LISTE DES
RECOMMANDATIONS
DES RAPPORTEURS SPÉCIAUX
Recommandation n° 1 : associer les commissions permanentes des deux assemblées chargées des finances, des affaires sociales et des affaires étrangères au suivi de la stratégie de la France en santé mondiale et à la préparation de la prochaine stratégie (Gouvernement).
Recommandation n° 2 : élargir la composition de la « task force interministérielle santé mondiale » au ministère chargé de l'enseignement supérieur et de la recherche, aux composantes du groupe de l'Agence française de développement, aux instituts de recherche et aux organisations de la société civile (ministère de l'Europe et des affaires étrangères, ministère de la santé et de l'accès aux soins, ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'espace, groupe AFD, organisations de la société civile).
Recommandation n° 3 : réaliser une cartographie de l'offre privée en matière de santé et définir une approche en format « équipe France » de valorisation de cette offre à l'international (ministère de l'Europe et des affaires étrangères (MEAE), groupe AFD, French Healthcare).
Recommandation n° 4 : privilégier, dans le cadre de nos contributions multilatérales, une stabilisation de nos versements aux principales organisations internationales en matière de santé et poursuivre la trajectoire de rationalisation des petites contributions (direction générale de la mondialisation, direction générale du Trésor).
Recommandation n° 5 : confier au comité interministériel de la coopération internationale et du développement (Cicid) le pilotage de nos contributions internationales (Premier ministre, ministère de l'Europe et des affaires étrangères (MEAE), direction générale du Trésor).
Recommandation n° 6 : se doter, pour chaque entité multilatérale, d'un tableau de bord des principaux projets financés par la contribution de la France, présentant l'état d'avancement du projet ainsi que ses avantages et inconvénients (direction générale de la mondialisation, postes diplomatiques).
Recommandation n° 7 : orienter les contributions volontaires de la France au profit de l'Organisation mondiale de la santé vers la recherche et la coopération scientifique (MEAE, représentation permanente de la France à Genève).
Recommandation n° 8 : conclure avec les trois fonds multilatéraux des accords de redevabilité précisant les attentes françaises en matière de redevabilité et de valorisation de nos contributions, en coordination avec nos partenaires européens.
Inscrire dans ces accords de redevabilité les principes fondamentaux que la France entend défendre au sein de ces entités, afin de contrer les exigences américaines (MEAE, représentation permanente de la France à Genève).
Recommandation n° 9 : dans les négociations du prochain cadre financier pluriannuel, plaider pour le renforcement de l'approche « équipe Europe » afin de coordonner les positions et les priorités des États membres et de la Commission européenne dans leur participation aux organisation multilatérales dans le domaine de la santé.
Plaider auprès de nos partenaires européens et de la Commission européenne pour que les contributions de l'Union européenne soient réparties entre les États membres, sous la forme d'une quote-part calculée selon leur participation au budget de l'Union et qui serait reportée sur la contribution de chaque État à ces organisations (MEAE).
I. L'ARCHITECTURE EN SANTÉ MONDIALE TRAVERSE UNE CRISE FINANCIÈRE ET POLITIQUE MAJEURE
A. EN MATIÈRE DE SANTÉ, L'AIDE AU DÉVELOPPEMENT A FAIT LA PREUVE DE SON UTILITÉ TANT POUR LES PAYS BÉNÉFICIAIRES QUE POUR LES PAYS DONATEURS
La littérature économique fait état d'un large consensus sur les effets positifs de l'aide publique au développement sur la santé des pays bénéficiaires.
Les auditions menées par les corapporteurs confirment cette analyse. La santé s'affirme comme l'un des sujets les plus évidents en termes de développement. Et la nécessité d'investir dans ces sujets s'impose, ne serait-ce qu'au regard des risques sanitaires pour nous-mêmes.
Le besoin d'un ordre international en santé se justifie par quatre grands besoins : la création de normes et de standards, la surveillance et la gestion des crises sanitaires, l'accès à l'innovation et la gouvernance des financements.
La France a soutenu la préservation d'un ordre universaliste. Selon l'Ambassadrice pour la santé mondiale, « le multilatéralisme n'a jamais été aussi important. »
Une revue de la littérature économique réalisée en 2024 souligne les effets positifs de l'aide pour le développement humain dont la santé, avec l'éducation et la réduction des inégalités, fait partie des composantes2(*). À titre d'exemple :
- une étude portant sur les données de santé au Nigéria souligne l'impact direct de l'aide au développement sur la mortalité infantile, tout particulièrement dans les populations les plus vulnérables et les populations rurales3(*) ;
- tandis qu'un autre article, identifie que l'aide au développement permet d'atténuer les effets des sécheresses sur la santé chez les enfants en bas âge, notamment en limitant les pertes de poids4(*).
Certains facteurs peuvent néanmoins réduire l'efficacité de l'aide en matière de santé. Une étude de 2021 a ainsi établi que la qualité de la gouvernance des pays bénéficiaires avait un impact significatif sur l'efficacité de l'APD à réduire la mortalité infantile5(*).
En outre, les évaluations réalisées sur les investissements opérés en matière de santé au cours des dernières années semblent démontrer un bilan largement positif, en particulier dans deux domaines.
D'une part, l'aide au développement a permis de limiter la mortalité liée aux grandes maladies transmissibles. L'action des grands fonds verticaux et des autres entités multilatérales a conduit à réduire de 62 % le taux de mortalité combiné lié au sida, à la tuberculose et au paludisme dans les pays d'intervention du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP). S'agissant de la seule épidémie de sida, près de 77 % des personnes vivant avec le VIH en Afrique bénéficiaient d'un traitement antirétroviral en 2025, contre seulement 3 % dans le mitant des années 2000. En outre, au moins une maladie tropicale négligée a été éliminée dans 47 pays.
D'autre part, l'aide a eu des effets significatifs sur la mortalité infantile, désormais en recul. Depuis 2000, la mortalité des enfants de moins de cinq ans a diminué de 52 % et la mortalité infantile de 40 %. S'agissant des seuls pays d'Afrique, entre 2000 et 2020, la mortalité des enfants de moins de cinq ans a été divisée par deux, passant d'environ 150 à 75 décès pour mille naissances vivantes, comme l'indique l'Agence française de développement dans ses réponses écrites.
De cette baisse de la mortalité infantile découle en partie, selon l'Agence française de développement (AFD), une réduction de la fécondité qui contribue à une modération de la croissance démographique : entre 2000 et 2025, la fécondité est passée de six enfants par femme à 3,7 en Éthiopie, de 5,7 à 3,7 au Sénégal et de 7,25 à 5,15 au Tchad. Or, l'exemple des pays émergents (la Chine, les pays d'Asie de l'Est et plus récemment l'Inde) illustre l'impact de ce « dividende démographique » comme moteur potentiel de développement.
Au total, l'aide permet aux pays bénéficiaires de développer des capacités de réaction aux crises sanitaires, d'élargir l'accès aux soins, de renforcer leurs systèmes de santé et de protection sociale et de soutenir la croissance économique. Pour autant, la faible mobilisation des ressources nationales des bénéficiaires pour financer la santé accroît leur dépendance à l'aide internationale. Comme a pu le rappeler la direction générale de la mondialisation du MEAE lors de son audition, l'APD constitue pour de nombreux pays bénéficiaires un soutien indispensable pour atteindre leurs objectifs en matière de santé, les rendant vulnérables aux évolutions du volume d'aide.
Par ailleurs, l'APD en matière de santé présente également d'indéniables avantages pour les États donateurs. De fait, selon la contribution de l'AFD « ses retombées dépassent largement le champ sanitaire : elles irriguent la sécurité, la croissance économique et la cohésion sociale, à l'échelle nationale, européenne et mondiale. »
Premièrement, la santé mondiale représente un enjeu de sécurité sanitaire pour l'ensemble des États. Les pays développés ont ainsi intérêt à soutenir les pays les moins avancés et les pays à revenus intermédiaires dans la détection, la préparation et la réponse aux pandémies mondiales. De fait, les zones identifiées comme des « foyers potentiels de pandémies », telles que l'Afrique centrale ou la région du Mékong, sont des régions du Sud.
Deuxièmement, sur un plan sécuritaire et migratoire, le renforcement de l'accès à la santé contribue à réduire l'instabilité au niveau national et régional et à limiter les facteurs de mobilité des populations des pays bénéficiaires.
Troisièmement, l'aide en matière de santé constitue un facteur d'influence diplomatique relativement efficient. Cette influence peut être directe, en renforçant la coopération avec les autorités des pays bénéficiaires et en encourageant des initiatives communes dans les enceintes internationales. Elle peut également être indirecte, par l'amélioration de la visibilité et de l'image du donateur, par la formation des professionnels de santé et par la diffusion des normes et standards nationaux. Indéniablement, la France a exercé un rôle historique en santé mondiale mais, son capital de rayonnement s'érode. À plusieurs reprises, lors des auditions, il a été rapporté aux rapporteurs spéciaux que la France était particulièrement attendue sur ces sujets, à un moment stratégique où l'architecture en santé mondiale doit se reconstruire.
Quatrièmement, sur le plan économique, l'aide en santé encourage, pour les entreprises nationales du secteur, l'accès aux marchés émergents, tout en renforçant les opportunités d'échanges économiques, de manière plus indirecte par un renforcement de la productivité des États bénéficiaires. La santé est ainsi un réel secteur de développement et d'export pour la France, forte de ses atouts : ses fondations de recherche (les instituts Pasteur, Curie, Gustave Roussy, etc...), le secteur du médicament (laboratoires Mérieux et Fabre) et un écosystème d'organisations de la société civile doté d'une forte expertise (Médecins du monde, Chaîne de l'espoir, Médecins sans frontières...).
Si l'aide au développement comporte des effets positifs en matière de santé, il importe de ne pas négliger les interactions avec d'autres dimensions du développement, comme le climat et l'environnement.
* 2 Axel Dreher, Valentin Lang et Bernhard Reinsberg, « Aid effectiveness and donor motives », World Development, 2024.
* 3 Andreas Kotsadam, Gudrun Østby, Siri Aas Rustad, Andreas Forø Tollefsen, Henrik Urdal, « Development aid and infant mortality. Micro-level evidence from Nigeria », World Development, 2021.
* 4 Rustad, S. A., K. Hoelscher, A. Kotsadam, G. Østby, and H. Urdal, Does development aid address political exclusion? A disaggregated study of the location of aid in Sub-Saharan Africa, AidData Working Paper, 2019.
* 5 Chris Doucouliagos, Jack Hennessy, Debdulal Mallick Health « Aid, Governance and Infant Mortality », Journal of the Royal Statistical Society Series A: Statistics in Society, Volume 184, Issue 2, 2021.