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2) donner un nouveau rôle au médecin du travail pour assurer un meilleur suivi des populations exposées

a) ses missions actuelles

Actuellement, la totalité des salariés en France doit bénéficier d'une surveillance médicale réalisée par un médecin spécialiste en médecine du travail. Mis en place en 1946, ce système est largement appliqué dans le secteur privé, mais plus lent à se mettre en place dans le secteur public. Placé sous la responsabilité du chef d'entreprise, le médecin du travail est théoriquement assuré de son indépendance grâce à un statut de salarié protégé le plaçant en dehors de la hiérarchie de l'entreprise. Il exerce son activité sous le contrôle des représentants des salariés de l'entreprise (comité d'entreprise, comité d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail, délégués des salariés), de l'inspection du travail et plus particulièrement de l'inspection médicale du travail. Le code du travail a défini ses missions et les moyens dont il doit disposer pour les réaliser. Depuis 1979, les textes réglementaires ont introduit la notion de tiers temps, qui impose au médecin la nécessité de disposer d'un tiers du temps dont il dispose dans chaque entreprise pour étudier les postes de travail et en permettre l'évolution en terme de protection de la santé. Cette mesure est le complément indispensable des visites médicales organisées régulièrement pour étudier toutes les relations entre la santé et le travail au niveau individuel (aboutissant à la détermination de l'aptitude), mais aussi au niveau de la collectivité (participation aux études épidémiologiques).

Un tel système, basé sur une couverture médicale de la population adaptée aux risques de chacun, présente néanmoins un certain nombre de limites qui ont déjà fait l'objet de rapports critiques. En effet, l'efficience du système peut être mise en cause dans certains domaines.

b) les difficultés de l'exercice de ses missions

- Salariés du secteur privé

- effectif insuffisant des médecins formés, et donc effectif excessif des salariés suivis par chaque médecin ;

- difficultés d'exercice maximales dans des secteurs interentreprises, interprofessionnels et géographiques (grande dispersion des PME suivies par un même médecin, tant sur le plan des activités que sur celui de la localisation ; faibles effectifs des PME rendant parfois la confidentialité de certaines activités difficile ; indépendance relative à une période de grandes difficultés économiques et à un marché de l'emploi très problématique dans nombre de secteurs).

- ambiguïtés dans le rôle respectif de l'employeur et du médecin du travail dans l'évaluation des risques : s'il est clair que la réglementation rend l'employeur responsable de cette évaluation, l'expérience montre qu'il n'en a souvent pas la compétence et qu'il ne donne pas toujours à son médecin du travail tous les éléments pour l'aider. Or, la mission médicale du médecin du travail n'a de chance d'être efficace que s'il peut cibler son activité en fonction des risques détectés.

- inadéquation du système actuel de cotisation des entreprises aux services de médecine du travail auxquels elles adhèrent, qui ne donnent pas assez de souplesse à une adaptation des prestations offertes en fonction des risques réels et des efforts faits par l'entreprise pour les maîtriser.

- complexité croissante des procédés de travail évoluant de plus en plus vite avec des marges de manoeuvre de plus en plus réduites du fait de la concurrence. Ceci rend le médecin plus fragile par rapport à la veille technologique incessante qu'il doit faire.

- transformation de la notion classique de l'entreprise, dont les diverses formes de statuts renforcent les migrations de salariés et l'absence de suivi médical stable par un médecin donné. Ceci se traduit par une difficulté accrue dans la surveillance des effets à long terme, qui devient maximale chez les salariés en situation de précarité d'emploi.

- Salariés du secteur public

La mise en place de la loi de 1946 a été beaucoup plus tardive dans la fonction publique, qui ne connaît l'obligation de la surveillance médicale systématique que depuis 1995. Si le problème de précarité d'emploi se pose moins (CES, agents contractuels non titulaires), le déficit en médecin du travail y est maximum. Le statut encore mal défini du médecin du travail dans ce secteur aggrave encore la situation.

- Non salariés

La médecine du travail n'existe pas pour les non salariés. Outre l'absence de surveillance médicale de cette catégorie d'actifs, cet état de fait pose également un problème de fond : comment arriver à motiver un artisan chef d'entreprise de la nécessité de la médecine du travail pour ses salariés, alors que lui-même, participant le plus souvent effectivement à toutes les tâches réalisées dans son entreprise, n'en bénéficie pas ? Rappelons que la majorité des entreprises des secteurs 2 et 3 sont dans cette situation.

c) développer la surveillance après exposition professionnelle

 Le problème de la surveillance post-professionnelle des personnes (retraités) qui, au cours de leur activité salariée, ont été exposées à des agents cancérogènes est précisée par le décret du 26 mars 1993 et par son arrêté d'application du 28 février 1995. Elle est organisée par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie et est accordée sur production par l'intéressé de l'attestation d'exposition remplie par l'employeur et par le médecin du travail. Ce suivi est réalisé par le médecin choisi par l'assuré social suivant les mêmes modalités que la surveillance médicale spéciale dont le travailleur a, le cas échéant, bénéficié pendant son activité, notamment en ce qui concerne les examens complémentaires éventuels. Les dépenses correspondant à cette surveillance post-professionnelle sont imputées sur le fonds d'action sanitaire et social.

Il importera de préciser deux aspects :

- la diffusion des protocoles adéquats auprès de ces médecins

- la synthèse des informations recueillies par les caisses pour permettre une évaluation épidémiologique de cette population (cf. infra).

Dans le cadre de ce suivi post-professionnel, la SNCF a annoncé qu'elle allait envoyer à ses 240.000 retraités un questionnaire visant à repérer, puis à placer sous surveillance médicale, les anciens agents qui ont été exposés à des fibres d'amiante. Les services médicaux de la SNCF estiment qu'au moins 3.626 agents ont été exposés à l'amiante à un moment donné de leur carrière. Le suivi médical post-professionnel sera pris en charge par la caisse de prévoyance des cheminots.

 En revanche, un problème majeur persiste dans le suivi médical des sujets ayant été exposés dans d'autres entreprises que celle où ils sont actuellement en activité.

En effet, outre le problème de la transmission de l'information, qui ne peut être faite que par le salarié lui-même (cf. chapitre II-C), se pose le problème des modalités actuelles de la prise en charge de cette surveillance médicale spéciale. Elles sont en effet en cours de discussion : il n'est pas toujours évident de faire supporter à l'entreprise actuelle le coût de la surveillance résultant des expositions de son salarié dans d'autres entreprises.

Une solution serait de financer ces dépenses sur le fonds d'action sanitaire et sociale et le fonds de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

d) mettre l'accent sur certaines missions : la surveillance épidémiologique

Alors que, jusqu'à présent, les missions des médecins du travail étaient orientées vers le diagnostic et le soin, elles devront être orientées davantage vers la prévention. Il importe également que toutes les actions individuelles des médecins du travail puissent faire l'objet d'une analyse collective afin de mieux définir les populations concernées et de poursuivre le recueil des informations concernant d'une part l'ampleur du problème au niveau de l'ensemble de la population et d'autre part les effets potentiels des faibles doses (y compris les expositions passives).

A cette fin, plusieurs systèmes de recueil d'information peuvent être mobilisés et compléter l'action de la médecine du travail :

- la Sécurité Sociale, à travers l'échelon médical des Caisses et l'INRS ;

- le réseau des instituts de médecine du travail et l'inspection médicale du travail ;

- le Réseau National de Santé Publique, créé le 17 juin 1992 et organisé par la DGS avec le concours de la DRT, qui a mis en place une unité spécifique de Surveillance Epidémiologique du Risque Amiante (SERA) chargée de coordonner les recherches publiques réalisées dans le domaine de l'amiante. La mise en place du Programme de Surveillance Nationale du Mésothéliome, annoncé par le Ministre du Travail et des Affaires Sociales, en est un exemple. Rappelons que la base de données EVALUTIL a également été initiée grâce à un financement du RNSP.

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