3. L'essoufflement de la méthode de convergence ciblée
Une démarche qui a évolué d'année en année
Tout en repoussant le terme prévu de la convergence à 2018, le Gouvernement a annoncé qu'il procéderait à des rapprochements ciblés de certains tarifs.
Cette convergence dite ciblée a été mise en oeuvre dans un premier temps, en 2010, pour trente-cinq GHS présentant des niveaux de lourdeur des patients similaires, des pratiques et des prises en charge semblables. La convergence a été totale pour vingt-cinq d'entre eux et les quatorze autres ont été rapprochés à hauteur de 25 % à 50 %. Une économie de 150 millions d'euros était attendue de cette mesure.
La méthode adoptée pour l'année 2011, plus statistique, a conduit à sélectionner 193 GHS en les répartissant selon leur degré d'homogénéité et leurs durées moyennes de séjour (DMS). L'objectif était de ne faire porter la convergence que sur des activités réalisées de façon non marginale dans les deux secteurs et pour lesquelles n'existaient pas déjà des politiques tarifaires spécifiques (par exemple, la chirurgie ambulatoire ou la prise en charge du cancer). En outre, cinq classes de GHM ont été définies en fonction de l'homogénéité de leur DMS et les taux de convergence sont allés de 10 % à 35 %.
La nouvelle méthode utilisée pour l'année 2012 repose sur la réduction des écarts les plus importants entre les tarifs et les coûts ajustés à la masse tarifaire pour 425 GHS dans le secteur public et 39 GHS dans le secteur privé. Elle est effectuée à partir d'une étude réalisée par l'Atih sur l'adéquation entre les charges et leur financement. Les tarifs du secteur public sont donc modulés, non plus au regard de ceux du secteur privé, mais à partir des coûts ajustés à la masse tarifaire du secteur public lui-même. Les activités liées à des politiques de santé publique ou faisant l'objet d'incitations tarifaires, jusqu'à présent exclues de la convergence intersectorielle, sont désormais incluses dans une proportion limitée.
Les limites
Le fait que la convergence tarifaire se soit, dans un premier temps, effectuée uniquement vers les tarifs du secteur privé considéré a priori comme plus efficient a longtemps suscité des critiques. La référence aux tarifs les plus bas, introduite par la loi de financement pour 2011, devait en principe mettre fin à la convergence à sens unique. Pourtant, les 193 GHM concernés en 2011 étaient tous du secteur public.
En outre, d'après la DGOS, la convergence 2012 a certes été effectuée sur le secteur ex-OQN, mais pour celui-ci, « il ne s'agissait pas de réaliser une économie nette et ainsi, la somme dégagée a été redistribuée au bénéfice d'activités de chirurgie dites de haute technicité ayant un écart négatif avec les tarifs issus des coûts (rapprochement à hauteur de 75 %) » . Donc, la convergence appliquée au secteur privé à but lucratif en 2012 est en réalité intrasectorielle, et non intersectorielle.
Par ailleurs, les changements continuels de méthode laissent penser à un essoufflement du processus. Dans sa réponse au questionnaire envoyé par les rapporteurs de la Mecss, la DGOS souligne ainsi que la reconduction en 2012 de la démarche méthodologique appliquée en 2011 aurait eu pour effet de faire à nouveau porter la convergence sur des séjours ayant déjà convergé et étant en situation de sous-financement au regard de l'étude effectuée par l'Atih sur l'adéquation entre le financement et les charges.
Enfin, les études d'objectivation des écarts de coûts demandées par l'Igas dans son rapport de 2006, qui doivent permettre d'orienter le processus de convergence ciblée, sont loin d'avoir toutes donné des résultats concluants. L'étude relative aux écarts de coûts du travail a conduit à la mise en place sous forme d'aide à la contractualisation d'une dotation temporaire aux établissements privés ex-DG, car les coûts du travail y sont plus élevés. Celle menée sur la prise en compte de la précarité a notamment conduit à la création d'une Mig spécifique en 2009.
Quant aux études sur les effets taille et gamme, les activités non programmées et les charges péri-hospitalières , elles sont aujourd'hui en déshérence faute de conclusions significatives des travaux déjà réalisés . Il semble en pratique très difficile de tirer des conséquences en termes de tarification à partir d'études montrant l'impact relativement ambivalent des facteurs observés. Ainsi, la diversification de l'activité d'un établissement de santé peut le fragiliser financièrement lorsque les activités exercées présentent des coûts fixes importants mais également le mettre à l'abri de variations tarifaires trop élevées.