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Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé

26 juillet 2017 : Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé ( rapport d'information )

B. REVOIR LE MODE DE FINANCEMENT DES URGENCES HOSPITALIERES

1. La question du coût des urgences hospitalières : un problème non résolu, un débat mal posé
a) Des estimations disparates

Au cours de leurs auditions, vos rapporteurs ont pu constater qu'il existait un débat important autour du coût des prises en charge aux urgences, divers chiffres ayant été avancés à l'appui de leur argumentation par les différents acteurs entendus.

· L'estimation la plus reprise est celle qui a été établie par la Cour des comptes dans le cadre de son étude précitée sur les urgences hospitalières, qui évalue à 161,50 euros le coût pour l'assurance maladie d'un passage aux urgences hospitalières. La Cour a cependant bien pris soin de signaler qu'il ne s'agissait là que d'un ordre de grandeur peu significatif, obtenu au moyen d'une simple règle de trois associant le nombre de passages au coût total des services d'urgences, et qui n'offre pas une information aussi précise que pourrait le faire une recomposition par coûts analytiques, indisponible au moment de l'enquête.

· Selon une estimation qui semble largement circuler parmi les médecins libéraux, le coût moyen d'un passage aux urgences atteindrait 250 euros. Certains chefs d'établissement l'ont plutôt estimé autour de 180 à 190 euros, tandis que des chefs de services ont avancé le chiffre de 60 à 80 euros en moyenne pour les seuls actes et consultations effectivement pratiqués.

· La caisse nationale d'assurance maladie a fourni des données plus fines en distinguant le coût moyen global d'un passage aux urgences, estimé49(*) à 227 euros, du coût moyen des seuls actes et consultations prodigués, qui serait de l'ordre de 80 euros en moyenne50(*).

Cette différence s'explique par un fort effet structure, lié aux coûts d'équipement et de fonctionnement particulièrement lourds des services d'urgences. La Cnam a par ailleurs précisé que le coût des services d'urgences présente cette particularité qu'il augmente par paliers à partir d'un coût fixe de départ ; à chaque fois que l'activité augmente au-delà d'un certain seuil, il est en effet nécessaire d'ajouter une ligne de garde et d'ajuster en conséquence les effectifs de personnels paramédicaux.

Cette particularité explique que le financement des urgences hospitalières recouvre, outre les actes, examens (biologie, imagerie) et consultations, les dotations versées au titre des missions d'intérêt général (MIG), ainsi que les recettes associées aux hospitalisations :

- le forfait accueil et traitement des urgences (ATU), d'un montant de 25,32 euros, versé à chaque passage pour couvrir les dépenses globales résultant de l'admission et du traitement des patients ;

- le forfait annuel des urgences (FAU), destiné à couvrir les charges fixes des services (personnel, matériels, etc.), versé mensuellement et déterminé en fonction du nombre de passages aux urgences donnant lieu à facturation d'un ATU.

b) Une course-poursuite entre les budgets alloués aux urgences hospitalières et l'activité réalisée

La question du coût des passages doit par ailleurs être replacée dans le contexte plus global des budgets alloués aux urgences hospitalières.

Auditionnée par vos rapporteurs, la DGOS a rappelé que ceux-ci étaient plutôt en augmentation au cours des dernières années, les tarifs des urgences étant les seuls à avoir été préservés au cours du quinquennat. Au total, 3,4 milliards d'euros étaient consacrés aux services d'urgences l'an passé, dont 760 millions d'euros pour les seuls Smur, et auxquels il faut y ajouter 250 millions d'euros pour le fonctionnement des Samu. La même direction a cependant souligné l'existence d'une véritable « course-poursuite » - expression également utilisée par la Cour des comptes - entre l'augmentation des moyens engagés pour les services d'accueil des urgences et celle de l'activité enregistrée.

Les responsables administratifs de certains services d'urgences ont cependant évoqué une baisse marquée et masquée des tarifs au cours des dernières années, qui aurait résulté de modifications très techniques, portant par exemple sur les échelles de tarification, plutôt que sur la valeur faciale des tarifs elle-même.

c) Un débat à clarifier

Au total, la question du coût moyen d'un passage aux urgences semble à la fois mal posée et peu pertinente.

· En premier lieu, les données actuellement disponibles pour la reconstitution de ce coût ne permettent pas nécessairement d'en déduire des informations pertinentes. L'intérêt principal de sa définition résiderait en effet dans sa comparaison avec une prise en charge en ville pour une situation de même type, qui pourrait permettre de mieux définir le positionnement des urgences hospitalières dans l'offre de soins non programmés.

Or, la définition d'un coût moyen général ne peut guère rendre compte de la disparité des établissements ou des prises en charge. Dans la ligne des observations formulées par la Cour des comptes dans son étude précitée, vos rapporteurs soulignent qu'il serait indispensable de pouvoir disposer de données fines d'analyse des coûts en fonction des secteurs privés et publics, ou encore selon la taille des établissements.

· Vos rapporteurs relèvent ensuite que le débat autour de la question du coût recouvre en partie un mécontentement quant à l'allocation de la ressource financière aux différents services et professionnels de santé pour la prise en charge des soins non programmés.

Ainsi, lorsque les médecins libéraux relèvent le coût selon eux exorbitant d'un passage aux urgences, ils soulignent dans le même temps la nécessité d'associer plus étroitement la médecine de ville à la prise en charge des soins non programmés, avec une meilleure reconnaissance financière.

· En troisième lieu, les débats conduits devant vos rapporteurs laissent à penser que la question des dépenses associées aux urgences masque en réalité un soupçon quant à l'intérêt financier qu'auraient les établissements à encourager un niveau élevé d'activité aux urgences afin de s'assurer un niveau élevé de recettes.

Les travaux conduits dans le cadre de la présente mission ont clairement fait apparaître que les urgences étaient bien loin de constituer une manne financière pour les établissements. Selon la Cnam, les recettes des urgences ne représentent que 3 % en moyenne des recettes des établissements. Plusieurs directeurs ont par ailleurs indiqué enregistrer un déficit de 13 à 20 euros par passage - sans qu'il soit pour autant possible, bien entendu, de généraliser cette estimation à l'ensemble des établissements.

En réalité, si les urgences sont une « bonne affaire » financière pour les hôpitaux, c'est plutôt de manière indirecte, en ce qu'ils constituent une porte d'entrée vers les services d'hospitalisation. Selon les représentants de la Cnam, il existerait d'ailleurs une véritable « dépendance » de certains établissements à leurs services d'urgences en tant que moyens de recrutement des patients, dans une proportion pouvant atteindre 60 % des patients hospitalisés. En tout état de cause, que les services d'urgences soient déficitaires ou excédentaires, il ne paraît pas pertinent d'opérer l'analyse à cette seule échelle, dans la mesure où ils sont pourvoyeurs d'activité pour l'ensemble de l'hôpital.

2. La réforme du financement des urgences, levier d'une juste prise en charge
a) Un système de tarification par nature inflationniste

Si les établissements n'ont pas nécessairement d'intérêt à augmenter l'activité des services d'urgences pour accroître leurs recettes, le mode de financement des services fait en revanche qu'ils ne sont guère incités à réduire leur activité.

· Ce mode de financement a récemment été aménagé à la marge par l'arrêté tarifaire du 4 mars 2016. Selon les informations transmises à vos rapporteurs, ces aménagements visaient à répondre à trois objectifs : assurer un niveau de financement suffisant pour chaque établissement, indépendamment de son niveau d'activité ; assurer un socle de financement correspondant aux spécificités d'une activité fonctionnant 24 heures sur 24 ; assurer la prise en charge de certaines activités comme le Smur ; mettre en cohérence les règles de financement des urgences et les évolutions attendues dans l'organisation des médecins libéraux du fait de l'application de la loi « santé ».

Selon les directeurs d'établissements entendus par vos rapporteurs, cette évolution tarifaire est loin d'être anecdotique, dans la mesure où elle pourrait avoir un impact de l'ordre de 4 % sur les recettes des services.

· Il semble cependant que cette évolution n'ait pas permis de remédier à l'ensemble des défauts du mode de financement des services, tels qu'ils avaient été notamment pointés par la Cour des comptes à deux reprises, et tels qu'ils sont vécus au quotidien par les établissements.

En premier lieu, le système de financement des urgences apparaît par nature inflationniste. Le forfait annuel des urgences (FAU) est en effet calculé par tranches d'activité, qui ne correspondent pas nécessairement aux tranches de personnel nécessaire ; il peut ainsi arriver qu'une diminution d'activité entraîne une baisse de la FAU sans que l'établissement ne puisse pour autant réduire ses coûts de personnel, dans la mesure où l'activité du service nécessite par ailleurs son maintien.

La Cour des comptes exprime cette contradiction en ces termes : « la facturation par passage et la faible taille des tranches du forfait annuel (2 500 passages) alors que les normes de personnels varient par tranches de 10 000 patients aboutissent à des écarts de recettes qui peuvent varier du simple au double pour une même activité du fait de cet effet d'échelle ».

Ce caractère inflationniste se manifeste également dans le mode de tarification des examens. Selon la Cour des comptes, certains établissements choisiraient délibérément de faire réaliser certains examens aux urgences plutôt qu'au sein des services spécialisés, pour des raisons strictement tarifaires : alors en effet que le coût des examens est inclus dans les GHS lorsqu'ils sont réalisés par les services, ils sont en revanche individuellement tarifés dès lors qu'ils sont réalisés aux urgences.

Ce dispositif est, en second lieu, défavorable aux petits services ; il semble d'ailleurs que cet aspect ait été renforcé par l'arrêté tarifaire de l'an passé. Le niveau fixé pour les seuils de déclenchement du FAU, de même que le principe du versement du forfait à chaque entité géographique plutôt qu'aux structures juridiques globales, renforce en effet l'avantage donné aux structures importantes plutôt qu'aux petits services de proximité, qui ne peuvent mutualiser les coûts, le cas échéant, avec les établissements dont ils dépendent.

On en arrive au total à ce paradoxe que le mode actuel de financement des urgences incite à l'inflation de l'activité sans pour autant couvrir les besoins des établissements.

· Ce système de financement instaure en conséquence une forme de concurrence entre les services d'urgences et les autres acteurs de la prise en charge des soins non programmés. Du fait du mode de calcul du FAU, les établissements n'ont en effet aucun intérêt à ne pas prendre en charge l'ensemble des patients qui se présentent à l'accueil des urgences, et donc à réadresser les cas les moins lourds aux maisons médicales de garde (MMG).

En d'autres termes, un hôpital qui s'emploierait à réduire les flux de patients entrant aux urgences travaillerait contre son intérêt. Cette situation ne peut bien sûr qu'entraver le développement des alternatives de ville à la prise en charge des soins non programmés.

Extraits du rapport Véran sur la réforme du financement
des établissements de santé51(*)

Le rapport de notre collègue député Olivier Véran cite deux exemples particulièrement parlants des conséquences pratiques entraînées par la mise en concurrence des acteurs du soin non programmé résultant du mode de tarification des urgences.

« Nous avons ouvert dans notre hôpital une maison de garde gérée par des pédiatres libéraux. Ça marche du tonnerre, plusieurs milliers d'enfants sont maintenant pris en charge hors des urgences, ce qui est plus confortable pour eux, mais aussi pour l'équipe des urgences qui est moins débordée. Le problème, c'est qu'on ne perçoit plus le financement correspondant à ces enfants réorientés, sans pour autant pouvoir réduire nos équipes. Ce qui serait juste, c'est que l'assurance maladie nous reverse une partie des économies générées par notre système, sans quoi nous devrons fermer la maison de garde et les enfants devront repasser dans les urgences. »

« Moi, je veux bien que l'infirmière d'accueil oriente les patients qui n'ont pas besoin des urgences vers le cabinet de garde qui est ouvert en soirée. Pensez donc, on déborde en continu ! Mais le problème, c'est que ça va faire baisser mon activité, et qu'on va réduire le personnel des urgences, alors que les malades les plus graves sont toujours dans les murs. »

b) Faire du mode de financement des urgences un outil incitatif pour une meilleure coopération entre les différents acteurs de la prise en charge du soin non programmé

· Il importe dès lors de clarifier cette situation dans les délais les plus brefs, dans un triple objectif : recentrer la prise en charge effectuée par les services d'urgences sur les cas le justifiant médicalement ; inciter à la réorientation vers les prises en charge de ville des patients dont l'état de santé ne justifie pas une prise en charge hospitalière ; mieux prendre en compte les coûts fixes de services par nature soumis à une activité fluctuante.

Il s'agirait, en somme, de donner à l'hôpital un intérêt financier à agir dans le sens d'un recentrement sur son coeur de métier pour chacun des acteurs de la prise en charge en urgence.

· Vos rapporteurs proposent dès lors, à la suite notamment des préconisations émises par notre collègue député Olivier Véran lors de son audition :

- de conserver un financement mixte incluant une part de financement à l'activité et une part forfaitaire,

- de moduler le montant du financement à l'activité en fonction de la gravité des pathologies et de la technicité des actes réalisés, afin d'inciter les services à se concentrer sur la prise en charge des patients classés en CCMU 3, 4 ou 5 ;

- de créer un forfait de réorientation visant à inciter les services à réadresser les patients ne nécessitant pas de prise en charge hospitalière vers les acteurs de ville.

Proposition : Utiliser le levier financier pour inciter les services d'urgences à se concentrer sur la prise en charge des patients nécessitant une intervention hospitalière, en modulant le montant du financement à l'activité en fonction de la gravité des pathologies et des actes réalisés, et en créant un forfait de réorientation vers les structures de ville.


* 49 Cette estimation ne distingue pas entre les établissements publics et privés.

* 50 Toujours selon la Cnam, moins de 5 % des passages ne donneraient lieu à aucun examen clinique ; 20 % d'entre eux se traduiraient par des actes er consultations pour un montant égal ou inférieur à 25 euros ; 80 % pour un montant supérieur à 25 euros.

* 51 Mission sur l'évolution du mode de financement des établissements de santé animée par Olivier Véran, rapport d'étape, juin 2016.