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Séance du 19 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. additionnel après l'art. 37

Article 37

L'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Des contrats de santé publique sont définis, à l'échelon national, par les parties à la ou les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, et, à l'échelon régional, par les unions régionales des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à des contrats de santé publique qui peuvent ouvrir droit à une rémunération forfaitaire. Lorsqu'ils sont conclus au niveau régional, ces contrats doivent être conformes aux objectifs, thèmes et règles générales de mise en oeuvre mentionnés dans la convention nationale. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : «, définis par la convention, » sont supprimés ;

3° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Si les contrats comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé qu'après avoir reçu l'avis favorable de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Les contrats régionaux sont approuvés par les caisses signataires de la ou les conventions qui disposent d'un délai de quarante-cinq jour pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires ; à défaut, le contrat est réputé approuvé.

« Toutefois, pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou lorsque les effets constatés de ces contrats sont contraires aux objectifs poursuivis par la convention médicale, le ministre chargé de la santé ou, pour les contrats régionaux, le représentant de l'Etat dans la région peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Les contrats nationaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les contrats régionaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'union régionale des caisses d'assurance maladie au représentant de l'Etat dans la région. Les contrats sont également transmis, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 187, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 134, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 3° de cet article pour compléter l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : "ou l'efficience". »

L'amendement n° 36, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le deuxième alinéa du texte proposé par le 3° de cet article pour compléter l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale :

« Ces contrats sont approuvés par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires ; à l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé. »

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 187.

M. François Autain. Une fois de plus, il s'agit d'un contournement des voies de négociation traditionnelles et d'une dérive dangereuse vers des modes de régulation individuelle.

En outre, il est paradoxal de rémunérer les praticiens en plus de leurs honoraires pour qu'ils se conforment à de bonnes pratiques. Il me semble que les honoraires qu'ils perçoivent impliquent qu'ils utilisent de bonnes pratiques.

Il n'est pas normal que, pour être sûrs de bénéficier de bonnes pratiques, nous devions accorder aux médecins une prime. Voilà pourquoi nous demandons la suppression de cet article 37.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 134.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement a pour objet de supprimer, dans cet article 37, le mot « efficience ».

En effet, tout comme les accords de bon usage des soins et les contrats de bonne pratique, les contrats de santé publique sont des outils visant à améliorer la qualité des soins. Nous souhaiterions, comme nous l'avons déjà dit, ne pas mélanger les notions de qualité et de performance.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 36 et pour donner l'avis de la commission sur les amendements n°s 187 et 134.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 36 est la déclinaison de l'amendement que nous avons adopté précédemment lors de l'examen des articles 35 et 36.

Nos collègues du groupe CRC comprendront les raisons pour lesquelles la commission est défavorable à l'amendement n° 187.

M. Cazeau, lui aussi, comprendra que la commission soit défavorable à l'amendement n° 134.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. S'agissant de l'amendement n° 187, monsieur Autain, j'avoue ne pas vous comprendre : dans votre intervention, vous vous êtes fondé sur les contrats de bonne pratique alors que nous traitons des contrats de santé publique.

Ces contrats de santé publique existant depuis la loi du 6 mars 2002, il nous paraît raisonnable, comme cela a été fait pour les contrats de bonne pratique, qu'ils puissent éventuellement être développés davantage dans telle ou telle région, en fonction de tel ou tel besoin de médecine du travail, de médecine de prévention : alcoolisme ici, vieillissement là.

J'ajoute que tous les syndicats sont d'accord, et qu'il s'agit tout simplement de consolider ces contrats de santé publique.

Hier, d'ailleurs, dans une belle unanimité dont je me félicite, vous avez admis l'intérêt des contrats de santé publique pour la délivrance des certificats médicaux d'aptitude au sport dans le cadre d'une consultation de prévention.

Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement n° 187, qui vise à supprimer une avancée qu'il considère comme extrêmement importante.

S'agissant de l'amendement n° 134, monsieur Cazeau, je relève que l'efficience n'est ni l'efficacité, ni la productivité, ni la rentabilité. Etre efficient, c'est chercher à être le plus utile possible. Il n'y a là aucune connotation économique. C'est la raison pour laquelle je suis défavorable à votre amendement.

Enfin, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 36 de la commission des affaires sociales.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 187.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 134.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 36.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 37, modifié.

(L'article 37 est adopté.)

Art. 37
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Art. 38

Article additionnel après l'article 37

M. le président. L'amendement n° 236 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Après le quatrième alinéa du I de l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 relative à la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'obligation de cesser définitivement toute activité médicale non salariée, prévue au premier alinéa du présent I, ne fait pas obstacle à la participation à la permanence des soins prévue à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique. »

« II. - Le huitième alinéa du I du même article 4 est complété par une phrase ainsi rédigée : "Toutefois, il n'est pas tenu compte des revenus tirés de l'activité médicale exercée dans le cadre de la permanence des soins prévue à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique."

« III. - La sous-section 3 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, est complétée in fine par un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... Les frais relatifs aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins prévue à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les médecins bénéficiant des dispositions de l'article L. 643-6 ainsi que les médecins concernés par l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 sont pris en charge par l'assurance maladie sur la base des tarifs fixés par la convention prévue à l'article L. 162-5 ou par le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9. Ces médecins sont tenus de respecter ces tarifs. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Un certain nombre de maires et de présidents de conseils généraux qui siègent dans cette assemblée sont très soucieux de la permanence des soins et de la présence médicale, notamment pour assurer les remplacements en période de vacances.

L'an dernier, nous avons autorisé les médecins retraités à assurer ces remplacements et à participer à la permanence des soins. Nous n'avions pas ouvert cette possibilité aux médecins bénéficiaires du mécanisme d'incitation à la cessation d'activité anticipée des médecins, le MICA. Cet amendement vise donc à réparer cet oubli en permettant aux médecins bénéficiaires du MICA de participer à la permanence des soins et d'assurer des remplacements. Dans le contexte de pénurie médicale que nous connaissons, c'est, me semble-t-il, une bonne disposition.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement, mais j'espère que le Gouvernement ne s'arrêtera pas là et acceptera de revoir le numerus clausus applicable aux étudiants en médecine.

Il n'est jamais trop tard pour bien faire. Le problème de la démographie médicale n'est pas nouveau. Il est bien de faire appel à des médecins retraités, mais la permanence des soins pose des problèmes extrêmement difficiles, et pas uniquement dans les zones de montagne ou dans les zones rurales retirées. Dans mon département, proche de la région parisienne, dans des zones rurales pas très éloignées de grandes villes - à un quart d'heure d'Amiens et de Beauvais -, les médecins généralistes ne trouvent plus de remplaçants pour assurer la permanence des soins les week-ends et les jours de fête. Pour être soigné, il faut aller à l'hôpital. Voilà comment cela se passe à une heure de Paris !

J'espère que l'on trouvera des bonnes volontés chez les médecins retraités et chez les médecins bénéficiaires du MICA.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Je me réjouis de cet amendement, que je voterai des deux mains.

Mais il serait intéressant que les COTOREP soient aussi autorisées à faire appel à des médecins retraités ou à des médecins bénéficiaires du MICA. Cette suggestion pourrait être considérée comme un sous-amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le ministre, bien que je comprenne vos motivations puisqu'il est parfois difficile de trouver des remplaçants, j'estime que c'est l'ensemble du problème de la démographie médicale qui doit être traité dans le cadre législatif.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, bien que l'exercice de la médecine soit prétendument comme celui du piano et qu'on ne perde jamais la main, je ne me vois pas, alors que j'ai arrêté mon activité médicale voilà sept ans, et du fait des progrès de la médecine et des thérapeutiques, assumer la responsabilité de faire des gardes sans cursus de rattrapage.

Je pense que mes collègues médecins partagent mon point de vue : il est regrettable que l'on n'ait pas prévu la nécessité, pour les médecins retraités, de suivre un cursus minimum, un cursus de « remise en activité ».

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je souhaite d'abord répondre à M. Vasselle. Il a raison, le problème est d'abord celui du numerus clausus. Il était fixé à 4 700 en 2002, nous l'avons fait passer à 5 100, et, avec l'accord de Luc Ferry, il sera de 5 600 l'année prochaine. En deux ans, nous l'aurons augmenté de 900 unités, ce qui nous paraît assez important. Et, naturellement, nous poursuivrons notre effort dans ce sens.

J'ajoute que, l'année dernière, je m'étais engagé devant vous à tirer toutes les leçons du groupe opérationnel de travail présidé par votre ancien collègue M. Charles Descours, qui a accompli un travail de très grande qualité avec l'ensemble des partenaires et qui a fait des propositions sérieuses sur l'organisation de la permanence des soins.

Nous sommes arrivés à un bon équilibre, en accord avec l'ensemble des parties : les usagers, le conseil de l'ordre, les syndicats médicaux, les urgentistes et les représentants de SOS Médecins. Tout a été conçu pour parvenir à un équilibre.

Désormais, les textes sont parus et ils reposent sur trois dispositions.

La première disposition concerne la permanence des soins, qui est une obligation médicale. Rappelons tout de même que, quand on choisit ce métier, on s'engage à répondre à celui qui a besoin d'aide médicale. C'est une obligation.

La deuxième disposition pose le principe selon lequel la permanence des soins est d'abord organisée sur le principe du volontariat. Il est obligatoire d'établir un tableau de gardes. On prend d'abord les volontaires pour ne pas aller chercher ceux qui ne le souhaitent pas, soit en raison de l'âge, soit en raison d'un choix de modes de vie. C'est le cas d'un certain nombre de femmes médecins.

Si le volontariat suffit, on s'en tient là. Sinon - c'est le deuxième niveau - le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence, des soins et des transports sanitaires, le CODAMUPS, et le conseil départemental de l'ordre sont chargés de combler les manques.

J'en viens à la troisième disposition, plus autoritaire : s'il persiste des manques, le préfet est autorisé à réquisitionner, car la permanence des soins doit être assurée.

Les textes réglementaires d'application sont parus. Aussi, monsieur le sénateur, il n'est pas normal qu'il n'y ait pas de permanence de soins dans le secteur dont vous parlez.

Par ailleurs, monsieur Blanc, votre suggestion me semble bonne : je disais à l'instant que je souhaitais que l'on aille un peu plus loin. Des médecins ayant bénéficié du mécanisme d'incitation à la cessation d'activité, le MICA, devraient pouvoir, à la vacation, participer à la permanence des soins, participer à des commissions, aux COTOREP, comme vous l'avez suggéré, en tout cas apporter leur aide dans cette période difficile.

Enfin, monsieur Cazeau, je crois bien que, l'année dernière, lorsque nous avons autorisé les médecins ayant pris leur retraite à assurer la permanence des soins ou un remplacement, nous avions soumis cette possibilité à une condition : que leur cessation d'activité soit inférieure à cinq ans ou qu'ils attestent d'une formation médicale continue.

En effet, on sait bien que, si un médecin ne continue pas d'apprendre, au bout de cinq ans, la moitié de ce qu'il a appris est périmé.

Si, après vérification, on s'apercevait que cette disposition n'avait pas été adoptée l'année dernière, je demanderais qu'elle soit introduite en commission mixte paritaire.

M. le président. Monsieur le ministre, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par M. Paul Blanc ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Non, parce qu'il ne faut pas s'arrêter aux seules COTOREP. Je préfère que le problème soit traité dans son ensemble.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 236 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.

Art. additionnel après l'art. 37
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Art. 39

Article 38

I. - Pour 2004 le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est fixé à 106 millions d'euros.

Ce fonds est doté de 15 millions d'euros au titre de l'exercice 2004.

II. - Au II de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, il est inséré, après le premier alinéa, un alinéa ainsi rédigé :

« Le fonds peut accorder jusqu'au 31 décembre 2006, une aide aux expérimentations, dans quelques sites pilotes, d'une offre d'hébergement, au sens de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales. A ce titre, il peut, par dérogation, accorder des financements à des prestataires de services en vue de la mise en oeuvre des outils nécessaires. »

M. le président. L'amendement n° 37, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le second alinéa du II de cet article :

« Jusqu'au 31 décembre 2006, le fonds peut contribuer aux expérimentations, dans quelques sites pilotes, d'une offre d'hébergement, au sens de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales. A ce titre, il peut, par dérogation, assurer le financement d'une mission chargée de conduire les expérimentations, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et de l'assurance maladie. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'autoriser le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, à titre dérogatoire, à assurer le financement d'une mission chargée de conduire les expérimentations dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et de l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même s'il n'a suscité qu'un seul amendement - auquel le Gouvernement est favorable - l'article 38 est un article important.

En effet, c'est la première fois que figure, dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, la mention du dossier médical électronique partagé. Il s'agit d'un point considérable.

Cette année, ce ne sera qu'une expérimentation et, pour m'être rendu à différentes reprises à l'étranger, pour avoir discuté avec mes homologues et vu les expériences déjà en cours, je peux vous dire que cinq ans, au moins, seront nécessaires pour que le dossier médical électronique partagé soit opérationnel. Il faudra bien tout ce temps pour que les mentalités changent, pour que praticiens et patients acceptent de voir ainsi regroupé tout ce qui les concerne sur un dossier électronique. Et pourtant ce sera nécessaire si nous voulons aller vers une médecine partagée, pluridisciplinaire, pratiquée en équipe, en réseau, si l'on veut que le dossier d'un malade soit consultable à tout moment, à l'hôpital, à domicile, par le praticien qui prend en charge ce malade.

D'ailleurs, la loi du 4 mars 2002 avait déjà évoqué la nécessité de ce dossier électronique partagé. Nous le mettrons en oeuvre cette année ; cela nous paraît absolument indispensable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 37.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 38, modifié.

(L'article 38 est adopté.)

Art. 38
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Art. additionnel après l'art. 39

Article 39

I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Au III, après les mots : « dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé », sont insérés les mots : « et des groupements de coopération sanitaire » ;

2° Le III est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Par ailleurs, ce fonds contribue au financement des charges supportées par les établissements de santé retenus pour participer à l'expérimentation menée en vue de la validation des référentiels de qualité mentionnés à l'article L. 1414-3 du code de la santé publique. » ;

3° Il est complété par un IX ainsi rédigé :

« IX. - Les dispositions du présent article sont applicables à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon ».

II. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2004, à 470 millions d'euros. - (Adopté.)

Art. 39
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Art. 40

Article additionnel après l'article 39

M. le président. L'amendement n° 135, présenté par Mme Printz, MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mme San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le III de l'article 47 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par une phrase ainsi rédigée : "D'ici au 1er janvier 2005, cette base sera réalisée sous forme informatique notamment avec la contribution du fonds visé à l'article L. 4001-1 du code de la santé publique afin d'être mise à la disposition des professionnels de santé qui en feront la demande". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement tend à renforcer la consistance juridique de la base de données sur les médicaments et les services médicaux mise en oeuvre par la loi du 23 décembre 2000 et destinée à servir de référence pour l'information des professionnels de santé et les administrations compétentes en matière de produits de santé.

La prescription informatisée des médicaments est en constante augmentation et nécessite une base de données fiable et régulièrement mise à jour. Ainsi, l'information sur les médicaments pourra être accessible à l'ensemble des praticiens, indépendamment de la démarche commerciale des laboratoires pharmaceutiques.

La mise à disposition gracieuse des professionnels de santé d'une telle base contribuera en outre à renforcer la qualité et la sécurité des prescriptions tout en favorisant le bon usage des médicaments et la maîtrise des coûts des prescriptions pharmaceutiques.

C'est au fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, institué par la même loi du 23 décembre 2000, qu'il revient d'être l'outil de cette information. Nous pensons qu'il faut lui donner une impulsion nouvelle.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales ne voit pas d'objection à ce qu'un petit coup de pouce soit donné à cette banque de données.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je suis d'autant plus favorable à cet amendement que ce qu'il suggère est déjà engagé, qu'un groupe de travail est à l'oeuvre et que je veille à ce que les propositions de ce dernier deviennent rapidement opérationnelles.

Comme vous l'avez très bien dit, monsieur Chabroux, il entre dans les missions du FOPIM de financer ce type de projets. Toutefois, je suis convaincu qu'une telle mesure ne relève pas d'une disposition législative mais d'une disposition réglementaire.

Cela étant, compte tenu du climat dans lequel se déroule le débat, je ne vois aucun inconvénient à ce que cet amendement soit adopté. Mais comme, je le répète, je trouve un peu excessif de donner à cette disposition force de loi, le Gouvernement s'en remettra à la sagesse du Sénat.

M. Paul Blanc. Il ne faut jamais désespérer !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 135.

(L'amendement est adopté à l'unanimité.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

Art. additionnel après l'art. 39
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Art. 41

Article 40

Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 70 millions d'euros pour l'année 2004.

M. le président. L'amendement n° 249, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« II. - L'article L. 1142-22-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-22-1. - L'office adresse au Gouvernement, au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux un rapport d'activité semestriel. Ce rapport comporte notamment une partie spécifique sur les infections nosocomiales dont l'office a eu connaissance en application des articles L. 1142-8 et L. 1142-21. Il est rendu public. »

« II. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention : "I". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. L'Assemblée nationale, par le biais d'un amendement de M. Le Guen et de M. Evin, a souhaité renforcer l'information du Parlement sur l'enjeu financier que représente l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux et d'infections nosocomiales.

Le Gouvernement, ainsi qu'il l'a indiqué au cours du débat, n'est pas opposé dans son principe à une telle mesure. Il souhaite néanmoins éviter la multiplication sur un même sujet, comme cela a été abondamment dénoncé par M. le rapporteur et M. le président de la commission, des rapports au Parlement. Or ce dernier qui est déjà destinataire d'un rapport semestriel de l'ONIAM, l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et les infections nosocomiales, et d'un rapport annuel de la commission nationale des accidents médicaux.

Le présent amendement vise donc à prévoir que l'ONIAM adressera au Gouvernement, au Parlement et à la commission nationale des accidents médicaux un rapport semestriel sur son activité. Le rythme semestriel de ce rapport se justifie par la rapide montée en charge du dispositif d'indemnisation des victimes et la nécessité, pour le Gouvernement et le Parlement, de disposer, dans ce contexte, d'une information exhaustive à échéance régulière.

Ce rapport d'activité sera remis avant le 15 janvier et avant le 15 juillet de chaque année, cette deuxième échéance facilitant la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ce rapport d'activité intégrera, sous la forme d'une partie spécifique, le rapport sur les infections nosocomiales dont j'ai fait état à l'instant et qui est prévu par la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 249.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 40, modifié.

(L'article 40 est adopté.)

Art. 40
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Art. 42

Article 41

L'article L. 6416-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6416-1. - Les activités relevant des missions de l'établissement public de santé de Mayotte et réalisées jusqu'au 31 décembre 2003 dans les dispensaires de Mayotte sont intégrées à l'établissement public de santé à compter du 1er janvier 2004. Les droits et obligations, créances et dettes nés de ces activités antérieurement à cette intégration demeurent à la charge de la collectivité départementale. Des conventions entre la collectivité départementale et l'établissement public de santé fixent les modalités de mise à disposition de l'établissement public de santé des personnels, locaux et équipements concernés par ces activités. A défaut de convention au 29 février 2004, un décret définit ces modalités de mise à disposition. Le financement de cette intégration est assuré, pour les assurés sociaux mahorais, dans les conditions prévues à l'article 20 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique à Mayotte. L'établissement public de santé de Mayotte bénéficie au titre de l'article L. 6415-5 du maintien de la contribution versée par l'Etat pour le fonctionnement des dispensaires. »

M. le président. L'amendement n° 63 rectifié, présenté par MM. Hyest, P. Blanc, Leclerc et Chérioux, est ainsi libellé :

« I. - Au début de la troisième phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 6416-1 du code de la santé publique, ajouter les mots : "sans préjudice des dispositions de l'article 64 de la loi de programme pour l'outre-mer n° 2003-660 du 21 juillet 2003".

« II. - Dans la quatrième phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 6416-1 du code de la santé publique, remplacer la date : "29 février" par la date : "30 juin". »

Le sous-amendement n° 259, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le dernier alinéa du II de l'amendement n° 63 rectifié : "31 mars". »

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour défendre l'amendement n° 63 rectifié.

M. Dominique Leclerc. L'article 64 de la loi de programme pour l'outre-mer n° 2003-660 du 21 juillet 2003 pose notamment le principe de l'intégration au sein de la fonction publique hospitalière des personnels titulaires et non titulaires occupant un des emplois de l'établissement public de santé de Mayotte.

Cette disposition concerne les agents en fonction au 22 juillet dans ledit établissement, mais aussi les personnels des dispensaires effectuant des missions relevant de la compétence du centre hospitalier de Mayotte.

Le présent amendement vise à clarifier les compétences des différents acteurs publics en ce qui concerne la gestion des personnels exerçant dans les dispensaires de Mayotte et à préciser sans ambiguïté les perspectives statutaires de ces personnels.

Le premier transfert de compétences au profit de la collectivité départementale de Mayotte devant intervenir à compter du 1er avril 2004, la date retenue permettra à cette collectivité, d'une part, de mieux appréhender les nouvelles missions qui lui incombent et, d'autre part, de mener dans les meilleures conditions possibles les négociations des conventions relatives à la mise à disposition des personnels.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre le sous-amendement n° 259.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 63 rectifié. Cependant, pour éviter toute période de vide juridique, il est nécessaire de prévoir, pour la signature de la convention, la date butoir la plus proche possible. C'est pourquoi le Gouvernement propose de remplacer la date du 30 juin par celle du 31 mars.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. A situation sans doute exceptionnelle, mesure exceptionnelle ! Il est à espérer toutefois que l'intégration dans la fonction publique hospitalière d'agents titulaires ou non titulaires de l'établissement public de santé de Mayotte ne sera pas de nature à constituer un précédent sur lequel s'appuieraient d'autres agents de la fonction publique en France métropolitaine pour demander une intégration sans avoir au préalable subi un examen professionnel ou un concours.

Au demeurant, Mayotte étant Mayotte, la commission émet un avis favorable à la fois sur le sous-amendement n° 259 et sur l'amendement n° 63 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 259.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix, modifié, l'amendement n° 63 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 41, modifié.

(L'article 41 est adopté.)

Art. 41
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 42 bis

Article 42

Le Fonds national d'assurance maladie de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés participe en 2003, à hauteur de 155,4 millions d'euros, au fonds de concours créé par l'Etat en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques. L'amendement n° 38 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 136 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 258, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. - Dans cet article, remplacer le mot : "participe" par les mots : "contribue, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie,".

« II. - Compléter cet article par une phrase ainsi rédigée : "cette contribution est répartie entre les différents régimes selon les règles mises en oeuvre au titre de l'année 2003 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale." »

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l'amendement n° 38.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à contribuer à une amélioration de la clarification des flux financiers entre la sécurité sociale et le budget de l'Etat.

Je vais me livrer à un bref rappel historique pour expliquer ce qui a motivé le dépôt de cet amendement.

Lors des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, la commission s'était interrogée sur la pertinence du recours à l'assurance maladie pour financer l'acquisition de vaccins alors que la lutte contre le bioterrorisme relève des missions régaliennes de l'Etat.

A cette occasion, la commission avait proposé que le fonds national d'assurance maladie de la CNAM participe de façon exceptionnelle en 2001 et sous forme d'avance à hauteur de 1,3 milliard de francs aux dépenses du plan Biotox. Cette solution n'avait pas été retenue par l'Assemblée nationale.

M. Claude Domeizel. C'est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Saisi par plusieurs sénateurs, le Conseil constitutionnel avait considéré qu'à travers la création d'un tel dispositif le législateur poursuivait, dans l'intérêt général, des objectifs de sauvegarde de santé publique et que la participation à ce fonds de la CNAM prévue par l'article 42 n'était pas étrangère à ses missions.

Il avait également précisé que le législateur était fondé à prévoir, à titre exceptionnel, une contribution majoritaire de la CNAM. Or, mes chers collègues, il me semble que le présent article porte atteinte au caractère exceptionnel de la contribution demandée à la CNAM...

M. Claude Domeizel. C'est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... dès lors que l'acquisition, le stockage, la livraison des matériels associés aux pathologies résultant d'actes terroristes est une opération qui doit être renouvelée régulièrement pour tenir compte de la péremption des vaccins.

En outre, le caractère répétitif de cette contribution nuit au travail de clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale auquel je me suis plu à faire référence au début de mon propos.

Il conviendrait donc de surseoir à cette opération dans l'attente des propositions du Haut conseil de l'assurance maladie, qui a été installé il y a peu de temps par M. le Premier ministre, sur les compétences respectives de l'Etat et de l'assurance maladie.

En conséquence, mes chers collègues, la commission vous propose de supprimer le présent article.

Il y a un risque constitutionnel à adopter le dispositif que nous présente le Gouvernement. Encore faudrait-il que le Gouvernement en ait conscience.

Au demeurant, si le Gouvernement me demandait avec insistance d'adopter une autre position, j'y réfléchirais, mais il faut en tout cas que chacun ait bien conscience de l'enjeu qui est lié à cet article ; ensuite, chacun prendra ses responsabilités.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 136.

M. Bernard Cazeau. Tout comme la commission, nous proposons de supprimer cette nouvelle participation du fonds d'assurance maladie au plan Biotox.

M. le rapporteur l'a dit, la politique de prévention est, par définition, de la responsabilité de l'Etat. Or il convient de bien distinguer les dépenses qui relèvent de l'assurance maladie et celles qui relèvent de l'Etat.

Monsieur le ministre, vous dites chercher à faire des économies. Vous affirmez vouloir stopper la dérive financière de l'assurance maladie. Je ne sais pas si vous allez y arriver.

M. Roland Muzeau. Non !

M. Bernard Cazeau. L'avenir nous le dira, mais nous restons sceptiques.

Quoi qu'il en soit, il est tout de même surprenant - pour ne pas dire plus ! - qu'à l'heure des économies le Gouvernement propose purement et simplement que les fonds de la sécurité sociale servent à financer des actions qui, pour être absolument nécessaires, doivent incontestablement être assumées par l'Etat.

M. Paul Blanc. Comme les 35 heures !

M. Bernard Cazeau. Nous ne devons pas sous-estimer l'importance que va revêtir, dans les années à venir, le problème du bioterrorisme. Des restructurations devront être opérées et il faudra même certainement consacrer plus de moyens à notre politique de défense civile.

Nous sommes donc conscients de la nécessaire mobilisation en la matière, mais nous nous interrogeons sur la cohérence de la méthode.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour présenter l'amendement n° 258.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le rapporteur, monsieur Cazeau, force est de reconnaître que votre raisonnement présente une certaine logique : dans la mesure où il s'agit de sécurité, c'est à l'Etat qu'il revient d'assumer cette charge et l'on ne voit pas pourquoi l'assurance maladie viendrait la financer.

Cependant, une fois le principe posé, on est confronté, comme souvent lorsqu'on est à la frontière entre l'Etat et l'assurance maladie, au problème suivant.

Qui vérifie la qualité des produits achetés ? Ce sont, naturellement, les biologistes des hôpitaux. Où sont testés et conservés ces produits ? Naturellement, dans les laboratoires hospitaliers. Qui est amené à manipuler ces produits, sinon des techniciens de laboratoire de nos hôpitaux ? Qui est appelé à vacciner, le cas échéant, sinon le corps médical ?

L'opération de vaccination à grande échelle qui s'est récemment déroulée dans les Pyrénées-Atlantiques et les Landes peut se rapprocher, par son ampleur, de celle que pourraient entraîner des menées bioterroristes : il a fallu vacciner 350 000 personnes contre la méningite, et c'est bien entendu le service de médecine libérale qui a été sollicité. L'assurance maladie a ensuite payé.

Par ailleurs, quels véhicules doivent être mobilisés pour assurer les transports, sinon ceux qui appartiennent à notre système de santé ?

Bref, il est clair que c'est notre système de santé qui, en cas d'attaque bioterroriste, serait amené à agir sur le terrain. Or nos personnels de santé, nos laboratoires, y compris les laboratoires d'identification en microbiologie fine, les P3 ou le P4, procèdent de dépenses qui sont aujourd'hui prises en compte par la sécurité sociale.

Il est tout à fait légitime de soulever la question que vous avez soulevée, mais pour le moment, le Gouvernement a décidé que le plan Biotox serait très largement financé par la sécurité sociale.

M. le rapporteur a eu raison d'évoquer le risque constitutionnel. C'est pourquoi le Gouvernement a déposé l'amendement n° 258. Si le Sénat veut bien l'adopter, cet article n'encourra plus les foudres du Conseil constitutionnel.

Monsieur le rapporteur, je vous demande de bien vouloir inverser votre raisonnement. Selon vous, il faut surseoir de manière que l'Etat continue de financer le plan Biotox jusqu'à la réforme de la sécurité sociale. Moi, je vous demande de surseoir de manière que ce soit la sécurité sociale qui se voie confirmée ou non, lors de la réforme, dans la prise en charge de ces dépenses.

Monsieur le rapporteur, votre avertissement ayant été entendu, j'espère que vous voudrez bien retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 38 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. le ministre a été un excellent avocat du ministère des finances et du budget de l'Etat. (Sourires.)

J'espère que, une fois que le Haut Conseil aura rendu son travail, nous pourrons enfin définir le périmètre des financements de l'Etat, d'une part, et de la sécurité sociale, d'autre part. (M. François Autain opine.)

Vous admettrez, monsieur le ministre, que deux situations exceptionnelles qui se répètent ne revêtent plus un caractère exceptionnel.

Cela étant, compte tenu de la conjoncture actuelle, nous pouvons accorder au Gouvernement une petite marge supplémentaire. Nous allons donc patienter encore un peu. J'espère que notre patience sera récompensée l'année prochaine, lorsque vous nous présenterez le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, et que nous pourrons alors adopter un dispositif parfaitement clair.

Pour l'heure, afin de vous être agréable, monsieur le ministre, et pour laisser à chacun le soin de prendre ses responsabilités, je retire cet amendement. (Rires et exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Roland Muzeau. Quel suspense !

M. le président. L'amendement n° 38 est retiré.

Monsieur Cazeau, l'amendement n° 136 est-il maintenu ?

M. Bernard Cazeau. Malgré toute ma bonne volonté, je ne peux pas, moi, monsieur le ministre, vous être agréable. (Sourires.)

En 2002, nous avions déjà fait une exception. Vous nous dites qu'il faut recommencer cette année et vous nous faites encore une promesse. Chacun se souvient de ce que M. Pasqua - un de vos amis, monsieur le ministre, du moins à l'époque - disait à propos des promesses en matière politique. Je dirai seulement, pour ma part, que j'attends de voir le résultat.

Certes, comme l'a souligné M. Vasselle, vous êtes un excellent avocat du ministère des finances. Hélas ! vous êtes un bien moins bon avocat du ministère de la santé. Franchement, nous ne voyons pas pourquoi ces crédits ne seraient pas intégralement pris en charge par le budget de l'Etat.

Bien sûr, il ne s'agit pas de faire faire des vaccins par l'adjudant de service ou par le capitaine d'aviation ! (Sourires.) La technique relève des techniciens, mais le financement d'actions qui sont du domaine de l'Etat relève du budget de l'Etat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 136.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 258.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 42, modifié.

(L'article 42 est adopté.)