B. UNE TERRITORIALISATION DES POLITIQUES DE SANTÉ À CONSTRUIRE
Si l'État détient, juridiquement, une compétence exclusive en matière de santé, les habitants d'un territoire se tournent plus volontiers, et plus aisément, vers leur maire ou leur élu local pour se plaindre de la situation en matière d'accès aux soins, que vers le directeur général de l'ARS. Cette situation, dans laquelle se trouve les élus locaux, justifie leur action dans ce domaine et les nombreuses initiatives qu'ils ont prises pour favoriser le maintien de l'accès aux soins sur leurs territoires.
On constate en effet depuis maintenant près de vingt ans un foisonnement d'initiatives locales destinées à répondre à des enjeux d'accès aux soins. Ces actions démontrent s'il en était besoin que les collectivités locales sont des partenaires incontournables des services de l'État en matière de santé.
Ces initiatives et la recherche d'une meilleure articulation entre l'État, l'assurance maladie et les collectivités locales ne prendront tout leur sens que si elles débouchent sur une garantie concrète pour les habitants. La question centrale est donc celle d'une offre de santé minimale, d'un socle de service garantit à la population. La territorialisation ne doit pas seulement permettre de mieux organiser les acteurs, elle doit définir ce que chaque habitant est en droit d'attendre du système de santé, quel que soit son lieu de résidence.
Pour cela, il faut expliciter le contenu que l'on donne à ce principe, en établissant la liste des services à rendre en proximité. Ces services, et parmi eux, les services prioritaires dans le contexte de crise actuel, ainsi que les modalités associées de régulation de la demande, doivent être co-construits avec les élus locaux, les usagers et les professionnels, sur la base d'une analyse des besoins. Si des solutions urgentes doivent être trouvées, il faut en même temps conserver l'objectif de structuration des soins de proximité à un horizon de 10-15 ans et se prémunir des risques de concurrence et de surenchère. Il s'agit donc de reconnaitre et organiser la responsabilité collective de l'accès aux soins dans les territoires, en s'appuyant sur les acteurs locaux.
1. Les collectivités locales sont un acteur de l'offre de soins à part entière
Dans un rapport57(*) consacré à la transition écologique, Nicolas Portier utilise les termes de « descente d'échelle », pour analyser les modalités retenues pour décliner sur les territoires les objectifs fixés au niveau national.
Dans le secteur de la santé cette notion de « descente d'échelle » peut être utilisée pour illustrer la dimension verticale de cette déclinaison des politiques nationales. Cette verticalité s'exprime par exemple dans la transformation de politique hospitalière qu'il s'agisse des évolutions de l'offre de soins (fermeture de lits d'hospitalisation complète au profit de lit de chirurgie ambulatoire) ou de la politique de regroupement des établissements de santé (groupement hospitalier de territoire). Pourtant l'État a besoin de collectivités locales pour mettre en oeuvre une partie de ces politiques sanitaires comme le plan national nutrition santé (PNNS) ou le plan national santé environnement que ces services déconcentrés ne peuvent déployer seuls.
La nécessité de cette collaboration devrait conduire à des évolutions juridiques, financières contractuelles permettant à l'État de s'appuyer davantage sur les collectivités territoriales en matière d'offre de soins et à accompagner les initiatives locales. Cela suppose une approche et des décisions partagées.
a) Les collectivités locales se mobilisent et montrent comment il est possible d'agir
La question des déserts médicaux a profondément transformé l'intervention des collectivités locales. Juridiquement, l'accès aux soins demeure piloté par l'État, les ARS et l'assurance maladie. Pratiquement, les communes, intercommunalités, départements et régions sont de plus en plus sollicités pour financer des maisons de santé, salarier des médecins, soutenir des centres de santé, aider des étudiants en médecine, mettre à disposition des locaux ou organiser la coordination locale. Le rapport de la DCT de 2021 sur les déserts médicaux parle à cet égard d'une « innovation territoriale en action », tout en rappelant que les moyens d'action juridique des collectivités restent limités. Le principal fondement juridique des aides locales aux professionnels de santé est l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales. Il autorise les collectivités et leurs groupements à attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d'accès aux soins, définies par l'ARS en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Les conventions signées doivent être transmises aux ARS et aux organismes locaux d'assurance maladie. Les centres de santé peuvent également bénéficier de ces aides.
En pratique cette possibilité se traduit par la création de maisons de santé pluri-professionnelles, d'actions d'éducation à la santé et de dispositifs de santé itinérante. En outre, depuis quelques années, les collectivités locales accompagnent également la création de centres de santé.
Le code de la santé publique58(*) reconnaît que ces centres peuvent être créés et gérés par des collectivités territoriales ou par des établissements publics de coopération intercommunale. Depuis la loi « 3DS », les professionnels exerçant dans des centres de santé gérés par des collectivités ou leurs groupements peuvent être assimilés à des agents de ces collectivités ou groupements. Cette évolution est importante, elle élargit la palette d'action des collectivités locales et sécurise la possibilité pour une commune, une intercommunalité ou un département de salarier des professionnels de santé dans un centre de santé. Elle ne transforme pas pour autant les collectivités en autorités organisatrices de la médecine de ville. Le centre de santé reste soumis à la réglementation sanitaire, à l'assurance maladie et au contrôle de l'ARS. Mais elle permet aux collectivités d'agir directement lorsqu'aucune réponse libérale suffisante n'existe pas.
La loi Valletoux59(*) a également introduit l'article L. 1434-10-1 du code de la santé publique, qui prévoit que le directeur général de l'ARS mobilise les acteurs du territoire pour améliorer l'accès aux soins, en s'appuyant notamment sur des dispositifs incitant à l'installation de professionnels de santé ou soutenant des actions d'amélioration de l'accès aux soins, en lien avec les collectivités territoriales et le guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé. Cette réforme ne transfère pas la compétence d'accès aux soins aux collectivités, mais elle consacre leur rôle comme partenaires obligés de la territorialisation.
b) Organiser l'action locale pour éviter la concurrence entre territoires
La plupart des initiatives des collectivités sont menées en étroite concertation avec les ARS. Ces dernières se sont vu assigner un objectif spécifique de réduction des inégalités territoriales en matière de santé.
Les élus locaux pointent régulièrement un défaut d'accompagnement et de conseil de ces agences dans la réalisation de leur projet médical, quelle qu'en soit la nature.
S'agissant des maisons de santé publique, il a ainsi été souligné que l'appui à l'ingénierie de projet (appui à la rédaction du projet de santé, assistance technique, juridique et financière...) joue un rôle déterminant pour accompagner professionnels et élus. Or, certaines ARS n'exercent pas toujours cette mission d'expertise auprès des élus locaux.
En 2021, la DCT avait mis en exergue l'exemple d'un élu qui avait subi une forte opposition de la part de l'ARS: « J'ai souhaité lancer cette opération en partenariat avec l'ARS qui s'est montrée immédiatement très défavorable, estimant que ma commune n'était pas dans un désert médical, puisqu'elle bénéficiait, dans un rayon de 10 km, de deux hôpitaux et de leurs médecins, mais également de spécialistes médicaux. Les chiffres de l'ARS sont globaux et ne prennent pas en compte la particularité de la médecine de ville, laquelle est constituée chez nous par seulement trois médecins pour 24 000 habitants. J'ai abandonné mes démarches auprès de l'ARS, et j'ai poursuivi mes expérimentations. L'ARS est finalement revenue vers moi, plaidant l'incompréhension, et a proposé de travailler conjointement. Le résultat des trois réunions avec l'ARS a cependant été catastrophique ».
Ces exemples illustrent la faible capacitée d'expertise et d'accompagnement dont les élus bénéficient aujourd'hui ainsi que la nécessité de renforcer l'échelon départemental de l'ARS et de lui conférer des compétences propres afin qu'il puisse jouer le rôle de proximité escompté.
Ce même rapport de la DCT avait souligné « le risque de concurrences, voire de surenchères entre territoires, dans un contexte marqué par un déséquilibre structurel entre l'offre et la demande de soins dans certains territoires ».
Ce risque ne doit pas être écarté, il ne porte d'ailleurs pas forcément uniquement sur le secteur de santé.
L' attrition du nombre de médecins généralistes peut être à l'origine de cette concurrence. Les initiatives des collectivités locales pour créer des maisons de santé pluridisciplinaires ou des centres de santé se heurteront aux données de la démographie médicale.
En outre, les aides locales à l'installation peuvent alimenter une concurrence financière entre territoires, au profit des collectivités les mieux dotées et au détriment des plus fragiles. Ce point est d'ailleurs analysé par la Cour des comptes qui observe que les recouvrements entre les différents zonages « multiplient les possibilités d'aides à l'installation et au maintien pour les médecins, ce qui peut entraîner une accumulation des aides possibles et des difficultés accentuées de concurrence entre communes, selon qu'elles ne sont pas bénéficiaires d'aides, partiellement bénéficiaires ou en position de cumul d'aides. »
Rappelons, à cet égard, qu'une des raisons qui a présidé à la décision, par le conseil départemental de Saône-et-Loire, de salarier des médecins consiste, précisément, à éviter la concurrence entre collectivités locales, le département pouvant apparaître comme le garant d'une certaine équité territoriale compte tenu de la pénurie constatée de médecins. À l'inverse, la multiplication désordonnée d' « opérations séduction » visant à attirer des médecins peut conduire à des tensions concurrentielles entre les territoires et à accentuer ainsi la désertification.
Pour éviter que chaque commune essaie d'attirer les médecins dans son centre de santé ou sa maison de santé, sans succès, il faut rechercher des solutions en fonction du territoire. Dans certaines situation, l'échelon communal sera pertinent mais il apparait que l'échelon intercommunal ou départemental peut parfois sembler plus adapté à la mise en oeuvre coordonnée des actions dans le domaine de la santé. Départements de France préconise la création d'un schéma départemental d'organisation des soins.
2. Définir un socle de base
Depuis la fin de la crise Covid, les réformes entreprises ont eu pour objectif de rendre la politique de santé, et l'action des ARS, plus territoriales, plus ouvertes aux élus. C'est l'esprit de la loi 3DS, du décret de 2024 sur les conseils d'administration, du renforcement des conseils territoriaux de santé et de la montée en puissance des contrats locaux de santé. Cette évolution n'a pas suffi à faire taire les critiques et l'idée que ce modèle d'organisation est inadapté à la réponse aux déserts médicaux et justifie la proposition (recommandation n°1) de transférer davantage de responsabilités aux échelons locaux, notamment en renforçant l'échelon départemental
Le rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale de 2025 illustre cette seconde orientation. Il estime que l'échelon régional des ARS n'est « manifestement pas adapté » pour territorialiser correctement les politiques de santé et propose de créer un service public des soins de premier recours, avec un chef de file clairement identifié.
a) Organiser l'accès des habitants d'un territoire aux services pertinents
Les collectivités territoriales sont devenues des acteurs de santé publique à part entière, le défi qu'elles relèvent est de permettre l'accès aux soins de leurs habitants. Leurs actions passent par une politique incitative visant à favoriser l'installation de médecins libéraux ou de centres de santé. En raison de l'attrition du nombre de médecins, les résultats ne sont pas toujours au rendez-vous. Malgré cette situation insatisfaisante, la réflexion doit être approfondie pour déterminer le socle de service minimal auquel un habitat peut accéder.
En 2018, le Hcaam60(*) écrivait : « La réflexion sur l'offre de soins que propose le Haut Conseil se fonde sur l'idée que, du point de vue de l'usager, du citoyen, la question essentielle est celle de l'accès réel, effectif, à des services de santé proposant les conditions de qualité et de sécurité optimales. Dans cette perspective, savoir quelle structure rend le service est un enjeu important pour les offreurs de soins, mais qui reste secondaire, et doit être piloté par des considérations techniques, juridiques, organisationnelles et économiques. Ces considérations devraient être transparentes pour le patient : l'enjeu est que le service auquel il a effectivement accès soit le bon, c'est-à-dire que la structure qui le rend soit qualifiée pour le faire dans les meilleures conditions de sécurité et de qualité et au moindre coût pour la collectivité.
Cette réflexion débouche sur une problématique plus large que la seule présence d'un type d'offreur sur un territoire, en supposant que sa présence permettra de répondre aux besoins des habitants alentours, elle propose d'organiser l'accès des habitants d'un territoire aux services pertinents61(*). »
Le Hcaam propose ainsi, et sans prétention d'exhaustivité, qu'il soit possible pour tout un chacun, en tout point du territoire, de bénéficier des soins de proximité suivants :
- avoir accès en proximité à des professionnels de soins primaires en capacité de fournir toute la gamme (diagnostic, traitements), dans des délais appropriés ;
- accéder à une expertise technique/plateau technique (y compris biologie et imagerie) lorsque c'est nécessaire (en proximité pour certaines spécialités), là aussi dans des délais cohérents avec le problème de santé concerné ;
- avoir un médecin traitant ;
- accéder aux soins dentaires préventifs et curatifs ;
- être soigné à domicile si besoin (en cas de difficultés à se déplacer, de perte d'autonomie, de pathologies sévères ayant des répercussions sur la qualité de vie et pour lesquelles la technologie le permet) ;
- pouvoir bénéficier d'une hospitalisation en proximité ou d'une hospitalisation à domicile (au domicile à proprement parler ou en établissement médico-social) si nécessaire, à l'occasion d'un épisode aigu, suite à une intervention dans un établissement de recours, ou pour une situation de fin de vie ;
- être aidé et orienté dans son parcours de soins, bénéficier d'une bonne coordination entre les professionnels et les structures qui fournissent des soins, y compris d'une bonne coordination entre ville et hôpital.
Ceci impose de construire des solutions dans un cadre territorial défini a priori, le département semble être, de ce point de vue, le meilleur niveau. Il est en effet important d'organiser des réponses dans un cadre territorial suffisamment large, même si les solutions sont à trouver pour chaque territoire de vie-santé, de manière pragmatique et en impliquant les acteurs locaux qui apportent parfois de nombreuses solutions notamment par le biais des contrats locaux de santé.
b) Une méthode pour bâtir ce socle de service
Si l'objectif consistant à définir un socle minimal de service accessible à tous peut paraître ambitieux ou même prométhéen, la réflexion avance.
Les briques utiles à la construction de ce socle existent mais elles ne forment pas encore une offre minimale disponible sur tout. Les maisons de santé, les assistants médicaux et les médicobus sont mobilisés pour augmenter l'accès aux soins. Le ministère a présenté un plan reposant notamment sur 100 médicobus, 10 000 assistants médicaux, 4 000 MSP et la généralisation des CPTS.
Ce plan s'inscrit dans cette recherche d'une garantie minimale d'offre de soins de proximité pour les territoires, avec une nuance importante, il ne s'agit pas d'un droit opposable à une offre complète de soins, ni une nouvelle compétence territoriale de santé. C'est plutôt un indicateur national de maillage, destiné à rendre visible et à soutenir un niveau minimal de service dans les territoires.
Ce plan vise à garantir « une offre de soins de proximité accessible à moins de 30 minutes et sous 48 heures », avec un réseau national financé et soutenu par l'État et l'Assurance maladie.
Les critères annoncés vont clairement dans le sens d'un socle minimal. Les structures concernées peuvent être des maisons ou centres de santé pluriprofessionnels, des cabinets regroupés, des hôpitaux de proximité ou des dispositifs mobiles. Elles doivent notamment disposer d'au moins un médecin généraliste, garantir la présence d'un infirmier dans la structure ou à proximité, ouvrir au public au moins cinq jours par semaine, pratiquer des tarifs opposables sans dépassement, proposer un rendez-vous sous 48 heures lorsque l'état du patient le nécessite, et participer au service d'accès aux soins ou à la permanence des soins.
On peut donc dire que France Santé vise à définir, territoire par territoire, une offre plancher de premier recours, fondée sur quelques garanties concrète : proximité géographique, accessibilité temporelle, médecin généraliste, présence infirmière, absence de dépassements d'honoraires, coordination avec les dispositifs d'urgence ou de soins non programmés. L'objectif annoncé est d'organiser un premier niveau d'accès aux soins primaires, en s'appuyant sur des structures existantes ou à créer.
Toutefois la mise en oeuvre de ce label soulève des interrogations : le nombre de structures labellisées doit-il être le même par département quel que soit la population et l'état de l'offre médicale dans le territoire ? Les sommes allouées avec le label doivent-elles être modulées ? doivent-elles tenir compte des actions déployées par les collectivités territoriales ? Les élus locaux n'auraient-ils pas dû être associés à cette politique et sa déclinaison territoriale ?
La mise en oeuvre effective de cet label, et les résultats obtenus devront faire l'objet de toute notre attention et des ajustements et compléments devront être menées pour éviter l'affaiblissement ou la décrédibilisation de cette démarche. Le Hcaam recommande de mettre en oeuvre très rapidement, dans chaque département, une table de concertation départementale rassemblant les différents acteurs et devant définir, sur la base d'une identification fine des situations et de l'anticipation de l'évolution de l'offre sur les prochaines années, un plan d'action à court terme par territoire de vie-santé.
Les collectivités locales ont un rôle déterminant à jouer pour atteindre ces objectifs et construire un panel de solutions localement adaptées, voire mettre en place, en cas de constat de carence, une offre organisée. Les solutions peuvent donc être diverses. Là encore, il est essentiel de ne pas opposer les formes juridiques, l'exercice libéral ou salarié, et d'accepter différents modèles pourvu que le service à la population soit rendu. Elles doivent être accompagnées dans cette démarche par l'ensemble des acteurs concernés.
Recommandation n°3 : bâtir un socle de service minimum auquel chaque habitant peut prétendre
* 57 Nicolas PORTIER, La planification écologique au défi de la territorialisation, novembre 2024, Sciences Po École urbaine.
* 58 L'article L. 6323-1 du code de la santé publique définit les centres de santé comme des structures sanitaires de proximité dispensant des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours, pratiquant des activités de prévention, de diagnostic et de soins, sans hébergement, et pouvant assurer une prise en charge pluriprofessionnelle.
* 59 Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
* 60 Avis et Rapport du HCAAM - Contribution à la Stratégie de transformation de notre système de santé, juin 2018
* 61Contribution à la Stratégie de transformation de notre système de santé, Avis et rapport 2018, p39.