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Séance du 23 juillet 2004 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Daniel Hoeffel

vice-président

M. le président. L'amendement n° 140, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 161363 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions d'un accès limité au dossier médical personnel variable selon les professionnels de santé. »

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, au moment même où vous prenez place au fauteuil, résonne, à l'Assemblée nationale, le 49-3.

M. Jean-Pierre Sueur. Il est pitoyable que la « mère des réformes », qui concerne toutes les collectivités locales de notre pays, connaisse in fine à l'Assemblée nationale le triste sort du 49-3 ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Chérioux. Ce n'est pas le sujet !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous ne pouvions tout de même pas ne pas réagir !

M. Jean Chérioux. Et les 4000 amendements qui ont été déposés ? N'ont-ils rien à voir avec le recours au 49-3 ?

M. Jean-Pierre Sueur. Mais je reviens au sujet qui nous occupe, comme vous m'y invitez à juste titre, monsieur Chérioux.

L'objet de cet amendement n° 140 rejoint celui de l'amendement n° 138 que j'ai déjà eu l'honneur de défendre. Il convient de hiérarchiser l'accès aux informations contenues dans le dossier médical personnel et de moduler l'accès à ces données selon les professionnels de santé concernés. C'est, à nos yeux, une mesure de bon sens.

Suivant le spécialiste, par exemple, il est clair que l'accès à l'ensemble du dossier n'est pas indispensable. Or le patient n'a pas forcément la connaissance médicale adéquate pour déterminer quelles catégories d'informations seront utiles à ce spécialiste. Le patient doit bénéficier, au nom du secret médical et du respect des droits des malades, de la plus grande liberté et maîtrise des informations qu'il souhaite voir ou non transmises, et ce de manière éclairée, sans qu'il y ait pour autant risque de porter atteinte à la qualité du suivi médical.

J'ajoute un mot concernant les psychiatres. Vous le comprenez, les psychiatres sont très attachés à la disposition que nous proposons puisque, aux termes de celle-ci, un décret en Conseil d'Etat déterminerait les conditions d'un accès limité au dossier médical, variable selon les professionnels de santé.

L'analyse faite par l'association de psychiatres que j'ai évoquée précédemment n'ayant pas retenu l'intérêt de M. Chérioux, je me permets, pour compléter son information, de faire état de l'avis du Syndicat des psychiatres français. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ne provoquez pas, monsieur Sueur !

M. Jean-Pierre Sueur. Ce syndicat a dit ceci : « Tout particulièrement dans notre discipline, la psychiatrie, le respect de la stricte confidentialité est un impératif consubstantiel qui concerne l'ensemble de nos actes, sans exception. »

M. Jean Chérioux. C'est définitif !

M. le président. L'amendement n° 7 rectifié, présenté par MM. Etienne, P. Blanc et Chérioux, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Gouvernement peut mettre en oeuvre à titre transitoire un dispositif ouvrant par le biais de la carte électronique Vitale, l'accès selon les modalités et garanties définies dans la présente loi, à des informations disponibles sur le réseau officinal et sur ceux des autres réseaux professionnels déjà opérationnels.

Un décret pris en Conseil d'Etat, après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés détermine les modalités d'application du précédent alinéa.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. C'est notre collègue M. Etienne qui a pris l'initiative de déposer cet amendement. Cependant, ne pouvant présent en cet instant, il m'a demandé de le défendre, ce que je fais bien volontiers.

Aujourd'hui, toutes les pharmacies d'officine sont connectées en réseau informatique ; c'est une des grandes préoccupations du professeur Etienne, ce qui représente une première concrétisation du futur dossier médical personnel. Dans l'attente de la mise en place effective du dossier médical personnel prévu par le présent projet de loi, cet amendement prévoit d'autoriser le Gouvernement à mettre en oeuvre rapidement un dispositif transitoire reposant sur la carte électronique Vitale permettant l'accès immédiat, via des informations disponibles sur le réseau officinal et sur les autres réseaux professionnels selon le degré d'informatisation déjà disponible, dont la deuxième génération va, espérons-le, être rapidement être diffusée chez les assurés sociaux.

M. le président. L'amendement n° 363, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Le dispositif du dossier médical personnel est prévu pour être appliqué au 1er juillet 2007, soit dans moins de trois ans.

Trois ans, c'est peu, surtout quand on connaît les retards pris par certains médecins dans l'informatisation de leurs dossiers - pour laquelle, d'ailleurs, ils ne seront désormais plus aidés - et le vieillissement de certains systèmes.

Certes, le Gouvernement met en avant le rattrapage intervenu ces dernières années, qui permet d'afficher un taux de 74% de médecins généralistes qui utilisent la télétransmission, ce qui signifie a contrario que plus de 25% ne l'utilisent toujours pas, alors qu'il s'agit d'un système bien plus facile à employer que le système d'échanges de données qui devrait être mis en place avec le dossier médical personnel. Plutôt que d'agir « à la hussarde » à l'égard de ces médecins, il conviendrait, monsieur le ministre, de permettre le renforcement de leur formation.

Précipiter les choses, c'est ainsi prendre le risque de dérapages quand beaucoup de groupes pharmaceutiques - sans vouloir vous froisser, monsieur About,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Merci !

Mme Hélène Luc. ... mais c'est ce qu'affirme le Conseil national de l'Ordre des médecins - cherchent à utiliser Internet pour promouvoir leurs produits, en particulier en mettant à la disposition des médecins, à peu de frais, voire gratuitement, sinon l'équipement informatique, au moins des sites web dont ils assurent le fonctionnement et la maintenance directement ou par l'intermédiaire de sociétés de communication. Dans son rapport relatif aux « sites Internet proposés par l'industrie pharmaceutique aux médecins », adopté en juin 2002, le Conseil national de l'Ordre mettait en garde les professionnels contre les risques concernant la confidentialité des informations et l'aliénation de leur indépendance.

Ce délai ne nous semble pas raisonnable pour garantir un dispositif suffisamment sécurisé et respectueux des droits du patient.

M. le président. L'amendement n° 246 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le II de cet article :

Il - Les dispositions de l'article L. 161362 du même code s'appliquent à compter du 1er juillet 2007 aux professionnels de santé qui disposent d'un équipement informatique approprié et ont reçu une formation adaptée à la pratique des technologies numériques notamment sur les aspects liés à la sécurité et à la confidentialité des transmissions et de conservation des données.

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. Le développement de la technologie Internet à haut débit et les progrès dans l'informatisation des professionnels de santé permettent d'imaginer un dispositif du dossier médical informatisé consultable et « renseignable » à distance. Du moins en théorie, car, à ce jour, la pratique des technologies numériques n'est pas généralisée et l'interopérabilité des systèmes est loin d'être effective.

C'est pourquoi il nous paraît important de préciser que les nouvelles dispositions s'appliquent à compter du 1er juillet 2007 aux médecins qui disposent de l'équipement nécessaire et qui ont reçu une formation appropriée.

M. le président. L'amendement n° 364, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Il s'agit d'un amendement de conséquence, qui aboutit à maintenir le dispositif actuel du carnet de santé, dans la mesure où le dispositif du dossier médical personnel tel qu'il nous est proposé ne satisfait aux exigences ni de préservation de la qualité de la relation médecin-malade, ni de sécurité du dispositif, ni même de pertinence au regard de l'objectif global de maîtrise des dépenses de santé.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 141 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 247 rectifié est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter in fine cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La responsabilité pénale de l'hébergeur, de l'opérateur de télécommunication, des organismes d'assurance maladie qui diffusent les cartes d'assurance maladie peutêtre mise en cause en cas de rupture de confidentialité imputable à une insuffisance ou à un défaut de sécurité du système.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour défendre l'amendement n° 141.

M. Jean-Pierre Sueur. Il s'agit d'un amendement de repli. En effet, nous avons présenté un autre dispositif fondé sur un opérateur public. Mais comme nous craignons que, en dépit des arguments que nous avons avancés, il ne soit pas retenu, nous proposons d'inscrire dans le projet de loi que la responsabilité pénale de l'hébergeur, de l'opérateur de télécommunication, des organismes d'assurance maladie qui diffusent les cartes d'assurance maladie peut être mise en cause en cas de rupture de confidentialité imputable à une insuffisance ou à un défaut de sécurité du système.

En effet, la protection des données en matière de santé est un enjeu très important.

S'il n'y a pas d'hébergeur public, comment garantira-t-on la neutralité de l'hébergeur à l'égard du marché de la santé ou d'autres marchés annexes, sachant qu'il sera amené à recueillir des données particulièrement sensibles ?

N'oublions pas que les systèmes informatiques peuvent être piratés, y compris celui du Pentagone. Il faut donc prendre le temps de réfléchir aux précautions nécessaires compte tenu de toutes les interconnexions possibles.

Il nous paraît évident que la responsabilité pénale des différents fournisseurs de moyens nécessaires à la réalisation du dossier médical personnel puisse être engagée en cas de rupture de confidentialité liée à un défaut de sécurité du système ou à un agissement qui porterait atteinte à la vie privée.

M. le président. La parole est à M. Yves Détraigne, pour présenter l'amendement n° 247 rectifié.

M. Yves Détraigne. Cet amendement s'inscrit dans la logique des amendements que j'ai déjà présentés sur le dossier médical personnel. Il nous paraît en effet essentiel que la confidentialité soit assurée pour ce dossier. Cet amendement a donc pour objet de sécuriser le dispositif afin d'éviter d'éventuels dérapages.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu du nombre d'amendements déposés à l'article 2, c'est à un véritable marathon que je dois me soumettre ! Il est vrai que cet article relatif au dossier médical constitue l'une des pièces maîtresses de la réforme.

Je regrette cependant que certains de nos collègues aient caricaturé le dispositif en opérant un raccourci à mes yeux totalement injustifié : le dossier médical aurait été créé uniquement dans le but de sanctionner financièrement le patient. Je ne doute pas un seul instant, chers collègues de gauche, que M. le ministre tentera de vous convaincre qu'il n'en est rien, mais je ne suis pas sûr qu'il y parviendra tant vous paraissez sourds à toutes les explications qui vous sont données sur ce sujet.

Sachez en tout cas que votre préoccupation en la matière est partagée par les membres de la majorité et par le Gouvernement : le dossier médical est un outil qui est mis en place au profit des malades et non à ses dépens. Il doit contribuer à l'amélioration de la qualité des soins.

Il y a parmi nous un certain nombre de professionnels de santé qui connaissent la réalité. Le patient rencontre d'abord un médecin généraliste ou spécialiste qui lui demande de faire faire des radiographies. Après examen, le médecin estime qu'il est plus prudent d'envoyer le malade à l'hôpital. On recommence alors tous les examens et on inflige encore des rayons au patient ! Or le dossier médical permettra d'éviter la répétition de ce type d'examens, qui peuvent nuire à la santé du patient. (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

Il faut que vous acceptiez de reconnaître la réalité de ces situations. Je ne prétends pas qu'on les rencontre systématiquement, mais chacun a en tête de nombreux exemples qui démontrent qu'elles existent malheureusement trop souvent. J'ai moi-même été confronté à ce type de situations au cours de l'été dernier.

L'objectif est aussi de parvenir à une meilleure efficacité dans les soins et à une coordination optimale des soins entre la ville et l'hôpital. C'est un élément important du dispositif, qui a fait défaut jusqu'à présent.

Enfin, le nouveau dispositif doit générer, à terme, des économies potentielles, ce que d'aucuns contestent. Le Gouvernement les a chiffrées à 3,5 milliards d'euros. La CNAMTS estime que ces économies peuvent être bien supérieures, de l'ordre de 3 à 6 milliards d'euros. Elle considère qu'un certain nombre de dépenses ne sont pas justifiées et peuvent donc faire l'objet d'économies.

Le dossier médical est destiné à protéger le patient et non à le sanctionner.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Exactement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. A partir du moment où un patient accepte, en toute connaissance de cause, d'adopter une attitude responsable à l'égard de sa santé, c'est-à-dire de donner les informations utiles pour que le médecin puisse mieux le soigner, il est normal qu'il soit sanctionné s'il refuse d'assumer la responsabilité qui est la sienne.

Ce projet de loi est un appel pour que ceux de nos concitoyens - j'espère qu'ils ne seront pas nombreux - qui n'accepteront pas de jouer le jeu avec les professionnels de santé deviennent responsables et modifient leur comportement.

Mais de là à en conclure que le dossier médical servira uniquement pour appliquer les sanctions, il y a un pas ! Chers collègues, vous n'êtes pas objectifs en tenant de tels propos et en vous engageant dans une polémique inutile : cela relève, pardonnez-moi de vous le dire, d'une opposition systématique à caractère un peu politicien.

J'espère que la raison l'emportera et que les explications du Gouvernement vous convaincront que ce dossier médical est une pièce essentielle de la réforme, grâce à laquelle nous réussirons à atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

Je donnerai maintenant l'avis de la commission sur chacun des amendements.

Il est bien évident que nous ne pouvons pas être favorables à l'amendement n° 353, qui vise à supprimer l'article 2.

L'amendement n° 245 rectifié prévoit un agrément en ce qui concerne les hébergeurs de données à caractère personnel. Les mesures de précaution destinées à parer aux risques, au demeurant bien réels, que les uns et les autres ont évoqués sur ce sujet seront prises par décret.

Compte tenu de ce que je viens de dire et des assurances qui seront apportées par M. Douste-Blazy, je demande aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer.

La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 130. Elle estime qu'il est satisfait par les dispositions du texte.

Il en est de même pour l'amendement n° 131.

S'agissant de l'amendement n° 132, il ne nous apparaît pas judicieux, à ce stade, d'associer à la définition du contenu du dossier médical les représentants des usagers, qui ont d'ailleurs participé très en amont à de multiples réunions sur ce sujet et dont l'avis a été pris en compte dans l'élaboration du dossier.

La proposition contenue dans l'amendement n° 365, qui fait référence à l'expression de la volonté de la personne concernant le don d'organes, nous paraît très intéressante. C'est la raison pour laquelle la commission y est favorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 319 rectifié, nous souhaiterions connaître l'avis du Gouvernement. Il est juste de soulever le problème des patients souffrant de troubles psychiatriques, mais je pense que des précautions sont prises pour éviter que l'institution du dossier médical ait de graves conséquences sur le comportement de certaines personnes.

La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 133, visant à créer un établissement public des données de santé qui aurait l'exclusivité de l'hébergement du dossier médical.

La commission émet également un avis défavorable sur les amendements nos 357 et 372.

L'amendement n° 366 rectifié prévoit des mesures de protection du patient. Cette préoccupation est tout à fait légitime, mais la loi « informatique et libertés » assure déjà le droit de rectification des données. La seule question qui peut se poser est celle du droit d'opposition à l'inscription de certaines données dans le dossier médical. Je laisserai le soin à M. le ministre d'apporter un éclairage sur ce point s'il le juge nécessaire.

L'amendement n° 134 concerne les hébergeurs de dossiers médicaux. J'ai déjà expliqué les raisons pour lesquelles les garanties prévues permettaient d'apporter les réponses à toutes les questions que nos collègues se posent. M. le ministre complétera éventuellement mon propos.

Il en est de même pour l'amendement n° 373.

S'agissant de l'amendement n° 135, je vous renvoie, monsieur Sueur, aux explications qui figurent dans mon rapport concernant la CNIL. Rien n'a été prévu dans ce texte sans que nous prenions les précautions d'usage, et la CNIL a été consultée. La commission estime donc que cette proposition n'est pas justifiée et elle émet un avis défavorable.

L'amendement n° 137 vise à ce que la communication du dossier à un tiers soit prohibée, même avec le consentement du patient. Or l'article 2 bis que nous allons bientôt examiner dispose que tout acte de cession à titre onéreux de données de santé nominatives, y compris avec l'accord de la personne concernée, est interdit sous peine de sanctions.

Il est vrai que le texte n'envisage pas le cas où les données seraient communiquées avec le consentement du patient alors qu'elles ont un caractère privé. M. le ministre nous apportera certainement un éclairage. C'est la raison pour laquelle nous souhaiterions connaître l'avis du Gouvernement.

Il en est de même pour l'amendement n° 367.

Sur l'amendement n° 368, la commission s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée. Il s'agit toujours de la question du consentement du patient pour l'accès aux données.

Les amendements identiques n°s 138 et 370 traitent de l'accès différencié des professionnels de santé aux informations mentionnées. Monsieur le ministre, il serait utile que vous nous donniez votre sentiment sur cette question. Cet accès sera-t-il fractionné ? Dans quelles conditions pourra-t-il avoir lieu ? Quelles sont les raisons qui le justifient ? Plusieurs de nos collègues se sont interrogés sur ce point à travers les amendements qu'ils ont présentés.

En conséquence, la commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur ces amendements.

Nous considérons que les amendements identiques n°s 139 et 371, qui concernent l'accès au dossier médical et l'utilisation des cartes, tendent à introduire des dispositions de caractère plutôt réglementaire. J'aimerais que M. le ministre nous le confirme.

S'agissant des amendements identiques n°s 136 et 358, nos collègues ont fait un amalgame tout à fait injustifié en considérant qu'il n'est pas acceptable que la dérogation au secret médical devienne la règle avec une présentation du dossier rendu obligatoire pour tout épisode de soins. Le dossier médical est créé dans l'intérêt du malade ! Que peut-il craindre à communiquer des informations au professionnel de santé qui veut améliorer la qualité de ses soins ? Il risque seulement de rendre le dossier médical inopérant.

Si une telle proposition était adoptée, elle annihilerait complètement l'ensemble du dispositif. La commission a donc émis un avis défavorable.

En revanche, elle est favorable à l'amendement n° 4, dont M. Cantegrit a très bien su exposer l'objet.

Sur l'amendement n° 320 rectifié, nous sollicitons l'avis du Gouvernement.

L'avis est défavorable sur l'amendement n° 369 : il s'agit, là encore du non-accès au dossier médical, même avec l'accord de la personne concernée.

La commission est favorable à l'amendement n° 565, déposé par le Gouvernement : je pense qu'il s'agit d'une heureuse précision.

L'amendement n° 140 renvoie à un décret en Conseil d'Etat la définition des conditions d'accès limité au dossier médical personnel variable selon les professionnels de santé. Il ne faudrait pas que ce dossier soit cloisonné de manière inconsidérée. En tout cas, je souhaiterais connaître l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 7 rectifié est relatif à l'utilisation, à titre transitoire, de la carte Vitale. Pourquoi pas ? Mais nous souhaiterions également entendre le Gouvernement sur ce point.

La commission est défavorable à l'amendement n° 363.

Les auteurs de l'amendement n° 246 rectifié ont raison de mettre l'accent sur le fait que, aujourd'hui, seulement 76 % des médecins bénéficient d'un équipement de télétransmission, mais le retard est encore bien plus grand à l'hôpital 5 % des hôpitaux en sont équipés. Il y a donc là des progrès considérables à faire et il serait intéressant que le Gouvernement nous dise comment le dossier médical pourra être opérationnel le plus vite possible, c'est-à-dire au plus tard en 2007.

Sur l'amendement n° 364, la commission est défavorable.

Concernant les amendements identiques n°s 141 et247 rectifié, qui portent sur la responsabilité pénale de l'hébergeur, nous aimerions connaître la position du Gouvernement. Leurs auteurs ont raison de souligner les risques qui peuvent naître du rôle joué par l'opérateur.

En conclusion, je souhaiterais que M. le ministre nous apporte quelques précisions sur l'opérateur concerné par le dossier médical, car, pour l'instant, tout est un peu flou dans ce domaine.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avant d'aborder les amendements proprement dits, je voudrais revenir sur la discussion qui s'est instaurée sur l'ensemble de l'article 2.

Tout d'abord, je partage votre souci, monsieur Sueur, quant à la confidentialité des dossiers. D'ailleurs, il a été clairement établi dans la loi que les assureurs n'auraient pas accès au dossier médical, ce qui garantit le respect des données personnelles, respect auquel nous sommes évidemment très attachés.

Monsieur Chabroux, nous avons largement discuté hier des économies possibles et nous y reviendrons ultérieurement. Pour l'heure, je me contenterai de vous rappeler, car vous ne semblez pas l'avoir entendu, que les économies réalisées sur la maîtrise médicalisée ne dépendent pas du dossier médical personnel, ainsi d'ailleurs que vous l'avez vous-même souligné, ce dont je vous remercie.

Ce qui me paraît important, c'est le cadre dans lequel va s'insérer le dossier médical obligatoire. La régulation médicalisée passe par la consultation du médecin traitant avant celle du médecin spécialiste ainsi que par les bonnes pratiques médicales.

En ce qui concerne le dossier médical personnel, des études ont été réalisées par le département de la santé du canton de Genève qui montrent que, lorsqu'un professionnel de santé a accès à des résultats d'analyses biologiques datant de moins de trois mois, les prescriptions de nouvelles analyses diminuent de 15 %.

Madame David, l'accès à tous les professionnels de santé n'est pas indifférencié et le décret distinguera la façon dont les différentes catégories de professionnels de santé accéderont au dossier médical personnel.

Non, madame la sénatrice, ce que nous proposons ne relève pas d'une relation archaïque médecin-patient. Bien au contraire, les patients, conformément à la loi du 4 mars 2002 de M. Kouchner, devront pouvoir accéder aux informations médicales les concernant. Ce projet de loi est donc tout à fait conforme à cette loi du 4 mars 2002.

Par ailleurs, madame David, vous affirmez que le marché a été attribué à Cap Gemini. Je ne sais pas où vous avez découvert cela, ni si je dois être content ou triste d'apprendre la nouvelle ! Personnellement, je ne connais absolument pas les personnes qui vont profiter de ce marché pour la bonne raison que l'appel d'offres n'a pas été lancé et que le cahier des charges n'est pas encore écrit. Vous avez beau citer la liste des administrateurs de ce groupe, je puis vous dire que, à ce stade, rien n'a été décidé.

Mme Annie David. Tant mieux !

M. Jean Chérioux. Ce n'était pas la peine d'en parler, alors !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme d'habitude, M. Chérioux a raison !

M. Jean-Pierre Sueur. Non, non, pas toujours ! (Sourires.)

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'en viens maintenant aux amendements.

Je rappelle à Mme David, en ce qui concerne l'amendement n° 353, que le dossier médical personnel permettra d'éviter les examens redondants et les interactions médicamenteuses grâce à une meilleure information des médecins. Il garantira le respect des droits de la personne et la confidentialité des données médicales. L'ensemble des partenaires gagneront ainsi à la mise en place rapide d'un dossier médical, le médecin par un meilleur suivi de son patient, le patient par une garantie de qualité de soins et un accès unifié à l'information le concernant, et l'assurance maladie par la limitation des soins redondants. Par conséquent, je suis contre cet amendement.

Monsieur Détraigne, à travers l'amendement n° 245 rectifié, vous soulevez la question fort pertinente de la déontologie relative à l'hébergement des dossiers médicaux.

L'article L. 1111-8 du code de la santé publique limite les conditions et finalités d'accès aux données de santé hébergées. Nous ne souhaitons pas ici revenir sur la loi de mars 2002, et le décret - qui est en cours de finalisation, j'y suis extrêmement attentif - sera de nature à répondre à votre préoccupation. Il définira les conditions strictes d'agrément pour les hébergeurs, en exigeant notamment des garanties d'indépendance entre l'activité d'hébergement de données de santé et toute autre activité.

C'est pourquoi, monsieur Détraigne, je vous demande bien vouloir retirer votre amendement.

Prévoir, comme cela est proposé avec l'amendement n° 130, que le dossier médical personnel est un outil permettant d'optimiser la qualité des soins serait redondant avec les termes même de l'article L.161-36-1 qui commence par les mots suivants : « Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins... ». C'est pourquoi je propose au Sénat de rejeter cet amendement.

Quant à votre interprétation de nos propos, monsieur Sueur, elle est erronée. En effet, le premier objectif de la réforme est de soigner mieux et vous ne pourrez faire croire à personne - d'ailleurs, vous êtes trop honnête pour cela ! - que, si le dossier médical personnel existe, c'est pour des raisons comptables. Ce n'est absolument pas vrai ! L'objectif est uniquement de soigner mieux et d'éviter les examens redondants. Ne l'oubliez pas, monsieur Sueur, il y a chaque année 128 000 hospitalisations dues à des maladies iatrogènes, notamment du fait d'interactions médicamenteuses.

Or le dossier médical permettra, d'un seul coup d'oeil, de savoir si la personne est ou non allergique à la pénicilline, si elle prend des antibiotiques et depuis quand. Par ailleurs, si le patient souffre d'une polypose nasale, par exemple, le médecin saura qu'il convient de ne pas lui prescrire de l'aspirine. Tout cela concourt à une meilleure qualité des soins. C'est pourquoi je demande le rejet de cet amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 131, je dirai que le dossier médical tel qu'il est conçu est bien entendu destiné à s'intégrer dans les réseaux de santé ; M. Chabroux a évoqué ce point ce matin. Mais, d'une façon beaucoup plus large, il vise à développer la diffusion des informations entre acteurs du système de santé, entre la ville et l'hôpital, notamment en vue d'améliorer la qualité des soins. Ce sont d'ailleurs les dossiers du réseau de santé qui, à terme, s'intégreront dans le dossier médical personnel. En conséquence, l'amendement n° 131 n'apportant aucun élément nouveau, j'en demande également le rejet.

S'agissant de l'amendement n° 132, je répondrai à M. Sueur que le dossier médical personnel est créé dans les conditions et sous les garanties prévues à l'article L.1111-8 du code de la santé publique. La précision rédactionnelle proposée n'ayant pas de cohérence avec le contenu du premier alinéa de cet article, je demande à la Haute Assemblée de repousser cet amendement.

Pour ce qui est de l'amendement n° 365, monsieur. Autain, je me permets de rappeler que les informations contenues dans le dossier doivent effectivement prendre en compte cet aspect des choses. Toutefois, le fait d'indiquer précisément la volonté du patient en matière de don d'organes peut se révéler comme un signe positif donné à nos concitoyens quant à l'importance de ces dons. Je suis donc favorable à cet amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 319 rectifié, monsieur Leclerc, il est tout à fait envisageable, comme je l'ai déjà indiqué, que les informations contenues dans le dossier soient accessibles de façon différenciée selon la spécialité du médecin, mais elles pourraient également faire l'objet d'un traitement particulier selon d'autres critères. Afin de respecter les demandes des professionnels de santé, j'ai accepté que le décret en Conseil d'Etat prévu pour déterminer le fonctionnement général du dossier médical soit pris après avis de l'Ordre des médecins.

Le sujet très sensible des données liées aux actes et aux prescriptions psychiatriques que vous évoquez sera bien évidemment traité lors de l'examen de ce décret. De façon plus générale, les professionnels de santé seront très largement consultés sur la conception de ce dossier, qui constituera l'un des éléments essentiels d'amélioration de la qualité des soins. La concertation a commencé, notamment avec certains syndicats de psychiatres qui se déclarent favorables au signalement des prescriptions médicamenteuses sur le dossier médical personnel, compte tenu des risques d'interactions médicamenteuses.

Pour toutes ces raisons, je vous demande, monsieur Leclerc, de bien vouloir retirer votre amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Les amendements nos 133 et 357, que je me permets de rapprocher, concernent la création d'un établissement public pour l'hébergement du DMP.

Le dossier médical personnel s'inscrit clairement dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 de Bernard Kouchner. Cette loi, portée à l'époque par l'actuelle opposition et qui a fait l'objet d'un large débat, ne consistait pas à créer un monopole public pour l'hébergement des données de santé. Pour ma part, je ne souhaite pas, à l'occasion de cet article 2, remettre en cause ce choix, d'autant que cette loi qui offre déjà toutes les garanties.

Comme vous le savez, en vertu de l'article L.1111-8 du code de la santé publique, les conditions d'agrément des hébergeurs seront établies par un décret pris en Conseil d'Etat. Ce décret, qui est en cours de finalisation, je viens de le dire, sera pris après avis de la CNIL et des Ordres.

Les conditions d'agrément permettront notamment de garantir la soumission des hébergeurs à une stricte obligation légale de protection de données sensibles et de respect du secret médical.

C'est la raison pour laquelle je suis défavorable à ces deux amendements.

S'agissant du recours auprès du Conseil constitutionnel, monsieur Sueur, je dirai que la situation a beaucoup changé. Le Gouvernement apporte aujourd'hui des garanties qui n'avaient pas été données en 1999.

M. Jean-Pierre Sueur. Je démontrerai le contraire tout à l'heure !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le développement de la cryptologie, par exemple, permet de protéger la confidentialité des données.

Aujourd'hui, la carte Vitale n'est pas cryptée et il est donc très facile d'accéder à toutes les informations inscrites dans la puce. Demain, grâce à la cryptologie, toutes les données qui sont dans la puce, y compris le groupe sanguin, le nom du médecin traitant, les allergies du malade, ne pourront pas être divulguées.

M. François Autain. Pour le moment, il n'y a pas grand-chose !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je parle de la carte Vitale 2.

Madame David, s'agissant de la délégation de service public aux hébergeurs de dossiers médicaux personnels, je répète que les questions relatives à la sécurité, à la confidentialité et aux traitements qui sont opérés sur les données sont traitées dans l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. Toutes les garanties sont ainsi apportées aux patients quant au respect de leurs droits.

Je ne vois pas en quoi un régime de délégation de service public apporterait des garanties supplémentaires aux assurés. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 372.

S'agissant de l'amendement n° 366 rectifié, monsieur Autain, le dossier médical personnel, comme je vous l'ai déjà indiqué, ne déroge pas à la loi du 4 mars 2002 : les données du DMP appartiennent bien au patient.

J'ajoute que l'analyse détaillée des conditions de mise en oeuvre de ces mesures sera faite dans le décret, qui sera pris, je le répète, après avis de la CNIL. J'attends donc que cet avis soit rendu.

Sur l'amendement n° 134, ma réponse est identique à celle que j'ai donnée sur l'amendement n° 372. En outre, l'article 2 bis du projet de loi précise que toute cession de données est interdite sous peine de sanctions pénales.

Monsieur Autain, dans l'amendement n° 373, vous soulevez la question fort pertinente de la déontologie relative à l'hébergement de dossiers médicaux.

L'article L. 1111-8 du code de la santé publique limite les conditions et les finalités d'accès aux données de santé hébergées. Nous ne souhaitons pas, dans ce projet de loi, revenir sur la loi de mars 2002. C'est le décret qui répondra à votre préoccupation. Il définira des conditions strictes d'agrément pour les hébergeurs, en exigeant notamment des garanties d'indépendance.

Le Gouvernement partage totalement la volonté de MM. Chabroux et Sueur de garantir la bonne information des patients concernant leurs droits. Je veillerai à ce que le texte réglementaire prévu pour la mise en oeuvre du dossier médical personnel, qui fera, nous l'avons dit, l'objet d'une large concertation, contienne les dispositions garantissant la bonne information des patients.

La création du dossier fera évidemment l'objet d'un échange entre le médecin et son patient sur les conditions de son utilisation.

Cependant, cette mesure me semble relever non pas du domaine de la loi mais du domaine réglementaire. Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 135.

L'amendement n° 137 vise à interdire la communication du dossier à un tiers. Or le DMP ne déroge pas à la loi du 4 mars 2002, qui traite notamment de l'accès et de la transmission de données médicales à des tiers. Les données hébergées sont bien mentionnées à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique.

Seules les personnes qui sont désignées par le propriétaire du dossier dans le contrat signé avec l'hébergeur pourront accéder à ce dossier : le dispositif sera totalement sécurisé de ce point de vue.

Il ne faut pas déroger à ces principes, qui ont d'ailleurs fait l'objet d'un large débat lors de l'examen de la loi du 4 mars 2002. Telles sont les raisons pour lesquelles je suis défavorable à l'amendement n° 137.

S'agissant de l'amendement n° 367, dont l'objet est l'information du patient à chaque report de document dans le DMP et la restriction des données pouvant y être reportées, je dirai qu'un professionnel de santé qui juge une information potentiellement utile à la coordination des soins aura raison de la mettre dans le dossier du patient, même s'il n'a aucune assurance qu'elle s'avérera un jour nécessaire à son suivi médical.

Je suis en revanche sensible, monsieur Autain, à votre souci d'information du patient. Conformément au droit à l'information régi par les dispositions du chapitre Ier du code de la santé publique, les modalités d'information du patient seront précisées dans le décret d'application du présent article. Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 367.

Concernant l'amendement n° 368, ma réponse est identique à celle que j'ai donnée sur l'amendement n° 137.

Il est en effet envisageable, comme il est proposé dans les amendements identiques n°s 138 et 370, que les informations contenues dans le dossier soient accessibles de façon différenciée selon la spécialité du médecin, mais elles pourraient également faire l'objet d'un traitement particulier selon d'autres critères, comme le prévoit l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur ces amendements.

Je partage bien entendu le souci de sécurité exprimé à travers les amendements nos 139 et 371. Il est d'ailleurs prévu que le dossier médical personnel sera accessible par utilisation simultanée de la carte Vitale et de la carte de professionnel de santé, la CPS.

Ces cartes sont en effet dotées des moyens de sécurité les plus sûrs. Avec M. Bertrand et le directeur de la CNAM, nous avons présenté voilà deux jours la nouvelle carte Vitale 2. Cette dernière est à la pointe de la technologie et dispose des meilleurs dispositifs de sécurité.

Cependant, vous savez que les technologies évoluent. Il ne me semble donc pas de bonne méthode de figer dans la loi des éléments qui concernent les moyens techniques d'accès au dossier, car ils évolueront très certainement.

La confidentialité et la sécurité des données seront décrites dans un décret, publié après l'avis de la CNIL, qui veillera, en particulier, à la sécurité du dispositif.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur les amendements identiques nos 139 et 371.

J'en arrive aux amendements identiques nos 136 et 358.

Vous dénoncez le fait, monsieur Sueur, que la DMP soit obligatoire. Eh bien oui ! Relisez la note de Bercy que vous avez évoquée. Celle-ci, en substance, pose les questions suivantes : la régulation médicalisée va-t-elle fonctionner ? Ne serait-il pas préférable de mettre en place une bonne régulation comptable, avec une bonne augmentation des impôts, une bonne augmentation des cotisations et une bonne diminution des remboursements, et, finalement, de remettre en cause le paiement à l'acte ?

C'est un bon technocrate qui a rédigé cette note, et ses prescriptions fonctionnent, c'est sûr ! Mais elles ne correspondent pas à ma philosophie.

M. Jean-Pierre Sueur. C'est M. Sarkozy !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais non ! M. Sarkozy n'y est absolument pour rien ! Tous les jours, il reçoit des notes, comme moi ! La question n'est pas là et je ne suis pas en train de faire de la politique politicienne.

M. Jean-Pierre Sueur. Vous faites de la politique avec un grand P !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En fait, le message de cette note est le suivant : la régulation médicalisée, on n'y croit pas trop.

Or j'ai décidé de me lancer dans la régulation médicalisée. Je suis donc obligé de le faire à fond. Ce texte suit cette logique jusqu'au bout en rendant le dossier médical personnel obligatoire.

Avec Mme Veil, en 1994, nous avions réfléchi sur le dossier médical, mais sans prendre la décision de le rendre obligatoire. Or, s'il n'est pas obligatoire, si les gens sont remboursés même s'ils s'opposent à ce que certaines informations y figurent, il ne sert à rien !

La seule solution est donc de leur dire : s'il n'est pas inscrit dans le dossier, l'acte n'est pas remboursé. Et vous verrez que, désormais, beaucoup de choses y seront inscrites.

Quoi qu'il en soit, moi, j'ai le courage de dire que mon système passe par cette condition, qui ne déroge en rien au secret médical.

Le Gouvernement est donc défavorable aux amendements identiques nos 136 et 358.

Monsieur Cantegrit, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 4, qui répond effectivement à un problème pratique tout à fait spécifique aux Français travaillant à l'étranger, affiliés à la Caisse des Français de l'étranger, ou détachés, et qui ne pourraient pas bénéficier d'un dossier médical personnel. Il ne me semble pas possible, en l'état actuel des choses, de lier le niveau de prise en charge de leurs soins à la présentation du DPM.

Monsieur Leclerc, il est envisageable, comme je l'ai déjà indiqué, que les informations contenues dans le dossier soient accessibles de façon différenciée selon la spécialité du médecin, mais elles pourraient également faire l'objet d'un traitement particulier selon d'autres critères.

Je vous l'ai dit, le fonctionnement général du DMP sera présenté dans un décret en Conseil d'Etat pris, notamment, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, et je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement n° 320 rectifié.

Madame David, tel qu'il est prévu, le dossier médical personnel ne déroge pas aux restrictions d'accès précisées par la loi du 4 mars 2002. Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 369.

Monsieur Sueur, je crois que l'amendement n° 140 est déjà satisfait, notamment par la rédaction actuelle de l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale. Pour cette raison, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Monsieur Chérioux, l'amendement n° 7 rectifié me paraît, à titre personnel, redondant avec l'article 12 du projet de loi. Ce dernier prévoit en effet l'accès des médecins à un relevé individuel mis à disposition par l'assurance maladie, relevé qui mentionnera, entre autres choses, les produits de santé délivrés à l'assuré.

Ce service remplit donc déjà les fonctions du dispositif transitoire que vous envisagez et permet en outre, me semble-t-il, d'assembler les données ayant transité par les nombreux réseaux auxquels vous faites allusion.

Telles sont les raisons pour lesquelles, si je comprends totalement les motivations de votre amendement, je vous demande cependant de le retirer. En tout état de cause, le décret en Conseil d'Etat régira la façon dont les informations provenant des pharmacies alimenteront le DMP.

Madame Luc, les amendements nos 363 et 364, qui sont des amendements d'obstruction, visent à supprimer en partie l'article 2. Vous comprendrez donc que j'y sois défavorable.

Monsieur Détraigne, la maîtrise des dépenses et l'amélioration de la qualité des soins sont conditionnées par une diffusion et une utilisation aussi larges que possible du dossier médical, tant par les médecins que par les assurés. Le Gouvernement mettra tout en oeuvre pour y contribuer. Une attention particulière sera portée à la promotion des outils performants et sécurisés.

A cet égard, vous le savez, l'équipement informatique des professionnels de santé progresse très rapidement, tout comme celui de l'ensemble des Français. Aujourd'hui, 70 % des médecins généralistes sont équipés en connexion haut débit.

Les syndicats de médecins que nous avons consultés confirment ces progrès très rapides : 70 % des professionnels de santé possèdent un logiciel doté de fonctions médicales.

Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande de retirer l'amendement n° 246 rectifié, monsieur Détraigne.

Je suis d'accord sur le fond de la proposition contenue dans les amendements identiques nos 141 et 247 rectifié, mais je pense que les dispositions proposées sont déjà prévues.

Les conditions de sécurité seront extrêmement élevées et devront répondre à des exigences strictes définies par I'Etat, en collaboration avec la CNIL, notamment. Les hébergeurs feront l'objet d'un agrément et tout manquement engagera en outre leur responsabilité contractuelle, voire pénale. Des sanctions financières et d'emprisonnement sont prévues par le code de la santé pour le non-respect des conditions d'agrément.

La carte Vitale 2 sera une carte IAS : identification, authentification, signature. Elle présentera un très haut niveau de sécurité, que nous n'avons pas aujourd'hui.

Le Gouvernement est donc défavorable aux amendements identiques nos 141 et 247 rectifié.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 353.

M. François Autain. Je pensais que M. le ministre répondrait à un certain nombre de questions qui lui ont été adressées en donnant son avis sur les nombreux amendements qui ont été déposés. Or certaines d'entre elles restent sans réponse, même s'il a apporté des précisions qui ont fait avancer le débat.

Avant toute chose, je précise que nous ne sommes pas, par principe, opposés à l'instauration du dossier médical personnel.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pourquoi, alors, déposer un amendement de suppression de l'article ?

M. François Autain. Nous proposons de supprimer l'article 2 parce qu'il comporte un alinéa qui subordonne le remboursement des soins à l'autorisation donnée par le patient au professionnel de santé d'accéder à son dossier médical.

Monsieur le ministre, justement, je souhaite vous demander quel sera le niveau de non-remboursement dans le cas où une personne refusera que son dossier médical soit consulté, corrigé ou complété par le médecin qu'elle consulte ?

A l'Assemblée nationale, vous n'avez pas été très précis sur ce point. Vous avez simplement dit que cette personne bénéficierait, ou plutôt pâtirait d'un « moindre remboursement ».

Cela peut signifier que le remboursement sera de 1 % aussi bien que de 80 %. Il serait donc souhaitable que vous nous donniez, à défaut d'un chiffre exact, une fourchette à l'intérieur de laquelle vous souhaitez que se situe cette pénalisation.

En effet, le rapporteur l'a dit tout à l'heure, le refus de donner au médecin la possibilité de consulter le dossier du patient sera peut-être exceptionnel ou occasionnel, mais il n'empêche que cette partie de l'article remet en cause tout ce qui pouvait être acceptable dans le reste de celui-ci. Cela brouille le message et enlève de la clarté à cet article, et c'est regrettable.

Il est un autre point sur lequel il est important que M. le ministre nous donne des indications : il s'agit de l'objectif d'une entrée en application du dossier médical personnel dès 2007.

Cet objectif me semble complètement irréaliste pour toute une série de raisons : les différents acteurs médicaux ne sont pas prêts, l'équipement des médecins est très hétérogène, les hôpitaux sont sous-équipés et utilisent des logiciels qui ne sont pas compatibles entre eux.

Le dossier médical personnel pose aussi le problème de la généralisation de la technologie Internet à haut débit ; or, vous le savez, l'ensemble de notre territoire n'est pas couvert par le haut débit et, si nous allions trop vite, nous risquerions de voir des régions, déjà sous-médicalisées aujourd'hui, ne pas pouvoir se doter de ce dossier médical personnel.

N'oublions pas qu'il a déjà fallu dix ans pour que les professionnels de santé et les usagers se familiarisent avec la carte Vitale. On s'aperçoit aujourd'hui, dix ans après l'entrée en vigueur de la carte Vitale, que seulement 50 % des spécialistes et 60 % à 70 % des généralistes l'utilisent.

Ce que nous avons eu du mal à réussir en dix ans, il y a peu de chances que nous le réussissions en trois, d'autant que le dossier médical personnel sera d'une mise en place beaucoup plus complexe.

Autre point très important sur lequel j'aimerais vous interroger, monsieur le ministre : les problèmes de responsabilité que pose l'utilisation du dossier médical personnel.

Les réponses que vous avez apportées lorsque ce point a été évoqué à l'Assemblée nationale ne me paraissent pas satisfaisantes.

Si le dossier médical personnel contient une information erronée et que celle-ci cause un préjudice au patient, la question se pose nécessairement de savoir qui sera responsable. Sera-ce le professionnel à l'origine de l'erreur ou bien celui dont l'acte reposait sur une information erronée ? Il me semble que ce devrait être celui qui est à l'origine de l'erreur, car si celui qui vient d'accomplir l'acte en se fondant sur une information erronée est responsable, même s'il lui est possible de se retourner contre son collègue auteur de l'erreur ou de l'omission dans le dossier, il aura tendance à faire refaire l'examen pour éviter un éventuel contentieux, ce qui va à l'encontre de l'objet même du dossier médical personnel.

Il serait donc important que l'on puisse clarifier cette situation sous peine de placer des professionnels sous la menace d'une condamnation, alors qu'ils auront été victimes de l'erreur d'un confrère.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 353.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 245 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 245 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 130.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 131.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 132.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 365.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Leclerc, l'amendement n° 319 rectifié est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 319 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 133.

M. Jean-Pierre Sueur. J'ai attentivement écouté ce qu'a expliqué, en quelque sorte pour sa défense, M. le ministre, concernant le recours que, en 1999, en sa qualité de député, il avait présenté devant le Conseil constitutionnel s'agissant de la loi sur la couverture maladie universelle, la CMU.

Monsieur le ministre, vous n'avez pas rédigé ni signé ce texte de manière anodine. J'ai en effet ici la liste des signataires : vous y apparaissez en deuxième position, juste après M. Jean-Louis Debré, aujourd'hui président de l'Assemblée nationale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'étais président du groupe, à l'époque !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est vrai ! Votre signature et les écrits qui la précédaient n'en avaient que plus de poids.

En vérité, l'article 36 de la loi sur la CMU, qui portait sur la carte Vitale, présentait à certains égards des garanties bien plus solides que celles qui sont inscrites dans le présent texte ; je vous en fournirai tout à l'heure la démonstration.

Certes, la cryptologie est arrivée - elle a du bon pour vous ! -, mais vous n'en parliez pas en 1999 puisqu'elle n'existait pas.

Je me permettrai de citer un seul paragraphe...

M. Jean Chérioux. Bien choisi, comme toujours !

M. Jean-Pierre Sueur. ...de ce que vous écriviez alors de façon fort pertinente pour justifier votre recours.

Ainsi s'exprime le jeune député Douste-Blazy : « Si le dispositif de l'article 36 prend, en ce domaine, un certain nombre de précautions afin de garantir l'inviolabilité des donnés concernant la santé du malade, il n'en demeure pas moins que tout système informatisé de transmission d'informations comporte le risque d'être déjoué. »

C'est très juste !

« La volonté affirmée par le Gouvernement dans l'article 37 de la présente loi de soumettre à l'autorisation de la CNIL et du Gouvernement la communication de toute statistique émanant du programme de médicalisation des systèmes d'information prouve en effet que, même lorsque des données relatives à la santé sont présentées de manière anonyme, le risque d'atteinte à la vie privée du malade existe. »

Arrive alors votre chute, monsieur le ministre, qui est tout à fait remarquable dans le contexte présent : « Il paraît donc évident que le dispositif de l'article 36 méconnaît le principe constitutionnel du respect de la vie privée. »

Je reviendrai sur cet article 36, si vous le permettez, monsieur le président, dans ma prochaine explication de vote, pour que l'on voie bien ce qu'il comporte en plus par rapport à ce qu'il y a dans le texte actuellement en discussion. Et je serai conduit à vous demander alors, monsieur le ministre, comment vous pouviez, en 1999, contester une rédaction beaucoup plus fournie en termes de garanties concernant la vie privée que celle que vous nous proposez aujourd'hui. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 133.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 357.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 372.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 366 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 134.

M. Jean-Pierre Sueur. Mon explication de vote est tout à fait cohérente avec le contenu de cet amendement n° 134, qui porte sur le statut des hébergeurs.

En effet, monsieur le ministre, il est très intéressant de regarder ce que, dans sa sagesse, vous a répondu le Conseil constitutionnel. Il vous a expliqué que vous vous alarmiez à tort, car il y avait, dans cette loi CMU, tellement de garanties qu'elle répondait finalement à vos objections.

Le Conseil constitutionnel a rendu la décision suivante : « Considérant qu'aux termes du I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, la carte électronique individuelle " doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire " ; que le II du même article dispose : " Dans l'intérêt de la santé du patient, cette carte comporte un volet de santé... destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins " ; qu'en vertu du I de l'article L.162-1-6 du code de la sécurité sociale, l'inscription, sur la carte, de ces informations est subordonnée dans tous les cas à l'accord du titulaire ou, s'agissant d'un mineur ou d'un majeur incapable, de son représentant légal ; que les personnes habilitées à donner cet accord peuvent, par ailleurs, " conditionner l'accès à une partie des informations contenues dans le volet de santé à l'utilisation d'un code secret qu'elles auront elles-mêmes établi " ; que l'intéressé a accès au contenu du volet de santé par l'intermédiaire d'un professionnel de santé habilité ; qu'il dispose du droit de rectification, du droit d'obtenir la suppression de certaines mentions et du droit de s'opposer à ce que, en cas de modification du contenu du volet de santé, certaines informations soient mentionnées ; qu'en outre, il appartiendra à un décret en Conseil d'Etat, pris après avis public et motivé du Conseil national de l'Ordre des médecins et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, de fixer la nature des informations portées sur le volet de santé, les modalités d'identification des professionnels ayant inscrit des informations sur ce volet, ainsi que les conditions dans lesquelles, en fonction des types d'information, les professionnels de santé seront habilités à consulter, inscrire ou effacer les informations ; que la méconnaissance des règles permettant la communication d'informations figurant sur le volet de santé, ainsi que celle des règles relatives à la modification des informations, seront réprimées dans les conditions prévues par le VI de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale ; que les sanctions pénales prévues par ces dernières dispositions s'appliqueront sans préjudice des dispositions de la section V du chapitre VI du titre II du livre deuxième du code pénal. »

Devant toutes les précautions et les garanties qui entouraient la carte Vitale, j'ai envie de dire à M. Lionel Jospin et à Mme Martine Aubry, que vous mettiez en cause dans votre recours, monsieur le ministre, en affirmant que leur texte portait atteinte aux libertés publiques, qu'ils ont au contraire particulièrement veillé au respect des libertés et de la vie privée. Cela doit être mis à leur crédit. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et les 35 heures ? Et le FOREC ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est pauvre, très pauvre, comme argumentation, monsieur Sueur !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 134.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 373.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 135.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le ministre, après avoir cité le texte de votre recours et la réponse du Conseil constitutionnel, je me permettrai maintenant de vous poser une question très précise.

Au regard de la décision du Conseil constitutionnel du 23 juillet 1999, que j'ai rappelée, il apparaît naturel que le législateur définisse avec le plus grand soin les garanties offertes au patient quant à la mise en oeuvre du dossier médical partagé. Pourquoi, monsieur le ministre, le législateur s'abstiendrait-il de préciser ces garanties alors qu'il les a définies pour d'autres fichiers tels que le STIC, le système de traitement des infractions constatées, ou le fichier national automatisé des empreintes génétiques ?

Certes, monsieur le ministre, la référence à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique conduit à exiger le recueil du consentement du patient. Mais qu'en est-il dans votre texte des trois garanties qui figurent dans la loi de 1999 - celle qui avait fait l'objet, de votre part, d'un recours devant le Conseil constitutionnel pour, je le répète, atteinte aux libertés et à la vie privée -, à savoir le droit d'accès aux données, applicable en toutes circonstances, le droit de rectification des erreurs et le droit d'obtenir la suppression des données ?

Par exemple, pour le STIC, l'article 21 de la loi du 18 mars 2003 précise que les victimes peuvent « s'opposer à ce que les informations nominatives les concernant soient conservées dans le fichier dès lors que l'auteur des faits a été définitivement condamné ».

Comment expliquez vous, monsieur le ministre, que ces trois garanties, qui sont mentionnées dans la loi sur la CMU, ne le soient plus dans le présent projet de loi ? Pourquoi n'acceptez-vous pas les amendements qui auraient pour effet de les y intégrer ? Plus généralement, comment justifiez-vous votre refus de toutes nos propositions tendant à un plus grand respect de la vie privée, de la vie intime de chaque être humain ? Pourquoi nous renvoyez-vous « dans nos buts » en considérant le moindre de nos amendements comme satisfait, superfétatoire ou hors sujet ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 135.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 137.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 367.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 368.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 138 et 370.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 139 et 371.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur les amendements identiques nos 136 et 358.

M. Jean-Pierre Sueur. J'entends bien votre argument, monsieur le ministre : si la pleine utilisation du dossier médical personnel n'est pas, d'une manière ou d'une autre, rendue obligatoire, le système ne fonctionnera pas.

Toutefois, il m'apparaît que le respect des libertés publiques - ainsi que, en l'espèce, des libertés privées - et de la vie personnelle doit prévaloir.

En matière de fichage de données personnelles, les travaux de la CNIL ont montré que l'exigence de l'accord de la personne est une des garanties à respecter pour assurer la protection de la liberté individuelle.

Jusqu'à présent, seule la nécessaire sauvegarde de l'ordre public a justifié que l'on sanctionne - en l'occurrence pénalement - le refus de se soumettre à une collecte d'informations personnelles en vue d'alimenter un fichier : notre législation ne comporte aucun exemple d'inscription de données dans un fichier imposée contre l'accord de la personne concernée, en dehors des questions relatives à la sauvegarde de l'ordre public, qu'il s'agisse de terrorisme ou d'atteinte à la sécurité publique.

Or l'adoption de cet alinéa, qui prévoit que « le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie prévu à l'article L. 322-2 est subordonné à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter », entraînerait un grand changement dans notre législation, qui s'écarterait alors de l'esprit de la loi informatique et libertés.

Monsieur le ministre, nous persistons à penser, compte tenu des décisions du Conseil constitutionnel et des travaux de la CNIL, qu'il ne peut pas être constitutionnellement fondé de sanctionner financièrement un patient qui aurait refusé l'autorisation de compléter son dossier médical alors que, comme le rappelle le Conseil constitutionnel dans la décision que j'ai déjà citée, les dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution de 1946 disposent :

« La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement.

« Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé [...]. »

En outre, dès lors qu'il est admis que le fichage de données nominatives relatives à la santé est de nature à porter atteinte au respect de la vie privée, il paraît difficilement admissible, au regard du principe d'égalité, de subordonner le bénéfice d'un droit à valeur constitutionnelle à la capacité financière de son titulaire à en supporter le coût.

Monsieur le ministre, je comprends votre logique, vos préoccupations, votre souci que le fichier soit universel. Mais il nous semble que, pour compréhensibles qu'elles soient, ces préoccupations sont secondaires par rapport aux grands principes du droit que je viens de rappeler : elles ne peuvent en aucun cas nous conduire à subordonner l'inscription de données dans un fichier à des considérations financières. Ce serait totalement contraire au principe d'égalité.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 136 et 358.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 4.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Leclerc, l'amendement n° 320 rectifié est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Non, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 320 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 369.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 565.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 140.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Chérioux, l'amendement n° 7 rectifié est-il maintenu ?

M. Jean Chérioux. Cet amendement aura au moins eu la vertu de me permettre de soulever un vrai problème et à M. le ministre d'indiquer que le Gouvernement avait pris toutes les dispositions nécessaires. Il était important que cela fût dit dans cette enceinte, sachant que nos travaux font l'objet d'un compte rendu que les publics intéressés ont à coeur de consulter.

Cela étant, je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 7 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 363.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 246 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Je le retire, monsieur le président. Cependant, il est important de garder à l'esprit que l'équipement informatique n'est pas encore généralisé. Il faudra donc être vigilant sur ce point.

M. le président. L'amendement n° 246 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 364.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 247 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Compte tenu des explications qui ont été apportées, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 247 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 141.

M. Jean-Pierre Sueur. Je ne retirerai pas l'amendement n° 141, monsieur le président, parce que le problème des sanctions pénales est essentiel.

Cela étant, monsieur le ministre, vous n'avez pas répondu à la question précise que j'ai posée en expliquant mon vote sur l'amendement n° 135.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous répondrai dans un instant, monsieur le sénateur.

M. Jean-Pierre Sueur. Je vous en remercie d'avance, monsieur le ministre. Je craignais que vous ne répondiez pas, ce dont j'aurais été très déçu.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je réponds à toutes les questions !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 141.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 2, modifié.

(L'article 2 est adopté.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le vote de l'article 2 étant intervenu, je souhaite maintenant répondre à certaines questions assez précises qui m'ont été posées.

A M. Autain qui m'a interrogé sur la baisse du remboursement liée à la non-utilisation du dossier médical personnel, je dirai que les choses ne sont pas arrêtées. Si nous n'envisageons évidemment pas un déremboursement total, nous souhaitons néanmoins mettre en place un dispositif incitatif qui, pour tout dire, sera fonction du dialogue entre les différentes caisses d'assurance maladie. Je ne suis donc pas en mesure de vous fournir une échelle précise, mais je vous tiendrai informé au plus vite.

Pour ce qui est de la responsabilité des professions de santé, je précise que l'introduction du DMP ne modifie pas la responsabilité du médecin : celle-ci reste pleine et entière, conformément à l'article 69 du code de déontologie médicale.

La consultation du DMP peut être rapprochée du cas où, plusieurs médecins étant intervenus, chacun est personnellement responsable de ses actes, en vertu de l'article 64 du code de déontologie. Autrement dit, le médecin traitant coordonne après quoi le dermatologue, le cardiologue, etc. font leur travail et en assument la responsabilité.

Il convient de préciser que, pour la télé-expertise, comme ce devrait être le cas pour le dossier médical, les dialogues, les échanges, les mises à jour des dossiers entre médecins doivent être archivés et signés, ce qui peut être déterminant dans la recherche de la faute. Le DMP devra donc, à cet effet, permettre de tracer les informations contenues et garantir l'authentification des praticiens étant intervenus. Le médecin se forge sa conviction à partir des éléments d'appréciation dont fait partie le DMP.

J'ai bien compris, monsieur Sueur, les reproches que vous m'adressiez, mais reconnaissez en toute honnêteté que des progrès technologiques fondamentaux sont intervenus depuis 1999. La possibilité de cryptage avec des chaînes de grande longueur constitue aujourd'hui un élément majeur de sécurité.

Par ailleurs, c'est la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, que l'on doit à Bernard Kouchner, et que vous avez soutenue, qui détermine les hébergeurs de données et les rapports confidentialité-sécurité. Je suis donc tenté de vous dire que cette loi du 4 mars 2002 change aussi les données, ce qui me permet d'affirmer que ce qui était vrai en 1999 ne l'est plus aujourd'hui.

Art. 2
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 2 bis

Article additionnel après l'article 2

M. le président. L'amendement n° 142, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 2, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En aucun cas les professionnels de santé exerçant en ville ou les établissements de santé ainsi que les assurés ne peuvent être appelés à participer au financement des coûts de mise en place ou de gestion du dossier médical personnel.

La parole est à M. André Vantomme.

M. André Vantomme. Le coût de la mise en place du dossier médical personnel n'est jamais évoqué clairement. Il est pourtant évalué à environ 300 millions d'euros.

En outre, il est prévisible que s'ajoutera à ce coût celui de la gestion du dispositif, estimé à 10 euros par dossier et par an, soit à près de 600 millions d'euros au total.

Aussi, le gain avancé de 3,5 milliards d'euros d'économies avec la mise en place du système sera au moins réduit de 600 millions d'euros par an une fois le système en place.

Le projet de loi ne précise pas les conditions de financement du dossier médical personnel. Qui va payer ? Le texte est muet à cet égard. Il est regrettable de ne pas pouvoir disposer d'éléments concrets sur le déroulement du projet, sur sa mise en place, sur l'opérateur responsable de la mise en oeuvre du dispositif et sur la prise en charge financière.

Le présent amendement vise à s'assurer que le coût induit par sa création et sa gestion ne pèsera ni sur les professionnels de santé ni sur les assurés.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Vantomme, à n'en pas douter, vous avez eu raison de poser la question du financement du dispositif en déposant cet amendement.

Cette question se posera naturellement et personne n'a jamais dit que la constitution du dossier médical serait une opération financièrement neutre. Elle aura un coût ! Vous posez la question de savoir qui va le supporter : les professionnels de santé ? L'assurance maladie ? Ou bien trouvera-t-on une autre source de financement ?

Je propose de demander à M. le ministre ou à M. le secrétaire d'Etat de bien vouloir nous éclairer sur ce point.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement, attaché à garantir le retour à l'équilibre financier de l'assurance maladie, veillera donc à ce que les coûts de gestion du dossier médical personnel soient réduits.

Cela étant, je crois qu'il n'est pas besoin d'inscrire dans la loi que les professions de santé vont devoir supporter ce coût, car il incombera globalement à l'assurance maladie.

Surtout, je ne pense pas que nous devions demander aux professionnels de santé de contribuer à la mise en place du dispositif sachant qu'ils sont, pour la plupart d'entre eux, déjà connectés à Internet. Je suis convaincu qu'il convient plutôt de leur demander d'accepter le dossier médical personnel. C'est pourquoi je suis défavorable à l'amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 142.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel après l'art. 2
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel avant l'art. 2 ter

Article 2 bis

L'article L. 1111-8 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout acte de cession à titre onéreux de données de santé nominatives, y compris avec l'accord de la personne concernée, est interdit sous peine des sanctions prévues à l'article 226-21 du code pénal. »

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 143 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 375 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 11118 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de données de santé nominatives

par les mots :

de données de santé identifiantes, directement ou indirectement

La parole est à M. André Vantomme, pour présenter l'amendement n° 143.

M. André Vantomme. La référence, dans le projet de loi, au caractère nominatif, stricto sensu, des données de santé ne recouvre pas l'ensemble des situations où la personne peut être identifiée à partir d'une ou de plusieurs des données la concernant.

C'est pourquoi la notion de données directement ou indirectement identifiantes est plus protectrice vis-à-vis des personnes que la simple mention de données nominatives, en référence à l'article 2 de la nouvelle loi informatique et libertés, modifiée et adoptée en deuxième lecture par le Sénat.

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, pour présenter l'amendement n° 375.

Mme Nicole Borvo. Je ne reprendrai pas l'argumentaire qui vient d'être développé : je sais que la répétition dérange beaucoup mes collègues de la majorité qui, eux, ne se répètent pas...

Ces amendements sont rigoureusement identiques et je suis sûre qu'ils seront adoptés parce que, s'agissant de ce type de problèmes, il est évident qu'il ne suffit pas d'empêcher les données strictement nominatives. On sait bien que le problème des fichiers tient précisément à l'existence de données identifiantes qui ne sont pas forcément nominatives.

Pour avoir eu à connaître de nombreux dossiers patronaux portant sur des salariés et qui contenaient des éléments médicaux qui auraient dû rester purement confidentiels, nous éprouvons, vous le comprendrez, une très grande méfiance.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission avait la faiblesse de penser que la rédaction du texte était de nature à couvrir tous les risques éventuels d'interprétation. J'ignore quel est le sentiment du Gouvernement : s'il confirme cette analyse et juge la rédaction initiale suffisante, il n'y a pas de raisons pour que la commission suive la proposition de nos collègues. Si le Gouvernement considère qu'il en est autrement, il va s'exprimer !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La modification proposée ne change pas l'esprit du texte. Elle reprend cependant les termes utilisés par la nouvelle loi informatique et libertés. Le Gouvernement suivra l'avis de la Haute Assemblée si cette dernière estime nécessaire d'adopter la formulation proposée dans ces deux amendements.

Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.

Mme Nicole Borvo et M. François Autain. Ah !

M. le président. Quel est, maintenant, l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agit-il d'une sagesse plutôt positive ou plutôt négative ? (Rires et exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Mme Nicole Borvo. Positive !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si le ministre considère que la rédaction, au regard de l'avis de la CNIL, est suffisante, il faut l'interpréter comme une sagesse négative. S'il la considère insuffisante, il faut l'interpréter comme une sagesse positive.

La commission avait tendance à considérer que la rédaction actuelle était suffisante et elle penchait plutôt pour un avis défavorable, mais il appartient au Sénat de se prononcer.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. Il est en effet tout à fait normal que le Sénat tranche, mais, pour ce qui me concerne, n'étant guère versé dans cette matière, je ne me sens nullement éclairé.

Je n'ai pas compris si la rédaction proposée par nos collègues améliorait ou non le texte. Si tel est le cas, il suffit de l'adopter ; dans le cas contraire, mieux vaut nous en tenir à la rédaction issue de l'Assemblée nationale.

J'ai quand même cru comprendre que les amendements tendaient à préciser le texte...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ils n'apportent pas grand-chose !

Mme Nicole Borvo. Ils apportent quelque chose : la confiance !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 143 et 375.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 2 bis, modifié.

(L'article 2 bis est adopté.)

Art. 2 bis
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Art. 2 ter 

Article additionnel avant l'article 2 ter

M. le président. L'amendement n° 374, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 2 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le numéro d'inscription des personnes au répertoire national d'identification des personnes physiques destiné à permettre l'identification des personnes est remplacé par un numéro non signifiant.

Ce numéro ne peut faire l'objet d'un traitement ou de toute autre utilisation, autres que ceux déjà existants et autorisés, qu'aux seules fins d'éviter les erreurs d'identité.

Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de la commission.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Nous avons dit que le choix de la transmission des données de santé par Internet nécessitait, du fait des piratages inhérents à ce système de communication, des éléments susceptibles de protéger de la façon la plus efficace la confidentialité des données.

Au-delà des questions techniques de protection informatique chez le médecin - système dit « des pare-feu » -, il faut évoquer celle de l'anonymisation des données, élément indispensable au respect de la vie privée de la personne, qui doit éviter les interconnexions de fichiers et autres croisements abusifs, attentatoires à la vie privée.

Nous regrettons, de façon générale, que cette dimension ne soit pas suffisamment prise en compte dans notre droit : nous avons ainsi vu, dans notre récent débat sur la réforme de la CNIL, une très nette minoration de ces dangers puisque la majorité de notre assemblée a refusé que toute interconnexion ne soit possible que réalisée par un tiers de confiance n'ayant aucun intérêt économique à l'opération.

Je déplore que ce tout récent débat n'ait pas abouti, mais peut-être aujourd'hui, avec d'autres sénateurs et un autre ministre, allons-nous avancer !

Pourtant, on se rappelle que la loi informatique et libertés est née en réaction avec le projet dit « SAFARI » qui permettait, à partir du numéro de sécurité sociale, de croiser tous les fichiers de données personnelles détenues par l'administration.

Les impératifs de respect de la vie privée ont fait échec à ce projet tentaculaire et, depuis, le Conseil constitutionnel a été amené à rappeler au législateur le cantonnement du NIR, notamment lorsqu'il s'est agi de croiser les fichiers fiscaux et sociaux.

Nous avions déjà eu, dans le récent débat sur la CNIL, l'occasion de demander la transformation du NIR en un numéro identifiant non signifiant, afin de contrecarrer les risques de croisement.

Cette exigence de transformation s'impose d'autant plus que le projet de loi relatif à l'assurance maladie prévoit de retenir, pour l'ouverture et la tenue du dossier médical, un numéro élaboré à partir du NIR, donc facilement repérable.

C'est pourquoi nous vous invitons, monsieur le ministre, à franchir aujourd'hui le pas vers un système qui est en application aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable, car nous allons régler le problème à l'article 2 ter.

En effet, nous avons trouvé une solution qui devrait répondre aux préoccupations et aux attentes, tout à fait légitimes, non seulement de Mme Borvo, mais aussi de l'ensemble de nos collègues, ainsi que du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 374.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel avant l'art. 2 ter
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnels après l'art. 2 ter

Article 2 ter 

Après l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-4. - Un identifiant santé, dérivé du numéro d'inscription des personnes au répertoire national d'identification des personnes physiques pourra être utilisé pour l'ouverture et pour la tenue du dossier médical personnel tel que défini à l'article L. 161-36-1 du présent code. Cet identifiant peut également être utilisé pour les dossiers médicaux créés par les réseaux de santé mentionnés à l'article L. 6321-1 du code de la santé publique. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 17, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine les conditions dans lesquelles un numéro d'identification propre au secteur de la santé peut être utilisé pour l'ouverture et pour la tenue du dossier médical personnel tel que défini à l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, dans l'intérêt de la personne concernée et à des fins exclusives de coordination des soins.

La parole est à M. Eric Doligé.

M. Eric Doligé, au nom de la de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Cet amendement est très proche de celui ce qui vient d'être défendu par Mme Borvo.

Il vise à modifier la rédaction actuelle de l'article 2 ter qui a été introduit par l'Assemblée nationale. Suite aux réserves émises par la CNIL, il paraît souhaitable de définir un identifiant santé qui ne soit pas dérivé du numéro d'inscription des personnes au répertoire national d'identification, afin de parer au risque, actuellement bien réel et fort inquiétant, de piratage informatique des fichiers.

Nous souhaitons donc qu'on ne se fonde pas sur le système existant qui, même légèrement modifié, rend les fichiers vulnérables.

M. le président. Le sous-amendement n° 568, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par l'amendement n° 17, remplacer les mots :

numéro d'identification propre au secteur de la santé

par le mot :

identifiant

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Nous verrons avec la CNIL, qui sera consultée avant que soit pris le décret en Conseil d'Etat, comment cet identifiant de santé pourra être défini.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 144 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 376 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 161364 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« L'identifiant santé, dérivé du numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, est un numéro non signifiant généré par un procédé de chiffrement irréversible, et il ne permet pas l'identification indirecte de la personne à laquelle il se rapporte par rapprochement avec d'autres données la concernant. »

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour défendre l'amendement n° 144.

M. Jean-Pierre Sueur. Mme Nicole Borvo a excellemment défendu l'amendement n° 374, dont l'objet est rigoureusement identique à celui de notre amendement n° 144.

J'ai entendu les explications qui ont été données tant sur l'amendement n° 17 que sur le sous-amendement n° 568, mais je considère que la rédaction de notre amendement est beaucoup plus explicite.

Pourquoi ne pas l'accepter, monsieur le ministre, puisque vous vous fixez le même objectif que nous, comme vient de l'indiquer M. le rapporteur ?

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, pour présenter l'amendement n° 376.

Mme Nicole Borvo. La rédaction que nous proposons, qui est identique à celle de l'amendement n° 144 - sans doute avons-nous les mêmes sources ! - me paraît en effet beaucoup plus claire que celle qui est proposée par l'amendement n° 17 assorti du sous-amendement n° 568.

La confidentialité des données de santé est un élément indispensable à la préservation du secret médical, ainsi qu'à la relation médecin-patient.

Dès 1997, dans une recommandation sur « le traitement des données de santé à caractère personnel », la CNIL rappelait que, hormis les cas prévus par la loi, les professionnels de santé ne pouvaient transmettre à des tiers les données de santé à caractère personnel de leurs patients « sans que ces données aient été rendues anonymes ».

Il s'agit d'une exigence d'autant plus forte que cette transmission se fait dans le cadre de réseaux de communication dont l'invulnérabilité n'est pas acquise et qui banalisent en quelque sorte l'accès aux données de santé, lesquelles peuvent désormais, avec la réforme de la CNIL, faire l'objet d'un traitement après une simple déclaration à la Haute autorité.

Garantir l'anonymat, c'est également empêcher les recoupements possibles à partir de l'identifiant. Or, même si le dispositif adopté par l'Assemblée nationale renforce les exigences de sécurité, il ne donne pas toutes les garanties nécessaires pour empêcher de remonter au NIR à partir de cet identifiant santé et, à terme, pour éviter l'interconnexion du fichier santé avec d'autres fichiers de données personnelles.

Il est clair, monsieur le ministre, que telle n'est pas votre intention, et c'est parce que nous vous savons soucieux de la sécurité, que nous vous suggérons, s'agissant de données sensibles, une modification de nature à renforcer la protection de l'individu.

Ces deux amendements identiques visent à retenir, pour le numéro de dossier médical, la production d'un identifiant du dossier médical personnel qui ne soit pas signifiant, de façon à éviter tout risque de rapprochements abusifs avec d'autres données concernant la même personne.

Par ailleurs, ce numéro devrait être généré selon un procédé irréversible, qui ne permette pas, ou pratiquement pas, de remonter à sa source. Il nous a été signalé que des travaux donnant des résultats très positifs avaient été menés à cet égard, notamment au sein de la CNAMTS et du CHU de Dijon.

C'est à ces conditions strictes que la confidentialité des données médicales relatives à une personne pourra offrir une véritable garantie en matière de sécurité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai écouté attentivement les auteurs des différents amendements. Chacun a eu raison d'appeler l'attention à la fois de la commission et du Gouvernement sur toutes les précautions à prendre.

Le sous-amendement du Gouvernement vient conforter notre opinion en faveur de l'amendement de la commission des finances, qui reflète le travail considérable accompli par cette dernière sur ce problème.

S'agissant des amendements nos 144 et 376, les propositions qu'ont développées leurs auteurs seront sans aucun doute prises en compte.

J'ajoute que le renvoi à un décret en Conseil d'Etat et la consultation de la CNIL m'apparaissent comme des mesures judicieuses et prudentes. Je ne pense pas que des collègues qui invoquent régulièrement l'indépendance de la CNIL puissent y être hostiles.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je privilégie la solution présentée par l'amendement n° 17, qui correspond exactement aux recommandations de la CNIL.

On ne peut pas insister en permanence sur les garanties de sérieux de la confidentialité du dossier et ne pas suivre les observations de la CNIL !

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur l'amendement n° 17, modifié par le sous-amendement n° 568.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 568.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour explication de vote sur l'amendement n° 17.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Je ne reviendrai pas sur les excellents propos qui ont été tenus par mon collègue et ami Eric Doligé sur cet amendement.

Je veux simplement dire, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que je me réjouis que le Gouvernement ait pris en compte les préoccupations exprimées à travers cet amendement, dans le souci de garantir la sécurisation des patients. Nous sommes sur la même ligne !

L'inscription directe dans le code de la sécurité sociale n'est pas souhaitable. Il est important qu'un décret puisse intervenir, prenant en compte l'avis de la CNIL, afin de permettre la réflexion et les affinements nécessaires. Nous prenons là une très sage précaution.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 17, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements identiques nos 144, 376 n'ont plus d'objet.

Art. 2 ter 
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel avant l'art. 3

Articles additionnels après l'article 2 ter

M. le président. L'amendement n° 8 rectifié, présenté par MM. Etienne, P. Blanc et Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 2 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les dispositions de la loi du 6 janvier 1978, relative à l'informatique et aux libertés ne s'appliquent pas aux notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées, parce qu'elles ne peuvent contribuer à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Dans sa séance du 22 juin dernier consacrée à l'internet à haut débit et aux systèmes de santé, l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques a adopté des recommandations, sur la proposition de ses rapporteurs, notamment de notre collègue le professeur Jean-Claude Etienne. Le présent amendement s'en inspire.

Il précise, en la reprenant, la définition de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, disposant que les notes personnelles du médecin, prévues à l'article 45 du code de déontologie médicale, ne sont pas incluses dans le champ d'application de la loi informatique et liberté. Il s'agit de régler la contradiction qui pourrait voir le jour entre le code de déontologie, qui est d'ordre réglementaire, et la loi informatique et liberté.

Cet amendement a pour objet de prévenir un problème juridique, non de modifier les pratiques existantes.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 2 ter.

L'amendement n° 291, présenté par MM. J. Blanc,  P. Blanc et  Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 2 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A titre transitoire, dans l'attente de la mise en place du dossier médical personnel, il est mis en place un dispositif prévoyant le partage et  l'accès immédiat, par le biais de la carte électronique vitale, des informations disponibles sur le réseau officinal et sur ceux des autres réseaux professionnels déjà opérationnels. Un décret pris en Conseil d'Etat, après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés détermine les modalités d'application du présent article.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement prévoit un dispositif transitoire pour permettre un meilleur partage et un meilleur accès aux informations disponibles.

Je l'ai déposé avec mes collègues Paul Blanc et Jacques Blanc mais, comme vous l'avez compris, il rejoint les préoccupations qu'exprimait tout à l'heure notre collègue Jean Chérioux.

L'instauration de ce dossier médical personnel ici proposée est essentielle dans le parcours de soins ainsi que pour la coordination desdits soins.

S'agissant d'une véritable réorganisation, à la fois administrative et technique, du système de santé, elle doit s'effectuer, bien évidemment, à l'échelon le plus proche des préoccupations, donc de la médecine de ville, et aussi contribuer à supprimer ce fameux cloisonnement qui existe actuellement entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation.

Comme chacun l'aura compris - l'article qui va venir nous en fournira une nouvelle illustration -, le médecin traitant est en première ligne. Or il se heurte aujourd'hui à des difficultés qui sont souvent de véritables verrous bloquant toute amélioration dans l'organisation des soins.

J'évoquerai, par exemple, le cas de la communication : elle se fait aujourd'hui de façon traditionnelle, c'est-à-dire sous forme papier, ce qui rend très difficiles le classement et l'archivage ; demain, elle sera informatisée, notamment via Internet. Or, aujourd'hui, il existe trop de systèmes de communication différents. Ainsi, la fameuse norme « H' » est, certes, la référence, mais elle est déclinée sous de multiples variantes.

Il importe donc de définir un nouveau standard de communication. En fait, tout système n'est utilisable que s'il est rapide ; à cette fin, l'ADSL va devenir obligatoire pour tous les professionnels.

J'évoquais tout à l'heure une autre difficulté, celle du stockage des informations. Avec le dossier médical, le médecin pourra connaître les résultats des examens passés, ainsi que les antécédents du patient, ce qui est essentiel d'un point de vue tant médical qu'économique.

En dehors du choix de l'organisme hébergeur, va se poser aussi le problème du classement de ce dossier, qui devra être fait par le médecin traitant, et par lui seul.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, je crois que le respect de toutes les références médicales opposables ne sera possible que si l'on rompt l'isolement entre les professionnels de santé, les caisses et les organismes contrôleurs.

En fait, le dossier médical personnel sera difficile à mettre en oeuvre, mais il ne pourra exister que moyennant toutes ces améliorations. Cela suppose non seulement des mesures concrètes et rapides, je l'ai dit, mais aussi de profonds changements dans les façons de faire et de travailler.

Dans cette perspective, définir un standard commun de communication informatique entre les acteurs, fixer un système commun aux éditeurs de logiciels et inciter les professionnels à utiliser l'ADSL semblent autant de préalables indispensables à la réussite du dossier médical personnel.

Vous avez dit à juste titre, monsieur le ministre, que toutes ces questions relevaient plutôt du domaine conventionnel, voire du domaine réglementaire. C'est d'ailleurs pour cela que nous vous proposions une mesure transitoire.

Toutefois, comme vous nous avez donné suffisamment d'assurances dans votre réponse à notre collègue Jean Chérioux tout à l'heure, je retirerai cet amendement après avoir entendu M. le rapporteur. Je rappelle qu'il s'agissait simplement pour nous d'attirer votre attention sur les difficultés existantes et sur les préalables indispensables.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai cru comprendre que M. Leclerc envisageait de retirer l'amendement n° 291, mais qu'il souhaitait d'abord obtenir certaines précisions.

Je n'ignore pas que notre collègue est un orfèvre en la matière et un grand spécialiste de ces questions. Je le lui rappelle cependant, le Gouvernement a prévu, dans l'article 12, que les médecins puissent avoir accès à ces informations par l'intermédiaire de la carte Vitale. Ces dispositions devraient, me semble-t-il, satisfaire vos attentes, monsieur Leclerc.

Ces quelques précisions devraient vous conforter dans votre décision de retrait de l'amendement.

M. Dominique Leclerc. Tout à fait, et je confirme que je le retire.

M. le président. L'amendement n° 291 est retiré.

Art. additionnels après l'art. 2 ter
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 3

Article additionnel avant l'article 3

M. le président. L'amendement n° 377, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 3223 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Permettez-moi de citer ici les dispositions du dernier alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale : « La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. »

Ajoutées au texte de l'article par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, ces dispositions particulièrement critiquables visent à faire réaliser, au détriment des malades atteints d'une affection de longue durée, des économies au régime général de l'assurance maladie comme aux régimes particuliers, au seul motif que certaines prescriptions n'auraient pas de lien avec leur affection principale.

En clair, avec ce genre de disposition, une personne atteinte du syndrome immuno-déficitaire-acquis et qui n'échapperait pas à l'épidémie de grippe dont nous souffrons de temps à autre au coeur de l'hiver devrait supporter une majoration de ses dépenses de santé, parce que le traitement de cette grippe n'aurait pas de lien direct avec le protocole particulier de traitement de son affection.

C'est là une mesure discutable du point de vue du respect de la liberté individuelle. Sa finalité purement comptable n'ajoute rien à la qualité des soins prodigués dans notre pays, mais assurément suscitera un certain ressentiment vis-à-vis du dispositif.

Le système d'assurance maladie est une réponse collective et adaptée au respect et à la mise en oeuvre du droit à la santé : il doit le demeurer. Or les dispositions de cet alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale sont contraires à ce principe.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Autain s'en doute bien, l'avis de la commission est défavorable.

Notre collègue veut revenir sur une disposition adoptée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, tendant à encadrer les affections de longue durée, les ALD.

Sa présentation des choses est un peu surprenante. Elle laisse croire que cette disposition pourrait faire supporter à la personne atteinte d'une ALD une majoration des dépenses liées à sa longue maladie. Or, en fait, cette personne supportera uniquement les dépenses correspondant à une grippe, pour reprendre cet exemple, mais elle ne devra pas pour autant prendre en charge des dépenses liées à sa longue maladie.

J'ajoute que le traitement contre la grippe fait l'objet d'un remboursement de droit commun pour toutes les autres personnes et qu'il est éventuellement couvert par une assurance complémentaire, voire par la CMU, pour les personnes concernées.

La présentation de notre collègue ne rend donc pas compte de la réalité de manière très précise.

Je crois, au contraire, qu'il vaut mieux encadrer les dépenses d'ALD qui, je le rappelle, représentent 50 % des dépenses que supporte la branche assurance maladie de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 377.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel avant l'art. 3
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel après l'art. 3

Article 3

I. - Au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « du haut comité médical » sont remplacés par les mots : « de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ».

II. - L'intitulé du chapitre IV du titre II du livre III du même code est ainsi rédigé : « Qualité et coordination des soins des patients atteints d'une affection de longue durée ».

III. - Le septième alinéa de l'article L. 324-1 du même code est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable définit en outre, compte tenu des recommandations établies par l'autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.

« Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

« Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré. »

IV. - L'article L. 322-3 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins. »

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous abordons l'article 3, c'est-à-dire le protocole concernant les affections de longue durée.

Monsieur le ministre, vous voulez renforcer le protocole existant entre le médecin conseil et le médecin traitant. Ce même protocole devra en outre définir les actes et prestations qui constituent le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée.

Sous couvert de responsabilisation, ces dispositions font peser la suspicion sur les patients. Comme si l'on choisissait d'être en ALD ! (Mme Nicole Borvo s'esclaffe.)

C'est donc une contractualisation forcée qui nous est proposée. On sait qu'en droit le contrat est la loi des parties. On voit pourtant ici que le protocole établi par la Haute autorité de santé ne donne lieu à aucune adaptation au cas par cas entre le médecin conseil et le médecin traitant : il n'est ni discuté, ni négocié avec le patient, lequel n'a d'autre choix que de signer, sauf à perdre la prise en charge à 100 %.

On peut même penser, à la lecture du troisième alinéa du III de l'article 3, que le médecin n'a plus qu'à recopier sans l'adapter le protocole de soins. Il doit, lui aussi, certifier qu'il a pris connaissance du protocole.

Il n'est pas prévu que cet acte, dont on voit qu'il ne peut pas être accompli comme lors d'une consultation normale, fasse l'objet d'une consultation fléchée, spécialement dédiée à l'établissement et à la négociation du protocole et faisant l'objet d'une tarification spéciale dans la nomenclature des actes.

Il faut remarquer aussi l'absence totale de médiation. On a bien songé au cas d'empêchement du patient en prévoyant son représentant légal, mais on n'a pas pensé à l'appropriation du protocole par le patient et le médiateur dont il peut souhaiter être assisté pour se garantir d'une bonne compréhension.

Deux raisons militent pour une aide médiatrice dans la consultation de protocolisation : la complexité des thérapeutiques et l'âge des bénéficiaires. Ni l'une ni l'autre n'étaient présents à l'esprit des promoteurs de cette réforme !

Il faudrait aussi s'interroger, à propos de cet article, sur le nombre et la cause des ALD. M. le rapporteur nous l'a rappelé, elles représentent près de la moitié des dépenses de santé, précisément 48 %, et touchent 12 % des malades. Vous ne cessez de les accuser de creuser le déficit de l'assurance maladie...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est faux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. On ne les accuse pas, on constate !

M. Gilbert Chabroux. ...et vous vous en prenez aux malades qui profiteraient d'une sorte d'avantage. Mesurez-vous bien les conséquences d'une telle accusation ?

Est-ce que cela ne veut pas dire d'abord qu'il y a eu carence de notre système de santé, carence d'un système qui n'a pas su réduire le nombre d'ALD ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et vous comptez faire comment pour les réduire ?

M. Gilbert Chabroux. Une politique de santé, c'est bien sûr une politique de soins, mais c'est surtout une politique de réduction des risques sanitaires et d'éducation à la santé, une politique qui agit en amont sur les causes ! Nous ne cessons de le dire.

Nous avons eu l'illustration ici même, au Sénat, il y a quelques jours, de ce qu'est votre politique lors débat sur le projet de loi de santé publique, à propos de la lutte contre l'obésité. On sait à quoi l'obésité conduit ; on connaît les risques d'ALD qui en découlent, comme les maladies cardio-vasculaires, le diabète et bien d'autres. Vous connaissez les statistiques, vous connaissez le diagnostic, mais vous remettez en cause les moyens qui seraient efficaces pour lutter contre l'obésité.

Si vous n'agissez pas sur les causes des ALD, comment voulez-vous ensuite agir sur leurs effets une fois qu'elles sont déclarées ?

J'ai déjà dit ce matin qu'il y a des inégalités criantes sur le plan de la santé en France. J'ai parlé des taux de cancers, qui varient de 50 % entre le Nord-Pas-de-Calais et la région Midi-Pyrénées, en défaveur évidemment du premier. Je pourrais multiplier les exemples ! Que faisons-nous pour la prévention ? Que faisons-nous pour lutter contre les comportements à risque ? Que faisons-nous pour lutter contre les ALD ?

M. le président. Je suis saisi de dix-sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 382, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur le président, si vous le permettez, je présenterai en même temps les amendements nos 382, 379, 380 et 381.

Avec cet article 3, nous sommes au coeur même de la logique de solidarité qui fonde notre système d'assurance maladie.

Parlons clair : le traitement des affections de longue durée, quelle qu'en soit la nature, représente sans le moindre doute l'essentiel des dépenses de santé réalisées dans les établissements hospitaliers. Il motive également l'engagement d'une part significative des dépenses ambulatoires, notamment pour le suivi à domicile des traitements mis en oeuvre dans les établissements hospitaliers ; même si ces dépenses concernent somme toute une minorité d'assurés, elles représentent chaque année près de 60 % de l'ensemble des dépenses de santé.

Cherchez-vous, avec cet article 3, à réaliser sur le dos des assurés sociaux concernés des économies de dépenses que nous jugeons, ne serait-ce que sur le strict plan moral, parfaitement déplacées ?

Cet article 3 individualise ce qui relève du strict domaine de la solidarité. L'assuré social bien portant, s'il n'est pas un malade qui s'ignore, n'est pas choqué a priori de permettre, par le versement de ses cotisations mensuelles, aux personnes atteintes d'une affection de longue durée de se soigner et de disposer à cet effet des outils les plus performants et des protocoles les plus pertinents.

Cet article tourne donc le dos au principe de solidarité qui fonde notre système d'assurance maladie en créant les conditions de la culpabilisation des assurés. Ne pouvant en accepter les termes, nous demandons la suppression de cet article.

Les amendements suivants tendent, quant à eux, à la suppression de chacun des paragraphes qui composent l'article 3.

L'amendement n° 379 vise à supprimer le paragraphe I selon lequel, dans le cadre de ses attributions, la Haute autorité de santé, dont les missions sont précisées par l'article 19 du projet de loi modifiant l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, serait habilitée à étendre son champ de compétence à la définition des objectifs généraux des protocoles particuliers passés entre patients atteints d'une affection de longue durée et médecins traitant ces affections.

Une telle démarche ne nous paraît pas judicieuse, car elle porte atteinte au libre choix du médecin et à la manière de conduire les protocoles.

Le paragraphe II, que tend à supprimer l'amendement n° 380, modifie l'intitulé actuel - « Affections de longue durée » -du chapitre IV du titre II du livre III du code de la sécurité sociale, pour le libeller de la façon suivante : « Qualité et coordination des soins des patients atteints d'une affection de longue durée ».

Que va apporter cette qualification nouvelle, en apparence positive, pour les patients traités pour des affections de longue durée ?

Il s'agit pour vous de créer les conditions de la culpabilisation d'assurés sociaux déjà pourtant particulièrement vulnérables. Or, si ces économies de bouts de chandelle culpabilisent les patients, elles n'auront cependant aucune autre efficacité, notamment sur l'équilibre comptable de l'assurance maladie.

Enfin, l'amendement n° 381 tend à supprimer le paragraphe III de l'article  3. Dans sa rédaction actuelle, le septième alinéa de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale dispose : « Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3º et 4º de l'article L. 322-3. »

Ce qui nous est proposé n'est donc rien d'autre qu'une complexification supplémentaire et inutile de la vie quotidienne de patients qui, par ailleurs, peuvent être fragilisés économiquement, physiquement, mais aussi psychologiquement. (M. le ministre s'exclame.)

Cette complexité croissante et cette inévitable augmentation de la paperasserie, vous les justifiez, monsieur le ministre, par la création d'une autorité de contrôle des actes médicaux et sanitaires, dépositaire pointilleuse d'une partie du pouvoir règlementaire de l'Etat. Une telle démarche ne peut recueillir notre assentiment.

M. le président. L'amendement n° 379, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I cet article.

Cet amendement a été précédemment défendu.

L'amendement n° 380, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II cet article.

Cet amendement a été précédemment défendu.

L'amendement n° 381, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III cet article.

Cet amendement a été précédemment défendu.

La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, pardonnez-moi de ne pas l'avoir fait plus tôt, mais je demande la réserve de l'article 3 jusqu'après l'examen de l'article 13.

En effet, l'article 3 fait référence à une « haute autorité », mentionnée à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. Or, actuellement, cette autorité n'existe pas encore. Ne va-t-on pas nous opposer, lorsque nous en serons parvenus à l'article 13, que cette haute autorité a d'ores et déjà été créée ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'avis est défavorable. Il sera toujours temps d'opérer une rectification, le moment venu.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je consulte le Sénat sur la demande de réserve de l'article 3 formulée par M. Michel Dreyfus-Schmidt.

La réserve n'est pas ordonnée.

L'amendement n° 9 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, après les mots :

le médecin traitant

insérer les mots :

ainsi que tout autre médecin choisi par le patient

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Certaines maladies, comme le diabète - ce n'est pas à M. le ministre que je l'apprendrai puisqu'il est médecin -, exigent des patients qu'ils recourent à plusieurs spécialistes. Il paraît donc arbitraire d'associer le protocole de soins à un seul médecin.

M. le président. L'amendement n° 145, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

Ce protocole est basé sur un protocole de référence défini au niveau national, selon des modalités définies par décret avec la participation des associations d'usagers et de malades concernées par l'affection de longue durée visée.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous souhaitons que les associations d'usagers et de malades concernés par l'affection de longue durée visée par cet article puissent être associées, consultées, qu'elles puissent jouer un rôle et avoir un droit de regard sur la définition des protocoles.

Les protocoles de soins doivent être non des processus administratifs d'entente préalable, mais des outils majeurs de qualité et de coordination des soins.

On nous rétorquera que ces associations sont difficiles à manier, qu'elles ne sont ni très représentatives ni toujours agréées, qu'il faut s'en méfier et ne pas d'emblée leur faire confiance.

Mais je souhaite appeler votre attention sur des problèmes de démocratie sanitaire. J'ai en effet l'impression que l'on remet en question la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002, pourtant votée à une très large majorité.

Il s'agit simplement d'appliquer au domaine sanitaire les règles de la démocratie, que nous connaissons bien et respectons tous. Certes, il n'est pas toujours facile de vivre en démocratie et de tenir compte de l'opinion des autres, en l'occurrence des associations de malades et d'usagers. Mais c'est une demande légitime de nos concitoyens.

La santé publique ne peut pas être l'affaire de quelques-uns oeuvrant pour le bien de tous : nous connaissons les dangers d'une telle conception. Le « bien de tous » est une notion malléable au gré des intérêts politiques, financiers et économiques.

Surtout, les choix en matière de politique de santé concernent les usagers eux-mêmes, qui doivent être non seulement une force de proposition, mais aussi les promoteurs actifs de cette politique. Telle doit être votre position si vous voulez changer les comportements.

A maintes reprises, ce recours à la démocratie a profité à la fois aux experts, aux usagers et aux malades. Ainsi, la présence des associations de malades a contribué fortement aux progrès enregistrés dans la recherche sur le sida, dont nous parlions ce matin à propos des réseaux de santé, qu'il s'agisse des thérapies ou de la recherche.

Voilà pourquoi nous souhaitons introduire les associations de malades et d'usagers dans ce dispositif.

M. le président. Le sous-amendement n° 567, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par l'amendement n° 145, remplacer les mots :

avec la participation

par les mots :

après consultation

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Loin d'être une mesure de pénalisation, la disposition que nous proposons favorise la qualité des soins.

Il est normal, et légitime, de demander l'avis des malades sur certains protocoles de soins. Vous avez parlé du sida, monsieur Chabroux, mais on peut aussi parler du cancer et d'autres maladies. Les associations de malades ont leur mot à dire, car elles vivent au quotidien la réalité de ces maladies et les difficultés qui y sont liées.

La Haute autorité de santé que je souhaite mettre en place donnera un avis scientifique sur les protocoles. Ce sous-amendement va donc moins loin que votre amendement, monsieur Chabroux, mais c'est tout de même un pas en avant.

M. le président. L'amendement n° 386, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, après les mots :

périodiquement révisable

insérer les mots :

à la demande notamment du patient

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Le contenu de l'article 3, en ce sens qu'il vise à donner un relief particulier aux protocoles passés entre médecins et patients atteints d'une affection de longue durée, nous conduit à nous poser d'incontestables questions en ce qui concerne le respect de la liberté individuelle, pas celle des médecins, bien entendu, mais plutôt celle des patients qui seront, en quelque sorte, encadrés dans un ensemble de mesures particulièrement contraignantes dont la seule finalité - nous l'avons souligné - est de solliciter la réalisation d'économies de gestion pour les caisses d'assurance maladie.

C'est donc parce qu'il convient de rétablir un minimum d'équilibre dans ce qui procèderait, à l'avenir, d'une relation contractuelle, qu'il nous semble utile de laisser au patient un peu de libre arbitre en ces matières.

M. le président. L'amendement n° 563, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, après les mots :

périodiquement révisable

insérer les mots :

, en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques,

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Mesdames, messieurs les sénateurs, le texte du Gouvernement prévoit d'ores et déjà un certain nombre d'avancées concernant les protocoles de soins, notamment la signature par le patient, ce qui est une innovation.

Il est bien entendu dans notre esprit également que le protocole entre le médecin conseil et le médecin traitant est révisable.

Afin qu'il n'y ait aucune ambiguïté sur l'objet de ce dispositif, qui est bien mis en place pour améliorer la qualité des soins, le Gouvernement souhaite préciser que le protocole a vocation à être révisé chaque fois que l'évolution de l'état de santé du patient le justifiera ou lorsque des évolutions thérapeutiques le rendront nécessaire.

Cela faisait partie des questions qui pouvaient se poser. Le débat parlementaire a bel et bien vocation à apporter des apaisements et des réponses précises aux questions qui peuvent être posées non seulement par des patients, mais aussi par des associations d'usagers et de patients.

M. le président. L'amendement n° 383, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

compte tenu des recommandations établies par l'autorité mentionnée à l'article L. 16137,

 

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Cet amendement pourrait, à première vue, apparaître comme un amendement de repli quant à notre position de fond sur l'article 3, mais il est tout simplement guidé par le fait que le pouvoir confié à la Haute autorité de santé par le présent projet de loi ne constitue pas, en tant que tel, une garantie suffisante de l'indépendance de cette autorité, notamment au regard de l'objectif obstiné que constitue la recherche des économies de dépenses de santé assumées par l'assurance maladie collective.

Nous reviendrons évidemment sur les pouvoirs et la composition même de la Haute autorité de santé, mais pouvons-nous ici considérer que sa raison d'être n'est, en fin de course, que de légitimer les « sacrifices » imposés aux assurés sociaux ?

M. le président. L'amendement n° 36 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans les deuxième et troisième phrases du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

l'autorité

et

la Haute autorité de santé

par les mots :

la haute autorité

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un amendement d'harmonisation à caractère rédactionnel.

M. le président. L'amendement n° 385, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer l'avant-dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Il s'agit, bien entendu, d'un amendement de cohérence.

Il est regrettable que nous n'ayons pas pu discuter auparavant de la Haute autorité, mais il en est ainsi !

Chacun comprendra que nous soyons quelque peu circonspects quant aux pouvoirs et aux compétences de cette autorité. En tout état de cause, lui laisser toute latitude pour fixer la durée des protocoles de soins relève, selon nous, d'un débat de fond. En attendant, nous proposons cette modification.

M. le président. L'amendement n° 146, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Remplacer la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

Ce protocole est discuté avec le patient ou son représentant légal, qui en atteste par sa signature. En tout état de cause, à l'occasion de la discussion de ce protocole, le patient peut être assisté d'une personne de son choix.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous souhaiterions, afin de garantir une bonne compréhension des protocoles, parfois complexes, que le patient, quels que soient son âge et son état de santé, puisse se faire assister de la personne de son choix.

Ces protocoles étant des dispositifs contraignants - c'est le moins que l'on puisse dire ! - il nous semble qu'il convient de pouvoir aider, sécuriser, rassurer nombre de malades et, donc, de leur donner la possibilité de se faire assister par une personne de leur choix : en effet, les thérapeutiques sont complexes, certains malades sont âgés, fragiles, démunis face à tous les problèmes qui se posent.

Mieux vaut aider les malades plutôt que les culpabiliser. Pensons tout de même à replacer l'accueil des malades au coeur de notre système de santé, et donc ayons une approche un peu plus qualitative, monsieur le ministre.

M. le président. L'amendement n° 387, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Remplacer la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

Ce protocole discuté avec le patient est signé avec ce dernier ou son représentant légal. Lors de la consultation qui donne lieu à l'établissement du protocole, le patient peut être assisté de la personne de confiance visée à l'article L. 11116 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'offrir des garanties spécifiques aux patients atteints d'une maladie de longue durée, garanties qui ne sont pas exorbitantes et qui sont d'autant plus justifiées que l'état de ces personnes nécessite aide et soutien.

Nous proposons donc tout simplement que l'on prenne en compte, dans le cadre de la passation de ces protocoles, les dispositions de l'article L.1111-6 du code de la santé publique, introduites dans notre législation à l'occasion de l'adoption de la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé.

Cette mise en cohérence nous paraissant tout à fait nécessaire, nous vous demandons, monsieur le ministre, de bien vouloir en permettre la mise en oeuvre, qui ne nous semble pas impossible, en donnant un avis favorable à cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 388, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

A la fin de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Là encore, avec cet amendement, nous nous opposons à une disposition du projet de loi qui porte atteinte à la liberté individuelle des patients victimes d'affections de longue durée, au motif, semble-t-il, de dégager quelques économies de gestion dont le caractère aléatoire rend encore plus injustifiée, voire insupportable la procédure préconisée.

C'est donc parce que les malades ont, eux aussi, droit à la considération et au respect de leur liberté individuelle que nous ne pouvons que vous inviter à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 390, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La consultation qui donne lieu à l'établissement du protocole fait l'objet d'une inscription à la nomenclature des actes et d'une tarification spéciale. Cette consultation fait également l'objet d'une recommandation de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Compte tenu de la nouveauté que constituera désormais la passation d'un protocole particulier de traitement des affections de longue durée, il nous paraît important que la consultation conduisant à la signature de ce protocole soit spécialement et spécifiquement qualifiée.

En l'espèce, il s'agira notamment, dans notre esprit, de la rendre exclusive de l'application de certaines des règles que le présent projet de loi vise à appliquer aux relations entre médecins et malades, en particulier pour ce qui concerne la contribution forfaitaire des assurés.

M. le président. L'amendement n° 389, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Après le traitement infligé aux patients atteints d'une maladie de longue durée, voici donc venue la culpabilisation du médecin : on a l'impression, avec cet ultime alinéa ajouté à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, que les membres de la Haute autorité de santé vont bientôt retenir le stylo du médecin prescripteur.

Une telle démarche, une fois encore uniquement guidée par des impératifs comptables, témoigne d'une profonde méconnaissance de la liberté individuelle, non seulement celle du patient, mais aussi celle du médecin.

M. le président. L'amendement n° 384, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement prévoit la suppression du paragraphe IV de l'article 3. Il découle de notre position de principe sur les dispositions relatives au traitement des affections de longue durée.

Comme nous l'avons souligné, l'« encadrement » des protocoles particuliers, tel que défini par l'article 3, participe de l'illusoire course aux économies sur les dépenses de santé que l'on nous propose de mettre en oeuvre, en contrepartie de l'augmentation de la contribution des assurés au financement de l'assurance maladie.

Voici qu'avec ce paragraphe IV, on s'attaque, encore une fois, à la liberté individuelle du patient, à sa liberté de choisir les services de tel ou tel médecin pour tout ce qui concerne les actes propres au traitement de son affection.

Dans la logique assez particulière de ce paragraphe, un malade parti en vacances pourrait se voir reprocher par sa caisse d'assurance maladie de recourir aux services d'un établissement de santé ou d'un médecin qu'il aurait sollicité au motif que cet établissement ou ce médecin ne serait pas partie prenante du réseau de santé ou du réseau de soins auquel il ferait appel.

De telles dispositions entraîneront à coup sûr des situations ubuesques, ce que cet amendement a pour objet d'éviter.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission approuvant l'article 3, vous comprendrez que je ne m'attarde pas trop sur les amendements nos 382, 379 et 380, non plus que sur l'amendement n° 381, qui, étant tous des amendements de suppression, totale ou partielle, appellent, bien entendu, un avis défavorable de la commission.

J'en viens à l'amendement n° 9 rectifié, et je rassure d'emblée M. Jean Chérioux, en lui demandant de bien vouloir apaiser à son tour les inquiétudes de M. Paul Blanc et du professeur Jean-Claude Etienne : rien, dans le présent texte, n'interdit à un assuré de choisir un spécialiste comme médecin traitant.

Ainsi, pour reprendre l'exemple qu'il a cité, un patient souffrant de diabète peut, sans difficulté, désigner un endocrinologue comme médecin traitant.

Sa demande étant donc satisfaite par les dispositions du projet de loi, je lui demande de retirer son amendement.

M. Jean Chérioux. Je le retire !

M. le président. L'amendement n° 9 rectifié est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 145, monsieur Chabroux, je vous le rappelle, le protocole de soins est un document personnalisé, établi conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil au nom du patient. La commission des affaires sociales estime nécessaire d'y associer les associations de malades.

J'ai remarqué que le Gouvernement n'avait pas été insensible à votre proposition et demandait que la rédaction de votre amendement soit améliorée, en remplaçant la participation par la consultation de ces associations.

Je note, en ma qualité de rapporteur, que nous créons une étape supplémentaire avant la signature du protocole entre le médecin conseil, le médecin traitant et le patient, puisque ceux-ci, avant de signer le document, devront, si cet amendement est adopté, se préoccuper du contenu d'un protocole de référence défini au plan national sous le contrôle de la Haute autorité, laquelle devra, avant de donner son feu vert à ce protocole de référence, veiller à consulter les associations d'usagers.

M. Gilbert Chabroux. C'est la démocratie !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je ne veux pas, en la circonstance, être plus royaliste que le roi. Le Gouvernement considère que votre initiative est bonne, et que, loin de venir alourdir les procédures, elle devrait donner un peu plus de sécurité à l'ensemble du dispositif.

Cependant, je crains que nous ne soyons dans une démarche un peu procédurière qui nous fasse perdre du temps.

M. François Autain. On en reparlera à propos du médecin !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat, la commission des affaires sociales n'ayant pu se réunir pour examiner le sous-amendement du Gouvernement.

La précision que tend à introduire l'amendement n° 386 nous semble inutile, madame Luc. En effet, la rédaction actuelle de l'article n'interdit en aucune manière au patient de demander la révision du protocole à son médecin traitant : il en a tout à fait la faculté. Puisque cet amendement est satisfait, ce dont vous voudrez bien me donner acte, je vous invite à le retirer.

La commission des affaires sociales est favorable à l'amendement n° 563, sous réserve qu'il soit rectifié afin que soit inséré l'adverbe « notamment » avant les mots « en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques ».

En effet, si la proposition du Gouvernement paraît tout à fait judicieuse, la commission considère que rien ne permet aujourd'hui d'affirmer qu'il faille se limiter uniquement à l'état de santé du patient et aux avancées thérapeutiques et qu'il ne faudra pas, à un moment ou à un autre, prendre en considération d'autres éléments qui pourraient être utiles au patient dans un souci de bonne qualité des soins et de suivi efficace.

L'amendement n° 383 vise à limiter les pouvoirs de la Haute autorité de santé, ce qui ne correspond ni à l'esprit du projet de loi, ni à la volonté du Gouvernement, ni à celle de la majorité. En outre, madame Luc, j'ai un peu le sentiment que vous faites à cette Haute autorité de santé un procès d'intention en l'accusant de ne pas avoir toute l'indépendance requise pour émettre un avis pertinent.

Mme Nicole Borvo. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons, je pense, donné suffisamment d'assurances et posé toutes les conditions utiles pour vous persuader du contraire : l'indépendance de cette Haute autorité de santé sera tout à fait préservée. Vous ne devriez donc n'avoir aucune inquiétude. C'est la raison pour laquelle je vous invite à retirer cet amendement.

La commission est défavorable à l'amendement de n° 385.

Pour garantir une bonne compréhension de protocoles parfois complexes, l'amendement n° 146 tend à permettre au patient d'être assisté par une personne de son choix. Je ne sais si cette initiative est bonne : elle pourrait ouvrir la voie au développement d'une certaine forme de judiciarisation de la relation entre le médecin et le patient. (M. André Vantomme s'exclame.) Je m'interroge sur ce risque.

En outre, ne doit-on pas considérer, mes chers collègues, qu'il entre dans les attributions du médecin d'expliquer au patient le traitement dont il va faire l'objet ? (M. Gilbert Chabroux s'exclame.)

Monsieur Chabroux, vous avez pris très justement l'exemple d'une personne en difficulté, dont les facultés pouvaient être diminuées. Pensez-vous que celui qui l'accompagnera aura plus de facultés ou de compétences pédagogiques que le médecin  pour expliquer au patient le protocole de soins ?

M. Gilbert Chabroux. Il est là pour cela !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. La personne le choisira en conséquence !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela revient presque à faire un procès d'intention au médecin et à considérer qu'il n'a pas toutes les compétences et les capacités requises pour expliquer au patient le contenu du protocole de soins.

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 387 est analogue au précédent ; la commission y est donc également défavorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales est tout à fait aux antipodes de ce vous proposez avec l'amendement n° 388 : elle est au contraire favorable au renforcement de l'encadrement de la prise en charge des affections de longue durée.

Je m'en suis déjà expliqué, à l'occasion de l'examen d'un amendement visant à supprimer la disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Je n'y reviens pas et suis donc défavorable à cet amendement.

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 390. Certes, la consultation qui est destinée à l'élaboration du protocole de soins est importante, mais il faut aussi faire confiance au médecin et lui accorder le temps nécessaire. Ce n'est pas la peine de compliquer davantage : cela devrait bien se passer avec le concours du médecin. Si le Gouvernement émet un avis différent, la commission se rangera à son avis.

Enfin, la commission émet un avis défavorable sur les deux amendements nos 389 et 384, qui sont radicalement contraires à ce que souhaitent la commission et la majorité du Sénat.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est défavorable aux amendements nos 382, 379, 380 et 381. En effet, la réforme de la prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée a été amorcée avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. L'article 3 de ce projet de loi poursuit et complète cette réforme.

Ces amendements visent à supprimer le protocole de soins conclu entre le médecin conseil et le médecin traitant, alors que l'une des failles majeures de l'actuel système de soins est l'absence de coordination et que les patients atteints d'une affection grave et longue sont ceux qui en auraient le plus besoin.

Il ne s'agit pas de culpabiliser les patients en leur imposant de présenter le protocole à tout médecin, mais d'améliorer la coordination des soins qui leur sont dispensés et de les impliquer dans ce processus.

Il ne s'agit pas non plus de subordonner la prise en charge des affections de longue durée à une maîtrise comptable des dépenses, mais au contraire de garantir, sur des fondements médicalement justifiés, la pérennité de ce dispositif central de notre système d'assurance maladie.

Enfin, cet article incite à une prise en charge de ces patients en réseaux, mesure dont l'intérêt n'échappera à personne. Nous en avons parlé hier avec M. Chabroux.

L'amendement n° 386 tend à permettre au patient d'être à l'initiative de la révision du protocole. Le Gouvernement partage le souci des auteurs de cet amendement d'associer le patient à la détermination et à la révision de son protocole de soins.

L'élaboration du protocole de soins est d'ores et déjà précédée d'un et souvent de plusieurs examens du patient par le médecin traitant. Lors de ces examens, le médecin échange avec le patient sur sa maladie, sur les soins qui lui sont nécessaires et sur ceux pour lesquels une demande de prise à charge à 100 % s'impose.

Par ailleurs, si, comme il est prévu, le patient signe le protocole, il peut aussi refuser de le faire, s'il n'est pas d'accord. (M. le secrétaire d'Etat acquiesce.)

Il m'a semblé utile toutefois de préciser les conditions de révision du protocole, afin de lever toute ambiguïté sur l'objet d'un document qui ne saurait être un carcan immuable pour les patients.

L'amendement n° 563 du Gouvernement tend donc à préciser que le protocole a vocation à être révisé chaque fois que l'évolution de l'état de santé du patient le justifiera et, surtout, lorsque des évolutions thérapeutiques le rendront nécessaire.

Lorsque le patient le demandera, notamment parce que son état de santé aura évolué, le protocole pourra être révisé. Cet amendement répond donc à vos préoccupations. C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de l'amendement n° 386.

L'amendement n° 383 tend à supprimer la compétence de la Haute autorité de santé pour déterminer les actes et les prestations nécessités par le traitement de chaque affection de longue durée. C'est remettre en cause notre objectif, qui était de définir, d'abord sur des bases médicales et scientifiques, les conditions de prise en charge des personnes les plus gravement malades.

Il ne revient ni au ministre, ni aux partenaires sociaux, ni aux laboratoires pharmaceutiques, ni à je ne sais qui de dire s'il faut rembourser ou non des médicaments ou des actes médicaux dans le cadre du traitement d'une affection de longue durée : cela revient aux scientifiques et à la Haute autorité de santé.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, comme à l'amendement n° 385, pour les mêmes raisons.

En revanche, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 36 rectifié, qui améliore en l'harmonisant la rédaction de l'article.

L'amendement n° 146 tend à prévoir que le patient discute du contenu du protocole de soins avant de le signer.

Le Gouvernement partage votre souci, monsieur Chabroux, d'associer le patient à la détermination de son protocole de soins.

Je le disais, l'élaboration du protocole de soins est d'ores et déjà bien évidemment précédée d'un et souvent de plusieurs examens du patient par le médecin traitant et éventuellement par le médecin conseil. En outre, le projet de loi prévoit - c'est une première ! -que le patient signe le protocole. Voilà un progrès réel.

Enfin, le code de déontologie médicale spécifie que le médecin doit s'assurer que le patient comprend et approuve le traitement qui lui est soumis.

Il ne me paraît donc pas utile de préciser dans la loi que le patient est partie à l'élaboration de ce protocole : il le sera dans les faits.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Ce qui va sans le dire va encore mieux en le disant !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vous proposez également que le patient puisse être assisté de la personne de son choix. L'article 3 n'entend pas déroger aux dispositions du code de la santé publique sur la personne de confiance : il n'est nullement besoin de les répéter dans le projet de loi. (M. Michel Dreyfus-Schmidt s'exclame.)

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement, comme sur l'amendement n° 387, pour les mêmes raisons.

S'agissant de l'amendement n° 388, le protocole est un outil de coordination des soins qu'il faut produire devant les médecins consultés, afin que cette coordination puisse se faire. Je suis donc défavorable à cet amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 390, je rappelle, tout d'abord, que les médecins perçoivent déjà une rémunération pour l'établissement et la maintenance du protocole inter-régimes d'examen spécial, le PIRES, auquel le protocole de soins se substitue. Cette rémunération est de 2,5 fois la valeur de la consultation, soit 50 euros.

D'un point de vue strictement juridique, ensuite, la loi n'est certainement pas le support adéquat d'une proposition d'inscription d'un acte à la nomenclature. Cela relève d'un arrêté du ministre, qui est un acte réglementaire.

A l'avenir, il reviendra à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et non à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, de décider cette inscription, après avis de la Haute autorité de santé sur l'évaluation du service attendu de l'acte. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Sur l'amendement n° 389, le protocole est un outil de coordination que le patient est tenu de produire. Il est normal que le médecin atteste simplement qu'il a pu le consulter.

Le médecin sera tenu, pour sa part, de se conformer au contenu du protocole de soins lorsqu'il prescrira et utilisera l'ordonnancier bizone. Cette disposition est logique : ne doit être pris en charge à 100 % que ce qui est en rapport avec le traitement de la maladie de longue durée.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis souvent très surpris à ce propos : un patient diabétique est pris en charge à 100 % ; pour autant,  il ne sera pas nécessairement remboursé à 100 % s'il présente, en plus, une autre pathologie.

Ce dispositif, qui fait appel à la responsabilité de chacun, au bénéfice d'une meilleure qualité de la prise en charge, est équilibré.

C'est la raison pour laquelle je suis défavorable à l'amendement n° 389.

En ce qui concerne l'amendement no 384, l'intérêt d'une prise en charge par un réseau de professionnels, pour des personnes atteintes de maladies souvent graves et complexes - nous avons tout à l'heure parlé du sida, du cancer -, plus que pour d'autres malades, est évident.

La disposition que cet amendement tend à supprimer incite à une telle prise en charge en modulant la participation de l'assuré. Elle est de nature à faire évoluer les comportements vers davantage de coordination des soins. Je suis donc défavorable à cet amendement. 

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 382.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 379.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 380.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 381.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 567.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 145, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Luc, acceptez-vous de retirer l'amendement n° 386 ?

Mme Hélène Luc. Oui, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 386 est retiré.

Nous en venons à l'amendement n° 563 présenté par le Gouvernement.

La commission des affaires sociales a souhaité l'ajout d'un « notamment », adverbe proscrit par la commission des lois, comme chacun le sait dans cet hémicycle ! (Rires.)

Maintenez-vous, malgré tout, votre demande, monsieur le rapporteur ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans l'état actuel de nos connaissances, il nous apparaît judicieux de faire preuve de prudence vis-à-vis du protocole de soins. Je sais bien que, pour la commission des lois, le caractère normatif d'un « notamment » est sujet à caution, mais je maintiens la position de la commission des affaires sociales.

M. le président. En d'autres termes, pas de tutelle d'une commission sur une autre ! (Nouveaux sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Un « notamment » à titre exceptionnel !

M. le président. Monsieur le ministre, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par M. le rapporteur ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 563 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour remplacer le septième alinéa de l'article L. 3241 du code de la sécurité sociale, après les mots :

périodiquement révisable

insérer les mots :

, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques,

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Luc, acceptez-vous de retirer l'amendement n° 383 ?

Mme Hélène Luc. Non, monsieur le président, je le maintiens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 383.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 36 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 385.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote sur l'amendement n° 146.

M. André Vantomme. J'ai été un peu surpris d'entendre l'éminent rapporteur de la commission des affaires sociales évoquer des risques de « judiciarisation ».

Selon moi, le patient peut être assisté d'une personne de son choix lors de la discussion du protocole. C'est d'ailleurs ce qui se passe déjà très souvent. Ainsi, quand l'un des conjoints est atteint d'une maladie grave, l'autre l'accompagne souvent lors de la consultation médicale. Il en est de même des enfants vis-à-vis de leurs parents âgés. D'ailleurs, même un jeune adulte, nonobstant sa majorité, peut aussi être accompagné par son père, par sa mère ou par ses deux parents.

Afin que ne soit pas perdu de vue le sens de la vie sociale, je souhaite que l'amendement n°146 soit adopté.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je veux conforter le propos de mon collègue André Vantomme.

Monsieur le ministre, je ne vois pas pourquoi vous refuseriez l'ajout que nous proposons, puisque vous avez indiqué vous même que la présence d'un tiers est prévue par le code de la sécurité sociale. Cela va mieux en le disant !

Le protocole de soins est un dispositif récent. Nous savons bien que la personne malade a parfois du mal à comprendre parfaitement les explications du médecin parce qu'elle est préoccupée par sa maladie et qu'elle est confrontée au stress. La présence d'une tierce personne, notamment d'un proche, qui pourra lui expliquer de nouveau le protocole dans son milieu familial et dans de meilleures conditions, paraît nécessaire.

Mes chers collègues, vous devriez accepter cet amendement.

Mme Hélène Luc. Absolument !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je veux lever des ambiguïtés et des malentendus éventuels.

Monsieur Vantomme, monsieur Godefroy, bien avant les modifications apportées par le Sénat, avec l'assentiment du Gouvernement, au code de la santé publique, la présence d'un tiers lors d'une consultation médicale était déjà possible : rien n'empêche un patient de se faire accompagner par la personne de son choix.

De ce point de vue, la demande présentée par les membres du groupe socialiste est satisfaite.

Un autre point est essentiel. Certes, monsieur Vantomme, je pense comme vous, qui occupez après moi le poste de président du conseil d'administration de l'hôpital psychiatrique de Clermont, dans l'Oise, que les malades mentaux peuvent évidemment être accompagnés par une personne lorsqu'ils rencontrent le médecin traitant afin d'établir le protocole. C'est tout à fait conforme aux dispositions du code de la santé publique.

C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Si vous ne me faites pas confiance et si vous préférez accorder votre confiance à M. le ministre, je lui demande de conforter mon propos et de vous rassurer un peu plus. Mais, si vous maintenez votre amendement, je vais finir par croire que vous aviez initialement certaines arrière-pensées, ce qui m'étonnerait de vous, mon cher collègue. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre .Dois-je le répéter encore, l'article 3 est source de progrès. Alors qu'aujourd'hui le patient ne sait pas vraiment qu'il existe un protocole de soins, ce texte tend à imposer qu'il signe un tel document. En apposant sa signature, le patient est bien acteur de la conclusion de ce protocole, qu'il accepte.

Après M. Vasselle, il me paraît important d'indiquer qu'une signature engage son auteur. C'est un acte de responsabilité individuelle.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le patient a déjà choisi son représentant : c'est son médecin !

Le protocole de soins sera discuté avec le médecin conseil, le médecin traitant choisi par le malade pour défendre ses intérêts et assurer sa bonne santé et le malade lui-même.

Pourquoi vouloir faire participer une quatrième personne à ce dialogue qui, au départ, devait être « singulier » puisque le défenseur du patient est déjà là ? Mieux que personne, puisqu'il a été choisi par le malade, le médecin traitant pourra expliquer l'intérêt du protocole mis au point avec le médecin conseil.

Bien avant ce projet de loi, des patients ont déjà accepté de suivre un traitement difficile. Nous savons qu'il faut faire adhérer le patient, qu'il soit un enfant ou un adulte, car les traitements peuvent être très lourds et les pathologies difficiles. Sans l'accord du malade, les résultats obtenus seront médiocres.

En l'espèce, la présence du médecin traitant choisi par le malade au moment où il discute du protocole avec le médecin conseil me semble suffisante.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 146.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 387.

M. François Autain. Monsieur le ministre, vous m'avez renvoyé à l'article L.1111-6 du code de la santé publique. Relisons-le ensemble. « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. »

Or, en déposant l'amendement n° 387, je voulais que toute personne, même si elle est en état de s'exprimer, puisse avoir à ses côtés un tiers qui peut être un parent, un proche, une personne de confiance ou le médecin traitant, comme l'indiquait tout à l'heure le président de la commission des affaires sociales.

Cependant, j'introduirai une distinction qu'il n'a pas faite : à mon sens, le médecin traitant n'est pas seulement le porte-parole du patient ; il doit défendre également ses intérêts sous l'angle de sa santé. Mais cela n'exclut pas la présence, aux côtés du malade, d'une personne qui peut être son interprète et l'aider dans la présentation de ses symptômes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu !

M. François Autain. Nous aurions souhaité que cette disposition soit inscrite dans la loi et qu'elle profite aux personnes, qu'elles soient ou non hors d'état de s'exprimer, pour le cas particulier de ce protocole de soins auquel vous donnez un caractère de grande solennité, monsieur le ministre.

Le Gouvernement a déposé un amendement tendant à renforcer la défense des médecins, notamment en cas de contentieux, et j'approuve ce texte.

Le Gouvernement doit être au moins aussi attentif à la défense des intérêts des malades.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu dans le texte relatif au droit des malades !

M. François Autain. Oui, mais le droit actuel ne permet pas à un patient en état de s'exprimer d'être assisté d'une personne de confiance.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le code de la santé publique le permet !

M. François Autain. Dans ces conditions, l'amendement que j'ai déposé serait inutile, mais je demande à en avoir confirmation.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est ce que je me suis efforcé de vous expliquer.

M. François Autain. Cependant, je préfère que cet amendement soit mis aux voix.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 387.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 388.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 390.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 389.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 384.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 3, modifié.

(L'article 3 est adopté.)

Art. 3
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Art. 4

Article additionnel après l'article 3

M. le président. L'amendement n° 147, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 3 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La rémunération du médecin traitant tient compte des actions de prévention, du respect des actes de bonnes pratiques, des actions de santé publique conformément aux objectifs définis par l'Etat et des démarches d'évaluation et de formation médicale continue.

Elle comprend à ce titre une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous allons parler du médecin traitant et de sa rémunération. Cet amendement a précisément pour objet de dissiper certains malentendus.

Je le dis et je le répète, nous croyons au médecin traitant. Nous voudrions que sa rémunération tienne compte des actions de prévention, du respect des actes de bonne pratique, des actions de santé publique, conformément aux objectifs définis par l'Etat, et des démarches d'évaluation et de formation médicale continue.

Qui pourrait s'opposer à ce que la rémunération des médecins traitants inclue une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte ?

Je n'ai jamais dit que nous voulions supprimer le paiement à l'acte et aller vers un paiement forfaitaire exclusif. Ce n'est pas cela. Nous voulons entrer dans une démarche qualitative. Nous considérons qu'il faut en finir avec la multiplication des actes et des heures - disons les choses comme elles sont - alors que, dans le même temps, on voudrait que les médecins passent, comme tout le monde, aux 35 heures. Ils y ont droit comme les autres. Ils ont droit, en tout cas, à une qualité de vie.

Nous savons très bien que, dès lors que nous parlons de problèmes de démographie médicale, on évoque les conditions de vie familiale et professionnelle dans des lieux relativement éloignés des grands centres. Il existe donc un problème de qualité de vie, et je suis persuadé que les médecins y sont sensibles.

Tous ceux que nous connaissons et que nous rencontrons demandent que l'on revoie leur système de rémunération pour qu'il prenne en compte une part de forfait. Qu'il soit bien clair que cette rémunération complémentaire est bien une rémunération à titre accessoire ; elle ne peut pas s'appliquer au médecin traitant, puisque ce statut n'existe pas à ce jour, mais elle est prévue à l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale. Elle n'est donc pas une nouveauté et ne saurait certainement pas être considérée comme l'illustration d'une remise en cause du paiement à l'acte.

En dépit de l'idée que se plaisent à entretenir certains dans la majorité, nous ne sommes pas des adversaires de la rémunération à l'acte Nous demandons simplement que l'on prenne en compte la prévention et la santé publique, afin que l'on place, dans ce projet de loi, la prévention sur le même plan que les soins. J'en ai déjà parlé lors du débat sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Nous voulons combler une lacune. Nous voulons améliorer la situation des médecins. Nous avons le droit de nous interroger sur ce qu'ils veulent, et je ne crois pas qu'ils cherchent toujours à augmenter leurs revenus. D'ailleurs, le revenu des spécialistes a augmenté, en vingt ans, de 40 %, celui des généralistes, de 20 %, tandis que celui des cotisants augmentait de 15 %.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Exprimez le fond de votre pensée !

M. Gilbert Chabroux. Il est peut-être temps de mettre un terme à cette course quantitative et de faire du qualitatif pour le malade comme pour le patient.

Alors, mes chers collègues, qu'il n'y ait pas malentendu : le médecin traitant est celui vers qui se tourne régulièrement l'assuré. Son rôle pivot doit être reconnu et élargi à une démarche de santé publique qu'il faudra rémunérer forfaitairement, de façon spécifique, au-delà du paiement à l'acte. C'est clair !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Assez !

M. Gilbert Chabroux. Des moyens financiers nouveaux seront attribués à la médecine de ville sous forme de forfait pour les médecins qui s'engagent dans des actions de prévention, de santé publique, d'évaluation, de formation et qui souscrivent à des contrats de bonne pratique. Ces moyens feront l'objet d'une négociation avec les professionnels concernés. Qui pourrait ne pas approuver cette proposition ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je pense que M. Chabroux le sait lui-même : il a, en réalité, décrit toutes les compétences et toutes les missions du médecin référent. Comme le médecin référent existe, rien ne s'oppose à ce que des médecins puissent, par voie conventionnelle et après négociation avec la CNAM, rentrer dans cette catégorie. Le texte ne fait pas disparaître les médecins référents.

Monsieur Chabroux, si l'on suivait votre proposition, on généraliserait le médecin référent. Ce n'est pas le choix qui a été fait par le Gouvernement et par la majorité. Nous considérons que le patient doit pouvoir continuer à choisir librement son médecin traitant. D'ailleurs, en ce qui concerne la prévention, vous savez très bien, monsieur Chabroux, pour avoir suivi régulièrement et attentivement la discussion du texte relatif à la politique de santé publique, que les mesures de prévention y sont largement développées et ne sont pas oubliées.

Si la raison l'emportait, vous n'hésiteriez pas un seul instant à retirer votre amendement, car il est largement satisfait par les dispositions existantes.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 147.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel après l'art. 3
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Demande de réserve

Article 4

L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-5-3. - Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier.

« Le médecin traitant peut être un médecin salarié d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ou d'un établissement ou service visé à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Un arrêté fixe les missions du médecin traitant quand celui-ci est un médecin salarié.

« Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel prévu à l'article L. 161-36-1 du présent code.

« La participation prévue au I de l'article L. 322-2 peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. Un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu' est mis en oeuvre un protocole de soins.

« Les dispositions prévues à l'alinéa précédent ne sont pas applicables lorsque la consultation se fait en cas d'urgence auprès d'un autre médecin que celui désigné à l'organisme gestionnaire du régime de base d'assurance maladie, ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré social ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Permettez-moi tout d'abord de compléter mon précédent propos pour finir de lever toute ambiguïté : parmi les dix propositions alternatives présentées par les députés et les sénateurs socialistes figure en bonne place celle qui est relative au médecin traitant.

Médecin traitant, médecin référent, la question de la terminologie se pose effectivement.

Comment cela va-t-il se passer pour les médecins référents ? Il faudra bien en discuter pour savoir quelle distinction faire entre le médecin référent et le médecin traitant. Je demande donc que l'on élargisse la notion de « médecin traitant » et que l'on aille au bout de la logique. Cette idée de médecin traitant est bonne.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ah !

M. Gilbert Chabroux. Mais je le reconnais volontiers, monsieur le secrétaire d'Etat : vous pouvez avoir de bonnes idées, ...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Votez l'article, dans ces conditions !

M. Gilbert Chabroux. ...et vous pouvez aussi les dévoyer.

Si vous allez au bout de votre logique, il faut prendre en compte les missions du médecin traitant quant à la santé publique, quant à la prévention, quant aux bonnes pratiques, quant à la formation continue. Je le redis : tout cela mérite une rémunération forfaitaire.

Nous disons aussi- puisque nous venons d'en parler - que tout patient atteint d'une affection de longue durée devra être pris en charge par un réseau de soins dont le pivot est le médecin traitant.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien ! Vous soutenez le texte, alors !

M. Gilbert Chabroux. Il faut donc conforter ce système.

Je voudrais dire maintenant en quoi vous dévoyez l'idée. En effet, autant nous adhérons à l'idée du médecin traitant, autant nous considérons qu'il faut qu'une rémunération lui soit allouée pour les actions dont j'ai parlé. Si, en effet, l'exercice de la médecine est libéral, son financement est socialisé. Nous avons quand même un droit de regard. Nous pourrions définir certaines orientations. Nous nous opposons en tout cas à la pénalisation financière des patients qui, par exemple, consultent directement un spécialiste sans passer par leur médecin traitant. Voilà l'exemple d'une idée dévoyée qui ouvre la voie à une médecine à deux vitesses, aux complémentaires et à la marchandisation de la santé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous venez de dire que le médecin traitant était la solution !

M. Gilbert Chabroux. C'est la solution à condition qu'il n'y ait pas de pénalisation financière !

M. Jean Chérioux. Sans pénalisation, le système ne fonctionne pas !

M. Gilbert Chabroux. Je vais vous dire ce qu'il faut ou ce qu'il faudrait faire, selon nous. (Exclamations ironiques sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE) Rassurez-vous, nous n'allons pas décider à la place de la majorité (Sourires.)

M. Jean Chérioux. Je suis heureux de vous l'entendre dire !

Mme Hélène Luc. Il a le droit de donner son avis, tout de même !

M. Gilbert Chabroux. J'ai dit qu'il n'était pas toujours facile de vivre en démocratie. Il n'est pas plus facile de vivre avec vous, mais il le faut bien, c'est normal, c'est la règle du jeu  démocratique que de respecter la majorité ! (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.) De même qu'il faudrait respecter les associations d'usagers et de malades, je respecte pour ma part la majorité du Sénat, bien que je ne sois pas d'accord avec elle !

Je vais tout de même vous dire ce que nous pourrions faire, si les choses changeaient, le cas échéant ...

L'article 4 prévoit que, désormais, tout assuré ou ayant droit âgé de plus de seize ans, devra « indiquer à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci ». Ceux qui n'auront pas choisi de médecin traitant ou qui consulteront « un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant » subiront, à titre de pénalité financière, une majoration de la part de la dépense laissée à la charge de l'assuré, c'est-à-dire non remboursée par la sécurité sociale. C'est l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, qui décidera de son montant.

Je crois avoir bien résumé ce que vous nous proposez.

Avez-vous pensé, en envisageant une telle disposition, aux « déserts médicaux » - Jean-Pierre Godefroy en parlera mieux que je ne saurais le faire -, aux problèmes de la démographie médicale, aux files d'attente, aux rendez-vous qui ne peuvent pas attendre ? Cela ne sera pas trop grave pour les patients suffisamment aisés, pour ceux qui peuvent bénéficier d'une complémentaire santé qui prendra en charge le surcoût. Mais, pour les autres, peut-on parler d'égalité d'accès aux soins ?

M. Jean Chérioux. Il y a la CMU !

Mme Nicole Borvo. Entre les bénéficiaires de la CMU et les personnes aisées, il y a de la marge.

M. Gilbert Chabroux. Nous ne sommes pas les seuls à proposer que, a contrario de cette démarche de pénalisation, très négative, soient favorisés les bons parcours de soins, ceux qui passent par le médecin traitant. Vous ne manquerez pas d'être sensibles, mes chers collègues, au fait que la même proposition a été formulée par un député UDF, M. Jean-Luc Préel.

Une bonne pédagogie - c'est du moins ce que l'on nous a toujours enseigné - est celle qui souligne ce qui est positif, car on ne retient bien que ce qui est positif. Le médecin traitant pourrait être mieux rémunéré, par exemple, comme nous le demandons, dans le cadre d'un forfait. Le patient, quant à lui, devrait être mieux remboursé, s'il respecte ce bon parcours de soins.

La valorisation du médecin traitant irait dans le bon sens. Malheureusement, vous restez très en retrait : vous avancez l'idée, mais, dans le même temps, vous pénalisez les patients qui vont choisir un autre parcours, alors qu'il faudrait au contraire les encourager et les aider par des dispositions positives.

Nous avons tout à gagner à ce que la prise en charge du malade soit organisée en réseau, et pas seulement pour des raisons financières. Il faudrait faire en sorte que le médecin traitant puisse jouer pleinement son rôle. Nous attendons vraiment que vous vous expliquiez sur ce plan. Nous avons d'autres propositions alternatives, et nous y tenons.

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, sur l'article.

Mme Nicole Borvo. Je ne suis pas aussi « hors sujet » que je pourrais le sembler, dans la mesure où les développements qui vont suivre, dans la continuité de ce que vient de dire mon collègue, concernent les possibilités pour une majorité de nos concitoyens de s'adresser à un médecin accessible.

Monsieur le ministre, je vous ai entendu dire qu'une diversification des possibilités de soins par le biais des structures de proximité était souhaitable, l'hôpital ne pouvant répondre à tous les besoins.

Pour moi, qui suis très attachée aux centres de santé, c'était parole d'or ! A Paris, dont je suis une élue, l'offre de santé est évidemment très importante, nul ne l'ignore. Toutefois, 50 % des médecins parisiens et 70 % des spécialistes sont en secteur II. Voyez-vous, la majorité de la population parisienne n'est pas richissime et les catégories populaires sont nombreuses : ce sont elles qui fréquentent les centres de santé.

Or je voudrais de nouveau appeler votre attention sur les menaces qui pèsent sur nombre d'entre eux ainsi que sur les hôpitaux classés PSPH, ces établissements « participant au service public hospitalier ».

Leurs statuts sont divers, mais tous participent de l'offre publique de soins. Ils répondent à de véritables besoins et jouent un rôle en matière de prévention et de dépistage des maladies. Ils permettent donc de faire des économies. Leur démantèlement aurait pour conséquence la suppression de centaines d'emplois.

Nombre de ces établissements sont aujourd'hui menacés de fermeture, pour des raisons diverses : les hôpitaux Saint-Michel, Saint-Joseph, Notre-Dame-de-Bon-Secours, l'Institut mutualiste Montsouris, l'hôpital des Peupliers ou encore le centre mutualiste de santé de la Mutuelle générale des cheminots.

Moi qui suis élue du XIIIe arrondissement de Paris, où se situent les deux derniers établissements que j'ai cités, je suis évidemment très inquiète. Je vous ai d'ailleurs alerté, monsieur le ministre, sur cette question.

Je précise que ces établissements totalisent chacun cinq cents actes par jour environ. L'hôpital des Peupliers, qui appartient à la Croix-Rouge, est en outre considéré comme l'un des tout premiers pôles en cancérologie et en chirurgie ambulatoire. Y sont pratiqués interventions chirurgicales, traitements de certaines pathologies, diagnostics, soins de proximité. Il comprend, de surcroît, un dispensaire pour les personnes qui ne peuvent pas consulter un médecin exerçant en secteur II, très nombreuses dans le XIIIe arrondissement de Paris !

Cette pluridisciplinarité permet de répondre à la diversité des besoins d'une population variée, qui peut trouver là un médecin traitant.

Or, aujourd'hui, après la suppression de plusieurs dizaines de postes, c'est à la perspective de la cession des actifs de cet hôpital que personnels et patients sont confrontés. Dans des propos récents, la direction de l'hôpital de la Croix-Rouge n'a pas démenti cette possible cession. Le centre mutualiste des cheminots est dans la même situation, pour des causes bien entendu différentes, mais avec les mêmes effets. De nombreuses spécialités vont disparaître à court terme et, là encore, des personnes seront renvoyées chez elles.

Dès lors, commet s'étonner que plusieurs milliers d'habitants du quartier exigent, dans une pétition, la sauvegarde de ces structures ? Elles se sont d'ailleurs rassemblées aux côtés des personnels mardi dernier, et ce en plein été, messieurs les ministres !

Il faut donc absolument trouver des solutions pour assurer la pérennité et le maintien de ces structures, et ce en secteur conventionné, bien entendu. Car ces structures pourraient devenir des cliniques privées. Or, en cas d'intervention dans une clinique privée à Paris, compte tenu des dépassements d'honoraires des praticiens et de divers petits suppléments, ce sont 1 000 euros, voire 2 000 euros qui restent à la charge du patient s'il n'a pas de mutuelle.

L'Etat ne peut demeurer passif. Il se doit de contribuer à la recherche de solutions, d'autant plus qu'il a une responsabilité en la matière, la politique comptable et la tarification à l'activité contribuant à creuser de lourds déficits dans ces établissements, qui sont évidemment en difficulté financière. Personne ne dira le contraire !

Des moyens doivent être affectés à ces établissements afin qu'ils puissent faire face à la réduction du temps de travail et aux procédures d'accréditation, de même qu'ils pourraient bénéficier de la réduction de la TVA sur les travaux. Vous le voyez, mes chers collègues, des solutions existent.

Monsieur le ministre, votre soutien actif aux centres de santé et aux hôpitaux participant au service public hospitalier serait une façon de concrétiser les propos favorables que vous avez tenus en leur faveur.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.

M. Jean-Pierre Godefroy. « Porte d'entrée pour le malade, ce médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, sera librement choisi par le patient, car la liberté individuelle est au coeur de notre politique ». Voilà ce que vous dites du médecin traitant, le recours à ce médecin conditionnant le remboursement par l'assurance maladie. Je souhaite, à l'occasion de l'examen de l'article 4, relatif au médecin traitant, revenir à la charge sur la question de la démographie médicale.

Vous n'ignorez pas, en effet, que certaines régions françaises manquent cruellement de praticiens, qu'ils soient généralistes ou spécialistes. Ainsi la densité de généralistes pour 100 000 habitants est-elle de 66 en Seine-Saint-Denis, contre 130 dans les Hautes-Alpes. Il est vrai que le climat n'y est pas le même ! La densité de spécialistes est, quant à elle, de 203 dans la région d'Ile-de-France, contre 95 en Picardie.

Déjà prononcées à l'échelon régional, monsieur le ministre, ces disparités sont encore plus criantes à l'échelle du département ou du bassin de vie.

Ainsi, une agglomération comme la mienne, qui compte 100 000 habitants, mais pour un bassin de vie de 150 000 habitants, ne compte qu'un seul pédiatre libéral ! Quand je vois le nombre de pédiatres dans certains arrondissements de Paris, je me dis qu'il y a véritablement là un déséquilibre qui ne peut perdurer.

Ce médecin traitant, il va bien falloir le trouver, monsieur le ministre !

Dans certaines zones, les listes d'attente sont interminables, et on le comprend très bien. Un médecin ne peut pas travailler jour et nuit, ce n'est pas possible. Certains Français rencontreront donc de réelles difficultés pour trouver un médecin traitant.

La question de l'égalité d'accès aux soins est au coeur de notre système de santé et d'assurance maladie : égalité sociale, mais aussi égalité territoriale. Or l'égalité territoriale est aujourd'hui loin d'être assurée et la situation se dégradera encore au cours des prochaines années. Je ne pense pas que le recours à l'article 49-3 de la Constitution pour le projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales permettra de trouver des solutions à ce problème.

M. Jean-Pierre Sueur. Absolument !

M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne pense pas non plus que nous trouverons des solutions dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique -  vous ne nous avez pas donné de réponse définitive sur ce point lors de son examen, monsieur le ministre -, pas plus que dans les ordonnances en préparation ou dans le cadre du projet de loi relatif au développement des territoires ruraux.

De nombreux travaux et de nombreuses propositions existent en la matière, notamment celles de la mission Descours ou encore la proposition de loi de mon collègue Jean-Marc Pastor, cosignée par l'ensemble des membres du groupe socialiste, mais qui, depuis son dépôt, en janvier 2003, n'a jamais pu être inscrite à l'ordre du jour du Sénat.

Lors de l'examen de la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, sous un autre ministre, je plaidais déjà pour la mise en place de zones prioritaires de santé et l'instauration de mesures incitatives. Nous attendons toujours la mise en oeuvre de ces dernières.

C'est à Bercy, semble-t-il, que se situe le blocage, selon vos propres propos, monsieur le ministre. Il faudrait que la situation soit rapidement débloquée.

Je rappelle que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoyait des primes destinées à favoriser l'installation de nouveaux professionnels dans les zones en difficulté en termes d'activité médicale ; malheureusement, les textes d'application n'ont jamais été pris.

Dans le secteur hospitalier, un mouvement visant à réorienter les budgets des régions les mieux dotées vers des régions moins pourvues avait été engagé. Or, monsieur le ministre, c'est votre gouvernement, ou celui qui l'a précédé, qui a décidé d'abandonner cette politique de péréquation destinée à attirer des praticiens hospitaliers dans des régions où ils font cruellement défaut, menaçant parfois l'existence même de certains services ou établissements nécessaires à nos concitoyens.

Et les hôpitaux sont les grands absents de ce texte.

Qu'en sera-t-il pour les petits hôpitaux en milieu rural, qui sont bien souvent menacés ? Que se passera-t-il si l'on ne trouve pas de médecin traitant ? Les gens continueront à se diriger vers l'hôpital.

M. Gilbert Chabroux. Voyez Saint-Affrique !

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous parlerons de Saint-Affrique plus tard, cher collègue.

En ce qui concerne la médecine libérale, la question est encore plus difficile : la promotion des réseaux de soins ou des maisons médicales de garde, souvent sur l'initiative des collectivités locales, ne suffit pas, on le voit, à rééquilibrer la répartition géographique des médecins libéraux.

Dès lors, il faut se poser la question de la libre installation des médecins, dont le principe ne doit pas faire oublier que les professionnels libéraux participent à l'activité d'un service public dont le financement est socialisé. L'effort réalisé par la collectivité, ne serait-ce que pour les former, autorise à envisager quelques mesures incitatives pour assurer une bonne répartition géographique de ces praticiens.

Nous aurons l'occasion d'y revenir lors de l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 7, mais, monsieur le ministre, les textes successifs ne règlent pas ce problème, me semble-t-il, et les dispositions contraignantes relatives au médecin traitant et au dossier médical personnel seront mises en oeuvre avant que l'égalité de l'offre médicale soit rétablie sur notre territoire. Ce problème doit être traité d'urgence. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. Je suis saisi de treize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 391, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Dans l'article 4 est développée une conception de l'accès à la médecine qui n'est pas la nôtre, et certainement pas non plus celle de nos concitoyens. En effet, nous ne pouvons pas conditionner le niveau de remboursement des soins, comme cela est prévu dans le présent projet de loi, ou l'ouverture de la dispense d'avance de frais, comme le prévoit le dispositif du médecin référent, à la consultation d'un médecin préalablement désigné.

Sous couvert de « favoriser la coordination et le suivi des soins, qui sont des conditions essentielles de la qualité des soins et d'un accès optimisé au système de santé », on sanctionne le patient qui ne respecterait pas le circuit imposé, comme en atteste l'exposé des motifs du projet de loi : « Les patients qui ne souhaiteraient pas s'inscrire dans ce dispositif ou qui consulteraient un autre médecin sans prescription du médecin traitant et en dehors de protocoles de soins pourraient se voir appliquer une majoration de la part restant à leur charge ». Que signifient les termes : « une majoration de la part restant à leur charge », sinon une réduction du niveau de prise en charge par l'assurance maladie et une part d'honoraires supplémentaire ? Voilà comment on pénalise le patient.

Les notions de « médecin référent » et de « médecin traitant » ne répondent pas à la même logique. Paradoxalement, la consultation obligatoire du médecin traitant risque fort d'entraîner une double visite et une double ordonnance. Quel effet réel cette mesure aura-t-elle en termes d'économies ? Le ministère des finances réfute vos prévisions et le conseil de l'ordre prévoit l'échec de ce dispositif. C'est dire à quel point vous avez peu de chance, monsieur le ministre, d'obtenir les résultats que vous escomptez de la désignation d'un médecin traitant. Il ne s'agira là que d'une formalité administrative qui n'aura aucune conséquence sur les dépenses de santé, sur la coordination des soins et sur l'amélioration de la qualité des soins.

Enfin, monsieur le ministre, vous allez imposer une nouvelle contrainte au patient : vous restreignez ses possibilités de choix de son médecin. Vous le reconnaissez d'ailleurs implicitement, puisque vous vous sentez obligé de prévoir des dérogations à l'obligation de passage devant un médecin traitant avant toute sollicitation d'un spécialiste.

C'est de cette façon que commence la médecine à deux vitesses.

Ceux qui auront les moyens de passer outre cette contrainte continueront de consulter comme ils le désirent ; ceux qui ne le peuvent pas s'inscriront dans la démarche du médecin traitant. Il s'agit vraiment d'une médecine à deux vitesses.

Telle n'est pas notre conception d'un système de santé de qualité et accessible à tous. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé des amendements visant à modifier la rédaction de cet article.

M. le président. L'amendement n° 395, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

indique

par les mots :

peut indiquer

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Cet amendement vise à apporter une précision importante. La démarche prévue par le présent article pourrait être bonne si elle concernait certains objectifs de santé et non pas les seuls objectifs comptables.

L'article 4 prévoit le choix par chaque assuré social d'un médecin traitant, avec l'accord de celui-ci. Or, dans le contexte de cette réforme, cette disposition ne vise qu'à faire passer le patient dans un filtre conditionnant le niveau de remboursement de ses soins comme le niveau des honoraires des professionnels de santé.

Ce système ne fait une fois de plus que sanctionner les plus modestes d'entre nous, qui ne pourront pas se permettre de voir leurs frais de santé majorés, contrairement aux plus aisés, qui pourront assumer seuls cette charge supplémentaire ou s'offrir une complémentaire proposant ce type de prestation.

Nous sommes résolument opposés à cette conception purement comptable de l'accès aux soins et aux acteurs de santé. L'implication des personnes dans les soins et dans l'amélioration de la qualité des soins est importante. Toutefois, on aurait pu envisager une mesure incitative de remboursement supplémentaire pour celles et ceux qui acceptent ce type de dispositif. Au lieu de cela, la sanction frappe inéluctablement les plus fragiles, ceux pour lesquels ces choix obscurs n'auront d'autre effet que de les tenir encore un peu plus en marge des soins et de la protection sociale.

M. le président. L'amendement n° 392, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

A tout moment, par simple déclaration auprès de la caisse primaire dont il relève, l'assuré ou son ayant droit peut changer de médecin traitant.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Cet amendement a pour objet de clarifier le texte et d'y inscrire le respect, qui devrait normalement être absolu, du principe du libre choix du praticien par le malade.

Bien évidemment, la liberté de choix du praticien est déjà toute relative, puisque la démographie médicale est très inégale sur notre territoire.

Nous rappellerons également que près de 15 % de la population française renonce à se soigner pour des raisons financières. J'ai déjà parlé du secteur II, qui s'est répandu comme une traînée de poudre à Paris.

Par les dispositions de l'article 4, vous projetez en plus de sanctionner doublement les assurés sociaux sans proposer de contreparties véritables ni de garanties concernant la réduction des inégalités de l'offre de soins, qu'il s'agisse tant de sa répartition géographique que de la qualité des soins dispensés. Faut-il, là aussi, laisser la loi du marché opérer au détriment de la santé de millions de nos concitoyens ?

Puisque vous semblez attachés à ce principe, messieurs les ministres, vous devriez considérer comme élémentaire le rappel concret de la possibilité pour chaque assuré de changer de médecin par une simple déclaration auprès de la caisse primaire dont il relève.

M. le président. L'amendement n° 148, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L.  162-5-3 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La convention mentionnée à l'article L. 162-5 détermine les modalités de mise en oeuvre des dispositions du premier alinéa. Elle prévoit obligatoirement la mise en oeuvre d'actions de prévention initiées par le médecin traitant, le déroulement de la formation continue, l'évaluation des pratiques et des conditions dans lesquelles cette évaluation est rendue publique.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je serai bref puisque je me suis déjà exprimé sur l'objet de cet amendement, qui consiste - simplement, si l'on peut dire - à donner explicitement au médecin traitant un rôle en matière de prévention et de prévoir sa formation et l'évaluation de sa pratique.

M. le président. L'amendement n° 310, présenté par M. About, est ainsi libellé :

A. - Après le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas où l'assuré désigne un médecin traitant autre que son médecin référent, ce dernier et l'assuré perdent le bénéfice de cette option conventionnelle.

B. - Compléter in fine cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« II. - A compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, sont nulles et de nul effet les stipulations relatives aux médecins référents prévues par la convention nationale des médecins généralistes du 26 novembre 1998.

Par dérogation à l'alinéa précédent, et sous réserve des dispositions de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, les praticiens en bénéficiant à la date d'entrée en vigueur de la présente loi peuvent conserver le bénéfice de ces stipulations. »

C. - En conséquence, faire précéder cet article de la mention :

            I.

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Cet amendement vise à coordonner les dispositions relatives au médecin référent avec l'introduction du médecin traitant.

Le A précise qu'un patient ne peut bénéficier d'un médecin traitant et d'un médecin référent différents.

Si l'assuré décide de prendre un médecin traitant qui ne soit pas son médecin référent, l'un et l'autre vont bien entendu perdre le bénéfice des dispositions qui s'attachaient au système du médecin référent.

Le B a pour objet de mettre fin à la possibilité de nouvelles entrées dans l'option conventionnelle relative au médecin référent à partir de la date d'application de la présente loi.

Je sais que le Gouvernement souhaite le retrait de cette deuxième disposition - il a déposé un sous-amendement en ce sens - et j'indique par avance que je me rallie à cette suppression.

M. le président. Le sous-amendement n° 569, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le B et le C de l'amendement n° 310.

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il est en effet nécessaire de coordonner le dispositif du médecin traitant et celui du médecin référent.

En revanche, le Gouvernement n'est pas favorable à l'interdiction de toute nouvelle entrée dans le dispositif du médecin référent.

M. le président. L'amendement n° 149, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Supprimer les deux derniers alinéas du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous revenons au problème de la pénalisation, qui nous paraît particulièrement injuste.

Nous voudrions ainsi supprimer les dispositions, qui nous semblent condamnables, concernant les sanctions éventuelles que pourrait subir l'assuré faute d'avoir fait le choix d'un médecin traitant.

Sur le principe, tout d'abord, il est plus opportun, dans une démarche de promotion du médecin traitant, de privilégier l'incitation plutôt que la sanction. J'ai déjà parlé à ce propos de « pédagogie positive ».

En outre, ces dispositions sont socialement inéquitables dès lors qu'il n'est pas interdit de se couvrir auprès de mutuelles ou de compagnies d'assurance privées du risque de diminution du remboursement du régime obligatoire.

C'est vraiment la médecine à deux vitesses !

M. le président. L'amendement n° 393, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer l'avant dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous nous opposons avec force à cette disposition selon laquelle l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aurait le pouvoir de majorer la participation de l'assuré lorsque ce dernier n'aura pas désigné de médecin traitant ou aura consulté directement un autre médecin.

Vous mettez en effet en place, monsieur le ministre, un système particulièrement pervers, puisque le médecin complice de la violation du parcours de soins, à savoir le spécialiste, sera récompensé grâce au dépassement d'honoraires que vous lui accorderez.

Ne serait-ce qu'à ce titre, nous ne pouvons favoriser de tels comportements.

M. le président. L'amendement n° 394, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités de mise en oeuvre de ces dispositions notamment la forme et le moment de la désignation du médecin traitant ainsi que la liste des spécialités dont l'accès direct reste possible.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Que les médecins généralistes soient appelés à jouer un rôle central dans la qualité du suivi de l'état de santé de leur patient nous semble une excellente chose. C'est d'ailleurs reconnaître législativement la relation singulière qui existe déjà entre les assurés sociaux et le médecin de leur choix.

La permanence de cette relation est un gage de qualité du suivi de consultations non pas uniquement tournées vers les symptômes mais plus globales et donc plus satisfaisantes, autre raison pour laquelle nous sommes d'accord sur le principe.

En revanche, nous refusons catégoriquement la traduction que vous faites de ce principe dans le projet de loi.

La raison principale de notre opposition tient au fait que le patient n'est plus pleinement libre de choisir son praticien, puisque vous posez l'obligation de désigner un professionnel de santé.

L'assuré social est doublement contraint puisque, s'il ne respecte pas les filières de soins en refusant de choisir un médecin ou en accédant directement sans prescription à un autre médecin, il sera sanctionné.

Quelle étrange manière de procéder pour modifier les comportements !

Conscient des limites de votre dispositif, vous avez cru bon, monsieur le ministre, de préciser qu'un décret viendrait fixer les cas dans lesquels la majoration ne serait pas appliquée. Vous avez oralement pris un certain nombre d'engagements concernant notamment des spécialités telles que la gynécologie, l'ophtalmologie ou la pédiatrie.

Reste qu'une seule exception est aujourd'hui législativement consacrée : les patients suivant un protocole au titre d'une affection de longue durée ne pourront pas se voir appliquer une quelconque majoration.

Notre amendement, qui tend à supprimer le mécanisme de sanction, a pour ambition de remédier à deux imprécisions du texte.

D'une part, nous prévoyons qu'un décret en Conseil d'Etat déterminera les modalités de mise en oeuvre de la désignation du médecin, notamment la forme que cette dernière doit prendre, le moment où elle doit intervenir, et le pouvoir pour le patient de changer de médecin traitant dès qu'il le désire.

D'autre part, l'amendement prévoit explicitement l'autorité compétente pour définir les spécialités pour lesquelles le principe de l'accès direct au médecin de son choix n'est pas remis en cause.

M. le président. L'amendement n° 396, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après la première phrase de l'avant dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette disposition ne s'applique pas aux assurés consultant directement un médecin gynécologue, y compris pour les actes et les soins relevant de cette spécialité.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Nous avons bien entendu ce qui a été annoncé concernant les spécialités qui échapperaient au à l'obligation de consultation du médecin traitant. Cependant, je crois qu'il faudrait être plus précis, notamment en ce qui concerne la gynécologie médicale.

Comme vous le savez, nous sommes un certain nombre à défendre depuis des années la gynécologie médicale, et, à ce jour, nous avons d'ailleurs obtenu quelques résultats.

Je m'entretiens régulièrement avec les membres des collectifs de défense de la gynécologie médicale et je puis vous dire que ces femmes, qui ont avant tout une conception citoyenne de leur métier, sont inquiètes. Elles m'ont dit ne pas adhérer à la philosophie du texte, qui irait à rebours des fondamentaux de la sécurité sociale.

En tant que professionnelles de santé, elles n'acceptent pas le dispositif du médecin traitant, qui conditionne l'accès aux spécialistes et ouvre largement la voie à une double pénalisation financière, l'une prenant la forme d'un moindre remboursement, l'autre celle de la généralisation du dépassement d'honoraires, ce qui est tout de même un comble.

Elles ne veulent pas que la relation singulière, étroite et intime qu'elles ont réussi à lier avec leurs patientes puisse être dévoyée par des considérations financières.

Enfin, en tant que femmes soucieuses de leur santé, elles ne veulent pas de ces restrictions dans l'accès aux soins et à la prévention.

Hélas, certains - notamment M. Spaeth, pour ne pas le nommer - n'hésitent pas aujourd'hui à dire ouvertement qu'effectuer les examens de dépistage tous les trois ans suffirait amplement. Comme si les femmes se faisaient faire des frottis à tout bout de champ par plaisir !

Pourquoi la Haute autorité de santé ne recommanderait-elle pas demain de telles normes et comment garantir à celles qui se feraient tout de même dépister plus fréquemment, tous les deux ans, par exemple, qu'elles continueront d'être remboursées ?

Vous vous engagez, monsieur le ministre, sur une voie contraire à la préservation de la santé publique.

Une fois encore, nous vous demandons de donner une traduction législative à vos déclarations. Si vous entendez effectivement préserver le libre accès des femmes au gynécologue de leur choix, avec remboursement par la sécurité sociale des consultations et soins s'y rapportant,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est déjà garanti !

Mme Nicole Borvo. ...et sans pénalisation financière, acceptez de le préciser, comme tend à le faire notre amendement, dans la loi.

Vous reconnaissez, monsieur le ministre, que certaines spécialités doivent être exemptées du passage obligatoire par le médecin traitant.

Il est d'autant plus nécessaire de lever les doutes sur ce point que certains ajouts de l'Assemblée nationale tendant à permettre aux spécialistes d'être désormais désignés comme médecin traitant pourraient vous servir d'argument pour nous répondre que notre revendication est, par défaut, satisfaite.

M. le président. L'amendement n° 30, présenté par MM. Othily,  Pelletier,  Désiré et  Larifla, est ainsi libellé :

Compléter la seconde phrase du quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale par les mots :

ou dans les régions dont la faiblesse de la démographie médicale permet une adaptation du dispositif au moyen de l'article 62 de la loi n° 2003660 de programme pour l'outre-mer.

La parole est à M. Georges Othily.

M. Georges Othily. Nous avons déjà beaucoup parlé de démographie médicale. Concernant l'outre-mer, je pourrais avancer quelques statistiques et dire, par exemple, qu'on compte 23 médecins pour 100 000 habitants en Guyane, 125 pour 100 000 en Guadeloupe, et 123 pour 100 000 en Martinique, taux à comparer à la moyenne hexagonale de 200 médecins pour 100 000 habitants.

L'intérêt de cet amendement est de permettre, par le moyen de l'article 62 de la loi de programme pour l'outre-mer, des adaptations pour que nos concitoyens de Guyane et, plus généralement, de l'outre-mer bénéficient de dispositions particulières.

Appliquer à la Guyane l'article 4 du présent projet de loi en l'état mettrait sa population en très grande difficulté, compte tenu de sa démographie médicale. (M. André Vantomme applaudit.)

M. le président. L'amendement n° 304 rectifié, présenté par MM. Cléach et  P. Blanc, Mme Henneron, MM. Lardeux et  Leclerc, Mmes Papon et  Rozier, MM. Guerry et  Peyrat, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Les dispositions prévues au quatrième alinéa ne s'appliquent pas à la consultation des gynécologues médicaux et des gynécologues obstétriciens.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement a pour objet de garantir par la loi l'accès direct des femmes au gynécologue de leur choix, évidemment avec remboursement par la sécurité sociale des consultations et des soins s'y rapportant, et cela sans pénalisation financière.

Il nous semble en effet logique que la gynécologie, qui s'inscrit dans une démarche tant de prévention que de soin, demeure directement accessible à toutes les femmes.

Nous le savons tous, seuls ces spécialistes sont formés pour dépister des maladies aussi graves que les cancers et pour assurer le suivi médical intime de la femme.

Ce caractère spécifique et intime des soins justifie l'attachement des femmes au recours direct au praticien de leur choix.

De ce fait, le dispositif du médecin traitant aurait sans aucun doute des effets inflationnistes.

M. le président. L'amendement n° 243 rectifié bis, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale par un alinéa rédigé comme suit :

« Les patients ayant choisi un médecin comme médecin référent, sont présumés, sauf décision contraire de leur part, maintenir ce choix pour ce qui concerne la qualité de médecin traitant »

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Il ne paraît pas utile de demander aux patients ayant déjà opté pour un médecin référent de confirmer leur choix de la même personne comme médecin traitant. C'est pourquoi il paraît plus simple d'indiquer que ce choix est présumé.

M. le président. L'amendement n° 248 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 16253 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« La convention mentionnée à l'article L. 1625 détermine les modalités de mise en oeuvre des dispositions du premier alinéa. Elle prévoit obligatoirement la mise en oeuvre d'actions de prévention initiées par le médecin traitant, le déroulement de la formation continue, l'évaluation des pratiques et des conditions dans lesquelles cette évaluation est rendue publique. ».

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. La coordination des soins doit s'accompagner d'un renforcement de la confiance entre le médecin traitant et ses patients afin de permettre à ces derniers d'exercer un choix libre et éclairé.

Pour ce faire, nous formulons trois propositions.

Premièrement, nous prévoyons de donner explicitement au médecin traitant un rôle de prévention.

Deuxièmement, nous proposons que la convention fixe les conditions de formation continue et d'évaluation de la pratique de ces médecins, tant la formation continue et l'évaluation de la fonction nouvelle de médecin traitant nous paraissent essentielles pour garantir un niveau élevé de qualité de notre système de soins.

Troisièmement, nous entendons garantir l'information de l'assuré sur la qualité de son médecin traitant, nous suggérons donc que l'évaluation des médecins traitants soit rendue publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 391 étant un amendement de suppression, la commission a émis un avis défavorable.

Dans l'amendement n° 395, il est proposé de remplacer le mot « indique » par les mots «  peut indiquer ». Ce serait contraire à la volonté du Gouvernement et à l'esprit du texte. La commission émet donc un avis défavorable.

Quant à l'amendement n° 392, il est satisfait. Par conséquent, la commission demande à ses auteurs de le retirer.

L'amendement n° 148 est également satisfait par les dispositions de l'article 5, mais je réponds dès à présent à M. Détraigne concernant l'amendement n° 248 rectifié, car c'est exactement le même que l'amendement n° 148. Votre amendement, monsieur Détraigne, entre dans le détail en étant un peu plus précis, mais les dispositions actuelles permettent de satisfaire l'ensemble de vos demandes.

Par conséquent, je vous invite à retirer l'amendement n° 248 rectifié et je demande à nos collègues du groupe socialiste de faire de même pour l'amendement n° 148.

S'agissant de l'amendement n° 310, et sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 569 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

Sur les amendements nos 149 et 393, la commission émet un avis défavorable.

L'amendement n° 394 est satisfait, monsieur Autain, et la commission vous demande de le retirer.

L'amendement n° 396 concerne les spécialités échappant à l'obligation préalable de consultation du médecin traitant. M. le ministre pourra le confirmer, il est prévu qu'un décret fixe la liste de ces spécialités. Il s'agirait notamment des obstétriciens, des gynécologues, des pédiatres, ou encore des dentistes.

M. François Autain. Je n'ai pas parlé des dentistes !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu du fait que ce problème sera réglé par voie réglementaire, je vous propose de retirer votre amendement, sur la base des engagements du Gouvernement.

S'agissant de l'amendement n° 30, je vous demande, monsieur le ministre, de bien vouloir rassurer M. Othily et de nous dire si vous pouvez prendre en compte la spécificité de la Guyane.

Quant à l'amendement n° 304 rectifié, monsieur Leclerc, il est satisfait. J'ai apporté la même réponse à Mme Borvo. M. le ministre la confirmera certainement, auquel cas je vous demande de retirer votre amendement.

Monsieur Chérioux, l'amendement n° 243 rectifié bis est satisfait par l'amendement n° 310 de M. About.

M. Nicolas About. C'est un bonheur de satisfaire M. Chérioux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous demande de le retirer au profit de l'amendement de M. About, car, dès que cet amendement sera adopté, le vôtre n'aura plus d'objet.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je répondrai dans un premier temps aux orateurs qui se sont exprimés sur l'article.

Madame Borvo, vous avez évoqué les difficultés des différents centres de santé et des hôpitaux. Il est vrai que les centres de santé jouent un rôle très important en termes de santé publique. Je salue les actions qu'ils mènent en faveur des populations les plus modestes et j'ai demandé à mon cabinet d'examiner les situations de ces établissements. Par conséquent, je pense que nous aurons l'occasion de travailler sur ce problème s'agissant notamment du XIIIe arrondissement.

Monsieur Godefroy, nous voulons, nous aussi, rééquilibrer la démographie médicale.

Déjà, lors de l'examen de la loi relative à la politique de santé publique, vous me demandiez comment nous allions faire pour mettre en place le dispositif du médecin traitant dans la mesure où certains départements ont déjà perdu presque tous leurs médecins.

En réalité, il faut que nous mettions en place un dispositif incitant les médecins libéraux ou hospitaliers à s'installer dans certaines régions. C'est la raison pour laquelle, dans un autre article, nous allons mieux coordonner les agences régionales de l'hospitalisation et les unions régionales des caisses d'assurance maladie.

En effet, aujourd'hui, dans certains cas, il n'y a plus de médecins hospitaliers, dans d'autres, il n'y a plus de médecins libéraux, et parfois il n'y a plus ni les uns ni les autres. Cela me paraît important, la coordination des soins doit permettre d'aboutir à des soins plus efficaces. Les mesures que nous proposons devraient faciliter le travail des médecins et sûrement réduire certains délais d'attente.

Enfin, nous proposons qu'en cas d'urgence les patients puissent sans difficulté consulter d'autres médecins.

Par exemple, à Arras, des médecins libéraux se sont associés pour créer un Centre 15 et l'on s'est aperçu que, neuf fois sur dix, lorsque les patients avaient un contact téléphonique direct et systématique avec un médecin, les visites à domicile n'étaient plus nécessaires.

Il faut créer plus de maisons médicales, plus de Centres 15 libéraux, et coordonner les soins.

Vous mettez en cause la liberté d'installation. Je le disais ce matin à M. Sueur, mettre en cause la liberté d'installation constitue un choix délicat, parce que, encore une fois, il faudrait en tirer les conséquences dès la première année de médecine. Or, si vous annoncez à un étudiant en première année que, demain, il n'y aura plus de liberté d'installation, vous allez multiplier par dix le prix des cabinets médicaux dans le Sud, y compris à Toulouse ! A ce moment-là, vous faites entrer un autre critère pour l'installation : l'argent. C'est le système en vigueur pour les pharmacies, il n'est pas obligatoire de l'appliquer aux cabinets médicaux.

Monsieur Chabroux, comme vous, nous sommes favorables au médecin traitant, mais, contrairement à vous, nous ne pensons pas que ce dispositif remette en cause notre médecine libérale. C'est pourquoi nous voulons responsabiliser les acteurs et les inciter à mieux prendre en compte la nécessaire coordination des soins. C'est précisément là que le médecin traitant intervient.

Les médecins de famille existent encore. Je sais bien qu'ils ne sont plus très nombreux à Paris ou dans les grandes agglomérations, et c'est dommage. Le médecin de famille, c'est celui qui sait ce que vous avez eu il y a dix ans ou quinze ans, ce que votre épouse a eu, ce que vos enfants et vos petits-enfants ont. C'est quelqu'un à qui l'on peut parler, y compris de ses ennuis.

Il n'y a rien de pire que ces médecins qui ne sont plus que des agents de triage et qui, lorsque vous avez mal à la tête, vous répondent scanner et neurologie, lorsque vous avez mal au coeur, échographie et coronarographie, sans même vous palper, sans même vous toucher, sans même vous parler.

La médecine, avant tout, c'est l'écoute et le dialogue. Cela ressemble un peu à nos missions d'élus : il faut aussi écouter, parler, et respecter. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.) Telle est la dimension que nous avions envie de remettre au goût du jour.

Monsieur Autain, le Gouvernement est défavorable à votre amendement n° 391. Nous ne serons en aucun cas à l'origine du développement d'une médecine à deux vitesses, mais au contraire le dispositif que nous proposons corrigera les imperfections du système actuel.

Si nous ne faisons rien, il y aura tôt ou tard une médecine à deux vitesses. Beaucoup d'assureurs privés n'attendent que cela, et, le jour où il y aura une remise en cause de notre système de santé, ce sont les plus modestes de nos concitoyens qui en pâtiront.

Madame Borvo, votre amendement n° 395 vide de son contenu l'ensemble du dispositif, je ne peux donc pas y être favorable. Il faut encourager les assurés à choisir un médecin traitant. Ce choix se fera en toute liberté, je ne veux pas obliger qui que ce soit à choisir un médecin plutôt qu'un autre. Pourquoi ne pas inciter nos concitoyens à accepter la coordination des soins ?

Quant à l'amendement n° 392, il n'est pas dans l'intention du Gouvernement de restreindre la liberté de choix du patient. Ce dernier restera libre de quitter son médecin traitant s'il le souhaite. Il ne me paraît pas utile d'apporter cette précision dans la loi, elle relève des mesures d'application. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Monsieur Chabroux, dans l'amendement n° 148, vous proposez que la convention nationale fixe les modalités de mise en oeuvre des dispositions relatives au médecin traitant.

Il est déjà prévu que la convention fixe certaines modalités de mise en oeuvre de ce dispositif, par exemple les missions du médecin traitant.

S'agissant tout particulièrement de la formation continue, la convention peut déjà intervenir dans ce domaine sans qu'il soit besoin de le prévoir à nouveau dans la loi.

Quant à l'évaluation des pratiques professionnelles, à laquelle je suis aussi attaché que vous, elle doit concerner l'ensemble de la profession médicale et non privilégier une pratique par rapport à une autre.

Je rappelle, à cet égard, que le Gouvernement a proposé, dans l'article 8 du projet de loi, une disposition qui oblige les médecins à entrer dans une démarche d'évaluation.

Enfin, le médecin traitant sera par définition le vecteur de la prévention, car c'est lui qui suivra le patient au plus près. C'est lui qui sera à même de l'informer des dates de rappel des vaccinations, de le mettre en garde contre les conduites à risque ou encore d'examiner avec lui les modifications de son mode de vie susceptibles de lui apporter un mieux-être.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

L'amendement n° 149 va à l'encontre de l'un des objectifs du projet de loi, qui est d'éviter, par une meilleure coordination des soins, que les assurés recourent inutilement à un médecin spécialiste. En effet, à l'heure actuelle, il n'existe pas de dispositif permettant cette coordination. Le choix par l'assuré d'un médecin traitant, qui peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, lui permettra d'être orienté au sein de l'offre de soins, le médecin traitant s'engageant sur la qualité des soins prodigués.

Je prendrai l'exemple d'une personne qui se plaint d'une douleur thoracique. Si elle consulte directement son médecin généraliste, celui-ci, qui a l'habitude de la soigner, saura que son patient a souvent un peu mal à la poitrine. Il prescrira un électrocardiogramme, il constatera que les résultats sont normaux et il rassurera la personne.

Je suis un ancien cardiologue.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous l'êtes toujours !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis toujours cardiologue, mais il faudrait tout de même que je révise un peu pour exercer ! (Sourires.)

Si un malade qui souffre d'une douleur thoracique consulte directement un cardiologue, ce spécialiste effectuera un électrocardiogramme de repos ; si les résultats sont normaux, le cardiologue fera ensuite subir au patient un test d'effort, puis, toujours en cas de résultats normaux, une échographie bidimensionnelle en couleurs, et d'autres tests de plus en plus sophistiqués. Si aucune pathologie n'est toujours pas décelée, on en conclura que, puisque ce n'est pas le coeur, c'est forcément le poumon, et l'on recommencera toute une série d'examens, scanner du poumon, scanner de la plèvre, et ainsi de suite.

Bref, nous nous retrouverons avec quinze à vingt examens remboursés par la sécurité sociale pour quelqu'un qui, en définitive, avait une douleur thoracique atypique.

Le bon sens du médecin traitant est souvent bien plus précieux que la haute technicité. Je pense donc qu'il vaut mieux inciter les patients à aller voir d'abord leur médecin traitant.

S'agissant de l'amendement n° 393, monsieur Autain, le projet de loi vise à faire évoluer les comportements des assurés comme ceux des professionnels de santé. Si un patient ne veut pas consulter son médecin traitant, c'est son droit, mais la collectivité n'a pas à prendre en charge de la même manière des soins qui ne sont pas donnés dans des conditions médicalement satisfaisantes et qui sont peut-être injustifiés et plus coûteux.

Monsieur Autain, sur l'amendement n° 394, la précision que vous présentez est inutile, car il est toujours possible de préciser par décret en Conseil d'Etat les modalités d'application d'une loi.

En tout état de cause, le Gouvernement a bien l'intention d'apporter les précisions que vous proposez, c'est la raison pour laquelle je vous demande de retirer votre amendement.

Sur l'amendement n° 396, madame Borvo, je ne suis pas favorable à ce que la loi fixe les spécialités pouvant être consultées directement par un patient sans prescription de son médecin traitant.

J'ai reçu les représentants des gynécologues médicaux. D'une façon générale, il me paraît d'ailleurs souhaitable de ne pas trop différencier, parmi les gynécologues, les gynécologues médicaux et les gynécologues obstétriciens. Au demeurant, je suis du même avis que vous : bien souvent, le gynécologue représente le seul lien avec la médecine libérale des jeunes femmes d'une trentaine d'années. Je comprends donc que certaines femmes puissent aller voir leur gynécologue en première intention.

Toutefois, il n'est pas souhaitable de fixer une fois pour toutes dans la loi la liste des spécialistes que l'on peut consulter en premier, car une telle disposition relève du décret, la loi ne pouvant pas tout faire. En effet, un tel procédé aurait pour effet de figer le choix de ces disciplines, alors que ce dispositif doit conserver une certaine souplesse.

J'ai pris toutefois l'engagement solennel à l'Assemblée nationale que la gynécologie, qu'elle soit médicale ou obstétrique, la pédiatrie et l'ophtalmologie seront déclarées spécialités d'accès direct.

Madame Borvo, votre amendement n'est donc pas nécessaire sur ce point.

Monsieur Othily, la question de l'outre-mer que vous avez abordée dans l'amendement n° 30 doit être examinée avec précaution. Si vous en êtes d'accord, nous demanderons aux directeurs des directions départementales des affaires sanitaires et sociales de nous faire au plus vite des propositions sur la possibilité d'appliquer outre-mer cette disposition particulière concernant le lien entre le médecin traitant et le spécialiste.

En effet, vous avez raison, la médecine outre-mer n'est pas obligatoirement la même qu'en métropole : les facteurs de risque et les comportements sont différents, ce qui est d'ailleurs tout à fait normal.

Pour autant, envisager d'ores et déjà une application spécifique équivaudrait à adresser un mauvais signal, en premier lieu à l'outre-mer, car cela reviendrait à sous-entendre que la médecine y est, par nature, différente.

Je serais très heureux de vous associer à ces travaux et je suis tout à fait disposé à suivre les recommandations des directeurs des DDASS, qui pourraient me remettrent leur rapport très rapidement.

Par conséquent, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 304 rectifié, monsieur Leclerc, je partage totalement votre souci sur le fond : comme je l'ai déjà dit, les gynécologues constituent une spécialité dont il faudra permettre qu'elle puisse être d'accès direct.

Le décret, pour ce qui concerne l'article 4, ou la convention, pour ce qui concerne l'article 5, étant des vecteurs beaucoup plus appropriés en la matière, je souhaite donc que vous retiriez cet amendement.

Quant à l'amendement n° 243 rectifié bis, puisqu'il est satisfait par l'amendement n° 310 de M. About, j'en sollicite le retrait.

Les auteurs de l'amendement n° 248 rectifié demandent que la convention nationale fixe les modalités de mise en oeuvre des dispositions relatives au médecin traitant.

Comme je viens de le dire, la loi prévoit déjà que la convention fixe les missions du médecin traitant.

S'agissant tout particulièrement de la formation continue, la convention peut déjà intervenir dans ce domaine sans qu'il soit besoin de le prévoir à nouveau dans la loi.

Pour ce qui est de l'évaluation des pratiques professionnelles, à laquelle, je le répète, je suis très attaché, celle-ci doit concerner l'ensemble de la profession médicale, et non privilégier une pratique par rapport à une autre. L'article 8 du projet de loi répond à cette préoccupation.

Enfin, le médecin traitant est au coeur de l'action de prévention. Telles sont les raisons pour lesquelles je demande le retrait de cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 391.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 395.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 392.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement n° 148 est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 148.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote sur le sousamendement n° 569.

M. Jean Chérioux. Avant qu'il ne devienne sans objet, je retire l'amendement n° 243 rectifié bis et je me rallie à l'amendement n° 310 de M. About, modifié par le sous-amendement du Gouvernement, qui va au-delà de mes désirs !

M. le président. L'amendement n° 243 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 569.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 310, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 149.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 393.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 394 est-il maintenu ?

M. François Autain. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 394.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Madame Borvo, l'amendement n° 396 est-il maintenu ?

Mme Nicole Borvo. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 396.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Othily, l'amendement n° 30 est-il maintenu ?

M. Georges Othily. Les explications de M. le ministre pourraient me satisfaire à condition qu'il ne s'agisse pas d'un voeu pieux. Je souhaite donc que, très rapidement, les directeurs des DDASS de l'outre-mer, et singulièrement celui de Guyane, puissent mettre en place une commission de travail réunissant les acteurs de la santé pour formuler des propositions d'adaptation de ce texte à l'outre-mer.

En attendant, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 30 est retiré.

Monsieur Leclerc, qu'en est-il de l'amendement n° 304 rectifié ?

M. Dominique Leclerc. Il est retiré !

M. le président. L'amendement n° 304 rectifié est retiré.

Monsieur Détraigne, l'amendement n° 248 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Compte tenu de la précision des explications qu'a données M. le ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 248 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 4, modifié.

(L'article 4 est adopté.)

Demande de réserve

Art. 4
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je me réjouis de la grande qualité de nos débats, car nous avons su nous concentrer réellement sur les dispositions de ce texte.

Afin de poursuivre dans ce sens, je demande la réserve des amendements tendant à insérer un article additionnel après l'article 4, avant l'article 7, après les articles 10, 13 et 14, et avant les articles 15 et 17. Ainsi, nous les traiterons à la fin de l'examen du titre Ier, c'est-à-dire après les articles précédemment réservés et avant l'article 19, pour conserver toute sa cohérence au débat.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt-deux heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-deux heures.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (nos 420, 424,425).

Rappel au règlement

Demande de réserve
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 5

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ce rappel au règlement m'est inspiré par la lecture d'une publicité parue dans le journal Le Monde, comme d'ailleurs dans plusieurs journaux.

J'ai acheté ce journal en venant au Sénat cet après-midi. On y trouve une publicité d'une page entière, dans laquelle on lit en titre : « Réforme pour l'assurance maladie », en sous-titre : «  Ce qui va changer pour sauver notre système de santé », puis « Après 140 heures de débats, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, le projet de loi de réforme de l'assurance maladie. Dans les jours prochains, le Sénat à son tour, va en débattre. »

Il y a là un peu de retard par rapport à l'actualité.

Le projet de loi y est décliné en quelques paragraphes de manière sélective. Si certaines dispositions du projet de loi sont citées, d'autres sont passés sous silence.

Ainsi, les dispositions relatives à la rémunération des médecins spécialistes, dont nous allons aborder l'examen à l'article 5, ne figurent pas dans la liste des mesures proposées.

Par ailleurs, en bas de page, on peut lire un slogan dont j'ignore s'il traduit la position de M. Douste-Blazy ou de M. Bertrand : « C'est en changeant tous un peu qu'on peut tout changer. »

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas mal !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est une conception du changement social que je trouve un peu homéopathique.

Tout cela n'est pas anodin. (M. le ministre pénètre dans l'hémicycle.) Ah ! Vous arrivez au bon moment, monsieur Douste-Blazy.

La société ne changerait qu'à la condition que chacun fasse un petit sacrifice. En d'autres termes, chaque effort additionné à celui du voisin engendrerait un changement social profond.

Monsieur le président, ce rappel au règlement s'adresse à vous. Il serait judicieux que vous demandiez à M. le président du Sénat de rappeler solennellement à M. le Premier ministre que ce n'est pas le Gouvernement qui vote la loi, mais que c'est le Parlement.

Je considère qu'il est choquant que le Gouvernement fasse, avec les impôts des Français, une publicité partisane sur un texte qui n'est pas encore voté. (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Monsieur le ministre, la loi n'est la loi que lorsqu'elle est votée et le vote de la loi relève exclusivement du Parlement.

Cette pratique n'est pas conforme à la Constitution. Il me paraît donc souhaitable que M. le président du Sénat rappelle solennellement à M. le Premier ministre quel est le rôle du Parlement !

Mme Hélène Luc. Cette publicité est scandaleuse. Il y a le symbole de la République française au bas de la page.

M. le président. Monsieur Sueur, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

Permettez-moi de faire deux observations.

En premier lieu, il n'est jamais inutile de rappeler que le Parlement se compose de deux assemblées de plein exercice.

Mme Nicole Borvo. Très bien !

M. le président. Il faut souvent rappeler à certains vecteurs d'informations qu'une loi n'est votée que lorsque les deux assemblées - l'Assemblée nationale et le Sénat - ont pu délibérer.

En second lieu, nous devons débattre, dans cette enceinte, en toute liberté et d'une manière souveraine, sans nous laisser détourner de notre objectif, en l'occurrence du projet de loi relatif à l'assurance maladie, par des publicités de quelque ordre que ce soit, ...

M. Jean-Pierre Sueur. Fussent-elles gouvernementales !

M. le président. ... publiées dans quelque organe de presse que ce soit.

Que cela ne nous donne aucun complexe ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Sueur, après les cent quarante heures de débat démocratique que nous avions eu à l'Assemblée nationale, il nous est paru normal d'expliquer aux Français par voie de presse - et la rédaction du journal Le Monde n'y a pas été hostile - les mesures qui avaient été votées à l'Assemblée nationale, en précisant que ce projet de loi allait être examiné par le Sénat.

Cette page a été envoyée à certains journaux - Le Monde et Le Figaro notamment - voilà plusieurs jours. C'est la raison pour laquelle, et je vous prie de m'en excuser, il est écrit que le Sénat débattra de ce texte « dans les jours prochains ».

M. Jean-Pierre Sueur. Cela coûte, la publicité ! Que faites-vous du déficit ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Sueur, souvenez-vous du passage à l'euro et des pages auquel il a donné lieu dans Le Monde et dans Le Figaro. Je crois que tout le monde avait compris ce qu'était un euro le 1er janvier 2002. A l'époque, personne ne se serait permis de vous le reprocher.

Une communication a été faite par le Gouvernement. Elle n'est pas partisane. Elle a été adressée à plusieurs journaux. Nous ferons de même après que le Sénat se sera prononcé. J'espère que vous voterez cette belle loi avec nous, monsieur Sueur. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. Jean-Pierre Sueur. Certainement pas !

M. le président. Cette mise au point démontre que, en tout état de cause, la communication n'est jamais une fin en soi.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Eh oui !

M. le président. Elle n'est que la résultante des débats de fond qui se déroulent, y compris au Parlement. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Nous en revenons à la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

Je vous rappelle que les amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 4, avant l'article 7, après les articles 10, 13 et 14, avant l'article 15 et avant l'article 17 ont été réservés jusqu'après l'examen de l'article 18 quater.

Rappel au règlement
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel après l'art. 5

Article 5

I. - L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 17° et un 18° ainsi rédigés :

« 17° Les missions particulières des médecins traitants mentionnés à l'article L. 162-5-3 ;

« 18° Les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités médicales sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites, des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins et les engagements des professionnels pour assurer l'égalité de traitement des patients au regard des délais d'accès au médecin. »

II. - Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du même code, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Le montant de la majoration appliquée aux patients qui, sans prescription préalable de leur médecin traitant, consultent un médecin spécialiste hospitalier. Cette majoration ne s'applique pas aux patients suivant un protocole de soins. Elle ne s'applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de l'activité libérale du médecin hospitalier. »

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, j'ai pris acte qu'il y aurait aussi un service après vote, lorsque le Sénat se sera prononcé. (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Je souhaite que cette communication soit consacrée à l'article 5, dont vous n'avez pas parlé jusqu'à maintenant.

M. Jean-Pierre Sueur. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. Je souhaite que vous rétablissiez l'équilibre et que l'importance particulière de l'article 5 n'échappe pas aux électeurs et aux assurés sociaux. Cet article porte sur l'autorisation accordée aux médecins spécialistes de pratiquer des dépassements d'honoraires. Les assurés sociaux sont donc intéressés au plus haut point.

L'article 5 prévoit que la Convention nationale pourra permettre aux médecins de certaines spécialités de pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur aura pas été adressé par le médecin traitant. Cela revient à mieux rémunérer un acte quand il est fait dans de mauvaises conditions. (Sourires sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

Je souhaite que vous soyez objectif dans votre communication, que vous releviez le caractère immoral que constitue le fait de mieux rémunérer un acte lorsqu'il est pratiqué dans de mauvaises conditions.

Le prix d'un acte doit être fixé - nous devrions tous être d'accord sur ce point - de façon objective, en fonction de sa complexité et du temps qu'il demande.

Par ailleurs, on peut craindre que la gestion de l'agenda du médecin ne soit liée au montant de la rémunération perçue, ce qui reviendrait à pratiquer une médecine à deux vitesses. Il faudra peut-être parler d'une médecine à deux vitesses, non pas comme vous le faites, mais en expliquant ce que veut dire l'article 5.

Actuellement, une différence de tarifs et de remboursements existe déjà selon que l'on consulte un médecin de secteur I ou de secteur II, mais elle est liée au statut du médecin. Avec la disposition introduite à l'article 5, elle sera cette fois liée au comportement du patient. Il faudra lui en expliquer les raisons.

La logique est tout autre. Ce n'est qu'une stricte logique de régulation économique, sur le dos des patients. Elle réjouira en tout cas les spécialistes qui demandaient depuis longtemps déjà une revalorisation de leurs actes.

Je tiens à rappeler, et c'est une donnée objective, que le conseil d'administration de la CNAMTS, dans son avis motivé voté le 8 juin 2004, s'est élevé contre cette mesure, en avançant des arguments qu'il vous sera bien difficile de réfuter.

Cette disposition conduirait « à avantager les professionnels lorsque leur patient ne s'inscrit pas dans une utilisation rationnelle des soins ; à rendre inopérante la démarche de la classification commune des actes médicaux qui a pour objectif de déterminer la valeur de chaque acte médical ; à fixer la valeur d'un acte en fonction de la capacité contributive du patient - ce qui est particulièrement grave - ; à accroître, conséquemment, les inégalités d'ores et déjà constatées, au détriment des zones géographiques à plus faible pouvoir d'achat - voilà une explication à la désertification d'un certain nombre de zones - ; à réintroduire une dimension financière dans la relation thérapeutique entre un médecin et son patient quand les tarifs opposables, à l'inverse, les en préservent ; à soumettre davantage le médecin aux pressions consuméristes, et à entretenir des inégalités entre médecins qu'aucun contenu médical ne justifie, et qui, à l'instar de celles qui sont liées à l'actuel secteur à honoraires libres - le secteur 2 - constituent une cause majeure du malaise des médecins spécialistes ».

Voilà ce qu'il va falloir expliquer et voilà ce que les patients vont comprendre, et fort bien comprendre, si vous reprenez ce que dit la CNAMTS.

Il n'est pas possible de ne pas évoquer également la place que vont prendre les complémentaires, et particulièrement les assurances privées, si vous leur ouvrez un tel champ. Elles se réjouissent déjà de mettre la main sur un fabuleux pactole !

L'article 5 résume bien l'esprit dans lequel vous avez préparé ce plan. Je vais vous donner une idée de slogan.

Ce ne sera plus : « Chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins ». Il en sera fini du financement solidaire et de l'égalité d'accès aux soins. Ce sera : « Chacun recevra selon ses moyens. Ceux qui en ont peu recevront peu. » (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas vrai !

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, sur l'article.

Mme Nicole Borvo. Je souscris tout à fait à la proposition de notre collègue d'informer nos concitoyens sur cet article 5 et sur ce qui leur arrivera quand ils ne passeront pas par le médecin traitant.

L'article 5 vient en complément de l'article 4, en renvoyant au dispositif conventionnel le soin de définir les missions particulières du médecin traitant, sans que l'on sache d'ailleurs très bien ce qu'il faut entendre par là.

A ce sujet, peut-être serait-il utile que vous précisiez, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, si vous attendez des médecins traitants qu'ils aient à remplir un certain nombre d'obligations, notamment en termes de formation médicale continue ou d'évaluation de leur pratique.

Mais, bien entendu, l'essentiel de notre désaccord sur cet article se situe ailleurs.

Nous refusons catégoriquement l'institution pour certaines spécialités, sans plus de précision là encore, d'un droit quasiment général à pratiquer des dépassements d'honoraires.

Dans son principe même, cette liberté tarifaire est inacceptable.

Elle pénalisera, à n'en pas douter, les personnes ayant déjà le plus de difficultés à accéder dans de bonnes conditions aux soins et à la prévention.

Financièrement empêchés de consulter directement le médecin spécialiste de leur choix, les plus pauvres de nos concitoyens, ceux dont l'assurance complémentaire au rabais ne prendra pas en charge les dépassements d'honoraires, se tourneront vers les hôpitaux.

En revanche, ceux qui aujourd'hui déjà accèdent facilement aux soins, parce que, culturellement ou financièrement, les barrières n'existent pas, continueront d'accéder directement au spécialiste de leur choix.

Contrairement à tout ce que vous pouvez nous dire, il s'agit bien là d'un système dual, ancré en quelque sorte dans la loi.

Monsieur le ministre, je ne vois pas quels seront « les effets vertueux » de cette réforme pour les patients ou pour notre système d'assurance maladie.

En outre, vous ne pouvez pas cacher que cet article risque de porter atteinte à l'égalité des patients. La petite modification introduite par les députés et visant à assurer l'égalité de traitement des patients en termes de délais d'accès aux médecins n'y changera rien.

Les praticiens pourront toujours accéder plus rapidement aux demandes directes de rendez-vous plus rémunératrices. Les patients inscrits dans la filière de soins devront, eux, attendre ou - pourquoi pas? - « au noir » rémunérer le praticien !

Par ailleurs, comme le souligne très justement le rapporteur de la commission des affaires sociales, ces dispositions apparaissent comme une contrepartie donnée aux spécialistes afin de compenser d'éventuelles baisses d'activité, du fait de l'instauration du médecin traitant. C'est également le moyen de faire taire le malaise des spécialistes conventionnés, qui se plaignent de l'absence de revalorisation tarifaire de leurs actes. Ce sont autant de motivations totalement étrangères à l'objectif, assigné au projet de loi, d'amélioration de la qualité des soins.

Voilà pourquoi, nous sommes évidemment totalement opposés à cet article 5.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 150 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 403 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 150.

M. Gilbert Chabroux. La disposition introduite par l'article 5 est choquante, pour ne pas dire inique et dangereuse. Elle pénalise les plus fragiles.

Si nous considérons la consommation médicale, nous pouvons observer que le « volume consommé » - si l'on peut parler ainsi - ne diffère guère, selon que l'on appartient à une classe sociale ou à une autre.

Reste que la lecture plus fine, qui consiste à prendre en compte la nature des consultations, met en exergue le fait que les classes les plus favorisées font notoirement plus appel aux spécialistes. Les plus défavorisées s'en remettent généralement à l'hospitalisation et à la médecine générale.

Nous ne voyons pas comment votre politique va inciter les personnes les plus aisées, celles qui ont les plus hauts revenus, à consulter préalablement un médecin traitant. C'est un premier point que nous voulons souligner.

Nous ne voyons pas non plus ce que vous changez pour les populations les plus fragiles. Vous allez, au contraire, les pénaliser financièrement. En effet, avec cet article, vous introduisez et vous confortez une médecine à deux vitesses, une médecine pour la France d'en bas - celle des minima sociaux, du RMA, des retraites dévaluées -, et une médecine pour la France d'en haut - celle des exonérations de charges sociales, celle qui profite de la baisse des impôts sur le revenu, celle qui va bénéficier, nous dit-on, d'une amnistie lorsqu'elle rapatriera ses capitaux.

On peut vraiment comparer la France d'en haut et la France d'en bas, et cet article 5 en est la parfaite illustration, si je puis dire ! C'est pourquoi nous insistons pour en demander la suppression.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 403.

M. François Autain. S'agissant de l'article 5, certains diront que votre démarche est habile. Pour ma part, je la trouve particulièrement perverse.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Perverse ?

M. François Autain. En effet, vous voulez nous faire croire qu'il s'agit, via les dépassements d'honoraires, d'inciter les patients à d'autres comportements. En réalité, vous le savez bien, il s'agit de permettre de mieux rémunérer certains professionnels, même si cela doit avoir des conséquences sur les assurés, en les sanctionnant.

Ce faisant, vous gagnez sur les deux tableaux !

Vous donnez satisfaction aux spécialistes, qui réclament, souvent avec raison, une revalorisation de leurs honoraires, qu'ils n'ont encore jamais pu obtenir avec le système conventionnel.

Vous faites supporter cette majoration par les assurances complémentaires, ce qui veut dire que cela n'a aucune conséquence sur le régime de base.

Tant pis pour les plus démunis, qui, eux, ne pourront pas s'offrir cette majoration, puisque, souvent, ils ne sont pas couverts par une assurance complémentaire. L'essentiel est que les spécialistes obtiennent, par ce biais, satisfaction.

Cet article est aussi générateur d'inégalités fortes, non seulement entre les patients, mais également entre les spécialistes. Il ne résoudra pas le problème de la désaffection inquiétante des futurs médecins pour un certain nombre de spécialités qui, comme vous le savez, sont sinistrées.

Une fois encore, par manque de courage politique, le Gouvernement répond à un vrai problème - celui des spécialistes en secteur I, certes de moins en moins nombreux, qui gagnent moins leur vie, à activité égale, que les médecins en secteur II à honoraires libres - par une mauvaise solution.

Le déconventionnement en chaîne auquel on assiste depuis quelque temps menace assurément le système conventionnel. Qu'à cela ne tienne, vous généralisez le secteur II.

Inacceptable dans sa philosophie, le présent article est tout aussi inquiétant dans ses modalités pratiques.

En témoigne le besoin de certains de nos collègues de préciser, d'ailleurs sans y parvenir, dans quelles limites s'exerce ce droit à dépassement d'honoraires.

Fixées conventionnellement, ces limites devront au moins respecter les préconisations de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, qui impose aux médecins « la plus stricte économie ».

Quelle garantie aura-t-on ? Le code de déontologie pose déjà, s'agissant des honoraires, la règle dite du tact et de la mesure. Pourtant, les abus sont bien réels.

Vous l'aurez compris, toutes ces observations militent en faveur de la suppression de l'article 5. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. L'amendement n° 322, présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou et  Barbier, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa (17°) du I de cet article par les mots :

et les modalités de l'organisation de la coordination des soins

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement vise à souligner le rôle central que jouera le médecin traitant dans la coordination des soins. Celui-ci devra, en effet, orienter le patient dans le système de santé et assurer une prise en charge pluridisciplinaire.

Cette précision serait, je crois, de nature à éclairer davantage l'article 5.

M. le président. L'amendement n° 311, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Fourcade,  Leclerc,  Del Picchia et  P. André, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa (18°) du I de cet article, supprimer le mot :

médicales

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. La référence aux spécialités médicales est susceptible d'entraîner une certaine ambiguïté pour certains professionnels qui pourraient être exclus du bénéfice de ces dispositions.

C'est la raison pour laquelle il est proposé de supprimer le terme « médicales ».

M. le président. L'amendement n° 18, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

dans certaines limites

par les mots :

dans la limite d'un plafond respectant les dispositions de l'article L. 162-2-1

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. A l'article 5, il est précisé : « Les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités médicales sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites, des dépassements d'honoraires... ».

Il nous a paru quelque peu gênant d'introduire dans la loi l'adjectif « certaines » et c'est pourquoi la commission des finances vous fait une proposition, monsieur le ministre.

S'agissant du domaine conventionnel, nous avons pensé qu'il était possible de faire référence à l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, selon lequel « les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

Cela nous a paru être un moyen, non pas de rigidifier le dispositif, mais de poser une règle qui serait, nous semble-t-il, de bon sens.

Toujours à ce propos, je souhaiterais savoir si la possibilité de dépassement d'honoraires ouverte à certains médecins spécialistes ne pourrait pas avoir un effet pervers sur les dépenses des caisses d'assurance maladie.

En effet, la CNAMTS participe au financement des cotisations sociales dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires à hauteur de 1,6 milliard d'euros, montant qui n'est pas négligeable.

L'objet de cet amendement est donc, vous l'avez compris, monsieur le ministre, de préciser la rédaction de l'article 5, sans toutefois rigidifier le dispositif ni imposer des conditions qui ne correspondraient pas à l'esprit du projet de loi.

M. le président. L'amendement n° 404, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante :

Ces dépassements d'honoraires ne s'appliquent pas aux patients consultant directement un psychiatre.

 

L'amendement n° 405, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante :

Ces dépassements d'honoraires ne s'appliquent pas aux patients consultant directement un pédiatre.

 

L'amendement n° 406, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante :

Ces dépassements d'honoraires ne s'appliquent pas aux patients consultant directement un gynécologue.

L'amendement n° 407, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante :

Ces dépassements d'honoraires ne s'appliquent pas aux patients consultant directement un chirurgien dentiste.

 

L'amendement n° 408, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante :

Ces dépassements d'honoraires ne s'appliquent pas aux patients consultant directement un ophtalmologiste.

 

L'amendement n° 409, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

 

La parole est à M. François Autain, pour présenter ces amendements.

M. François Autain. Je sais que M. le ministre s'est déjà exprimé sur cette question, mais il n'est pas interdit de remettre l'ouvrage sur le métier. Nous ne partageons pas son point de vue d'inclure dans un décret les spécialités dont les médecins pourraient être consultés directement sans donner lieu à une augmentation d'honoraires.

M. le ministre vient de quitter l'hémicycle, mais M. Xavier Bertrand assure la permanence... des soins ! (Sourires.)

M. Douste-Blazy avait suggéré que pouvaient bénéficier de cette dérogation les gynécologues obstétriciens, les pédiatres et les ophtalmologistes. Nous souhaiterions ajouter à cette liste les psychiatres et les chirurgiens dentistes.

Si le Gouvernement pouvait nous donner l'assurance que cette liste de spécialistes serait susceptible de figurer dans un décret, nous pourrions retirer les amendements concernés.

M. le président. L'amendement n° 37, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

II. - L'article L. 162-26 du même code est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-26.- Un arrêté fixe le montant de la majoration appliquée aux patients qui, sans prescription préalable de leur médecin traitant, consultent un médecin spécialiste hospitalier. Cette majoration ne s'applique pas aux patients suivant un protocole de soins. Elle ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ni aux consultations et actes réalisés en cas d'urgence. »

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 37 a pour objet de mieux positionner dans le code de la sécurité sociale la disposition qui a été introduite par l'Assemblée nationale pour éviter que la majoration ne fasse l'objet d'une fixation annuelle.

Cette rédaction prévoit par ailleurs d'exclure de la majoration les consultations de médecine spécialisée en cas d'urgence. La dernière phrase de l'article L. 162-26 serait donc ainsi rédigée : « Elle ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ni aux consultations et actes réalisés en cas d'urgence. »

S'agissant les amendements de suppression nos 150 et 403, ils sont tout à fait contraires à la position que la commission des affaires sociales défend depuis le début de la discussion. Elle y est donc défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 322, je tiens à rassurer M.  Pelletier, car le texte permet d'atteindre l'objectif qu'il vise. Toutefois, je lui demanderai de retirer son amendement si M. Douste-Blazy en apporte la confirmation.

L'amendement n° 311, présenté par M. Dériot, apporte une précision utile. Aussi, la commission y est favorable.

Concernant l'amendement n° 18, la commission des affaires sociales partage l'esprit de cet amendement...

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. C'est déjà quelque chose !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et l'objectif visé par le rapporteur pour avis M. Adrien Gouteyron. Nous lui proposons de remplacer les mots « la limite d'un plafond respectant » par les mots « le respect ». Ainsi, la rédaction deviendrait la suivante : « dans le respect des dispositions de l'article L. 162-2-1.

Si M. le rapporteur pour avis se ralliait à cette proposition, la commission des affaires sociales émettrait un avis favorable.

M. Autain a eu la gentillesse, et nous l'en remercions, de présenter ensemble les amendements nos 404 à 409, qui ont le même objet. J'ai cru comprendre qu'il pourrait être sensible à l'appel de M. le ministre, mais pas forcément à l'appel du rapporteur. M. Autain vise un certain nombre de spécialistes : les psychiatres, les pédiatres, les gynécologues, les ophtalmologistes.

M. François Autain. Et les chirurgiens dentistes !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ils ne sont pas médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout cela devrait être résolu par décret. M. le ministre va le rassurer dans quelques instants.

Quant à l'amendement de suppression n° 409, je suis au regret de dire à ses auteurs que nous ne pouvons pas l'accepter, et ils le comprendront.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. D'abord, je dirai à M. Chabroux que le risque d'une médecine à deux vitesses existe aujourd'hui,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En l'absence de réforme !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... car les gouvernements qu'il a soutenus, comme ceux que M. Autain a soutenus, ont accepté le secteur II. Ainsi, dans la région parisienne, une jeune femme qui cherche un gynécologue doit consulter un gynécologue de secteur II. Si elle ne peut pas le payer, comment fera-t-elle, car il n'y a pratiquement plus de gynécologues de secteur I.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Effectivement !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Telle est la situation actuelle, monsieur Chabroux. C'est ce que vous avez accepté pendant des années.

C'est la raison pour laquelle il nous paraît essentiel que toute Française ou tout Français puisse consulter le spécialiste conventionné de son choix avec un remboursement de 23 euros ou de 25 euros par la sécurité sociale.

Pour y arriver - ce n'est pas de la perversité, monsieur Autain - nous avons mis en place un parcours personnalisé, qui incite les patients à s'adresser à un médecin généraliste pour consulter ensuite, s'ils en ont besoin, un spécialiste conventionné.

Monsieur Chabroux, nous voulons inciter les assurés à avoir des parcours de soins cohérents ; nous en appelons à l'esprit de responsabilité.

Madame Borvo, l'amendement introduit par l'Assemblée nationale garantit une égalité de traitement pour les assurés et, contrairement à ce que vous avez indiqué, est très utile. Il précise la philosophie du Gouvernement sur l'égal accès aux soins.

Monsieur Chabroux, en ce qui concerne l'amendement n° 150, il n'existe à l'heure actuelle aucun dispositif permettant une réelle coordination des soins. Il est souhaitable, à l'inverse, que la convention puisse préciser clairement les missions de ce médecin lorsqu'il est libéral ; un arrêté le déterminera lorsqu'il est salarié. Par ailleurs, il est indispensable d'inciter les assurés à éviter les recours inutiles aux médecins spécialistes. C'est pourquoi la convention pourra autoriser, dans certaines limites, un médecin de deuxième intention à pratiquer les dépassements d'honoraires pour un patient qui n'aurait pas été adressé préalablement par le médecin traitant. Pour ces raisons, je demande le rejet de cet amendement.

Pour les mêmes raisons, je demande également le rejet de l'amendement n° 403, présenté par M. Autain.

S'agissant de l'amendement n° 311, j'y suis favorable. Monsieur Dériot, vous craignez que le mot « médicales » n'accrédite l'idée selon laquelle certains médecins seraient écartés du bénéfice de ces dispositions, par exemple les spécialités techniques. Ce n'est évidemment pas l'objectif visé par cette rédaction. Je ne vois donc aucun inconvénient à supprimer ce mot s'il génère bien inutilement une telle crainte.

Je suis également favorable à l'amendement n° 322 et je vous remercie de l'avoir présenté, monsieur Pelletier. En effet, une meilleure coordination des soins est l'objectif principal de l'institution du médecin traitant. Il est donc tout à fait justifié de conduire les partenaires conventionnels à définir avec précision les modalités d'organisation du dispositif du médecin traitant pour favoriser la coordination des soins. Je suis donc très favorable à cette précision utile.

S'agissant de l'amendement n° 18, je comprends que la commission des finances suggère de faire plus d'économies ; c'est tout à fait normal de sa part. J'ai envie de dire à M. Gouteyron que c'est à la convention de définir les tarifs. Le mot « plafond », qu'il propose, n'est-il pas susceptible de contrarier le travail de la convention ? Avant que je poursuive, monsieur le président, je souhaiterais savoir ce que M. Gouteyron en pense.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. J'avais quelque espoir. Comme M. le ministre avait émis un avis favorable sur l'amendement n° 322, puis sur l'amendement n° 311, je me suis dit que, jamais deux sans trois, il finirait bien par être favorable à mon amendement. (Sourires.) Eh bien non ! Mais il ne s'oppose pas non plus à cet amendement. Je comprends son argumentation.

J'admets qu'il faut faire à la convention toute sa place. Il faut, en quelque sorte, jouer le jeu de la convention. Je reconnais aussi, monsieur le ministre, mais vous l'aviez compris, que le mot « plafond » a un sens très fort. En tout cas, reconnaissons l'un et l'autre que le mot « certains » ne convient pas dans un texte de loi.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Tout à fait !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Je vais me rallier à votre proposition. D'ailleurs, si je ne le faisais pas, je me heurterais à l'amicale pression de la commission des affaires sociales, qui rejoint celle du ministre.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n°  18 rectifié, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, et ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa (18°) du texte proposé par le I de cet article pour compléter l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

dans certaines limites

par les mots :

dans certaines limites respectant les dispositions de l'article L. 162-2-1

Veuillez poursuivre, monsieur le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est très favorable à cet amendement n° 18 rectifié. Je remercie M. le rapporteur pour avis de la commission des finances d'avoir compris très rapidement ce que nous souhaitions et de l'avoir accepté.

Les amendements n°s 404, 405, 406, 407 et 408 visent à rendre le dispositif du médecin traitant totalement inopérant. Vous comprendrez que j'y sois défavorable.

Comme je l'ai indiqué, nous prendrons un décret qui maintiendra un accès direct pour les gynécologues, les pédiatres et les ophtalmologistes. Je ne pense pas que ces dispositions relèvent de la loi. Je précise qu'elles ne s'appliquent pas aux chirurgiens-dentistes, qui ne sont pas médecins.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

Il est également défavorable à l'amendement n° 409, qui conduirait à créer une disparité de traitement injustifiée entre les patients traités par des médecins spécialistes libéraux et ceux qui sont pris en charge par des médecins spécialistes hospitaliers.

Cette disposition risquerait également d'aboutir à une augmentation du flux des consultations hospitalières, qui ne serait guère souhaitable. A cet égard, un amendement de la commission prévoit d'exclure du dispositif du médecin traitant les consultations réalisées en cas d'urgence.

L'amendement n° 37 apporte des améliorations à la disposition introduite par amendement à l'Assemblée nationale. Il permet de mieux la positionner dans le code de la sécurité sociale, ce qui évite que la majoration ne fasse l'objet d'une fixation annuelle. Par ailleurs, il permet d'exclure de cette majoration les consultations de médecine spécialisée en cas d'urgence.

Le Gouvernement est donc très favorable à cet amendement et remercie M. le rapporteur de l'avoir présenté.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur les amendements identiques n°s 150 et 403.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le ministre, votre projet de loi comporte des idées intéressantes.

Nous avons dit que nous étions favorables, sur le principe, au recours au médecin traitant.

Nous avons dit également que nous acceptions le principe du dossier médical, même si nous avons marqué notre désaccord sur certaines modalités dangereuses pour le respect de la vie privée.

A côté de ces idées positives, votre projet de loi comporte des mesures inacceptables, vous le savez fort bien. Finalement, votre réforme est très limitée. Elle est un mélange de chèques en blanc, de mépris des générations futures, qui devront payer l'addition, et de mesures opportunistes et clientélistes. C'est incontestable !

M. Jean Chérioux. C'est inconvenant !

M. Jean-Pierre Sueur. Je citerai l'un des meilleurs spécialistes de ces questions, M. Jean de Kervasdoué. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Chérioux. Il voulait faire manger des topinambours dans les hôpitaux de l'Assistance publique !

M. Jean-Pierre Fourcade. C'est un article ignoble !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est votre point de vue. Je trouve au contraire que cet article est intéressant.

M. Jean Chérioux. Cela montre ce qui nous différencie !

M. Jean-Pierre Sueur. Il n'est pas démagogique, il ne fait pas la publicité de l'opposition. Permettez-moi d'en lire un extrait de cet article : « N'oubliez pas demain que la contrepartie de la meilleure prise en charge des patients obtenue en choisissant un médecin traitant, c'est la liberté des honoraires de tous les autres praticiens. Vraisemblablement, mesdames et messieurs, vous continuerez à les voir directement. Ils y auront intérêt. Vous serez moins remboursés. Mais, dans le cas de cet accès direct, eux seront mieux payés. Ne vous étonnez pas qu'en conséquence vos cotisations pour votre assurance complémentaire augmentent dès 2005. Il faudra bien couvrir ces dépassements. »

Mme Nicole Borvo. Bien sûr !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est la vérité pure. Cet article n'a pas été subventionné par le Gouvernement. Dans votre publicité, vous ne mentionnez pas cet aspect.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est faux !

M. Jean-Pierre Sueur. Vous dites que vous voulez faire une grande réforme. Mais vous tirez un chèque à crédit sur les générations futures, sans dire ce que vous cédez au clientélisme.

Monsieur le ministre, vous nous dites qu'il faut d'abord aller voir un médecin traitant avant de s'adresser à un spécialiste.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En cas de besoin !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous comprenons très bien cette démarche. Nous admettons même qu'il puisse y avoir quelques exceptions. Mais, si le patient va voir directement un spécialiste, c'est-à-dire s'il ne respecte pas la règle que vous posez, le spécialiste sera mieux payé.

M. François Autain. C'est pervers !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est complètement pervers !

M. Jean Chérioux. C'est votre interprétation qui est perverse !

M. Jean-Pierre Sueur. M. Autain a dit la vérité. Comment justifier que l'on édicte un principe tout en annonçant que celui qui ne le respectera pas ou incitera à s'y soustraire verra ses honoraires augmenter ?

Monsieur le ministre, si vous trouvez que ce n'est pas pervers, expliquez-nous pourquoi ! Les personnes qui seront dans cette situation verront leurs remboursements diminuer. Bravo ! S'ils ont souscrit une assurance complémentaire, c'est elle qui paiera et, par conséquent, les cotisations augmenteront.

Comme l'a souligné M. Chabroux, un tel système favorise la diversité des situations. Il y aura, d'une part, des différences très inéquitables entre les spécialistes, ce qui créera de nombreux problèmes, et, d'autre part, des situations inégalitaires entre nos concitoyens.

J'aimerais que vous puissiez avancer quelques arguments pour justifier votre position. Sinon, ce n'est que pur cynisme !

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, pour explication de vote.

Mme Nicole Borvo. J'attends également des explications de M. le ministre. Il a reconnu tout à l'heure que de nombreux spécialistes exercent aujourd'hui en secteur II. C'est vrai puisque, à Paris, ils représentent 70 % du nombre total de spécialistes.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Eh oui !

Mme Nicole Borvo. Vous souhaitez que toute consultation d'un spécialiste puisse être remboursée 23 ou 25 euros. Mais où trouverez-vous ces médecins ?

Comptez-vous inciter, par votre réforme, les spécialistes à quitter le secteur II pour pouvoir accueillir tous les patients qui passent par le médecin traitant ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vais vous répondre.

Mme Nicole Borvo. Votre réponse me permettra peut-être de mieux comprendre que, à travers ce dispositif, vous ne souhaitez pas pénaliser les patients et permettre à des spécialistes de gagner beaucoup d'argent.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. J'ai de la peine à m'inscrire dans ce débat singulier entre les orateurs de l'opposition et le Gouvernement. Je souhaiterais néanmoins formuler quelques observations.

Toute l'argumentation de MM. Chabroux, Sueur et Autain et de Mme Borvo repose sur l'illusion que le système du médecin traitant est voué à l'échec.

Mme Nicole Borvo. Pas du tout !

M. Jean-Pierre Fourcade. Le problème posé est un problème éthique marginal sur lequel on peut se poser des questions, mais l'objectif est que le système du médecin traitant fonctionne correctement.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Très bien !

M. Jean-Pierre Fourcade. Depuis trente-cinq ans que je m'occupe d'hôpitaux, mes chers collègues, je vois des personnes venir dans les consultations hospitalières pour tout et n'importe quoi, sans être passées par un généraliste.

La réforme qui est prévue par le Gouvernement est cohérente. Le médecin traitant décidera s'il est souhaitable ou non de s'adresser à un spécialiste. Ce processus permettra de connaître le dossier médical personnel et de suivre le patient.

Pour que cette réforme soit cohérente, il faut prévoir une pénalisation, le cas échéant, de l'usager. S'il s'adresse directement à un médecin hospitalier, quand ce n'est pas à toute une série de spécialistes si la situation est un peu compliquée (Mme Nicole Borvo proteste), il sera pénalisé.

Mme Nicole Borvo. Vous n'allez pas souvent dans les salles d'attente, monsieur Fourcade !

M. Jean-Pierre Fourcade. Si le patient ne passe pas par la voie normale, qui est le recours au médecin traitant, il sera pénalisé.

Nous avons tous dit dans la discussion générale que le projet de loi qui nous est soumis vise à modifier les comportements. Pour cela, il faut responsabiliser l'ensemble des acteurs...

Mme Nicole Borvo. Responsabiliser les pauvres !

M. Jean-Pierre Fourcade. ...et l'article 5 participe à cette responsabilisation. (M. le rapporteur applaudit.)

Mme Nicole Borvo. C'est scandaleux de dire cela !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Borvo, vous souhaitez savoir si, avec cette réforme, on va revenir sur le secteur II. La réponse est non : ceux qui sont en secteur II le resteront.

En revanche, de nouveaux médecins sortent chaque année de sixième ou de septième année de médecine et deviennent spécialistes. A partir de maintenant, ils seront soumis à cette loi et n'auront pas d'autre possibilité. Nous créons quelque chose de nouveau qui, je pense, va fonctionner.

Vous êtes très étonnés, même abasourdis, par le fait qu'un système prenne en considération tout le monde de manière conventionnelle. Vous ne l'avez pas fait, nous le faisons !

Toutes les personnes qui se rendront chez un spécialiste conventionné pourront être remboursées 23 ou 25 euros. Simplement, pour inciter les patients à être responsables dans un parcours personnalisé, nous mettons en place un dépassement d'honoraires afin d'éviter le recours direct au spécialiste.

M. Jean-Pierre Sueur. Les spécialistes auront tout intérêt à ce qu'il y en ait davantage !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais non !

La rédaction issue de l'Assemblée nationale tend à ce qu'il n'y ait pas chez les spécialistes de files d'attente de malades venant d'un médecin traitant. Il est évident qu'en l'absence d'une telle mesure il serait très facile pour un médecin spécialiste de « choisir » ses patients.

Bien sûr, nous avons pensé à tout cela. C'est la raison pour laquelle le projet de loi prévoit un égal accès aux soins, que l'on soit en primoconsultation ou envoyé par un médecin traitant.

Par ailleurs, madame Borvo, l'article 29 prévoit que la convention pourra déterminer les conditions de participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé. Cela fera l'objet de discussions conventionnelles, notamment avec les médecins du secteur II afin qu'ils puissent limiter leurs dépassements d'honoraires en échange d'une prise en charge partielle des cotisations sociales. Il s'agit là d'une mesure destinée à éviter cette médecine à deux vitesses que, pour votre part, vous avez acceptée !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 150 et 403.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 322.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 311.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 18 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n°404.

M. François Autain. Je m'exprimerai sur l'ensemble de nos amendements, ce qui m'évitera d' y revenir.

Bien entendu, je suis prêt à retirer les amendements qui concernent les gynécologues-obstétriciens, les pédiatres ainsi que les chirurgiens-dentistes, car vos arguments, monsieur le ministre, m'ont convaincu.

En revanche, s'agissant des psychiatres, vous ne m'avez pas répondu. C'est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement.

Vous nous avez indiqué, ce dont je me félicite, que les gynécologues pourront être choisis par les patients comme médecins traitants. Néanmoins, certains ont souligné le caractère pervers de cette disposition. Pour ma part, je dirai qu'elle est non seulement perverse, mais, par certains côtés, ubuesque. Imaginons, par exemple, une patiente dont le médecin traitant est gynécologue et qui souffre tout à coup d'une infection pulmonaire, pour laquelle son gynécologue lui sera de peu de secours. Nous sommes en droit de penser qu'elle va décider de consulter directement un pneumologue sans passer par son gynécologue.

Si elle consulte directement un pneumologue, sera-t-elle pénalisée au motif qu'elle n'aura pas d'abord consulté son médecin traitant, alors qu'elle permet ainsi à l'assurance maladie de faire l'économie du remboursement de la consultation d'un spécialiste, ou devra-t-elle, malgré tout, se rendre chez son médecin traitant gynécologue, quitte à justifier une consultation inutile qui devra être prise en charge par la sécurité sociale ?

Je ne voudrais surtout pas que cette digression vous fasse revenir sur votre décision d'intégrer le gynécologue dans le décret que vous allez préparer.

Enfin, je voudrais poser une dernière question concernant le médecin référent. J'ai entendu dire, au cours de ce débat, que c'était un échec. Est-ce un échec sur le plan de la qualité de la médecine, de la coordination des soins ? Je suis, quant à moi, beaucoup plus réservé.

En effet, les dernières enquêtes qui ont été réalisées, et dont l'une remonte au mois de mars dernier, montrent que, par exemple, les médecins référents prescrivent beaucoup moins que les médecins généraux dans les mêmes conditions. Par conséquent, même si cette expérience peut être considérée par un certain nombre d'entre vous comme un échec, ce que je déplore, il n'empêche que, sur le plan de la qualité et de la coordination des soins, c'est une réussite.

Je regrette qu'elle n'ait su convaincre que 6 000 médecins qui soignent un million de patients, comme je regrette que le médecin traitant ne soit finalement qu'une pâle copie du médecin référent, puisqu'il n'est qu'une simple formalité administrative qui n'engage absolument en rien ni le médecin ni le patient. Le parcours auquel vous vous référez sans cesse me semble donc être illusoire et n'aura aucun effet sur la coordination et la qualité des soins dispensés.

C'est pourquoi je crois que nous devons être très réservés sur cette initiative, qui, dans son principe, est bonne, mais dont les résultats ne sont pas satisfaisants.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En ce qui concerne les médecins référents, monsieur Autain, très franchement, je ne pense pas que cela pose un problème philosophique. La présence du médecin référent signifie qu'il y a, d'un côté, le paiement à l'acte et, de l'autre, un forfait ; c'est ce dont nous parlions hier avec M. Chabroux.

Or, force est de constater qu'il n'existe actuellement que 5 700 médecins référents qui soignent un million de malades, ce qui montre que le système ne fonctionne pas vraiment, même si, vous avez raison de le dire, monsieur Autain, les médecins référents prescrivent moins.

D'ailleurs, si la réforme que nous proposons ne réussit pas, demain, on en viendra à une médecine salariée. Ce sera la médecine à la française qui sera remise en cause. Ce jour-là, la course au paiement à l'acte n'existera peut-être plus et la course à la prescription diminuera sans doute aussi.

S'agissant des psychiatres, monsieur Autain, la réforme, prévoit d'abord une consultation chez le médecin traitant avant d'aller chez un spécialiste.

Si, en revanche, un patient souffre d'une maladie cardiaque connue, un infarctus du myocarde, par exemple, il est évident qu'il pourra venir consulter directement son cardiologue sans passer chaque fois par son médecin traitant, car cela serait de nature à augmenter fortement la dépense au lieu de la diminuer.

Dans le domaine psychiatrique, nous sommes réellement en présence de personnes qui sont suivies régulièrement par le même psychiatre et il est évident qu'elles pourront revenir régulièrement chez ce dernier sans devoir, au préalable, consulter leur médecin traitant.

Par conséquent, monsieur Autain, si vous voulez me faire dire qu'il peut y avoir une primoaccession au médecin psychiatre, je suis d'accord ; je l'avais d'ailleurs dit à l'Assemblée nationale, cela ne me pose aucun problème.

M. le président. L'amendement n° 404 est-il maintenu, monsieur Autain ?

M. François Autain. Non, monsieur le président, je le retire ainsi que les amendements nos 405, 406, 407, 408 et 409.

M. le président. Les amendements nos 404, 405, 406, 407, 408 et 409 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 37.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 5, modifié.

(L'article 5 est adopté.)

Art. 5
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 5 bis

Article additionnel après l'article 5

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 300 est présenté par MM. Hoeffel,  Lorrain,  P. Blanc,  Dériot et  Leclerc.

L'amendement n° 549 est présenté par Mme Printz, MM. Masseret,  Todeschini et les membres du groupe Socialiste.

Ces amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans les cas où une limitation de la participation des assurés serait mise en place conformément aux dispositions de la présente loi, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle peut exonérer totalement ou partiellement l'assuré de sa participation financière.

II - Dans les cas prévus aux articles 4 et 5 de la présente loi relatifs à la prise en charge d'actes médicaux pour lesquels la participation des assurés est majorée, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ne peut pas prendre en charge cette majoration.

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Sans en aucun cas empiéter sur les compétences du conseil d'administration du régime local qui doit toujours disposer d'une marge de manoeuvre significative, il paraît évident qu'un système complémentaire du type de celui qui a été mis en place en Alsace Moselle ne doit pas pouvoir remettre en cause, directement ou indirectement, la politique arrêtée au niveau national par le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales.

A l'inverse, le maintien des textes actuels pourrait empêcher le régime local d'accompagner des mesures nouvelles prévues dans le projet de loi. Il semble donc opportun, en termes de prudence juridique, que les hypothèses de modulation de prises en charge prévues pour le régime général puissent être accompagnées par le régime local selon des modalités qui lui seront propres.

Dans cette optique, le présent amendement vise à prévoir, d'une part, la possibilité pour le régime de dépasser le seuil de 90% de prise en charge dans les cas prévus par la loi qui ont pour objet de favoriser le recours aux bonnes pratiques, et, d'autre part, la possibilité de ne pas prendre en charge à 90% dans les cas contraires, eux aussi expressément prévus, je pense notamment à l'accès direct à un spécialiste.

M. le président. La parole est à M. André Vantomme, pour défendre l'amendement n° 549.

M. André Vantomme. En tant que spécialiste du droit mosellan, comme mon éminent prédécesseur, je ne puis que faire miens les propos qu'il a tenus. (Sourires.)

Je vous demande, mes chers collègues, d'adopter cet amendement, conformément au souhait de Mme Printz ainsi que de MM. Masseret et Todeschini.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous savez bien, monsieur le président, que l'on réserve toujours un sort particulier à la Corse, aux DOM-TOM et à l'Alsace-Moselle ! (Sourires.)

M. Jean Chérioux. Et aux Français de l'étranger !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et aux Français de l'étranger, bien sûr !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ces amendements permettent de prendre en compte les spécificités du régime local d'Alsace-Moselle, auquel vous êtes très légitimement attachés, mesdames, messieurs les sénateurs. Ils permettent en outre d'assurer la cohérence des dispositions du projet de loi sur l'intervention du régime local d'assurance maladie.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement y est favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 300 et 549.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 5.

Art. additionnel après l'art. 5
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 6

Article 5 bis

Le I de l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « aux articles L. 162-14-2 et L. 162-5-9 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 162-5 » ;

2° Il est complété par les mots : « et sauf dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5 ». - (Adopté.)

Art. 5 bis
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Art. 7 A

Article 6

L'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, il est inséré la mention : « I. - » ;

2° Il est complété par un II ainsi rédigé :

« II. - Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé relatifs aux pathologies ou aux traitements peuvent être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, après avis des conseils de l'ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie.

« Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion des actions d'évaluation des pratiques professionnelles individuelles ou collectives, la formation continue, ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins. »

M. le président. L'amendement n° 411, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le 2° de cet article pour le II de l'article L. 162141 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions

par les mots :

un ou plusieurs syndicat de chaque profession concernée, représentant au niveau national la majorité de la profession, calculée sur la base des élections

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement pose tout simplement le principe d'accords interprofessionnels validés par la signature des organisations professionnelles disposant de la majorité des voies aux plus récentes élections.

Nous partons du principe que de tels accords interprofessionnels, compte tenu de leurs contenus et de leurs objectifs, ne peuvent décemment être validés que si les organisations professionnelles les ayant signés représentent effectivement la majorité des professionnels auxquels ils s'appliquent.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission a considéré que cet amendement était satisfait par l'article 28 du projet de loi. Je demande donc à M. Autain de bien vouloir le retirer.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Même avis.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 411 est-il maintenu ?

M. François Autain. Je préfère le maintenir.

Mme Nicole Borvo. Il a raison !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 411.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 410, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du texte proposé par le 2° de cet article pour le II de l'article L. 162141 du code de la sécurité sociale, après les mots :

les objectifs et les modalités

insérer les mots :

d'octroi d'aides financières, de rémunérations particulières,

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La définition des accords interprofessionnels telle qu'elle figure dans le texte proposé pour l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale doit, selon nous, être améliorée.

Cet amendement vise à faire en sorte que ces accords portent notamment sur les conditions d'aides financières accordées aux professionnels, comme les aides à l'installation, les aides à l'équipement et à la modernisation des outils de gestion, ou encore sur le développement de l'ensemble des actions de prévention sanitaire auxquels ils peuvent être associés.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le financement des réseaux est déjà prévu dans le projet de loi. L'amendement de M. Autain est donc satisfait.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Même avis.

M. le président. L'amendement est-il maintenu, monsieur Autain ?

M. François Autain. Je préfère le maintenir, monsieur le président, par mesure de sécurité.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 410.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6.

(L'article 6 est adopté.)

Section 2

Qualité des soins

Art. 6
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Art. 7

Article 7 A

L'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales. »  - (Adopté.)

Art. 7 A
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Art. 8

Article 7

I. - L'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent associer à ces contrats, si elles le jugent nécessaire et après accord avec les réseaux des professionnels de santé concernés, des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou des entreprises régies par le code des assurances. Ces contrats sont communiqués pour avis aux conseils de l'ordre des professions médicales pour ce qui les concerne. » ;

2° Au cinquième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

3° Le cinquième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque ces contrats portent sur des domaines mentionnés dans les conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-14-1, ils doivent être conformes aux objectifs fixés par ces conventions. »

II. - Le chapitre III du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6113-12 ainsi rédigé :

« Art. L. 6113-12. - Des accords-cadres peuvent être conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Un décret fixe notamment les conditions de la participation des professionnels de santé à la négociation de ces accords et les conditions dans lesquelles ces accords comportent des objectifs quantifiés, peuvent prévoir un reversement aux établissements de santé d'une partie des dépenses évitées par la mise en oeuvre de l'accord et peuvent être rendus opposables.

« Des accords peuvent être conclus sur les mêmes sujets, à l'échelon local, par l'agence régionale de l'hospitalisation et un établissement de santé. Lorsque ces accords fixent des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières exécutées par des professionnels de santé exerçant en ville, ils sont également signés par l'union régionale des caisses d'assurance maladie.

« Les conseils de l'ordre des professions médicales sont consultés sur les dispositions des accords relatives à la déontologie de ces professions. »

III. - Après le premier alinéa de l'article L. 6114-3 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ils intègrent les objectifs médicalisés d'évolution des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12. »

IV. - Dans le a de l'article L. 6412-8 du même code, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième ».

M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 412, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. L'article 7 modifie profondément - c'est le moins que l'on puisse dire ! - les conditions de gouvernance de l'assurance maladie.

Alors même que les assurés sociaux sont privés depuis 1984, c'est-à-dire depuis vingt ans, de la possibilité de désigner les administrateurs des organismes de sécurité sociale, notamment des Caisses primaires d'assurance maladie, voilà que le présent article 7 donne à d'autres la possibilité d'avoir leur mot à dire dans la gestion de l'assurance maladie. Cette situation est pour le moins déroutante, vous en conviendrez !

On va en effet permettre aux organismes de protection sociale complémentaire, quelle que soit leur nature, même si la loi de sécurité financière a abondamment montré que le code des assurances avait tendance à prévaloir sur le code de la mutualité, de donner leur avis dans des domaines qui devraient rester le champ de compétence des caisses d'assurance maladie.

Qu'est-ce qui peut justifier, par exemple, que la Fédération française des sociétés d'assurance ait demain un rôle à jouer dans la définition des bonnes pratiques médicales ?

Quelles sont en effet les valeurs des compagnies d'assurance, sinon des valeurs d'individualisation des risques, qui n'ont rien à voir avec le fondement de solidarité collective sur lequel repose - ou plutôt reposait - notre système d'assurance maladie ?

Si nous devions adopter cet article 7 tel qu'il est rédigé, nous créerions les conditions de la disparition progressive des valeurs de notre système de protection sociale.

Si cet article n'est pas la fin de la sécurité sociale telle que nous la connaissons, il n'en constitue pas moins une étape dans cette voie.

M. Nicolas About, président de la commission. des affaires sociales. Non !

Mme Nicole Borvo. Telles sont les raisons pour lesquelles nous vous invitons, mes chers collègues, à adopter cet amendement de suppression.

M. le président. L'amendement n° 413, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le 1° du I de cet article.

 

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Cet amendement est un amendement de principe, proche de celui que je viens de présenter.

Il s'agit en effet de dénoncer le fait que, derrière l'aspect séduisant de concertation évoqué dans le 1° du I de l'article 7, se profile tout à fait autre chose.

En effet, ce que l'on cherche à nous faire valider, c'est une logique comptable de la gestion de l'assurance maladie qui conduira progressivement à la réduction de la qualité des soins pris en charge par le système d'assurance solidaire et à l'accroissement de la part individualisée des soins, laquelle sera prise en charge par une couverture complémentaire facultative mais devenant vite incontournable, bien évidemment pour ceux qui pourront la payer.

Or nous ne pouvons passer sous silence la contradiction fondamentale des systèmes de santé dans les pays les moins solidaires en la matière.

En effet, dans les pays où la part solidaire des dépenses de santé est très faible, comme aux Etats-Unis - veuillez m'excuser de citer ce pays encore une fois -, les résultats ne sont pas très performants, puisque le coût de la santé y est plus élevé qu'en France, où le système solidaire légal obligatoire est plus important.

Que ce soit du point de vue de la qualité, du coût ou de la solidarité, est-ce à cela que l'on veut parvenir en France ?

M. le président. L'amendement n° 38, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la seconde phrase du texte proposé par le 1° du I de cet article pour compléter le premier alinéa de l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale :

Les conseils de l'ordre des professions concernées sont consultés pour avis sur les dispositions relatives à la déontologie figurant dans ces accords.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans l'esprit du projet de loi, cet amendement qui concerne les conseils de l'ordre introduit la notion de déontologie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 249 est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste.

L'amendement n° 414 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 611312 du code de la santé publique.

La parole est à M. Jean Boyer, pour présenter l'amendement n° 249.

M. Jean Boyer. Après la mise en place du dossier médical personnel, la promotion des bonnes pratiques médicales est un autre apport positif du texte. Promouvoir ces pratiques par l'intermédiaire du développement de la contractualisation paraît indiscutablement nécessaire.

Les bonnes pratiques ne deviennent des références efficaces que lorsque les professionnels de santé les acceptent. Une telle acceptation est, bien entendu, plus naturelle si les destinataires des références de bonnes pratiques ont participé à leur élaboration.

Cependant, le dispositif qui nous est proposé nous semble discutable.

En effet, dans sa rédaction actuelle, le texte visant à réformer l'assurance maladie ouvre la possibilité, lorsque les accords en question comporteront des objectifs quantifiés et que ceux-ci seront atteints, de prévoir un reversement aux établissements de santé d'une partie des sommes correspondant aux dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords. Un mécanisme de récompense est ainsi mis en place. Les économies réalisées seraient répercutées sous forme de hausses de budget.

Une telle disposition nous semble à la fois irréaliste et inopportune sur le plan des principes.

Elle est irréaliste car il sera bien difficile et artificiel de quantifier les économies liées au respect des bonnes pratiques médicales.

Sur le plan des principes, il nous semble que les bonnes pratiques doivent d'abord, dans l'intérêt des patients, demeurer un objectif de santé.

Par ailleurs, si ces bonnes pratiques peuvent conduire, en évitant des dépenses injustifiées, à des économies, il n'est pas opportun de lier les bonnes pratiques à des économies.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 414.

M. François Autain. La modification apportée par l'Assemblée nationale au texte de l'article L.  6113-12 du code de la santé publique et visant à récompenser les établissements de santé qui réalisent des économies de gestion est proprement surréaliste. Elle est également inquiétante, car elle risque d'avoir des conséquences sur la qualité des pratiques médicales dans ces établissements.

Il s'agirait en effet, si l'on accepte cette démarche, d'inviter les établissements de santé à récompenser les bons élèves, et ce dans une pure logique comptable ne tenant aucun compte des spécificités ni des spécialités de chaque établissement, ni des soins qui y sont dispensés.

Cette démarche de bonus-malus est contraire aux principes mêmes de notre système d'assurance maladie, qui visent, autant que faire se peut, à permettre à chacun de se soigner. Que cela ait un coût est une évidence, mais la santé publique est une affaire trop sérieuse pour qu'elle soit évaluée seulement sous l'angle comptable.

Sous le bénéfice de ces observations, nous vous invitons à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 415, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer les deux derniers alinéas du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 611312 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement est un amendement de principe.

En effet, sans revenir sur les attendus que nous avons exposés lors de la présentation des amendements précédents, il s'agit tout simplement de ne pas permettre la déclinaison locale des accords-cadres prévus par l'article L. 6113-12 du code de la santé publique au travers de droits nouveaux accordés aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation.

Nous avons même l'impression que ces accords-cadres, dans les faits, se combineraient parfaitement avec les objectifs de l'ONDAM, tels qu'ils sont déclinés au niveau local, avec tout ce que cela implique, dans la plus pure logique comptable, comme restriction en termes d'enveloppe budgétaire ouverte.

On pourrait d'ailleurs se demander quel sens prendrait, à l'avenir, la discussion des lois de financement de la sécurité sociale si de tels accords conventionnels devenaient la base de la mobilisation des moyens accordés aux établissements hospitaliers.

M. le président. L'amendement n° 159, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 611312 du code de la sécurité sociale :

« Des accords peuvent être conclus sur les mêmes sujets, à l'échelon local, par l'agence régionale de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'article 7, qui crée un dispositif contractuel sur les bonnes pratiques concernant les médecins travaillant dans les hôpitaux, nous pose un problème.

La possibilité de contractualisation à l'échelon de l'agence régionale de l'hospitalisation montre la volonté du Gouvernement de faire des économies en rentabilisant les activités de l'hôpital. N'est-ce pas là un véritable danger ?

La tarification à l'activité, pilier du plan hôpital 2007, ne fait que renforcer ce constat. Que les contrats doivent définir l'intéressement auquel auraient droit les équipes les plus performantes et les sanctions pour les équipes qui ne respecteraient pas les pratiques et les objectifs fixés nous pose également un problème.

Cela dit, nous considérons que l'amendement n° 159 n'a pas sa place ici. Nous voulions parler des agences régionales de santé ; nous aborderons ce sujet plus tard, à l'article 36. Pour l'instant, nous retirons l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 159 est retiré.

L'amendement n° 39, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6113-12 du code de la santé publique, remplacer le mot :

médicales

par le mot :

concernées

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et donner l'avis de la commission.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 39 est un amendement rédactionnel.

Sur l'amendement de suppression n° 412, la commission émet un avis défavorable. Il en va de même pour l'amendement n° 413.

S'agissant de l'amendement n° 249, nous considérons qu'il vaut mieux maintenir la disposition en vigueur, car le reversement d'une partie des économies réalisées est une forme d'intéressement des établissements. Je ne sais pas ce qu'en pense le Gouvernement mais, à moins qu'il y ait un changement de politique radical par rapport à celle qui a été initiée antérieurement, nous pensons qu'il vaut mieux encourager le dispositif qui est en cours.

Je comprends la philosophie de votre amendement, monsieur Boyer : il vous paraît choquant, à l'échelon des établissements hospitaliers, de lier les bonnes pratiques à des questions comptables et financières. Pour notre part, nous pensons qu'il est bon que cet intéressement subsiste dans les établissements, du moins pour le moment.

La commission est évidemment défavorable à l'amendement n° 414, identique au précédent.

J'en viens à l'amendement n° 415.

Nous estimons que l'action régionale est très utile au développement des bonnes pratiques. Nous reconnaissons tous que le niveau de proximité est un bon niveau pour faire preuve de pertinence et d'efficacité : il serait dommage de s'en priver. La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Borvo, les organismes complémentaires participent au remboursement des soins. Reconnaître leur rôle de partenaire ne me parait pas scandaleux ; le gouvernement auquel vous avez participé le reconnut avec la CMU complémentaire. Par ailleurs, la prééminence de l'assurance-maladie est maintenue puisque c'est à elle de choisir si elle souhaite faire participer ou non les organismes complémentaires.

Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 412, qui vise à la suppression de l'article.

Concernant l'amendement n° 413, je dirai que le maintien de la disposition qu'il vise à supprimer nous semble tout à fait justifié. Cette disposition est en effet de nature à favoriser l'émergence de solutions innovantes dans les domaines de l'évaluation et de l'amélioration des pratiques professionnelles, de la mise en oeuvre des références médicales, de la gestion du dossier du patient ou encore de la mise en oeuvre d'actions de prévention et de dépistage ; l'expérimentation de la mutualité sociale agricole-Groupama en témoigne. L'avis du Gouvernement est donc défavorable.

Sur l'amendement n° 38, présenté par M. Vasselle, le Gouvernement émet un avis favorable puisque c'est un amendement de précision qui permet de tenir compte de la création, par la loi relative à la politique de santé publique, de conseils de l'ordre pour certaines professions paramédicales qui pourront ainsi donner leur avis sur les dispositions des contrats relatifs à la déontologie.

L'amendement n° 249 de M. Boyer tend à supprimer le décret prévu pour fixer les conditions dans lesquelles les accords cadres d'amélioration des pratiques hospitalières peuvent être conclus entre les représentants de l'Etat, les caisses d'assurance-maladie et les établissements de santé.

Le dispositif qui vous est proposé concerne l'élaboration et la mise en oeuvre d'accords permettant, sur les plans national et local, de compléter les procédures existantes d'amélioration des pratiques hospitalières comme l'accréditation.

L'objet même du décret sera de préciser les conditions présidant à la détermination d'objectifs quantifiés et d'une politique d'intéressement dans le cadre de la qualité et de la sécurité des soins des patients. Le dispositif contractuel permettra d'engager un débat argumenté entre les différents signataires des accords. Pour ces raisons, monsieur Boyer, je vous demande de retirer votre amendement.

Madame Borvo, nous souhaitons développer les bonnes pratiques. Toutefois, il ne nous paraît pas très utile de récompenser d'une manière ou d'une autre ceux qui s'engagent à les améliorer. Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 414.

Il est également défavorable à l'amendement n° 415.

En revanche, il émet un avis favorable sur l'amendement n° 39, qui permet de tenir compte de la création, par la loi relative à la politique de santé publique, de conseils de l'ordre.

M. le président. Monsieur Boyer, l'amendement n° 249 est-il maintenu ?

M. Jean Boyer. Compte tenu des apaisements apportés par M. le rapporteur et par M. le ministre, qui ont très bien compris nos craintes, nous retirons cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 249 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 412.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 413.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 38.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 414.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 415.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 39.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 7, modifié.

(L'article 7 est adopté.)

Art. 7
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnels après l'art. 8

Article 8

Il est inséré, après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, un article L. 162-4-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4-2. - Les médecins exerçant à titre libéral ou exerçant dans un établissement de santé ou dans un centre de santé sont tenus de participer régulièrement à des actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité de leur pratique professionnelle, dans le cadre de dispositifs prévus à l'article L. 1414-3-1 du code de la santé publique ou de dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 40, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Après l'article L. 4133-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4133-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4133-1-1.- L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les personnels mentionnés à l'article L. 61551.

« Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous considérons que l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles doit constituer une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers et les personnels mentionnés à l'article L. 155-1, c'est-à-dire en fait tous les médecins. Nous renvoyons à un décret la fixation des modalités d'application du présent article.

M. le président. Le sous-amendement n° 570, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par l'amendement n° 40 pour l'article L. 4133-1-1 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un des dispositifs prévus à l'article L. 141431 du code de la santé publique ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret. »

« Le non respect par un médecin de l'obligation lui incombant au titre du présent article l'expose aux sanctions prévues par les articles L.145-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Préalablement au dépôt de la requête, le médecin est informé des faits qui lui sont reprochés. A compter de cette notification, le médecin dispose d'un délai d'un mois pour faire connaître ses observations et pour s'engager à participer à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans un délai de six mois. Les poursuites sont suspendues et, le cas échéant, abandonnées s'il est constaté que le médecin a respecté son engagement. 

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement, conscient de la garantie essentielle de qualité pour les assurés sociaux que constitue la généralisation de l'évaluation des pratiques professionnelles, entend, dans cet article, fixer le principe d'une obligation, pour les médecins, de participer à des actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité de la pratique professionnelle.

L'inscription de cette obligation dans le code de la santé publique est de nature à renforcer son importance symbolique. Le Gouvernement est donc favorable à l'amendement n° 40, qu'il souhaite néanmoins sous-amender.

D'une part, il entend préciser les modalités de vérification de la participation des médecins aux actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité de leur pratique professionnelle.

D'autre part, il souhaite substituer au dispositif spécifique de sanction institué par l'article 13 du projet de loi le renvoi au dispositif de sanction ordinaire prévu par les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui donnent aux sections des assurances sociales de l'ordre des médecins le pouvoir de prononcer des sanctions pour tout fait intéressant l'exercice de la profession à l'occasion des soins dispensés aux assurés.

Si ce sous-amendement est voté, le Gouvernement proposera, en conséquence, de supprimer l'alinéa de l'article 13 relatif aux sanctions en cas de non participation des médecins aux actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles.

Le fait que les médecins soient obligés d'évaluer leur pratique professionnelle est un élément nouveau, facteur de qualité, qu'il me semble important de noter.

M. le président. L'amendement n° 255 rectifié, présenté par M. Mercier, Mme Bocandé et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale, après les mots :

exerçant à titre libéral

insérer les mots :

, exerçant dans un établissement de santé, dans un centre de santé, ou en tant que praticien conseil du contrôle médical

La parole est à M. Jean Boyer.

M. Jean Boyer. A une époque où l'évolution des connaissances médicales est de plus en plus rapide, l'évaluation des pratiques professionnelles des praticiens de santé est indispensable pour améliorer et conserver la qualité de notre système de soin.

Afin de répondre à cet enjeu majeur, le présent projet de loi institue très justement une procédure d'évaluation et d'amélioration de la qualité régulière des médecins exerçant à titre libéral ou dans un établissement ou un centre de santé.

Cependant, cet effort d'amélioration de la qualité doit concerner l'ensemble du corps médical ; il n'y a aucune raison que les médecins conseils des caisses échappent à toute procédure d'évaluation. Leur rôle, qui est aujourd'hui important dans le système de soin, est en outre appelé à s'accroître avec l'amélioration des outils de lutte contre les abus.

M. le président. L'amendement n° 31, présenté par MM. Othily,  Pelletier,  Désiré et  Larifla, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 16242 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« L'application de cette disposition devra faire l'objet d'adaptations pour les régions visées par la loi de programme pour l'outre-mer. »

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. A l'occasion de l'examen de l'article 4, M. le ministre a donné des précisions tout à fait intéressantes à mon collègue Othily. Il a notamment dit que les DDASS feraient rapidement un rapport sur l'application ou les difficultés d'application de cette loi outre-mer.

Je crois que ces précisions apaiseront les craintes de mes collègues, et je me crois autorisé par MM. Othily, Désiré et Larifla à retirer cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 31 est retiré.

L'amendement n° 416, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 16242 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Le médecin est tenu d'informer son patient par tous moyens, notamment par voie d'affichage, sur son lieu d'exercice de sa participation à une démarche individuelle ou collective d'évaluation des pratiques professionnelles. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un simple amendement de précision qui vise à mettre les médecins en situation d'informer leurs patients sur leur participation au protocole d'amélioration de la qualité des soins.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission n'était pas allée aussi loin que le Gouvernement ne le fait dans le sous-amendement n° 570 ! Les précisions que vise à apporter celui-ci allaient de soi, mais sans doute est-il préférable de les inscrire dans la loi.

Ainsi, tout sera fait pour inciter les médecins à exercer de manière responsable les obligations qui sont les leurs, notamment en ce qui concerne l'évaluation, et ce, je le répète, dans le souci de garantir la qualité des soins et de l'améliorer. Il s'agit non pas de mettre en place, pour le plaisir, des sanctions à l'encontre des médecins, mais bien de répondre à la volonté de changement des comportements et de responsabilisation dans l'exercice de ce métier.

La commission émet donc un avis favorable.

Si le Sénat adopte l'amendement de la commission, qui vise à récrire complètement l'article 8, l'amendement n° 255 rectifié n'aura plus d'objet, monsieur Boyer. Il en ira de même de l'amendement n° 416, dont la présentation a permis à M. Autain de faire passer au Gouvernement un message auquel M. le ministre va certainement apporter une réponse.

Dans ces conditions, il me semble préférable, mes chers collègues, que vous retiriez vos amendements respectifs.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Boyer, je suis tout à fait d'accord avec vous, mais l'amendement n° 255 rectifié me semble satisfait par celui de la commission. Je vous demande donc de le retirer.

Je remercie M. Pelletier d'avoir, sous le bénéfice des explications que nous avons données tout à l'heure à propos de l'outre-mer, retiré l'amendement n° 31.

Monsieur Autain, le Gouvernement reconnaît l'intérêt de la mesure proposée dans l'amendement n° 416, mesure qui permettrait aux assurés d'être informés du respect par le médecin qu'ils envisagent de choisir comme médecin traitant de ses obligations en matière d'évaluation des pratiques professionnelles.

Cette obligation d'information pour chaque médecin me paraît toutefois moins adaptée qu'une information générale et exhaustive réalisée auprès des patients par les caisses d'assurance maladie, objectif que vise précisément l'article 9 du projet de loi. Je vous demande donc de retirer votre amendement.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 570.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 8 est ainsi rédigé, et les amendements nos 255 rectifié et 416 n'ont plus d'objet.

Art. 8
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 8 bis

Articles additionnels après l'article 8

M. le président. L'amendement n° 10 rectifié, présenté par MM. Etienne, P. Blanc et Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un diplôme certifie la capacité des professionnels de santé à utiliser les techniques de télémédecine.

Un décret précisera la liste des professions concernées et le contenu de cette formation.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Cet amendement a pour objet de permettre la reconnaissance universitaire de la télémédecine. Il a été inspiré par les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques dans sa séance du 22 juin dernier.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je voudrais souligner l'importance de la télémédecine, dont nous avons déjà débattu récemment et qui me paraît fondamentale, en particulier, pour assurer une médecine de qualité sur l'ensemble du territoire, notamment dans les zones médicalement désertifiées.

Toutefois, la définition des formations diplômantes relève du règlement et entre plus particulièrement dans le champ de compétence du ministre de l'éducation. Le Gouvernement pourra donc prendre en compte par décret les propositions intéressantes qu'a formulées l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, et sans doute pourrai-je me rapprocher de M. Fillon pour essayer de vous satisfaire, monsieur le sénateur, car je partage votre avis.

Dans ces conditions, vous comprendrez que je vous demande de retirer cet amendement.

M. le président. Monsieur Chérioux, l'amendement est-il maintenu ?

M. Jean Chérioux. Je me rends aux arguments de M. le ministre et surtout à la promesse qu'il vient de faire de prendre l'attache de son collègue de l'éducation nationale pour mettre en application les recommandations de l'Office.

M. le président. L'amendement n° 10 rectifié est retiré.

L'amendement n° 160, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article ainsi rédigé :

L'article L. 2113 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Afin de favoriser l'éducation pour la santé et les parcours de soins, les Unions régionales des caisses d'assurance maladie créent des plates-formes d'information et de conseil en santé composées d'équipes pluridisciplinaires et financées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

« Le cahier des charges de ces structures est déterminé par décret. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes très attachés à la notion d'éducation à la santé et à tout ce qui permet de donner à l'assuré la meilleure information possible. Nous avons déjà avancé des propositions à ce sujet ; nous voudrions en présenter une nouvelle.

Nombre de caisses primaires d'assurance maladie ont mis en place des plates-formes téléphoniques d'information, mais celles-ci ne concernent que le fonctionnement de l'assurance maladie, en particulier tout ce qui relève des modalités de prise en charge et de remboursement.

Cet outil nous semble devoir être développé et étendu : des équipes pluridisciplinaires pourraient ainsi donner une information au caractère médical plus marqué. De la sorte, il deviendrait, je le répète, un moyen d'éducation à la santé, un moyen d'indiquer les bons parcours de soins.

Chez les assurés se font jour des besoins nouveaux : besoin de conseils d'éducation sanitaire, besoin d'information sur les symptômes, sur le suivi des traitements, notamment pour les pathologies lourdes, sur l'offre de soins, sur les structures sanitaires et médico-sociales existantes, en particulier pour la prise en charge des personnes dépendantes.

Nous considérons que ce sont les URCAM qui doivent répondre à cette demande en mettant en place, sur le modèle des numéros verts, des plates-formes d'appel où seraient présents des médecins et du personnel paramédical et médico-social, et qui pourraient bénéficier d'un financement par l'assurance maladie et d'un contrôle de qualité par les pouvoirs publics.

De telles plates-formes existent déjà. Mais, créées sur l'initiative d'industriels de la santé, elles portent sur un produit spécifique ou sur une pathologie précise. Or cette manière directe d'aller à la rencontre du patient ne doit pas être laissée aux seuls industriels de la santé : pareille mission doit relever de l'assurance maladie, car l'information doit être délivrée en toute objectivité.

L'amendement n° 160 vise donc à développer une relation différente entre l'assuré et l'assurance maladie, entre le patient et le système de santé : il s'agit de passer d'un système passif à un système actif qui intègre l'information, la prévention et le soin.

Soulignons enfin qu'il s'agit non pas de mettre en place un simple numéro de téléphone, comme cela est prévu à l'article 9 ter du projet de loi - article dont la commission demandera à juste titre la suppression -, mais d'organiser tout un service chargé d'améliorer et de favoriser autant que faire se peut la prise en charge.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Chabroux le connaît bien !

La CNAMTS dispose déjà de plates-formes téléphoniques, qui traitent un million d'appels ; en outre, la disposition proposée ne relève pas d'une mesure législative. Je demande donc à notre collègue, dont je comprends le souci et dont je partage l'objectif, de retirer son amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il est tout à fait exact que l'information des assurés sociaux constitue un élément très important de l'amélioration des relations entre les caisses et les usagers.

Cependant, il ne me paraît pas pertinent de transférer cette tâche aux URCAM au moment où celles-ci sont appelées à se mobiliser fortement pour se préparer à remplir une mission essentielle, la gestion du risque, et où elles doivent nouer avec les agences régionales de l'hospitalisation et les professionnels de santé des relations plus étroites afin de progresser dans l'organisation et la qualité des soins.

Il est en revanche évident que le travail déjà réalisé par les URCAM pour enrichir l'information des assurés devra être exploité par les caisses situées dans leur ressort.

Si je suis assez d'accord pour que soient organisées demain des plates-formes téléphoniques, je ne pense pas que l'échelon régional soit le bon. C'est pourquoi j'émets un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Ayant apprécié les explications qui ont été données, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 160 est retiré.

L'amendement n° 417, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois après la publication de la présente loi, le Gouvernement remettra au Parlement les conclusions du groupe de travail réunissant l'ensemble des acteurs de l'évaluation des pratiques professionnelles sur les moyens à mettre en oeuvre pour développer l'offre en matière d'évaluation et permettre l'articulation de ce mécanisme avec la formation médicale continue.

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Cet amendement de précision vise à permettre au Parlement d'évaluer la question des bonnes pratiques médicales. En fait, il tend tout simplement à donner à celui-ci les moyens d'évaluer et de contrôler l'usage des dépenses telles qu'elles sont définies dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait votre objectif, madame Luc. Cependant, le rapporteur comme la commission se tiennent à la disposition du Sénat pour engager toutes les consultations et effectuer tous les contrôles qu'il souhaiterait, et il ne me paraît pas utile de demander un énième rapport ou un énième avis.

Aussi, je vous invite, madame, à retirer votre amendement, qui est en pratique satisfait puisque le Sénat peut à tout moment prendre une initiative dans le sens que vous indiquez.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Luc, je tiens à vous indiquer que les conseils nationaux et le comité de coordination de la formation médicale continue, issus du décret du 14 novembre 2003, sont en place et ont déjà commencé à travailler.

Par ailleurs, en ce qui concerne l'offre en matière d'évaluation, je rappelle que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES participe au dispositif d'évaluation piloté par les unions régionales des médecins libéraux d'Ile-de-France.

En conséquence, je pense, comme M. le rapporteur, que dans la pratique votre amendement est déjà satisfait, et je vous demande de le retirer.

M. le président. Madame Luc, l'amendement est-il maintenu ?

Mme Hélène Luc. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 417.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 558, présenté par M. Fortassin, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l'article L. 2512 du code des assurances est ainsi modifié :

« Le contrat d'assurance garantit également les sinistres dont la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d'expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, si ces sinistres sont imputables aux activités garanties à cette date, et s'ils résultent d'un fait générateur survenu pendant la période de validité du contrat. Ce délai ne peut être inférieur à dix ans. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Art. additionnels après l'art. 8
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 8 ter

Article 8 bis

Le chapitre II du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par une section 7 ainsi rédigée :

« Section 7

« Observatoire des risques médicaux

« Art. L. 1142-29. - L'Observatoire des risques médicaux, placé auprès de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales institué à l'article L. 1142-22, recueille et traite ou fait traiter les informations concernant les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales, les dommages qui en résultent et les indemnités versées en réparation des préjudices subis. Les assureurs des professionnels et des établissements de santé et les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation mentionnées à l'article L. 1142-5 sont tenus de lui fournir les informations qu'il demande.

« Une commission composée de représentants des professionnels de santé, des établissements de santé, des assureurs et des usagers du système de santé est chargée de veiller au bon fonctionnement de l'observatoire et à la publicité des résultats des traitements qu'il met en oeuvre.

« L'observatoire prend toutes dispositions pour garantir la confidentialité des informations recueillies.

« Un décret précise, en tant que de besoin, les conditions d'application du présent article. »

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 41 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Après l'article L. 251-2 du code des assurances, il est inséré un article L. 251-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 251-3 - Les données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales sont communiquées à une commission rattachée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux. Le recueil et l'analyse des données qui lui sont transmises peuvent être délégués et font l'objet, sous son contrôle, d'une publication périodique. Un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie précise les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Comme vous le savez, mes chers collègues, les primes que les médecins paient au titre de la responsabilité civile professionnelle connaissent depuis quelques années une hausse très régulière et forte qui pénalise certains spécialistes, tels les chirurgiens ou les gynécologues.

Afin d'apporter une solution à ce problème est prévue à l'article 8 bis du projet de loi la création d'un observatoire qui permettra de recueillir des informations très utiles sur le nombre d'accidents et sur le montant des indemnisations.

L'amendement de la commission vise à préciser les missions de cet organisme.

M. le président. Le sous-amendement n° 571, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Modifier comme suit le texte proposé par l'amendement n° 41 rectifié pour l'article L. 2513 du code des assurances :

I. - Dans la première phrase, après les mots :

infections nosocomiales

sont insérés les mots :

et à leur indemnisation

II. - Dans la même phrase, après les mots :

sont communiquées

sont insérés les mots :

par les assureurs des professionnels et organismes de santé mentionnés à l'article L. 11422 du code de la santé publique

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Lors de l'examen du projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Domergue a proposé la création d'un observatoire des risques médicaux qui aura pour fonction de rassembler les données relatives aux accidents médicaux et à leur indemnisation et de les mettre à disposition de toutes les personnes concernées par la prise en charge des risques médicaux.

Le Gouvernement a approuvé cette initiative, qui fait écho à une recommandation du rapport établi par l'IGAS sur la responsabilité civile médicale. Il est clair, en effet, que le manque de données fiables sur les accidents médicaux et sur leur indemnisation ainsi que le caractère fragmentaire de ces données ont contribué à la crise de la responsabilité civile médicale. Un observatoire réunissant toutes les parties - assureurs, Office national d'indemnisation, professions et établissements de santé, usagers - marquera un progrès important.

L'amendement que vous proposez, monsieur le rapporteur, est clair et concis, et le Gouvernement y est favorable. Il souhaite cependant y introduire deux précisions : d'une part, les données transmises concerneront également l'indemnisation ; d'autre part, l'obligation de transmission reposera sur les assureurs.

M. le président. L'amendement n° 418, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 114229 du code de la santé publique, supprimer les mots :

ou fait traiter

La parole est à Mme Odette Terrade.

Mme Odette Terrade. L'observatoire des risques médicaux, tel qu'il est défini à l'article 8 bis, est investi d'une mission essentielle de service public : permettre la connaissance la plus complète possible des risques médicaux, entre autres les affections nosocomiales ou les accidents médicaux.

Il nous semble que cette démarche impose de doter l'observatoire de moyens importants, afin notamment de le dispenser de sous-traiter les informations au caractère hautement confidentiel dont il sera dépositaire.

Tel est l'objet de cet amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable au sous-amendement n° 571 mais, j'en suis désolé pour nos collègues du groupe CRC, elle m'a chargé d'émettre un avis défavorable sur l'amendement n° 418.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame le sénateur, l'ONIAM a récemment confié au CNRS une étude de grande ampleur sur les conditions d'indemnisation des risques médicaux. C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de l'amendement n° 418.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 571.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 41 rectifié, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 8 bis est ainsi rédigé et l'amendement n° 418 n'a plus d'objet.

Art. 8 bis
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Art. 8 quater

Article 8 ter

I. - Après le 3° de l'article L. 1414-1 du code de la santé publique, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° De mettre en oeuvre une politique d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé. »

II. - Après l'article L. 1414-3-2 du même code, il est inséré un article L. 1414-3-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 1414-3-3. - Au titre de sa mission d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé, l'agence nationale est chargée :

« 1° De recueillir auprès des médecins ou des équipes médicales qui demandent à être accrédités les déclarations des événements considérés comme porteurs de risques médicaux et de procéder à leur analyse ;

« 2° D'élaborer avec des professionnels et les organismes concernés, selon des méthodes scientifiquement reconnues, ou de valider des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles fondées sur des critères multiples ;

« 3° De diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation par tous moyens appropriés ;

« 4° D'organiser la procédure d'accréditation des médecins ou des équipes médicales au regard des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ;

« 5° De veiller, par tout moyen approprié, à la validation des méthodes et à la cohérence des initiatives relatives à l'amélioration de la qualité dans le domaine de la prise en charge des patients. »

III. - L'article L. 1414-11 du même code est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° La participation des professionnels mentionnés à l'article L. 4135-1 au coût de la procédure d'accréditation. »

IV. - Le titre III du livre Ier de la quatrième partie du même code est complété par un chapitre V ainsi rédigé :

« CHAPITRE V

« Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle

« Art. L. 4135-1. - Les médecins ou les équipes médicales d'une même spécialité exerçant en établissements de santé peuvent demander à ce que la qualité de leur pratique professionnelle soit accréditée dans les conditions mentionnées à l'article L. 1414-3-3. L'accréditation est valable pour une durée de quatre ans. Les résultats de la procédure d'accréditation sont publics. Les médecins et les équipes médicales engagés dans la procédure d'accréditation ou accrédités transmettent à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé les informations nécessaires à l'analyse des événements médicaux indésirables.

« Un décret précise les conditions de mise en oeuvre du présent article et notamment les conditions dans lesquelles la demande d'accréditation peut être réservée aux médecins exerçant certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel. »

V. - Les médecins soumis à l'obligation d'assurance mentionnée à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique qui exercent les spécialités mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 4135-1 du même code et qui sont engagés dans une procédure d'accréditation ou sont accrédités, peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance dont le montant est fixé, en fonction des spécialités et des conditions d'exercice, par décret. Cette aide est à la charge de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

M. le président. L'amendement n° 42, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avec votre permission, monsieur le président, je défendrai également les amendements nos 43,44 et 45.

M. le président. Je vous en prie, mon cher collègue.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les trois amendements n°s 42, 43 et 44 visent à confier la mission prévue dans le présent article à la Haute autorité de santé plutôt qu'à l'ANAES. A terme, il faudrait d'ailleurs que la Haute autorité définisse la procédure d'accréditation et qu'un organisme de certificateurs la délivre.

L'amendement n° 45, quant à lui, prévoit que seuls les médecins déjà titulaires de l'accréditation seront susceptibles de bénéficier de l'aide.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 43, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1414-3-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

l'agence nationale

par les mots :

la Haute autorité de santé

Cet amendement a déjà été défendu.

L'amendement n° 44, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

 

L'amendement a déjà été défendu.

L'amendement n° 19, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

 Dans la première phrase du V de cet article, supprimer les mots :

sont engagés dans une procédure d'accréditation ou

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement rejoint, au moins dans son esprit sinon dans sa rédaction, la préoccupation que vient d'exprimer le rapporteur de la commission des affaires sociales en défendant l'amendement n° 45.

En effet, il nous a semblé qu'au risque de faire perdre à l'accréditation tout son sens, on ne pouvait pas traiter de la même façon les médecins accrédités et ceux qui se sont simplement engagés dans une procédure d'accréditation.

M. le président. L'amendement n° 45, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du V de cet article, remplacer les mots :

engagés dans une procédure d'accréditation ou sont accrédités

par les mots :

accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n°19 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. le rapporteur pour avis aura compris qu'il y avait une petite divergence de vue entre les deux commissions. Je ne voudrais pas le peiner en exprimant un avis défavorable, mais peut-être aura-t-il perçu que le retrait de son amendement au bénéfice de celui de la commission des affaires sociales pourrait faire l'affaire à la fois de sa commission, de la nôtre et du Sénat...

M. le président. L'amendement n° 19 est-il maintenu ?

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. La position de la commission des affaires sociales est, en quelque sorte, à mi-chemin entre la rédaction du projet de loi tel qu'il nous arrive de l'Assemblée nationale et la proposition de la commission des finances, qui suggère de ne pas tenir compte d'un engagement dans la procédure d'accréditation.

La commission des affaires sociales entend, elle, tenir compte de l'engagement dans une procédure de « renouvellement » de l'accréditation.

C'est parce que ce terme « renouvellement », qui a toute son importance, figure dans la rédaction proposée dans l'amendement n° 45 que je vais me rallier à cet amendement, non sans avoir fait remarquer qu'il est assez normal de tenir compte de la procédure de renouvellement engagée : l'accréditation étant valable quatre ans, on peut estimer que quelqu'un qui a déjà été accrédité a de fortes chances de le rester.

M. le président. L'amendement n° 19 est retiré.

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 42, 43, 44 et 45 ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 42.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 43.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 44.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 45.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 8 ter, modifié.

(L'article 8 ter est adopté.)

Art. 8 ter
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Art. 9

Article 8 quater

Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-4-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4-2-1. - La prise en charge, par l'assurance maladie, de soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, est soumise aux modalités prévues par l'article L. 324-1 et est subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer au médecin traitant, à chaque prescription, le nom du pharmacien qui sera chargé de la délivrance et à l'obligation faite au médecin de mentionner ce nom sur la prescription, qui doit alors être exécutée par le pharmacien concerné pour ouvrir droit à la prise en charge.

« L'arrêté mentionné à l'alinéa précédent précise les soins ou traitements dont la prescription peut être antérieure à l'établissement du protocole prévu à l'article L. 324-1. »

M. le président. L'amendement n° 419, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Je serais éventuellement prêt à retirer cet amendement si les explications que j'attends de vous, monsieur le ministre, me satisfont.

Vous êtes intervenu à l'Assemblée nationale pour sous-amender la proposition de M. Bure afin de ne pas «  stigmatiser les toxicomanes par une procédure spécifique » s'agissant de la prescription de produits destinés au sevrage d'une drogue, d'une part en prévoyant la désignation d'un médecin traitant, seul habilité à prescrire ce produit, d'autre part, en posant l'obligation d'inscription du nom du pharmacien sur les ordonnances pour l'ensemble des produits susceptibles de faire l'objet d'un trafic. Nous avons néanmoins du mal à savoir à qui va s'appliquer ce dispositif, si ce n'est aux patients sous traitement de substitution.

En effet, le texte fait mention de «  soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné », sans plus de précisions. Une liste de dix produits sera fixée par arrêté des ministres concernés : il serait bon que nous sachions dès à présent ce que vous entendez faire.

Par ailleurs, nous souhaiterions savoir quelles sont les justifications d'une telle approche singulière des populations visées dans la mesure où le texte renvoie, concernant l'élaboration des protocoles de soins, à la convention.

J'espère, monsieur le ministre, obtenir de votre part les explications qui me permettront de retirer cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il n'y a jamais eu une quelconque volonté de « stigmatiser » ces personnes. Cet article a vocation à s'appliquer à tout type de détournement d'usage et, à aucun moment, il n'est fait mention des patients toxicomanes. En outre, il a fait l'objet d'une large concertation avec l'ensemble des parties concernées, y compris différentes associations.

M. le président. L'amendement est-il maintenu ?

M. François Autain. Les explications de M. le ministre m'ayant donné satisfaction, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 419 est retiré.

Je mets aux voix l'article 8 quater.

(L'article 8 quater est adopté.)

Art. 8 quater
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Art. additionnel après l'art. 9

Article 9

Le troisième alinéa de l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , ainsi que sur leur adhésion aux contrats prévus aux articles L. 162-12-18, L. 162-12-20 et L. 183-1-1, et leur participation à la formation conventionnelle, à la formation continue, à la coordination des soins et à la démarche d'évaluation de la qualité professionnelle prévue à l'article L. 162-4-2 sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés ainsi que sur toutes informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins ».

M. le président. L'amendement n° 564, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans cet article, supprimer les mots :

à la formation conventionnelle,

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il n'est pas utile de préciser que les caisses informent l'assuré sur la participation des professionnels de santé à la formation conventionnelle. Ce principe est déjà implicitement prévu dans la référence à la formation continue dont la formation conventionnelle fait partie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 564.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 250, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

Le même article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions,  en veillant à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque année avec le concours de représentants des familles et des usagers. »

La parole est à M. Jean Boyer.

M. Jean Boyer. La loi confère aux organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie « une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge ».

Cette mission doit absolument être renforcée afin de permettre au plus grand nombre de s'approprier ce bien collectif qu'est l'assurance maladie. Une impulsion nouvelle peut être donnée avec le concours des bénéficiaires directs de l'assurance maladie. Ces bénéficiaires sont les usagers et les familles. Ils sont aujourd'hui sous-représentés. La présente réforme est l'occasion à ne pas manquer de corriger cet état de fait en redéfinissant la gouvernance de l'assurance maladie.

Dans cette optique, nous suggérons par le présent amendement d'associer des représentants des familles et des usagers à la mission d'information des assurés sociaux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 250.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 9, modifié.

(L'article 9 est adopté.)

Art. 9
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Art. 9 bis

Article additionnel après l'article 9

M. le président. L'amendement n° 161, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 9 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du III de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « et, pour la branche assurance maladie, à la conférence nationale de santé mentionnée à l'article L. 14113 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement porte sur le rôle que doit jouer la Conférence nationale de santé, créée par la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002. C'est une instance particulièrement importante en matière de démocratie sanitaire. Elle permet de garantir à notre pays que la concertation avec les usagers et les associations de malades pourra se dérouler dans un cadre clair et indépendant.

C'est une dimension qui nous semble tout à fait nécessaire pour permettre l'émergence d'espaces de discussion entre les divers acteurs que compte notre système de santé. Ils doivent pouvoir ainsi contribuer à l'analyse critique de la situation sanitaire de la population et aux besoins exprimés par celle-ci de façon régulière.

Je tiens à rappeler que cette Conférence nationale de santé a été menacée de disparition mais que, fort heureusement, elle a été maintenu en première lecture à l'Assemblée nationale.

Notre amendement vise à ce que cette instance, qui a notamment pour mission de formuler des propositions en vue d'améliorer le fonctionnement du système de santé et d'élaborer un rapport sur le respect des droits des usagers et du système de santé, soit également destinataire des conventions d'objectifs et de gestion des caisses nationales d'assurance maladie.

Cela se justifie selon nous en raison de la forte interpénétration de la prévention et des soins entre la santé publique et l'assurance maladie.

Nous entendons en faire un nouvel instrument d'information des assurés.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je comprends le sens de votre propos, monsieur le sénateur, mais je ne suis pas sûr que la transmission de la convention d'objectifs et de gestion soit nécessaire. Cela risque d'alourdir la procédure.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 161.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel après l'art. 9
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Art. 9 ter

Article 9 bis

Le ministre en charge de la santé propose une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la médecine ayant respecté un ensemble de règles de bonne conduite.

A cette fin il est créé un label : « Site utile à la santé » géré par les soins du ministère chargé de la santé avec l'appui de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, selon des modalités définies par décret.

M. le président. L'amendement n° 46, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 46.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 9 bis est supprimé.

Art. 9 bis
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Art. 10

Article 9 ter

Le Gouvernement mettra à l'étude, en lien avec les caisses nationales d'assurance maladie, la création d'un numéro d'appel national dénommé : « 33 ». Ce service, accessible aussi sur internet, délivrerait des informations sur l'offre de soins médicale et médico-sociale disponible et permettrait aux patients d'obtenir des informations médicalisées d'orientation au sein du système de soins. Ce service serait interconnecté avec les services d'appel médicaux d'urgence. Ce service pourrait être financé par l'assurance maladie et, le cas échéant, par les organismes de protection sociale complémentaire.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 47 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 420 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l'amendement n° 47.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission propose la suppression de cet article qui prévoit la création d'un numéro d'appel. Comme je l'ai indiqué précédemment, il existe au sein de la CNAMTS une plate-forme d'appel. Elle nous paraît tout à fait satisfaisante. Il n'y a donc pas lieu de s'engager dans cette voie.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 420.

M. François Autain. Aussi surprenant que cela puisse paraître, mon amendement va dans le même sens que celui de la commission. (Sourires.)

M. Jean Chérioux. Il ne faut jamais désespérer !

M. François Autain. Nous estimons que cette disposition votée par l'Assemblée nationale ne s'imposait pas : c'est un gadget.

La qualité de l'information sur le système de santé ne peut et ne doit décemment constituer une source ni de charges complémentaires pour l'assurance maladie ni de rentabilité pour tout hébergeur de site cybernétique qui oeuvrerait sur délégation de service public.

Des dispositifs proches existant déjà par ailleurs, il semble superflu d'en prévoir de nouveaux.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 47 et 420.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 9 ter est supprimé.

Art. 9 ter
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Art. 11 (début)

Article 10

Le chapitre IV du titre Ier du livre III du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« CHAPITRE IV

« Dispositions relatives aux soins pris en charge par l'assurance maladie

« Art. L. 314-1. - Lorsqu'ils reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses avec l'appui du service médical de l'assurance maladie, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient :

« 1° Que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, notamment les exigences prévues aux articles L. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;

« 2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :

« a) N'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;

« b) Respectent les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 ;

« 3° Que les dépenses présentées au remboursement ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.

« Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.

« Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code et notamment celles mentionnées aux articles L. 162-1-14, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 162 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 421 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour défendre l'amendement n° 162.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet article instaure la possibilité pour les caisses et pour le service médical de l'assurance maladie de vérifier le respect des référentiels et des règles de remboursement.

Or, cela n'a échappé à personne, cet article est extrêmement déséquilibré dans sa configuration. En effet, il y est clairement question de la menace qui pèse sur le remboursement du patient en cas de non-respect des règles, mais aucune sanction n'est prévue pour les médecins contrevenants. Il y a pire : un assuré peut même être sanctionné du fait du refus de la part des professionnels de santé d'opérer les actes et les prescriptions dans le respect des conditions imposées par le code de la sécurité sociale. C'est tout de même paradoxal !

Monsieur le ministre, lors du débat à l'Assemblée nationale, devant les nombreuses critiques qui se sont élevées sur cette disposition, vous vous êtes engagé à déposer un amendement réécrivant cette disposition de manière à préciser que, lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré et du professionnel de santé, ce qui me paraît très sage.

Or, je n'ai pas connaissance de cet amendement. Il n'a peut-être pas été distribué, à moins qu'il n'ait échappé à mon attention. Ou alors, monsieur le ministre, vous auriez omis de respecter l'engagement que vous avez pris à l'Assemblée nationale ! Ce serait fâcheux. Peut-être une suspension de séance serait-elle bienvenue pour vous permettre de le tenir ? (Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Chérioux. C'est de la fausse gentillesse !

M. Jean-Pierre Sueur. Quoi qu'il en soit, monsieur Chérioux, si le texte était maintenu en l'état sans que M. le ministre déposât cet amendement, conformément à l'engagement qu'il a pris devant l'Assemblée nationale, vous comprendriez que, pour notre part, nous votions l'amendement de suppression de l'article.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Pour couper court aux doutes que vient de soulever M. Sueur, j'indique dès maintenant que l'amendement dont il parle a été déposé et adopté par l'Assemblée nationale.

Je me permets de vous renvoyer, monsieur le sénateur, au dernier alinéa de l'article 10 qui dispose :

« Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse et le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code et notamment celles mentionnées aux articles L.162-1-14, L.162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais. ».

M. Jean-Pierre Cantegrit. Encore un procès d'intention !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 421.

M. François Autain. Nous ne pouvons pas accepter le sens et l'orientation générale de l'article 10.

Cet article tend à culpabiliser les assurés et l'ensemble des métiers de la santé. Il remet en cause la liberté de prescrire et le secret médical au nom des références médicales opposables et il prévoit le déremboursement.

En fait, il vise à donner un nouveau rôle aux caisses et au service médical de l'assurance maladie. Dorénavant, il leur faudra contrôler préalablement les prescriptions.

Cet article jette donc une suspicion sur les médecins, les malades et les prescriptions médicales. Une fois de plus, de lourdes réserves sont émises sur le principe de la liberté de prescription du médecin.

Avec ce texte, vous instaurez le contrôle en amont du remboursement. Vous ouvrez ainsi sans ambiguïté la voie au déremboursement. Il n'y a aucune raison pour que le pouvoir de surveiller, assorti au pouvoir de ne pas rembourser, ne finisse par s'exercer au détriment de l'assuré. Le risque existe bel et bien de voir le déremboursement s'imposer peu à peu comme une méthode de gestion des caisses lorsque celles-ci se trouveront en déficit.

Le présent projet de loi invente le contrôle préventif. Et c'est l'assuré qui en fera les frais !

De fait, je le répète, le libellé même de cet article est une tentative de culpabilisation de tous les partenaires, qu'il s'agisse des assurés sociaux ou des professionnels de santé.

Vous allez obliger les patients et les médecins à se justifier en permanence. Chaque assuré, chaque médecin sera sommé de prouver qu'il n'est pas coupable de trop dépenser.

Certes, des mesures de contrôle sont nécessaires, et nul ne le conteste, mais elles existent déjà aujourd'hui.

M. Jean Chérioux. Elles sont inefficaces !

M. François Autain. Le contrôle passe par des médecins-conseils et des contrôleurs, qui ne sont peut-être pas suffisamment nombreux, mais qui peuvent vérifier a posteriori la validité d'une opération.

Les chiffres les plus fantaisistes circulent sur les prescriptions abusives. Pour l'instant, leur existence massive et significative n'est pas avérée. Seule la proportion de un à deux cas pour 1 000 semble pouvoir être sérieusement retenue. Vous le voyez, ce sont des chiffres négligeables, et nous sommes loin des abus et du gisement d'économies que certains évoquent, souvent d'ailleurs à la suite des déclarations de M. le ministre !

D'autres aspects de l'article 10 méritent également d'être dénoncés.

L'article fait référence dans un premier temps au secret médical, mais l'ignore ensuite en subordonnant le remboursement à la délivrance d'éléments nécessaires aux vérifications. Quels sont ces éléments qui ne seraient pas liés au secret médical ? Nous sommes là sur une pente très dangereuse.

Nous voyons resurgir les références médicales opposables, que nous avions pourtant supprimées dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Le médecin perd sa liberté d'apprécier les besoins du patient au profit « des règles et des référentiels associés au remboursement ». Le contrôle administratif se substitue donc à la consultation. Le règlement et le papier remplacent le contact direct du médecin avec son patient.

Monsieur le ministre, vous rêvez, dans le domaine des soins, d'une organisation du travail calquée sur celle du monde de l'entreprise. Nous y voyons le germe d'une bureaucratisation évidente puisque, au nom d'une maîtrise comptable des dépenses, la contrainte administrative s'accentue sur le traitement proposé par le professionnel de santé. Nous glissons d'une gestion médicale à une gestion administrative, voire bureaucratique. Qu'en sera-t-il de la qualité des soins et du respect de la complexité de certains traitements ?

Les soins à la personne ne sont pas des services comme les autres. Ils sont une part essentielle du droit à une existence convenable.

Bien entendu, la dérive des dépenses n'est pas un gage de qualité des soins. Bien entendu, la fraude doit être combattue, nous en sommes tous d'accord. Mais nous ne voulons pas d'une médecine réduite à son aspect technique, qui ne prend en compte que l'organe, en ignorant la personne, ses conditions de vie et de travail.

Il aurait fallu définir une frontière correcte entre ce qui doit effectivement relever de la décision collective, mise en place si nécessaire par la contrainte économique, et ce qui ressortit à la compétence exclusive des professionnels du soin.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous souhaitons supprimer l'article 10.

M. le président. L'amendement n° 297 rectifié, présenté par MM. Juilhard,  Chérioux,  P. Blanc,  Deneux et  Murat, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L.314-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

du service médical de l'assurance maladie

par les mots :

des services médicaux de chacun des régimes d'assurance maladie obligatoire

La parole est à M. Jean-Marc Juilhard.

M. Jean-Marc Juilhard. Chaque régime obligatoire d'assurance maladie dispose d'une organisation propre de son contrôle médical.

Par exemple, à la mutualité sociale agricole, le service médical est intégré dans chaque caisse et accomplit, outre les missions de contrôle réglementaires, des missions d'accompagnement et de responsabilisation des professionnels de santé et des assurés.

Il convient donc de laisser à chaque organisation des services médicaux des différents régimes obligatoires d'assurance maladie les moyens et les modalités de son intervention auprès des professionnels de santé et des assurés. C'est l'une des garanties de la réussite de la réforme de l'assurance maladie.

En outre, cet amendement permet de mettre l'article 10 en cohérence avec les dispositions des articles 33 bis et 33 ter, ainsi qu'avec la modification introduite au paragraphe IV de l'article 36.

Il permet de donner à la MSA les moyens de remplir pleinement les missions qui lui sont dévolues.

M. le président. L'amendement n° 422, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 3141 du code de la sécurité sociale.  

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Sous couvert de proposer une écriture plus équilibrée, le Gouvernement persiste à vouloir faire payer à l'assuré une éventuelle mauvaise pratique, qui peut être due à une erreur ou à la précipitation.

La caisse aura beau essayer de trouver un équilibre entre l'assuré et le professionnel de santé, le seul qui sera sanctionné in fine et une fois de plus, c'est l'assuré, qui verra ses frais non pris en charge. Nous assistons au cumul des peines pour l'ensemble des assurés.

La logique qui est suivie avec beaucoup de constance, reconnaissons-le, est celle d'une sanction prise à l'encontre, soit des professionnels de santé, soit des assurés, ces derniers étant particulièrement visés par cette disposition alors qu'ils ne sont en rien responsables des prescriptions qui leur ont été faites.

Et que se passera-t-il quand le malade dont les prescriptions ne seront pas remboursées par la caisse d'assurance maladie se retournera contre son médecin - ce qui ne manquera d'arriver - et lui reprochera sa mauvaise prescription ?

Il s'agit là d'une véritable incitation à la judiciarisation des rapports entre les médecins et les patients, phénomène dont nous pouvons déjà observer les dérives et les dégâts dans d'autres pays.

Notre amendement vise donc à prévenir ce danger.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 162, étant favorables à la liquidation médicalisée, nous émettons un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 421, qui est un amendement de suppression, la commission émet un avis défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 297 rectifié, la commission a trouvé la proposition de M. Juilhard judicieuse et utile. Elle a donc émis un avis favorable.

Quant à l'amendement n° 422, la commission y est défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant des amendements n°s 162 et 421, je rappellerai que le Gouvernement a déposé un amendement à l'Assemblée nationale pour équilibrer le texte. Il est donc défavorable à ces deux amendements.

En revanche, le Gouvernement est très favorable à l'amendement n° 297 rectifié dans la mesure où les vérifications prévues à l'article 10 concernent bien évidemment chaque régime d'assurance maladie obligatoire.

Enfin, madame Borvo, le dernier alinéa de l'article 10, dont j'ai donné lecture, permet de rechercher les responsabilités respectives entre le médecin et l'assuré et, précisément, d'empêcher que l'assuré ne soit sanctionné pour une anomalie dont la responsabilité incombe au médecin. Je suis donc défavorable à l'amendement n° 422.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 162.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le ministre, il est tout à fait exact que vous avez déposé un amendement à l'Assemblée nationale après que la première version du texte eut été balayée, en quelque sorte, à la quasi-unanimité des députés. Vous vous en souvenez sans doute.

Nous avions cru comprendre, d'après vos déclarations, que vous envisagiez de revoir l'ensemble du dispositif à la faveur de cette nouvelle lecture au Sénat.

Toujours est-il que les arguments développés à la fois par M. Autain et par Mme Borvo...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous n'êtes pas très fair play !

M. Jean-Pierre Sueur. ...montrent que le processus, dans son esprit, reste déséquilibré.

C'est pourquoi nous maintenons l'amendement n° 162.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 162 et 421.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 297 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 422.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10, modifié.

(L'article 10 est adopté.)

Section 3

Recours aux soins

Art. 10
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Art. 11 (interruption de la discussion)

Article 11

I. - L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par un II ainsi rédigé :

« II. - L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.

« Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.

« Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret. »

II. - L'article L. 322-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée pour ses ayants droit mineurs ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1. »

III. - Au I de l'article L. 325-1 du même code, après les mots : « de l'article L. 322-2 », sont insérés les mots : « à l'exception de celle mentionnée au II de cet article ».

IV. - L'article L. 432-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du II de l'article L. 322-2 sont applicables aux bénéficiaires du présent livre. »

V. - Jusqu'à l'intervention de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prévue au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, le montant de la participation mentionnée au I du présent article est fixé par décret.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Avec l'article 11, nous abordons un problème important : celui de la participation forfaitaire.

Cet article institue une contribution forfaitaire fixée initialement à un euro pour chaque acte médical. En fait, le montant de ce forfait non remboursable n'est pas précisé dans le projet de loi ; il sera d'abord fixé à un euro par décret, puis, ultérieurement, déterminé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Cet effort, qui va porter sur le patient, s'ajoute à tous ceux déjà prévus par ailleurs qui sont de nature à pénaliser lourdement les assurés. Permettez-moi de rappeler que les recettes nouvelles que vous prévoyez sont très déséquilibrées : sur un total de 5 milliards d'euros, les entreprises ne sont mises à contribution qu'à concurrence de 780 millions d'euros !

Cette participation, susceptible d'être augmentée à tout moment, pénalisera les personnes dont les revenus sont faibles mais dépassent le plafond permettant d'accéder à la CMU, ainsi que celles qui sont à leur corps défendant contraintes à une consommation de soins importante ; je pense notamment aux consultations de suivi, s'agissant notamment des personnes atteinte d'une affection de longue durée.

J'insiste sur ce point : la responsabilisation des usagers ne peut se limiter à leur participation financière accrue. A ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures de qualité et de coordination des soins proposées -dossier médical personnel, médecin traitant, protocole de soins - soit considéré comme un gaspilleur ou un irresponsable et en outre acquitte une telle participation.

Le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, dans son avis motivé, a été très clair sur ce sujet, tout comme l'avaient été le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et l'Organisation pour la coopération et le développement économiques, l'OCDE. Les sommes laissées à la charge des patients ne constituent pas, en elles-mêmes, un levier de responsabilisation desdits patients, quand bien même elles seraient forfaitaires et non couvertes par les complémentaires santé.

Dans son rapport de 2004, intitulé « Vers des systèmes de santé plus efficaces », l'OCDE démontre l'inefficacité sur le ralentissement des dépenses de santé d'un paiement direct par l'usager : dans certains pays, il s'élève jusqu'à 41 % de la dépense totale ! Quelle inefficacité lorsque l'on atteint une telle proportion de la dépense ! On peut dès lors être dubitatif sur l'efficacité du système que vous comptez mettre en place.

Le président de la Fédération nationale de la mutualité française affirme, lui aussi, qu'on ne responsabilise pas le malade en le ponctionnant. Il ajoute que la mise en place d'une franchise d'un montant variable sur les actes des médecins est inacceptable puisqu'elle pénalise les personnes les plus malades et les plus pauvres sans proposer aux usagers des moyens pour mieux utiliser le système de soins.

Nous avons entendu des déclarations - en premier lieu celle du Chef de l'Etat - selon lesquelles ce forfait resterait fixé à un euro et ne serait pas augmenté. Mais alors, pourquoi ne pas ne pas l'inscrire dans la loi ?

L'article 11 dispose que le montant de la participation forfaitaire est fixé, dans les limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Il sera donc déterminé par une simple mesure réglementaire, plus facile à modifier qu'une loi. Il évoluera donc au gré des besoins et de la conjoncture. Dans ces conditions, il ne peut s'agir que d'une mesure d'ajustement financier.

En revanche, l'effort des entreprises est, lui, encadré par la loi. L'article 44 du projet de loi énonce de la façon la plus explicite qui soit que le taux de la contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés, la C3S, est de 0,03 %. Difficile d'être plus précis et, dirai-je, plus réduit !

Cette mesure est emblématique de l'inégalité de traitement des usagers par rapport aux entreprises. Si le montant des prélèvements devait augmenter, pourquoi la contribution des entreprises ne pourrait-elle évoluer dans les mêmes conditions que celle des usagers ?

Le forfait médical que vous instituez constitue les prémices d'un vrai changement de système. Il remet en cause jusqu'aux fondements de notre système de soins.

M. Jean Chérioux. Au contraire, il y revient !

M. Gilbert Chabroux. Nous demandons que le Gouvernement revienne sur cette disposition et rééquilibre les efforts financiers dans un sens plus équitable.

Enfin, je voudrais évoquer les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Monsieur le ministre, convenez que vous faites un cadeau royal aux entreprises ! Alors que les victimes devront payer cette participation forfaitaire, les entreprises, elles, n'auront rien à payer et seront épargnées.

Ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le dire, votre système est très coercitif pour les patients et les assurés ! En revanche, il est bienveillant pour les professionnels de santé et pour les entreprises ; vous nous en donnez une preuve supplémentaire. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le ministre, en complément de l'excellent propos de mon collègue M. Chabroux, je souhaiterais attirer votre attention sur deux ou trois points. Peut-être pourrez-vous m'apporter quelques éléments de réponses.

Le forfait est certes aujourd'hui fixé à un euro, mais rien n'empêchera son augmentation à l'avenir. Pour l'éviter, il faudrait l'inscrire dans la loi. Pour mémoire, je rappelle que le forfait hospitalier, initialement fixé à trois euros, est maintenant passé à treize, voire quatorze euros. Ce nouveau forfait pourrait très bien connaître une évolution similaire.

Par ailleurs, ne serait-il pas souhaitable d'en exonérer au moins les personnes handicapées ?

Je rappelle que le handicap est l'un des grands chantiers présidentiels. Or les associations de personnes handicapées sont déjà très déçues par les conditions restrictives d'accès à la future prestation de compensation et par le niveau insuffisant des prestations actuelles, comme l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH, que le Gouvernement se refuse absolument à revaloriser.

Les personnes handicapées ont souvent des frais médicaux importants ; cette franchise sera pour elles une charge supplémentaire, qu'il faudra d'ailleurs, lorsque le projet de loi reviendra en deuxième lecture, intégrer au tableau comparatif des ressources qui nous avait été présenté en première lecture pour justifier la non-revalorisation de l'AAH. Ne pourrait-on imaginer que toutes les personnes bénéficiant de cette prestation de compensation du handicap soient exonérées de ce nouveau forfait ?

Par ailleurs, et toujours à propos des personnes handicapées, l'allocation d'éducation spéciale, l'AES, est versée jusqu'à l'âge de vingt ans alors que le forfait de un euro sera réclamé à tout assuré social de plus de seize ans. Il y a donc un problème pour les « bénéficiaires » de l'AES entre seize et vingt ans : ne pourrait-on envisager également d'exonérer de ce forfait les personnes concernées par l'AES, qui ont particulièrement besoin de services médicaux ?

M. le président. Mes chers collègues, à cette heure, nous allons interrompre l'examen de l'article 11, qui comprend vingt-et-un amendements.

La suite de la discussion est renvoyée à demain matin.

Par ailleurs, la conférence des présidents, qui a décidé de l'organisation de la discussion du présent texte, a prévu que nous siégions éventuellement dimanche prochain. Dans la mesure où nous avons examiné plus de 150 amendements aujourd'hui, je me demande s'il n'est pas opportun de reconsidérer cette éventualité.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. S'il est possible de terminer demain, samedi, l'examen du titre Ier, je ne vois pas d'objection à ce que nous ne siégions pas dimanche.

M. le président. Dans ces conditions, je vais vous consulter, mes chers collègues.

Y a-t-il une opposition à ce que le Sénat ne siège pas le dimanche 25 juillet ?...

Il en est ainsi décidé.

Art. 11 (début)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
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