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LE POINT DE VUE DES PSYCHIATRES

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Docteur Michel LACOUR
Psychiatre à l'hôpital de Poissy

M. le PRESIDENT. - Nous passons à un entretien avec le docteur Lacour et le docteur Coutanceau, que je prie de bien vouloir prendre place à mes côtés.

Vous allez nous apporter un point de vue que nous nous devons d'entendre. Au cours d'une autre audition publique, nous avions déjà entendu le docteur Cordier qui nous avait apporté des informations très précises et très importantes. Nous souhaitons en avoir le maximum.

M. LACOUR.- Merci beaucoup de m'avoir invité. Je voudrais tout d'abord me présenter. Je suis Michel Lacour, j'ai un secteur adultes à Poissy et j'ai fait de la psychiatrie infanto-juvénile. Je suis un non-spécialiste de la question et c'est à ce titre que je suis intéressant, ou que j'espère vous intéresser, dans la mesure où j'ai toujours reçu pour des soins, des victimes, leurs familles et où j'ai toujours été dans la situation de celui qui reçoit sans être spécialement formé. Je faisais simplement mon travail parce que c'était mon travail et c'est ce point de vue que je vais exprimer.

C'est un point de vue (j'en ai beaucoup discuté avec mes collègues) qu'exprime très facilement le psychiatre public de base. A ce titre, cela peut avoir un certain intérêt, du moins en ce qui concerne l'efficacité des mesures proposées.

Je commencerai par exprimer quelques idées générales sur la loi. Je pense qu'elle a été extraordinairement améliorée par rapport à sa version initiale, et j'en remercie tous ceux qui ont participé à ce travail de réflexion, qu'ils appartiennent à la Chancellerie ou aux commissions, qui sont passées d'une chose qui me semblait insupportable à un résultat qui est, certes, encore discutable mais qui tient beaucoup mieux la route.

Je vais parler tout d'abord des éléments négatifs.

Premièrement, c'était une loi d'émotion populaire et de circonstance, ce qui n'est pas forcément la meilleure manière de procéder, mais il y a eu, heureusement, un début de réflexion. Cela dit, elle est fondée sur des présupposés d'efficacité et de généralisation des soins qui reviennent tout le temps dans la discussion du rapport de l'Assemblée nationale alors que, lorsqu'on lit le rapport, on voit très bien qu'ils ne sont pas fondés, c'est-à-dire que tant l'efficacité que la généralisation ne sont pas prouvées. La généralisation n'existe qu'en Belgique et on en connaît le résultat. Quant à l'efficacité, tout le monde trouve que c'est intéressant, mais personne n'est capable de fournir des chiffres scientifiques et "béton" sur une population standard. C'est un problème important que l'on verra sur les mesures concrètes.

Deuxièmement, c'est quand même une loi de confusion de la sanction et du soin, ce qui me pose problème. Je ne suis pas contre les lois d'obligation de soins. Elles ont existé pour la tuberculose et la syphilis avec - il faut le dire - un certain succès, mais sont apparues secondairement (et non pas primitivement) des méthodes scientifiques de traitement.

Le problème, ici, c'est que l'on n'est pas sûr, dans la phase actuelle, que ces méthodes tiennent encore la route sur le plan scientifique, ce qui ne veut pas dire qu'elles ne la tiendront pas dans dix ans.

La loi de 1838 révisée en 1890 n'était vraisemblablement pas mal pour l'époque, mais elle a abouti au grand enfermement. La loi de 1958 sur les alcooliques dangereux n'a pas été appliquée, tout simplement. Quant à celle de 1970 sur les toxicomanes, elle a à peine été appliquée et elle a été tout à fait impuissante à éradiquer la montée du fléau. Par conséquent, la confusion des rôles ne semble pas du tout un gage d'efficacité en cette matière. Cela donne un peu bonne conscience quand on rédige, mais ce n'est pas forcément très efficace.

A côté du durcissement des peines, du suivi socio-judiciaire, qui me semble effectivement très important, et des mesures préventives qui nécessitaient une loi, que, personnellement, en tant que citoyen, j'approuve tout à fait (cet aspect correspond à ce que pense le citoyen lambda et il est très bien de l'exprimer par une loi), tout cela amènera en plus, vraisemblablement, un certain nombre d'intéressés à réfléchir, pour autant que je les connaisse.

Quant aux soins, je répète que je suis un peu plus gêné, tout en sachant que la loi va passer. En effet, je me suis dit, toujours à la lecture du texte de l'Assemblée nationale, que les dépenses sont complètement occultées. A cet égard, on trouve des chiffres tout à fait fantaisistes, comme 500 F pour la formation d'un médecin spécialiste ! On ne parle pas de centres de formation et de recherche ; on ne parle pas des seules choses qui seraient intéressantes pour explorer cette voie.

En revanche, on parle, toujours par sous-entendus, de généralisations et, quasiment, d'une obligation de résultat, ce qui est très préoccupant.

A mon avis, une circulaire, qui aurait prévu des moyens pour des centres de soins, de formation et de recherche et qui aurait permis de former du personnel et d'aboutir à des résultats fiables au bout d'une dizaine d'années, aurait été plus cohérente et, surtout, plus efficace.

En effet, j'ai peur que l'on se retrouve avec l'essentiel des patients attribués à des gens comme moi, les psychiatres de secteur, parce qu'ils ne font pas payer, les libéraux prenant "les bons cas" (ils existent). En fait, on sait très bien que la récidive en milieu familial n'est pas très fréquente au bout de dix ans de prison, surtout quand les enfants sont partis. Je veux dire par là que l'on mêle beaucoup de catégories différentes dans cette notion de perversion, que c'est une discussion qui n'est pas inintéressante en ce qui concerne les résultats et que l'on a beaucoup de mal à différencier les différentes catégories quand on regarde les résultats.

Quant au fond, je pense que l'injonction a amélioré la situation, dans la mesure où elle n'a plus été inscrite comme obligatoire, mais il s'agit quand même d'une obligation, ce qui pose un problème technique. En effet, les vrais pervers (que j'ai connus et que nous avons tous connus) sont des spécialistes du parapluie. Ce sont des gens qui viennent vous voir parce qu'on leur a dit de le faire, ce qui leur permet de sortir de prison et d'améliorer un peu leur sécurité par rapport aux instances répressives qui les menacent. Tant que cela marche, ils viennent, ils sont même ravis que nous envoyions des petits papiers au tribunal, puisque c'est ce qu'ils viennent chercher, mais nous avons énormément de mal à accrocher une relation psychothérapique avec eux.

Quand j'en parle avec mes collègues (mais ce que je dis n'est pas vrai pour Roland Coutanceau car nous sommes dans des situations différentes), je m'aperçois que nous avons du mal à évoquer un cas pour lequel nous soyons sûrs d'avoir été vraiment efficaces, et ce sur vingt à trente ans de carrière. Je parle bien des pervers récidivistes en dehors de leur famille. Ceux qui ont été repérés et qui ont causé un séisme dans le milieu familial ne sont évidemment pas dans la possibilité réelle de reproduire ce qui s'est passé avant, mais ceux qui étaient dans la possibilité de le faire ne s'arrêtent pas "comme ça", du moins dans leur tête.

En ce qui concerne le bizutage, on en a parlé et je suis d'accord avec l'intervenante précédente.

J'en viens aux éléments positifs.

Il fallait faire quelque chose qui donne un espoir aux parents (c'est fondamental et vous en entendrez parler tout à l'heure, car il n'était pas possible de les laisser dans l'état où ils étaient) et qui permette de développer une prévention encore complètement embryonnaire. Je veux dire par là que, même si on en sauve un de temps en temps, cela vaut le coup d'essayer. De plus, je suis persuadé que l'avenir va largement dans ce sens. Donc il faut y aller.

Ce n'est pas cela que je discute. Je discute de l'efficacité d'une mesure générale alors qu'il aurait mieux valu faire des mesures ponctuelles financées et les élargir peu à peu, en tâche d'huile, avec des gens compétents et motivés pour le faire.

Donner un cadre légal et contraignant à la prévention et au contact semble tout à fait cohérent. Il n'existait à cet égard que des déserts. Je pense que, ce faisant, on entre un peu dans le XXème siècle et que, malgré tout, là aussi, cela peut tout à fait faire réfléchir les gens. Une menace de "coup de pied au cul" peut avoir une action thérapeutique dans certains cas.

Tout cela pour dire que cette loi va passer, mais que je peux quand même suggérer, point par point, quelques petites modifications pratiques, en me cantonnant au strict problème médical. Je répète en effet que j'approuve l'ensemble de la loi et que je parle en tant que technicien.

L'article 131-36-2 pose quelques problèmes. J'ai déjà dit que cette injonction me paraissait une obligation à peine déguisée. De même, la notion "sans son consentement" est pleine d'euphémisme (pour être gentil) et je ne suis pas sûr que la rédaction soit très claire pour l'intéressé. Mais c'est ainsi : c'est une cote mal taillée.

Cela dit, je répète que l'obligation de soins me semble très inefficace, et je souhaiterais presque qu'il soit écrit quelque part que l'obligation de résultat est plutôt étrangère à l'esprit de la loi. Elle n'a été appliquée qu'en Belgique, avec le résultat que l'on sait.

L'injonction non obligatoire, mais sous menace de deux à cinq ans de prison, est également très "euphémisante" (pour être gentil), et je pense qu'elle nous met dans une situation difficile pour essayer d'établir une relation de confiance avec des gens qui sont souvent très adaptés et très spécialistes du parapluie. Ils ont pas mal d'années de route derrière eux et ils savent très bien comment on peut profiter des parapluies et des failles du système.

Par conséquent, l'obligation ne me plaît pas beaucoup. Elle est reprise dans le code de procédure pénale, ce qui est logique.

En ce qui concerne la santé publique, il y a tout ce compte d'apothicaire qui ne me semble pas bon et qui conclut fort logiquement qu'il faut 500 F pour la formation des médecins et un régime de paiement pour les experts et les spécialistes. Je veux dire par là que le débat est complètement occulté. C'est une chose dont on ne parle pas dans la loi et qui est simplement évoquée de manière lyrique dans le débat. La conclusion, c'est que c'est un débat occulté.

A cet égard, je répète tout d'abord que, nous, psychiatres publics, sommes confrontés à une période dans laquelle, en raison des ordonnances Juppé, l'hôpital public est soumis à une cure d'austérité assez sévère. Il est évident que nous ne disposons pas de moyens illimités mais, au contraire, de moyens en baisse.

Ensuite, en raison du numerus clausus de tous les médecins, mais aussi des spécialistes, on va se précipiter d'ici cinq ans dans le gouffre démographique qui fait qu'un poste sur deux ne va pas pouvoir être renouvelé. Nous avons donc quelques soucis sur nos possibilités d'accumuler beaucoup de missions supplémentaires. Celle-là n'en est qu'une parmi d'autres, mais elle risque d'être quelque peu pesante, d'autant plus que l'on nous dira, si jamais cela ne marche pas (et on sait bien que cela risque de ne pas marcher dans un certain nombre de cas) : "Docteur, qu'avez-vous fait ?"

Nous insistons donc beaucoup sur la nécessité de faire de la formation, d'avoir des gens disponibles et de créer des centres expérimentaux, sans quoi ce n'est pas sérieux. Il faut absolument trouver des solutions permettant d'agir dans ce sens. Sinon, on ne fait que de l'adaptation au coup par coup et le nouveau système risque de ne pas marcher, comme n'ont pas marché des tas de choses précédemment.

Je passe à l'article 335-3. C'est aussi une chose que nous connaissons bien, parce qu'elle apparaissait dans toutes les obligations de soin. C'est l'histoire des attestations régulières et du rôle de dénonciateur quand cela ne va pas. C'est une vieille querelle, mais il ne faut pas voir les principes ; il faut simplement voir l'efficacité.

Si quelqu'un vient me voir avec l'idée que je vais le dénoncer si je pense qu'il va refaire des bêtises, il est évident que cela ne va pas faciliter l'instauration d'un dialogue un tout petit peu honnête. Personnellement, je le ferai si j'ai le sentiment que cela va très mal tourner, mais c'est une relation très tordue sur le plan thérapeutique, et je crois qu'il ne s'agit plus du secret médical car il y a des clauses de levées du secret médical.

Par conséquent, sur le plan de l'efficacité, avec des gens en général très intelligents, c'est un problème.

Pour les obligations de soins, je me sens capable de dire : "il est venu à ma consultation" mais non pas : "je vous mets un bon point si vous venez ou un mauvais point si vous ne venez pas". C'est un point de vue que partagent à peu près tous ceux qui se sont frottés à cela.

Je tiens aussi à relever un tout petit point (j'ai fait en effet de la pédopsychiatrie et je reçois encore des victimes) : je me demande si, dans l'article 706-54, il ne manque pas une petite phrase sur la destruction des films. Je sais bien que cela concerne les archives judiciaires et que ce n'est pas mon problème, mais les films sont une chose beaucoup plus émouvante. Je ne souhaiterais donc pas que, dans des histoires d'inceste, qui sont les plus banales, les documents puissent réémerger dix ou vingt ans après pour illustrer les scènes de famille. Il manque une chose qui n'a pas été prévue.

En revanche, je pense qu'il est très bien d'éviter aux enfants de déposer dix fois de suite dans une procédure. Je ne suis pas du tout opposé à cela. Simplement, je pense qu'il faut prévoir le devenir des documents filmés. Heureusement, ils se dégradent spontanément...

Pour ne pas trop occuper votre temps, je voudrais en terminer par le point sur lequel la personne qui m'a précédé a achevé son exposé pour dire exactement le contraire. Il s'agit de l'article L. 348 du code de la santé publique (loi de 1938 révisée en 1990), qui doit être révisée au bout de cinq ans et qui a fait l'objet d'une étude de la Commission Stroll au ministère de la Santé. La Commission Stroll avait en effet proposé une judiciarisation de l'entrée dans les systèmes de placement obligatoire et une médicalisation des conditions de sortie. Si vous réfléchissez bien, c'est exactement l'inverse de ce dont on discute dans la transformation actuelle.

Je sais bien que la situation actuelle n'est pas parfaite, parce que les deux experts qui sont prévus dans la loi de 1990 ne sont pas souvent d'accord et qu'il y a des craintes locales, si bien que l'on a beaucoup de mal à accorder les violons. C'est pourquoi certains jugent les procédures de sortie quelque peu incohérentes, ce qui est évident.

Cela dit, je ne voudrais pas que l'on passe d'une position de médicalisation de la sortie à une judiciarisation partielle ou totale par le biais de ce petit article. A cet égard, il faut relire les débats de l'Assemblée nationale pour voir que cela peut être soit partiel, soit plus étendu, sans avoir une discussion sérieuse là-dessus. C'est comme le reste : cela vient trop vite pour que l'on modifie un article qui est essentiel.

Je vous le dis comme je le pense. J'ai un service ouvert, où je n'ai pas de cellule. J'ai régulièrement un homicide, un infanticide, etc., et je me débrouille très bien avec tout cela, mais si, au lieu d'en avoir un, j'en ai trois ou quatre sans pouvoir envisager d'autre solution que de les garder dans le service pendant dix ou quinze ans, je ne pourrai pas gérer mon service comme je le fais actuellement. Alors que je me suis battu toute ma vie pour que l'on passe d'une psychiatrie carcérale à une psychiatrie de soins (je crois que j'y suis à peu près arrivé), je n'ai pas trop envie que l'on rebascule à l'inverse.

Cela ne veut pas dire qu'il ne faut pas réfléchir là-dessus, mais la solution qui consiste à modifier l'article me semble une réflexion un peu courte par rapport au problème posé : la structure globale de l'appareil de soins en psychiatrie.

J'arrête mon intervention là-dessus, mais ce n'est pas un point négligeable pour nous.

M. le PRESIDENT. - Nous vous remercions, Docteur, Je vais peut-être donner la parole à votre collègue, après quoi, dans le cadre de notre horaire, nous pourrons vous poser des questions.

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