EXAMEN EN DÉLÉGATION
Mme Pascale Gruny, président. - Notre réunion est consacrée à l'adoption du rapport d'information sur l'avenir des agences régionales de santé (ARS), dont les rapporteures sont Guylène Pantel, Céline Brulin et moi-même. J'excuse l'indisponibilité de notre président, Bernard Delcros, ainsi que celle de notre collègue Guylène Pantel, retenus dans leurs départements respectifs.
Nous avons débuté nos travaux dans un contexte particulier, puisqu'outre les réflexions menées au Sénat sur « l'agencification », le Gouvernement avait annoncé une réforme des ARS. Cette annonce, faite devant les Assises des départements de France en novembre dernier, a été précisée dans une lettre de mission adressée aux inspections générales (IGA, IGAS, IGF) en décembre.
La réforme proposée suivait deux orientations : une clarification des compétences entre l'État et les départements dans le champ sanitaire et médico-social, et une réorganisation des ARS dans le cadre de la réforme de l'État. La priorité accordée à cette réforme est motivée par les difficultés d'accès aux soins sur de nombreux territoires. Elle répond également aux préoccupations fortes des élus nationaux et locaux, qui financent notamment les aides à l'installation des médecins. Nous avons tous pu constater l'importance de ces sujets lors des dernières échéances électorales.
Cette priorité fait aussi écho aux critiques adressées aux ARS durant la gestion de l'épidémie de Covid-19 et, plus largement, au débat sur la réforme de l'État. Ce débat amène à questionner le nombre d'opérateurs, le pilotage des politiques publiques et la nécessité d'une politique de simplification, avec par exemple un guichet unique pour les aides à l'installation des médecins ou une meilleure répartition des compétences entre ARS et conseils départementaux dans le domaine médico-social.
Nous nous sommes focalisés sur les objectifs que devait poursuivre cette réforme pour favoriser des politiques locales de santé, plutôt que sur sa dimension administrative ou organisationnelle.
Avant de vous présenter notre rapport, je commencerai par vous dire ce qu'il ne contient pas. Comme je l'ai rappelé, le Premier ministre a annoncé à l'automne une réforme de l'organisation des ARS visant à clarifier les compétences de chaque acteur public. Notre rapport ne se prononce pas sur la forme juridique à retenir pour cette réforme. Il se place en surplomb pour proposer des objectifs, car cette réforme ne doit pas se réduire à un mécano administratif, mais bien renforcer l'efficacité de l'action publique, favoriser les politiques locales de santé et, surtout, répondre aux besoins des territoires et de leurs habitants. Si je devais résumer les objectifs de notre rapport en une seule phrase, je dirais que la réforme doit permettre de construire la proximité des politiques de santé. Pour atteindre cet objectif, il faut aussi dépasser le climat de défiance que nous constatons dans les relations entre les différents acteurs : ARS, préfets de département et élus locaux. Les trois recommandations que nous formulerons vont toutes dans le sens de cette recherche d'une plus grande proximité.
Près de quinze ans après leur création, le bilan des ARS est contrasté. La crise de la Covid-19 a agi comme un révélateur, exposant avec une intensité particulière les critiques qui leur sont adressées depuis leur création : éloignement du terrain, insuffisante association des élus locaux, relations parfois mal définies avec les préfets, complexité de la gouvernance, manque de lisibilité et faible capacité à corriger les inégalités territoriales d'accès aux soins. Ces critiques ne sont pas seulement conjoncturelles ; elles illustrent un mode de fonctionnement très vertical, sous-tendu par une logique budgétaire. La critique principale est celle de l'absence de proximité. Elle se décline sur plusieurs registres : prééminence de l'échelon régional, centralisation des compétences au niveau de la direction générale et faiblesse des délégations départementales, parfois qualifiées de « boîtes aux lettres ». La question de l'échelon territorial pertinent est centrale. Depuis le début des années 1970, les pouvoirs publics ont fait le choix de l'échelon régional comme niveau de pilotage des politiques de santé, un choix renforcé par les réformes successives, dont le plan Juppé qui a mis en place les agences régionales d'hospitalisation.
La création des agences régionales de santé s'inscrit dans un mouvement de rationalisation des structures régionales préexistantes. Si l'on observe une grande continuité en faveur de l'échelon régional tout au long des années 1990 à 2010, tous les acteurs consultés sont unanimes : la création des grandes régions en 2015 constitue un moment de bascule. Le 1er janvier 2016, nous sommes passés de vingt-six à dix-sept ARS. Cette création a constitué un choc d'organisation que les ARS concernées ont difficilement absorbé, bousculant leur fonctionnement et les tentatives déjà fragiles de territorialisation des politiques de santé. Cette réforme n'est toutefois pas le seul élément qui perturbe la pertinence de l'échelon régional. En effet, les tentatives de maillage territorial, aussi bien dans le domaine hospitalier que dans celui des soins de ville, font appel au niveau infrarégional, voire départemental. La création des grandes régions et la gestion de la crise de la Covid-19 ont d'ailleurs mis en lumière les faibles moyens des délégations départementales des ARS. Cette situation était inscrite dans les choix organisationnels initiaux. La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires », dite HPST, a posé le principe de l'existence des délégations départementales, mais elle est peu diserte sur leur rôle, se contentant de disposer que les ARS en mettent en place. Dans les rapports parlementaires et lors des auditions, leur rôle est le plus souvent décrit comme celui d'un agent de liaison ou d'une interface. Le rôle des délégations départementales varie considérablement selon les régions, tant par leur périmètre de compétences que par leur niveau d'autonomie. Cette hétérogénéité est le fruit des choix des directeurs généraux d'ARS, mais dépend aussi des ressources humaines de chaque délégation. En raison de leurs effectifs limités, elles peinent à se positionner comme un acteur clé, y compris pour des missions qui relèvent de leur coeur de métier, comme l'accompagnement de projets. Enfin, la faiblesse de l'échelon départemental des ARS est d'autant plus problématique qu'elle crée une forte asymétrie avec deux de leurs principaux partenaires institutionnels : la préfecture de département pour la sécurité sanitaire et les conseils départementaux pour le médico-social. Plusieurs scénarios peuvent être conçus pour bâtir un échelon départemental fort.
Il s'agit d'offrir aux élus locaux un interlocuteur capable de les accompagner pour bâtir des politiques de santé répondant aux besoins des territoires. L'amplitude de ces ajustements peut varier d'une transformation radicale de la forme juridique actuelle des ARS à une réforme plus incrémentale. Au-delà de ces débats, un objectif est largement partagé : bâtir un échelon départemental fort pour restaurer la proximité. Le niveau régional pourrait conserver les fonctions de stratégie, de régulation, de programmation et de contrôle. L'échelon départemental, quant à lui, doit acquérir des compétences pleines et entières et devenir le niveau principal de mise en oeuvre, d'animation et de dialogue territorial. Ce transfert suppose trois évolutions importantes. La première est l'attribution de compétences propres aux délégations départementales, afin de réduire le temps de décision et de la rapprocher du terrain. Les secteurs où la proximité est décisive, comme le médico-social, l'ambulatoire, la promotion de la santé ou la santé environnementale, doivent être ciblés en priorité. Le second axe concerne les moyens budgétaires pour financer des projets. Cela passe par la délégation d'une partie du fonds d'intervention régional - le FIR - à l'échelon départemental, afin qu'il puisse soutenir de façon autonome les actions adaptées aux besoins locaux. La troisième direction est l'organisation de l'offre de soins de proximité. Depuis la loi « 3DS », le conseil départemental dispose d'une compétence pour promouvoir l'accès aux soins, mais cela ne s'est pas traduit de manière concrète, hormis pour la gestion des centres de santé. Ce renforcement peut aller plus loin, comme le préconise l'article 1er de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée par le Sénat le 13 mai 2025, qui prévoit de donner au département un rôle de coordination. La construction d'un échelon départemental des politiques de santé est une étape indispensable dans la recherche de la proximité. Elle doit se voir attribuer les compétences et les moyens financiers afférents.
La recommandation n° 1 consiste à se doter d'un échelon territorial renforcé, doté de compétences et de moyens budgétaires propres. Je vais maintenant céder la parole à ma collègue Céline Brulin.
Mme Céline Brulin, rapporteure. - Les agences régionales de santé ont été conçues pour décliner la politique nationale de santé au niveau régional. Elles disposent d'une expertise sanitaire, de compétences de planification, de régulation de l'offre de soins, de gestion du médico-social et de sécurité sanitaire. Face à elles, les élus locaux et les préfets de département incarnent une autre logique, celle de la proximité territoriale, de la relation avec la population et de la cohérence de l'action publique locale. C'est cette tension qui structure les difficultés entre ces différents acteurs.
Une des critiques majeures formulées à l'encontre du fonctionnement des ARS est leur relation déséquilibrée avec les élus locaux. Ces derniers sont consultés, mais non associés aux décisions. Les instances de concertation existent, mais elles sont peu décisionnelles. Les élus ne trouvent pas toujours auprès des ARS l'accompagnement ou les capacités d'adaptation aux réalités locales attendues. La santé est demeurée une compétence de l'État et de l'assurance maladie. Les collectivités interviennent surtout par leurs compétences connexes - action sociale, protection maternelle et infantile, logement, mobilités, politique de la ville - ou par des initiatives volontaires. L'organisation sanitaire, trop verticale, ne répond pas aux attentes des élus locaux.
Les ARS ont bien créé des lieux de dialogue, mais ceux-ci ont souvent été trop régionaux, trop techniques et trop formels pour devenir de véritables espaces de décision partagée. Les élus locaux ont fréquemment eu le sentiment d'être associés tardivement sur des documents volumineux - c'est le moins que l'on puisse dire - dans des procédures déjà largement arbitrées par l'administration sanitaire. La crise de la Covid a aggravé cette tension. Les maires et les présidents d'intercommunalités, de départements et de régions ont organisé des centres de vaccination, relayé les messages sanitaires, géré les équipements, accompagné les établissements médico-sociaux, répondu aux inquiétudes des habitants et assuré la continuité de services essentiels.
La désertification médicale a renforcé l'intervention directe des collectivités. Communes, intercommunalités, départements ou régions financent aujourd'hui des maisons de santé, salarient parfois des médecins, soutiennent des centres de santé, versent des aides à l'installation, investissent dans la télémédecine ou créent des dispositifs de mobilité comme les médicobus. Pour tenir compte de ces revendications légitimes des élus locaux et du fait qu'ils pallient une situation nationale que nous connaissons bien.
La loi « 3DS » a transformé le conseil de surveillance des ARS et a permis aux communes et départements de gérer des centres de santé. Ces ajustements, bien que nécessaires, ne suffisent pas à construire la proximité des politiques de santé. Le contrat local de santé (CLS) est aujourd'hui l'instrument de cette proximité, en permettant aux collectivités de coordonner les sujets de santé. Ces contrats associent élus, habitants, associations et professionnels de santé sur des projets mobilisateurs, faisant de la collectivité le pivot de l'animation territoriale en santé. Toutefois, les CLS demeurent fragiles et sous-utilisés. Ils souffrent d'un sous-financement par les ARS, d'un renouvellement important des coordinateurs et d'un manque d'acculturation de l'administration. À titre d'exemple, le financement des ARS pour la coordination des CLS est en moyenne de 30 000 euros par an, contre près du double pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Il faut donc engager une réflexion pour renforcer ces instruments contractuels et les pérenniser financièrement.
Un échelon départemental des ARS, renforcé et doté de moyens propres, serait une réponse adéquate. Cette proximité doit aussi être construite avec les préfets de département. Après la crise de la Covid-19, la loi du 24 janvier 2023 est venue ajuster les relations entre préfets et ARS sur la gestion de crise. Ces liens ont été renforcés par le décret du 30 juillet 2025, qui vise à accroître la capacité du préfet à assurer la cohérence de l'action de l'État et à rendre l'action publique locale plus efficace. Ce décret prévoit une intervention accrue du préfet dans les projets d'évolution de la cartographie des services publics, y compris en matière d'organisation des soins, et renforce sa participation aux nominations et à l'évaluation des responsables territoriaux. Ce texte confirme que le préfet est de plus en plus positionné comme le garant de la cohérence territoriale de l'État, y compris pour l'action des agences. Pour les ARS, cela signifie que les décisions structurantes relatives à l'offre de soins ne peuvent plus être conçues comme purement sectorielles.
Certaines décisions ont des effets territoriaux, politiques et sociaux qui appellent l'association du préfet. La fermeture d'une maternité, la suspension d'une autorisation, la réorganisation d'un service d'urgence ou la restructuration d'un établissement médico-social ne relèvent pas seulement de la régulation sanitaire. Elles touchent à l'aménagement du territoire, à l'ordre public local, aux élus et à la confiance dans l'État. La trajectoire suivie depuis la sortie de crise est donc celle d'un renforcement continu du préfet de département. La relation entre le préfet et l'ARS doit également être explorée comme un instrument d'adaptation des politiques de santé aux besoins locaux. À ce titre, les évolutions du pouvoir de dérogation des préfets pourraient servir d'exemple pour les ARS et devenir un levier supplémentaire en faveur de la proximité et du développement de politiques locales de santé. L'objectif serait de simplifier les normes et de favoriser une meilleure adaptation des politiques de santé aux enjeux propres à chaque territoire. Comme pour les préfets, cet élargissement du pouvoir de dérogation en matière sanitaire nécessite une intervention du législateur. Ce pouvoir de dérogation, limité aux directeurs généraux d'ARS, constitue un enjeu important pour une meilleure adéquation et une meilleure réactivité aux besoins du territoire. Pour véritablement adapter l'action des ARS aux besoins locaux, il faut prévoir explicitement la possibilité de déroger à des règles de fond. Les objectifs actuels, trop limités à des questions de forme, pourraient être utilement remplacés par des dispositions plus ambitieuses. Cette extension devrait évidemment être entourée de garanties : dérogations justifiées par un diagnostic territorial documenté, association préalable du préfet, des collectivités locales, de l'assurance maladie et de représentants de professionnels, information ou avis du conseil d'administration de l'ARS et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA). Quelle que soit l'autorité sanitaire, l'objectif n'est pas de fragiliser les normes nationales, mais de permettre leur adaptation lorsque leur application uniforme empêche de répondre aux besoins. D'où notre deuxième recommandation : étendre le pouvoir de dérogation de l'autorité en charge des politiques sanitaires afin de permettre une meilleure adaptation aux besoins des territoires.
Depuis l'automne et les annonces du Premier ministre, le débat sur la réforme des ARS a repris une certaine actualité. Malgré la perspective d'un éventuel ajustement des compétences entre l'État et les collectivités locales, le débat se concentre sur l'organisation administrative des ARS, ou plus exactement, le choix de l'autorité en charge du pilotage des services de l'État menant la politique de santé au niveau local fait débat depuis plusieurs années. Les retours d'expérience menés après la crise de la Covid-19 avaient mis en lumière des difficultés d'organisation, notamment dans l'articulation entre les agences régionales de santé (ARS), les préfets et les élus locaux. Ce débat s'inscrit désormais dans une réflexion plus large sur l'organisation de l'État local et les effets de son « agencification » sur le pilotage des politiques publiques.
Ces réformes d'organisation ne doivent pas empêcher une réflexion simultanée sur les réponses à apporter aux besoins exprimés dans les territoires. L'accès à la santé ne peut plus être garanti par la seule juxtaposition d'acteurs autonomes. Il faut probablement organiser à l'échelle des territoires une responsabilité collective, lisible pour les patients, rassemblant l'ensemble des acteurs concernés, contractualisés et capables de garantir un niveau minimal de réponse aux besoins de santé. Des initiatives sont en cours, comme le label France Santé, mais il convient probablement d'aller plus loin ou de faire plus efficace. L'idée d'une réorganisation du système autour de l'usager en réponse aux inégalités sociales et territoriales de santé et au manque de visibilité de l'offre de soins n'est pas nouvelle. Elle figure dans la loi HPST, dont le titre II est intitulé « Accès de tous à des soins de qualité ». Cette réflexion a été reprise par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) et resserrée sur un enjeu devenu central : la crise d'accès aux soins de proximité. Elle figure également dans plusieurs rapports parlementaires.
Le coeur de cette réflexion est la définition d'un socle de services qui répond à une question simple : quel service minimal chaque habitant doit-il pouvoir trouver, quel que soit son lieu de vie ? Cette question appelle une réponse institutionnelle complexe. Il faut définir le contenu de l'offre, désigner les acteurs responsables, organiser leur coopération et prévoir les mécanismes de recours en cas de carence.
Cette question est d'autant plus importante que, selon le dernier rapport du Conseil national de l'ordre des médecins, si la baisse du nombre de médecins paraît enrayée, deux situations très préoccupantes perdurent. D'une part, les inégalités territoriales persistent, un constat net pour la médecine générale et plus encore pour l'accès aux spécialistes. D'autre part, les bassins de vie les plus fragiles sur la période 2016-2023, cumulant faible densité médicale et dégradation de l'accès aux soins, apparaissent particulièrement exposés à un risque d'aggravation.
Si l'État détient juridiquement une compétence exclusive en matière de santé, les habitants d'un territoire se tournent plus volontiers et plus facilement vers leur maire ou leur élu local pour se plaindre de la situation en matière d'accès aux soins que vers les directeurs généraux des agences régionales de santé. Cette situation justifie l'action des élus locaux et les nombreuses initiatives prises pour favoriser le maintien de l'accès aux soins sur leur territoire. Nous constatons en effet, depuis près de vingt ans, un foisonnement d'initiatives locales destinées à répondre à des enjeux d'accès aux soins.
Ces initiatives démontrent que les collectivités locales sont des partenaires incontournables des services de l'État en matière de santé. Elles ne prendront tout leur sens que si elles débouchent sur une garantie concrète pour les habitants. La question centrale est donc celle d'une offre de santé minimale, d'un socle de services garantis à la population.
La proximité ne doit pas seulement permettre de mieux organiser les acteurs ; elle doit définir ce que chaque habitant est en droit d'attendre du système de santé, quel que soit son territoire de résidence. Pour cela, il faut expliciter le contenu que l'on donne à ce principe en établissant la liste des services à rendre en proximité. Ces services, et parmi eux les services prioritaires dans le contexte de crise actuelle, doivent être coconstruits avec les usagers et les professionnels sur la base d'une analyse des besoins. Si des solutions urgentes doivent être trouvées, il faut en même temps conserver l'objectif de structuration des soins de proximité à un horizon de dix à quinze ans. Il s'agit donc de reconnaître et d'organiser la responsabilité collective de l'accès aux soins dans les territoires en s'appuyant sur les acteurs locaux. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie propose ainsi, sans prétention d'exhaustivité, qu'il soit possible pour tout un chacun, en tout point du territoire, de bénéficier des soins de proximité suivants : un accès à des professionnels de soins primaires en capacité de fournir toute la gamme du spectre sanitaire dans des délais appropriés ; l'accès à une expertise et à des plateaux techniques, y compris en biologie ou en imagerie, lorsque cela est nécessaire, en proximité pour certaines spécialités, là aussi dans des délais cohérents avec le problème de santé rencontré.
Avoir un médecin traitant, accéder aux soins dentaires préventifs et curatifs, pouvoir bénéficier d'une hospitalisation de proximité ou d'une hospitalisation à domicile - au domicile à proprement parler ou en établissement médico-social -, si nécessaire, à l'occasion d'un épisode aigu, à la suite d'une intervention dans un établissement de recours ou pour une situation de fin de vie. Si l'objectif peut paraître ambitieux, la réflexion avance. Proposer des indicateurs tels qu'une offre de soins de proximité accessible en moins de trente minutes et sous quarante-huit heures peut s'apparenter à un socle minimal d'offres de soins pour les territoires.
Avec une nuance importante, il ne s'agit pas d'un droit opposable à une offre complète de soins ni d'une nouvelle compétence territoriale de santé. C'est plutôt un indicateur national de maillage destiné à rendre visible et à soutenir un niveau minimal de service dans les territoires. La mise en oeuvre effective de cet indicateur et les résultats obtenus devront faire l'objet de toute notre attention et des ajustements complémentaires devront être menés pour éviter l'affaiblissement ou la décrédibilisation de cette démarche.
Les collectivités ont un rôle déterminant à jouer pour atteindre ces objectifs et construire un panel de solutions localement adaptées, voire mettre en place, en cas de constat de carence, une offre organisée. Il est entendu à mes yeux que ce ne serait évidemment pas à elles seules d'en porter les coûts, notamment financiers. Les solutions peuvent donc être diverses. Là encore, il est essentiel de ne pas opposer les formes juridiques - l'exercice libéral ou salarié, par exemple - et d'accepter différents modèles, pourvu que le service à la population soit rendu. D'où notre troisième recommandation, qui est de bâtir un socle de services minimum auquel chaque habitant peut prétendre. Je suis heureuse de présenter le rapport que nous avons mené avec Pascale Gruny et Guylène Pantel - que je souhaite aussi à mon tour excuser - dans un contexte un peu bousculé, puisqu'il se dit et s'écrit beaucoup de choses sur les ARS depuis quelques mois. Des solutions apparaissent, disparaissent, apparaissent sous d'autres formes. C'est sans doute la preuve que c'est un vrai sujet sur lequel il fallait se pencher, ce que nous avons fait. Je suis sûre que vos contributions enrichiront utilement notre travail.
M. Laurent Burgoa. - Venant d'Occitanie, une région qui peut être considérée comme très grande avec ses treize départements, je partage le constat des rapporteures sur la nécessité de construire la proximité. L'efficacité dépend aussi de la personnalité du directeur de l'ARS. J'ai connu deux directeurs totalement différents : le premier qui ne voulait pas parler aux élus, le second avec qui la communication était très fluide. Il était très proche des élus et passait son temps sur les routes de l'Occitanie, il est aujourd'hui directeur de cabinet de la ministre en charge du handicap
Vos préconisations vont dans le sens d'un renforcement des prérogatives de l'échelon départemental. Je partage ce point de vue mais j'ai une question concernant le problème budgétaire. Quelle serait la méthode utilisée pour répartir le budget régional entre les treize départements de ma région par exemple ? Ce budget, vu le contexte national, ne sera pas augmenté, sachant que la santé a été un enjeu majeur lors des dernières élections municipales. Je ne connais pas une commune en France où cette problématique de l'accès aux soins n'a pas été évoquée.
Comment répartiriez-vous l'enveloppe budgétaire actuelle alors que certains départements sont très ruraux et n'ont pas de centre hospitalier universitaire (CHU), alors que d'autres ont plusieurs hôpitaux. Cette répartition se fera-t-elle uniquement en fonction du nombre d'habitants ou se tiendra-t-elle compte du tissu médical déjà en place ? Je vous rejoins également sur le fait qu'il serait bon que le pouvoir de nos préfets de département soit aussi renforcé dans ce domaine.
Il est vrai que nous avons la chance d'avoir, dans l'ensemble, des préfets qui sont aussi à l'écoute des élus.
Mme Nadine Bellurot. - Je salue le travail que vous avez accompli sur les ARS ; il est très intéressant, nous continuerons à en parler au-delà de votre rapport, et formule de nombreuses propositions. La santé est une préoccupation première et « vitale » qui nous concerne tous, dans tous les territoires.
Deux brèves remarques. Vous avez raison de parler de proximité, car plus on se rapproche d'une décision, plus elle est à la fois rapide et, souvent, efficace. Nous avons déjà voté ici, à la quasi-unanimité, une proposition de loi qui donne au préfet un pouvoir de dérogation réglementaire et législatif. Dans ce texte, le préfet est coordinateur et, au final, même décideur sur toutes les instances nationales - ARS, DREAL, etc. -, ce qui rejoint ce que vous dites : à un moment donné, il faut que le représentant de l'État ait un pouvoir réel sur toutes ces instances. Il va sans dire que ce n'est pas forcément à lui de décider de l'installation d'un hôpital - à chacun ses compétences -, mais il y a un réel besoin de proximité départementale.
Ensuite, je me posais également une question qui concerne les instruments contractuels. Vous avez parlé des communautés professionnelles territoriales de santé et des contrats locaux de santé. Ne serait-il pas opportun de réfléchir à une suppression ou plutôt à une fusion de ces contrats ? Honnêtement, il devient difficile de distinguer ces deux instruments contractuels. Quand je regarde leurs périmètres et leurs objectifs, il y a certainement des nuances, mais ne pourrait-on pas s'orienter vers le seul de contrat local de santé ? Sur les territoires, tout cela se percute. Ne faudrait-il pas mener une réflexion pour qu'il y ait véritablement des instances uniques et non une multitude ?
Mme Pascale Gruny, président. - Pour répondre à la première question de Laurent Burgoa sur la personnalité du directeur, ce point est bien évidemment ressorti lors de nos auditions. Il en va de même pour les préfets : si Laurent Burgoa a indiqué que les relations avec eux se passaient bien, il y a aussi des préfets avec qui cela ne se passe pas bien.
Il toujours difficile d'établir des critères pour la personnalité, mais nous constatons lorsque les compétences sont déconcentrées au niveau du département, et donc moins concentrées entre les mains d'une seule personne, à savoir le directeur régional, l'action publique est plus efficace. Les relations avec les préfets de département sont donc importantes, tout comme le pouvoir de dérogation, qui est un enjeu. Ayant constaté que le sujet principal était la proximité, nous avons en effet évoqué le pouvoir de dérogation du directeur, qui nous a semblé essentiel.
Concernant les financements et les dispositifs contractuels comme les communautés professionnelles territoriales de santé ou les contrats locaux de santé, il y a effectivement un manque de lisibilité. Les CLS ont des contenus très variés, d'une ville ou d'un département à l'autre. Il faut néanmoins, comme nous l'avons précisé, un socle minimal défini au niveau national, mais qui se décline différemment sur les territoires.
Mme Céline Brulin, rapporteure. - Je ne sais pas si nous avons le pouvoir d'intervenir sur la personnalité du préfet ou du directeur général d'ARS. En tout cas, lors des auditions, j'ai été sensible à la proposition d'une diversification des profils au sein des ARS, évoquée par un directeur général. Il indiquait que les ARS regroupaient des profils qui travaillaient sur de grands schémas et qui avaient peut-être aussi besoin de personnes plus opérationnelles, qui mettent un peu plus les mains dans le cambouis pour soutenir les acteurs locaux. Au-delà de la personnalité, c'est peut-être sur ces profils qu'il faudrait agir.
Nous n'avons pas cherché à détailler la répartition des financements entre les directions régionales et départementales des ARS, mais plutôt celle des missions, qui devaient relever des différents niveaux de compétences.
Il faut se souvenir que le principal levier d'intervention budgétaire des ARS est le Fonds d'intervention régional. Assurer sa répartition entre le niveau régional et départemental relève de choix politiques, au sens noble du terme. S'inscrit-on dans une répartition au prorata de la population ? Répartit-on les fonds en voulant réduire les inégalités de santé, ce qui signifierait que des territoires en difficulté pourraient prétendre à des plans de rattrapage ? Nous parlons de la répartition des crédits du FIR pas du financement des établissements de santé qui relève de modalités spécifiques.
J'ai en mémoire d'avoir dû protester - lorsqu'il a été question que l'ARS Normandie utilise le FIR pour venir au secours d'hôpitaux situés au sud ou à l'ouest de la région. Je le comprends, car nous connaissons la situation des hôpitaux, mais les crédits du FIR ne sont normalement pas faits pour cela.
Enfin, concernant les CPTS et CLS, il est clair que le paysage est un peu complexe à lire pour nous tous, et en particulier pour des élus locaux qui veulent s'impliquer. Je rappelle toutefois que ces instances interviennent sur des champs différents. La CPTS vise à organiser l'offre de soins sur un territoire, voire de donner accès aux soins. Dans mon département, une communauté professionnelle territoriale de santé a porté le projet d'un médico-bus qui va au devant des patients pour les soigner. Le CLS porte une vision plus large de la santé, au sens où un maire qui voudra en initier un pourra parler d'alimentation dans les cantines, de sport, de prévention et de promotion de la santé. Par conséquent, il y a sans doute des moyens de clarifier quelque peu les choses afin que les professionnels, les usagers et les élus locaux s'y retrouvent mieux, mais sans se priver d'une vision de la santé qui fait intervenir énormément de champs - car c'est là aussi la difficulté -, et pas seulement celui du soin. Je ne sais pas si cela répond à vos questions.
Mme Pascale Gruny, président. - Une question de moyens humains se pose également. Dans les CPTS, les directeurs sont des médecins qui n'exercent plus du tout d'activité médicale, car ils sont rémunérés financièrement par la structure. Est-ce cela que nous avons voulu faire ? Je ne le pense pas.
Il faut également faire attention, car plus nous multiplions les organismes et les structures de coordination, plus nous avons de réunions. Nous perdons du temps médical, et nous demandons du temps à des élus, parmi lesquels beaucoup travaillent et ne sont pas à la retraite. Par conséquent, ils ne peuvent pas se rendre dans toutes ces instances, et, en leur absence, c'est l'administration qui gère. Il faut prêter attention à cela : une meilleure organisation serait bien plus profitable pour tout le monde.
Mme Céline Brulin, rapporteure. - Par exemple, j'ai siégé - je cite mon cas personnel - à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie CRSA, une instance qui compte environ 200 membres, avec des attentes de nature très différentes. Je ne sais pas s'il faut fusionner toutes les instances qui existent, au contraire, il y a une attente de lieux où l'on fait un peu d'opérationnel, où l'on se dit : « là, nous avons besoin de cela, qui peut intervenir ? » pour rationaliser. Ma crainte est que si l'on fusionne des instances qui ne sont pas du tout sur les mêmes champs, ou l'on privilégie de grands plaidoyers en faveur de telle ou telle politique sectorielle, de grands schémas qui nous seront présentés, puis chacun rentrera chez soi, les élus locaux en premier, en se disant : « que puis-je faire pour apporter un médecin à mes habitants qui n'en ont plus ? »
M. Pierre-Jean Rochette. - Je souhaite vous rejoindre sur vos derniers propos : nous sommes en train de tuer le secteur médico-social par la charge administrative, et nous tuons aussi les vocations. Dans les petits EHPAD de 30 ou 40 lits, une infirmière diplômée d'État est quasiment à temps plein pour le reporting et l'administratif. On enlève ces personnes auprès des patients : elles remplissent des papiers plutôt que de dispenser des soins, alors qu'elles ont été formées pour cela.
J'aimerais que nous étudiions une évolution pour les hôpitaux locaux et les EHPAD ruraux. Il faudrait réfléchir à un système de délégation de service public, qui existe dans d'autres pays comme l'Allemagne, quand le secteur public n'y arrive plus. Sur mon ancien canton, par exemple, un EHPAD affichait des pertes abyssales. Le projet aurait été - mais la réglementation ne le permet pas - de lancer une délégation de service public. L'idée était de demander si un opérateur privé saurait accompagner la collectivité pour perdre moins, dans un premier temps. Pour un EHPAD de 150 lits, la perte est d'environ un million d'euros par an. Je suis certain que nous trouverions des opérateurs dans le cadre de délégations renouvelables sur sept à huit ans. En effet, lorsque nous n'arrivons pas à régler les problèmes de gestion, nous finissons par fermer l'établissement, et c'est la ruralité qui y perd.
Enfin, il y a le sujet des médecins coordonnateurs dans le secteur médico-social. Dans les structures rurales, nous avons un problème pour en trouver. L'ARS devrait pouvoir permettre leur mutualisation, notamment pour les petites structures. Pour un petit EHPAD, on parle en « zéro virgule quelque chose » d'équivalent temps plein, pas en ETP plein. Un médecin qui a encore son cabinet ne veut pas s'engager sur un 0,30 ou un 0,40 ETP de coordination.
Sur ce point, l'ARS pourrait aider à mutualiser les médecins coordonnateurs entre établissements, afin de ne pas mettre en péril les petites structures. C'est aujourd'hui une véritable menace pour les établissements situés dans des zones faiblement denses.
M. Éric Kerrouche. - Je souhaite simplement rebondir sur ce qui vient d'être dit. Ma situation est quelque peu atypique, puisque je viens d'un département où il n'y a pas d'EHPAD privé ; c'était une volonté politique. S'il y a des délégations de service public ou des reprises, j'imagine mal que cela n'ait pas de coût, au final, sur le prix de journée, et je ne sais pas si cela ne vient pas détricoter la perspective de la continuité de l'EHPAD.
Ceci étant, nous pouvons revenir au travail que vous avez présenté. Il rejoint d'une certaine façon un travail que nous avions fait collectivement juste après la Covid, en 2020, pour montrer les limites de l'organisation des ARS. La Covid a été un révélateur qui est venu complètement ébranler cette organisation essentiellement technocratique. Nous avions, déjà, à l'époque, proposé que les ARS soient placées sous l'autorité des préfets de département, car la question de la départementalisation est essentielle.
Pour reprendre ce qu'a dit Nadine Bellurot, il y a une question de répartition. Comment se fait le découpage entre ARS régionale et départementale ? Faut-il que cette ARS soit uniquement départementale ou qu'elle couvre deux départements en fonction de la démographie ? Ce sont aussi des questions qui se posent. Je lirai votre travail avec intérêt, car la question de la cohérence de l'action locale de l'ARS est essentielle.
C'est cela le coeur du sujet : savoir dans quelle mesure une entité nous réduit à des contacts un peu particuliers avec l'ARS départementale. J'allais dire que c'est comme une pièce que l'on jette en l'air en espérant qu'elle va retomber du bon côté et que la personne en charge de l'ARS sera compréhensive. Je le vois avec les élus, mais ce n'est pas satisfaisant, car certains peuvent rester dans des logiques essentiellement distantes et technocratiques, ce qui était à la base de la fondation de l'ARS initialement.
La question de la départementalisation et de ses modalités est donc essentielle pour l'harmonie territoriale. Adopter une logique montante plutôt que descendante pour l'ARS ne nous ferait pas de mal collectivement.
Mme Pascale Gruny, président. - Pour répondre à Pierre-Jean Rochette, un EHPAD communal peut tout à fait recourir à une délégation de service public. Nous pouvons proposer de réaliser une expertise juridique sur le sujet et d'établir une comparaison avec l'Allemagne, mais cela semble déjà possible. C'est donc une piste à explorer.
Cela dit, la gestion n'est pas toujours meilleure dans ce cadre. Nous avons quelques exemples, donc les situations varient. Je ne donnerai pas de noms, d'autant qu'ils ont changé. D'ailleurs, je ne les ai pas retenus. En réalité, ce n'est pas toujours une meilleure solution.
Concernant les EHPAD, nous constatons à la commission des affaires sociales un véritable changement : les personnes souhaitent rester à domicile le plus longtemps possible. La situation évolue, l'état de santé des personnes qui entrent en EHPAD est plus dégradé. Dans mon département, nous avons moins d'EHPAD avec des lits vides, mais il y en avait de nombreux il y a encore quelques mois. Les EHPAD d'aujourd'hui deviennent de plus en plus médicalisés, ce qui soulève la question de savoir s'ils ne relèvent pas désormais du secteur hospitalier et s'ils ne devraient pas être rattachés uniquement à l'hôpital - qui n'est pas en meilleure situation financière, nous en sommes bien d'accord. Tels sont les sujets que nous examinons à la commission des affaires sociales.
Éric Kerrouche est plutôt d'accord avec nous sur la proximité, que nous défendons. Au Sénat, nous avions voté pour que la décision revienne conjointement aux préfets de région et aux directeurs régionaux des ARS. Or, je constate que le préfet de région est également très éloigné de nous ; ce n'est donc pas non plus la solution. Si les délégués départementaux des ARS avaient une plus grande proximité avec les élus, ne serait-ce que dans leur nomination, la situation serait déjà différente, car c'est finalement cela qui manque beaucoup.
Mme Céline Brulin, rapporteur. - Je souhaite rappeler que 68 % des EHPAD publics sont aujourd'hui déficitaires. Lorsque l'on atteint de tels niveaux, cela revêt un caractère structurel, plus qu'un éventuel problème de mauvaise gestion qui peut exister ici ou là. Cela s'explique par les raisons qu'évoquait Pascale Gruny : les personnes qui entrent en EHPAD sont très dépendantes, elles souffrent de maladies neuro-dégénératives. Le modèle de financement, et l'encadrement médical qui ont présidé à la création des EHPAD ne sont plus adaptés à la situation actuelle. Une réflexion doit être menée sur ce point, car nous ne pouvons pas nous satisfaire de la situation budgétaire des EHPAD, ni de leurs difficultés à recruter du personnel.
Concernant la mutualisation, elle se pratique dans certains endroits. Il y a un médecin-coordinateur pour plusieurs établissements, mais nous en manquons beaucoup. Si je peux me permettre un clin d'oeil, on demande aux médecins de participer à la CPTS, de contribuer au contrat local de santé, etc. Dans les objectifs de formation du nombre de médecins, il faut prendre cela en compte, car on ne peut pas leur demander d'être dans les instances de démocratie sanitaire et de prendre en charge des formalités administratives de plus en plus lourdes. Tout cela représente du temps médical en moins. Par conséquent, il faut peut-être former davantage de professionnels de santé. Nous en formons plus depuis quelques années, mais cela n'est peut-être pas encore suffisant pour répondre à l'ensemble des besoins.
Enfin, j'ai apprécié qu'Éric Kerrouche parle d'ARS départementale. Vous avez bien compris que le coeur du rapport est précisément de renforcer cet échelon pour qu'il soit plus en phase avec l'ensemble des autres partenaires qui interviennent en matière de santé.
Mme Patricia Schillinger. - Voilà près de vingt-deux ans que je suis sénatrice. J'ai connu la mise en place des agences régionales de santé (ARS) et ce qui se passait sur le territoire. Nous avions régulièrement des réunions visant à faire progresser la loi ou à donner une orientation à la politique de santé, que ce soit pour nos aînés ou pour l'organisation des soins. Le fonctionnement général était satisfaisant de même que les échanges avec les parlementaires.
Aujourd'hui, la situation est devenue trop complexe, il y a un empilement de structures et cela devient chronophage. Lors d'une réunion avec des conseils territoriaux de santé, j'ai consacré deux heures à une réunion où 136 personnes discutent d'un projet de bus pour trois ou six mois, puis il a été question des mammographies, des dentistes... Puis l'ordre des médecins est intervenu pour dire : « Stop, non, nous ne sommes pas assez payés. ».
Concernant CPTS, dans un secteur où il y a cinquante médecins, trois réunions ont été organisées, auxquelles quatre médecins seulement se sont déplacés. La coordination et le travail en commun ne fonctionnent donc pas. Ce qui a vraiment changé, c'est le moment où les élus ont pris la main sur la santé en voulant organiser les maisons de santé et faire venir des médecins. Cela a aussi désorganisé l'ARS que nous connaissions à l'époque, ainsi que la proximité. Mon collègue a parlé d'ARS de proximité ; pour ma part, je connaissais le directeur de l'ARS départementale et nous fonctionnions très bien. Maintenant, la direction est plutôt régionale et la directrice ne se déplace pas beaucoup.
La situation est donc vraiment très compliquée. Le transfert vers la préfecture est il une solution ? le préfet exerce tellement de compétences que je ne sais pas comment il s'en sort, sans un seul personnel en plus. Désormais, il s'occupe du service départemental d'incendie et de secours (SDIS), des réunions sur l'eau, de tout. Le lundi, je passe mon temps en réunions à la préfecture. Il faudrait vraiment faire le point sur ce qui s'est passé depuis dix ans. Il y a trop de gens qui se mêlent de trop de choses, et l'on ne s'y retrouve plus. Auparavant, il y avait de vrais projets : nous les portions, nous allions à Strasbourg, les élus nous demandaient de soutenir un EHPAD ou un service supplémentaire, et une commission réglait la question.
Aujourd'hui, nous n'avons plus cela. Nous faisons beaucoup trop de choses et nous nous perdons. Auparavant, c'était clair. Mes collègues sénateurs ou députés conviendront que nous avions de vraies réunions, que nous nous battions pour un hôpital ou autre, et que c'était du concret. Je ne sais pas comment les choses se passeront à l'avenir, mais, en tout cas, la situation s'est vraiment complexifiée.
M. Hervé Reynaud. - Ce rapport traite d'un sujet extrêmement important. Si nous ne le traitons pas maintenant, j'ai peur que nous n'y parvenions plus. Je rejoins Éric Kerrouche sur la technocratisation. La départementalisation doit favoriser la proximité oui, mais dans quelles conditions la met-on en oeuvre ?
Vous avez beaucoup parlé de déconcentration. Donner plus de pouvoir au préfet, c'est bien, mais j'ai le sentiment depuis plusieurs mois que l'on veut lui en donner beaucoup. Qu'il soit maître de son administration, c'est une bonne chose, mais cela a peut-être ses limites. La proximité, c'est être au plus près des besoins.
Je me souviens d'une époque où l'on contractualisait, où les choses partaient du terrain. C'est une forme de confiance envers les élus locaux. Quelle est la place de ces derniers dans cette nouvelle organisation ? Le conseil départemental porte aujourd'hui la compétence du social et j'ai le sentiment que les choses sont parfaitement étanches, alors que cela redonnerait plus de poids et de sens au travail des élus départementaux. Si l'on s'en tient uniquement au profil des personnes en place, avec la chance d'avoir un bon préfet ou un bon délégué de l'ARS, j'ai peur que nous n'avancions qu'à tâtons. Il faudrait une organisation qui amène l'élu à être plus proche des centres de décision.
M. Gérard Lahellec. - Merci pour ce travail considérable qui pointe une question centrale : celle de la proximité. Cette notion est complexe et très relative, puisqu'il arrive que l'on parle de proximité immédiate, ce qui laisse supposer qu'il y en a une plus lointaine. Je viens d'une région de seulement quatre départements, ce qui n'est pas comparable à l'Occitanie. On pourrait donc supposer que l'ARS serait en rapport de proximité géographique avec nous, mais ce n'est pas exactement le cas. Non que les ARS travaillent mal, mais elles accomplissent leurs missions dans des conditions sur lesquelles je ne m'étendrai pas. Elles ne font pas exprès de mal faire, et pourtant, nous savons que cela ne va pas.
Dans notre région, sur quatre départements, deux disposent d'un CHU et deux n'en ont pas. L'organisation des soins, de la recherche et des affectations n'est donc objectivement pas la même partout. Cela crée un sentiment d'inégalité dans l'offre et révèle une approche stratégique qui ne peut se résoudre seulement en départementalisant. Si les prérogatives de l'échelon départemental restent les mêmes, nous ne résoudrons pas ce problème.
C'est le sujet le plus compliqué auquel je suis confronté en tant qu'élu, car il touche à la vie des gens. Mon département compte quatre centres hospitaliers ; à l'heure où je vous parle, la régulation des urgences est activée dans trois d'entre eux. Je vous laisse imaginer les répercussions. Pour une intervention, il faut parfois trois heures aux sapeurs-pompiers pour parcourir 100 kilomètres. Voilà une incidence directe que l'on vit concrètement.
C'est donc une situation difficile pour le modeste élu que je suis. Nous sommes confrontés à un autre problème : celui de la connaissance et du domaine médical.
Si nous voulons procéder à une délégation de service public comme l'a évoqué notre collègue Pierre-Jean Rochette, qui va rédiger le cahier des charges ? Dès lors qu'il s'agit de définir les prestations qu'un établissement doit dispenser, il faut un minimum de prescriptions et de compétences médicales. Cela pose la question de la capacité de l'autorité publique à rédiger un tel cahier des charges. Je me sens personnellement plus capable de rédiger un cahier des charges pour l'organisation des transports que pour préfigurer les prestations de soins et de santé. Je suis moins compétent en la matière.
Il arrive que les cadres des agences régionales de santé cherchent à retarder le moment d'exposer leurs projets aux élus locaux de peur de rencontrer des oppositions ou de soulever des protestations. Ne nous cachons pas derrière notre petit doigt, c'est un peu comme cela que les choses se passent concrètement.
Je suis moi-même confronté à une situation concernant un hôpital. Cent cinq millions d'euros sont dégagés pour engager les travaux de modernisation, et je peine à enclencher le processus de lancement du cahier des charges pour une simple raison : cette rédaction du cahier des charges de la construction à venir est subordonnée à notre acceptation de la fermeture de la maternité. Vous voyez dans quelle dialectique nous sommes enfermés.
M. Pierre Jean Rochette. - Je souhaite repréciser mes propos. Il ne s'agit pas de créer une offre de soins. L'ARS sait lancer un appel à projet pour construire un nouvel EHPAD ou un nouvel hôpital ; c'est un appel d'offres avec un cahier des charges très clair.
Quand je parle d'une délégation de service public, il s'agirait uniquement de la gestion liée au groupe 1 dans les comptes publics d'EHPAD, qui concerne l'hébergement. Il n'est pas question de gérer les soins avec un prisme privatisé, qu'on ne se trompe pas. L'apport du privé peut être bénéfique sur la gestion de l'hébergement, et sur ce point, il y a des choses à faire.
Je ne porte pas cette idée au détriment des autres. Je dis simplement que, lorsque nous n'arrivons pas à régler les problèmes de nos établissements médico-sociaux et sanitaires, la seule proposition de l'ARS est de les fermer ou de les regrouper. Je préférerais une solution d'accompagnement par un acteur privé sur ces sujets de gestion de l'hébergement - la restauration, la blanchisserie, l'organisation du personnel - à des fermetures pures et dures pour nos territoires ruraux.
En réalité, en EHPAD ou en hôpital, en dessous de 100 lits, on ne sait plus faire. Dans des territoires comme le mien, composés uniquement de communes d'environ 1 000 habitants, cela signifie qu'à long terme, nous n'aurons plus d'établissement si nous n'apportons pas de solutions alternatives.
Mme Pascale Gruny, président. - Il faut s'adapter au territoire, c'est ce que nous avons fait ressortir dans le rapport. La proximité, c'est aussi cela : de l'adaptation. Un socle commun national de services est néanmoins réclamé - Gérard Lahellec en parlait -, mais bien sûr adapté aux territoires.
Beaucoup de choses ont été dites. J'ai retenu que les relations élus et ARS sont compliquées. En revanche, la population est exigeante, à juste titre. Nous aimerions répondre à tous, mais nous avons des moyens financiers de plus en plus contraints.
Il est sans doute important de rationaliser un peu, les instances et les instruments contractuels non seulement pour le temps médical, mais aussi pour le temps administratif et le temps des élus.
Il n'y a pas de CHU partout, c'est une vraie différence entre les territoires. Dans mon département je n'ai pas de faculté de médecine, et celles-ci refusent que les étudiants viennent faire leurs stages chez nous. Par conséquent, nous avons plus de difficultés à trouver des médecins.
Mme Céline Brulin, rapporteure. - Je vois très bien le paysage que décrit Patricia Schillinger. Nous avons tous à peu près le même, mais je ne sais pas s'il a évolué dans le mauvais sens. J'ai plutôt l'impression que, dans certaines ARS, la situation s'améliore. En revanche, une réalité s'impose à nous tous - élus, professionnels de santé, usagers - : les problèmes de démographie médicale sont venus percuter toute cette architecture.
Nous sommes tous confrontés au fait que nous élaborons des schémas pour réguler, installer et anticiper dans dix ou quinze ans, sauf que les gens nous disent : « C'est aujourd'hui que je n'ai pas de médecin. » Or, on ne peut pas vivre sans médecin. On ne peut pas arriver dans un territoire et s'entendre dire : « Je ne prends plus de patients. » C'est cela qui percute une organisation dont on attendrait presque qu'elle soit dans la gestion de crise permanente, car nous sommes en crise du point de vue de la démographie médicale.
Ce que disait Hervé Reynaud est très juste, mais l'ARS départementale que nous proposons aurait pour objectif de construire ce socle de services qu'a évoqué Pascale Gruny, avec l'ensemble des acteurs. Ce serait un peu le cahier des charges qu'évoquait Gérard Lahellec. Si ce cahier des charges doit être défini nationalement - car chaque citoyen français peut y prétendre -, la réalité concrète de ce socle de services ne sera pas la même dans un secteur très urbain avec de nombreux centres de santé ou, au contraire, avec des médecins libéraux isolés. Pour moi, cela devrait être, entre autres, la feuille de route de ces ARS départementalisées : construire cette réponse de proximité.
Je suis étonnée que vous n'ayez pas parlé du label France Services. Ce label a été initié par le Premier ministre avec des objectifs qui pourraient ressembler à ce que nous proposons comme socle de services.
L'objectif de France santé est de labelliser quinze structures dans chacun des départements. Ce chiffre m'interroge. Je suis en Normandie. Faut-il que ce soit quinze structures par département ? Ou bien faut-il prendre en considération le fait qu'il y a 280 000 habitants dans l'Orne et 1,2 million en Seine-Maritime et que, par conséquent, ce n'est pas forcément quinze dans les deux ? Ou se dit-on que le département le plus déficitaire, le plus désertifié médicalement, est l'Eure, et que, dans ce département, il pourrait y en avoir trente ? Je suis incapable de vous le dire et nous n'avons pas eu de réponse de l'ARS pour nous indiquer comment ils ont choisi ces quinze structures par département. Ces structures vont obtenir un financement de 50 000 euros ; elles en feront de très bonnes choses, je n'ai aucun doute là-dessus. Une règle a été définie nationalement : quinze structures par département, toutes dotées de la même somme, je ne suis pas certaine que cette règle réponde aux besoins locaux
M. Pascal Martin. - La démarche est descendante, alors que nous souhaitons, avec les élus locaux, une démarche ascendante. C'est toujours pareil : on applique la même règle à des territoires qui ont tous des diversités. Ils ne sont pas comparables. Entre la Normandie et l'Occitanie, il n'y a pas photo ! Je ne privilégie pas la Normandie par rapport à une autre région, mais elles ne sont pas comparables.
Mme Pascale Gruny, président. - Concernant le label France Santé, ce sujet a été soumis en « dernière minute » à la commission des affaires sociales. Nous avons donc perçu cela comme une opération de communication coûteuse, mise en place pour apaiser les esprits. En réalité, des structures recevront une dotation financière supplémentaire alors qu'elles n'en ont pas forcément besoin.
M. Daniel Gueret. - Je rebondis sur le calendrier de l'annonce de France Santé. Celui-ci a été particulièrement mal choisi, car annoncer cela juste avant des élections municipales a semé un désordre invraisemblable dans les intercommunalités et les communes. Dans mon département, au moins cinq communes ont été perdues ou gagnées sur le seul sujet de ces questions de santé.
Chacun, à son niveau, cherche en général à bien faire les choses ; mon propos n'est pas un réquisitoire. Seulement, en matière de santé, plus personne ne sait qui fait quoi. Le citoyen, lui, fait simplement le constat que, lorsqu'il cherche un médecin, un spécialiste ou un professionnel, ou qu'il doit placer sa mère ou son père dans un EHPAD, il est concerné au premier chef. Il sait qu'il le sera un jour, puisque le vieillissement de la population est une réalité. Nos EHPAD fonctionnent sur des règles pensées il y a quarante ans, avec une population qui ne correspond plus sociologiquement à ce qu'elle est devenue.
Une fois que l'on a dit cela, que fait-on ? Il faut revenir à la place et au rôle des conseils départementaux. Le département est perçu comme une structure de proximité et devrait être le chef de file des questions de santé. Votre rapport, pour lequel je vous félicite, le montre bien. La politique de santé est organisée en fonction des aléas de population et de vieillissement, département par département. Or, il y a eu une volonté de tout régionaliser, à un moment où le département était, dans l'esprit de beaucoup, une institution à supprimer. Le résultat aujourd'hui, comme pour les transports scolaires, c'est que la région n'est certainement pas la mieux placée pour conduire les politiques qui nécessitent une certaine proximité.
Il y a quelques semaines, lors d'une rencontre avec le président de l'association Départements de France, j'insistais sur la nécessité d'exiger de tous ceux qui aspirent à diriger le pays qu'ils clarifient leur vision pour l'avenir de la structure départementale. Les conséquences politiques de la situation actuelle sont extrêmement dangereuses. Les gens voient leurs écoles fermer - certes, pour des raisons démographiques -, leurs services publics disparaître, ils n'ont pas de médecin, pas de place en EHPAD, ou apprennent la fermeture de celui où résident leurs parents. Le résultat se traduit très souvent par un vote extrême aux élections locales. Nous venons d'assister, dans de nombreuses communes, à une répétition de ce que cela pourrait donner à l'échelon national. Par ailleurs, beaucoup trop d'acteurs, en faisant de la santé un enjeu politique, essaient de trouver des solutions parfois introuvables. Cela se traduit par une surenchère entre intercommunalités et les communes. C'est la guerre sur le terrain, car chacun se pique les médecins, et l'on a le sentiment que tout le monde s'occupe de tout. Comme l'a dit Pascale Gruny, il faut donner au territoire le droit à l'expérimentation, ici à la dérogation. Ce droit doit s'accompagner d'une évaluation, car si une expérimentation ne fonctionne pas, il faut pouvoir y mettre un terme. Il ne s'agit pas de faire n'importe quoi, mais de revenir à une certaine rationalisation dans ce domaine. Nous avons tous participé à des réunions entre professionnels de la santé, surtout en période de crise. Il faut quand même se dire que, lorsque l'on se retrouve à 70 ou à 150 autour d'une table composée quasi uniquement de professionnels de santé il est difficile pour les élus de se faire entendre. Si l'on ajoute à cela les élus se font concurrence, nous avons un enjeu politique majeur. J'attends de la période qui s'ouvre que nous exigions de ceux qui porteront le débat au niveau national de mettre la question de la santé, de son pilotage et de sa gouvernance au coeur du problème. À mes yeux, la meilleure gouvernance est la structure départementale.
Les recommandations sont adoptées.
La délégation adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.