B. SÉCURISER LES PARCOURS PROFESSIONNELS, DU RECRUTEMENT AU PLEIN EXERCICE
1. Renforcer l'encadrement, l'accompagnement et la formation des Padhue dans un cadre territorial
a) L'individualisation et l'universitarisation du parcours de consolidation des compétences : une chimère confrontée au manque de moyens
La réforme « Neuder » a individualisé et universitarisé le PCC (inscription obligatoire en faculté, possible réduction à six mois, adaptation aux compétences évaluées par la CNAE), répondant à une demande ancienne des acteurs.
Cependant, sa mise en oeuvre se heurte à des contraintes de moyens, rendant cette ambition théorique. Les capacités d'encadrement sont saturées, avec environ 4 000 Padhue à suivre en parallèle de 10 000 internes. Par ailleurs, en dépit de frais d'inscription élevés, les Padhue ont un accès limité aux contenus pédagogiques, en raison d'une partition imparfaite entre temps d'exercice et temps de formation, de l'éloignement géographique vis-à-vis des UFR et CHU, et du coût induit pour les établissements employeurs des formations hors site.
b) L'encadrement du Padhue : entre enjeu de fidélisation et risque d'exercice illégal de la médecine
Contrairement aux internes, les praticiens associés peuvent être affectés dans un service sans agrément. Si la capacité d'encadrement constitue un critère pris en compte par les ARS, son effectivité varie fortement selon les établissements et les praticiens. En découle deux types d'autonomisation : une justifiée par l'expérience et la compétence démontrées du praticien, une liée au manque de moyens humains. C'est notamment le cas dans les centres hospitaliers les plus fragiles et les moins attractifs. Cette autonomisation par pénurie crée un risque pour la sécurité du patient et pourrait engager la responsabilité de l'établissement mais aussi du praticien encadrant. Les difficultés de recrutement ne peuvent justifier le recours à des formes de « séniorisation fictive » masquant un défaut d'encadrement effectif. La qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients doivent demeurer la priorité absolue.
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Dans certains centres hospitaliers, la pénurie de médecins oblige à sénioriser les Padhue, les médecins inscrits à l'ordre n'exerçant qu'un encadrement en distanciel, ou par un passage une ou deux fois par semaine » Source : Conférence nationale des présidents de CME de CHU |
L'encadrement constitue un facteur déterminant d'attractivité et de fidélisation des praticiens sur un territoire. En offrant un environnement de travail de qualité, notamment grâce à un encadrement suffisant, les établissements peuvent renforcer la stabilité des équipes médicales. Dans une logique vertueuse, les praticiens associés devenus médecins peuvent ensuite contribuer à reconstituer un collectif médical capable d'encadrer des internes, eux-mêmes susceptibles d'accroître l'attractivité de l'établissement.
Dans cette perspective, l'encadrement des praticiens associés doit être considéré non comme une contrainte administrative, mais comme un investissement structurant pour l'attractivité médicale des territoires. L'ouverture du contrat d'engagement de service public à ces praticiens constitue également un levier supplémentaire d'ancrage dans les zones sous-denses.
2. Mettre fin aux ruptures administratives : sécuriser le parcours administratif et migratoire des Padhue
Les Padhue sont éligibles à différents titres de séjour, qui peuvent être temporaires (à renouveler annuellement) ou pluriannuels, selon leur statut et la durée de leur contrat en France. Créé par la loi « Immigration » de 2024, le passeport « Talent - Profession médicale ou de la pharmacie » vise à simplifier les démarches administratives, en accordant aux lauréats des EVC un passeport pluriannuel pour l'intégralité de la durée de leur PCC.
En pratique, les ruptures de droits demeurent fréquentes en raison d'une mauvaise coordination entre les administrations, d'un défaut d'articulation entre les différentes étapes administratives (autorisation provisoire, affectation, PCC, décision de la CNAE et autorisation définitive) et de lenteurs administratives. D'une part, les périodes de transition entre deux statuts ne sont couvertes ni par l'autorisation d'exercice ni par le titre de séjour. D'autre part, le passeport « Talent » a été rendu inopérant en raison de conditions de ressources trop élevées par rapport au statut de praticien associé.
La commission insiste donc sur la nécessité de prendre en compte les changements de statut et les périodes d'attente pour éviter les ruptures de droit par une meilleure coordination des administrations, de réduire à l'échelon 1 de rémunération des praticiens associés la condition de délivrance du passeport « Talent » et de créer des autorisations d'exercice automatiques pour les périodes d'attente avant l'affectation et post-PCC.
3. Accélérer la phase de délivrance de l'autorisation de plein exercice
La délivrance de l'autorisation de plein exercice repose sur trois étapes successives : avis de la CNAE, arrêté du CNG et inscription à l'ordre. Si cette procédure pourrait être rapide, elle est en pratique ralentie par des délais variables de réunion de la CNAE selon les spécialités, ainsi que par les délais de signature des arrêtés du CNG, qui se limite pourtant à entériner l'avis rendu. Par ailleurs, l'absence de préinscription des Padhue à l'ordre, contrairement à ce qui est le cas pour les internes, conduit celui-ci à mobiliser le délai légal de trois mois pour instruire les dossiers.
La commission recommande donc d'instaurer des délais légaux opposables pour les avis de la CNAE et l'arrêté d'autorisation, avec un principe de « silence vaut acceptation » pour ce dernier, et de prévoir une préinscription des lauréats des EVC à l'ordre.