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Systèmes d'information de santé : le diagnostic est posé, le traitement s'impose

 

PARTIE II :  LES ENJEUX DE L'INTEROPÉRABILITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION

La diversité des acteurs impliqués dans un système d'information comportant des données de santé médicales ou de gestion a pour corollaire une multiplicité de systèmes d'information répondant à des objectifs ou des besoins spécifiques. Favorisés par les progrès technologiques en informatique, ces besoins évoluent essentiellement sous l'effet de nouvelles dispositions législatives, véritables leviers de l'interopérabilité, obligeant les acteurs à développer leur capacité à communiquer entre eux.

Cette diversité d'acteurs et de systèmes d'information implique un pilotage général pour obtenir un minimum de cohérence de l'ensemble. Les modalités actuelles en sont analysées au travers de la description des missions et actions du ministère de la santé et plus particulièrement de la direction de l'hospitalisation et des soins (DHOS).

Cette nécessité d'un pilotage général constitue un enjeu majeur pour l'interopérabilité.

I. LA DIVERSITE DES ACTEURS ET DES SYSTEMES D'INFORMATION : UN OBSTACLE A SURMONTER

A. MULTIPLICITÉ DES ACTEURS

Les systèmes d'information en santé mettent en jeu un nombre important d'acteurs, décideurs politiques, organismes financeurs, prestataires de soins, ordres professionnels, hébergeurs de données médicales, sans oublier les patients.

L'État fixe l'environnement législatif et réglementaire dans lesquels s'inscrivent les systèmes d'information en santé. Mais la mise en oeuvre de ces systèmes suppose une coopération étroite entre les services de l'État, plus présents sur l'hôpital et le médicament, et la CNAMTS chargée de gérer la relation avec la médecine de ville.

Cette dyarchie se traduit par des règles complexes, de présence au sein des conseils d'administration et de financements des agences ou groupements d'intérêt public qui interviennent dans le domaine des systèmes d'information en santé : GIP-CPS (carte de professionnels de santé) GIP SESAM-Vitale, agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH).

Les organismes gestionnaires de l'assurance maladie génèrent des flux d'information de nature diverse au standard Noémie-B2 de la CNAMTS, constitués en majorité des feuilles de soin électroniques (FSE) au titre de SESAM-Vitale, sécurisé ou non, et de transferts de données entre sites. Chaque année transitent environ 1,3 milliard de FSE, tous régimes confondus, dont un peu plus d'un milliard imputables au régime général.

Les structures de soins transmettent des données de gestion, mais aucune information à caractère médical et confidentiel.

Sur environ 3 000 établissements de santé31(*), environ un tiers code les séjours hospitaliers et certaines activités dans le cadre du programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI). Les autres structures de soins sont de nature hétérogène32(*:

9 601 établissements d'hébergements pour personnes âgées,

23 375 pharmacies,

4 114 laboratoires d'analyses médicales,

680 services départementaux de protection maternelle infantile (PMI), non compris les établissements de planning familial,

664 centres de dialyse ambulatoire,

300 centres de cure ambulatoire en alcoologie.

À cette liste, s'ajoutent les établissements de transfusion sanguine, les sociétés d'ambulance, les opticiens lunetiers et les audioprothésistes.

Les établissements qui développent une activité soumise à autorisation administrative sont enregistrés dans le fichier FINESS tenu par l'État avec un identifiant, dit numéro FINESS (cf. infra).

Les autres structures sont identifiées par un numéro SIRET, sauf les cabinets libéraux qui, pour des raisons historiques, ont été identifiés par le numéro ADELI du titulaire du cabinet avec une extension indiquant le numéro de séquence du cabinet.

Toutes ces structures, qu'elles soient publiques ou privées sont caractérisées par une très forte autonomie administrative, y compris dans le domaine de l'informatisation de leur gestion ou de leurs données de santé.

Les professionnels de santé, c'est-à-dire les professionnels médicaux et paramédicaux dont le droit d'exercice et les actes sont réglementés, sont en principe enregistrés dans le fichier ADELI avec un identifiant, dit numéro ADELI. Ce répertoire est tenu par l'État (les DDASS), les organismes d'assurance maladie et l'autorité ordinale, les professionnels devant s'inscrire successivement auprès de chacune de ces entités.

Seuls les médecins libéraux transmettent des feuilles de soins électroniques (FSE) aux organismes d'assurance maladie, mais tous les médecins, y compris les hospitaliers, sont susceptibles d'échanger des informations individuelles sur les patients traités. Il en est de même pour les 2 132 sages-femmes libérales, les 38 543 chirurgiens-dentistes et l'ensemble des professionnels paramédicaux qui exercent en libéral (pharmaciens en officine, professionnels exerçant en laboratoires d'analyses médicales, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures podologues, orthoptistes, psychomotriciens).

Alliant liberté de prescription et liberté d'adressage des patients au confrère de leur choix, l'exercice professionnel est peu encadré, les réseaux de professionnels et les contenus échangés au sein des réseaux étant le plus souvent informels.

Les patients potentiels, dont le nombre avoisine 63 millions33(*), consomment des soins médicaux générateurs de données médicales en ville comme en milieu hospitalier.

Dans les établissements de santé on comptait en 2003, 22,8 millions de séjours dont 11,3 millions de venues en hospitalisation partielle, ou de moins de 24 heures, auxquels s'ajoutent 13,2 millions de séances de chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse et 14,1 millions de passages aux urgences34(*).

Le patient est identifié auprès des organismes d'assurance maladie par sa propre carte Vitale s'il a plus de 16 ans, si non, il est rattaché à la carte Vitale de l'ouvrant droit35(*).

En vertu de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, instaurant la notion de dossier médical personnel (DMP), obligatoire pour chaque patient, celui-ci peut accéder aux informations concernant sa santé directement ou par l'intermédiaire d'un médecin. C'est le patient qui donne son consentement exprès pour le dépôt des documents chez un hébergeur de données médicales, c'est lui qui désigne les professionnels ou établissements de santé autorisés à prendre connaissance de son dossier et à y ajouter des données recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins.

Les hébergeurs de dossiers médicaux tiennent les données de santé à caractère personnel qu'ils ont en dépôt à la disposition des professionnels, établissements de santé ou patients qui les leur ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres fins. La prestation d'hébergement fait l'objet d'un contrat conforme aux dispositions législatives36(*). L'hébergeur est agréé par le ministre chargé de la santé qui se prononce après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et d'un comité d'agrément placé auprès de lui37(*).

Multiplicité des systèmes d'information

À la multiplicité des acteurs correspond une juxtaposition de systèmes d'information sectoriels interdépendants et une offre commerciale très segmentée, spécialisée sur des « logiciels métiers » qui s'adressent à un nombre restreint d'utilisateurs.

Le taux d'équipement informatique en médecine libérale croît régulièrement. Les cabinets de radiologie, les pharmacies et les laboratoires d'analyses médicales sont tous informatisés. Les médecins libéraux en cabinet ou en clinique, généralistes et spécialistes le sont en forte proportion (85 % en 2002), essentiellement pour transmettre les feuilles de soins électroniques. Seuls 40 à 60 % d'entre eux ont recours à un dossier informatisé38(*).

Dans les établissements de soins, le taux de pénétration des nouvelles technologies est extrêmement hétérogène. L'informatique de gestion y est généralisée. En revanche, l'informatique vient rarement en appui des fonctions de production de soins (urgences, circuit du médicament, transmission des demandes et résultats d'examens, gestion de l'image...), même dans des établissements importants.

Ces applications sont rarement interopérables et communicantes même au sein de l'hôpital; elles ne sont coordonnées avec la prescription électronique du médicament que dans 5% des cas et n'alimentent pas le dossier de soins infirmier. Seuls 30 % des hôpitaux ont informatisé leur service d'urgences. Enfin, les systèmes de transfert d'images au sein d'un réseau intra ou inter établissements et d'archivage sont, en raison de leur coût élevé, réservés aujourd'hui aux CHU les plus importants, une douzaine d'établissements étant opérationnels aujourd'hui 39(*).

Le marché hospitalier est fortement segmenté. Selon une enquête réalisée en 2005 auprès de 100 établissements par la société IDC40(*), il apparaît qu'1 % des établissements publics possèdent des lignes de crédits informatiques supérieures à 5 millions d'euros, alors que le budget informatique de 56 % des établissements privés s'établit à moins de 100 000 euros. Le budget informatique serait consacré pour 49 % en moyenne aux dépenses de fonctionnement, pour 30 % au renouvellement du matériel et à la mise à jour des logiciels, enfin pour 21 % aux nouveaux projets.

Les besoins apparaissent hétérogènes et peu clarifiés, ils s'expriment individuellement, par métier ou activité, par structure. La maîtrise d'ouvrage est constituée par chaque décideur individuel (professionnel ou structure de soins) qui agit pour son propre compte. Il n'existe pas de cahier des charges national sur lequel pourraient s'appuyer les sociétés informatiques développeuses de progiciels ou logiciels. La multiplication d'initiatives locales, parfois intéressantes, reflète l'absence d'initiative centrale et elle est peu compatible avec la volonté politique affichée d'un partage d'informations généralisé.

Les CHU et les plus gros établissements disposent d'équipes d'ingénieurs informaticiens qui apportent leur compétence et conseillent utilement la maîtrise d'ouvrage. Cette ressource fait défaut dans les plus petites structures. Enfin, la prétendue spécificité des situations locales fait obstacle à une mutualisation des investissements immatériels (études, logiciels).

L'offre commerciale en informatique est atomisée. Selon l'étude d'IDC, déjà citée, le marché de la santé ne représente que 2,7 % du chiffre d'affaires des sociétés d'informatique.

650 sociétés proposent des applications en santé (sur 3 400 éditeurs de logiciel), 5 % d'entre elles sont filiales d'un groupe, 93 % ont leur siège social en France. Cet émiettement de l'offre correspond à une majorité de PME à coté de quelques sociétés d'envergure internationale. L'effectif salarié de ces entreprises est en moyenne de 127 personnes (33 % ont entre 5 et 10 salariés, 16 % moins de 5 salariés). Le chiffre d'affaires est de moins de 500 000 € pour 30 % d'entre elles, de 500 000 € à 1 million d'euros pour 31 %, de 1 à 1,5 million d'euros pour 20 %.

En concurrence avec l'offre privée, une offre publique s'adresse aux hôpitaux publics. Elle émane des activités (édition et maintenance de logiciels) des anciens centres régionaux informatiques hospitaliers (CRIH) dont les structures juridiques ont évolué vers l'autonomie par rapport à leur CHU de rattachement. La part de marché des éditeurs publics couvre 53 % des établissements publics et 61% des lits41(*).

Deux organismes représentant des industriels ou prestataires spécialisés (le SNIIS et le GIPSIM pour la médecine de ville42(*)) ont co-fondé en 2004 la fédération LESISS43(*). Cette fédération, qui regroupe une soixantaine d'entreprises spécialisées formule régulièrement des avis et recommandations aux responsables institutionnels. Elle est, en particulier, membre du comité national de suivi sur la mise en oeuvre technique (systèmes d'information) des reformes LAM44(*)-T2A, tenant lieu également de comité de pilotage opérationnel de la généralisation de la télétransmission hôpitaux-caisses45(*), présidé par la DHOS.

La fédération LESISS souhaite appuyer les travaux en cours sur des normes favorables au développement industriel sans se substituer aux instances et initiatives de standardisation et de normalisation. Elle estime que la faible prise en compte des normes dans le domaine de la santé, alors que plusieurs standards sont implémentés, induit une absence de directives claires dans les appels d'offres des établissements de santé.

Sur le thème de l'interopérabilité, elle a publié un communiqué, en date du 19 mai 2005, appelant le soutien « du plus haut niveau de l'État » à la mutualisation des efforts des organismes signataires impliqués dans la normalisation46(*). Ce communiqué s'intitulait « Partage d'informations généralisé en santé - vers une convergence des standards et des normes ».

La fédération LESISS regrette le manque d'attrait du secteur de la santé pour les industriels et les éditeurs. En effet, le marché n'est pas organisé, l'offre industrielle et commerciale reste très dispersée et s'adresse à une clientèle atomisée. Il n'existe pas de groupement d'achats à un échelon local, encore moins régional ou national. Pour des raisons de liberté du commerce et de l'industrie, les acheteurs de produits informatiques ne peuvent pas être guidés dans leur choix par des acteurs publics (État, conseils ordinaux). Les négociations commerciales avec les industriels ou les éditeurs de logiciels ont lieu cabinet médical par cabinet médical, hôpital par hôpital.

Dans la mesure où professionnels libéraux et structures de santé constituent autant de maîtres d'ouvrage distincts, très rarement spécialistes dans le domaine des systèmes d'information, il est difficile d'organiser et de structurer une interface entre les acheteurs et les industriels ou éditeurs de logiciels.

* 31 La moyenne des lits par entité est respectivement de 302 dans les hôpitaux publics et de 82 dans les cliniques privées

* 32 Source : Répertoire FINESS d'identification des établissements sanitaires et sociaux en 2005. Une seule et même structure juridique peut posséder plusieurs numéros FINESS correspondant chacun à une autorisation d'exercice différente (par exemple un hôpital qui gère un centre de cure ambulatoire en alcoologie).

* 33 62,9 millions d'habitants pour la France métropolitaine et les départements d'outre-mer. Source : Insee, résultats des recensements de 2004 et 2005 au 1er janvier 2006.

* 34 Annexe 1 au PLFSS 2006

* 35 Bien que le numéro d'inscription au répertoire des personnes physiques (NIR) soit attribué dès la naissance depuis 1999.

* 36 Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, arrêté du 4 janvier 2006, sur les conditions d'agrément des hébergeurs de dossiers médicaux et sur les garanties de sécurité et de confidentialité qu'ils devront offrir.

* 37 Arrêté du 4 janvier 2006, sur les conditions d'agrément des hébergeurs de dossiers médicaux et sur les garanties de sécurité et de confidentialité qu'ils devront offrir.

* 38 Source : Jean-Jacques Jégou, Rapport d'information du Sénat sur l'informatisation dans le secteur de santé n° 62 novembre 2005

* 39 Source : note interne de la DHOS

* 40 IDC est le premier groupe mondial de conseil et d'étude sur les marchés des technologies de l'information.

* 41 Extrait du rapport « le partage d'information au chevet de l'hôpital » Livre blanc, état de l'offre en matière de SIH disponibles en France et préconisations par les industriels privés par le SNIIS et le LESISS.

* 42 Syndicat National des Industries d'Information de Santé et Groupement Interprofessionnel de Promotion des Systèmes d'Information Médico-sociale

* 43 La Fédération LESISS (Les Entreprises des Systèmes d'Information Sanitaires et Sociaux) exerce ses activités en liaison avec Syntec informatique, chambre professionnelle des SSI et des éditeurs de logiciels, qui représentent 200 000 personnes et 85 % du chiffre d'affaires de la profession soit 19 Md €.

* 44 Loi sur l'assurance maladie

* 45 Circulaire DHOS/E3/2005/578 du 27 décembre 2005 relative à la généralisation de la télétransmission vers les caisses

* 46 LESISS, AFNOR, EDISANTE, HL7 France-H', IHE, PHAST, PROREC.