I. EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 1er juillet 2026 sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission a entendu une communication de MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, rapporteurs spéciaux, sur l'aide publique au développement de la France en matière de santé.
M. Claude Raynal, président. - Mes chers collègues, nous entendons désormais la communication de Michel Canévet et Raphaël Daubet, rapporteurs spéciaux des crédits de la mission « Aide publique au développement », sur l'aide publique au développement de la France en matière de santé.
M. Raphaël Daubet, rapporteur spécial. - En tant que rapporteurs spéciaux de la mission « Aide publique au développement », nous avons en effet souhaité, avec Michel Canévet, travailler cette année sur l'aide publique au développement française dans le domaine de la santé.
Le choix de cette thématique trouve aujourd'hui un écho particulièrement grave en Afrique centrale, où une nouvelle souche émergente d'Ebola poursuit sa progression, tandis que le Centre africain de prévention et de contrôle des maladies (CDC Afrique), aux côtés de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), appelle en urgence à de nouveaux financements pour réaliser les essais cliniques de traitements expérimentaux. C'est un exemple concret du désarmement sanitaire mondial. Notre rapport interroge ainsi le positionnement de la France dans ce contexte de tensions internationales nouvelles et profondes.
Mon propos s'articulera autour de deux constats.
Le premier est que l'architecture mondiale de la santé traverse une crise sans précédent, de nature à la fois financière et politique.
Pour bien comprendre cette crise, revenons brièvement sur l'organisation de l'architecture en santé mondiale. Celle-ci repose principalement sur l'OMS, qui oeuvre en chef de file des Nations unies en matière de santé mondiale, et sur trois grands fonds verticaux : le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP), la Facilité internationale d'achat de médicaments (Unitaid) et l'Alliance mondiale pour les vaccins et l'immunisation - ou Gavi pour Global Alliance for Vaccines and Immunization.
Cette architecture n'est pas parfaite : elle est fragmentée et comporte certaines redondances. Cependant, elle a produit des résultats. Dans les pays d'intervention du FMSTP, la mortalité combinée liée au sida, à la tuberculose et au paludisme a reculé de 62 %. Depuis 2000, la mortalité des enfants de moins de 5 ans a diminué de 52 % et la mortalité infantile de 40 %.
Cette architecture est toutefois particulièrement dépendante à l'égard des grands bailleurs étatiques : en 2024, 85 % du financement de la santé mondiale provenait des contributions des États. Cela explique l'affaiblissement considérable de ces organisations, après les baisses des budgets d'aide publique au développement observées dans tous les grands États de l'OCDE. En 2025, l'aide en matière de santé représentait ainsi trois cinquièmes de son niveau de 2022.
Plus préoccupant encore, à cette contraction généralisée s'ajoute une politique américaine d'impérialisme sanitaire. Les États-Unis ont annoncé une baisse massive de leur aide en santé mondiale, à hauteur de 62 %. Cependant, il s'agit d'un retrait en trompe-l'oeil. En effet, les États-Unis reviennent dans le jeu sous une autre forme : celle d'un bilatéralisme plus dur, plus transactionnel, plus conditionnel. Des accords fortement déséquilibrés sont proposés à certains pays bénéficiaires, notamment en Afrique, conditionnant le versement de crédits américains à une captation des données de santé, devenues un actif stratégique.
Cette évolution présente deux risques majeurs. Tout d'abord, elle affaiblit les capacités collectives de surveillance et de détection des épidémies, alors même que les foyers potentiels de pandémie sont souvent situés dans les pays visés par les États-Unis. Ensuite, elle met sous pression les enceintes multilatérales, notamment sur des sujets désormais politisés comme la vaccination, les droits sexuels et reproductifs ou encore la place de l'OMS elle-même.
Cela m'amène à mon second constat, qui concerne le positionnement particulier de la France dans le financement de la santé mondiale.
Historiquement, notre pays est fort d'un écosystème puissant : il compte de grands instituts de recherche - l'institut Pasteur, Gustave Roussy ou encore l'institut Curie -, mais aussi des opérateurs et grandes entreprises du médicament et de la recherche médicale ; il peut également s'appuyer sur une diplomatie sanitaire reconnue. La France a donc joué un rôle majeur en santé mondiale en défendant une vision universaliste de la santé comme bien public mondial. Cet effort a été renforcé à partir de 2018 et la France a investi, entre 2018 et 2024, plus de 9,5 milliards d'euros dans la santé mondiale.
Pour autant, depuis 2023, notre effort financier a été considérablement affaibli. Je rappelle que la baisse totale de notre aide publique au développement est de l'ordre d'un tiers entre 2023 et 2026, en raison de nos contraintes budgétaires.
Dans le domaine de la santé, les mesures d'économies fixées dans les lois de finances pour 2025 et 2026 ont largement diminué nos investissements et nous ont même conduits à reporter le paiement de certaines contributions, comme celle que nous versons à Gavi, en 2025.
La prochaine contribution de la France au Fonds mondial pour 2026-2028 sera inférieure de 58 % à celle de 2023-2025. Notre pays, qui fut longtemps l'un des tout premiers contributeurs, passerait du deuxième au septième rang des donateurs.
Notre participation à Unitaid recule, elle aussi, de 22 % à compter de cette année, et l'Initiative, qui permettait de re-bilatéraliser une partie de notre contribution au Fonds mondial et de soutenir nos priorités, notamment dans les pays francophones, passerait de 240,6 millions d'euros à 60 millions d'euros, soit une baisse de 75 %.
Désormais, notre capital de rayonnement et d'influence s'érode, ce qui est d'autant plus préoccupant que la France est attendue sur ces sujets. Politiquement, mais aussi à la table des financeurs, nos auditions ont été dénuées de toute ambiguïté sur ce point.
Mes chers collègues, nous arrivons aujourd'hui à un véritable point de bascule. L'aide publique au développement en santé mondiale produit des effets concrets et observables pour les pays bénéficiaires, mais elle est également positive pour les pays donateurs. Il s'agit tout d'abord d'un enjeu de sécurité sanitaire évident : les virus ne connaissent pas de frontières. Ensuite, cette aide soutient notre influence et doit également ouvrir des débouchés à nos entreprises et valoriser notre expertise : c'est un véritable domaine d'exportation.
En somme, elle conjugue l'humanisme et l'intérêt national. C'est précisément ce que la France sait faire lorsqu'elle est fidèle à elle-même. Si nous nous en retirons trop fortement, d'autres occuperont l'espace, et ils ne le feront ni avec nos valeurs, ni avec nos priorités, ni avec notre conception de la souveraineté des peuples.
C'est pourquoi nous devons faire preuve de la plus grande vigilance quant à la réécriture de cet ordre nouveau.
M. Michel Canévet, rapporteur spécial. - Je reviendrai plus en détail sur la structure et l'organisation de l'aide de la France en matière de santé.
Premièrement, si la France s'est dotée d'un cadre de gouvernance de sa politique de santé mondiale, notre action demeure fragmentée.
Comme dans d'autres segments de son aide publique au développement, la France a élaboré une stratégie sectorielle visant à assurer la cohérence de son action dans le domaine de la santé - la stratégie française en santé mondiale 2023-2027. Cette stratégie s'accompagne d'une task force interministérielle sur la santé mondiale, mise en place par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères et associant notamment le ministère de la santé.
Indéniablement, cette gouvernance est utile, mais il nous semble que le cloisonnement persiste : de nombreux acteurs, pourtant essentiels, ne sont pas associés à la task force. Je pense en particulier au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche ou au ministère de l'agriculture. Alors que la zoonose constitue un enjeu essentiel en matière de santé, cette absence apparaît difficilement justifiable.
Deuxièmement, concernant notre aide multilatérale, la participation de la France aux organisations internationales en matière de santé demeure indispensable.
En matière de santé, notre aide transite majoritairement - à hauteur de 58 % en 2024 - par le canal multilatéral et les organisations internationales, avec une moyenne annuelle de 788 millions d'euros de contributions internationales. Cette aide est fortement concentrée sur les grands fonds verticaux : sur la période 2017-2023, les trois quarts des contributions versées par la France dans le secteur de la santé ont bénéficié au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.
Cette concentration présente des avantages en matière d'influence et d'efficacité des versements, mais elle suppose un suivi plus attentif.
Globalement, nous estimons que l'engagement de la France auprès des grands fonds verticaux et de l'OMS porte globalement ses fruits : ces organisations présentent des résultats concrets, notamment sur la couverture vaccinale. Elles assurent une meilleure coordination des bailleurs et offrent un effet retour significatif pour nos entreprises et nos ONG.
Les institutions internationales privilégient néanmoins des résultats immédiatement observables et investissent moins dans des actions de long terme, comme la structuration des systèmes de santé. De plus, l'alignement de la répartition des financements sur les priorités géographiques de la France est inégal selon les entités.
Par ailleurs, alors que les organisations internationales en matière de santé, confrontées à une baisse de leurs financements, ont engagé des réformes internes et une réflexion plus large sur l'architecture en santé mondiale, la France doit accompagner ces efforts. En particulier, il nous semble essentiel de soutenir l'OMS, aujourd'hui fragilisée par le désengagement des États-Unis. Nous devons également, à l'occasion du versement de nos contributions auprès des grands fonds verticaux, réitérer nos priorités, notamment pour nous opposer aux demandes les plus préjudiciables de l'administration américaine.
Troisièmement, nous estimons primordial de conserver une capacité d'aide bilatérale.
Par rapport au canal multilatéral, notre aide bilatérale demeure minoritaire et risque d'être encore réduite en raison des mesures d'économies décidées sur le périmètre de la mission « Aide publique au développement ».
Or les subventions bilatérales sont plus adaptées aux besoins des pays les moins avancés, qui ne répondent pas aux exigences de soutenabilité des prêts souverains. Elles permettent en outre à la France de financer des projets alignés sur ses priorités thématiques, en comblant, en partie, les angles morts des financements octroyés par les institutions multilatérales.
Cependant, notre aide bilatérale est relativement peu alignée sur nos priorités géographiques. Notre politique de développement comprend, en effet, une cible de concentration de 60 % de notre aide vers les pays les moins avancés et les pays vulnérables. Or seulement 37 % de notre aide bilatérale en santé bénéficie à ces États.
Ces trois constats nous conduisent à formuler neuf recommandations qui, nous l'espérons, permettront de renforcer la cohérence et l'efficacité de notre action.
Nous souhaitons enfin saluer le travail de la représentation permanente de la France à Genève et la remercier pour son accueil et son accompagnement lors de notre déplacement.
M. Jean-François Husson, rapporteur général. - Vous définissez des priorités et soulignez les faiblesses de notre aide publique au développement en matière de santé mondiale. Cependant, depuis 2018, force est de constater que le volume d'aide publique au développement a tendanciellement augmenté.
Outre l'action de la France dans un cadre multilatéral, vous insistez sur l'intérêt de l'aide apportée par notre pays dans un cadre bilatéral. Dans certains pays, la France est sollicitée pour son aide et, pourtant, ses relations bilatérales se sont dégradées avec beaucoup d'États en Afrique, en particulier dans le Sahel. Comment l'expliquez-vous ?
Mme Isabelle Briquet. - Je remercie les auteurs de ce rapport sur ce sujet sensible.
Je partage l'analyse développée par Raphaël Daubet sur la situation. Cependant, certaines recommandations, en particulier la quatrième et la septième, me paraissent quelque peu contradictoires.
Qu'entendez-vous par « poursuivre la trajectoire de rationalisation des petites contributions » ? Dans certains pays, ces petites contributions peuvent représenter une très grande aide !
Concernant la septième recommandation, vous avez rappelé le rôle de l'Organisation mondiale de la santé. L'orientation des crédits vers la recherche et la coopération scientifique est bien sûr nécessaire, mais elle ne doit pas se faire au détriment de cet organisme.
M. Jean-François Rapin. - N'oublions pas l'aide apportée par la France en dehors du cadre de l'aide publique au développement. Des moyens importants ont ainsi été débloqués pour porter secours aux victimes du séisme au Venezuela, il y a quelques jours. De même, la France intervient régulièrement dans les camps du Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR) en cas d'épidémies ou de pandémies.
Cette aide est-elle prise en compte ? Rectifie-t-elle, dans une certaine mesure, les faiblesses que vous déplorez ?
M. Claude Raynal, président. - Il est certain que les tensions qui pèsent sur nos comptes publics limitent notre aide publique au développement. Dans votre rapport, vous évitez ainsi de trancher entre les deux solutions extrêmes, consistant à financer seulement l'aide multilatérale ou l'aide bilatérale. Nous essayons donc de préserver ces deux formes d'action. Ainsi, nous critiquons la position américaine, sans pour autant prendre le relais.
Je comprends bien votre position. Mais certains verront sans doute une forme d'ambiguïté dans votre rapport : vous préférez conserver une action complète, mais en réduisant les crédits sur les deux formes d'aide.
M. Michel Canévet, rapporteur spécial. - Nous sommes obligés de tenir compte de l'évolution du budget. Les crédits dédiés à l'aide publique au développement ont en effet doublé entre 2017 et 2024. Aujourd'hui, nous revenons à une situation proche de celle du début des années 2020.
La demande d'influence reste forte, car la France continue à compter dans le monde. Nous avons besoin de soutenir le multilatéralisme, tout en préservant nos relations bilatérales, même si nous avons un peu moins de moyens qu'auparavant.
Concernant l'aide bilatérale, il importe surtout de la concentrer sur les priorités géographiques qui ont été définies. Initialement, la France avait identifié dix-neuf pays prioritaires - dix-huit pays africains, ainsi que Haïti. En 2023, alors que les crédits commençaient à diminuer, cette liste a paradoxalement été élargie à l'ensemble des pays les moins avancés - près d'une cinquantaine - puis aux pays vulnérables. Cela nous a compliqué la tâche. Cependant, nous constatons que l'aide bilatérale n'est pas octroyée, comme le prévoient nos engagements, aux pays prioritaires à hauteur de 60 %, mais seulement pour environ 38 %. C'est pourquoi nous appelons à une plus grande concentration de l'aide bilatérale, qui joue un rôle important. En effet, elle complète l'action des organisations internationales. Il s'agit, notamment, d'intervenir sur les « angles morts » de leur action, comme le développement des systèmes de santé. Il y va de l'intérêt de la France, qui accueille de nombreux immigrés africains sur son territoire.
S'agissant de la contradiction entre recommandations évoquée par Mme Briquet, la recommandation n° 4 concerne les contributions multilatérales et non les versements bilatéraux. La Cour des comptes, que la commission des finances avait chargée de rédiger un rapport sur le sujet, avait montré que nous participions à 271 entités internationales : c'est bien trop. Notre action est émiettée entre les différents bénéficiaires. C'est pourquoi il est essentiel de recentrer l'action multilatérale de la France sur quelques grands fonds, identifiés comme prioritaires, pour éviter le saupoudrage. C'est le sens de cette recommandation.
La recommandation n° 7, elle, vise à encourager le soutien à l'OMS, qui, fortement affectée par la baisse significative des crédits américains, a dû se séparer du tiers de ses effectifs à Genève et rationaliser son organisation. La France doit pouvoir continuer à s'impliquer, car l'OMS est actuellement très décriée dans le paysage international. Les États-Unis préfèrent désormais agir dans le cadre de relations bilatérales, en exigeant, en retour, l'obtention de l'exclusivité des données de santé des pays aidés. Nous préférons, pour notre part, que la santé soit considérée comme un bien commun.
Jean-François Rapin évoque à raison les multiples interventions que nous opérons à partir des décisions du centre de crise et de soutien (CDCS) du ministère de l'Europe et des affaires étrangères. Certains crédits alloués dans ce cadre concernent donc la santé. Ils sont, en tout état de cause, comptabilisées dans nos dépenses d'APD.
Pour conclure, monsieur le président, nous tranchons en affirmant que la France doit continuer à soutenir l'OMS et plusieurs grands fonds verticaux. Nous devons également poursuivre notre action bilatérale, sans chercher à intervenir partout, mais en nous en tenant à nos priorités géographiques.
M. Raphaël Daubet, rapporteur spécial. - Monsieur le rapporteur général a rappelé, avec justesse, que les crédits avaient beaucoup augmenté avant la période 2023-2026. Toutefois, nous voulions vous alerter, car la réduction actuelle s'inscrit dans un contexte de politisation majeure de ces arènes multilatérales. Ce n'est donc pas tant le volume des crédits, en baisse, qui nous inquiète que la survenue de cette évolution face à une compétition importante et à l'émergence d'un impérialisme sanitaire.
Ainsi, contrairement à ce que l'on entend souvent, les États-Unis ne se retirent pas de l'aide internationale. Cette puissance a récemment versé près de 4 milliards de dollars au programme commun des Nations unies contre le sida (Onusida) - un fonds vertical qui n'est pas d'une grande utilité - afin d'en faire le nouveau prescripteur de la politique en santé mondiale. Cet enjeu de politisation et d'instrumentalisation des sujets de santé à des fins politiques nous préoccupe.
C'est pourquoi cette ambition de rationalisation budgétaire, qui peut aisément se comprendre, tombe très mal.
La Chine est aujourd'hui le premier contributeur de l'OMS, et les États-Unis ne se sont pas du tout retirés du Fonds mondial. Seulement, ils souhaitent utiliser ces grandes enceintes multilatérales à d'autres fins que celles que nous imaginons. L'administration Trump a ainsi envoyé le corps des Marines arracher le drapeau américain de la façade de l'OMS. Cet acte symbolique est révélateur des tensions internationales. Il ne nous paraît pas judicieux de rester en retrait face à cet impérialisme émergent.
Nos relations avec les pays d'Afrique sont parfois compliquées, comme le sous-entend le rapporteur général. Les accords bilatéraux ne fonctionnent sans doute pas partout. Cependant, deux exemples nous ont été rapportés : au Maroc et en Égypte, des partenariats ont été montés avec l'Agence française de développement (AFD) et de grands acteurs publics français, comme la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et Gustave Roussy. Dans ces deux pays, les résultats ont été spectaculaires : les gouvernements ont fortement augmenté leurs budgets de la santé et n'hésitent pas à se retourner vers la France en cas de doute. Ces coopérations sont donc un moyen détourné de renforcer nos liens et d'activer de nouveaux partenariats, d'autant que le système de protection sociale français est considéré comme un modèle.
Madame Briquet, vous estimez qu'en réorientant nos contributions, nous vous invitons à déshabiller Paul pour habiller Jacques. J'entends votre sentiment. Cependant, la recommandation n° 7 émane des médecins et de la gouvernance de l'OMS. Le besoin de coopération scientifique est véritable.
Monsieur le président, il ne me semble pas que notre rapport fournisse une réponse nuancée. En réalité, l'action bilatérale n'a pas le même objet que l'action multilatérale.
Le bilatéralisme permet de soutenir l'évolution des systèmes de santé dans les pays, grâce à notre capacité d'expertise, qui est supérieure à celle de tous les pays du monde. N'oublions pas que le système de protection sociale chinois n'a que cinq ans ! Le bilatéralisme nous permet de contribuer à la construction interne du système de santé de chaque pays. À l'inverse, l'action multilatérale maintient souvent le pays dans une logique de subvention, sans l'aider à construire son propre système de santé. C'est pourquoi les deux approches sont complémentaires.
Nos contraintes financières nous ont poussés à revoir nos ambitions. Cependant, nos auditions et notre déplacement à Genève nous ont permis de conclure à l'existence de deux multilatéralismes. Il y a en effet un multilatéralisme « de club », celui des grands fonds verticaux qui passent par des contributions volontaires - chaque pays y contribue à la hauteur de ses ambitions, en ciblant ses priorités géographiques et ses ambitions. C'est bien, mais cela ne peut pas remplacer le multilatéralisme universel, qui est celui de l'OMS et dont le pilier est la solidarité.
Pour que celui-ci fonctionne, pour sécuriser le fonctionnement des grandes institutions onusiennes, les contributions doivent être obligatoires, et la coopération sanitaire et scientifique doit se faire dans une logique universelle. Sinon, nous courons le risque d'avoir des trous dans la raquette, avec des conséquences potentiellement dramatiques, y compris chez nous, par exemple en termes de sécurité sanitaire.
La question qui se pose à nous est la suivante : suivons-nous la marche des États-Unis et de l'Argentine, qui vient de se retirer également de l'OMS ? Devenons-nous, en quelque sorte, des négociateurs ? Entrons-nous dans ce bras de fer ? Ou, au contraire, décidons-nous de montrer l'exemple et de convaincre les autres pays européens, qui, pour l'instant, sont sur la même ligne que nous ? Il y a un multilatéralisme universel qu'il faut respecter : nous le défendrons jusqu'au bout !
La commission a adopté les recommandations des rapporteurs spéciaux et autorisé la publication de leurs communications sous la forme d'un rapport d'information.