C. UNE CAPACITÉ BILATÉRALE DOIT ÊTRE PRÉSERVÉE EN MATIÈRE DE SANTÉ
1. Des versements bilatéraux peu ciblées sur nos priorités géographiques
Au sein de ses versements d'APD dans le domaine de la santé, la France consacre traditionnellement une part plus limitée d'aide bilatérale. De surcroît, dans un contexte de dégradation de nos finances publiques, les crédits des instruments d'aide bilatéraux, plus pilotables que les contributions internationales (qui répondent à des engagements internationaux politiquement voire juridiquement contraignants et présentent, dans le domaine de la santé, un caractère pluriannuel), ont fait l'objet de significatives économies budgétaires, en prévision comme en régulation.
Dans ce contexte, un ciblage géographique et thématique du volet bilatéral de notre aide paraît d'autant plus nécessaire pour éviter la dispersion d'une aide au volume contraint. Comme évoqué supra, le Cicid de 2023 a abandonné la liste de 19 pays prioritaires de l'aide française pour une cible de concentration de 60 % de notre aide vers les PMA et les pays vulnérables. En outre, il n'existe pas, dans le domaine de la santé, de liste de pays prioritaires pour une coopération thématique, comme c'est le cas s'agissant de l'immigration49(*). Certains programmes ou instruments spécifiques prévoient néanmoins une liste de pays éligibles comme l'Initiative (qui retient 40 pays éligibles à l'accompagnement d'Expertise France) ou le Fonds Muskoka, ciblé sur la santé maternelle dans six pays d'Afrique (Bénin, Côte d'Ivoire, Guinée, Sénégal, Tchad et Togo).
Liste des quinze principaux
bénéficiaires de l'aide bilatérale de la France
en
matière de santé entre 2019 et 2024, par
année
(en millions d'euros)
|
2019 |
2020 |
2021 |
|||
|
Pays |
Montant |
Pays |
Montant |
Pays |
Montant |
|
Géorgie |
35,48 |
Égypte |
46,31 |
République dominicaine |
199,26 |
|
Égypte |
30,58 |
Rwanda |
42,21 |
Bolivie |
101,18 |
|
Tchad |
20,01 |
Mali |
23,70 |
Indonésie |
49,40 |
|
Sri Lanka |
9,38 |
Côte d'Ivoire |
16,76 |
Rwanda |
45,77 |
|
Haïti |
9,32 |
Liban |
14,03 |
Philippines |
34,18 |
|
Mali |
9,25 |
Tchad |
13,88 |
Kenya |
27,55 |
|
Niger |
9,23 |
Niger |
12,82 |
Égypte |
25,45 |
|
Guinée |
7,44 |
République arabe syrienne |
12,23 |
Liban |
20,67 |
|
Liban |
6,83 |
Guinée |
11,05 |
Bangladesh |
18,67 |
|
Sénégal |
6,32 |
Maroc |
10,09 |
Mali |
18,28 |
|
Kenya |
5,12 |
République démocratique du Congo |
8,78 |
Somalie |
16,28 |
|
Bénin |
5,10 |
Tunisie |
7,95 |
Sénégal |
14,57 |
|
Côte d'Ivoire |
4,80 |
Sénégal |
7,39 |
Pakistan |
12,54 |
|
Burkina Faso |
4,47 |
Iraq |
6,47 |
Vietnam |
12,49 |
|
Togo |
3,84 |
Cuba |
6,07 |
Éthiopie |
11,66 |
|
2022 |
2023 |
2024 |
|||
|
Pays |
Montant |
Pays |
Montant |
Pays |
Montant |
|
Bangladesh |
167,90 |
Bangladesh |
56,08 |
Pakistan |
50,46 |
|
Éthiopie |
51,90 |
Maroc |
44,70 |
Liban |
24,01 |
|
Nigéria |
35,20 |
Liban |
30,78 |
Tchad |
23,13 |
|
Mexique |
35,03 |
Éthiopie |
30,58 |
République démocratique du Congo |
21,25 |
|
République démocratique du Congo |
32,48 |
Sénégal |
22,47 |
Équateur |
20,99 |
|
Tchad |
28,86 |
Tchad |
22,04 |
Madagascar |
12,50 |
|
Liban |
25,30 |
République démocratique du Congo |
20,39 |
Gabon |
10,01 |
|
Vietnam |
24,00 |
Égypte |
11,96 |
Guinée |
9,94 |
|
Sénégal |
22,86 |
Gabon |
11,89 |
Rwanda |
9,37 |
|
Kenya |
22,71 |
Madagascar |
9,89 |
Sénégal |
8,90 |
|
Thaïlande |
22,31 |
République centrafricaine |
9,62 |
Niger |
8,52 |
|
Rwanda |
20,50 |
Côte d'Ivoire |
9,51 |
Côte d'Ivoire |
7,63 |
|
Côte d'Ivoire |
15,88 |
Soudan |
9,23 |
Égypte |
7,21 |
|
Niger |
13,64 |
Niger |
9,19 |
Burkina Faso |
7,08 |
|
Bénin |
13,10 |
Rwanda |
9,02 |
Haïti |
6,30 |
Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux
Au total, l'APD bilatérale de la France en matière de santé ne respecte pas la cible de 60 % de concentration vers les PMA :
- sur l'ensemble de l'aide bilatérale, en versements bruts, les versements en matière de santé étaient dirigés à 37 % en direction des PMA, à 31 % en direction des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (PRITI) et à 32 % en direction des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (PRITS) ;
- en équivalent-don (c'est-à-dire en prenant la composante relative à la concessionnalité et à l'effort réel du donneur), cette répartition se rééquilibre pour atteindre 46 % vers les PMA, 24 % vers les PRITI et 30 % vers les PRITS.
Répartition de l'aide bilatérale
entre actions de court et de long terme
sur la période
2019-2024
(en millions d'euros)
Note : les actions considérées comme relevant du court terme comportent les services médicaux, les soins et services de santé de base, la nutrition de base, la lutte contre les maladies infectieuses, la lutte contre le paludisme, la lutte contre la tuberculose et la lutte contre le Covid-19. Les actions considérées comme relevant du long terme comprennent la politique de santé et la gestion administrative, l'éducation et la formation médicales, la recherche médicale, les infrastructures pour la santé de base, l'éducation sanitaire, la formation de personnel de santé, la lutte contre les maladies non transmissibles, la lutte contre l'usage nocif de l'alcool et des drogues, la promotion de la santé mentale, les programmes en matière de population, les soins en matière de fertilité, la planification familiale, la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et la formation de personnel en matière de population.
Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux
Cette absence d'alignement de l'aide bilatérale sur nos priorités géographiques tient en partie à la structure de cette aide, avec une part de financement dédié aux projets de court terme ne représentant qu'un tiers de notre aide bilatérale totale. Or les projets de plus long terme, de structuration des systèmes de santé ou d'organisation de la protection sociale, sont plus aisément déployables dans des pays à revenus intermédiaires où les instruments de prêts sont mobilisables et où il est plus facile pour les opérateurs de développement d'attirer des cofinancements.
2. Préserver des capacités de subventions et mobiliser des modalités alternatives de financements
a) Garantir des capacités de subventions et une prévisibilité de ces financements
Dans le domaine de la santé, il paraît aux rapporteurs spéciaux indispensable de préserver des capacités de subventions bilatérales. Par rapport au canal multilatéral, notre aide bilatérale demeure minoritaire et devrait encore reculer du fait des mesures d'économies décidées sur le périmètre de la mission « Aide publique au développement ».
Or, les subventions bilatérales sont plus adaptées aux besoins des pays les moins avancés, qui ne répondent pas aux exigences de soutenabilité des prêts souverains. Elles permettent en outre à la France de financer des projets alignés sur ses priorités thématiques, permettant de combler en partie les « angles morts » des financements octroyés par les institutions multilatérales.
Conscients de la situation de nos finances publiques, les rapporteurs spéciaux encouragent néanmoins le Gouvernement à assurer une cohérence entre les objectifs assignés à notre politique de développement, en particulier ses priorités thématiques, et les financements engagés.
Ce socle de financements devra s'accompagner d'une visibilité pluriannuelle. Depuis 2024 et l'amorce d'une consolidation budgétaire de la mission APD, l'incertitude pesant sur la programmation budgétaire a sensiblement affaibli l'efficacité de notre politique de développement. Ni les opérateurs de la mission, ni les organisations de la société civile, ni les États bénéficiaires ne disposent de visibilité sur l'investissement que la France est prête à réaliser dans ce domaine au cours des prochaines années. Comme l'ont indiqué les rapporteurs spéciaux à l'occasion de l'examen de l'exécution de la loi de finances pour 202550(*), il est impératif que le Gouvernement clarifie cette trajectoire.
Si la dégradation des finances publiques rend difficile d'envisager à moyen terme de renouer avec la trajectoire haussière envisagée au cours des dernières années, il semble indispensable de clarifier les moyens dont disposeront nos postes et nos opérateurs pour mettre en oeuvre ce volet de l'aide au développement de la France.
b) Recourir à des modes de financements alternatifs présentant un plus fort effet de levier
La préservation de financements bilatéraux peut aussi soutenir et favoriser l'approche multilatérale. Au contraire, le financement de projets plus structurants afin de renforcer les systèmes de santé suppose généralement l'implication de plusieurs bailleurs. À cet égard, les financements bilatéraux français présentent un effet de levier significatif auprès des grands bailleurs multilatéraux.
À titre d'exemple, en matière de santé, l'AFD réalise des schémas de financements hybrides, qui combinent subventions et prêts, afin de maximiser leur impact. Ces modalités de financements permettent de répondre aux enjeux spécifiques des problématiques de santé mondiale, en particulier le besoin de financement de long terme et la nécessité d'articuler investissements, réformes et accompagnement institutionnel. Deux projets sont ainsi cités en exemple par l'agence :
- d'une part, elle a, en 2025, mené un projet de réforme de l'assurance maladie universelle en Égypte, financé par un prêt de politique publique de 150 millions d'euros, couplé à des subventions d'assistance technique (pour deux millions d'euros) et à une délégation de fonds de l'Union européenne (pour 30 millions d'euros). Le financement d'un prêt a ainsi offert un effet levier, permettant de mobiliser des financements européens pour mener une action complémentaire d'assistance technique ;
- d'autre part, au Pakistan, l'AFD a accordé un prêt souverain d'appui à la résilience du système de santé, pour un montant de 17,9 millions d'euros, pour lequel elle a pu obtenir un complément de 9,6 millions d'euros de la fondation Gates en « capital loan by down ». La fondation Gates rembourse ainsi les premières échéances en capital du prêt en substitution du gouvernement pakistanais. En sus, la Banque mondiale a apporté un co-financement sous forme de prêt.
Indéniablement, ces modes de financement alternatifs, impliquant plusieurs bailleurs et prenant généralement la forme de prêts, ne sont toutefois pas adaptés aux besoins des pays les moins avancés.
3. La mobilisation des financements européens, vecteur de « rebilatéralisation » de la contribution française au budget de l'Union ?
Le suivi des versements de la France en matière d'aide au développement au budget de l'Union européenne a été rendu plus complexe par l'extinction du Fonds européen de développement (FED). Depuis le début du cadre financier pluriannuel (CFP) pour les années 2021 à 2027, l'APD européenne transite principalement par l'instrument de voisinage, de coopération au développement et de coopération internationale (Neighborhood, Development and International Cooperation Instrument, Ndici) qui est abondé par la contribution de la France au budget de l'Union51(*) et non plus directement par le programme 209 de la mission APD, comme dans le cas du FED. Cette architecture budgétaire rend ainsi plus complexe le suivi d'une contribution par État-membre et par instrument.
Au total, au sein de l'enveloppe du Ndici, les États-membres ont fixé un objectif de dépenses dans le domaine du développement humain, dont la santé (comme rappelé supra) est un des composantes, de l'ordre de 20 % (soit 16 milliards d'euros sur la période 2021-2027). À ce stade, entre 2021 et 2024, 32 % des financements engagés par le Ndici se sont inscrits dans cet objectif et 2,94 milliards d'euros ont été dédiés à la santé entre 2021 et 2024.
En 2024, le montant des crédits du Ndici consacré à la santé était de 708 millions d'euros dont 176 millions d'euros inscrits sur le pilier thématique et 482 millions d'euros sur le pilier géographique. En retenant une quote-part de contribution de la France à 17 %, il est possible d'estimer la contribution française à l'aide européenne en matière de santé à 120 millions d'euros en 2024.
L'un des enjeux principaux du budget européen pour la France en matière d'APD, toutes thématiques confondues, est la capacité de nos opérateurs à mobiliser des financements européens et à se positionner sur les appels d'offre du Ndici. De fait, la Commission européenne délègue la mise en oeuvre de ses financements aux agences de développement et agences de coopération technique des États-membres. À cet égard, le groupe AFD (soit l'Agence française de développement, Expertise France et Proparco) est le premier partenaire bilatéral de mise en oeuvre de la Commission européenne, avec 3,1 milliards d'euros de fonds confiés en gestion déléguée entre 2021 et 2024. Cette dernière année, 880 millions d'euros de subventions européennes ont été confiées au groupe, permettant à l'AFD d'intervenir en prêt dans 160 projets, dont de nombreux projets sur le secteur de la santé.
De plus, depuis 2020, la Commission européenne a développé une approche en « équipe Europe », qui consiste, sur une thématique précise et dans une géographie limitée, à assurer la coordination de l'ensemble des acteurs européens sur le terrain (les États membres et leurs agences et banques de développement, la Banque européenne d'investissement (BEI) et la Banque européenne pour la reconstruction et le développement (BERD)). À titre d'exemple, dans le domaine de la santé, les opérateurs français sont particulièrement engagés dans un partenariat entre l'UE et l'Union africaine, qui réunit cinq « initiatives équipe Europe » (IEE) :
- l'IEE MAV+ pour la production et l'accès aux vaccins, médicaments et technologies de santé en Afrique ;
- l'IEE « sécurité sanitaire durable » selon l'approche « One Health »,
- l'IEE santé numérique pour le renforcement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle ;
- l'IEE « santé et droits sexuels et reproductifs » ;
- et l'IEE soutien aux instituts de santé publique en Afrique.
La mobilisation par nos opérateurs de développement de ces financements européens offre un levier de « rebilatéralisation » des versements de la France au budget européen et renforce l'effet retour du Ndici pour ces opérateurs.
Pour autant, les rapporteurs spéciaux tiennent à rappeler que cette logique de rebilatéralisation de la contribution française au budget de l'Union européenne n'est pas sans limite et ne peut véritablement se substituer à des financements bilatéraux. S'il est impératif que nos opérateurs se positionnent le plus efficacement possible pour assurer la mise en oeuvre des crédits européens dans le domaine de la santé, ces financements, issus des contributions nationales auront déjà fait l'objet de frais de gestion de la part de la Commission européenne et leur impact sur le terrain sera, à montant égal, moins significatif qu'un financement bilatéral français.
Recommandation n° 9 : dans les négociations du prochain cadre financier pluriannuel, plaider pour le renforcement de l'approche « équipe Europe » afin de coordonner les positions et les priorités des États membres et de la Commission européenne dans leur participation aux organisation multilatérales dans le domaine de la santé.
Plaider auprès de nos partenaires européens et de la Commission européenne pour que les contributions de l'Union européenne soient réparties entre les États membres, sous la forme d'une quote-part calculée selon leur participation au budget de l'Union et qui serait reportée sur la contribution de chaque État à ces organisations (MEAE).
* 49 Une liste de quinze pays prioritaires en matière migratoire a été définie en 2023 par le Gouvernement.
* 50 Annexe 4 au rapport n° 736 (2025-2026) faite par MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, au nom de la commission des finances, sur les crédits de la mission « Aide publique au développement », 17 juin 2024.
* 51 Dans le cadre du prélèvement sur recettes au profit de l'Union européenne.