L'aide publique au développement de la France en matière de santé

B. ESSENTIEL, LE VOLET MULTILATÉRAL DE NOTRE AIDE PEUT ÊTRE OPTIMISÉ, DANS UN CONTEXTE DE RÉFORME DE L'ARCHITECTURE DE SANTÉ MONDIALE

1. Un bilan positif de l'aide multilatérale en matière de santé qui invite à porter un regard neuf et lucide sur ce canal

L'engagement renouvelé de la France auprès du système international de santé au cours des dernières années s'est principalement traduit par une hausse de ses contributions internationales. Au-delà des avantages théoriques attachés à l'APD en matière de santé, tant pour les pays bénéficiaires que pour les donateurs, et des effets mesurés de l'action des grands fonds verticaux sur la santé mondiale, recensés supra (partie I. A.), les auditions menées par les rapporteurs spéciaux, leur déplacement et les évaluations précédentes réalisées par différentes institutions permettent d'identifier un bilan de l'engagement multilatéral de la France en matière de santé.

De manière générale, le recours au canal multilatéral offre différents avantages en matière de santé :

- en permettant la convergence des contributions étatiques, des économies d'échelle et une réduction des coûts de coordination entre les différents bailleurs. Pour l'Ambassadrice pour la santé mondiale, ces entités permettent « de répondre efficacement à des enjeux sanitaires qui dépassent le cadre national, tels que la préparation et la réponse aux pandémies, la surveillance épidémiologique ou la lutte contre la résistance aux antimicrobiens » ;

- en favorisant des coopérations scientifiques ;

- en permettant un effet retour sur les entreprises et organisations de la société civile françaises, par des achats de matériels, pondéré par des coûts de gestion en cascade ;

- et par un effet levier notable sur les financements privés.

Au regard des enjeux de raréfaction de l'argent public et d'instrumentalisation des sujets de santé à des fins politiques ou géopolitiques, les rapporteurs spéciaux estiment que le multilatéralisme prend une acuité nouvelle dans un ordre international bouleversé. Face à l'impérialisme sanitaire que certaines puissances tentent d'imposer, l'influence de la France et d'autres pays alignés dans les instances multilatérales s'avère un rempart essentiel.

Tableau comparatif des avantages et inconvénients respectifs du canal bilatéral
et du canal multilatéral en matière de santé

	Canal bilatéral	Canal multilatéral
Avantages	- Soutien aux priorités thématiques et géographiques de la France ; - frais de gestion moindres ; - forte visibilité des financements français ; - plus forte connaissance du terrain ; - renforcement des relations bilatérales avec les pays bénéficiaires ; - effet retour sur les entreprises françaises ; - ciblage plus fin de l'aide.	- Réponse à des enjeux sanitaires dépassant le cadre national (surveillance épidémiologique et réponse aux pandémies) ; - financement de programmes de grande ampleur et effets d'échelle (ex. : accès aux vaccins) ; - meilleure coordination internationale ; - visibilité de l'expertise française ; - influence dans les instances multilatérales ; - effet levier sur les financements privés ; - effet retour sur les entreprises françaises.
Inconvénients	- Montants de plus faible ampleur ; - effet levier moindre sur le secteur privé ; - risque de dispersion des financements.	- Moindre alignement sur les priorités géographiques et thématiques ; - frais de gestion plus élevés que les opérateurs français ; - risques de financements croisés ; - moindre investissement sur certaines thématiques (renforcement des systèmes de santé notamment) ; - rigidification des crédits de la mission « Aide publique au développement ».

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux et les auditions

Plus spécifiquement, la participation de la France aux trois grands fonds verticaux (Fonds mondial, Gavi et Unitaid) peut être évaluée positivement su rdifférents plans.

Premièrement, sur le plan des résultats obtenus, l'action de ces entités est satisfaisante pour la France. Par exemple :

- l'action d'Unitaid a permis de baisser le prix de traitements vitaux contre le VIH, de nature préventive (lénacapavir) comme curative (dolutégravir), de plusieurs dizaines de milliers de dollars à 40 dollars par patient et par an, grâce à une action combinée avec le Fonds mondial ;

- et Gavi a permis la vaccination de plus d'un milliard d'enfants depuis sa création et d'éviter environ 18 millions de décès. Il soutient également le renforcement des co-financements de la part des bénéficiaires. À ce jour, 19 pays sur les 73 que Gavi soutient financent entièrement leurs propres vaccins.

Les rapporteurs spéciaux tiennent toutefois à porter une nuance à cette appréciation : l'efficacité des mesures mises en oeuvre par les fonds verticaux tient à la concentration de leur action sur les problématiques relatives aux principales maladies transmissibles, à la vaccination et, ponctuellement, à de nouvelles épidémies (Ebola et Covid-19). Dans ces différents domaines, qui correspondent à des interventions de court terme, voire de réaction aux urgences sanitaires, les résultats sont immédiatement perceptibles et mesurables. Ceci n'est pas le cas pour des interventions de plus long terme, comme le renforcement des systèmes de santé, que les grands fonds verticaux ont tendance à négliger.

Une autre limite de l'action des fonds multilatéraux est leur connaissance du terrain, parfois inégale. Sur ce plan, l'aide bilatérale, en transitant par le groupe AFD ou les ambassades bilatérales, s'appuie sur une expertise locale bien plus développée. Dans une évaluation de 2020, le conseil national pour le développement et la solidarité internationale (CNDSI)^34(*) notait qu'il « persiste parfois des doutes sur l'efficacité du dispositif dans les pays fragiles ou` de lourdes procédures de limitation des risques sont mises en place, mais parfois mal adaptées et a` l'origine de dysfonctionnements : délais fréquents dans la mise en oeuvre des activités, multiplication des strates de contrôle, mise en péril des activités non directement liées au VIH (éviction des maladies dites « négligées »). Les outils de gestion du FMSTP sont souvent inadaptés au terrain. »^35(*)

Deuxièmement, concernant le ciblage géographique de l'action des fonds verticaux, l'alignement de la répartition des financements sur les priorités géographiques de la France est inégal selon les entités.

Pour rappel, depuis la réunion du comité interministériel de la coopération internationale et du développement (Cicid) de juillet 2023, notre politique de développement poursuit un objectif de priorisation des pays les moins avancés (PMA)^36(*) auxquels ont été ajoutés les pays les plus vulnérables (au changement climatique ou en situation de grande fragilité financière) par le Conseil présidentiel des partenariats internationaux (CPPI) d'avril 2025. Une cible d'orientation de 60 % de l'aide française en dons vers ces pays a été fixée par le CPPI.

En partie en raison des thématiques visées par les fonds verticaux (majoritairement centrés sur des projets de court terme comme la vaccination et la réponse aux urgences), leurs actions sont, pour une large part, ciblées sur les pays à faibles revenus. Ainsi, 62 % des financements de Gavi bénéficient aux PMA (et 32 % aux pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure) ce qui correspond aux objectifs français. S'agissant du Fonds mondial, seulement 57 % des crédits ont été alloués aux PMA sur la période 2023-2025^37(*), même si une large majorité de ces financements est destinée aux pays africains.

Répartition géographique des financements du Fonds mondial,
en millions de dollars

Sur la période 2017-2019	Sur la période 2020-2022
Sur la période 2023-2025

Source : commission des finances d'après les données du Fonds mondial

Pour autant, comme a pu le souligner la Cour des comptes dans ses différents rapports sur l'engagement de la France en matière de santé et lors de son audition par les rapporteurs spéciaux, parmi les pays soutenus par le Fonds mondial en Afrique, les pays francophones bénéficient proportionnellement de moins de financement que les pays anglophones.

Troisièmement, les grands groupes pharmaceutiques français bénéficient d'un bon effet retour des fonds verticaux. S'agissant du Fonds mondial, entre 2010 et 2024, la valeur totale des achats directs et indirects au travers des entreprises affiliées basées en France a atteint 455,9 millions de dollars. De même, Sanofi constitue un fournisseur privilégié de l'OMS.

Cependant, les rapporteurs spéciaux ont été surpris par une structuration de l'offre privée en santé mondiale encore balbutiante, avec le dispositif French Healthcare, et l'absence d'approche en format « équipe France » entre les organisations professionnelles et le ministère de l'Europe et des affaires étrangères. Au-delà des grands groupes pharmaceutiques, la France comporte un grand nombre de PME et d'ETI spécialisées dans le domaine de la santé, à même de proposer des offres complémentaires. À ce titre, les rapporteurs spéciaux estiment nécessaires d'engager une cartographie de l'offre du secteur privé pour identifier les entreprises les plus prometteuses et les aider à se positionner sur les appels d'offre des fonds verticaux.

Recommandation n° 3 : réaliser une cartographie de l'offre privée en matière de santé et définir une approche en format « équipe France » de valorisation de cette offre à l'international (ministère de l'Europe et des affaires étrangères (MEAE), groupe AFD, French Healthcare).

Quatrièmement, concernant le fonctionnement de ces entités, le constat semble partagé. Ainsi, les grands fonds verticaux affichent des frais de gestion plutôt modérés (2 % pour Unitaid et 5,6 % pour le Fonds mondial) en comparaison des agences de l'Onu (l'OMS affiche ainsi des coûts de structure de l'ordre de 14,6 %). Pour autant, dans ses travaux, la Cour des comptes a rappelé qu'au-delà des frais de gestion des projets devaient être examinés les coûts de structure de ces organisations. En particulier, le Fonds mondial a fait le choix de centraliser une grande partie de ses équipes à Genève plutôt que d'adopter une approche décentralisée. Les réformes internes aux entités multilatérales consécutives à la baisse drastique des financements étatiques, qui prévoient des baisses conséquentes des effectifs, devraient cependant réduire la concentration des personnels à Genève.

Au total, dans sa matrice d'évaluation des outils de notre politique de développement, la mission conjointe de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires étrangères a attribué aux fonds multilatéraux en matière de santé une note positive s'agissant de l'impact sur les pays bénéficiaires et une note intermédiaire concernant la visibilité pour la France de sa contribution à ces entités.

Synthèse des évaluations de la participation de la France aux entités multilatérales
en matière de santé

Entité multilatérale	Cour des comptes	Inspection générale des finances - inspection générale des affaires étrangères	Autres évaluateurs
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP)	- Points positifs : prise en compte des priorités géographiques françaises, bilatéralisation d'une part de la contribution française au travers de l'Initiative ; - points négatifs : faible redevabilité, moindre prise en compte des priorités thématiques françaises.	- Points positifs : ciblage sur des actions à fort impact, faibles coûts de structure, contribution indirecte à la stabilisation des bénéficiaires ; - points négatifs : retours partagés pour la France au regard de l'ampleur de sa contribution (faible visibilité et prise en compte modérée des priorités géographiques), absence de fléchage des contributions hors Initiative, dispersion thématique des actions.	L'évaluation (non centrée sur la contribution française) du réseau d'évaluation des organisations internationales (MOPAN)^38(*) a attribué au Fonds mondial une note moyenne de 3 sur 5. L'évaluation du CNDSI réalisée en 2020^39(*) souligne : - comme points positifs, les bonnes performances du Fonds mondial et une bonne prise en compte des priorités françaises ; - comme points négatifs, une mauvaise adéquation des instruments du fonds aux besoins prioritaires et un manque de prise en compte du renforcement des systèmes de santé.
Gavi et IFFIm	- Points positifs : actions cohérentes avec les priorités géographiques françaises.	- Points positifs : ciblage sur des actions à fort impact, ciblage géographique sur les PMA (62 %) ; - points négatifs : absence de fléchage de la contribution française et faible visibilité.	L'évaluation (non centrée sur la contribution française) du MOPAN a attribué à Gavi une note moyenne de 2,8 sur 5. Le rapport d'évaluation de la dotation de la France à l'IFFIm^40(*) a souligné que le financement de Gavi au travers de cet instrument ne présentait pas d'avantage clair par rapport à une contribution directe et que l'effet levier de cet instrument était limité.
Unitaid		- Points positifs : bon impact sur les bénéficiaires, contribution indirecte à la stabilisation des territoires, large spectre de bénéficiaires ; - points négatifs : absence de ciblage de la contribution française (pourtant 1^er contributeur), ciblage insuffisant sur les PMA.	Le rapport d'évaluation de la contribution française à Unitaid pour 2006-2022^41(*) souligne : - comme points positifs, une bonne prise en compte des priorités géographiques et thématiques françaises, une bonne performance de l'organisation et une progression de la place des opérateurs français ; - comme points négatifs, une moindre visibilité des actions d'Unitaid, des financières pour les opérateurs français moins importantes que pour d'autres pays.

Source : commission des finances d'après les rapports d'évaluation et les auditions réalisées par les rapporteurs spéciaux

2. Stabiliser nos contributions pour concentrer nos versements sur les organismes les plus alignés avec nos priorités et les plus stratégiques dans la réforme de l'architecture en santé mondiale

a) Poursuivre un pilotage raisonné de nos contributions

Suivant les recommandations concordantes de la Cour des comptes, dans ses travaux sur l'APD en matière de santé^42(*), comme dans son enquête sur les contributions multilatérales de la France^43(*), et de la revue de dépenses conjointe à l'inspection générale des finances et à l'inspection générale des affaires étrangères, la France a engagé, au cours des deux dernières lois de finances, un effort, inédit dans son ampleur, de maîtrise du volume de ses contributions multilatérales. Cette réduction des contributions internationales visait à répondre à deux problématiques :

- d'une part, l'ensemble de nos contributions multilatérales avait suivi une progression de l'ordre de 46 % entre 2017 et 2023. Avec 271 entités bénéficiaires, la multiplication des contributions présentait un risque de complexification de l'environnement institutionnel et de dispersion de l'effort financier de la France ;

- d'autre part, cette hausse des engagements pluriannuels avait entraîné une rigidification des dépenses de la mission « Aide publique au développement » qui risquait, à terme, de soulever des difficultés de soutenabilité budgétaire de ces engagements. En particulier, la reconstitution des fonds multilatéraux faisant l'objet d'un engagement unique en autorisations d'engagement, avec un échéancier pluriannuel de versement en crédits de paiement, elle conduit à une forte cyclicité des dépenses de la mission^44(*). Or, entre 2017 et 2023, la participation de la France aux fonds verticaux (tous secteurs confondus) a progressé de 57 %.

Les rapporteurs spéciaux considèrent que l'effort de maîtrise du montant de nos versements multilatéraux doit être concilié avec la nécessité de conserver une capacité d'influence au sein de ces instances multilatérales. Or, la dimension financière est déterminante dans la mesure de l'influence d'un État au sein des organisations internationales : l'ampleur des contributions nationales conditionne l'accès aux instances de gouvernance et la capacité des donateurs à influer sur les orientations géographiques et thématiques de ces institutions.

Dans le domaine de la santé, il est indéniable que la baisse de la participation de la France aux grands fonds verticaux, décidée lors de l'exercice budgétaire 2026 (- 58 % pour le Fonds mondial et - 22 % pour Unitaid), aura une incidence sur la capacité de notre pays à peser dans ces institutions. Cette perte d'influence sera néanmoins pondérée par deux facteurs : nos contributions internationales en matière de santé demeureront à un niveau relativement élevé, d'une part, et cette baisse devra être mise en perspective avec les baisses de versements annoncées par d'autres pays donateurs^45(*), d'autre part.

Tout en rappelant les conséquences de la baisse de la contribution française, tant au regard des moyens d'action des grands fonds multilatéraux que de l'influence de la France en leur sein, les rapporteurs soulignent que le redimensionnement du volume de ces contributions devrait impliquer un respect, dans l'exécution budgétaire, des échéances de versement. Il apparaît primordial, s'agissant de la valeur des engagements français sur la scène internationale, d'éviter des décalages ou des annulations de versements.

Le maintien d'un niveau conséquent de contributions aux grands fonds multilatéraux ne semble, par ailleurs, pas incompatible avec la poursuite de la rationalisation du nombre de contributions multilatérales, y compris dans le domaine de la santé. À ce titre, la contribution de la France à l'IFFIm pourrait être réévaluée. La direction générale du Trésor, lors de son audition, a souligné que la France avait, sur le fondement d'une évaluation menée en 2021, dépriorisé le financement de cet instrument tout en conservant une contribution. Il paraitrait, dès lors, utile de s'interroger sur le maintien d'une telle contribution dont les crédits pourraient être déployés vers d'autres entités multilatérales ou vers le volet bilatéral de notre aide.

De manière générale, la réflexion sur le volume de nos contributions internationales doit être abordée dans un cadre général, englobant l'ensemble des secteurs de notre aide au développement. C'est pourquoi les rapporteurs spéciaux réitèrent une recommandation formulée en 2024^46(*), non suivie d'effet à ce jour, de confier au comité interministériel de la coopération internationale et du développement (Cicid) une compétence de pilotage général de nos contributions internationales.

Recommandation n° 4 : privilégier, dans le cadre de nos contributions multilatérales, une stabilisation de nos versements aux principales organisations internationales en matière de santé et poursuivre la trajectoire de rationalisation des petites contributions (direction générale de la mondialisation, direction générale du Trésor) ;

Recommandation n° 5 : confier au comité interministériel de la coopération internationale et du développement (Cicid) le pilotage de nos contributions internationales (Premier ministre, ministère de l'Europe et des affaires étrangères (MEAE), direction générale du Trésor).

b) Approfondir le suivi de nos versements multilatéraux aux organisations internationales

Dans le domaine de la santé, le suivi de la mise en oeuvre des financements apportés par la France aux entités multilatérales est indéniablement plus poussé que dans d'autres domaines.

Au sein de l'administration centrale, les contributions françaises aux fonds verticaux sont suivies, depuis 2022 et en réponse à une recommandation formulée par la Cour des comptes, par un pôle doté de six ETP. Un ETP est spécifiquement consacré, dans cette équipe, au suivi du Fonds mondial.

Dans le réseau diplomatique, les projets mis en oeuvre par les fonds verticaux sont suivis par les services de coopération et d'action culturelle (Scac) des ambassades. En outre, la France s'est dotée d'un réseau de onze conseillers régionaux en santé mondiale (CRSM) chargés :

- d'une part, de suivre l'action sur le terrain des trois fonds verticaux en santé (FMSTP, Unitaid et Gavi) en siégeant dans les instances locales de gouvernance, en assurant la visibilité des financements français et en informant le ministère des enjeux relatifs à l'utilisation des financements multilatéraux ;

- d'autre part, de suivre les autres initiatives et institutions multilatérales en santé (OMS et autres agences des Nations unies, Union européenne, banques multilatérales de développement et initiatives régionales).

Placés sous l'autorité de l'ambassadeur, les CRSM font l'objet d'une coordination par la sous-direction du développement humain de la direction des affaires globales du MEAE. Le ministère de l'Europe et des affaires étrangères estime que « la présence active des CRSM a notamment permis une forte visibilité de la France au sein des instances des fonds verticaux, une participation visible aux efforts de réforme, d'amélioration de la gouvernance et d'orientation des options stratégiques de ces fonds, ainsi que des remontées d'informations précieuses sur les évolutions locales en matière de santé. »^47(*)

Toutefois, dans son évaluation de l'aide au développement de la France en matière de santé, la Cour des comptes a relevé que les capacités de suivi du réseau diplomatique et des CRSM étaient contrastées selon les États, affaiblissant le suivi de l'action des fonds multilatéraux sur le terrain. De fait, les CRSM sont compétents pour 68 pays ainsi qu'une dizaine d'organisations régionales et de bureaux régionaux d'organisations internationales. Leurs capacités de suivi n'en est que plus diluée.

Par ailleurs, la représentation permanente de la France auprès de l'Office des Nations unies à Genève et des organisations internationales en Suisse comporte un pôle santé, dédié au suivi des entités multilatérales intervenant dans ce domaine.

En se fondant sur ces capacités de suivi, les rapporteurs spéciaux estiment nécessaires de se doter, pour chaque organisation internationale en matière de santé, d'un tableau de bord des principaux projets financés par la France. Cet instrument suivrait l'impact de ces projets pour les États bénéficiaires, relèverait les difficultés de mise en oeuvre ainsi que les avantages et inconvénients de la participation française. Ce tableau de bord serait particulièrement utile au stade de la reconstitution des fonds verticaux ou de la détermination de la contribution française à ces entités, pour évaluer l'intérêt pour la France et les pays bénéficiaires d'une évolution des versements français.

Recommandation n° 6 : se doter, pour chaque entité multilatérale, d'un tableau de bord des principaux projets financés par la contribution de la France, présentant l'état d'avancement du projet ainsi que ses avantages et inconvénients (direction générale de la mondialisation, postes diplomatiques).

Par ailleurs, les rapporteurs spéciaux ne peuvent que déplorer que la révision des indicateurs de performance ait laissé pour compte le programme 384 « Fonds de solidarité pour le développement ». Alors qu'une part essentielle des contributions internationales de la France et la quasi-totalité de ses versements en matière de santé transitent désormais par ce programme budgétaire, ce dernier ne comporte aucun indicateur de performance. Or, la rebudgétisation du FSD visait précisément à renforcer l'information et le contrôle du Parlement sur ces crédits. Il importe donc que les deux directions générales responsables du programme corrigent au plus vite cette lacune.

c) Faire valoir les priorités de la France auprès des fonds verticaux et dans la réforme de l'architecture en santé mondiale

Les annonces de la part des États-Unis de la baisse de leurs contributions en faveur de la santé mondiale ont entraîné un choc d'offre négatif sans précédent pour les entités multilatérales. Ce retrait américain a également servi de révélateur des limites de l'architecture en santé mondiale, en soulignant la dépendance des fonds verticaux et de l'OMS aux contributions volontaires étatiques et la faiblesse du financement domestique de la santé par les pays bénéficiaires.

Par conséquent, les organisations internationales ont engagé, à court terme, des réformes de leur fonctionnement interne pour dégager au plus vite des économies budgétaires et, à moyen terme, une accélération de la réflexion sur l'architecture en santé mondiale, afin de réduire sa fragmentation institutionnelle et de renforcer la robustesse de son financement.

En premier lieu, l'OMS et les fonds verticaux ont mené, en réaction à la baisse de leurs financements, des programmes d'économies visant à adapter leur fonctionnement aux ressources disponibles. Les rapporteurs spéciaux ont pu constater, lors de leur déplacement au siège de l'OMS à Genève, l'ampleur de l'ajustement décidé. En effet, la contribution des États-Unis représentait 25 % des financements de l'agence qui a dû réduire son budget de près de 700 millions de dollars^48(*). Sa direction anticipe une nouvelle baisse de l'ordre de 400 millions de dollars. Néanmoins, l'OMS a privilégié une réduction sélective des financements de ses programmes plutôt que l'application d'un « rabot budgétaire ». Ont été préservés les programmes jugés prioritaires (soit les normes, le financement de la santé, l'humanitaire et la sécurité sanitaire, les données et systèmes d'information en santé et l'innovation). À l'inverse, les baisses ont été ciblées sur les actions susceptibles d'être prises en charge par d'autres acteurs, en dépit de l'opposition de plusieurs États contributeurs. En outre, l'OMS a réduit de près d'un tiers ses effectifs et rationalisé son organigramme opérationnel.

Les modalités de financement des acteurs multilatéraux sont également en cours de révision. S'agissant de l'OMS, la faiblesse de la part des contributions obligatoires dans le budget global de l'agence la rend particulièrement vulnérable à l'évolution des contributions volontaires. En contrepartie des économies budgétaires dégagées dans le fonctionnement de l'institution, cette dernière souhaite obtenir de la part des États contributeurs un relèvement des contributions obligatoires à 50 % du budget, afin de stabiliser son financement et de renforcer sa maîtrise sur l'allocation des crédits.

En second lieu, la réduction des financements des entités multilatérales conduit ces dernières à accélérer leurs réflexions sur la réforme de l'architecture en santé mondiale.

D'une part, les fonds verticaux mènent des réformes internes visant à recentrer leurs activités. Au sein de Gavi, le programme « Gavi leap », amorcé en 2024, repose sur deux piliers : l'amélioration de la prévisibilité des financements, accompagné d'une simplification des enveloppes budgétaires, et le renforcement des exigences de co-financement de la part des États bénéficiaires. L'objectif poursuivi est d'accompagner les pays à revenus intermédiaires vers l'autonomie financière en matière de santé et, plus concrètement, de limiter les financements apportés à ces États. Une approche similaire est adoptée par le Fonds mondial : 38 pays ont déjà cessé de recevoir des fonds depuis la création du FMSTP et 45 pays pourraient également ne plus en bénéficier d'ici une période de quatre à sept ans.

D'autre part, ces institutions envisagent des rapprochements opérationnels. À ce titre, Gavi et le Fonds mondial sont engagés dans une réflexion à la demande des bailleurs européens. Une étude externe a été demandée afin d'identifier les leviers de mutualisation, qu'il s'agisse de la coordination opérationnelle dans les pays bénéficiaires ou des fonctions support. En outre, début 2026, les États membres ont donné mandat à l'OMS pour organiser un processus de réflexion sur la réforme de l'architecture en santé mondiale, visant à assurer la cohérence de l'ensemble des initiatives en cours.

De manière générale, l'évolution de l'architecture en santé mondiale est clairement placée sous la pression des exigences américaines, qu'elles soient publiquement exposées ou plus incidentes. Les États-Unis ont réactivé et élargi la « Mexico City Policy ». Introduite en 1985 par l'administration Reagan, cette doctrine prohibe que des financements du budget fédéral américain à des organisations de la société civile soient utilisés pour soutenir l'avortement. L'administration Trump a élargi le champ d'application de cette politique aux organisations internationales et aux questions de genre et de discrimination. Comme l'a souligné la représentation permanente de la France à Genève, il s'ensuit un risque que les fonds verticaux, par crainte de sanctions américaines, opèrent une surtransposition de ces exigences, qui pourraient à terme fragiliser la lutte contre le VIH.

Dans le même sens, il existe un risque que certaines entités renoncent à travailler avec l'OMS, les États-Unis et l'Argentine ayant exprimé le souhait qu'aucune de leurs contributions ne financent indirectement l'agence onusienne.

Évolution constatée et projetée de la contribution totale de la France au budget de l'OMS sur la période 2023-2028

(en millions d'euros et en pourcentage)

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Cette pression américaine devrait conduire à renforcer ses engagements auprès de l'OMS. D'ores et déjà, le ministère de l'Europe et des affaires étrangères envisage d'augmenter de 46,3 % la contribution française à l'OMS sur trois ans. L'augmentation des versements français découleraient à la fois d'une augmentation de nos contributions volontaires et d'une progression de la contribution obligatoire, voulue par l'OMS pour sécuriser ses ressources.

Parallèlement à cet engagement financier, il est indispensable que la France réitère ses priorités auprès des grands fonds verticaux, notamment pour s'opposer aux demandes les plus préjudiciables de l'administration américaine. La conclusion d'accords de redevabilité, sur le modèle des memoranda of understanding conclus par le Royaume-Uni, permettrait de formaliser les principes fondamentaux de la participation française en prévoyant, le cas échéant des « lignes rouges ».

Un tel mécanisme, recommandé par la Cour des comptes, permettrait également de préciser les exigences de redevabilité de la France en précisant les conditions de versement des contributions françaises et en fixant des objectifs de valorisation de nos contributions.

Recommandation n° 7 : orienter les contributions volontaires de la France au profit de l'Organisation mondiale de la santé vers la recherche et la coopération scientifique (MEAE, représentation permanente de la France à Genève).

Recommandation n° 8 : conclure avec les trois fonds multilatéraux des accords de redevabilité précisant les attentes françaises en matière de redevabilité et de valorisation de nos contributions, en coordination avec nos partenaires européens.

Inscrire dans ces accords de redevabilité les principes fondamentaux que la France entend défendre au sein de ces entités, afin de contrer les exigences américaines (MEAE, représentation permanente de la France à Genève).

Sans surprise, l'ensemble des organisations internationales rencontrées à Genève ont souligné les limites du « fléchage » des contributions étatiques. Le fléchage des contributions consiste, pour l'État donateur, à pré-affecter ses contributions à un programme ou une géographique spécifique financée par l'entité multilatérale bénéficiaire.

Pour les organisations internationales, le fléchage des contributions représente une gestion complexe. Les priorités des États donateurs peuvent se rejoindre et se superposer, conduisant à surfinancer certains programmes et à en laisser d'autres en difficulté. Dans le cas de l'OMS, l'agence souligne la faiblesse des financement affectés par les États à son programme d'urgence sanitaire de ce qui compromet les fonctions d'urgence essentielles, notamment la surveillance, le confinement des épidémies et les capacités de réponse rapides. L'évaluation de la participation française à Unitaid a rappelé la tension existante entre contributions ordinaires et fléchées.

Ces difficultés ont également été soulignées par l'Ambassadrice pour la santé mondiale qui rappelle « la tension existante entre la demande nationale de fléchage des financements pour assurer une meilleure redevabilité et la demande forte des institutions partenaires et en particulier des organisations internationales de défléchage des contributions, en vue de pouvoir financer leurs programmes principaux et ne pas faire face à des « poches de pauvreté » et des programmes sous-financés. »

De fait, pour le donateur, le fléchage des contributions permet de « rebilatéraliser » ses versements, de soutenir ses priorités thématiques et stratégiques et de peser sur les orientations de l'organisation bénéficiaire. À cet égard, l'instrument de l'Initiative, qui permet d'orienter une part de la contribution de la France au Fonds mondial vers des actions mises en oeuvre par Expertise France, est considérée comme un relatif succès. L'utilité du fléchage des contributions est toutefois conditionnée à des capacités de suivi de la redevabilité des objectifs fixés.

En l'état, hormis le cas de l'Initiative, les contributions de la France en matière de santé mondiale sont peu fléchées, même si les rapporteurs spéciaux n'ont pas été en mesure d'obtenir de la part du ministère de l'Europe et des affaires étrangères de données précises sur la part de contributions fléchées et les thématiques objets de ce fléchage.

Les rapporteurs spéciaux considèrent que, compte tenu de la crise de financement qui touche l'architecture en santé mondiale, il ne serait pas réaliste de recommander de renforcer le fléchage de nos contributions à ces entités, qui risquerait en outre de créer, pour ces organisations, des difficultés internes dans l'allocation de leurs moyens. Il importe cependant de réaffirmer, au travers d'accords de redevabilité, les exigences et priorités françaises dans le domaine de la santé : la protection des droits humains, le renforcement des systèmes de santé, la redevabilité des fonds verticaux et l'amélioration de leur gouvernance.

Le soutien de la France à l'installation de l'Académie de l'OMS à Lyon

Dans une optique de renforcement des systèmes de santé et de formation des personnels de santé, la France a activement soutenu l'installation à Lyon de l'Académie de l'OMS. Cette implantation participe à la constitution d'un pôle lyonnais de santé, associant différentes institutions intéressées par la santé mondiale comme le centre international de recherche contre le cancer, le VetAgroSup et la fondation Mérieux.

L'engagement financier de la France regroupe :

- une contribution initiale de l'État d'un montant de 30 millions d'euros sur cinq ans entre 2020-2024 (soit six millions d'euros par an répartis entre le MEAE, le ministère de la santé et le MESRI) pour l'installation de l'Académie à Lyon ;

- un financement de 59,3 millions d'euros pour participer au volet immobilier du projet, dont 10 millions d'euros pris en charge par la ville de Lyon, 10 millions d'euros par la métropole de Lyon, 24,7 millions d'euros par le conseil régional d'Auvergne-Rhône-Alpes et 14,7 millions d'euros de l'État (chaque contributeur ayant signé une convention financière avec le conseil régional, propriétaire du bâtiment) ;

- et une contribution du secteur privé à hauteur de 30 millions d'euros, organisée par la Fondation Académie de l'OMS.

Depuis l'inauguration de l'Académie, en décembre 2024, l'État a maintenu à un niveau identique son investissement financier, avec des contributions du MEAE et du MESRI respectivement de cinq millions d'euros et d'un million d'euros pour 2025. De plus, un expert technique international dédié à l'établissement de partenariats locaux et une jeune experte associée auprès du directeur de l'Académie sont mis à disposition de l'institution et financés par le MEAE.

L'implantation de l'Académie à Lyon est perçue comme un facteur d'attractivité par le MEAE, qui entend favoriser l'installation d'autres entités multilatérales. À la suite de la restructuration interne à l'OMS en 2025, le MEAE a engagé un financement de 1,3 million d'euros pour permettre le transfert de personnels de l'OMS de Genève vers Lyon et accompagner leur installation.

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

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* ³⁴ Enceinte de concertation des acteurs du développement et de la solidarité internationale sur les orientations, les objectifs et les moyens de la politique de développement de la France.

* ³⁵ CNDSI, La stratégie française auprès des banques et fonds multilatéraux, Rapport de restitution de groupe de travail, 2020.

* ³⁶ Et non plus une liste limitative de 19 pays prioritaires fixée par la loi de programmation de 2021 et le Cicid de 2018.

* ³⁷ FMSTP, 2023-2025 Allocations.

* ³⁸ Hébergé par l'OCDE et composé de 21 membres, le Multilateral Organisation Performance Assessment Network (MOPAN) publie des évaluations des entités multilatérales dans le double objectifs d'éclairer les donateurs et d'inciter ces organisations à se réformer, avec une échelle de notation comprise entre 0 (très insatisfaisant) et 5 (très satisfaisant). S'agissant du Fonds mondial, le MOPAN a réalisé une évaluation en 2022 de cette entité.

* ³⁹ Rapport précité.

* ⁴⁰ EY, Rapport d'évaluation de la dotation de la France à l'International Finance Facility for Immunisation (IFFIm), établi à la demande du ministère de l'Europe et des Affaires étrangères (MEAE), avril 2021.

* ⁴¹ EY, Rapport d'évaluation de la contribution française à Unitaid (2006-2021), établi à la demande du ministère de l'Europe et des Affaires étrangères (MEAE), novembre 2023.

* ⁴² Cour des comptes, L'aide publique au développement dans le domaine de la santé et la présence de la

France dans les organisations internationales en santé, référé en date du 16 décembre 2022.

* ⁴³ Cour des comptes, Le financement des actions multilatérales de la France, communication à la commission des finances du Sénat, juillet 2024.

* ⁴⁴ Voir en particulier l' annexe n° 4 « Aide publique au développement », faite par MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, rapporteurs spéciaux, au rapport général n° 144 (2024-2025) fait par M. Jean-François Husson, rapporteur général, au nom de la commission des finances, sur le projet de loi de finances, considéré comme rejeté par l'Assemblée nationale, pour 2025, 21 novembre 2024.

* ⁴⁵ À titre d'exemple, l'Allemagne et le Royaume-Uni ont tous deux annoncé une baisse de leurs contributions au Fonds mondial, respectivement de - 23 % et de - 15 %.

* ⁴⁶  Rapport d'information n° 779 (2023-2024) fait par MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, au nom de la commission des finances pour suite à donner à l'enquête de la Cour des comptes, transmise en application de l'article 58-2° de la Lolf, sur le financement des actions multilatérales de la France - exercices 2017 à 2023, 25 septembre 2024.

* ⁴⁷ Réponses écrites au questionnaire des rapporteurs spéciaux.

* ⁴⁸ Plus largement, 95 % de la baisse des financements de l'OMS est imputable à la réduction des contributions de cinq États.