Refonder la tarification hospitalière au service du patient

D. LES MIGAC : FINANCEMENT DE CHARGES SPÉCIFIQUES OU VARIABLE D'AJUSTEMENT ?

1. Un ensemble extrêmement composite et en constante mutation

L'existence de dotations destinées au financement des missions d'intérêt général est indissociable du modèle de T2A tel qu'il a été pensé dès l'origine car les activités des établissements de santé ne peuvent toutes être liées à un volume d'actes pratiqués et être quantifiées et modélisées dans un système d'information. Certaines doivent faire l'objet d'un financement ad hoc .

Une première définition des Migac est fixée par le code de la sécurité sociale ^{30 ( * )} . Celles-ci sont destinées à financer notamment :

- des engagements relatifs aux missions de service public des établissements de santé, à l'exception des formations prises en charge par la région ;

- les engagements relatifs à la mise en oeuvre du schéma régional d'organisation des soins (Sros) ;

- les engagements visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités locales ou nationales en matière de politique sanitaire, notamment la création de communautés hospitalières de territoire ;

- les engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements ;

- des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques.

Le contenu de la dotation Migac est traditionnellement divisé en trois sous-enveloppes :

- les Merri (missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) ;

- les Mig (missions d'intérêt général autres que les Merri), qui regroupent notamment la permanence des soins en établissement de santé, la participation à certaines missions de santé publique (aide médicale urgente, prévention, éducation pour la santé...) et la prise en charge de populations spécifiques (notamment les détenus et les patients en situation de précarité) ;

- les AC (aides à la contractualisation), destinées en principe « à financer ponctuellement et temporairement les établissements de santé pour la mise en oeuvre des adaptations de l'offre de soins, ainsi que pour l'accompagnement de la montée en charge du modèle de financement de la T2A » ^{31 ( * )} .

Le montant de l'enveloppe Migac s'établit à 8,56 milliards d'euros en 2012, soit 11,5 % de l'Ondam hospitalier . Après une phase de montée en puissance de la tarification à l'activité, la part des Migac dans l'Ondam hospitalier est stable depuis quatre exercices. Une fois prise en compte la mise en réserve d'une partie des AC, les dotations notifiées aux ARS se sont effectivement élevées à 8,15 milliards d'euros en 2012.

Evolution de la dotation Migac entre 2005 et 2012

	2005	2006	2007	2008	2009*	2010*	2011*	2012*
Montant (en millions d'euros)	4 988	5 619	6 000	6 609	7 694	8 142	8 294	8 563
Part de l'Ondam hospitalier	8,2 %	9,0 %	9,3 %	9,9 %	11,2 %	11,6 %	11,5 %	11,5 %
* Montants indiqués avant gel de crédits
Source : rapports au Parlement sur les Migac

Si tous les établissements soumis à la T2A sont en théorie éligibles, les hôpitaux publics concentrent en pratique la quasi-intégralité des financements alloués au titre des Migac et les établissements privés n'ont perçu que 1,1 % de l'enveloppe en 2010.

• Une forte hétérogénéité

En 2010, les Merri représentaient 34 % de la dotation Migac, les autres Mig 37 % et les AC 29 %.

Selon la liste fournie par le dernier rapport au Parlement, la liste des Migac comprend quatre-vingt-treize lignes en 2010 . Pour preuve de la complexité du dispositif, la directrice de la stratégie et des projets du CHRU de Lille a remis à la délégation de la Mecss, lors de son déplacement sur place, le « recensement des Migac du CHRU », qui comporte 462 pages...

Les dix Migac les plus importantes représentaient 73 % du montant total de l'enveloppe déléguée aux ARS mais huit d'entre elles sont inférieures au million d'euros.

Composition de la dotation Migac en 2010
	Montants délégués (en millions d'euros)	Part de l'enveloppe globale
Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri)	2 680	34 %
- Part fixe	1 060	14 %
- Part modulable	693	9 %
- Part variable	927	12 %
Autres missions d'intérêt général (Mig)	2 877	37 %
- Permanence des soins	756	10 %
- Services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR)	668	9 %
- Services d'aide médicale urgente (Samu)	223	3 %
- Prise en charge des patients en situation de précarité	147	2 %
- Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)	164	2 %
- Equipes mobiles de soins palliatifs	112	1 %
- Autres	807	10 %
Aides à la contractualisation (AC)	2 241	29 %
- Investissements	1 173	15 %
- Restructurations et soutien aux établissements déficitaires	417	5 %
- Autres	272	3 %
- Amélioration de l'offre de soins existante	199	3 %
- Développement de l'activité	145	2 %
- Maintien d'une activité déficitaire identifiée dans le Sros	35	0 %
Total des missions d'intérêt général et aides à la contractualisation (Migac)	7 798	100 %
Source : rapport 2011 au Parlement sur les Migac

Des contours mouvants

Les arrêtés fixant la liste des Migac ont été révisés quasiment tous les ans et leur périmètre a largement évolué depuis leur création.

Si les missions retirées de la liste ont eu un impact budgétaire relativement faible ^{32 ( * )} , celles qui y ont été intégrées ont eu en revanche un poids financier plus important, en particulier en 2009, la permanence des soins dans les établissements de santé (PDSES) et la prise en charge de la précarité. La rémunération des internes en médecine, pharmacie et odontologie ainsi que la prise en charge odontologique dans les centres de soins et de recherche dentaires ont été ajoutées en 2011.

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* ³⁰ Article L. 162-22-13, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

* ³¹ DGOS, Guide de délégation des dotations concourant aux aides à la contractualisation, août 2011.

* ³² Rapport d'information de Jean-Jacques Jegou, fait au nom de la commission des finances, « Les Migac : un enjeu à la croisée des réformes du secteur hospitalier », Sénat n° 686 (2010-2011), juin 2011.