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Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé

20 juillet 2017 : Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé ( rapport d'information )

II. DES ACTIONS À AMPLIFIER : LA PERTINENCE, LEVIER DE TRANSFORMATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

Les auditions conduites ont permis d'apprécier l'intérêt unanime des acteurs du système de santé pour la démarche d'amélioration de la pertinence des soins : par son double objectif d'amélioration de la qualité des soins et de l'efficience de la dépense de santé, celle-ci semble pouvoir jouer un rôle fédérateur. Une certaine maturité des acteurs du système de santé sur ce sujet semble aujourd'hui ouvrir la voie à des évolutions plus substantielles.

Dans sa plateforme de propositions pour 2017-2022, la Fédération hospitalière de France (FHF) considère ainsi que « la concrétisation d'une démarche forte sur la pertinence des actes doit constituer un chantier prioritaire du quinquennat à venir », tant les enjeux en cause sont « absolument majeurs ».

Toutefois, les nombreuses actions déjà engagées se heurtent à des limites et leurs résultats progressent à un rythme insuffisant : pour la plupart des interlocuteurs entendus, l'organisation cloisonnée de notre système de santé et la prévalence d'un mode de financement à l'acte ou à l'activité constituent des freins à des avancées plus significatives.

La démarche de pertinence engagée n'a pas atteint, à défaut d'une force d'impulsion suffisante, une capacité d'entrainement de l'ensemble des acteurs pourtant indispensable à son succès. Au-delà des mesures de rabot, elle appelle désormais des évolutions plus structurelles.

Un signal fort apparaît aujourd'hui nécessaire pour consolider les acquis et diffuser très largement dans notre système de santé, y compris auprès du grand public, une « culture de la pertinence ». Votre rapporteur général est convaincu que toute démarche en la matière ne peut être durablement construite qu'avec les professionnels de santé. Accompagner ces évolutions de modes de rémunération plus incitatifs et innovants serait enfin, comme l'ont relevé la plupart des interlocuteurs, un levier de transformation indispensable pour orienter notre système de santé vers la recherche du « juste soin », alliant la meilleure qualité au meilleur coût.

A. UNE DÉMARCHE STRATÉGIQUE À CONSOLIDER

Les chercheurs David C. Goodman et John E. Weinberg soulignent, dans la préface de l'Atlas des variations des pratiques médicales précité, que c'est l'action combinée de trois acteurs-clés - les pouvoirs publics, les médecins et soignants et enfin les patients - « qui contribuera à promouvoir des soins de qualité répondant aux besoins des patients, à réduire l'incidence des procédures à faible valeur ajoutée et à améliorer l'efficience des soins de santé. »

Répondre à cet objectif implique une démarche stratégique globale incluant l'ensemble des « cibles » et permettant de démultiplier les moyens d'action. Quatre leviers apparaissent essentiels à mobiliser :

- renforcer la coordination des actions engagées en faveur d'une amélioration de la pertinence des actes et leur pilotage stratégique ;

- étendre ces actions à la liaison ville-hôpital pour renforcer la circulation des informations et réduire les actes inutiles et redondants ;

- placer les professionnels de santé au coeur de la démarche, notamment en s'appuyant sur les sociétés savantes ;

- sensibiliser les patients, pour infléchir durablement les comportements.

1. Donner une nouvelle impulsion

Si des actions se mettent en place dans le champ de l'amélioration de la pertinence des soins, force est de constater que les initiatives engagées sont aujourd'hui dispersées et insuffisamment lisibles.

Pour plusieurs personnes entendues, le pilotage de la démarche est insuffisant pour donner toute leur portée à des actions dont l'efficacité nécessite une action coordonnée et prolongée dans le temps.

Si le plan Ondam 2015-2017 et les actions de structuration de la démarche de pertinence des soins engagées au niveau régional entre les ARS et l'assurance maladie apportent, incontestablement, une plus forte visibilité à ces enjeux, l'absence de véritable vision stratégique donne, au final, le sentiment d'un certain tâtonnement.

C'est notamment ce qu'ont relevé, lors de leur audition, les représentants de la FHF : jugeant les dispositifs nationaux fragmentés, lourds et peu efficaces, la fédération entend engager à l'automne son propre programme de pertinence, ciblé sur un nombre plus réduit de thématiques et fondé sur une approche territoriale et pragmatique.


· Les initiatives des acteurs de terrain sont bienvenues pour démultiplier les leviers d'action. Cependant, une forte coordination des intervenants et leur travail en réseau sont une condition essentielle pour accroître la portée et l'efficacité des actions menées ; en effet, les rôles de l'État, de l'assurance maladie, de la HAS et des acteurs de terrain (fédérations, professionnels, sociétés savantes...) sont étroitement liés les uns aux autres dans le chaînage et la mise en oeuvre des actions d'amélioration de la pertinence des soins. Par ailleurs, comme l'ont relevé les représentants de la HAS, l'efficacité des actions menées nécessite de la cohérence dans les messages et de la continuité dans les actions.

En ce sens, le rôle d'impulsion du ministère chargé de la santé, au plan national et dans l'animation du réseau des ARS, gagnerait à être réaffirmé, en clarifiant les finalités de la démarche et en précisant l`articulation des rôles de chacun.

En particulier, une définition mieux concertée, en amont, du champ et des objectifs des saisines de la HAS en vue de l'élaboration de recommandations permettrait de renforcer leur caractère opérationnel.


· En outre, plusieurs intervenants ont regretté le manque de données structurées permettant de documenter le bon usage des soins et le chaînage des parcours, et ainsi de disposer d'une connaissance plus affinée des enjeux pour identifier des axes de progression.

Une exploitation plus performante des systèmes d'information pourrait aider à développer des outils de pilotage et de suivi dans le temps des actions conduites, sur la base d'objectifs partagés entre les acteurs et d'une méthodologie scientifique validée par la HAS.

Votre rapporteur général a noté avec intérêt le projet des auteurs du rapport de l'OCDE d'élaboration de quelques indicateurs comparables à l'échelon international sur les soins inadéquats.

Cette analyse pourrait être utilement documentée à l'échelon territorial, à partir de remontées du terrain. Comme le note la FHF dans sa plateforme de propositions, « la production régulière, au niveau territorial, de données lisibles et appropriables par le grand public doit également permettre de contribuer à la progression et à la maturité du débat public sur les questions de santé ».

En particulier, l'analyse des situations pourrait conduire à réfléchir à la construction d'indicateurs sur ce que constitue une bonne prise en charge, selon plusieurs critères (pathologies, âges, territoires).

Le rapport de nos collègues Alain Milon et Jacky Le Menn sur la refonte de la tarification hospitalière, établi au nom de la Mecss en 201214(*), proposait le renforcement des actions de pertinence des actes par « la création sur l'ensemble du territoire de véritables observatoires de la qualité et de la pertinence des soins » au sein des ARS. Cette fonction pourrait être confiée aux instances régionales d'amélioration de la pertinence des soins instituées en 2016, en y associant plus largement les professionnels de santé.

2. Décloisonner les acteurs

L'approche de la pertinence demeure cloisonnée, sans aborder explicitement, sous un angle organisationnel, les relations entre les acteurs de la ville et de l'hôpital.

Or, le fonctionnement « en silos » de notre système de soins génère en lui-même, de l'avis de plusieurs personnes entendues, de la non-pertinence, en contribuant notamment à des redondances d'actes.

Ces constats, s'ils sont difficiles à objectiver, sont au coeur des préoccupations de votre commission depuis de nombreuses années : la pertinence ne découle pas seulement de la qualité des pratiques médicales, elle est directement corrélée à l'organisation du système de santé et à sa capacité à assurer des parcours de soins fluides et coordonnés. En ce sens, les représentants des syndicats de médecins libéraux ont notamment souligné la nécessité de développer les ponts entre la ville et l'hôpital pour améliorer la transmission et le partage des informations.

La Cour des comptes, dans le rapport précité sur l'imagerie médicale, soulignait que les outils de partage d'informations, au sein des établissements de santé ou dans leurs relations avec les cabinets de ville, étaient un moyen d'éviter les examens redondants ou inutiles en facilitant le suivi dans le temps des patients : « les systèmes d'archivage et de communication électronique (...) constituent potentiellement de puissants outils d'amélioration de l'efficience de l'imagerie médicale, et recèlent des opportunités d'économies significatives. Une étude américaine de 2012, portant sur 267 patients traités pour cancer du foie, montre que lorsque l'imagerie est disponible dans le système d'archivage, on ne compte que 11 % de répétitions d'examens, alors que le taux monte à 52 % lorsque l'imagerie n'est pas disponible dans un tel système. »

Si des instruments existent, leur fonctionnement reste perfectible.


· Tel est le cas de la lettre de liaison hôpital-ville, devenue obligatoire à compter du 1er janvier 201715(*), et dont votre commission avait depuis longtemps demandé la généralisation pour favoriser la continuité des soins. L'étude d'impact du projet de loi évaluait le coût de ré-hospitalisations évitables à 4,6 millions d'euros.

De l'avis de syndicats de médecins entendus, cette avancée, pourtant modeste, peine à se mettre en place : le format de cette lettre de liaison pourrait être simplifié, pour en faire un outil directement exploitable, articulé autour de messages courts. Elle devrait par ailleurs être plus systématiquement dématérialisée, et s'accompagner des résultats des analyses biologiques ou examens réalisés.

Il semble ainsi souhaitable qu'un bilan soit rapidement réalisé, en vue d'examiner, en liaison avec les praticiens de terrain, les évolutions utiles à la fois pour améliorer le contenu opérationnel de ces lettres et économiser du temps administratif aux praticiens hospitaliers chargés de les établir.


· Le déploiement du dossier médical partagé (DMP) représente un chantier crucial pour le partage des données médicales et, potentiellement, pour mieux identifier et éviter les actes redondants ou inutiles.

Après des occasions manquées depuis plus de dix ans, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a relancé ce projet et en a confié la mise en oeuvre à la Cnamts : testé dans neuf régions depuis décembre 2016, près de 774 000 DMP sont ouverts au 30 juin 2017.

Un enjeu important pour l'assurance maladie, en vue de sa généralisation prévue en 2018, sera de faire adhérer les professionnels de santé à cet outil, alors qu'ils sont aujourd'hui sceptiques quant à son caractère opérationnel et à la réalité de son déploiement. Associer les praticiens de terrain à l'évaluation de la phase d'expérimentation en cours devrait permettre de répondre aux attentes, exprimées par les représentants des médecins, de grande simplicité d'utilisation au quotidien.

Comme votre rapporteur général a pu l'entendre au cours de ses auditions, la réussite du dossier pharmaceutique, qui permet un échange d'informations entre la ville et l'hôpital, tient au fait qu'il s'agit d'un outil développé par des pharmaciens, pour des pharmaciens. Les praticiens « utilisateurs » sont en maillon essentiel de la réussite d'un tel projet.


· Les autres outils facilitant les échanges d'informations entre les professionnels de santé se heurtent encore à des limites.

Des premières limites tiennent au faible déploiement de ces outils. Les médecins sont peu équipés en messageries sécurisées de santé, qui permettent aux professionnels d'échanger entre eux, dans le respect du cadre juridique relatif aux données personnelles de santé. D'après les données transmises par la Cnamts, le taux d'équipement est de 9,5 % pour les professionnels de santé dont 22 % pour les médecins libéraux.

Le « forfait structure »16(*) mis en place dans la convention médicale de 2016, qui reprend des objectifs précédemment inscrits dans le volet « Organisation du cabinet » de la ROSP, intègre désormais, en prérequis, l'utilisation de logiciels métiers compatibles avec le DMP et l'utilisation d'une messagerie sécurisée de santé ; cela devrait favoriser le déploiement de ces outils de coordination.

D'autres limites tiennent aux problèmes d'interopérabilité entre les logiciels utilisés ou entre les systèmes d'information au sein même parfois des établissements de santé.

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2016, la Cour des comptes notait qu'en dépit de réels progrès, « le manque d'interopérabilité entre applications demeure l'obstacle majeur à la cohérence et à l'évolution des systèmes d'information hospitaliers » ; elle proposait de « rendre l'impératif d'interopérabilité pleinement opposable aux éditeurs de logiciels », tout en soulignant que la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 marquait une avancée en ce sens en rendant opposables les référentiels d'interopérabilité et de sécurité élaborés par l'Asip Santé (Agence des systèmes d'information partagés de santé).

Cette question mérite un suivi attentif, notamment dans le cadre des travaux de certification en cours. À cet égard, la HAS dresse un constat mitigé de la politique de gestion du système d'information des établissements de santé dans son bilan à mi-parcours de la certification V2014, publié en mai 2017 : « les exigences ne sont atteintes que dans 55 % des établissements concernés, alors que la structuration du système d'information conditionne aujourd'hui les améliorations dans plusieurs thématiques (...). Les établissements n'ont pas tous mis en place d'organisation leur permettant de sécuriser la coexistence de supports papier et informatiques ou d'assurer les interfaces entre logiciels. De plus, sur le terrain, de nouvelles pratiques à risques se développent, liées au refus de certains professionnels de s'inscrire dans le développement de l'informatisation. »

3. Placer les professionnels de santé au coeur de la démarche

Les professionnels de santé, parce qu'ils en sont les prescripteurs, ont indéniablement un rôle « pivot » dans les actions d'amélioration de la pertinence des actes : comme l'ont souligné l'ensemble des personnes auditionnées, leur capacité à s'approprier la démarche conditionne les avancées sur ce sujet. La HAS a souligné l'importance, à cette fin, de la répétition et de la continuité des messages relayés auprès des professionnels de santé, dans une démarche de pédagogie et de conviction.

Dans cette perspective, alors que les études ne démontrent pas l'efficacité d'un mode particulier d'intervention, il importe de mobiliser plusieurs leviers de manière coordonnée.

a) S'appuyer sur le rôle des pairs et des sociétés savantes

Comme cela a été souligné lors des auditions, le rôle des pairs apparaît primordial pour donner force et légitimité aux messages, suivant le rôle des « leaders cliniques » développé dans certains pays.

La HAS occupe une place centrale, et reconnue, dans la production des référentiels scientifiques ou des recommandations : son expertise, son indépendance, sont un gage de légitimité ; le fait que les professionnels soient associés à la production des outils facilite leur appropriation. Toutefois, comme l'ont rappelé ses représentants, la diffusion des recommandations nécessite de mobiliser de multiples relais.


· En ce sens, les sociétés savantes ont à la fois un rôle d'impulsion à jouer sur le champ de la pertinence des actes, par exemple pour faire remonter les thèmes que les professionnels voient un intérêt à approfondir, et disposent de la légitimité nécessaire pour relayer les messages et recommandations de bonne pratique, notamment sur des sujets très pointus.

La HAS a indiqué, et il faut le souligner, avoir engagé des travaux avec plusieurs d'entre elles, notamment en cardiologie.

Votre rapporteur général a pu également constater l'engagement de la Société française de radiologie (SFR), qui a élaboré dès octobre 2004 un « guide de bon usage des examens d'imagerie médicale » ; sa deuxième édition, parue en 2013 de façon dématérialisée, a été plus largement diffusée auprès des médecins prescripteurs. Toutefois, comme le relevait la Cour des comptes dans son rapport sur l'imagerie médicale, si ce guide « constitue en soi une démarche exemplaire », il ne suffit pas car, quelle que soit la compétence des experts qui l'ont élaboré, ceux-ci « n'ont pas le même statut d'indépendance que la Haute Autorité de santé », qui n'a pas apporté son label. Cela montre l'intérêt d'engager des démarches coordonnées entre les acteurs.


· En outre, des actions concertées entre les professionnels de santé et l'assurance maladie, dans le cadre conventionnel, pourraient être envisagées.

Tel est par exemple le cas de l'élaboration de référentiels et de la définition de leurs modalités de diffusion, de suivi et d'évaluation. Dans son rapport de 2013 sur la biologie médicale, la Cour des comptes suggérait de recourir à cette méthode alternative « afin d'accélérer le rythme de production des référentiels » : « une meilleure définition des priorités et une hiérarchisation des actes pourraient être effectuées, entre ceux nécessitant une évaluation lourde de la HAS, et ceux dont la rédaction pourrait être préparée par la Cnamts en collaboration avec les sociétés savantes et les professionnels, et simplement validés par la HAS ». Cette seconde voie est explicitement prévue par l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale17(*).

Dans le même cadre, un syndicat de médecins a suggéré l'institution d'un rendez-vous annuel ou biennal entre les professionnels de santé et l'assurance maladie sur ce sujet, ce qui pourrait utilement contribuer à associer les professionnels à la définition et au suivi des objectifs fixés.

Enfin, le développement de groupes de pairs, permettant de réinterroger les pratiques médicales en portant des regards croisés, mais aussi de contribuer à la circulation des recommandations, pourrait être encouragé. Plusieurs interlocuteurs ont souligné que la prévalence de l'exercice isolé chez les professionnels libéraux rendait la circulation des informations plus difficile que dans les pays où l'exercice collectif prévaut.

b) Inscrire la pertinence au coeur de la formation : un levier encore trop peu exploité

La formation initiale et continue est un levier essentiel pour intégrer l'amélioration de la pertinence des actes dans les pratiques quotidiennes des professionnels de santé. Les représentants de la HAS ont notamment souligné l'importance que les internes reçoivent et s'approprient, le plus tôt possible, les messages de bonne pratique. 

Or, les enjeux liés à la pertinence et, plus largement, la dimension médico-économique dans les pratiques de prescription apparaissent encore insuffisamment pris en compte dans les parcours de formation.

Plusieurs personnes entendues ont ainsi souligné la nécessité d'impliquer les doyens des facultés de médecine, par exemple en les associant au suivi ou au pilotage territorial des actions en matière de pertinence de soins, afin de mettre en place des initiatives adaptées pour sensibiliser les futurs praticiens et les outiller dans leur pratique.

c) Renouveler les approches


· La construction d'accompagnements individualisés des professionnels de santé par l'assurance maladie peut être un moyen de faire évoluer les pratiques, dans une logique de confiance et de responsabilité.

En ce sens, l'expérimentation d'action plus partenariale engagée en 2017 auprès de 700 médecins volontaires semble une initiative intéressante. Elle consiste en la définition d'un « plan personnalisé d'accompagnement », qui permet un engagement sur un à deux thèmes à fort enjeu et son suivi dans le temps. Une diffusion de cette méthode pourrait contribuer à promouvoir plus efficacement les actions d'amélioration de la pertinence des actes.


· En outre, le déploiement d'outils numériques d'aide à la décision médicale offre de nouvelles possibilités d'accompagnement des professionnels et pourrait être exploré et encouragé.

Les représentants de la HAS ont souligné, lors de leur audition, l'intérêt que représentent les logiciels d'aide à la décision enrichis de données cliniques, tels que les systèmes d'aide à la décision indexée par médicament (SAM) ; la HAS travaille à l'inclusion de messages courts ou d'alerte reprenant ses recommandations de bonne pratique, dans le cadre de sa mission de certification des logiciels.

Ces outils, qui existent dans d'autres pays (comme la Finlande ou la Belgique), peuvent apporter un appui utile aux prescripteurs dès lors que les messages sont subtilement dosés pour que l'usage reste simple en situation de consultation.

4. Sensibiliser le grand public pour agir sur les comportements

Alors que les professionnels de santé sont confrontés à une certaine pression consumériste des patients, le grand public apparaît comme une cible indispensable et complémentaire des actions sur la pertinence des actes, pour faire évoluer les perceptions et changer les comportements.

L'OCDE, dans son rapport précité, souligne qu'« il est possible de changer durablement les choses si patients et cliniciens sont convaincus que la meilleure option est celle qui engendre le moins de gaspillage ».

À cet égard, les auteurs de ce rapport ont mis en avant des initiatives intéressantes pour toucher le grand public : la campagne d'information « Choosing wisely »® (« choisir avec soin »), fondée sur le principe de messages courts, est en vigueur dans un tiers des pays de l'OCDE ; lancée par des cliniciens, elle a pour objectif de réduire le recours à des soins de faible valeur en encourageant le dialogue entre patients et « prescripteurs ».

Éduquer les patients avec « Choosing wisely »® (« choisir avec soin ») :
l'exemple du Canada

Le Canada a lancé en avril 2014 dans le cadre de ce label une campagne sous le slogan « More is not always better » (« Plus n'est pas toujours mieux »), prenant la forme de courtes vidéos et d'affiches pour les salles d'attente des cabinets ou centres médicaux.

Un sondage avait mis en évidence l'influence forte des patients dans les prescriptions d'actes non nécessaires : 64 % des répondants estimaient que « les demandes des patients sont davantage responsables des recours non nécessaires au système de soins que les décisions des médecins ».

Dans ce contexte, les objectifs de la campagne sont :

- promouvoir le fait qu'en médecine comme dans d'autres domaines de la vie courante, « plus n'est pas toujours mieux » ;

- éduquer les patients sur les cas dans lesquels ils ont besoin d'un certain acte ou traitement et les cas dans lesquels celui-ci n'est pas nécessaire ;

- encourager les patients à parler de cela avec leur médecin.

Une affiche présente quatre questions simples à poser à son médecin :

1. Ai-je vraiment besoin de ce test, traitement ou intervention ?

2. Quels sont les risques ?

3. Existe-t-il d'autres options plus simples et plus sûres ?

4. Que se passe-t-il si je ne fais rien ?

Source : Site «choosingwiselycanada.org»

Comme l'a souligné la représentante de la Cnamts, les résultats les plus encourageants sont constatés pour les actions combinant le rappel des recommandations auprès des professionnels de santé et les messages aux patients expliquant les situations dans lesquelles un examen ou un traitement sont nécessaires et celles dans lesquelles cet examen ou ce traitement sont inutiles ou excessifs. Tel est le cas, par exemple, des actions concernant le syndrome du canal carpien ou le parcours de soins en cas de nodule thyroïdien, pour lesquelles des livrets d'information à destination des patients, réalisés en collaboration avec la HAS, ont été publiés par l'assurance maladie en 2013 et 2015.

Les personnalités entendues ont montré leur intérêt pour ce programme : la FHF a notamment indiqué sa volonté d'y adhérer.

Comme l'a relevé la HAS, ce type d'actions peut concerner des interventions pour lesquelles il existe des recommandations incontestables, non sujettes à débat au sein de la communauté scientifique et médicale.

Votre rapporteur général note tout l'intérêt de développer des campagnes ciblées de sensibilisation du grand public, soit à large diffusion (comme les récentes campagnes sur le bon usage des antibiotiques), soit, sur des cas plus ponctuels, par la diffusion d'affiches ou de plaquettes d'information auprès des professionnels de santé et des patients.

Il est essentiel que les professionnels de santé, notamment via leurs sociétés savantes, soient étroitement associés, en amont, au choix des thèmes et à la production des supports de communication.

Ces campagnes pourraient s'appuyer sur quelques indicateurs simples et lisibles, pour permettre une prise de conscience de l'ampleur des actes à faible valeur ajoutée et des risques associés à un recours inapproprié aux soins.


* 14 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », Rapport d'information n° 703 (2011-2012), présenté, au nom de la commission des affaires sociales, par MM. Yves Daudigny, président de la Mecss, Jacky Le Menn et Alain Milon, rapporteurs, Sénat, 25 juillet 2012.

* 15 En application de l'article 95 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Le décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 en a précisé le contenu - motifs de l'hospitalisation, synthèse médicale du séjour, traitements prescrits, éventuelles suites à donner ou surveillance nécessaire, etc. - et les modalités de transmission au médecin traitant.

* 16 Ce forfait, fondé sur un système à points, progressifs de 2017 à 2019, pourrait représenter jusqu'à 4 620 euros par an et par médecin en 2019 (Cnamts).

* 17 « L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »