B. VIEILLISSEMENT ET DÉPENDANCE
1. L'évolution du nombre de personnes âgées dépendantes
Selon
l'INSEE, les personnes dépendantes sont les personnes confinées
au lit ou au fauteuil et les personnes ayant besoin d'aide pour la toilette ou
l'habillage.
Comme le remarque l'OCDE
41(
*
)
"
lorsque les baby boomers étaient jeunes, le problème de
la dépendance se situait essentiellement dans la population
jeune
" : les jeunes enfants sont en effet
" dépendants ".
Cependant, le vieillissement de ces mêmes
baby boomers
suscite
trois interrogations : y aura-t-il de plus en plus de personnes
âgées dépendantes ? Devrons-nous nous occuper de nos
parents dépendants davantage et plus longtemps ? Y aura-t-il de
plus en plus de personnes âgées dépendantes à la
charge financière ou institutionnelle de la collectivité ?
• A ces interrogations, les statistiques démographiques
fournissent deux réponses
a priori
inquiétantes :
- selon les hypothèses médianes retenues par l'INSEE en 1996, le
nombre de personnes âgées de
plus de 75 ans
augmentera
de 3,7 millions en 1996 à près de
6 millions en
2020
, et le nombre de personnes âgées de
85 ans
et plus
augmentera dans le même temps de 1,1 million à
2,1 millions
, alors qu'il ne s'élevait qu'à 150.000
en 1950. A plus long terme, les plus de 75 ans et les plus de 85 ans
seraient respectivement 11 millions et 4,7 millions en 2050 ;
- les personnes âgées de plus de 70 ans auront
désormais eu moins d'enfants que n'en ont eu les personnes
âgées de plus de 70 ans aujourd'hui : en effet, les
baby boomers
ont eu moins d'enfants que leurs parents. En d'autres
termes, la charge des personnes âgées dépendantes
pèsera désormais sur des fratries plus réduites.
DESCENDANCE FINALE MOYENNE PAR GÉNÉRATION EN
FRANCE
(EN NOMBRE D'ENFANTS)
|
Générations nées en |
1930 |
1940 |
1950 |
1955 |
1960 |
|
parvenant à 70 ans en |
2000 |
2010 |
2020 |
2025 |
2030 |
|
nombre moyen d'enfants |
2,64 |
2,41 |
2,11 |
2,13 |
2,07 |
|
Source : EUROSTAT. |
|||||
Ces
inquiétudes reposent néanmoins sur un réflexe inconscient
consistant à assimiler les personnes âgées à des
malades assistés. Or, c'est partiellement à tort qu'on
établit un lien vieillesse/infirmité/dépendance. Non
seulement l'état de santé des personnes âgées est
très hétérogène, mais les
baby boomers
atteindront la " vieillesse " en bien meilleure santé que les
générations précédentes. En atteste d'ailleurs le
fait que la progression de l'espérance de vie s'explique de plus en plus
par le recul de la mortalité des personnes âgées.
Comme votre rapporteur l'a déjà souligné, il semble ainsi,
malgré les difficultés de mesure et l'insuffisance des
statistiques, que l'espérance de vie sans incapacité augmente
aujourd'hui au moins aussi vite que l'espérance de vie totale dans la
plupart des pays de l'OCDE. En d'autres termes, l'allongement de
l'espérance de vie ne s'accompagne pas d'une augmentation de la
durée moyenne d'incapacité et de dépendance des personnes
âgées.
• Cette évolution favorable se poursuivra-t-elle ?
Deux thèses s'affrontent
42(
*
)
:
- selon certains, compte tenu d'une longévité maximale de l'ordre
de 120 ans, les améliorations continues de la santé
buteraient sur un " mur " : la prolongation de la durée
de vie pour un grand nombre de personnes s'accompagnerait inévitablement
de l'augmentation de la fréquence d'états pathologiques rares ou
de maladies de la sénescence comme la maladie d'Alzheimer ;
- de nombreux indices invitent toutefois à davantage d'optimisme. Ainsi,
la plupart des symptômes liés à la maladie d'Alzheimer
peuvent-ils désormais être retardés, dès lors qu'ils
sont détectés à temps
43(
*
)
. Par ailleurs, des études
épidémiologiques récentes
44(
*
)
suggèrent que le risque de
survenue de troubles mentaux liés au vieillissement, en particulier
l'incidence de la maladie d'Alzheimer, ne grandit que jusqu'à
85 ans pour ralentir et diminuer ensuite. Plus généralement,
les facteurs à l'origine de l'amélioration de l'espérance
de vie sans incapacité (les progrès de la prévention,
l'amélioration des soins, le maintien d'activités stimulantes
après le départ à la retraite, la progression du niveau de
vie et d'instruction des personnes âgées, les solitudes plus
tardives...) devraient continuer d'agir au cours des prochaines
décennies.
• A l'échéance des prochaines décennies,
l'espérance de vie sans incapacité devrait ainsi continuer de
croître à un rythme proche de l'augmentation de l'espérance
de vie totale. Or, cette conclusion conduit à
nuancer
les
inquiétudes quant à l'évolution du nombre de personnes
dépendantes.
Ainsi, selon l'OCDE
45(
*
)
:
"
A supposer que les taux d'incapacité se maintiennent à
leur niveau actuel en France au cours des prochaines années, on peut
s'attendre à une augmentation de 50 pour cent ou plus du nombre de
personnes âgées dépendantes uniquement à cause des
effets purement démographiques du vieillissement de la population. Mais
si les tendances des années 1980 et 1990 à une diminution des
incapacités perdurent, le nombre des personnes âgées ou
dépendantes augmentera bien moins, de 15 % environ
".
De même, les
projections
réalisées en 1991 par
l'INSEE
46(
*
)
suggèrent que
le nombre de personnes âgées dépendantes (670.000 personnes
en 1990, très majoritairement des femmes seules
47(
*
)
) augmentera de 78 % d'ici 2000 si
la baisse des taux d'incapacité à un âge donné
s'arrête, mais de seulement 14 % si elle se poursuit sur sa tendance
des années 1980.
NOMBRE
DE PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
À L'HORIZON 2010
ET 2020 SELON LE SCÉNARIO ENVISAGÉ
|
|
1990 |
2000 |
2010 |
2020 |
|
Scénario pessimiste (1) |
|
745.000 |
917.000 |
1.185.000 |
|
Scénario optimiste (2) |
|
643.000 |
700.000 |
762.000 |
|
(1)
Dans le scénario pessimiste, les taux de dépendance par âge
sont supposés constants.
|
||||
•
En conclusion, ces projections fournissent deux enseignements
:
- l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes
est
incertaine
, mais
inévitable
dans les décennies
à venir. De surcroît, les personnes âgées
dépendantes seront plus âgées et plus gravement
dépendantes qu'aujourd'hui. En particulier, le nombre de personnes
souffrant de la maladie d'Alzheimer pourrait, selon l'INSERM
48(
*
)
, augmenter de 350.000 environ
aujourd'hui à 470.000 en 2020. Par ailleurs, les personnes
âgées dépendantes pourraient le demeurer plus
longtemps ;
- mais, l'évolution du nombre de personnes âgées
dépendantes dépendra dans une large mesure des efforts de
prévention
de la dépendance entrepris par les personnes
vieillissantes elles-mêmes, par leurs médecins et par les
autorités publiques. Comme le remarque l'OCDE
49(
*
)
: "
Les personnes
âgées ont en effet tendance à faire preuve de
passivité -c'est-à-dire s'habituer à une perte de moyens
qui pourrait être soignée-, alors même qu'une hygiène
de vie appropriée permet de différer les manifestations du
vieillissement physique et intellectuel. "
Encore faut-il que leurs
médecins les y incitent d'une part, dépistent et traitent
précocement les premiers troubles dus au vieillissement
50(
*
)
, d'autre part. Or, les médecins
français sont peu formés à la
prévention
,
comme à la
gériatrie
: la gériatrie ne fait
pas partie des enseignements systématiques dans le cursus
médical, et moins de 3 % des médecins
généralistes sont titulaires de la capacité de
gériatrie
51(
*
)
.
Il convient donc de réorganiser notre système de soins pour
l'adapter à une société vieillissante :
développement de la formation permanente en gériatrie,
développement de la gériatrie universitaire, création de
centres experts pour la détection et l'évaluation des troubles
cognitifs les plus précoces, campagnes de sensibilisation du grand
public à la prévention (qui ne doit pas rester l'apanage des
milieux les plus aisés), enfin, réorientation de la recherche
épidémiologique vers le suivi longitudinal des personnes
âgées.
2. La prise en charge de la dépendance
Les
constats précédents invitent à une double question :
qui prendra les personnes âgées dépendantes en
charge
et à quel
coût
?
• Pour répondre à cette question, force est d'effectuer
d'abord un double
constat
:
- le nombre de places en
institutions
ne suffit pas aujourd'hui à
répondre à la demande. En particulier, le nombre de places
médicalisées (136.000 en 1996) demeure insuffisant ;
- mais il n'y a pas de lien entre la dépendance lourde et la vie en
institution. Une enquête
52(
*
)
réalisée en 1990 dans
trois régions françaises montrait que près des
trois-quarts des personnes âgées de plus de 65 ans
confinées au lit ou au fauteuil demeuraient à domicile, pour la
plupart par
choix
. La plupart des personnes âgées, quels
que soient leur état de santé et leur autonomie pour effectuer
les actes de la vie quotidienne, aspirent en effet à vivre chez elles
jusqu'à leur mort. Cette aspiration pourrait d'ailleurs
croître : les générations actuelles de seniors sont en
effet mieux préparées à vivre de manière autonome.
En fait, la plupart des personnes âgées n'entrent en institution
que contraintes par la dégradation irréversible de leur
état de santé
53(
*
)
et l'absence de solution alternative, après avoir cherché
à s'organiser autrement.
Comment s'effectuera à l'avenir la prise en charge des personnes
âgées dépendantes ?
Cela dépend de deux paramètres étroitement
interdépendants : l'évolution des
solidarités
familiales
, d'une part ; l'évolution de l'
organisation
de la prise en charge de la dépendance, d'autre part.
• Contrairement à une idée reçue, les personnes
âgées sont pour la plupart très entourées : la
disparition des solidarités familiales est un mythe
54(
*
)
. Trois
évolutions
pourraient par ailleurs favoriser l'exercice des solidarités
familiales : l'augmentation de la taille des logements, qui facilite la
cohabitation ; la résorption des écarts d'espérance
de vie entre hommes et femmes
55(
*
)
, qui réduit les périodes
de veuvage ; le fait qu'un nombre croissant d'enfants de personnes
dépendantes seront eux-mêmes retraités.
A l'inverse, plusieurs
freins
pourraient limiter la possibilité
d'aides familiales : la réduction de la taille des familles ;
l'accroissement de la distance géographique entre parents et
enfants ; la progression du taux de participation des femmes au
marché du travail ; et, surtout, l'aggravation des
dépendances.
Au total, l'évolution des aides familiales dépendra largement de
l'appui institutionnel qui sera apporté aux familles des personnes
dépendantes : comme le soulignait le Conseil Economique et Social,
l'entourage familial a d'autant plus besoin d'être soutenu,
matériellement et psychologiquement, qu'il est lui-même
âgé et que les dépendances sont lourdes. Il serait donc
particulièrement opportun à cet égard de promouvoir des
services de
conseils
et d'
écoute
pour l'entourage des
personnes dépendantes, de développer les " congés
dépendance " et, surtout, de développer des services
intervenant en appui (pour les soins) ou en relais des familles. Il est
évident que les
collectivités locales
ont un rôle
privilégié à jouer dans la mise en place de ces
dispositifs.
• Les modalités et le coût de prise en charge de la
dépendance dépendront par ailleurs très largement de
l'évolution de l'organisation de notre système de soins.
Deux évolutions concourent à stimuler la
demande
de
services facilitant le
maintien à domicile
des personnes
dépendantes :
- l'augmentation du
niveau
de vie, tant relatif qu'absolu, des personnes
âgées dépendantes ;
- le fait que les personnes âgées sont de plus en plus
habituées à utiliser une aide extérieure, et
considèrent de ce fait de moins en moins les services d'aide à
domicile comme une intrusion.
Mais la demande de services à domicile demeure souvent insuffisamment
solvable : nombre de personnes âgées modérément
dépendantes sont ainsi contraintes de demander leur admission en
institution, alors même qu'il serait socialement et budgétairement
préférable de promouvoir des
" assurances-dépendance " ou de solvabiliser leur demande de
services spécialisés (aide ménagère, partage de
repas, etc.), notamment en abaissant les prélèvements sociaux sur
les emplois concernés
56(
*
)
.
• En outre, le maintien à domicile des personnes
âgées dépendantes sera aussi conditionné par :
- l'adaptation préventive des
logements
;
- la
professionnalisation
et l'amélioration de l'offre de
services à domicile : faute de formations adaptées et
d'opérateurs suffisamment structurés, l'offre de services
facilitant le maintien à domicile demeure trop souvent mal
organisée, modérément fiable ou mal connue ;
- le
développement
d'une
offre
publique de soins mieux
différenciée : faute de place dans des services
spécialisés, trop de personnes âgées
dépendantes se retrouvent en hôpital dans des services de court
séjour aussi coûteux qu'inadaptés. Par ailleurs, le manque
de services de soins
post
affection aiguë, et surtout de services
de réadaptation, conduit à maintenir des personnes
âgées dans la dépendance après un accident :
l'OCDE souligne ainsi que le développement de ces services offre des
opportunités budgétaires et sociales considérables.
3. Le coût de la dépendance
Selon
les projections réalisées par l'OCDE
57(
*
)
, "
40 % des personnes
âgées de 65 ans et plus auront en définitive besoin
à un moment donné d'une prise en charge de type
dépendance, dont le coût individuel est très
élevé : environ une fois à une fois et demie le
revenu moyen...
".
Mais il ressort des
données
disponibles que "
le
coût total de la dépendance (dépenses des familles,
dépenses des personnes âgées, dépenses publiques)
demeure relativement faible. Au total, les dépenses au titre de la prise
en charge de la dépendance représentent
généralement moins de 2 % du PIB des pays de l'OCDE. En
admettant qu'elles augmentent fortement, de
l'ordre de 50 % ces
deux ou trois prochaines décennies, le coût supplémentaire
de la dépendance ne serait que de l'ordre de 1 % du PIB... Si elle
est correctement planifiée, et si on procède aux adaptations qui
s'imposent, cette augmentation devrait normalement pouvoir être
absorbée par la plupart des systèmes de prise en charge, à
condition que son incidence soit équitablement répartie entre les
travailleurs et les personnes âgées
"
58(
*
)
.
Cette estimation de l'OCDE semble d'ailleurs très large dans le cas de
la France, car il est peu probable que le nombre de personnes
âgées dépendantes augmente de 50 % à l'horizon
2020.
• Par ailleurs, le
coût
de la dépendance pour les
finances publiques
ne représentait que
0,5 % du PIB
en France en moyenne sur la période 1992-1995 : la plupart des
dépenses afférentes sont en fait prises en charge par les
personnes concernées, leurs familles, leurs assurances et leurs
mutuelles.
Le coût de la dépendance pour les administrations publiques ne
doit donc pas être
exagéré
. Il dépendra
d'ailleurs très largement de la mise en oeuvre de politiques
adaptées, même si les économies induites par la
" désinstitutionnalisation " de la prise en charge des
personnes âgées ne doivent pas être surestimées.
Selon l'OCDE
59(
*
)
, les premiers
bilans des réformes entreprises aux Etats-Unis et en Suède
suggèrent que l'écart de coût entre une prise en charge en
institution et une prise en charge à domicile de qualité n'est
pas aussi important qu'on pourrait le penser.
• Ces projections relativement optimistes se fondent toutefois sur le
coût des dispositifs existants. Or, la prise en charge des personnes
âgées dépendantes demeure aujourd'hui très
insuffisante, malgré les efforts accomplis en matière d'aide
ménagère à domicile
60(
*
)
, de services de soins infirmiers
à domicile
61(
*
)
ou de
prestation spécifique dépendance.
Dans ce contexte, il est évident qu'
indépendamment
de
toute évolution démographique, l'amélioration
indispensable des réseaux de prise en charge de la dépendance
sera coûteuse pour les finances publiques.