squelettiques (TMS), en dépit de l'existence de plusieurs tableaux de maladies professionnelles qui offrent un accès au droit relativement clair. La progression des TMS que nous constatons encore aujourd'hui - l'essentiel de la hausse des indemnités journalières (IJ) de la branche AT-MP est lié aux TMS - montre une dynamique de reconnaissance toujours croissante, qui explique également le relèvement de l'évaluation de la sous-déclaration.

Le troisième est l'intégration des risques psychosociaux (RPS), qui ont été pris en compte dans les études de la commission pour la première fois en 2024.

Tels sont donc les critères retenus par les experts de la commission pour évaluer la sous-déclaration. Ce phénomène est ensuite chiffré en se fondant sur les données fournies par la branche, notamment sur le coût moyen d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Les RPS sont en augmentation très significative au sein de la branche, tant en accidents du travail qu'en maladies professionnelles. La hausse est particulièrement forte pour les accidents du travail.

En matière de maladies professionnelles, l'absence de tableau dédié aux RPS rend leur reconnaissance plus difficile : un taux d'incapacité permanente prévisible d'au moins 25 % est nécessaire pour que le dossier soit soumis à un comité d'experts.

En matière d'accidents du travail, la reconnaissance est plus simple : en vertu du compromis social qui fonde la branche, tout accident survenu au temps et au lieu du travail est présumé d'origine professionnelle. Ni le salarié ni l'employeur ne supportent donc la charge de la preuve.

C'est la raison pour laquelle l'augmentation des RPS se manifeste tout particulièrement parmi les accidents du travail. En vertu d'une jurisprudence constante de la Cour de cassation, les accidents liés aux RPS sont pris en charge au même titre et selon la même définition que les autres accidents du travail, les RPS étant reconnus depuis plus de quinze ans dans le code du travail comme un risque professionnel à part entière, au même titre par exemple que les risques de chute.

Pour resituer toutefois l'ampleur du phénomène, l'addition des accidents du travail et des maladies professionnelles déclarés en 2025 représente environ 7 % de l'ensemble des sinistres pris en charge par la branche. En lien avec la tertiarisation de l'économie, plusieurs études documentent avec précision la montée en puissance des risques psychosociaux dans les entreprises du secteur tertiaire - banques et assurances en particulier -, c'est-à-dire dans des secteurs jusqu'à présent plutôt épargnés par la sinistralité.

Sur ce risque émergent dans les activités de services, des études de Santé publique France mettent en évidence des arrêts de travail plus longs que la moyenne, tant il est compliqué de reprendre un emploi qui a déclenché un risque psychosocial ou une souffrance au travail. Des pistes d'amélioration pourraient émerger d'un travail mené en commun entre la médecine du travail, les médecins prescripteurs et les médecins-conseils de l'assurance maladie.

De manière indirecte, la branche AT-MP est d'ailleurs concernée par l'article 20 du PLFSS, qui prévoit une concertation beaucoup plus participative entre médecins-conseils de l'assurance maladie, médecins du travail et médecins prescripteurs autour de l'assuré, en y associant également l'employeur. Ce point est particulièrement sensible en matière d'AT-MP, où le lien avec le travail est évident : il faut travailler sur des aménagements de poste ou sur des modalités différentes de retour à l'emploi.

S'agissant des taux de cotisation, deux évolutions distinctes se conjuguent.

D'une part, le passage au taux « à l'entreprise » permet d'évaluer la sinistralité au niveau global de l'entreprise afin d'ajuster son taux de cotisation en conséquence.

D'autre part, il existe un projet d'évolution de la tarification du secteur médico-social. Actuellement, l'ensemble du secteur médico-social, qu'il s'agisse des associations d'aide à domicile, des Ehpad ou des établissements d'hébergement pour personnes handicapées, est soumis à un taux collectif unique. L'objectif est désormais d'introduire une plus grande individualisation, mais toujours à l'échelle de l'entreprise, sans descendre au niveau de l'établissement en raison de la réforme du taux à l'entreprise. Les deux dispositifs s'articulent donc.

M. Jean-Luc Brault. - En tant qu'entrepreneur du secteur du bâtiment et des travaux publics (BTP), j'ai été confronté quotidiennement à cette réalité, et nous savons à quel point, dans ce secteur, un accident du travail pose par la suite de graves problèmes à l'entreprise.

Il faudrait d'abord exiger des entreprises d'intérim qu'elles organisent une formation bien plus poussée. Elles doivent le faire, mais ne le font pas. Elles devraient former les intérimaires au poste pour lequel ils sont recrutés, que ce soit dans le BTP, dans l'agroalimentaire ou dans tout autre secteur.

Ensuite, je tiens à vous féliciter pour l'ensemble des actions menées pour mettre en place des postes de travail adaptés. Vous avez accordé des financements extrêmement importants : il faut poursuivre dans cette voie.

Enfin, lorsqu'une entreprise met en place un dispositif d'intéressement, de participation ou d'abondement, il faut sensibiliser les compagnons aux accidents du travail par ce prisme. Lorsqu'on leur explique qu'un accident du travail pèsera dès le lendemain sur la rentabilité - n'ayons pas peur des mots - du chantier, ils feront très attention. Je l'ai constaté, le taux d'accidents du travail diminue alors nettement.

Inutile de se poser trop de questions : la véritable motivation des entreprises, c'est l'argent. Un compagnon est content lorsqu'il gagne un peu plus grâce à un des dispositifs que j'ai cités. Il faudrait donc inciter les entreprises à s'appuyer sur ce levier, tout particulièrement dans le BTP.

Mme Anne Thiebeauld. - Je prends acte de votre remarque positive sur les financements de la branche. Très importants ces dernières années - nous verrons ce que l'avenir leur réserve -, ils traduisent nos efforts constants, menés en lien avec les entreprises elles-mêmes, pour accompagner concrètement des transformations majeures ou, du moins, en assurer le cofinancement. Nous ne finançons jamais à 100 %, car il est aussi de la responsabilité du chef d'entreprise de s'engager en matière de prévention : vous serez certainement d'accord avec moi pour dire qu'il s'agit d'une responsabilité importante et d'un engagement porteur de sens.

Je vous rejoins entièrement sur la question de la formation, dans les entreprises d'intérim mais pas seulement : c'est un enjeu sur lequel la branche doit renforcer ses exigences. Nous constatons en effet une sinistralité beaucoup plus fréquente et plus importante lors des premières années suivant une prise de poste : la première année d'un nouvel embauché, jeune ou moins jeune, est critique, les accidents du travail y survenant bien plus fréquemment qu'au cours des années suivantes.

Il faut investir dans la formation. Nous travaillons avec l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) pour proposer un catalogue de formations tant aux salariés eux-mêmes qu'aux chefs d'entreprise et aux responsables sécurité-prévention, en particulier sur les chantiers. Nous pouvons également nous appuyer, toujours sur les chantiers, sur les coordonnateurs sécurité. C'est un travail de longue haleine, mais, comme vous l'avez dit, la formation des salariés est un élément qui change la donne. En outre, lorsque la faute inexcusable de l'employeur est recherchée, il importe que celui-ci puisse se prévaloir d'avoir mis en place toutes les formations nécessaires et adaptées à ses salariés.

J'avoue que je suis un peu moins d'accord avec votre dernière proposition, qui est de subordonner l'intéressement des salariés au fait qu'ils ne déclarent pas...

M. Jean-Luc Brault. - Je n'ai pas dit cela !

Mme Anne Thiebeauld. - ... ou plutôt qu'ils ne subissent pas d'accidents du travail : une telle mesure pourrait être mal interprétée ou instrumentalisée, mais vous le savez mieux que quiconque.

M. Jean-Luc Brault. - C'est le chef d'entreprise qui doit former ses salariés.

Mme Anne Thiebeauld. - Je suis bien sûr d'accord avec vous, mais il existe un risque d'instrumentalisation. Il est plus compliqué, pour une branche de la sécurité sociale, de porter un tel discours de manière collective et globale.

Sur le fond, tout ce qui peut concourir, à la fois, à sensibiliser le chef d'entreprise au meilleur exercice de sa responsabilité en matière de prévention et à inciter les salariés à participer à l'exercice efficace de cette responsabilité nous convient tout à fait.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous vous remercions pour toutes ces précisions.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mme Constance Bensussan, directrice générale
de la Caisse nationale des allocations familiales

Réunie le mercredi 28 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de Mme Constance Bensussan, directrice générale de la Caisse nationale des allocations familiales.

M. Philippe Mouiller, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027, nous accueillons ce matin Mme Constance Bensussan, directrice générale de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Madame la directrice générale, je vous souhaite tout d'abord la bienvenue puisque c'est la première fois que nous vous entendons depuis votre prise de fonctions, en avril dernier.

Sur le fond, le PLFSS pour 2027 prévoit que la branche famille reste la seule branche excédentaire au cours des prochaines années, à hauteur de 1,6 milliard d'euros jusqu'en 2030.

En termes de contenu, qu'il s'agisse de mesures législatives ou, le plus souvent, réglementaires, on relève quatre mesures principales : le gel des prestations familiales à leur niveau de 2026, pour un rendement attendu de 500 millions d'euros ; un « recentrage » de l'allocation de rentrée scolaire, pour un montant de 600 millions d'euros ; le ralentissement des dépenses du fonds national d'action sociale (Fnas), pour un montant de 500 millions d'euros ; et la création d'un délai de carence d'un an pour le bénéfice des prestations familiales, applicable aux ressortissants étrangers non ressortissants d'un État membre de l'Union européenne, de l'Espace économique européen (EEE) ou de la Suisse.

Je vous laisserai, dans un propos liminaire, nous livrer votre vision de ce PLFSS et, plus largement, des grands enjeux qui concernent la branche famille. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant par le rapporteur général et la rapporteure pour la branche famille.

Mme Constance Bensussan, directrice générale de la Caisse nationale des allocations familiales. - Je voudrais d'abord, très rapidement, afin de laisser ensuite place aux questions, revenir sur la situation actuelle de la Cnaf et des caisses d'allocations familiales (CAF), ainsi que sur nos grands chantiers, car cela n'est pas sans lien avec les mesures qui figurent cette année dans le PLFSS.

Pour mémoire, la Cnaf compte 1 500 collaborateurs et les CAF 35 000 agents répartis au sein de 101 caisses qui maillent tout le territoire ; 13,6 millions de foyers sont bénéficiaires des prestations et des allocations délivrées par la Cnaf et les CAF, soit 32 millions de nos concitoyens, une part importante de la population française.

S'agissant des missions, nous en distinguons trois principales.

Une première mission concerne le versement des prestations : les minima sociaux, comme le revenu de solidarité active (RSA), la prime d'activité ou l'allocation aux adultes handicapés (AAH), mais aussi des prestations plus largement attribuées, telles que les prestations familiales ou les aides au logement. Figure également parmi elles, évidemment, l'allocation de rentrée scolaire (ARS).

Notre deuxième mission porte sur le financement d'équipements. Vous avez parlé du Fnas et de sa trajectoire actuelle. C'est avec ce fonds que nous finançons la majorité des équipements relevant de notre périmètre, à savoir les crèches - 500 000 places en crèche, dont 420 000 financées à hauteur de 45 % par la branche famille -, les centres sociaux ou l'accueil périscolaire. Il s'agit là également d'un investissement lourd.

Enfin, notre troisième mission consiste en un accompagnement social des allocataires et des bénéficiaires de nos prestations, avec de nouveaux champs investis ces dernières années, qu'il s'agisse de l'accompagnement des séparations et des familles monoparentales ou des victimes de violences conjugales, grâce à la mise en place de l'aide d'urgence pour les victimes de violences conjugales ainsi que du pack nouveau départ (PND).

Plusieurs chantiers ont été engagés par la branche famille ces dernières années en matière de sécurisation et d'accès aux droits, avec la solidarité à la source, de petite enfance, avec le service public de la petite enfance, de lutte contre la fraude, avec la multiplication des contrôles, et enfin d'accompagnement de ces nouveaux publics - familles monoparentales et victimes de violences conjugales notamment.

S'agissant des mesures qui figurent dans le PLFSS, nous sommes en effet la seule branche qui demeure excédentaire pour l'année à venir, mais également d'ici à 2030, alors que plusieurs transitions auront des répercussions sur l'action de la branche famille. Parmi elles, la transition démographique : qu'est-ce qu'une politique de petite enfance à l'heure de la déprise démographique ? La transition écologique aura un impact direct sur les conditions de fonctionnement, notamment, des établissements d'accueil du jeune enfant. Enfin, une transition numérique sera nécessaire - nous avons fait l'objet d'une cyberattaque récemment -, notamment en raison de la question de la place à accorder à l'intelligence artificielle.

Dans le PLFSS figure le gel des prestations familiales, de la prime d'activité et des allocations de logement. La prime d'activité relève du projet de loi de finances (PLF) et non du PLFSS : la mesure de gel est généralisée, à l'exclusion des minima sociaux : RSA, allocation aux adultes handicapés et minimum vieillesse.

Concernant l'ARS, un objectif chiffré est fixé en termes d'économies, qualifié de recentrage : une concertation doit être mise en place pour trouver les meilleures modalités pour y parvenir.

Enfin, s'agissant du Fnas, 500 millions d'euros d'économies sont prévus. Cela ne correspond pas à un rebasage ou à une baisse de financement, mais plutôt à un ralentissement des dépenses au regard de la trajectoire initiale. Si de nombreux projets émergeaient, notamment en matière de petite enfance, cette trajectoire pourrait être revue. Les budgets dont nous disposons sont strictement encadrés par notre convention d'objectifs et de gestion, conclue entre l'État et la Cnaf pour cinq ans, qui court jusqu'en 2027. C'est sur la base de la sous-exécution constatée ces dernières années que cette trajectoire a été modifiée.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - J'ai deux questions d'ordre strictement financier, pour ne pas empiéter sur les compétences de notre collègue Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille.

La première porte sur le Fnas. L'annexe 3 du PLFSS fait état d'un ralentissement des dépenses de 500 millions d'euros : il semble qu'il s'agisse moins d'une véritable mesure d'économies que de la correction de la surestimation des dépenses du Fnas en tendanciel. Qu'en est-il ?

Ma seconde question concerne le gel des prestations familiales par voie réglementaire, qui permettrait également une économie de 500 millions d'euros. Il s'agit là aussi d'en comprendre la mise en oeuvre, puisqu'il est question, si je comprends bien, de contourner l'obligation législative. Est-ce bien cela ? Le cas échéant, êtes-vous certaine de la légalité de ce procédé, qui aurait pour effet de vider de sa portée une disposition législative ?

Mme Constance Bensussan. - Le budget du Fnas a été arrêté dans le cadre de notre convention d'objectifs et de gestion pour 2023-2027, avec une hausse de 1,5 milliard d'euros sur cette période, corrélée au chantier du service public de la petite enfance. L'objectif était la création de 35 000 places supplémentaires en crèche, mais sa réalisation s'est heurtée aux évolutions du secteur : l'exigence de la qualité de l'accueil, beaucoup plus prégnante, la pénurie de professionnels et l'évolution des habitudes des familles.

De ce fait, les structures se sont trouvées plus en difficulté pour consommer les crédits alloués à cette politique, le financement des crèches étant aujourd'hui principalement lié à leur activité. Dès lors que leur activité est moindre, un cercle vicieux s'enclenche, qui se traduit par une sous-exécution et une sous-consommation récurrente des crédits.

Pour autant, cela ne signifie pas qu'il faut cesser de soutenir le secteur de la petite enfance. Nous menons actuellement des travaux sur la réforme de son mode de financement pour l'adapter aux problématiques actuelles, y compris les évolutions démographiques que nous connaissons.

Ces 500 millions d'euros constituent une estimation de sous-consommation par rapport à la trajectoire actée, établie au regard des années précédentes et des évolutions qui ont profondément affecté le secteur de la petite enfance. Ce n'est donc pas une remise en cause - j'insiste sur ce point, sinon autant abandonner les conventions d'objectifs et de gestion.

Par ailleurs, les ministres ont annoncé un plan d'urgence de 90 millions d'euros pour mieux soutenir et sécuriser les structures, et s'adapter à leurs difficultés actuelles.

S'il y a davantage de projets d'investissement et moins de suppressions de places en crèche que ces dernières années, cela aura un impact sur la trajectoire, qui pourra évoluer.

Concernant le gel des prestations familiales, s'il s'agit d'une mesure générale, cela relève normalement du domaine législatif. En revanche, s'il s'agit d'une réduction du barème appliquée à chaque prestation individuellement, il est possible de passer par la voie réglementaire.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - La tâche est délicate, tant il est vrai que les deux questions posées se rejoignent. Les sujets qui font un peu grincer des dents sont bien l'ARS et le Fnas.

S'agissant de l'allocation de rentrée scolaire, ces économies permettent notamment de nouveaux transferts vers les branches maladie et vieillesse, dont, au moins, le lien avec la politique familiale est évident. Quelle appréciation faites-vous des choix du Gouvernement, en particulier de celui de contourner par décret l'obligation législative de revalorisation des prestations plutôt que de faire inscrire dans la loi une dérogation à cette obligation ? Concernant l'ARS, estimez-vous qu'une baisse de 600 millions d'euros soit soutenable pour les familles qui en bénéficient ?

Enfin, l'article 37 du PLFSS prévoit de conditionner pour les étrangers l'accès à certaines prestations familiales à une année de résidence régulière sur le territoire. Pourriez-vous en préciser les modalités concrètes de mise en oeuvre par les CAF ? Il apparaît en effet que leurs systèmes d'informations actuels ne prennent à ce jour pas en compte la nationalité des allocataires. Des travaux d'adaptation ont-ils déjà été engagés et dans quel délai estimez-vous que vos services seraient en mesure d'appliquer cet article ?

M. Philippe Mouiller, président. - Je compléterai ces questions par une précision. Vous avez évoqué le fait que, concernant l'allocation de rentrée scolaire, le chantier reste à mener. Nous le comprenons ; toutefois, cela signifie que, à ce jour, la question de la capacité réelle à réaliser les économies annoncées sur l'exercice 2027 peut se poser : il ne resterait que deux mois pour définir les modalités et les rendre applicables sur l'ensemble du territoire national afin que les premières économies interviennent dès janvier.

Mme Constance Bensussan. - Concernant l'ARS, vous avez raison, a été fixé un objectif de rendement dont les modalités devront être définies après concertation, que je ne saurai mener seule.

Sur le fond, différentes études ont été menées, à la fois par la Cnaf, à partir des déclarations des familles, et par des associations de lutte contre la pauvreté, notamment Emmaüs. Contrairement à une polémique persistante, elles montrent que les familles déclarent utiliser l'allocation de rentrée scolaire pour préparer non seulement la rentrée, mais aussi toute l'année scolaire. C'est peut-être là que réside une légère ambiguïté quant à la finalité de cette prestation : elle sert non seulement à acheter les fournitures et les vêtements nécessaires pour la rentrée, mais également à financer les activités sportives et culturelles ou la cantine, soit des dépenses qui s'échelonnent tout au long de l'année.

Dans le contexte budgétaire actuel, il peut être utile de s'interroger sur le bon dimensionnement de cette allocation, en gardant à l'esprit que les modalités d'évolution envisageables peuvent prendre plusieurs formes.

La première piste pourrait s'appuyer sur la variabilité du coût de la rentrée scolaire : celui-ci n'est pas le même pour tous les enfants selon leur âge et leur niveau scolaire. Nous pourrions donc envisager une modulation permettant de mieux tenir compte de la réalité des besoins. J'ignore si cette piste permettrait d'atteindre l'objectif de 600 millions d'euros d'économies, mais elle mérite d'être explorée.

Une seconde piste pourrait être d'avoir éventuellement recours, pour mieux encadrer les dépenses d'ARS, à une carte prépayée. En somme, il s'agirait ainsi de « démonétiser » cette prestation en restreignant son utilisation à certains achats. Mais lesquels ? Faudrait-il inclure les vêtements et les frais d'inscription ou se limiter aux fournitures scolaires ? Contrairement aux titres-restaurant, dont le périmètre d'utilisation est relativement clair, celui-ci serait difficile à définir. Il ne m'appartient évidemment pas d'opérer un tel choix, qui relève du politique.

J'attirerai en revanche votre attention sur deux difficultés. La première tient à la définition des dépenses éligibles : quand s'arrête la « rentrée scolaire » ? La seconde concerne les coûts de gestion. La mise en place du versement de l'ARS au moyen d'une carte prépayée impliquerait de faire appel à un prestataire, et donc d'engager des dépenses qui viendraient amoindrir les économies attendues. Cette mise en oeuvre serait complexe et donc nécessairement coûteuse. Aujourd'hui, le versement de l'allocation de rentrée scolaire est une opération réalisée de façon industrielle, au coût de gestion extrêmement modique.

Concernant les délais, l'allocation de rentrée scolaire est versée durant l'été. Si nous devons en changer les modalités de versement, elles n'ont pas nécessairement, contrairement à d'autres prestations, à être prêtes dès janvier. Cela laisse un peu de marge pour bien définir les contours de ce que nous souhaiterions faire en la matière.

S'agissant de l'article 37, il concerne, d'une part, les prestations familiales et, d'autre part, les allocations de logement.

Pour les prestations familiales, il en résulte, à ce stade, que ne seraient pas concernés par cette conditionnalité d'un an les bénéficiaires qui travaillent et qui relèvent de conventions bilatérales entre la France et d'autres pays - prévoyant, le cas échéant, une clause de réciprocité, ce qui poserait problème en cas de modification unilatérale du dispositif.

Dans le cadre de nos systèmes d'information, notamment dans une optique de protection des données personnelles, nous n'utilisons que les données strictement nécessaires. Dans la mesure où les critères de nationalité, d'activité professionnelle ou d'existence de convention ne sont pas requis pour ouvrir les droits, nous ne disposons pas de ces données : tout serait à construire.

Si nous appliquons l'ensemble de ces critères, il est certain qu'il faudra s'interroger, en fonction du nombre de personnes concernées, sur le coût de ce chantier informatique et opérationnel au regard de son impact réel. Plusieurs mois seront nécessaires pour transformer notre système d'information, étroitement lié à celui des aides au logement. Puisqu'ils ne suivront plus le même régime, il faudra dissocier les deux systèmes et y intégrer des critères et des données dont nous ne disposons pas nécessairement aujourd'hui. La mise en oeuvre de cette mesure présente donc indéniablement une complexité technique, mais notre mission consiste à appliquer les réformes.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Cela signifie que nous ignorons ce que ce montant représente réellement ?

Mme Constance Bensussan. - Tel qu'il a été estimé en année pleine, il comprend selon moi l'article 37 dans son ensemble, c'est-à-dire les prestations familiales et les aides au logement. Mais s'agissant de la disposition relative à celles-ci, ce ne sont pas les mêmes critères qui sont appliqués, puisque ne seront pris en compte ni le critère de l'activité professionnelle ni celui des conventions.

Il y a donc deux régimes qui s'appliquent dans cet article, davantage d'économies étant espérées de la mesure visant les allocations de logement.

S'agissant du Fnas, il importe de souligner que les sous-exécutions ont été de l'ordre de 500 millions d'euros chaque année depuis plusieurs années. Ce montant n'est donc pas forcément absurde.

Les difficultés rencontrées tiennent notamment, en matière de petite enfance, au financement des structures d'accueil, qui ne dépend pas uniquement des CAF - celles-ci prennent en charge, actuellement, 45 % du coût des 420 000 places en crèche qu'elles financent, le complément étant assuré par les collectivités territoriales, lorsqu'il s'agit de structures relevant de leur responsabilité, le secteur privé et les familles.

Cette articulation entre différents financements explique peut-être en partie pourquoi nous éprouvons des difficultés à consommer pleinement cette enveloppe. Le financement par la prestation de service unique (PSU) repose largement sur l'activité ; or nous manquons de professionnels et, à l'heure du télétravail, les familles sollicitent désormais des places trois jours plutôt que cinq jours sur cinq. Ce financement avait pour objectif de s'adapter à l'activité et de l'encourager. Nous constatons aujourd'hui que nous avons atteint les limites du système.

C'est pourquoi il me semble indispensable de réfléchir à le réformer, mais en prenant le temps nécessaire, car il pourrait y avoir des effets redistributifs. En attendant, nous devons chercher à utiliser le système actuel pour mieux accompagner le secteur. Tel était l'objectif du plan d'urgence de 90 millions d'euros : cibler davantage les crèches en difficulté grâce à la PSU, au bonus territoire et à des mesures destinées à faire face à la prochaine canicule. Même ainsi, il n'est pas possible d'affirmer qu'il y aura zéro sous-exécution.

Dès lors, nous avons en réalité changé quelque peu d'objectif : nous sommes à présent dans une phase de transition et de soutien au secteur pour éviter les fermetures. En 2022, l'objectif était d'ouvrir 200 000 places supplémentaires, soit 35 000 en net. Aujourd'hui, il s'agit plutôt d'éviter les destructions.

C'est en ce sens que les différents outils à notre disposition dans notre convention d'objectifs et de gestion sont mobilisés. J'insiste, il s'agit non pas d'un rebasage ou d'une coupe sèche dans les moyens dédiés au Fnas et à la petite enfance, mais d'une projection de la trajectoire. Si les collectivités décident d'investir davantage dans le secteur de la petite enfance, elle sera amenée à évoluer.

Au regard des années précédentes, il s'agit d'une projection sincère et fiable pour l'année qui vient ; elle ne doit pas pour autant nous dédouaner d'une réflexion sur un nouveau modèle de financement des crèches.

Concernant les transferts prévus, ils sont de deux ordres. Même s'il s'agit, évidemment, de préserver la branche famille, elle s'inscrit dans le contexte plus large de la sécurité sociale, dont c'est la seule branche qui soit excédentaire.

Le premier est celui du financement des indemnités journalières maternité, prises en charge auparavant à 60 % et désormais à 100 %. Si elles n'étaient précédemment que partiellement prises en charge, c'est parce que l'on considérait que la politique familiale ne commençait qu'après la naissance de l'enfant. Or un projet de grossesse peut également relever d'une politique familiale, et pas seulement d'une politique de santé. Nous mettons d'ailleurs en place, dans les CAF, des parcours d'accompagnement à la naissance.

Le deuxième transfert, d'un montant de 800 millions d'euros, concerne les majorations de pension pour enfants de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL). Il vient parachever un processus déjà engagé, dans le cadre duquel 6 milliards d'euros ont déjà été transférés au titre des majorations.

Mme Anne-Sophie Romagny. - L'Observatoire des familles 2026 de l'union départementale des associations familiales (Udaf) de la Marne, qui a interrogé 200 parents dans le département, met en évidence une situation financière préoccupante. Près d'un tiers des familles sondées rencontrent des difficultés financières et un autre tiers se trouve dans une situation fragile. Cela est d'autant plus vrai pour les familles comprenant des adolescents, les dépenses étant encore plus élevées lorsque les enfants ont entre 14 et 17 ans.

Le gel des prestations familiales envisagé au 1^er avril 2027 risque d'aggraver ces difficultés. La Cnaf a-t-elle mesuré l'impact de cette mesure sur les familles et identifié les moyens d'éviter que celles qui parviennent encore à maintenir leur équilibre financier ne basculent dans la précarité ?

Concernant le RSA, ont été signalés dans la Marne des cas de gérants de sociétés qui ne se verseraient aucune rémunération afin de déclarer zéro revenu et d'en bénéficier. L'absence de rémunération ne signifie pas nécessairement l'absence de ressources ; ces situations interrogent sur la capacité des CAF à apprécier les ressources réelles des dirigeants d'entreprise.

Quels moyens la Cnaf mobilise-t-elle pour vérifier les ressources réelles des dirigeants et prévenir d'éventuels abus ? Une évolution du cadre législatif vous semblerait-elle nécessaire pour mieux prendre en compte les revenus ou les capacités financières réels des dirigeants de société, afin de garantir une attribution plus juste et d'éviter les fraudes ?

M. Marc Laménie. - Merci, madame la directrice générale, pour cette présentation pédagogique. Si nous pensons connaître les missions des caisses d'allocations familiales, il ne faut pas oublier que le Sénat est la chambre des territoires et compte depuis peu de nombreux nouveaux élus, qui ne connaissent pas forcément toutes les aides que peuvent apporter les CAF.

Dans le département des Ardennes, par exemple, ces aides sont connues, mais peut-être pas assez, alors que vous faites partie des partenaires majeurs pour l'exécution des missions de service public.

Vous avez évoqué vos moyens humains. Sans nier les enjeux financiers, ce qui compte, ce sont les interlocuteurs compétents que vous mettez à disposition du public à l'échelle nationale, dans les 101 CAF de métropole et d'outre-mer. Compte tenu de l'ampleur de vos missions, vos effectifs sont-ils stables ou en augmentation ?

Vous avez aussi abordé la lutte contre la fraude. Disposez-vous, par CAF, d'effectifs dédiés à cette mission complexe ?

Vous avez mentionné le dramatique phénomène des violences intrafamiliales. Quels partenariats avez-vous pu nouer à ce sujet, notamment avec les associations, en particulier les centres d'information sur les droits des femmes et des familles (CIDFF), qui comptent de modestes effectifs et beaucoup de bénévoles ? Quels liens en général avez-vous tissés avec l'ensemble des associations, nombreuses, dont vous êtes également partenaire ?

M. Nicolas Fricoteaux. - Ancien président de département, j'aurai une approche quelque peu départementaliste.

Je reviens sur la problématique du RSA. Elle concerne, parmi les chefs d'entreprise, souvent des autoentrepreneurs, qui se maintiennent au RSA en se contentant de peu. Le problème tient peut-être à la durée pendant laquelle ce statut peut être conservé. Il conviendrait sans doute d'en fixer une durée maximale au-delà de laquelle il ne pourrait être maintenu sans que des ressources soient générées en contrepartie.

J'ai le sentiment que l'État s'exonère de l'effort qui lui revient. Il gèle les prestations, sauf celles du RSA ou celles en lien avec le handicap, parce qu'il fait un chèque en utilisant notre chéquier : c'est le département qui paiera cette augmentation.

En 2008, dans le département de l'Aisne, nous versions environ 60 millions d'euros de RSA, à peu près compensés. Aujourd'hui, nous en sommes à 120 millions d'euros, avec une compensation de 50 % - il reste donc 60 millions d'euros à notre charge. C'est peu ou prou le cas partout. Cet écart est évidemment lié également aux augmentations successives, notamment des personnes accompagnées.

Un département comme le nôtre finit l'année 2025 avec zéro en caisse. Tous les mois, nous devons pourtant verser l'équivalent de 12 millions d'euros de prestations à la CAF pour qu'elle les reverse aux ayants droit. Il arrive donc que nous soyons en retard, et nous nous voyons alors généreusement infliger des pénalités par la CAF... Celles-ci sont certes liées aux intérêts financiers, puisqu'il lui faut bien trouver l'argent quelque part et que cela a un coût ; mais elle nous fait payer 1 % de taux d'intérêt supplémentaire. C'est donc une double peine : les plus pauvres sont pénalisés parce qu'ils n'ont pas été en mesure de verser, faute de trésorerie, l'équivalent des prestations devant être distribuées par la CAF. Peut-on trouver une solution pour supprimer ces pénalités ?

Ensuite, s'agissant de la protection de l'enfance, en lien avec le RSA : pour certains enfants placés, les prestations familiales continuent à être versées. En effet, le juge a décidé, par exception - une exception devenue, en réalité, la règle -, de maintenir ces allocations pour ne pas fragiliser le budget de la famille dès lors que l'enfant pourrait y revenir ; en réalité, il n'y revient jamais. Ainsi, pendant dix à quinze ans, la famille continue à percevoir les allocations familiales en s'exonérant de la charge des enfants, assumée par le département.

Lorsque cette famille bénéficie également du RSA, celui-ci est majoré. Son montant augmentant en fonction de la composition du foyer, la CAF continue à en tenir compte, bien que les enfants soient pris en charge par le département. Les allocations familiales étant maintenues, il en est de même pour le RSA majoré. Pour les départements, c'est alors la triple peine ! Est-il prévu de corriger cette situation particulièrement injuste, afin d'éviter d'alourdir cette charge ?

Le dernier point concerne la protection de l'enfance. Lorsque les enfants sont placés, l'ARS est versée sur un compte bloqué qui leur est destiné, et leur sera accessible à leur majorité. Elle n'est pas versée au département, qui devra pourtant assurer l'achat des fournitures, mais soit. Cependant, les enfants que les parents ont abandonnés ne perçoivent pas, eux, l'allocation de rentrée scolaire et ne disposent donc d'aucun pécule à leur majorité. C'est là une injustice. Ne pourrait-on pas envisager, en supprimant alors l'ARS, de verser un pécule à peu près identique à chacun en fonction de la durée du placement ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Les mesures que vous êtes chargée de prendre dans le cadre de ce PLFSS, qui fait figure d'épouvantail, vont pénaliser, une fois de plus, les familles, qu'il s'agisse de l'aide au logement, de la prime d'activité ou du gel des allocations familiales, dans un contexte de hausse des prix des carburants et de l'énergie et de baisse du pouvoir d'achat.

Si l'on évoque souvent, à juste titre, les bénéficiaires du RSA, je m'inquiète également pour les travailleurs pauvres, celles et ceux qui se rendent quotidiennement au travail pour un simple Smic, et se trouvent souvent dans des situations catastrophiques. Ils seront directement touchés par les mesures touchant l'ARS et les aides au logement.

Nous rencontrons, dans nos mairies, des personnes sollicitant l'aide du centre communal d'action sociale (CCAS), car avec 1 300 euros par mois, lorsqu'on élève seul un enfant, ou que l'on a deux ou trois enfants mais un seul parent qui travaille, et que l'on doit faire face à l'explosion du coût des mutuelles et des loyers, on ne peut pas vivre dignement. On ne peut tout simplement pas vivre !

Beaucoup de dispositifs fonctionnent, dans notre pays, et fort heureusement, selon un système de barèmes. Tout le monde sera concerné par le gel des allocations familiales, des aides au logement et de la prime d'activité. Mais qu'en sera-t-il, par exemple, pour l'ARS ? Prévoyez-vous de revoir encore à la baisse les plafonds de ressources ? Ce serait catastrophique pour les familles qui se situent à la limite du seuil d'éligibilité.

M. Laurent Burgoa. - J'aimerais revenir également sur le sujet du RSA, mais pour évoquer la loi pour le plein emploi. À cette occasion, permettez-moi de rendre hommage à notre ancienne collègue Pascale Gruny, qui s'était beaucoup investie sur ce sujet.

Le texte adopté par le Parlement prévoit que les bénéficiaires du RSA doivent, après leur inscription à France Travail, consacrer quinze heures par semaine à des activités d'insertion.

Disposez-vous de statistiques sur l'application de cette mesure dans les départements ? Ne pas respecter la loi de la République n'est pas admissible. Les CAF jouent-elles leur rôle de contrôle et des mesures sont-elles prises le cas échéant ?

Mme Constance Bensussan. - Au sujet du gel des aides et du basculement des familles dans la pauvreté, la situation budgétaire est malheureusement contrainte, d'où la recherche d'économies. Nous sommes mis à contribution car nous restons une branche excédentaire. La politique familiale n'est cependant pas particulièrement ciblée, tous les secteurs et politiques publiques sont sollicités.

Concernant le soutien aux familles, une première mesure, entrée en vigueur en 2025, fait évoluer le calcul du complément de libre choix du mode de garde (CMG), qui sert à financer le reste à charge en matière de garde individuelle d'enfants. Auparavant, et notamment pour les familles les plus précaires, cela coûtait plus cher d'avoir recours à une assistante maternelle qu'à une crèche. En fonction de l'offre sur le territoire - nous savons qu'elle est très variable -, le coût pour les familles différait. Désormais, le reste à charge est identique quel que soit le mode d'accueil.

La Cnaf a réalisé une étude d'impact montrant qu'environ 55 % des familles sont gagnantes. Les familles de travailleurs pauvres ou en situation de précarité le sont très majoritairement. Elles ont pu recourir davantage à la garde individuelle d'enfants. Ce dispositif a donc trouvé son public.

De la même façon, plusieurs mesures ont été prises en faveur des familles monoparentales, particulièrement frappées par la pauvreté. Ainsi, nous leur avons ouvert, en 2025, l'accès à ce complément de mode de garde jusqu'aux 12 ans de l'enfant, c'est-à-dire jusqu'à son entrée au collège, contre 6 ans auparavant. Lorsqu'on élève seul un enfant en travaillant, et que celui-ci est en école primaire, il ne peut se garder seul. C'est donc un progrès notable.

À cela s'ajoute l'intermédiation du versement des pensions alimentaires par les CAF, qui permet aujourd'hui de sécuriser les pensions alimentaires de plus de 700 000 familles. C'est d'autant plus important que les pensions alimentaires représentent 30 % des revenus des familles monoparentales. Par ailleurs, l'allocation de soutien familial (ASF) a été revalorisée de 50 % en 2022, afin de renforcer le soutien aux familles monoparentales.

Vous avez toutefois raison de souligner qu'un effort est demandé aux familles.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Ma question portait plus précisément sur l'impact des mesures annoncées.

Mme Constance Bensussan. - Pour le moment, nous évaluons surtout l'impact des mesures une fois qu'elles ont été adoptées. La Cnaf a en effet été fortement mise à contribution dans les derniers PLF et PLFSS, et déterminer les modalités de leur mise en oeuvre représente déjà un travail technique important.

Je ne dispose donc pas, à ce stade, de chiffres à vous communiquer sur l'impact des mesures annoncées sur les revenus des familles, d'autant que leurs effets interagiront avec ceux d'autres dispositions déjà adoptées. Il est nécessaire de disposer d'une vision d'ensemble pour apprécier leurs conséquences réelles. Une évaluation isolée de chaque mesure risquerait d'être biaisée.

S'agissant du RSA perçu par les autoentrepreneurs, notre enjeu est de sécuriser et de fiabiliser les revenus déclarés pour bénéficier du RSA ou de la prime d'activité. C'est précisément l'objectif de la solidarité à la source, généralisée à l'ensemble des départements en 2025.

Cette réforme simplifie les démarches grâce au préremplissage des déclarations trimestrielles de ressources. Elle ne prévoit toutefois aucun versement automatique : les bénéficiaires doivent toujours effectuer leurs démarches. Au-delà de la simplification, elle permet surtout de fiabiliser les déclarations. Ce ne sont pas les allocataires qui transmettent des montants à leur gré. Les ressources sont vérifiées grâce au croisement des données dont nous disposons à la Cnaf avec celles de la direction générale des finances publiques (DGFiP).

Toutefois, les revenus des autoentrepreneurs et des travailleurs indépendants ne sont pas encore fiabilisés.

En attendant, nous ne restons pas inactifs et réorientons nos contrôles sur place vers ces publics, mais aussi vers les fausses déclarations relatives à la situation familiale. La sécurisation pour le reste de la population des déclarations de ressources pour le RSA et la prime d'activité, auparavant à l'origine de nombreux indus, nous permet de mieux cibler ces contrôles. Les CAF réalisent 29 millions de contrôles par an et comptent 700 contrôleurs sur l'ensemble du territoire.

L'intégration des revenus des autoentrepreneurs et des travailleurs indépendants à la solidarité à la source constitue donc une priorité, qui nécessitera d'importants travaux techniques.

En attendant, il faut développer les contrôles sur place. Après plusieurs années de baisse, le nombre de contrôles a été stabilisé cette année et augmentera à partir de l'année prochaine.

Concernant la question des effectifs, la Cnaf compte 1 500 agents, et les CAF 35 000. Si nous nous inscrivons dans une trajectoire de baisse des effectifs, les évolutions technologiques nous conduisent à nous interroger surtout sur leur répartition et leurs missions.

Nous sommes en effet une « industrie du social », dont une grande partie des effectifs est consacrée à des tâches de production appelées à être davantage automatisées. La solidarité à la source a ainsi permis de libérer plusieurs centaines d'équivalents temps plein (ETP) auparavant mobilisés pour la vérification des revenus, et l'intelligence artificielle devrait accentuer cette évolution.

En revanche, nous traitons de sujets profondément humains, et une personne ne peut se résumer à une demande de prestation. Un accompagnement peut être nécessaire en matière de protection de l'enfance ou en cas de violences intrafamiliales. L'enjeu est donc véritablement, pour nous, de repenser l'équilibre entre les activités de production et la relation de service, en les articulant davantage et en renforçant la place de cette dernière. Telle est la stratégie de la Cnaf et des CAF aujourd'hui, à l'heure des transitions auxquelles nous sommes confrontés.

La lutte contre la fraude constitue pour nous une priorité absolue, qui se traduit par une stratégie consistant à cibler les fraudes à enjeu.

Nous avons ainsi créé un service national de lutte contre la fraude à enjeu, composé de quarante agents répartis sur l'ensemble du territoire, pour s'attaquer aux affaires de fraude organisée à fort impact financier. Cela a porté ses fruits : le montant des fraudes détectées a augmenté de 45 % entre 2022 et 2025, pour atteindre 508 millions d'euros en 2025. Nous allons donc poursuivre cette stratégie.

Ces contrôleurs disposent par ailleurs de pouvoirs de police judiciaire, et des condamnations ont été prononcées dans des affaires d'usurpation d'identité ayant permis de percevoir indûment le RSA, avec des peines d'emprisonnement.

Notre stratégie est donc double : renforcer les contrôles sur place dans les domaines encore insuffisamment sécurisés par nos réformes, notamment les revenus des travailleurs indépendants et les déclarations relatives à la situation familiale, et cibler les fraudes à enjeu.

S'agissant de la lutte contre les violences faites aux femmes, notre action reposait en effet auparavant essentiellement sur des partenariats avec des associations, notamment les CIDFF, et des structures locales. Depuis 2023, elle s'est renforcée avec la mise en place de l'aide d'urgence pour les victimes de violences conjugales, qui a fait l'objet de plus de 90 000 demandes à ce jour. Si son attribution est encadrée par la présentation de justificatifs, notamment un récépissé de dépôt de plainte ou une ordonnance de protection, elle vise à éviter que des difficultés financières empêchent les victimes de quitter leur domicile. Ce dispositif a vocation à être pérennisé et développé, même s'il nécessite un financement relativement élevé.

Il doit également mieux s'articuler avec le pack nouveau départ, actuellement déployé dans douze départements et dont les CAF assurent généralement la coordination. Ce dispositif permet aux victimes de bénéficier d'un référent chargé de faire le lien avec les services de police, de santé, d'accompagnement social et les associations. Notre objectif serait de généraliser le PND sur l'ensemble du territoire et d'y intégrer pleinement l'aide d'urgence pour les victimes de violences conjugales. Toutefois, ce déploiement ne pourra se faire à effectifs constants : il nécessitera de renforcer le nombre de travailleurs sociaux dans les CAF pour accompagner plus efficacement les femmes victimes de violences.

S'agissant du RSA, monsieur Fricoteaux, je tiens d'abord à rappeler, comme j'ai eu l'occasion de le faire auprès du président de Départements de France, de ses équipes et de plusieurs présidents de conseil départemental, que les CAF ne sont pas les ennemies des départements. Nous devons consolider un partenariat de qualité, qui permette d'aborder les difficultés et de trouver ensemble des solutions.

Vous soulevez la question du financement de cette prestation par les départements sans qu'ils disposent nécessairement des leviers pour en maîtriser le coût. Cette question, bien que centrale, dépasse mon champ de compétences et je ne me prononcerai donc pas sur ce point.

En revanche, ce qui est de notre ressort, ce sont les intérêts financiers et les pénalités financières.

Concernant les premiers, il me semble que la question est étroitement liée au calendrier des remboursements demandés aux départements. Le RSA est versé le 5 de chaque mois, mais, jusqu'à présent, les départements ne remboursaient les CAF qu'un mois plus tard, ce décalage entraînant une accumulation d'intérêts.

Nous travaillons depuis cet été à organiser la concomitance entre les remboursements et les versements. Cette évolution commence à se mettre en place et doit être généralisée afin d'éviter des frais financiers qui pourraient être épargnés aux départements, d'autant que ce décalage, complexe, accroissait nos propres difficultés financières. Elle ne résoudra certes pas l'ensemble des difficultés de financement du RSA, mais me paraît être une avancée.

M. Nicolas Fricoteaux. - Il faudra, pour les départements les plus en difficulté, procéder à l'avance de deux mois. Le problème réside donc plutôt dans les pénalités.

Mme Constance Bensussan. - S'agissant des pénalités, ma marge de manoeuvre est plus limitée que pour les intérêts financiers : le cadre juridique nous impose de les appliquer en cas de retard. Je ne peux m'affranchir de la loi. La question est donc celle, plus générale, d'une refonte du fonctionnement et du financement du RSA.

Si les décisions de revalorisation du RSA ne relèvent pas de ma compétence, nous avons néanmoins renforcé notre coopération avec les départements en matière d'observation socioéconomique, afin de mieux anticiper l'évolution du nombre d'allocataires. Cet exercice reste complexe, compte tenu notamment des effets possibles de la loi pour le plein emploi et de la conjoncture économique. J'insiste toutefois sur le fait que la solidarité à la source n'a pas conduit à une hausse du nombre de bénéficiaires du RSA : elle n'a pas vocation à lutter contre le non-recours, elle vise à simplifier et à sécuriser les déclarations.

Dans le cadre légal existant, notre action peut donc porter sur deux axes : un partage plus régulier et transparent des données avec les départements, pour faciliter leurs prévisions, et une meilleure coordination des contrôles afin de limiter les versements indus. Quels que soient nos efforts, cela ne suffira cependant pas, en effet, à résoudre le problème structurel du financement du RSA.

S'agissant de la protection de l'enfance, vous avez soulevé deux questions. La première concerne le pécule constitué à la Caisse des dépôts et consignations (CDC) par le versement de l'ARS due aux enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE). Ce pécule, que les jeunes doivent réclamer à leur majorité, reste insuffisamment demandé, malgré une campagne de communication menée l'an dernier avec la Caisse des dépôts. Une évolution du dispositif serait donc sans doute souhaitable, notamment dans le cadre du projet de loi relatif à la protection des enfants. Il faudrait examiner la possibilité et l'opportunité de remplacer ce pécule par une aide forfaitaire versée à 18 ans.

Ce choix relève du législateur, mais s'il devait être fait, nous sommes capables, très rapidement, de mettre en place le versement d'une aide forfaitaire, sous réserve d'en identifier les bénéficiaires. En revanche, l'introduction d'autres critères, par exemple la durée du placement, nécessiterait de recueillir ces données auprès des départements et risquerait de compromettre l'objectif de cette mesure.

Sur le RSA majoré, je crains de ne pouvoir vous apporter de réponse satisfaisante, bien que le vice-président de Départements de France, Frédéric Bierry, m'ait également interpellée à ce sujet. La difficulté tient au cadre législatif, qui impose le maintien des prestations dès lors que des liens subsistent entre l'enfant placé et sa famille, même s'ils se limitent à une ou deux visites par an. À la décision du juge s'ajoutent donc ces dispositions législatives.

Concernant les travailleurs pauvres, une piste déjà évoquée pour minimiser l'impact du recentrage de l'ARS serait de moduler davantage le barème existant en fonction de l'âge des enfants, les dépenses variant sensiblement selon celui-ci.

Par ailleurs, la prime d'activité a permis, malgré le non-recours, de réduire de 1,5 point le taux de pauvreté de ses bénéficiaires. Elle constitue donc un soutien significatif aux revenus des ménages concernés, notamment des familles monoparentales, particulièrement exposées à la précarité.

Enfin, concernant le RSA et la loi pour le plein emploi, le rôle des CAF se limite à la transmission à France Travail des données relatives aux bénéficiaires. Les contrôles liés à ce dispositif, sa mise en oeuvre et les statistiques correspondantes relèvent de France Travail, dirigé par Thibaut Guilluy. Nous ne disposons donc pas de ces données, mais je partage votre avis sur la nécessité de contrôles rigoureux.

M. Philippe Mouiller, président. - Madame la directrice générale, merci à la fois pour cette présentation, ces explications et le cap que vous nous avez présenté.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale

Réunie le mercredi 28 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous reprenons nos travaux préparatoires à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 avec l'audition de M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le directeur, comme nous l'avions déjà constaté l'année dernière, l'Urssaf Caisse nationale est au coeur du financement de la sécurité sociale et est, en quelque sorte, le réceptacle naturel de ses difficultés.

Cela se traduit, dans le PLFSS pour 2027, par un plafond d'autorisation d'emprunt à court terme par la caisse, qui s'établirait à 85 milliards d'euros, malgré les transferts à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) effectués l'année dernière.

Certes, depuis l'année dernière, l'agence est autorisée à recourir à des emprunts de plus de 12 mois à condition que la durée moyenne de vos emprunts reste inférieure à 12 mois.

Néanmoins, dans le contexte actuel de tension sur la dette de la France, cette situation n'est pas confortable et l'on peut se demander, à l'instar de la Cour des comptes, jusqu'à quand elle restera gérable.

Je vous laisse la parole pour un propos liminaire qui vous permettra de nous livrer votre vision du PLFSS et de la situation financière de votre caisse et, plus généralement, de la sécurité sociale. Nous attendons également votre expertise sur les mesures de recettes, parfois très importantes, qui figurent dans ce projet de loi.

M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale. - Je suis accompagné de M. Emmanuel Laurent, directeur de la direction centrale trésorerie banque financement et investissement, et de M. Emmanuel Dellacherie, directeur de la réglementation, du recouvrement et du contrôle.

Si les montants levés par l'Urssaf sur les marchés financiers suscitent une préoccupation légitime, je tiens à rappeler que 95 % des ressources que nous collectons proviennent des cotisations et contributions des entreprises, recouvrées par les Urssaf en métropole et par les caisses générales de sécurité sociale en outre-mer. En dépit d'une conjoncture économique qui se dégrade progressivement selon certains indicateurs, notre système de prélèvement est un système robuste et qui fonctionne : les cotisations rentrent bien et les montants recouvrés restent très proches des prévisions, ce qui est rassurant.

En 2026, l'Urssaf a mis en oeuvre deux mesures votées par le Parlement - je l'en remercie - dans les précédentes lois de financement de la sécurité sociale.

Premièrement, tout en conservant notre vocation d'emprunteur de court terme avec une maturité moyenne inférieure à 12 mois, à la différence de la Cades, nous avons maintenant la possibilité d'émettre de la dette jusqu'à 24 mois. Nous détenons actuellement 11 milliards d'euros d'encours entre 18 et 24 mois, dont une large majorité à 24 mois. La mesure adoptée a été pleinement utilisée : ce socle de financement sécurise notre trésorerie en nous évitant de solliciter les marchés chaque mois ou tous les trois mois.

Deuxièmement, conformément à la LFSS pour 2026, la Cades achève en novembre la reprise de 15 milliards d'euros de dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). Financée par des émissions de marché très réussies, cette opération a allégé d'autant les besoins de financement de l'Urssaf Caisse nationale.

Aujourd'hui, à l'instar de l'État et de la plupart des émetteurs, nous empruntons à des taux supérieurs à ceux du début d'année, avec une hausse plus marquée depuis la rentrée. Toutefois, comme nous empruntons sur des marchés de court terme, nous n'avons pas été soumis aux mêmes fluctuations que celles qu'a connues l'obligation assimilable du Trésor (OAT) à dix ans, laquelle a franchi le seuil de 5 % avant de refluer significativement. Nos taux dépendent davantage des taux de la Banque centrale européenne (BCE) au jour le jour que des anticipations économiques à moyen ou long terme.

Concernant le PLFSS pour 2027 présenté il y a un mois, nous souhaitons partager quatre messages.

Tout d'abord, il est indispensable qu'une loi de financement de la sécurité sociale soit adoptée et publiée avant la fin de l'année, afin d'envoyer un signal de pérennité aux citoyens, aux partenaires sociaux, aux responsables politiques et aux investisseurs.

Ensuite, ce PLFSS amorce un redressement significatif des comptes de la sécurité sociale en ramenant le déficit de 21,8 milliards d'euros en 2026 à 12,7 milliards en 2027, soit une réduction d'environ 9 milliards d'euros. Cet équilibre est essentiel pour la crédibilité et le financement de notre modèle. Nous ne portons pas de jugement sur les mesures sous-jacentes qui permettent de parvenir à cet équilibre, mais nous espérons que cet équilibre sera préservé au cours de l'examen parlementaire.

Par ailleurs, le plafond d'emprunt à court terme est porté de 83 milliards en 2026 à 85 milliards d'euros en 2027. Ce niveau reste légèrement supérieur au pic de trésorerie que nous anticipons autour de 82 milliards d'euros en décembre 2027. Je ne peux être très précis, car des aléas peuvent survenir. Nous serions donc en dessous du plafond, mais pas très loin non plus. L'abandon éventuel de certaines mesures d'économies ou de recettes imposerait d'ajuster ce plafond en conséquence, même si nous souhaitons le maintien de l'objectif d'un déficit à 12,7 milliards d'euros.

Enfin, l'article 18 du PLFSS comporte une mesure d'apparence technique mais éminemment stratégique : la suppression du mot « négociables » dans le code de la sécurité sociale. Il s'agit d'autoriser l'émission de titres de créance, et pas seulement de titres de créances négociables. Cela nous permettrait d'émettre de la dette à 12 ou 24 mois dans un format juridique international. Les 11 milliards d'euros que j'ai évoqués ont été levés sur le marché français Negotiable European Medium Term Note (NEU MTN), régulé par la Banque de France. Nous aurions accès à un marché d'investisseurs internationaux plus large, sans remettre en cause les différentes limites posées dans le code de la sécurité sociale : encours moyen inférieur à 12 mois et échéance maximale de 24 mois. À l'heure actuelle, nous représentons une part prépondérante, qui approche les limites de capacité du marché NEU MTN.

Cette mesure n'a pas de dimension politique dans le sens où elle n'est que la confirmation de notre capacité d'emprunt jusqu'à 24 mois pour sécuriser le financement de la sécurité sociale.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Monsieur le directeur, les hasards du calendrier font que je vous ai auditionné hier pendant près d'une heure, je ne serai donc pas très long.

Dans un climat assez anxiogène, je salue d'abord vos propos rassurants sur le bon niveau de recouvrement des cotisations et sur la résilience et la solidité des entreprises françaises et de notre économie.

Vous avez émis le souhait qu'une loi de financement de la sécurité sociale soit adoptée avant la fin de l'année. Quelles seraient les conséquences concrètes pour l'Acoss d'une absence de LFSS au 1^er janvier 2027 ?

Le pic d'emprunt que vous anticipez à 82 milliards d'euros - hier, vous évoquiez 83 milliards - laisse une marge très réduite par rapport au plafond de 85 milliards d'euros. Ne serait-il pas plus prudent de fixer d'ores et déjà ce plafond à 90 milliards d'euros lors du débat parlementaire, ou une telle hausse risquerait-elle d'être comprise par les investisseurs comme un renoncement ?

Lors des auditions conduites en 2024 par Élisabeth Doineau et Raymonde Poncet Monge, vous situiez le seuil de risque à partir d'un besoin de financement pérenne de 60 milliards d'euros, en ajoutant qu'un pic de 100 milliards d'euros mettrait l'Acoss en grand danger. Quelle est votre appréciation aujourd'hui ?

M. Damien Ientile. - En l'absence de LFSS au 1^er janvier 2027, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), nom officiel de l'Urssaf Caisse nationale, ferait face à trois conséquences. Sur le plan juridique, nous avons besoin d'un texte d'ordre législatif pour pouvoir emprunter sur les marchés financiers. Le texte naturel est la LFSS ; si elle n'était pas adoptée, j'imagine qu'une loi spéciale serait votée comme pour 2025. Sur le plan financier, les mesures de redressement des comptes en recettes et en dépenses ne pourraient entrer en vigueur dès le début de l'année, ce qui dégraderait le déficit prévisionnel et nous obligerait à emprunter davantage d'argent. Enfin, une telle situation enverrait à l'ensemble des observateurs un signal qui ne serait pas positif.

Sur votre deuxième question, relever dès maintenant le plafond d'emprunt au-delà de 85 milliards d'euros offrirait certes davantage de flexibilité pour faire face aux évolutions économiques, mais risquerait d'être interprété comme une forme de renoncement aux mesures contenues dans le PLFSS. Pour les investisseurs, le véritable signal réside dans le solde final qui figurera dans le texte, sur lequel doit se concentrer toute l'énergie politique. Le plafond d'emprunt peut être relevé de manière infra-annuelle par voie réglementaire sous certaines conditions, notamment après audition devant les commissions compétentes des deux assemblées. Cette possibilité pourrait certainement être activée en cours d'année en cas de besoin.

Enfin, il est vrai que, lors de précédentes auditions, nous avons alerté sur les risques que présente un seuil de risque élevé, à partir de 60 milliards d'euros de dette de manière pérenne et en moyenne - chaque terme compte. Nos besoins de financement fluctuent au cours du mois : nous versons les pensions de retraite les 8 ou 9 du mois, les cotisations rentrent aux échéances des 5 et 15 du mois, le versement des prestations familiales est fait le 4.

Le seuil d'alerte de 60 milliards d'euros évoqué en 2024 correspondait à un montant moyen d'encours maintenu de manière pérenne, un seuil qui n'a pas encore été atteint. Ce montant ne résulte pas de travaux scientifiques : c'est un dire d'expert, évalué en fonction de notre connaissance de la profondeur des marchés financiers. Grâce à la sécurisation apportée depuis lors par notre socle d'émissions jusqu'à 24 mois, ce seuil se situerait désormais entre 60 et 70 milliards d'euros, niveau que nous pourrions atteindre d'ici à la fin de l'année 2027 et qui nous exposerait alors à un risque élevé de financement.

M. Marc Laménie. - Dans un contexte économique difficile où de nombreuses entreprises peinent à acquitter leurs charges sociales et fiscales malgré l'aide des experts-comptables, quelle est la répartition de vos effectifs entre la métropole et l'outre-mer, ainsi qu'à l'échelle départementale comme dans les Ardennes ? Quels sont vos liens avec les maisons France Services ?

Par ailleurs, comment mesurez-vous l'impact des défaillances d'entreprises - redressements et liquidations judiciaires - sur vos recettes, et quelle place accordez-vous au dialogue concernant les pénalités ? Enfin, comment quantifiez-vous les résultats du contrôle et de la lutte contre la fraude ?

M. Khalifé Khalifé. - Depuis 2024, vous avez accentué vos efforts pour la détection et le recouvrement des fraudes. Envisagez-vous d'associer l'intelligence artificielle et le data mining aux technologies de data streaming pour analyser les choses en temps réel et agir de manière préventive ? On constate qu'il existe un phénomène de sociétés qui ouvrent pendant quelques mois, accumulent des dettes sociales avant de procéder à des licenciements économiques organisés.

M. Patrick Kanner. - Vous avez soufflé le chaud et le froid.

D'un côté, vous saluez la réduction prévue du déficit d'environ 9 milliards d'euros, la robustesse des rentrées de cotisations et l'utilité des mesures de la LFSS pour 2026 - emprunts jusqu'à 24 mois et reprise de 15 milliards d'euros de dette par la Cades. Une nouvelle reprise de dette est-elle d'ailleurs envisageable cette année, malgré les difficultés de l'État ?

De l'autre, avec une OAT à 4,92 % et un spread dépassant 150 points de base avec l'Allemagne, la crise financière est au bout du fusil.

Quelle serait précisément la valeur ajoutée d'un accès aux titres internationaux Euro Medium Term Note (EMTN) prévu à l'article 18 du PLFSS ?

Enfin, après près de 40 000 actions menées en 2026, quelles sont vos perspectives d'amélioration dans la lutte contre la fraude, qui est malheureusement une réalité sociale dans notre pays ?

Mme Frédérique Puissat. - Merci pour les précisions que vous avez apportées.

Le recours éventuel à une loi spéciale ou à des ordonnances entraînerait-il des tensions de trésorerie ?

Par ailleurs, ayant vu l'encours de la dette augmenter considérablement depuis mon élection comme parlementaire en 2017, quelles mesures structurelles ou financières permettraient de sécuriser durablement le financement de la sécurité sociale ?

M. Philippe Mouiller, président. - Au-delà de la diminution du déficit, que vous saluez, figurant dans le PLFSS, avez-vous évalué l'impact économique des mesures budgétaires, telles que la réduction des allègements généraux de cotisations, dont certains annoncent qu'elle détruirait 100 000 emplois et fragiliserait les entreprises, sur le rendement des cotisations et contributions ?

Mme Silvana Silvani. - J'ai entendu vos arguments en faveur du vote du PLFSS d'ici à la fin de l'année. Si nous portons un regard critique sur ce texte, ce n'est pas par refus d'adopter un budget, mais parce que les propositions qui sont faites ne nous paraissent pas satisfaisantes. Nous pourrions nous rejoindre sur ce point.

Puisque les cotisations assurent 95 % du financement et que les prélèvements se passent bien - vous évoquez un système « robuste et qui fonctionne », c'est une bonne nouvelle -, avez-vous envisagé des scénarios de baisse des exonérations, actuellement assez importantes, de cotisations sociales afin d'avoir de nouvelles ressources ?

M. Damien Ientile. - Monsieur Laménie, la branche recouvrement comprend l'Urssaf Caisse nationale, qui compte 2 100 agents, 21 Urssaf régionales en métropole et cinq caisses générales de sécurité sociale interbranches en outre-mer, soit un effectif total de 15 500 collaborateurs.

Les moyens humains sont substantiels, mais, rapporté aux 700 milliards d'euros encaissés annuellement, notre coût de gestion s'établit à 30 centimes pour 100 euros recouvrés, ce qui témoigne d'une forte efficience. Notre structure a une culture de la performance et de l'efficacité.

Dans le cadre de notre convention d'objectifs et de gestion (COG) actuelle, nous avons renforcé nos effectifs dédiés au contrôle et à la lutte contre la fraude et le travail dissimulé en recrutant 150 inspecteurs supplémentaires, ce qui nous a permis d'améliorer nos résultats en la matière. La discussion sur nos moyens d'action aura lieu en 2027 en vue de la signature avec les partenaires sociaux et les pouvoirs publics de la prochaine COG 2028-2032. La commission d'enquête sénatoriale sur les agences de l'État avait souhaité entendre plusieurs caisses de sécurité sociale : l'assurance maladie, les allocations familiales et la branche recouvrement. Elle avait salué le modèle des COG pour la visibilité et la marge de manoeuvre pluriannuelle qu'il offre aux gestionnaires publics.

Après une expérimentation en 2024, notre présence dans les maisons France Services (MFS) a été généralisée en 2025 pour apporter un premier niveau de réponse aux usagers du chèque emploi service universel (Cesu) et de Pajemploi et aux autoentrepreneurs. Étant donné la technicité des sujets, il n'est pas possible d'apporter de réponse aux demandes plus complexes. Cette présence permet de démultiplier nos points de contact sur le territoire puisque nous n'avons qu'une implantation par département. Le bilan de notre participation aux MFS est donc positif, même si les demandes concernant l'ensemble de nos compétences ne peuvent pas toutes être traitées à ce niveau.

Concernant l'impact de la situation économique sur les entreprises, nous suivons un indicateur qui est le taux d'impayés : sur 100 euros de cotisations attendues, quel est le pourcentage qui n'est pas payé en fin de mois par les entreprises ? Il donne des indications sur la santé économique et la capacité de trésorerie des entreprises. Il est très faible : il est revenu à son niveau de 2019, avant la crise du covid, autour de 1 %. Hormis un très léger frémissement récent qui reste à confirmer, les entreprises peuvent payer leurs cotisations. En revanche, le niveau élevé des liquidations d'entreprises et l'augmentation du nombre d'emplois concernés constituent un facteur d'inquiétude. Les signaux économiques que nous captons ne vont donc pas tous dans le même sens.

J'en viens à la lutte contre le travail dissimulé : elle est essentielle pour sécuriser le financement de la sécurité sociale, pour protéger les droits des salariés - s'ils ne sont pas déclarés, ils n'acquièrent pas de droits à la retraite, au chômage, etc. - et préserver la concurrence entre entreprises - les entreprises honnêtes qui paient leurs cotisations ne doivent pas faire face à des entreprises qui ne s'en acquittent pas et font donc des devis moins chers. Nos résultats ont doublé, passant de 800 millions d'euros par an de redressements pour travail dissimulé en 2022 à plus de 1,5 milliard d'euros en 2024 et 2025, niveau qui devrait se maintenir en 2026.

Monsieur Khalifé, outre les renforts humains, cette progression repose sur l'utilisation de moyens techniques de data mining. Notre logiciel d'aide aux investigations et aux contrôles permet de croiser les données pour cibler les entreprises susceptibles de recourir au travail dissimulé. Nous développons actuellement une fonctionnalité permettant de détecter des entreprises potentiellement frauduleuses dans une zone géographique et des schémas de fraude localisés. Nous réfléchissons à la manière d'étendre cet outil à la fraude hors travail dissimulé. Placée au coeur des flux déclaratifs de la sécurité sociale, l'Urssaf est en quelque sorte une tour d'observation des fraudes aux prestations sociales, pour détecter les sociétés éphémères qui créent de faux salariés pour demander ensuite des allocations chômage ou des prestations familiales. Nous faisons ce travail en partenariat avec France Travail, l'assurance maladie et le groupement d'intérêt public Modernisation des déclarations sociales (GIP-MDS).

Monsieur Kanner, aucune reprise de dette par la Cades n'est envisageable en 2027 : le transfert de 15 milliards d'euros qui s'achève en novembre 2026 a saturé sa capacité de reprise de dette d'ici à sa date d'extinction fixée au 31 décembre 2033. Toute nouvelle reprise supposerait de repousser cette échéance par une loi organique, hypothèse évoquée par la Cour des comptes à un horizon ultérieur mais irréalisable dans le cadre du PLFSS pour 2027.

M. Emmanuel Laurent, directeur de la direction centrale trésorerie banque financement et investissement. - Les taux français à dix ans ont considérablement augmenté, mais l'Urssaf emprunte à court terme : notre taux d'emprunt à deux mois est cette semaine à 2,70 %, et le taux moyen de l'ensemble de notre dette était de 2,71 % il y a dix jours. La volatilité des taux à dix ans est beaucoup plus forte que celle des taux à court terme.

Néanmoins, l'augmentation de nos taux résulte de la hausse des taux directeurs de la BCE, l'effet lié à la volatilité et au stress du marché ne représentant qu'environ 0,2 %, ce qui limite l'impact sur nos charges financières.

Un format d'emprunt à 24 mois nous aidera à constituer et à maintenir un socle de financement à ce terme. Nous voulons aller un peu plus loin que les 11 milliards d'euros d'encours actuels. Avec un tel montant, nous sommes le principal émetteur du marché français, puisque le montant total émis par l'ensemble des acteurs publics, toutes maturités confondues, est de 15 milliards d'euros. L'Urssaf représente à elle seule plus du tiers du marché à moins de deux ans du marché français NEU MTN, dont l'encours global est de 53 milliards d'euros. Nous avons parfaitement réussi notre entrée sur ce marché, mais celui-ci n'est pas extensible.

Passer au format international EMTN, standard mondial utilisé par les grands émetteurs publics européens, nous permettra d'élargir notre base d'investisseurs internationaux et d'avoir un effet positif sur les taux d'intérêt - plus le nombre d'investisseurs pour acheter votre dette est important, plus ils se font concurrence entre eux -, entraînant ainsi un gain de sécurité et de prix.

Cette évolution met concrètement en oeuvre l'esprit de la LFSS pour 2025 sans modifier notre statut d'emprunteur de court terme, la maturité moyenne de notre dette étant aujourd'hui à 170 jours, bien en deçà du plafond d'un an. Elle n'a donc que des effets positifs !

Pour le papier commercial, qui est notre principale source de financement actuel, entre un mois et 12 mois, nous avons déjà un programme français et un programme international que nous utilisons depuis plus de dix ans. Nous voulons faire la même chose pour le financement jusqu'à 24 mois.

M. Damien Ientile. - Madame Puissat, il est difficile d'évaluer à l'avance les réactions des marchés. Dans le contexte actuel, le recours à une loi spéciale ajouterait de l'incertitude et un sentiment de désordre qui ne seraient pas positifs. Les marchés sont parfaitement ouverts à nos émissions quotidiennes.

Quant au retour à l'équilibre de la sécurité sociale, l'histoire montre qu'après des périodes de déficit, nous sommes toujours parvenus à redresser la barre. Nous pouvons revenir à l'équilibre, par étapes successives - la première est engagée dans ce PLFSS.

Enfin, monsieur le président, madame Silvani, si nous avons fourni nos données pour chiffrer l'impact budgétaire en recettes des mesures relatives aux allègements de cotisations patronales, qui font partie de manière structurelle de notre marché du travail, nous n'avons pas réalisé d'étude sur l'impact économique global de ces mesures à court, moyen ou long terme. Cet exercice relève plutôt des pouvoirs publics.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci pour cette présentation et pour les réponses que vous nous avez apportées.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.