Vivre plus longtemps : quelles conséquences économiques ?

III. VIEILLISSEMENT, DÉPENSES DE SANTÉ ET DÉPENDANCE

A. VIEILLISSEMENT ET DÉPENSES DE SANTÉ

1. Des inquiétudes

• En dépit d'une inflexion récente, la part des dépenses de santé dans le PIB s'est accrue de manière quasi-continue depuis 1950.

PART DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LE PIB

EN FRANCE (EN %)

1950	1970	1980	1990	1996
3,0	5,9	7,5	8,9	9,8
Source : OCDE.

En 1950, chaque Français dépensait en moyenne 71 francs courants pour se soigner. En 1997, près de 12.500 francs. Hors inflation, les dépenses de santé par personne ont été multipliées par onze depuis 1950, ce qui représente une augmentation de plus de 5 % par an en moyenne.

Parmi les pays de l'OCDE, la France se singularise ainsi par la part élevée des dépenses de santé dans le PIB - près de 10 % -, alors même que l'état sanitaire de sa population se situe plutôt dans la moyenne.

Compte tenu de la part des dépenses de soins et biens médicaux prises en charge par les administrations publiques (73,9 % pour la Sécurité sociale et 0,9 % pour les collectivités locales en 1997), la France est aussi, après l'Allemagne, le pays de l'OCDE où les dépenses publiques de santé sont les plus élevées en proportion du PIB.

DÉPENSES DE SANTÉ
(EN % DU PIB)

	Dépenses publiques		Dépenses privées ^(1)		Dépenses totales
	1980	1995	1980	1995	1980	1995
Allemagne	7,0	8,1	1,8	2,3	8,8	10,4
France	6,0	7,3	1,6	2,5	7,6	9,8
Suède	8,7	7,1	0,7	1,4	9,4	8,5
Suisse	4,6	6,9	2,3	2,7	6,9	9,6
Belgique	5,4	6,9	1,1	1,0	6,5	7,9
Pays-Bas	5,9	6,7	2,0	1,1	7,9	8,8
Canada	5,5	6,6	1,8	2,7	7,3	9,3
Danemark	7,7	6,5	1,0	1,1	8,7	7,6
Etats-Unis	3,9	6,3	5,2	7,3	9,1	13,6
Royaume-Uni	5,0	5,8	0,6	1,1	5,6	6,5
Espagne	4,5	5,8	1,1	1,5	5,6	7,3
Japon	4,5	5,6	1,9	1,6	6,4	7,2
Italie	5,6	5,4	1,4	2,3	7,0	7,7
(1) Mutuelles, assurances, ménages. Source : OCDE.

• Par ailleurs, les dépenses de santé croissent avec l'âge , comme l'illustre le tableau ci-dessous.

DÉPENSES MÉDICALES PAR PERSONNE EN 1991 EN FRANCE
SELON LE SEXE ET L'ÂGE (EN FRANCS COURANTS)

	Sexe masculin	Sexe féminin	Ensemble
0 à 1 an	5 798	3 938	4 891
2 - 9 ans	3 113	2 569	2 847
10 - 19 ans	2 463	2 877	2 665
20 - 29 ans	2 152	4 188	3 178
30 - 39 ans	3 671	4 848	4 262
40 - 49 ans	4 261	6 229	5 245
50 - 59 ans	6 550	7 228	6 896
60 - 69 ans	11 611	10 244	10 887
70 - 79 ans	15 708	15 862	15 798
80 ans ou +	21 191	15 784	17 608
Tous âges	5 520	6 578	6 063
Source : INSEE

Selon les enquêtes réalisées par l'INSEE, les dépenses totales de santé sont deux fois plus élevées que la moyenne pour les personnes âgées de 60 à 69 ans, et près de quatre fois plus élevées pour les personnes âgées de plus de 70 ans . Au total, les personnes âgées de 60 ans ou plus (20 % de la population en 1991) consommaient ainsi 40 % des soins de ville. En particulier, le coût moyen de l'ordonnance semble étroitement lié à l'âge du patient, puisque le nombre et le prix total des médicaments augmentent avec celui-ci.

• La combinaison de ces deux constats soulève une double inquiétude :

- le vieillissement démographique va-t-il se traduire par une accélération des dépenses de santé ?

- cette accélération des dépenses de santé serait-elle alors prise en charge par les administrations publiques , au risque d'accroître les prélèvements obligatoires ? Ou bien se reporterait-elle sur les ménages et leurs mutuelles, au risque d'accroître les inégalités d'accès aux soins, au détriment des malades les plus vulnérables et les plus coûteux, notamment les personnes âgées ?

2. Des inquiétudes à nuancer

• En premier lieu, il ne faut pas " diaboliser " la hausse de la part des dépenses de santé dans le PIB.

- Dès lors qu'elles sont efficaces, ces dépenses sont source de bien-être . De surcroît, la santé est sans doute un " bien supérieur ", c'est-à-dire qu'elle prend d'autant plus de valeur que les autres besoins de consommation (alimentation, logement, vêtements...) sont satisfaits. Il est ainsi logique que la hausse du niveau de vie s'accompagne d'une augmentation de la part des dépenses de santé dans la consommation effective des ménages ;

- Réciproquement, les dépenses de santé peuvent stimuler la demande , car les services de santé sont riches en emplois. En outre, les dépenses de santé efficaces stimulent l'offre. Le rapport sur la santé dans le monde publié cette année par l'Organisation mondiale de la Santé rappelle en effet que " l'amélioration de l'état sanitaire de la main-d'oeuvre favorise des gains de productivité : mieux portants, les salariés travaillent mieux et sont moins souvent absents ".

A long terme, l'état de santé des sexagénaires sera d'ailleurs déterminant pour la croissance française car il conditionnera leur participation éventuelle au marché du travail. Enfin, l'allongement de l'espérance de vie et la réduction de la mortalité précoce repoussent " l'horizon " des agents économiques, ce qui peut stimuler l'épargne et l'investissement.

Au total, des dépenses de santé efficaces stimulent la croissance selon l'Organisation mondiale de la Santé : " l'une des principales conclusions des recherches récentes est la constatation que les taux de survie ou l'espérance de vie sont des prédicateurs puissants du niveau de revenus ou de la croissance économique ultérieure. Les études permettent constamment d'observer une forte influence de la santé sur les niveaux économiques et les taux de croissance " ^{30( * )} .

• En second lieu, l'association d'idées " vieillesse = maladie " n'a plus aucune pertinence aujourd'hui. Certes, l'incidence de certaines affections chroniques ou légèrement handicapantes (surdité partielle par exemple) augmente, mais cela provient de ce que nombre de maux quotidiens sont de mieux en mieux identifiés comme " maladies ", déclarés et soignés. Les enquêtes du CREDOC suggèrent d'ailleurs que les Français sont de plus en plus satisfaits de leur état de santé ^{31( * )} et que les caractéristiques sanitaires de la plupart des sexagénaires et septuagénaires sont désormais analogues à celles du reste de la population adulte.

En fait, le lien statistique entre l'âge et les dépenses de santé provient largement de ce que les deux dernières années concentrent la moitié des dépenses de santé. Ainsi, l'allongement de l'espérance de vie ne conduit pas à une hausse mécanique des dépenses de santé, mais ne fait que repousser un peu les soins les plus coûteux. Certaines études américaines récentes suggèrent même que les dépenses de santé lors des dernières années de vie se réduisent après 80 ans, ce qui pourrait provenir d'une moindre médicalisation de la mort .

• Par ailleurs, l'analyse économétrique suggère que le dynamisme des dépenses de santé au cours des cinquante dernières années ne résulte pas des évolutions démographiques :

- selon des travaux récents d'experts de la Direction de la Prévision, le vieillissement aurait ainsi joué un rôle négligeable dans la progression des dépenses de santé en France entre 1960 et 1995 ^{32( * )} .

- de même, selon l'OCDE ^{33( * )} ou selon des travaux de l'INSEE ^{34( * )} , le vieillissement n'expliquerait environ qu'un dixième - soit 0,2 à 0,5 point par an - de la hausse des dépenses de santé depuis 1960. Encore ne s'agit-il pas là d'un " effet d'âge ", mais d'un " effet de génération ", qui résulte de ce que les plus de 60 ans d'aujourd'hui ont un rapport à la santé différent de celui de leurs prédécesseurs : ils se soignent plus et plus tôt, et sont plus exigeants du monde médical ; ils consomment donc plus de soins, mais ils sont aussi en meilleure santé.

Le dynamisme passé des dépenses de santé s'expliquerait plutôt par l'interaction de plusieurs facteurs interdépendants :

- la hausse du niveau de vie et un effet de génération lié à la diffusion progressive de nouveaux modes de vie : conscients des possibilités des technologies médicales, les patients exigent plus de la médecine et mobilisent plus les services médicaux. Les nouvelles générations sont donc, à âge égal, davantage consommatrices de soins : selon diverses estimations, l'évolution des revenus expliquerait ainsi entre 40 et 50 % du dynamisme des dépenses de santé ^{35( * ) 36( * )} ;

- la baisse du prix relatif des médicaments ;

- l'élargissement de l'accès au système de soins et de la couverture des dépenses par la Sécurité sociale, les mutuelles et les assurances ;

- le développement de l' offre de soins : le nombre de médecins a plus que doublé entre 1972 et 1994 ;

- la médicalisation croissante des problèmes sociaux . Nos sociétés sont sans doute plus exigeantes et, de ce fait, plus anxiogènes, ce qui se traduit par une consommation accrue de médicaments ou de temps d'écoute. En outre, l'hôpital recueille de plus en plus " la misère du monde " ;

- l' organisation du système de soins : rémunération des médecins à l'acte, insuffisance de la prévention (2 % des dépenses de santé), surconsommation de soins coûteux liée à la prédominance d'une approche technique des soins au détriment d'une approche humaine, évaluation insuffisante, etc. Selon l'OCDE, entre un et deux cinquièmes des soins ne se justifieraient pas d'un point de vue clinique. Au total, les performances de la France en matière de santé, qui sont moyennes, n'apparaissent pas en rapport avec le niveau élevé des dépenses : divers rapports ont évalué les " marges d'efficience " à 20 % environ des dépenses de santé, soit 2 % du PIB ^{37( * )} ;

- l'évolution des techniques médicales : il semble, empiriquement, que les formes contemporaines du progrès technique médical exercent une pression à la hausse sur les dépenses. Cela pourrait résulter de ce que les technologies de diagnostic (comme le scanner) ont progressé plus rapidement que les techniques thérapeutiques, dans un contexte où le refus du risque d'erreur médicale conduit par ailleurs à la multiplication des examens. Cela pourrait aussi résulter de ce que le traitement de plusieurs maladies (cancers, maladies cardio-vasculaires, SIDA) est passé d'une phase où la maladie, peu connue et mal comprise, s'avère peu coûteuse, à une deuxième phase où une technologie nouvelle permet de traiter la maladie ou d'en limiter les effets au prix de dépenses élevées (traitements anticancéreux et, plus récemment, transplantations d'organes).

Si l'on suit le schéma proposé par le biologiste Lewis THOMAS (1975), de nouvelles innovations pourraient ensuite diminuer drastiquement le coût des traitements, comme ce fut le cas avec le vaccin anti-polio, peu onéreux à administrer et qui a permis d'éliminer virtuellement la maladie.

• Au total, l'évolution passée des dépenses de santé ne fait donc apparaître aucun lien déterminant entre vieillissement démographique et dépenses de santé. L'exemple du Japon est d'ailleurs édifiant : ce pays, à la population âgée et très vieillissante (8,7 % de la population avait plus de 75 ans en 1993, contre 6,3 % en France), a l'espérance de vie la plus longue des pays de l'OCDE, mais la part du PIB consacrée aux dépenses de santé y est relativement faible (7,2 % en 1995, contre 9,8 % en France) et augmente peu (+ 0,8 point de PIB entre 1980 et 1995, contre + 2,2 points de PIB en France).

• Qu'en sera-t-il à l'avenir ? L'analyse manque de points d'appui : en effet, la dernière enquête nationale sur la santé remonte à 1991 et les résultats de la prochaine sont annoncés pour 2002. A ce jour, les experts s'accordent néanmoins sur trois points :

- le vieillissement des médecins devrait conduire à une diminution de leur nombre : après avoir triplé entre 1968 et 1998, le nombre de médecins commence aujourd'hui à décroître, et cette évolution sera de plus en plus rapide après 2012, sauf augmentation notable du numerus clausus instauré en 1971 ^{38( * )} . Cette évolution est de nature à freiner les dépenses de santé ;

- au cours des prochaines décennies, la progression des dépenses de santé demeurera principalement déterminée par le dynamisme du niveau de vie et par l'évolution du rapport des citoyens à la santé, d'une part ; par les interactions entre l'organisation du système de soins et le progrès technico-médical, d'autre part ^{39( * )} ;

- l'accélération du vieillissement démographique devrait toutefois amplifier son impact sur l'évolution des dépenses de santé : certains travaux de l'INSEE suggèrent ainsi que le vieillissement pourrait contribuer pour environ ½ point par an à la croissance des dépenses de santé entre 2000 et 2010 ^{40( * )} ;

• Mais l'impact du vieillissement démographique sur les dépenses de santé dépendra très largement des choix qui seront faits en matière d'organisation de notre système de soins.

En effet, l'état de santé et les dépenses de santé des personnes âgées dépendent très largement de la prévention : différer de cinq ans l'apparition de la maladie d'Alzheimer divise son coût par deux.

Or, il existe aujourd'hui des traitements efficaces pour prévenir ou différer des maladies coûteuses. Par exemple, il est bien connu que les fractures du col du fémur, qui conduisent souvent à une incapacité durable, et qui sont suivies d'un décès dans 30 % des cas dans l'année qui suit, peuvent être efficacement prévenues par l'association de traitements préventifs spécifiques.

Il importe donc de mieux informer les patients et, surtout, de mieux former les médecins : prévention et gériatrie sont aujourd'hui les deux parents pauvres de la médecine.

Par ailleurs, il est nécessaire de privilégier une organisation des soins qui prenne en compte la qualité de la vie et non pas seulement sa quantité, c'est-à-dire de développer pour les fins de vie l'hospitalisation à domicile et les soins palliatifs, plutôt que l'offre de soins intensifs : favorables pour les patients et leurs familles, ces modalités le sont aussi pour les finances publiques.