N° 827
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2025-2026
Enregistré à la Présidence du Sénat le 1er juillet 2026
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des finances (1) sur
l'aide publique
au
développement de la
France en matière de
santé,
Par MM. Michel CANÉVET et Raphaël DAUBET,
Sénateurs
(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Bruno Belin, Christian Bilhac, Michel Canévet, Emmanuel Capus, Thierry Cozic, Thomas Dossus, Albéric de Montgolfier, Mme Sophie Primas, MM. Didier Rambaud, Stéphane Sautarel, Pascal Savoldelli, vice-présidents ; Mmes Marie-Carole Ciuntu, Frédérique Espagnac, MM. Marc Laménie, Hervé Maurey, secrétaires ; MM. Pierre Barros, Arnaud Bazin, Grégory Blanc, Mmes Florence Blatrix Contat, Isabelle Briquet, M. Vincent Capo-Canellas, Mme Marie-Claire Carrère-Gée, MM. Raphaël Daubet, Vincent Delahaye, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Rémi Féraud, Stéphane Fouassin, Mme Nathalie Goulet, MM. Jean-Raymond Hugonet, Éric Jeansannetas, Christian Klinger, Mme Christine Lavarde, MM. Antoine Lefèvre, Dominique de Legge, Victorin Lurel, Jean-Marie Mizzon, Claude Nougein, Olivier Paccaud, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Georges Patient, Jean-François Rapin, Mme Ghislaine Senée, MM. Laurent Somon, Christopher Szczurek, Mme Sylvie Vermeillet, M. Jean Pierre Vogel.
L'ESSENTIEL
Dans un contexte d'affaiblissement du multilatéralisme, les rapporteurs spéciaux Michel Canévet et Raphaël Daubet ont souhaité mener un contrôle budgétaire sur l'aide publique au développement de la France en matière de santé. Son financement de l'aide au développement en matière de santé mondiale se caractérise par : la place prépondérante de grandes entités multilatérales, une dépendance aux financements des grands bailleurs étatiques et la faible part des ressources nationales dédiée à la santé dans les pays bénéficiaires.
L'architecture de la santé mondiale traverse aujourd'hui une crise financière et politique majeure. La baisse des financements étatiques, à laquelle s'ajoute la stratégie d'unilatéralisme transactionnel et de politisation des sujets sanitaires par les Etats-Unis américain, risque d'affaiblir durablement les capacités internationales de réponse aux urgences sanitaires.
Dans ce contexte, la France, traditionnellement très engagée dans la protection de ce bien public mondial et dans la lutte contre les grandes épidémies, a investi plus de 9,5 milliards d'euros dans ce domaine entre 2018 et 2024. Du fait des restrictions budgétaires et de choix politiques, le volume d'aide a fortement reculé depuis 2023.
Une majorité de l'aide française en matière de santé transite par les organisations internationales. C'est pourquoi le suivi de l'action des grands fonds verticaux en matière de santé est essentiel. Si l'aide multilatérale française en santé est évaluée positivement, tant en termes d'impact sur les bénéficiaires que de visibilité, la France doit défendre un ordre universaliste et peser dans la réforme de l'architecture en santé mondiale.
Les rapporteurs spéciaux ont formulé neuf recommandations afin de préserver le leadership de la France en matière de santé mondiale visant principalement : à élargir la gouvernance de cette politique dans la logique « d'une seule santé », à améliorer le pilotage de nos contributions aux organisations internationales dans le domaine de la santé et à mieux accompagner la réforme en cours de l'architecture en santé mondiale.
I. UNE CRISE DE FINANCEMENT DE L'AIDE PUBLIQUE AU DÉVELOPPEMENT DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
A. L'APD EN MATIÈRE DE SANTÉ A FAIT LA PREUVE DE SON UTILITÉ TANT POUR LES BÉNÉFICIAIRES QUE POUR LES DONATEURS
La recherche économique souligne les effets positifs de l'aide pour le développement humain dont la santé, avec l'éducation et la réduction des inégalités, fait partie des composantes. De plus, les évaluations réalisées sur les investissements opérés en matière de santé au cours des dernières années démontrent un bilan largement positif, en particulier dans deux domaines :
- l'action des organisations internationales a conduit à réduire de 62 % le taux de mortalité combiné lié au sida, à la tuberculose et au paludisme ;
- depuis 2000, la mortalité des enfants de moins de cinq ans a diminué de 52 % et la mortalité infantile de 40 %.
De plus, l'APD en matière de santé présente d'indéniables avantages pour les États donateurs. Selon l'Agence française de développement (AFD) « ses retombées dépassent largement le champ sanitaire : elles irriguent la sécurité, la croissance économique et la cohésion sociale, à l'échelle nationale, européenne et mondiale. »
Dans un contexte d'érosion du capital de rayonnement de la France, elle reste particulièrement attendue, non seulement pour défendre politiquement le multilatéralisme en santé, mais aussi pour continuer à peser à la table des financeurs.
B. UNE CRISE SANS PRÉCÉDENT DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ MONDIALE, AGGRAVÉE PAR L'IMPÉRIALISME SANITAIRE AMÉRICAIN
L'architecture de la santé mondiale est fragmentée, avec 203 entités distinctes.
Elle s'organise toutefois principalement autour de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) agence cheffe de file des Nations unies pour la santé mondiale et de trois grands fonds verticaux : le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP), la Facilité internationale d'achat de médicaments (Unitaid) et l'Alliance mondiale pour les vaccins et l'immunisation (Gavi).
85 %
C'est la part du budget de l'APD en santé issue de contributions des États jusqu'en 2025
Source : ministère de l'Europe et des affaires étrangères
Historiquement dépendant des grands États bailleurs (avant 2025, 85 % de l'APD en santé résultait de versements étatiques), le système de santé mondiale risque de se trouver affaibli par la diminution des contributions nationales : en 2025 les crédits bilatéraux ont connu une baisse comprise entre 14 % et 29 % par rapport à 2024 selon les estimations.
Évolution de l'aide au développement
des pays du comité d'aide au développement (CAD) en
matière de santé, incluant des projections de baisse
de l'APD
sur la période 2023-2027
Source : OCDE
En particulier, les États-Unis se sont engagés dans un retrait en trompe l'oeil des organisations internationales dans le domaine de la santé. De loin le premier donateur en matière de santé (avec 43 % de l'aide étatique en 2023), les États-Unis ont décidé une baisse de 62 % de leur aide en santé. En parallèle, l'administration Trump a annoncé son retrait de l'OMS.
Cette baisse de l'aide américaine s'accompagne d'une démarche transactionnelle agressive auprès des pays bénéficiaires par la conclusion d'accords fortement déséquilibrés, conditionnant le versement de crédits américains à une captation des données de santé de ces États et à des achats auprès d'entreprises américaines.
Cette stratégie marque une tentative de reconfiguration politique et idéologique de la santé mondiale, au détriment de l'approche universaliste portée par l'OMS et défendue par la France. Elle risque, d'une part, de priver la communauté internationale des capacités de surveillance et d'anticipation des grandes pandémies et, d'autre part, d'affaiblir l'OMS, pourtant indispensable à la coordination de l'action internationale en matière de santé.
Les principaux fonds verticaux intervenant en matière de santé
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Organisation |
Statut et siège |
Mandat |
Budget et modalités de financement |
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Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP) |
Fondation de droit suisse basée à Genève. |
Mobilisation de ressources pour mettre fin aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme. |
Financement par des cycles pluriannuels de reconstitution des ressources. 12,64 milliards de dollars pour la huitième reconstitution triennale du Fonds mondial (2026-2028). |
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Unitaid |
Partenariat international hébergé par l'OMS à Genève. |
Centralisation des achats de traitements médicamenteux afin d'en accélérer la disponibilité et de lutter contre les grandes pandémies. |
34,8 millions de dollars pour le budget opérationnel 2025. Depuis sa création en 2006, Unitaid a reçu près de quatre milliards de dollars américains de subventions, dont deux milliards provenant de la France. |
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Gavi |
Partenariat public-privé situé à Genève. |
Renforcement de l'accès des pays à faibles revenus aux vaccins afin de protéger la vie des enfants. |
Financement par des cycles pluriannuels de reconstitution des ressources. Deux canaux de contributions sont mobilisés : les contributions directes et les mécanismes de financement innovants (IFFIm). 12,64 milliards de dollars de budget pour la période 2026-2030 (en baisse de 19 % par rapport à la précédente reconstitution triennale). |
Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux
C. UNE CONTRIBUTION FINANCIÈRE DE LA FRANCE À L'EFFORT EN SANTÉ MONDIALE EN RECUL SIGNIFICATIF
Depuis le début des années 2000, la France a fait le choix d'investir une part conséquente de son aide publique au développement dans le domaine de la santé. Suivant les priorités internationales, à savoir lutter contre les maladies transmissibles (VIH, tuberculose et paludisme), l'effort financier français s'est alors principalement orienté vers le canal multilatéral et les grands fonds verticaux.
1,5 milliard d'euros
C'est le montant total de l'aide publique au développement de la France en matière de santé en 2024, aides multilatérale et bilatérale confondues.
Source : ministère de l'Europe et des affaires étrangères
Par rapport à d'autres secteurs de notre politique de développement, la santé se caractérise donc par la prépondérance manifeste du volet multilatéral, qui représente 58 % de notre aide en 2024. Cette part majoritaire des contributions multilatérales dans notre aide totale s'explique par une approche de la santé comme un bien public mondial. En moyenne, sur la période 2018-2024, la France a consacré 788 millions d'euros par an en contributions internationales dans le domaine de la santé.
Une majorité des financements multilatéraux français est destinée aux grands fonds verticaux (FMSTP, Unitaid et Gavi), qui concentrent plus de 60 % de ces crédits. Au total, sur la période 2017-2023, les trois quarts des contributions versées par la France dans le secteur de la santé ont bénéficié au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.
Toutefois, les exercices 2025 et 2026 ont été marqués par une baisse notable des contributions multilatérales de la France en matière de santé, accompagnées de report de paiement des contributions déjà annoncées. À titre d'exemple, la contribution de la France au Fonds mondial pour 2026-2028 sera inférieure de 58 % à celle pour 2023-2025 et les versements à Unitaid reculeront de 22 %. La France pourrait passer, du 2e au 7e rang des donateurs au Fonds mondial.
Évolution des versements d'APD de la France
en matière de santé
sur la période
2018-2024
(en millions d'euros, à gauche, et en pourcentage, à droite)
Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux
La santé implique l'ensemble des acteurs intervenant dans le déploiement de notre APD :
- sur le plan multilatéral, pas moins de quatre ministères se partagent la représentation de la France au sein des organisations internationales en santé (MEAE, ministère de la santé, ministère de l'agriculture et ministère de la transition écologique) ;
- sur le plan bilatéral, au moins une quinzaine d'acteurs institutionnels français opèrent des versements comptabilisés dans les dépenses d'aide au développement de la France en matière de santé.
II. EN DÉPIT DE LA BAISSE DE SES MOYENS BUDGÉTAIRES, LA FRANCE DOIT ACCOMPAGNER LA RÉFORME DE L'ARCHITECTURE EN SANTÉ MONDIALE
A. LA GOUVERNANCE DE NOTRE AIDE EN MATIÈRE DE SANTÉ DOIT MIEUX ASSOCIER TOUTES LES PARTIES PRENANTES
Comme dans d'autres segments de son aide publique au développement, la France s'est dotée d'une stratégie sectorielle visant à assurer la cohérence de son action dans le domaine de la santé : la stratégie de la France en santé mondiale 2023-2027.
En outre, en réponse aux recommandations de la Cour des comptes qui regrettait, en 2022, le cloisonnement de notre politique de santé mondiale1(*), le MEAE a mis en place une « task force interministérielle santé mondiale » comprenant notamment le ministère de la santé.
Indéniablement, elle a permis de renforcer la coordination entre le MEAE et le ministère chargé de la santé. Cependant, le périmètre retenu par cette instance de concertation interroge : il ne comprend ni la direction générale du Trésor, ni le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche, pourtant associé au suivi de la stratégie française en santé mondiale, ni les opérateurs, ni le ministère de l'agriculture.
Il parait indispensable que le périmètre de la task force coïncide avec celui de la stratégie en santé mondiale. Par ailleurs, la conception et le suivi de cette dernière doivent mieux associer les parlementaires.
B. INCONTOURNABLE, LE VOLET MULTILATÉRAL DE NOTRE AIDE PEUT ÊTRE OPTIMISÉ, DANS UN CONTEXTE DE RÉFORME DE L'ARCHITECTURE EN SANTÉ MONDIALE
La participation de la France aux trois grands fonds verticaux (Fonds mondial, Gavi et Unitaid) peut être évaluée positivement sur différents plans. Ces organisations :
- présentent des résultats concrets, notamment en termes de couverture vaccinale ;
- permettent la convergence des contributions étatiques, des économies d'échelle et une réduction des coûts de coordination entre les différents bailleurs ;
- offrent un effet retour pour les entreprises et organisations de la société civile françaises ;
- et ont un effet levier sur les financements privés.
Évolution des contributions de la France
aux fonds verticaux
en matière de santé et à l'OMS en
2018 et 2025
(en millions d'euros et en pourcentage)
Note : les contributions à l'OMS présentées supra sont les contributions volontaires (hors contributions obligatoires).
Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux et les rapports budgétaires
Confrontées à une baisse de leurs financements, les organisations internationales ont engagé, à court terme, des réformes de leur fonctionnement interne pour dégager au plus vite des économies budgétaires et, à moyen terme, une accélération de la réflexion sur l'architecture en santé mondiale, afin de réduire sa fragmentation institutionnelle et de renforcer la robustesse de son modèle économique. En ce sens, l'OMS a réduit d'un tiers ses effectifs et augmente progressivement les contributions fixées des États membres.
Dans ce contexte, la France entend accompagner ces entités dans leur réforme, en particulier en renforçant ses engagements auprès de l'OMS. En parallèle, il importe qu'elle réitère ses priorités auprès des grands fonds verticaux, notamment pour s'opposer aux demandes les plus préjudiciables de l'administration américaine.
C. NOS CAPACITÉS BILATÉRALES DEVRONT ÊTRE PRÉSERVÉES
Au sein de ses versements d'APD dans le domaine de la santé, la France consacre traditionnellement une part plus limitée de son aide bilatérale.
Principal opérateur bilatéral, l'AFD a financé un volume total d'engagements de 4,43 milliards d'euros dans le domaine de la santé entre 2018 et 2025.
L'APD bilatérale de la France en matière de santé ne respecte pas la cible de 60 % de concentration vers les pays les moins avancés : sur l'ensemble de l'aide bilatérale, en versements bruts, les versements en matière de santé étaient dirigés à 37 % en direction des PMA, à 31 % en direction des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (PRITI) et à 32 % en direction des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (PRITS).
Il paraît aux rapporteurs spéciaux indispensable de préserver des capacités de subventions bilatérales. Pourtant, par rapport au canal multilatéral, l'aide bilatérale devrait encore reculer du fait des mesures d'économies décidées sur le périmètre de la mission APD.
Or, les subventions bilatérales sont plus adaptées aux besoins des pays les moins avancés, qui ne répondent pas aux exigences de soutenabilité des prêts souverains. Elles permettent en outre à la France de financer des projets alignés sur ses priorités thématiques, en comblant en partie les « angles morts » des financements octroyés par les institutions multilatérales. Dans ce contexte, il importe de garantir un « socle » de financements bilatéraux, en cohérence avec les objectifs assignés à notre politique de développement.
* 1 Cour des comptes, L'aide publique au développement dans le domaine de la santé et la présence de la France dans les organisations internationales en santé, référé en date du 16 décembre 2022.