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Séance du 19 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 51
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 52

Article additionnel avant l'article 52

M. le président. L'amendement n° 141, présenté par M. Estier, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Avant l'article 52, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 30 juin 2004 un rapport sur les conditions de financement du Fonds d'investissement pour la petite enfance. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je vais une fois encore évoquer l'action du gouvernement précédent, qui avait fait une priorité de l'accueil de la petite enfance.

Les élus locaux, de même que les associations et les familles, avaient apprécié la création d'un premier fonds d'investissement pour les crèches, doté de 1,5 milliard de francs immédiatement disponibles, pour accélérer la réalisation de nouvelles places de crèche.

Des dispositions avaient été prises, en outre, pour favoriser la souplesse du fonctionnement des crèches avec des horaires d'ouverture élargis, le multiaccueil, l'accueil d'urgence. Quand on sait que 9 % seulement des enfants de zéro à trois ans bénéficient d'une garde collective de type crèche, on mesure l'importance que présentait le FIPE, le fonds d'investissement pour la petite enfance, instauré par le gouvernement précédent.

Par la suite, un deuxième fonds, l'AEI, l'aide exceptionnelle à l'investissement, avait été mis en place. Le nombre de places de crèche ainsi créées s'élève à 54 000, ce qui est un résultat appréciable.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n'est pas dû à ces fonds, mais à l'action des collectivités locales !

M. Gilbert Chabroux. Pour sa part, le gouvernement actuel présente un projet de crèches privées, ou privatives, j'ignore quel est le mot juste. Il s'agira de crèches à but lucratif, commercial, d'une ouverture au secteur privé, d'une marchandisation. (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Roland Muzeau. Les crèches MEDEF ! (Rires.)

M. Jean Chérioux. Vous êtes content ?

M. Gilbert Chabroux. On disait hier soir que la santé n'est pas une marchandise. Mais la petite enfance va-t-elle en devenir une sous ce gouvernement ? Va-t-on créer des crèches patronales ? Il faut former les futurs travailleurs ! (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Des maires assistent à nos débats ! Quelle image donne-t-on du Sénat ?

M. Gilbert Chabroux. Cela étant dit, j'en arrive à l'objet de mon amendement. Je suis heureux que le débat s'anime un peu, bien qu'à droite de l'hémicycle les réactions soient faibles puisqu'il n'y a personne, ou presque ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Roland Muzeau. C'est vrai !

M. Alain Vasselle. Cessez de faire de la provocation !

M. Gilbert Chabroux. Je demande que l'on fasse vraiment le point sur ce qui a été réalisé par le gouvernement précédent, afin que l'on puisse établir un bilan des résultats obtenus et que le Gouvernement présente au Parlement, avant le 30 juin 2004, un rapport sur les conditions de financement du fonds d'investissement pour la petite enfance.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je laisserai à M. Lorrain le soin de répondre sur l'amendement, mais je voudrais souligner, à cet instant, qu'il ne faut pas plaisanter avec ce genre de questions, d'autant que de nombreux maires, venus assister au congrès des maires de France, nous observent depuis les tribunes du public.

Parler de « crèches MEDEF », de privatisation...

M. Gilbert Chabroux. C'est la vérité !

M. Claude Domeizel. Cela vous gêne !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ... n'est pas sérieux.

Par ailleurs, tous ceux qui exercent des fonctions locales savent aussi qu'il ne faut pas multiplier les demandes de rapport à une assemblée ou à un gouvernement. Vous en êtes peut-être à la dixième depuis le début de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale ! Est-ce véritablement sérieux ?

M. Gilbert Chabroux. Oui !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Quel maire pourrait exercer ses fonctions s'il devait sans cesse rédiger des rapports sur tous les sujets ? Nous devons donner l'image de gens sérieux, responsables ! Je trouve que l'on va un peu loin en matière de demandes de rapports, et il faudrait peut-être essayer de trouver autre chose ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Je crois que M. Chabroux a enfourché un mauvais cheval.

En effet, la commission des affaires sociales a commandité une mission sur la mise en oeuvre du FIPE et de l'AEI, et nous sommes donc allés enquêter sur le terrain. Or nous avons pu constater que l'on donnait quinze jours à des maires de petites communes pour constituer un dossier en vue de la création d'une crèche, tout en sachant très bien que, depuis six mois, les jeux étaient faits et que les crédits avaient été distribués. En outre, s'agissant du deuxième FIPE, son financement a été très difficile.

Je conseille donc à M. Chabroux de se rendre sur le terrain ; on lui expliquera comment les FIPE ont été mis en oeuvre.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On lui expliquera aussi comment on se moque des élus !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Cela étant, l'instauration et la pérennisation des FIPE sont des mesures positives.

En ce qui concerne cet amendement, la commission des comptes de la sécurité sociale et la CNAF, notamment, fournissent des informations tout à fait claires et satisfaisantes, et je ne vois pas l'intérêt de demander au Gouvernement de présenter au Parlement un rapport annuel sur les conditions de financement du FIPE.

La commission est donc défavorable à l'amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Monsieur Chabroux, tout élu local sait qu'il est impossible de créer une crèche en six mois. J'ignore si vous êtes ou avez été maire,...

M. Gilbert Chabroux. Mais oui !

M. Guy Fischer. Un grand maire de l'agglomération lyonnaise !

M. Christian Jacob, ministre délégué. ... mais cela n'est pas réalisable.

En outre, monsieur Chabroux, ne prenez pas un ton solennel et grave pour nous demander un bilan précis sur la mise en oeuvre de l'AEI ou du FIPE. Il est déjà à votre disposition ! Il vous suffit de vous adresser au conseil d'administration de la CNAF, laquelle dresse un tel bilan chaque année.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Christian Jacob, ministre délégué. Par ailleurs, on peut effectivement se féliciter de ce que 57 000 places de crèche aient été créées. Cela étant, ce chiffre recouvre aussi la modernisation de places existantes.

Pour notre part, nous entendons mettre en place un troisième plan, de la même ampleur que le précédent, avec une priorité donnée aux horaires décalés et à l'accueil des enfants handicapés.

Enfin, je précise que c'est le gouvernement actuel qui a financé pour 2003 l'application du plan décidé par son prédécesseur. Mais les engagements de l'Etat devaient bien évidemment être tenus, et cela ne soulève donc aucun problème.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. On ne peut plaisanter sur un sujet aussi sérieux, et je ne l'ai pas fait.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah bon ?

M. Gilbert Chabroux. Je sais l'importance que revêt un projet de crèche, un équipement pour la petite enfance pour les habitants d'un quartier, d'une commune. Je demande simplement que l'on nous fournisse des informations.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Allez à la CNAF !

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le ministre, vous avez dit que 57 000 places de crèche avaient été créées ; j'avais évoqué, pour ma part, la création de 54 000 places.

Quoi qu'il en soit, je fais partie du conseil de surveillance de la CNAF.

M. Christian Jacob, ministre délégué. Eh bien alors ?

M. Gilbert Chabroux. Je dispose donc d'un certain nombre d'informations, mais il me semble que nous pourrions quand même être destinataires d'une note permettant de faire le point. Pourquoi certains projets sont-ils rejetés, en dépit de leur importance et des attentes de la population, alors qu'il reste des crédits non consommés ? Mes questions sont claires, précises, et je souhaiterais obtenir des réponses. Ne caricaturons pas ! Je pense qu'il faut des crèches collectives en plus grand nombre : 9 % d'enfants accueillis dans de telles structures, ce n'est pas beaucoup.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On interrogera Mme Prud'homme !

M. Gilbert Chabroux. Interrogeons-la, mais il serait souhaitable de disposer au moins d'une note. Peut-être n'est-il pas nécessaire qu'un rapport soit remis au Parlement, mais j'ai bien le droit de poser le problème de l'information. C'est un sujet suffisamment important pour que nos préoccupations puissent se rejoindre. Si des financements existent, pourquoi ne pas les utiliser ? Pourquoi ne pas consommer tous les crédits qui ont été votés ? Je pose la question.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. Je m'étonne que M. Chabroux ne dispose pas de tous les éléments relatifs au financement des dispositifs pour la petite enfance.

Pour ma part, j'ai siégé pendant un certain nombre d'années au conseil de surveillance de la CNAF - M. Chabroux n'y était pas encore, tandis que ses amis n'étaient pas souvent présents - et nous disposions de tous les éléments nécessaires.

Nous avons, en particulier, discuté du contrat et, à la fin des réunions du conseil de surveillance, nous pouvions poser toutes les questions que nous voulions. Dieu sait que je ne m'en suis pas privé !

Certes, ces réunions ne bénéficient d'aucun écho, leur compte rendu ne figure pas dans les gazettes. Dès lors, aux yeux de certains, elles ne présentent peut-être pas un grand intérêt. Cependant, il me semble que le travail utile se fait beaucoup plus souvent au sein de ces organismes où l'on ne fait pas de politique qu'au sein des assemblées élues !

Il n'est vraiment pas nécessaire de politiser un sujet comme celui de la famille ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je voudrais dire à M. About, pour lequel j'ai, par ailleurs, une certaine estime, que je trouve assez désagréable la manière dont il s'est exprimé tout à l'heure en prenant à témoin des élus locaux en visite au Sénat.

Nous ne passons pas notre temps, monsieur About, comme vous l'avez prétendu, à demander des rapports. Depuis avant-hier, nous avons formulé un certain nombre de propositions par le biais des amendements que nous avons déposés. Jusqu'à présent, aucune d'entre elles n'a été retenue. Devons-nous en penser qu'elles étaient toutes mauvaises, et que seule la majorité est à même d'élaborer des suggestions qui soient susceptibles d'être acceptées ?

En outre, je trouve également assez désagréable l'attitude de certains intervenants dans cette assemblée. M. Jacob vient de quitter l'hémicycle, mais je tiens à souligner que faire semblant de ne rien écouter, ne pas répondre sur-le-champ et renvoyer à la discussion d'amendements ultérieurs est une manière d'éluder le débat et de refuser le dialogue. Nous avons pourtant nous aussi l'expérience du pouvoir, nous savons la difficulté de l'exercer : il serait peut-être utile de nous écouter. Si le dialogue entre la majorité et l'opposition, au sein du conseil général que je préside, était de la même qualité que celui que nous avons ce soir, la situation aurait dégénéré depuis longtemps.

Je vous demande donc, monsieur le président de la commission, monsieur le ministre de la santé, d'être à l'écoute de l'opposition. Nous avons des choses à dire, nos propositions ne méritent pas d'être balayées d'un revers de main, comme cela a parfois été le cas. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Dominique Leclerc. Merci de la leçon !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je ne peux pas laisser dire cela.

M. Dominique Leclerc. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. Christian Jacob, qui vient d'être remplacé dans l'hémicycle par M. Mattei, vous a écoutés. En outre, à l'inverse de certains ministres du précédent gouvernement, il répond à chaque invitation de la commission des affaires sociales à venir débattre avec elle. Le prédécesseur de M. Mattei, Mme Guigou, s'y était refusé. Il avait fallu que le président du Sénat intervienne pour qu'elle daigne enfin s'expliquer sur son propre projet de budget ! (Vives protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean Chérioux. Absolument !

M. François Autain. Ce n'était pas Mme Guigou, c'était M. Kouchner !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je trouve que vous êtes vraiment mal placés, chers collègues de l'opposition, pour donner aujourd'hui des leçons aux ministres du gouvernement actuel, alors que vos amis refusaient même de venir s'expliquer devant la représentation nationale ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Nouvelles protestations sur les travées du groupe socialiste.)

S'agissant des amendements, vous vous plaignez que l'on en discute, selon vous, légèrement. Or la plupart de ces amendements tomberaient sous le coup de l'article 40 de la Constitution. Puisque vous ne semblez pas apprécier notre manière de gérer le débat, nous serons peut-être conduits à invoquer cet article à l'égard des procédures abusives...

M. Claude Estier. Des menaces ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce ne sont pas des menaces,...

M. Claude Estier. Si !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ... c'est une réponse.

M. François Autain. Il faut rester serein !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Certes, mais nous allons tout de même mettre en oeuvre les possibilités que nous offre le règlement.

M. Roland Muzeau. Le règlement, c'est le règlement !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 141.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel avant l'art. 52
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 52 bis

Article 52

Pour 2004, l'objectif de dépenses de la branche famille de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 45,5 milliards d'euros.

M. le président. L'amendement n° 142, présenté par M. Estier, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vezinhet, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« A la fin de cet article, remplacer le montant : "45,5 milliards d'euros" par le montant : "45,728 milliards d'euros". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit, là encore, de l'accueil de la petite enfance. Cet amendement vise à majorer de 228 millions d'euros l'objectif de dépenses de la branche famille pour 2004. Cette majoration permettra de financer une dotation d'investissement du fonds national d'action sociale qui sera consacrée au développement des structures d'accueil de la petite enfance, afin de ne pas interrompre l'effort exceptionnel qui a été entrepris dans ce domaine par le gouvernement précédent. Nous voulons poursuivre dans cette voie.

C'est, je l'ai dit, un sujet grave et important. Nous vous demandons de bien vouloir comprendre que des problèmes se posent pour les familles dans les villes, dans les quartiers et à la campagne, et qu'il faut donc donner au fonds national d'action sociale les moyens permettant de développer les structures d'accueil pour la petite enfance.

C'est le rôle de la CNAF, nous y avons fait allusion, mais c'est aussi le rôle du fonds national d'action sociale. Je rappelle que 5 % seulement du budget de la CNAF est consacré à l'action sociale, la quasi-totalité - 95 % - allant aux prestations légales. Ne faudrait-il pas envisager de corriger ce déséquilibre ?

C'est la raison pour laquelle nous vous proposons une augmentation de la dotation du fonds national d'action sociale, en faveur de la petite enfance.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Cet amendement vise à porter les crédits du fonds de 45,5 milliards d'euros à 45,728 milliards d'euros.

Notre collègue Gilbert Chabroux, dont chacun connaît l'intelligence et la subtilité, ne doit pas oublier le fait qu'un FIPE sera créé et servira à alimenter le programme.

La dotation de ce FIPE s'élève à 50 millions d'euros - c'est une première tranche et un investissement global de 200 millions d'euros est prévu pour créer 20 000 places. Il n'y a pas de restriction en ce qui concerne ce nouveau FIPE. Les crédits souhaités par M. Chabroux seront intégrés dans ce qui sera créé en 2004.

Cette demande est donc sans objet. Aussi, la commission des affaires sociales émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 142.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 52.

(L'article 52 est adopté.)

Art. 52
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
TITRE III (suite)

Article 52 bis

Le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 1er septembre 2004, un rapport d'évaluation de l'application de la présente loi concernant la mise en place de la prestation d'accueil du jeune enfant.

M. le président. L'amendement n° 40, présenté par M. Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. L'article 52 bis, introduit par l'Assemblée nationale, dispose que le Gouvernement doit transmettre au Parlement, avant le 1er septembre 2004, un rapport d'évaluation de la mise en place de la prestation d'accueil du jeune enfant, la PAJE.

S'il semble essentiel que le Parlement soit en mesure de suivre l'application des lois qu'il vote, la commission des affaires sociales estime qu'il n'est pas nécessaire que cette information prenne la forme d'un rapport supplémentaire. En effet, chaque année, le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale et les annexes au projet de loi de financement font le point sur les mesures décidées l'année précédente. Il va de soi qu'il intégrera la mise en place de la PAJE.

C'est la raison pour laquelle, dans un souci de simplification, je propose la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 52 bis est supprimé.

Mes chers collègues, nous en avons terminé avec la discussion des articles concernant la famille et nous revenons aux dispositions du titre III relatives à l'assurance maladie.

Art. 52 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 36

TITRE III (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES

À L'ASSURANCE MALADIE

TITRE III (suite)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 37

Article 36

Après l'article L. 183-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 183-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 183-1-1. - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent passer des contrats avec des réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral dans une aire géographique définie.

« Les engagements de ces professionnels de santé et les objectifs quantifiés associés peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques des professionnels concernés, la mise en oeuvre des références médicales, la gestion du dossier du patient ou la mise en oeuvre d'actions de prévention et de dépistage.

« Le contrat prévoit le montant des financements alloués à la structure en contrepartie de ces engagements ainsi que les conditions dans lesquelles les actions font l'objet d'une évaluation.

« Les unions régionales des caisses d'assurance maladie transmettent pour avis ces contrats, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions mentionnées à l'article L. 4134-1 du code de la santé publique. Cet avis est rendu dans un délai maximum de trente jours à compter de la réception du texte par les unions susmentionnées. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Ces contrats sont approuvés par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie puis disposent d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires ; à défaut, le contrat est réputé approuvé.

« Les dispositions du présent article s'appliquent également aux médecins exerçant dans les centres de santé mentionnés à l'article L. 162-32-1. »

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 89 est présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste.

L'amendement n° 186 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

Les trois amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 33 est ainsi libellé :

« Au deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : "Les engagements de ces" insérer les mots : «"réseaux de". »

L'amendement n° 34 est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : "qu'ils concernent les médecins" insérer les mots : "dans le cadre de leur activité libérale". »

L'amendement n° 35 est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale :

« Ces contrats sont approuvés par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires ; à l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé. »

L'amendement n° 133, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée : "Dans ce cas, les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent conclure les contrats mentionnés au premier alinéa du présent article avec les centres de santé concernés". »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 89.

Mme Anne-Marie Payet. Il s'agit d'un amendement de suppression.

Cet article prévoit des conventions URCAM avec des groupements organisés de professionnels de santé libéraux. Il donne tout pouvoir aux caisses de passer des conventions directement avec les professionnels de santé, nonobstant les conventions nationales collectives des professions. C'est la voie ouverte aux adhésions individuelles. C'est une fois la réforme aboutie que devront être définis les outils législatifs nécessaires !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 186.

M. François Autain. Auparavant, monsieur le président, je voudrais déplorer les conditions dans lesquelles nous travaillons. Certes, M. le rapporteur est déjà intervenu sur ce sujet avant-hier - et je l'en félicite car il faut beaucoup de courage pour tenir de tels propos quand on est membre de la majorité - mais, en y consentant, il devient complice de pratiques regrettables qu'il condamne.

L'exemple de l'amendement du Gouvernement visant à insérer un article additionel après l'article 34, adopté « à la sauvette » cette nuit illustre mon propos. Cet amendement aborde un sujet pourtant très sensible : les indemnités journalières et les indemnités maladie, auxquelles les médecins et les malades sont très attachés. Ce sujet aurait mérité à lui seul un débat. Or la commission n'a pas examiné cet amendement, déposé le 17 novembre, ce qui ne vous a pas empêché, monsieur le rapporteur, d'émettre un avis favorable, sans préciser que, ce faisant, vous n'engagiez pas la commission qui n'en avait pas été saisie.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. Vasselle l'a dit !

M. François Autain. J'ajoute que cet amendement reposait sur les conclusions d'un rapport élaboré par l'inspection générale des affaires sociales et l'inspection générale des finances, qui venait d'être publié et que, matériellement, nous n'avions pas eu le temps de consulter le rapport. J'ai saisi l'occasion du retour parmi nous du ministre de la santé pour faire cette mise au point. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

J'en viens à l'amendement n° 186. L'article 36 confie aux URCAM, structures complexes, dispersées et dotées de moyens faibles, des missions relatives à la maîtrise des dépenses de santé. Ce n'est pas une bonne idée. Les actions qu'elles ont pu entreprendre dans ce domaine, par le passé, sont, en effet, très limitées et, qui plus est, nous n'en connaissons pas le bilan. En outre, une tentative de décentralisation de la maîtrise des dépenses est déjà à l'oeuvre avec les accords de bon usage des soins, ou ACBUS, et elle a montré ses limites.

Selon la Cour des comptes, en effet, l'examen de plusieurs ACBUS a montré l'absence d'un véritable suivi. Ainsi, on peut s'interroger sur la pertinence des ACBUS conclus avec le Centre et le Nord - Pas-de-Calais sur des vasodilatateurs dont la consommation baisse depuis plusieurs années et dont le déremboursement total devrait intervenir bientôt. De plus, aucun suivi n'est mis en oeuvre sur le plan national, régional ou local. La mise en place des ACBUS ne peut donc tenir lieu de régulation, car leur multiplication pourrait rapidement devenir ingérable.

Cet article risque, en outre, de délégitimer, s'il en était besoin, le système conventionnel, qui a déjà bien du mal à s'imposer, en débouchant sur une négociation extraconventionnelle et, ce qui est plus grave, sur des négociations individuelles.

Je ne dis pas que cette démarche est mauvaise, mais elle est contradictoire avec celle qui a été adoptée jusqu'à présent par le Gouvernement.

Par ailleurs, les organisations professionnelles ne semblent pas avoir été consultées. En outre, la CNAM, qui a émis un avis défavorable sur le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, a estimé que cette mesure était ambiguë et prématurée, puisqu'il existe des moyens de lancer des expérimentations d'amélioration des pratiques médicales grâce au fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville.

Pour ces raisons, je propose la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour défendre les amendements n°s 33, 34 et 35.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur Autain, si ma mémoire est exacte, - il suffirait d'ailleurs de se reporter au compte rendu analytique - j'avais pris soin de préciser que j'émettais un avis favorable à titre personnel car, compte tenu du dépôt tardif de cet amendement, la commission n'avait pas pu être réunie pour l'examiner.

MM. Paul Blanc et Francis Giraud. Exact !

M. François Autain. C'est faux ! (M. François Autain brandit un document.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Alors, j'ai dû le dire à l'occasion de l'examen d'un autre amendement.

M. François Autain. Vous avez dit « favorable », c'est tout !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bref, nous n'allons pas épiloguer sur le sujet. C'est une question de procédure. J'avais tout de même précédemment pris la précaution oratoire d'informer nos collègues que j'émettais cet avis à titre personnel et que nous n'avions pas eu le temps matériel de réunir la commission.

M. Francis Giraud. Exact !

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'avais même précisé que, si telle était la volonté de notre assemblée, nous pouvions suspendre la séance pour permettre à la commission de se réunir. La Haute Assemblée, dans sa sagesse, n'a pas jugé utile de le faire. Nous avons délibéré immédiatement. C'est d'ailleurs bien le Sénat qui a le dernier mot, la commission n'émettant qu'un avis en la circonstance. La méthode que nous avons retenue ne présentait donc pas de difficulté majeure.

En ce qui concerne les deux amendements de suppression, comme pour les autres, nous sommes dans l'esprit de ce que nous avons décidé à l'occasion de l'examen de l'article 35. Les amendements n°s 35 et 36, comme le suivant, sont quasiment cousins germains de par la nature et le fond du dispositif.

En l'occurrence, il s'agit de contrats avec les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM. Madame Payet, comme je vous l'avais dit hier lors de l'examen de l'article 35, entre le dépôt du projet de la loi initial et son examen par notre assemblée, la situation a évolué à la suite des contacts qui ont lieu avec les représentants des professionnels de santé, des syndicats en particulier. La rédaction à laquelle nous sommes parvenus n'est peut-être pas totalement satisfaisante, mais elle apaise, au moins dans un premier temps, les inquiétudes exprimées par les professionnels de santé.

Il ne s'agit plus de contrats ou de signatures individuels. Le texte fait désormais référence non à des groupements, mais à des réseaux s'agissant des actions qui seront menées sur le plan régional avec les URCAM. Selon moi, cela devrait répondre, au moins pour partie, à l'une de vos préoccupations.

C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement et je ne doute que mon argumentation sera confortée dans quelques instants par M. le ministre.

M. Autain comprendra que je ne puis, au nom de la commission, émettre un avis favorable sur l'amendement qu'il vient de défendre, avec le talent que chacun lui connaît. Monsieur Autain, peut-être accepterez-vous de retirer cet amendement, compte tenu des précisions que je viens d'apporter et qui vous ont certainement convaincu ?

M. François Autain. Ah non !

M. Guy Fischer. Sûrement pas !

M. François Autain. Pas cette fois !

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'en viens aux amendements de la commission.

L'amendement n° 33 est un amendement de coordination.

L'amendement n° 34 est un amendement de précision, à la suite des modifications qui ont été adoptées par l'Assemblée nationale et que j'ai évoquées en répondant à Mme Payet.

Quant à l'amendement n° 35, le dispositif qu'il prévoit est identique à celui que j'ai présenté à l'article 35. Il s'agit de confier au directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés le soin d'approuver les contrats qui seront proposés, après avis favorable du directeur d'une autre caisse nationale d'assurance maladie, afin de simplifier et d'accélérer la procédure pour ne pas perdre de temps.

D'une part, nous proposons que l'approbation soit donnée par le directeur de la CNAMTS, puisque l'Assemblée nationale avait omis de le préciser.

D'autre part, nous indiquons que cette approbation intervient après l'avis favorable du directeur d'une autre caisse nationale d'assurance maladie, disposition due à l'initiative de l'Assemblée nationale.

Notre rédaction rassemble les deux dispositifs et donne une totale cohérence à la rédaction nouvelle de l'article 36.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 133.

M. Bernard Cazeau. L'article 36 permet aux unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, de passer des contrats avec des groupements organisés de professionnels de santé conventionnés, les GPS.

Ces accords portent sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques, la gestion du dossier du patient, la mise en oeuvre de la référence médicale ou d'actions de prévention et de dépistage.

A l'Assemblée nationale, un amendement a étendu, à juste titre, ce dispositif conventionnel aux médecins exerçant dans les centres de santé. Dès lors, notre amendement vise à ce que l'avis des URML, les unions régionales des médecins libéraux, ne soit demandé que lorsque les contrats concernent les médecins libéraux, car, selon nous, cette disposition ne saurait s'appliquer aux professionnels médicaux exerçant dans les centres de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La précision que notre collègue Bernard Cazeau souhaite apporter au dispositif prévu par l'article 36 est utile. Toutefois, sa proposition est satisfaite par l'amendement n° 34 de la commission. Par conséquent, à moins que l'amendement n° 133 ne comporte quelques nuances qui nous ont échappé, M. Cazeau pourrait accepter de retirer son amendement au profit de celui de la commission. Cela permettra au moins, à l'occasion de cet amendement, de montrer que la commission n'est pas complètement fermée aux initiatives de nos amis du groupe socialiste...

M. Gilbert Chabroux. Cela ne va pas très loin !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et que nous reconnaissons le bien-fondé de leur proposition.

M. Gilbert Chabroux. C'est le service minimum !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un début !

M. le président. Monsieur Cazeau, l'amendement n° 133 est-il maintenu ?

M. Bernard Cazeau. Non, monsieur le président, je le retire. Je note le ton affable de M. le rapporteur. Pour ma part, je réponds toujours sur le ton sur lequel on me parle ; c'est comme cela qu'il faut faire, monsieur Vasselle ! (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 133 est retiré.

Madame Payet, l'amendement n° 89 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 89 est retiré.

Monsieur Autain, l'amendement n° 186 est-il maintenu ?

M. François Autain. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je voudrais d'abord remercier Mme Payet d'avoir bien voulu retirer l'amendement n° 89 qui, à mon avis, procède, d'une part, d'un malentendu et, d'autre part, probablement, de la non-prise en compte des amendements adoptés lors de la discussion à l'Assemblée nationale. Vous pourrez constater que la réponse que je vais maintenant adresser à M. Autain prend en compte les soucis dont vous nous avez fait part.

Monsieur Autain, je vous le dis sur un ton calme et posé, je ne comprends pas votre opposition à cette mesure qui existe déjà de fait, si elle n'existe pas dans la loi et dans les règles. (M. François Autain fait un geste dubitatif.)

Ne soyez pas déjà sur la défensive, monsieur Autain !

M. Jean Chérioux. Il est plutôt sur l'offensive !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il y a quelques mois, les caisses se sont entendues avec les médecins de montagne sur des modalités particulières d'exercice et même de cotation particulière d'actes spécifiques à leur activité. Il s'agit typiquement là de ce que l'article 36 qualifie de « professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral dans une aire géographique définie ». Il faut admettre qu'il existe des pratiques particulières à certaines zones géographiques, ce qui justifie parfaitement qu'il y ait un accord régional entre les URCAM et les réseaux de médecins confrontés à certaines pathologies.

Je reprends l'exemple des médecins de montagne, car il est clair que les actes qu'ils sont amenés à pratiquer dans certaines circonstances ne sont pas les mêmes que ceux que font leurs confrères dans le Marais poitevin ou en Loire-Atlantique.

Notre souci est bien d'abandonner les dispositions centralisées et jacobines et d'essayer de répondre au plus près aux besoins du terrain.

Mme Payet et vous-même à un moindre degré, monsieur Autain, vous craignez la multiplication dans le plus grand désordre des conventions à titre individuel. Mais l'Assemblée nationale a bien précisé que les unions régionales des caisses d'assurance maladie transmettent pour avis ces contrats, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales de médecins libéraux, qui représentent l'ensemble des syndicats médicaux. Elle a ajouté qu'une fois validés, ces contrats sont transmis à la Caisse nationale d'assurance maladie qui dispose d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires.

Nous laissons ainsi l'initiative régionale jouer entre les URCAM et les URML, au travers des réseaux, et, quand l'accord est conclu, la vérification s'opère à l'échelon national, avec l'avis de la CNAM.

Franchement, je ne vois pas ce que l'on peut reprocher à cet article 36.

Monsieur Cazeau, je vous remercie d'avoir retiré votre amendement, qui est en grande partie satisfait par le dernier alinéa de l'article 36 tel qu'il a été réécrit par l'Assemblée nationale, selon lequel « les dispositions du présent article s'appliquent également aux médecins exerçant dans les centres de santé ». Nous n'avons donc pas oublié ces centres.

Monsieur Autain, à l'opposé de votre interprétation, je crois que nous avançons et que nous proposons une solution nouvelle, de proximité, qui permet de sortir d'une organisation trop centralisée tout en prenant les précautions nécessaires.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 186.

M. François Autain. Des expériences sont en cours. Elles concernent les ACBUS, c'est-à-dire les accords de bon usage de soins. Je reproche au Gouvernement de ne pas avoir attendu de disposer des résultats de ces expériences pour s'engager plus avant. La CNAM partage d'ailleurs mon point de vue.

M. Jean-François Mattei, ministre. Ces remarques étaient valables avant l'adoption des amendements à l'Assemblée nationale.

M. François Autain. Je continue cependant à penser que nous devrions attendre.

Pour financer ces expérimentations d'amélioration des pratiques médicales, nous disposons des crédits du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV, puisqu'il y a des reliquats.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 186.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 33, 34 et 35 de la commission des affaires sociales ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 33.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 34.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 35.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article n° 36, modifié.

(L'article 36 est adopté.)