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Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance

26 février 2014 : Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance ( rapport d'information )

B. Des bouleversements profonds dont l'ensemble des implications n'ont sans doute pas été suffisamment anticipées

1. Des missions dont le champ doit être stabilisé et les modalités d'exercice clarifiées et simplifiées

Tout l'intérêt de la création des ARS réside dans le fait de leur avoir confié un large champ de compétences afin de remédier au cloisonnement des secteurs hospitalier, ambulatoire et médico-social. Cette volonté trouve aujourd'hui un écho dans la stratégie nationale de santé, qui repose sur la notion de parcours de la personne.

De l'ensemble des travaux qu'ils ont menés, vos rapporteurs sont parvenus à la conclusion qu'il ne serait pas souhaitable, du moins à court terme, de revenir sur l'étendue du champ de compétences des ARS, que ce soit dans le sens de son élargissement ou de sa diminution. Celui-ci est en effet doté d'une cohérence certaine et les bouleversements engendrés par la création des ARS incitent plutôt à privilégier aujourd'hui le souci de stabilité.

Il est en revanche possible et nécessaire d'agir dès à présent sur la façon dont les ARS exercent leurs missions afin d'achever pleinement la mutation vers un mode d'exercice plus partenarial et stratégique.

a) Conserver les missions de veille et sécurité sanitaires tout en les articulant davantage avec celles de prévention

Au-delà des missions directement liées à l'offre de soins, les ARS interviennent en matière de veille, de sécurité, de police sanitaire, de gestion des crises sanitaires ainsi que de santé environnementale. Ces compétences, autrefois confiées aux Ddass et aux Drass, s'exercent sous la responsabilité du préfet.

Vos rapporteurs ont en particulier été alertés par la tonalité alarmiste de plusieurs syndicats représentants les médecins et pharmaciens inspecteurs. La vigueur des interventions entendues ne permet pas de se contenter d'évoquer une simple réticence au changement.

Dans un référé rendu en mars 2013 sur les relations entre l'Etat et l'ordre des pharmaciens, la Cour des comptes évoque de son côté « un affaiblissement préoccupant » des contrôles, la mise en place des ARS ayant « aggravé la tendance » constatée antérieurement. La Cour met également en avant des écarts très importants entre les régions : « les équipes de pharmaciens inspecteurs ont ainsi consacré entre 5 % et 57 % de leur temps aux contrôles (en moyenne, 27 %), et aucune logique apparente n'explique de tels écarts ».

Pour un syndicat de médecins inspecteurs de santé publique auditionné par vos rapporteurs, le bilan des agences en matière d'inspection et de contrôle est « désastreux ».Conscient d'un certain nombre de difficultés, le secrétariat général des ministères sociaux a mis en place en 2013 un groupe de travail sur l'utilisation des compétences médicales en ARS.

Vos rapporteurs estiment que le Gouvernement doit prendre cette question très au sérieux car une mauvaise qualité dans le contrôle des professionnels de santé pourrait rapidement déboucher sur des crises sanitaires évitables.

En 2008, le rapport Ritter soulignait la nécessité de mieux structurer et mutualiser au niveau régional les capacités d'analyse et d'expertise ainsi que les outils de réponse aux situations de crise sanitaire. De ce diagnostic découle le choix de confier aux ARS l'essentiel des outils en la matière sans pour autant retirer aux préfets leur compétence régalienne. Ces derniers continuent ainsi d'établir les plans régionaux santé-environnement, déclinaisons du programme national du même nom.

Le choix de confier ces missions aux ARS pouvait malgré tout poser question dans la mesure où celles-ci sont facilement détachables de leur coeur de compétences. Compte tenu de l'étendue des tâches que doivent accomplir les ARS, le risque n'était pas négligeable de les voir faire passer au second plan des missions qui ne se rattachent pas directement à l'organisation de l'offre de soins sur les territoires.

Ce premier risque se double d'un problème de responsabilité. Pour l'exercice des missions de veille et de sécurité sanitaires, les ARS sont en effet placées en situation de maîtrise d'oeuvre vis-à-vis des préfets. Comme le souligne un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) publié en 2011 sur la mise en oeuvre par les ARS des politiques santé-environnement22(*), un tel partage aboutit à un paradoxe : « le préfet détient l'essentiel des pouvoirs finaux de décision et les responsabilités afférentes, mais n'a pas d'autorité sur les services de mise en oeuvre. Pour le préfet au moins, c'est d'autant plus paradoxal que la réorganisation intervenue en février 2010 [Réate] de l'organisation des services de l'Etat dans les régions et départements renforce très sensiblement son autorité et son pouvoir de direction ».

Les représentants du corps préfectoral auditionnés par vos rapporteurs ont en outre souligné que le rattachement des missions de veille et de sécurité sanitaires aux ARS conduisait à une perte de compétences au sein des préfectures du fait des transferts de personnel. Parallèlement, les ARS doivent pouvoir être en mesure de développer une capacité d'expertise forte sur des domaines très divers ainsi que des moyens d'intervention qui puissent être rapidement déployés en cas de crise. Or le rapport de l'Igas précité souligne les limites du dispositif : « l'intégration de la santé-environnement dans les ARS offre des potentialités inégalement concrétisées et comporte des fragilités réelles. Les ARS ont fait des choix contrastés d'organisation et d'investissement dans les différents domaines de la santé-environnement et rencontrent, dans la ligne des Drass/Ddass, des difficultés croissantes d'ajustement entre missions et moyens ».

Les modalités de mise à disposition des moyens des ARS au profit des préfets

Article L. 1435-1 du code de la santé publique, alinéa 2

Pour l'exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l'hygiène publiques, le représentant de l'Etat territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l'agence.

Article L. 1435-1 du code de la santé publique, alinéa 5

Les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'Etat territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public.

Article L. 1435-7 du code de la santé publique, dernier alinéa

Le représentant de l'Etat dans le département dispose, en tant que de besoin, pour l'exercice de ses compétences, des services de l'agence régionale de santé chargés de missions d'inspection.

Ces difficultés avaient été identifiées avant la réforme et le rapport Ritter estimait prioritaire « d'assurer une répartition des compétences entre les acteurs qui assure un fonctionnement efficace du dispositif ». A cette fin, un décret du 31 mars 2010 prévoit la signature d'un protocole entre chaque préfet de département et le directeur général de l'agence destiné à définir les modalités pratiques selon lesquelles les ARS interviennent et, le cas échéant, mettent en oeuvre les décisions qui relèvent de la compétence du préfet de département23(*). En pratique, l'exercice de ces compétences repose très largement sur les délégations territoriales, interlocuteurs directs des préfets.

Des travaux qu'ils ont menés et des témoignages recueillis lors de leurs déplacements, vos rapporteurs concluent que ces protocoles semblent aujourd'hui fonctionner de façon satisfaisante et qu'il serait préjudiciable de revenir en arrière sur ce transfert de compétences.

La fluidité des relations entre préfectures et ARS peut malgré tout être renforcée de même que l'articulation entre PRS et plans régionaux santé-environnement. Plus fondamentalement, vos rapporteurs estiment que le transfert de compétences pourra réellement apparaître comme un progrès s'il est pleinement inclus dans le champ plus vaste des politiques de prévention. Cela implique de donner à ces dernières la place qui devrait être la leur, tournant depuis longtemps attendu mais qui n'a pas encore été pleinement engagé dans la pratique.

b) S'engager pleinement dans une logique de décloisonnement : l'exemple spécifique du secteur médico-social

L'intégration du secteur médico-social dans le champ de compétences des ARS apparaît comme une avancée considérable dans une perspective de mise en place d'un véritable parcours de santé, assurant une prise en charge globale et cohérente fondée sur la pleine coordination des acteurs en amont et en aval de la production de soins. Votre commission privilégie, en ce sens, la notion de parcours de santé à celle de parcours de soins, plus restrictive. Cette évolution se heurte cependant au caractère hybride du secteur médico-social, que traduit le partage des compétences et des financements entre ARS et conseils généraux.

Plusieurs catégories d'établissements ou de services médico-sociaux font l'objet d'un financement conjoint de l'assurance maladie et des départements, et par conséquent de décisions d'autorisations elles aussi communes. C'est notamment le cas des centres d'action médico-sociale précoce (Camsp), financés à 80 % par l'objectif global de dépenses (OGD) personnes handicapées et à 20 % par les départements. Au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le partage des rémunérations des aides-soignantes et aides médico-psychologiques n'est pas sans poser des difficultés, notamment pour avancer dans le processus de médicalisation, c'est-à-dire de renforcement des moyens humains.

La structuration du parcours de santé nécessite également de renforcer la coordination avec des organismes entièrement financés par les conseils généraux telles que les services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Leur articulation avec les services de soins infirmiers (Ssiad) ou d'hospitalisation à domicile (HAD) doit être renforcée et leur rôle en matière de prévention doit être valorisé. Les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), créés par un décret de 2004 et qui visent à regrouper Saad et Ssiad au sein d'une même entité, constituent un premier pas vers davantage d'intégration24(*). Celui-ci ne peut cependant être pleinement réussi qu'à la condition d'introduire une véritable fongibilité entre les différentes enveloppes de financement. Or il s'agit là d'une étape qui est encore loin d'être franchie.

Dans son rapport annuel publié en 2012 et consacré à la continuité des parcours de vie, la CNSA pointe les difficultés qu'entraîne cet éclatement de la gouvernance : « Sur les territoires, les champs de compétences respectifs des conseils généraux et des ARS ne leur permettent pas de maîtriser l'ensemble des services nécessaires à la continuité des parcours ». Elle souligne ainsi que, « si de nombreux outils de coopération entre les acteurs des secteurs sanitaire et médico-social ont successivement vu le jour, ils n'ont pas été accompagnés d'une impulsion suffisamment cohérente et lisible de la part des pouvoirs publics, notamment du fait de la relative faiblesse de la gouvernance commune ARS - conseil général ». En témoigne selon elle le fonctionnement hétérogène des commissions de coordination des politiques publiques dans les ARS.

Ces difficultés se doublent du cloisonnement qu'a introduit la création des agences entre le secteur médico-social et les compétences sociales qui demeurent exercées par les services déconcentrés de l'Etat.

Au final, les tentatives de mise en oeuvre du parcours de santé demeurent pour le moment ponctuelles (maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer, Maia, prévues par le plan Alzheimer) ou expérimentales avec le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). Aller plus loin nécessite de trouver une articulation satisfaisante entre ARS, pilotes de l'organisation de l'offre de soins, et départements, dont la compétence historique et l'expertise dans le secteur médico-social sont indéniables.

c) Achever la mutation vers un nouveau modèle d'organisation et d'exercice des missions
(1) Appliquer pleinement la subsidiarité : éviter l'intrusion de l'ARS dans la gestion des établissements

La loi HPST a fait du Cpom l'outil central du dialogue de gestion entre les ARS et les établissements ou services qu'elles financent ou contrôlent. Destinés à mettre en oeuvre les orientations fixées dans les schémas régionaux, les Cpom doivent constituer, comme l'indique le guide méthodologique rédigé par la DGOS, des leviers pour la transformation de l'offre de soins et l'amélioration de la performance des structures concernées.

Alors que ce même guide préconise la rédaction de documents synthétiques et stratégiques, plusieurs des personnes auditionnées par vos rapporteurs ont insisté sur le fait que la multiplication des objectifs et indicateurs les fait davantage ressembler à des instructions qu'à des outils partenariaux et conduit à créer un sentiment d'intrusion de la part des ARS. Cette forme d'interventionnisme, certainement renforcée par les contraintes liées au respect des enveloppes de financement auxquelles doivent faire face les ARS, se retrouve dans les méthodes mêmes de travail caractérisées par une culture de la réunion prégnante et certaines lourdeurs bureaucratiques.

Or sur ce point, comme sur celui des relations entre les ARS et l'administration centrale, il est essentiel de faire confiance aux acteurs de terrain en allant vers davantage de subsidiarité.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
conclus entre les ARS et les établissements et services

Article L 6114-1 du code de la santé publique

L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. [...]

Article L 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles

Les établissements et services mentionnés aux 2°, 5°, 7°, 8°, 9°, 11°, 14° et 15° du I de l'article L. 312-1, relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'agence régionale de santé ou du représentant de l'Etat dans la région et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie, font l'objet pour leur financement d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et l'autorité chargée de la tarification. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre. [...]

Plus fondamentalement, vos rapporteurs ont été alertés à plusieurs reprises sur les interrogations que pouvait susciter la coexistence au sein des ARS de missions qui peuvent sembler difficiles à réunir. Le rapport de notre ancien collègue Jean-Pierre Fourcade sur l'application de la loi HPST avait soulevé la difficulté en ces termes : les ARS doivent « concilier deux rôles de nature très différente : un rôle de management régional de l'hôpital public et un rôle de régulateur du système de santé »25(*).

L'Igas a quant à elle posé directement la question dans son rapport de 2012 consacré à l'hôpital : « Est-il souhaitable de donner au même acteur un rôle de régulation de l'offre de soins, de contrôle/inspection de tous les établissements de santé et de redressement financier des seuls hôpitaux publics ? »26(*). Elle estime ainsi délicates à concilier les fonctions de régulation et de tutelle exercée sur les établissements publics, situation qui peut susciter des réactions de méfiance face à des agences risquant d'apparaître comme à la fois juges et parties. La question est particulièrement prégnante s'agissant du suivi budgétaire mais également des pouvoirs dont dispose l'ARS concernant la procédure de nomination et l'évaluation des directeurs d'hôpitaux. L'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique dispose en effet que, pour les établissements publics de santé, la nomination du directeur s'effectue par arrêté du directeur général du centre national de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le directeur général de l'ARS, après avis du conseil de surveillance. L'article 11 de la loi HPST a donné au directeur général de l'ARS le pouvoir d'évaluer les directeurs des hôpitaux publics et des maisons de retraite publiques, cette évaluation servant à déterminer la part variable de leur rémunération.

Y a-t-il paradoxe voire contradiction ? Vos rapporteurs estiment que répondre à ces interrogations implique à tout le moins de clarifier les rôles et responsabilités de chacun en veillant à ce que les ARS ne puissent pas être assimilées à des « holdings hospitaliers régionaux », expression employée par l'une des personnes auditionnées.

(2) Aller vers plus de simplification

La création des ARS correspond à un changement profond dans la façon d'appréhender la mise en oeuvre des politiques sanitaire et médico-sociale.

Or ce changement n'est pas encore pleinement abouti. L'action des ARS demeure freinée par la multiplicité des tâches de nature purement administrative mais chronophages qu'elles doivent continuer d'exercer, par exemple dans les domaines de la veille et de la sécurité sanitaires ou de la formation des professionnels de santé. Or, compte tenu des moyens contraints dont disposent les ARS, ces tâches s'exercent aux dépens de la structuration de véritables priorités d'action dans ces domaines.

Certaines tâches pourraient être tout simplement abandonnées. Le rapport précité de l'Igas sur les politiques de santé-environnement fait ainsi le constat que certaines missions résiduelles telles que l'application de la législation funéraire ou le secrétariat des conseils départementaux de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (Coderst), dont une circulaire recommandait l'abandon par le Drass/Ddass dès 2004, continuent aujourd'hui d'être exercées par certaines ARS. Il recommande ainsi d'achever le mouvement de désengagement préconisé par cette circulaire.

D'autres missions doivent faire l'objet de simplifications. Il en est ainsi de celles d'inspection-contrôle, qui devraient s'exercer de façon plus subsidiaire et ciblée, à l'issue des contrôles effectués par les établissements eux-mêmes. En outre, comme l'a souligné récemment un rapport de l'Igas, des complémentarités et des synergies pourraient être trouvées entre les missions d'inspection-contrôle et les autres démarches visant à l'amélioration de la qualité telles que les certifications réalisées par la Haute Autorité de santé pour les établissements sanitaires, les évaluations externes pour les établissements sanitaires et médico-sociaux ou les Cpom conclus entre les ARS et les structures27(*). Dans le secteur médico-social, des simplifications peuvent également être trouvées afin de rendre la procédure d'appel à projets plus opérationnelle voire facultative dans les cas de transformations ou d'extensions des établissements et services. Dans un rapport publié en octobre 2012 sur les établissements et services pour personnes handicapées, l'Igas recommande ainsi d'exonérer d'appel à projets les cas d'adaptation de l'offre des structures lorsqu'ils s'effectuent dans le cadre de Cpom28(*).

Le programme de simplification et de transformation des ARS, dit « Stars », doit permettre d'engager une revue globale de l'ensemble des missions des ARS, de leurs modalités d'exercice et de l'adaptation des moyens humains et financiers à ces missions. Le comité interministériel pour la modernisation de l'action publique (Cimap) du 18 décembre 2012 a en outre décidé d'intégrer les ARS dans son champ d'intervention. Ces démarches doivent constituer l'occasion de s'engager fermement vers de réelles simplifications.

Le programme simplification et transformation des ARS, « Stars »

Initié au printemps 2012, le programme Stars a pour objet d'améliorer la qualité du travail fourni par les ARS, les conditions dans lesquelles les équipes exercent leurs missions ainsi que d'assurer la maîtrise de la charge de travail. Il est piloté par le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.

Expérimenté dans un premier temps dans trois ARS (Nord-Pas-de-Calais, Poitou-Charentes, Centre), le programme Stars était centré sur l'amélioration des processus (procédures d'avis sanitaires, gestion de l'Ondam, hospitalisations sans consentement notamment). Progressivement généralisé, il devrait prochainement concerner 23 des 26 ARS et a été complété par des actions portant sur :

- l'animation du réseau des ARS, afin de faire partager les informations et enseignements issus des premiers travaux réalisés et de préparer les ARS à rejoindre la démarche ;

- l'identification de mesures de simplification et la revue des missions ; cette revue concerne quatre sujets : les contrôles hospitaliers, les contrôles des officines, le pilotage économique et financier des établissements de santé ainsi que les missions du champ santé environnement ;

- des sujets transversaux tels que l'élaboration d'une cartographie commune des missions et processus en ARS, le lancement d'une enquête activité dans les ARS et la mise en cohérence des travaux métiers et des chantiers relatifs aux systèmes d'information.

Source : Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales

Propositions


· Stabiliser le périmètre de compétences des ARS tout en veillant à la bonne organisation de leurs missions régaliennes.


· Revoir les modalités d'exercice des missions dans une logique d'accompagnement des acteurs plus que de contrôle.


· Mieux séparer les missions de régulation, d'inspection/contrôle et de nomination/évaluation des directeurs en ce qui concerne les établissements publics de santé.

2. Un directeur général, « super préfet sanitaire » ?

Nommé par décret en conseil des ministres, le directeur général assume seul l'essentiel des décisions relevant du champ de compétences des ARS.

Les commissions exécutives des ARH étaient chargées de délibérer sur les autorisations, sur les orientations relatives à l'allocation des ressources entre établissements de santé ainsi que sur les Cpom conclus entre ces derniers et les ARH29(*). Le directeur avait en outre l'obligation de recueillir leur avis sur un certain nombre de sujets tels que la définition des secteurs sanitaires et psychiatriques ou au moment d'arrêter le Sros.

Ce mode de fonctionnement collégial n'a pas été retenu pour les ARS. Les pouvoirs des comités exécutifs (Comex) et des comités de direction (Codir), structures regroupant les personnels dirigeants qui travaillent directement auprès du directeur général, s'en trouvent par conséquent réduits et leur capacité d'influence varie selon les régions. Aucune disposition réglementaire ne précise d'ailleurs leurs missions. Or ces instances devraient être en mesure de jouer un rôle renforcé. Les Codir en particulier, qui associent généralement les directeurs territoriaux, doivent permettre d'assurer une circulation de l'information entre le siège de l'ARS et les territoires.

La place des contrepouvoirs externes est également limitée. Tout comme il le fait devant la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), le directeur général doit régulièrement rendre compte de son action devant le conseil de surveillance. Cependant, rien ne garantit dans la loi la capacité de celui-ci à exercer une influence substantielle sur les orientations de la politique régionale de santé ou sur la gestion de l'agence30(*).

Cette concentration des pouvoirs dans les mains d'une seule personne, renforcée par l'étendue du champ d'action des ARS, n'a pas été sans susciter des questionnements voire des inquiétudes chez les interlocuteurs des ARS. Alors que leur création devait constituer une étape nouvelle vers davantage de subsidiarité dans le pilotage des politiques de santé, elle peut être paradoxalement vécue comme une forme de recentralisation d'un système qui continue d'apparaître rigide et hiérarchisé. L'expression fréquemment utilisée de « super préfet sanitaire » illustre ce sentiment. Autre difficulté, le fait qu'une seule personne assume l'essentiel des responsabilités conduit à identifier de façon plus ou moins systématique l'action globale de l'agence avec la personnalité de son directeur général. Les appréciations portées sur telle ou telle politique menée par une ARS dépendent alors très largement de la relation de confiance qu'ont pu nouer les acteurs concernés, qu'il s'agisse des établissements, des personnels ou des élus, avec le directeur général. Le parcours professionnel de celui-ci semble par ailleurs jouer un rôle déterminant dans la façon d'exercer le pouvoir et dans la fixation des grandes orientations de la politique menée par l'agence.

Plutôt que de revenir sur l'étendue du champ d'action des directeurs généraux, vos rapporteurs jugent nécessaire de garantir davantage de concertation interne et plus de transparence dans les modalités d'exercice du pouvoir. La collégialité pourrait ainsi être renforcée grâce à une formalisation accrue du rôle des Comex et des Codir, tout en respectant la liberté dont doivent disposer les directeurs généraux d'ARS pour l'organisation interne de leur agence. Les lettres de mission adressées chaque année aux directeurs généraux d'ARS par leur ministre de tutelle, qui servent de base à leur évaluation ainsi qu'à la fixation de la part variable de leur rémunération, devraient être systématiquement rendues publiques31(*). Une telle mesure contribuerait à renforcer la confiance entre les directeurs généraux d'un côté et les personnels dont ils ont la charge, les partenaires de l'agence et le public dans son ensemble de l'autre. Plus lisible, la politique menée par l'agence serait par conséquent mieux comprise. Il apparaît notamment essentiel, au regard des contraintes auxquelles sont confrontées les finances publiques, de montrer clairement que l'action des directeurs généraux des ARS va bien au-delà de la seule maîtrise d'une masse salariale en diminution et d'enveloppes de financement de plus en plus contraintes.

Vos rapporteurs ont par ailleurs été alertés sur la nécessité de davantage structurer les modalités de recrutement des directeurs généraux. Bien que critiquée, la procédure de sélection des responsables préfigurateurs, ensuite confirmés dans leurs fonctions en 2010, a eu le mérite de faire émerger des personnalités porteuses d'une vision et d'un projet pour l'agence qu'elles auraient à diriger32(*). Compte tenu du niveau d'exigences que requièrent de tels postes, il serait utile de conserver voire de renforcer cette dynamique en structurant un vivier de hauts potentiels disposant d'une expérience professionnelle suffisamment variée pour être en mesure d'appréhender l'ensemble du champ de compétences des ARS. Vos rapporteurs sont enfin particulièrement attentifs à ce que les directeurs généraux disposent d'un temps suffisant pour mettre en oeuvre leurs projets, porter et expliquer les politiques qu'ils entendent mener sur leur territoire. Si leur action doit être transparente et évaluable, elle doit pouvoir également s'inscrire dans la durée.

De tels enjeux étaient déjà pointés dans le rapport « Santé 2010 » puisque ce dernier recommandait : « le directeur de l'agence serait nommé par l'Etat, sur proposition du président du conseil [d'administration]. Il serait choisi en fonction de ses compétences et de son expérience, aussi bien dans le secteur public que privé. Il serait nommé pour une période limitée, sa révocation en cours de mandat pouvant être demandée par le conseil d'administration ou par l'Etat, mais devant être exceptionnelle : il importe en effet de pouvoir évaluer son action a posteriori, sur une période telle qu'il aura effectivement pu mettre en oeuvre une politique élaborée avec son conseil d'administration ».

Propositions


· Mettre en place les conditions de la confiance entre le directeur général, les personnels et les partenaires :

- rendre la prise de décision plus collégiale et transparente au sein des ARS, notamment en définissant explicitement par décret les missions des comités exécutifs et des comités de direction ;

- assurer la publication systématique des lettres de mission qui sont adressées annuellement aux directeurs généraux.

3. Une gestion des ressources humaines balbutiante

Evoquant la question de la gestion des ressources humaines au sein des ARS, le rapport Ritter soulignait que « l'ambition de cette réforme est aussi de donner aux personnels de l'Etat comme de l'assurance maladie un cadre leur permettant de valoriser pleinement leurs compétences et leur engagement pour le service public de santé ». Il estimait également « impératif que les personnels, de l'Etat comme de l'assurance maladie, trouvent leur compte dans la mise en place des ARS, notamment en matière de mobilité professionnelle ».

Ces objectifs sont encore loin d'être atteints. Vos rapporteurs sont en effet frappés par l'ambivalence des discours relatifs à la gestion des ressources humaines depuis la création des ARS. A l'enthousiasme dont témoignent l'essentiel des personnels de direction pour l'exercice de missions rénovées au sein de structures administratives innovantes répond un sentiment de malaise profond relayé par les représentants des salariés.

a) Des enjeux difficiles dans un contexte d'évolution contrainte des effectifs
(1) Faire travailler ensemble personnels de l'Etat et de l'assurance maladie

Le choix fait par la loi HPST a conduit à affecter les agents de l'Etat et de l'assurance maladie depuis leurs structures d'origine vers les ARS lorsque leurs missions correspondaient au champ de compétences des agences nouvellement créées. Il s'agit par conséquent d'un transfert automatique et non de mouvements fondés sur le volontariat qui auraient pris la forme de mises à disposition ou de détachements au sein d'une structure nouvelle disposant d'un statut propre pour ses personnels. La loi HPST autorise également le directeur général de l'ARS à recruter des contractuels de droit public. Il s'agit pour l'essentiel des personnels exerçant des fonctions de direction.

A l'exception des contractuels de droit public, les agents des ARS conservent leur statut d'origine. Ils demeurent régis, soit par le statut de la fonction publique d'Etat, soit par l'une des neuf conventions collectives applicables aux personnels de l'assurance maladie33(*). En pratique, cela signifie que les principales décisions relatives à leur carrière ne relèvent pas des ARS. Pour les agents de l'Etat, les mutations, avancements de grade ou promotions de corps dépendent de la direction des ressources humaines ministérielle et sont discutés en commission administrative paritaire.

La coexistence de deux statuts est en premier lieu source de lourdeur et de complexité dans la gestion des ressources humaines. S'y ajoutent deux types de difficultés qui se cumulent et s'alimentent. D'une part, des différences de salaires ou d'organisation du temps de travail persistent entre personnels d'origine différente, même lorsqu'ils exercent des missions équivalentes. D'autre part, les marges de manoeuvre dont pourraient disposer les ARS pour limiter ces divergences et plus largement mener une politique de ressources humaines autonome sont fortement limitées par les règles qui entourent le statut de la fonction publique et le cadre conventionnel. Les ARS sont en outre contraintes de respecter la répartition initiale des personnels au sein des ARS (83 % de personnels de l'Etat et 17 % de personnels de l'assurance maladie), cette règle ayant été fixée dans les Cpom qu'elles ont conclus avec l'Etat.

Lors de son audition, Christophe Jacquinet, ancien président du collège des directeurs généraux d'ARS a résumé, de manière diplomatique, les difficultés qu'entraîne cette coexistence : « Cela crée, il est vrai, une complexité juridique et limite l'autonomie dont disposent les ARS pour effectuer des recrutements ou définir les modalités d'évolution des carrières. Faut-il espérer autre chose ? Nous n'avons pas la réponse à cette question. A partir du moment où la loi n'a pas prévu de statut spécifique pour les ARS, il nous appartient de respecter le cadre fixé au plan national. Au-delà de la complexité juridique que crée cette diversité des statuts, il existe également une difficulté en termes de gestion des ressources humaines. Nos agences doivent être capables d'accompagner les évolutions du système de santé telles qu'elles sont définies dans la stratégie nationale de santé. De ce point de vue, le manque de flexibilité dans la gestion des personnels peut rendre plus long l'accompagnement de ces évolutions ».

(2) Exercer des missions élargies dans un contexte de diminution du plafond d'emplois

A ces complexités de gestion s'ajoute le cadre budgétaire particulièrement contraint dans lequel ont été mises en place les ARS. Tout comme l'ensemble des administrations publiques et des opérateurs de l'Etat, les agences participent à l'effort de maîtrise des finances publiques qui se traduit par une diminution de leurs budgets de fonctionnement et par une réduction des effectifs qui leur sont alloués.

Retracé chaque année dans les documents budgétaires annexés à la loi de finances34(*), le plafond d'emplois des ARS est passé de 9 591 équivalents temps plein (ETP) en 2010 à 9 281 en 2012, soit une diminution de plus de 3 % sur la période. Au 31 décembre 2012, 9 452 personnes travaillaient au sein des ARS représentant un total de 8 897 ETP, le plafond ayant été fixé pour cette année-là à 9 281 ETP. Cette diminution devrait se confirmer en 2013 puis 2014.

Evolution du plafond d'emplois alloué aux ARS
sur la période 2010-2014

En ETP

2010

2011

2012

2013

2014

Prévisions en loi de finances initiale

9 591

9 447

9 281

9 038

8 888

Réalisation

8 933

8 954

8 897

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Source : Projets annuels de performances annexés aux PLF 2011 à 2014

Les ARS, structures nouvelles et installées dans une certaine précipitation, sont ainsi placées dans la situation de devoir déjà faire mieux avec moins de moyens. Elles doivent en outre s'approprier un champ de compétences élargi qui aurait nécessité une réflexion approfondie sur l'adaptation des ressources humaines aux missions exercées. Le programme « Stars » évoqué précédemment devrait contribuer à alimenter cette réflexion dont on peut estimer qu'elle aurait dû être entamée bien plus en amont compte tenu des changements structurels qu'engendrait la création des ARS. Dans les réponses écrites qu'il a communiquées à vos rapporteurs, le collège des directeurs généraux d'ARS souligne d'ailleurs l'importance des enjeux relatifs à l'adaptation des moyens humains aux missions exercées : « l'absence de décisions à ce titre risquerait de conduire soit à des difficultés sociales (burn out, mal-être au travail) soit à des défaillances dans la conduite des missions. Il s'agit d'un sujet prioritaire et urgent ».

b) Un sentiment de malaise profond chez les personnels

Dans ce contexte, l'émergence d'une identité professionnelle propre aux ARS est rendue particulièrement difficile. Les cultures professionnelles, les habitudes en termes d'organisation du travail, sont en effet différentes. L'absence d'alignement entre les personnels, notamment en termes de rémunération, est source de frustration car légitimement perçu comme une forme d'inégalité de traitement. De surcroît, certains personnels, en particulier de l'assurance maladie, coupés de leur structure d'origine, peinent à véritablement percevoir leur intégration au sein des ARS comme une opportunité de carrière. Or, selon plusieurs personnes auditionnées, l'union des caisses nationales de sécurité sociale (Ucanss) n'assure pas un suivi suffisant et dynamique des personnels affectés au sein des ARS.

Le malaise est particulièrement prononcé chez certaines catégories de personnels pour qui l'intégration dans les ARS est également synonyme d'une évolution profonde de la façon dont ils doivent exercer leurs missions. C'est en particulier le cas des médecins et des pharmaciens inspecteurs de santé publique. Alors qu'ils avaient pris l'habitude de développer de façon relativement autonome une expertise propre dans un domaine déterminé, ils sont aujourd'hui amenés à devoir exercer des missions beaucoup plus transversales de conduite de projets. Ils passent alors d'un statut d'expert à celui de manager sans avoir été en mesure d'anticiper correctement ce changement.

Tous les métiers des ARS sont touchés à un degré plus ou moins fort par cette évolution qui ne fait en réalité que refléter la logique même qui a présidé à la création des agences. Une mutation profonde est en cours dans la manière d'exercer les missions et les métiers. Ainsi que l'a souligné l'ancien secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, Denis Piveteau, lors de son audition, « il s'agit de concevoir de nouveaux métiers au sein de l'administration : organiser un parcours, entrer en dialogue avec des collectivités territoriales et des professionnels de santé ou encore animer des créations de projets ». Or pour que cette évolution soit pleinement intégrée, il aurait fallu que les personnels, déjà affectés par le changement de structure, soient suffisamment préparés et accompagnés en ce sens.

Une enquête a été lancée en 2011 pour mesurer le degré d'exposition des personnels aux risques psychosociaux35(*). Ses résultats, dont les principaux sont retracés dans le tableau ci-après, sont édifiants. De façon générale, il apparaît que les personnels des ARS, qu'ils travaillent au siège ou en délégation territoriale, sont davantage exposés aux risques psychosociaux que les autres agents publics avec lesquels ils ont été comparés.

Principaux résultats de l'enquête réalisée pour le ministère
des affaires sociales et de la santé sur les risques psychosociaux

Indicateurs de risques psychosociaux

ARS

Délégation territoriale ARS

DRJSCS

DDCS

CREPS

Administration centrale

Sentiment d'un manque
de reconnaissance au travail

42 %

50 %

37 %

46 %

38 %

30 %

Sentiment d'un manque
de soutien de la part des supérieurs

59 %

59 %

55 %

56 %

52 %

49 %

Sentiment d'un manque
de soutien de la part des collègues

31 %

32 %

26 %

32 %

31 %

28 %

Confrontation à des situations difficiles
ou dégradantes

42 %

-

-

42 %

34 %

-

Besoin de formation
ou d'accompagnement
sur le poste

53 %

57 %

44 %

46 %

43 %

42 %

Sentiment de ne pas avoir les moyens de faire
un travail de qualité

54 %

52 %

42 %

52 %

33 %

40 %

Sentiment d'effectuer
des tâches en conflit avec son éthique personnelle

13 %

12 %

9 %

14 %

-

11 %

Source : Annexe à la circulaire du 6 mai 2013

La publication, le 6 mai 2013, d'une circulaire sur les conditions de travail traduit certes une prise de conscience de la part du ministère : « les enseignements de l'enquête sur le vécu au travail confirment bien une situation parfois critique dans les établissements qui, faute de politique de prévention adaptée, pourrait entraîner des conséquences très dommageables pour le bien-être au travail des agents et pour le bon fonctionnement du service public »36(*). La circulaire se borne cependant à rappeler les obligations législatives et réglementaires qui pèsent sur les directeurs généraux sans dégager de ligne forte quant à la mise en place d'une véritable stratégie de prévention et de prise en charge des risques psycho-sociaux.

Or vos rapporteurs estiment que répondre au mal-être voire à la perte de repères à laquelle sont confrontés les personnels doit aujourd'hui constituer une priorité pour les ARS et les acteurs du pilotage national.

Dans son rapport publié en 2012, la Cour des comptes a clairement posé la question de la création d'un statut propre aux ARS : « si elle pouvait se justifier au moment de la création des ARS, la question de la pérennité d'une situation caractérisée par la coexistence de statuts différents se pose non seulement en termes de climat interne et de lourdeur de gestion, mais d'évolution des profils nécessaires à l'exercice des missions ». Si la création d'un statut propre aux ARS pourrait à long terme apparaître comme la solution la plus rationnelle, vos rapporteurs considèrent qu'elle risque, dans l'immédiat, de déstabiliser encore davantage des personnels qui demeurent très attachés à leurs structures d'origine.

Il est par conséquent nécessaire d'agir dès à présent à partir de l'existant : travailler de façon poussée à l'harmonisation des conditions de travail, engager une véritable politique de prévention des risques psychosociaux, renforcer la formation des personnels et améliorer la fluidité des parcours. De telles évolutions sont indispensables pour faire véritablement des ARS des « maisons communes » dans lesquelles l'ensemble des personnels puissent se sentir valorisés et correctement intégrés.

c) Affirmer la place des institutions représentatives du personnel

Si les ARS ne disposent que de marges de manoeuvre limitées pour engager des négociations avec le personnel, le bon fonctionnement des instances représentatives du personnel est d'autant plus important.

La mise en place des instances chargées d'assurer le dialogue social a été fréquemment jugée trop tardive. Elles semblent cependant aujourd'hui fonctionner de façon satisfaisante et se réunissent à un rythme régulier.

Les institutions représentatives du personnel au sein des ARS

Le comité d'agence exerce les missions de type « comité d'entreprise », connaît des questions relatives à l'organisation et aux conditions générales de fonctionnement de l'agence ainsi qu'aux activités économiques et professionnelles de l'agence, assure, contrôle et participe à la gestion de toute activité sociale et culturelle.

Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) contribue à la protection de la santé et de la sécurité notamment des travailleurs de l'établissement et à l'amélioration des conditions de travail.

Des délégués syndicaux sont désignés par les organisations syndicales représentatives.

Les délégués du personnel représentent les agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.

Le comité national de concertation (CNC) permet de faire vivre le dialogue social au niveau central. Il est présidé par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées ou, à défaut, par le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Il est composé de dix-sept représentants des personnels des ARS, de deux directeurs généraux, du directeur des ressources humaines du ministère de la santé, du directeur de l'Ucanss et de celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Selon le bilan social des ARS réalisé pour l'année 2012, le CNC s'est réuni six fois en 2012 contre cinq en 2011.

Ses pouvoirs demeurent cependant limités puisque l'article R. 1432-125 du code de la santé publique le définit comme « une instance d'information et de débat ». En particulier, il : « 1° Débat de la politique et de la gestion des ressources humaines ainsi que des conditions d'exercice du dialogue social dans les agences régionales de santé ; 2° Est informé des orientations pluriannuelles des politiques menées par les agences, de leurs objectifs avec les indicateurs associés et de leurs moyens de fonctionnement ; 3° Est destinataire, chaque année, d'un rapport d'activité et d'un bilan social du réseau des agences régionales de santé ». Ces attributions ne lui permettent donc pas de jouer un véritable rôle d'impulsion et d'orientation en matière de gestion des ressources humaines au sein des ARS. Vos rapporteurs jugent nécessaire d'agir sur ce point en modifiant en ce sens les missions confiées au comité national de concertation.

Propositions


· Faire vivre pleinement les instances représentatives du personnel dans les ARS et donner un rôle plus actif au comité national de concertation.


· Utiliser les marges de manoeuvre dont disposent les ARS dans les négociations collectives pour aller plus loin dans l'harmonisation des statuts des agents.


· Inciter l'Union des caisses nationales de sécurité sociale (Ucanss) à mieux prendre en compte ses agents affectés dans les ARS et envisager la possibilité de mettre en place une convention collective unique en remplacement des neuf existantes.


· Améliorer la fluidité des parcours professionnels entre les ARS et les structures d'origine pour que les agences soit véritablement perçues comme une opportunité dans la carrière.


· Engager une véritable politique de prévention des risques psycho-sociaux pour contrer le sentiment de mal-être exprimé par un grand nombre d'agents.


· Renforcer les politiques de formation et d'accompagnement des personnels dans l'évolution de leurs métiers.


· Evaluer précisément l'intérêt de créer un statut unique pour les agents des ARS.


* 22 Igas, « La mise en oeuvre par les agences régionales de santé (ARS) des politiques de santé-environnement ».

* 23 Décret n° 2010-338 du 31 mars 2010 relatif aux relations entre les représentants de l'Etat dans le département, dans la zone de défense et dans la région et l'agence régionale de santé pour l'application des articles L. 1435-1, L. 1435-2 et L. 1435-7 du code de la santé publique.

* 24 Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile.

* 25 Rapport du comité d'évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé présidé par M. Jean-Pierre Fourcade, 2011.

* 26 Igas, « L'Hôpital », 2012.

* 27 Igas, « Articulation de la fonction inspection contrôle des ARS avec les autres fonctions concourant à l'amélioration de la qualité au sein des établissements sanitaires et médico-sociaux (certification, évaluation, contractualisation) », février 2013.

* 28 Igas, « Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement », octobre 2012.

* 29 Présidées par le directeur de l'ARH, les commissions exécutives étaient composées à parité de représentant de l'Etat et de représentants de l'assurance maladie.

* 30 La question spécifique des pouvoirs du conseil de surveillance est développée dans la deuxième partie du rapport.

* 31 Ces lettres sont toutes construites autour de trois pôles : deux d'entre eux sont communs à l'ensemble des directeurs généraux (mise en oeuvre des priorités nationales et de certains objectifs du Cpom ; management des équipes et vie interne de l'ARS) ; un autre est propre à chaque directeur général (priorités régionales et actions spécifiques proposées par le directeur général).

* 32 Appel à candidatures large publié dans la presse ; sélection par un cabinet spécialisé puis par un comité ad hoc au sein des ministères.

* 33 Trois conventions collectives sont actuellement applicables pour chacun des régimes (régime général, MSA et RSI) : employés et cadres ; praticiens conseils ; agents de direction.

* 34 Programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » du budget de l'Etat.

* 35 Enquête lancée en 2011 par la direction des ressources humaines du ministère des affaires sociales et de la santé auprès des personnes travaillant en administration centrale, dans les DRJSCS et les DDCS, dans les ARS et leurs délégations territoriales ainsi que dans les centres de ressources, d'expertise et de performance sportives (Creps). Elle est fondée sur les réponses fournies à trois types de questionnaires : le questionnaire Karasek (évaluation du niveau de stress professionnel), le questionnaire de Siegrist (appréciation de l'opinion que se fait un agent du niveau de reconnaissance qu'il obtient compte tenu de son investissement au travail), le questionnaire « hospital anxiety depression scale » (évaluation du niveau d'anxiété et de dépression). Le taux de participation s'est élevé à 46,2 %.

* 36 Circulaire DRH/DRH2D n° 2013-199 du 6 mai 2013 portant actualisation des orientations ministérielles en matière d'amélioration des conditions de travail.