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Séance du 27 juillet 2004 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

PRÉSIDENCE DE M. Serge Vinçon

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

FIN DE MISSION D'UN SéNATEUR

M. le président. M. le président a reçu de M. le Premier ministre une lettre lui annonçant, dans le cadre des dispositions de l'article L.O. 297 du code électoral, la fin, le 12 août 2004, de la mission temporaire confiée à M. André Ferrand, sénateur représentant les Français établis hors de France, auprès du ministre des affaires étrangères et du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.

Acte est donné de cette communication.

3

Art. 31 bis (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 32

Assurance maladie

Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 420, 2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie. [Rapport n° 424 (2003-2004) et avis n° 425 (2003-2004).]

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 32.

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 33

Article 32

I. - Le livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« CONTENU DES GARANTIES EN MATIÈRE DE SANTÉ BÉNÉFICIANT D'UNE AIDE

« Art. L. 871-1. - Le bénéfice des dispositions des sixième et huitième alinéas de l'article L. 242-1, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, et des 15° et 16° de l'article 995 du code général des impôts est subordonné au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles fixées par arrêté après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Ces règles prévoient l'exclusion de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161-36-2.

« Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci et des actes et prestations réalisés dans le cadre du protocole de soins visé à l'article L. 324-1. »

II. - Les dispositions du premier alinéa de l'article L. 871-1 du même code s'appliquent, en ce qui concerne les opérations collectives en cours à la date de publication de la présente loi, à compter du 1er juillet 2008.

III. - Le premier alinéa du 1° quater de l'article 83 du code général des impôts est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces cotisations ou primes financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

IV. - Le deuxième alinéa du I de l'article 154 bis du même code est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces cotisations ou primes financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

V. - L'article 995 du même code est ainsi modifié :

1° Au 15°, les mots : « et que » sont remplacés par le mot : «, que ». L'alinéa est complété par les mots : « et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale » ;

2° Le 16° est complété par les mots : « et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

VI. - Le huitième alinéa (2°) de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces contributions financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 ».

VII. - Après l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, il est inséré un article 9-1 ainsi rédigé :

« Art. 9-1. - Par dérogation à l'article 6, lorsque la participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour une spécialité inscrite sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 du même code est augmentée, l'organisme peut décider, lors du renouvellement du contrat, que la part supplémentaire laissée à la charge de l'assuré n'est pas remboursée. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 516, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cet amendement a pour objet d'exprimer notre refus de voir instaurer un cahier des charges des contrats complémentaires prévoyant des minima et des exclusions de couverture dont le respect sera obligatoire pour bénéficier des aides fiscales ou sociales.

Nous l'avons déjà dit, en instaurant la règle de un euro de contribution forfaitaire, vous cherchez à établir une barrière supplémentaire à l'entrée des soins, vous alimentez les organismes d'assurance complémentaire privés sans pour autant leur imposer un cahier des charges excluant des pratiques discriminatoires ou garantissant une élévation générale du niveau de prise en charge des dépenses de santé.

En revanche, vous vous attachez à inciter les organismes d'assurances complémentaires de santé à proposer des contrats dits « responsables ». La responsabilité est entendue, une fois encore, comme devant exclure la prise en charge du remboursement des dépenses que l'assurance maladie souhaite voir rester à la charge des assurés sociaux.

Cet article prouve, si besoin était, que vous instituez, via la contribution forfaitaire visée à l'article 11, un ticket modérateur d'ordre public.

Vous comprendrez que l'on ne puisse être d'accord et que, en conséquence, nous demandions la suppression de l'article 32.

M. le président. L'amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit les I et le II de cet article :

I. - Le livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« Contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire de santé bénéficiant d'une aide

« Art. L. 871-1. - Le bénéfice des dispositions de l'article L. 8631, des sixième et huitième alinéas de l'article L. 2421, du 1° quater de l'article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et des 15° et 16° de l'article 995 du même code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Ces règles prévoient l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 16253 et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161362.

« Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 et aux prescriptions de celuici.  »

II. - Les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale issu du I du présent article s'appliquent à compter du 1er janvier 2006.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Cet amendement a pour objet de préciser les règles que devront respecter les contrats d'assurance complémentaire pour pouvoir continuer à bénéficier des aides fiscales ou des exonérations de cotisations sociales existantes.

Cet amendement vise également à prévoir que ces règles seront fixées par décret en Conseil d'Etat, et non pas par arrêté.

Enfin, il vise à élargir le périmètre des aides concernées aux aides fiscales dont bénéficient les travailleurs indépendants - je fais allusion aux fameux contrats Madelin -, les salariés bénéficiaires de contrats collectifs et les bénéficiaires du crédit d'impôt.

De plus, il tend à prévoir que ces dispositions seront applicables au 1er janvier 2006 et non au 1er juillet 2008.

Cet amendement - je tiens à insister sur ce point - a pour objet de préciser la portée de l'article 32, et tout particulièrement de définir le contenu du fameux cahier des charges que devront respecter les contrats d'assurance maladie complémentaires.

C'est un article important parce qu'il met en oeuvre de façon très concrète l'objectif d'une meilleure coordination entre régime de base et régime complémentaire en créant le principe de contrat responsable.

Nous devons sortir d'une situation dans laquelle, bien souvent, les organismes complémentaires sont les seconds payeurs aveugles des dépenses de soins. Un amendement de Jean-Michel Dubernard, rapporteur à l'Assemblée nationale, a bien défini ce que doit être un contrat responsable : c'est un contrat dont le contenu non seulement ne neutralise pas, mais favorise les dispositifs d'incitation à une meilleure utilisation du système de soins.

M. le président. L'amendement n° 206, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Supprimer les III à VI de cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un amendement de coordination. Nous ne sommes pas d'accord avec la mise en place d'une contribution forfaitaire, qui a été fixée à un euro pour le moment.

C'est pourquoi, par coordination, nous voulons supprimer la référence à la contribution forfaitaire dans cet article 32.

M. le président. L'amendement n° 2 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Compléter les III et IV de cet article par les mots :

et qu'elles respectent les conditions mentionnées à l'article L. 8711 du même code

II - En conséquence, à la fin du 1° et du 2° du V de cet article, remplacer les mots :

« et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale »

par les mots :

«, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale et qu'elles respectent les conditions mentionnées à l'article L. 8711 du même code. » 

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement rédactionnel qui introduit dans le code des impôts la référence au cahier des charges dont nous venons de parler à l'instant.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à l'amendement n° 516, ce qui n'étonnera pas Mme Demessine.

L'amendement n° 1 du Gouvernement, auquel la commission est favorable, vise à apporter deux modifications à l'article 32 : d'une part, les règles du cahier des charges des contrats responsables, notion introduite à l'Assemblée nationale sur l'initiative de notre collègue Jean-Michel Dubernard, rapporteur, seront fixées par décret en Conseil d'Etat et non plus par arrêté ; d'autre part, alors qu'il était prévu, dans le texte initial, que ce cahier des charges prendrait effet à dater du 1er juillet 2008, il sera, si cet amendement est adopté, mis en place le 1er janvier 2006. Cela donnerait un petit coup d'accélérateur au calendrier pour que ces contrats puissent être opérationnels dans les meilleurs délais.

En revanche, la commission est défavorable à l'amendement n° 206, qui est un amendement de suppression.

Enfin, la commission est favorable à l'amendement n° 2 rectifié du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est bien évidemment défavorable à l'amendement de suppression n° 206, car notre démarche est claire : nous souhaitons, en effet, aboutir à une meilleure coordination des régimes obligatoires et complémentaires, et, pour ce faire, il nous faut aller dans la droite ligne des recommandations émises par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 206, car, si l'on veut parvenir à cette prise de conscience, à cette responsabilisation, il n'est évidemment pas possible de permettre la prise en charge de l'euro correspondant à la contribution forfaitaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 516.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 206.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 2 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32, modifié.

(L'article 32 est adopté.)

Art. 32
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 33 bis

Article 33

I. - Les articles L. 211-2 et L. 211-2-1 du code de la sécurité sociale sont remplacés par trois articles L. 211-2 à L. 211-2-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 211-2. - Chaque caisse primaire d'assurance maladie est dotée d'un conseil et d'un directeur.

« Le conseil est composé :

« 1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 133-2 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;

« 2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ;

« 3°  De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie.

« Siègent également avec voix consultative des représentants du personnel élus.

« Le directeur assiste aux séances du conseil.

« Art. L. 211-2-1. - Le conseil de la caisse primaire d'assurance maladie a pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur :

« 1° Les orientations du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3 ;

« 2° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« 3° Les axes de la politique de communication à l'égard des usagers.

« 4°  Les axes de la politique de gestion du risque, en application du contrat visé à l'article L. 183-2-3.

« Il est périodiquement tenu informé par le directeur de la mise en oeuvre des orientations qu'il définit et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement. Il approuve, sur sa proposition, les budgets de gestion et d'intervention.

« Le conseil délibère également sur :

« 1° La politique d'action sanitaire et sociale menée par la caisse dans le cadre des orientations définies par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

« 2° Les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers, notamment par une commission spécifique constituée à cet effet ;

« 3° Les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse ;

« 4° L'acceptation et le refus des dons et legs ;

« 5° La représentation de la caisse dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

« Il délibère sur le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Le conseil peut être saisi par le directeur de toute question relative au fonctionnement de la caisse.

« Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire.

« Art. L. 211-2-2. - Le directeur dirige la caisse primaire d'assurance maladie et est responsable de son bon fonctionnement. Il met en oeuvre les orientations décidées par le conseil. Il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.

« Il négocie et signe le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Il est notamment chargé :

« 1° De préparer les travaux du conseil, de mettre en oeuvre les orientations qu'il définit et d'exécuter ses décisions ;

« 2° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse, à sa gestion administrative, financière et immobilière ;

« 3° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application.

« Le directeur représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature.

« Le directeur nomme les agents de direction dans les conditions prévues à l'article L. 217-6.

« Le directeur rend compte au conseil de la gestion de la caisse après la clôture de chaque exercice.

« Les modalités d'application du présent article sont précisées par voie réglementaire. »

II. - Après l'article L. 217-3 du même code, il est inséré un article L. 217-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 217-3-1. - Les directeurs et les agents comptables des organismes locaux et régionaux de la branche maladie sont nommés parmi les personnes inscrites sur une liste d'aptitude établie dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés nomme le directeur ou l'agent comptable après avis du comité des carrières institué à l'article L. 217-5. Il informe préalablement le conseil de l'organisme concerné qui peut s'y opposer à la majorité des deux tiers de ses membres.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés peut mettre fin à ses fonctions, sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective. Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - Le premier alinéa de l'article L. 217-3 du même code est complété par les mots : « sous réserve des dispositions prévues à l'article L. 217-3-1 ».

IV. - A l'article L. 217-6 du même code, les mots : « proposent aux conseils d'administration la nomination des agents de direction » sont remplacés par les mots : « nomment les agents de direction ».

V. - L'article L. 227-3 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Toutefois, pour les organismes de la branche maladie autres que les caisses régionales, ces contrats sont signés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et le directeur de l'organisme concerné.

« Les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion conclus avec les caisses primaires d'assurance maladie mentionnent également leur contribution au fonctionnement de l'union régionale mentionnée à l'article L. 183-1. »

VI. - Le mandat des membres en fonction des conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie prend fin à la date d'installation des nouveaux conseils.

Pour l'application de la condition de renouvellement prévue au dernier alinéa de l'article L. 231-7 du code de la sécurité sociale, il n'est pas tenu compte du mandat interrompu par la présente loi.

VII. - L'article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-4. - Les réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers sont reçues par une personne désignée par le directeur après avis du conseil au sein de cet organisme afin d'exercer la fonction de médiateur pour le compte de celui-ci. Son intervention ne peut pas être demandée si une procédure a été engagée devant une juridiction compétente par l'usager la sollicitant. L'engagement d'une telle procédure met fin à la médiation.

« Un médiateur commun à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie peut être désigné conjointement par les directeurs des organismes concernés après avis de leurs conseils respectifs. »

M. le président. Je suis saisi de seize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 517, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai en même temps l'amendement n° 518.

Calqué sur le modèle retenu par l'article 30, cet article procède à la définition du nouveau schéma d'organisation des caisses primaires d'assurance maladie, les CPAM.

Pour les mêmes raisons que celles qui ont été développées précédemment, nous pensons que le dispositif proposé dans sa rédaction actuelle ne répond pas à l'objectif de démocratisation de la gestion de l'assurance maladie.

En outre, ce nouveau pilotage, via le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, qui nomme les directeurs et les agents comptables des organismes locaux et régionaux d'assurance maladie en lieu et place, actuellement, du président du conseil d'administration de la CNAMTS, illustre bien, quoique vous en dites, monsieur le secrétaire d'Etat, l'étatisation de l'assurance maladie.

Si l'ambition de ce projet de loi est de faire du directeur général de la CNAMTS le véritable patron du réseau, autant le dire ! Nous n'avons que faire de ces faux nez...

Un second argument milite en faveur de la suppression de cet article en trompe-l'oeil : il s'agit, là encore, de l'entrée au sein de chaque conseil de CPAM « de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. » Cette formule on ne peut plus vague laisse la porte ouverte aux assurances privées et aux organismes de prévoyance, au même titre qu'aux associations d'usagers du système de santé s'agissant des choix stratégiques en matière de santé. Ce sont autant d'éléments et d'incertitudes qui motivent notre position.

M. le président. L'amendement n° 518, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 207, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2112 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° De représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie.

J'indique au Sénat que cet amendement est le dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire 2003-2004. (Bravo ! et applaudissements.)

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'espère, monsieur le président, que cela me portera chance, car je n'en n'ai pas eu jusqu'à présent ! (Sourires.)

M. le président. Je vous le souhaite !

M. Gilbert Chabroux. Je formule la même demande que précédemment : ne pourrait-on pas prévoir la participation de représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie dans les conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie ? Il s'agit en effet d'instances locales dans lesquelles les associations d'usagers ont toute leur place, car la responsabilisation des usagers passe par leur implication dans les choix stratégiques en matière de santé.

M. le président. L'amendement n° 267, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2112 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

4° De représentants des familles désignés par l'Union nationale des associations familiales et de représentants des usagers désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 1141-1 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement va un peu dans le même sens que l'amendement précédent : en effet, il nous semble nécessaire de prévoir la présence des représentants des familles et des usagers au sein des conseils des caisses primaires d'assurance maladie.

La sous-représentation des bénéficiaires dans les caisses sera à l'avenir d'autant plus choquante que ces dernières verront leurs prérogatives renforcées. En effet, il incombera désormais aux CPAM non seulement d'améliorer la qualité des services rendus à l'usager, mais également de déterminer les axes de la politique de communication à l'égard des usagers, de délibérer sur la politique d'action sanitaire et sociale ainsi que sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers en créant une commission spécifique.

Pour toutes ces raisons, qui sont à la fois des raisons de principe et d'efficience, il faut remédier à la sous-représentation des bénéficiaires et des usagers de l'assurance maladie dans son fonctionnement. C'est là, selon nous, un élément clef d'une réforme réussie de la gouvernance du système de santé.

Cet amendement vise à ce que soient nommés des représentants des familles, qui seraient eux-mêmes désignés par l'Union nationale des associations familiales, et des représentants des usagers, qui seraient, eux, désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 1141-1 du code de la santé publique. Ce serait à mon avis une bonne chose.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 208 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 519 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Avant le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21121 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les objectifs poursuivis en liaison notamment avec la médecine scolaire, la médecine universitaire, les services de santé au travail en matière de prévention ; »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 208.

M. Gilbert Chabroux. L'article 30 fixe de nouvelles compétences aux CPAM, alourdissant ainsi leur tâche.

Je souhaiterais, pour ma part, que le rôle des CPAM en matière de prévention soit renforcé. Ces caisses devraient travailler en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire.

Toutefois, j'ai quelques scrupules à présenter cet amendement compte tenu de la situation dans laquelle vont se trouver les caisses. Nous avons déjà évoqué ce sujet, et, hier, j'ai fait état d'une dépêche dans laquelle était annoncée la suppression de 1970 emplois dans les CPAM. Un départ à la retraite sur deux seulement serait remplacé. Mais je n'étais pas allé jusqu'au bout de ma lecture : il ne s'agit que d'une première étape, en 2005, puisque, sur quatre ans, il est prévu de supprimer 5600 emplois. Cela dépasse même les prévisions que j'avais indiquées puisque j'avais parlé de 4 000 à 5 000 suppressions d'emplois !

A partir du moment où, dans le projet de loi qui nous est présenté, il est demandé aux caisses de réaliser une économie de 200 millions d'euros, cela ne peut se faire que par des compressions draconiennes d'effectifs : 5 600 suppressions sur 106 000 emplois, c'est dramatique !

Que va-t-il rester véritablement aux caisses pour mettre en oeuvre ces politiques auxquelles nous croyons, en particulier la politique de prévention, qui est actuellement le parent pauvre de notre système de santé  et que je souhaiterais voir renforcée? Nous voudrions que la politique de prévention soit placée sur le même plan que la politique de soins et qu'il puisse y avoir une coordination entre les CPAM, la médecine scolaire, la médecine universitaire, les services de santé au travail.

Je pourrais développer, mais je l'ai déjà abondamment fait, chacun de ces thèmes, qu'il s'agisse de la santé scolaire, universitaire ou de la santé au travail, qui sont des sujets très préoccupants.

Je ressens de très fortes inquiétudes quant à l'avenir des caisses primaires d'assurance maladie. Comment vont-elles pouvoir fonctionner ? Manifestement, elles vont devoir fermer des agences locales, qui jouent un rôle important sur le plan de la proximité, et nous ne pourrons pas attendre d'elles la totalité du service qu'elles pourraient rendre.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 519.

Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons renforcer le rôle des CPAM dans le domaine de la prévention.

Sensiblement resserrée sur une mission d'orientation stratégique sur proposition du directeur, chaque CPAM doit délibérer sur un nombre délimité de sujets. Il nous semble opportun d'ouvrir leur rôle au domaine de la prévention, question importante de la politique de santé mais pourtant complètement occultée dans le projet de loi.

Les acteurs de la prévention sont multiples, et l'assurance maladie joue déjà un rôle important. Toutefois, comme l'a recommandé le Conseil économique et social dans un rapport récent, il convient de développer une approche coordonnée et globale de la prévention devant se penser autrement que par rapport au seul système de soins.

Nous envisageons, en conséquence, de renforcer le rôle des CPAM en ce domaine et de poser l'exigence d'un travail en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire.

Ainsi que vient de le dire à l'instant notre collègue Gilbert Chabroux, ce n'est sûrement pas le moment de pressurer les effectifs, comme le prévoit ce plan de plus de 5 000 suppressions d'emplois dont nous avons eu connaissance hier, avant même le vote de ce texte par le Sénat.

Cela illustre parfaitement le rôle que le Gouvernement entend voir jouer à notre assemblée, puisqu'il n'attend même pas de savoir quelle sera la nouvelle orientation retenue par le Haute Assemblée avant de lancer les plans d'une future organisation ! On dit souvent que le Sénat est une chambre d'enregistrement : en voilà une nouvelle preuve !

Tel est le sens de notre amendement, par lequel nous proposons que les CPAM jouent un rôle beaucoup plus important dans le domaine de la prévention. Nous savons que le renforcement de la prévention est, à terme, un facteur d'économie pour l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 268, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21121 du code la sécurité sociale, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« ... ° Un plan d'action en matière de gestion du risque maladie. Ce plan détermine notamment, au vu des objectifs nationaux et régionaux et des évaluations des actions poursuivies les années précédentes, les actions à mener de façon coordonnée par les services administratifs de la caisse et l'échelon local du contrôle médical et, en tant que de besoin, les modalités de cette coordination ;

« ... ° Un plan d'action relatif à la prévention, l'éducation et l'information adapté à la population et au territoire de son ressort dans le respect des dispositions prévues au 3° de l'article L. 2211 du même code. Ce plan fait l'objet d'une évaluation rendue publique.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Sur le même thème, je voudrais rappeler que, très prochainement, devrait se tenir la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Or ce texte met l'accent sur la nécessité de promouvoir et de développer une approche préventive, et non pas seulement curative, de la santé publique.

Cette démarche ne doit pas concerner seulement notre politique de santé publique. Les deux projets de loi doivent se répondre et se compléter. Il existe d'ailleurs actuellement un consensus en faveur du développement de la prévention dans le système d'assurance maladie. Il n'est qu'à voir les conclusions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ou le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur l'assurance maladie pour s'en convaincre.

Aussi, par l'amendement n° 268, nous vous proposons de donner corps au développement de la prévention dans le système de soins.

En vertu de cet amendement, les caisses primaires d'assurance maladie auraient pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur, un plan d'action en matière de gestion du risque maladie et un plan d'action relatif à la prévention proprement dite et à l'éducation à la santé.

Ainsi, les caisses primaires se verraient reconnaître une mission explicite de prévention médicale. Elles le feraient en accord avec les orientations données par la caisse nationale. Nous aurions ainsi un système de prévention qui serait cohérent. Tandis que les grandes lignes seraient déterminées par les caisses nationales, ces dernières bénéficieraient de relais locaux pour mieux appréhender les besoins du terrain et relayer les orientations nationales.

C'est d'ailleurs une proposition que nous avons formulée et qui est très cohérente avec notre souhait de voir les familles et les usagers de l'assurance maladie mieux représentés au sein des instances dirigeantes des caisses.

M. le président. L'amendement n° 211, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale par les mots :

sous le contrôle du conseil

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous voulons rappeler que le directeur de la CPAM est sous le contrôle du conseil et qu'il ne peut agir seul et sans rendre des comptes.

Nous avions déjà développé nos arguments à propos de l'UNCAM. Je n'y insisterai donc pas.

M. le président. L'amendement n° 209, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'argumentation est la même : le directeur doit tenir régulièrement informé le conseil des orientations que celui-ci aura prises. Nous avons déjà dit cela pour l'UNCAM, nous le répétons pour les CPAM.

M. le président. L'amendement n° 212, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

I - « Art. L. 21123. - Les conseils d'administration des Caisses primaires d'assurance maladie arrêtent chaque année, sur proposition du directeur, un plan d'action dans le domaine de la prévention, qui associe dans des conditions définies par décret les services de santé au travail, la médecine libérale, les spécialistes, la médecine scolaire et universitaire ».

II - En conséquence, après les mots :

remplacés par

rédiger comme suit la fin du premier alinéa du I de cet article :

quatre articles L. 211-2 à L. 211-2-3 ainsi rédigés

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous insistons encore sur la prévention, qui fait partie de nos propositions alternatives. Nous voudrions qu'elle ait vraiment toute sa place, qu'elle soit bien un axe majeur de la réforme de l'assurance maladie. Or, malheureusement, elle est absente de ce texte de loi.

Il est indispensable que, chaque année, les conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie arrêtent, sur proposition du directeur, un plan de prévention au vu des objectifs nationaux intégrant, en particulier, un plan « santé au travail ». Ce plan devra s'articuler autour du plan régional de santé publique prévu par la loi de santé publique.

Il faut donc vraiment faire des efforts pour que la prévention soit prise en considération et qu'elle tienne toute sa place dans nos textes de loi, tant dans celui qui est relatif à la politique de santé publique que dans celui qui traite de la réforme de l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 210, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 21731 du code de la sécurité sociale par les mots :

sur proposition du conseil

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. La logique est la même que pour l'UNCAM. La désignation des directeurs et des agents comptables ne peut être laissée à la seule direction du directeur général de la CNAMTS. L'organe politique de la CNAMTS, le conseil, doit être consulté au moyen d'un avis préalable. Nous avons déjà dit cela à propos de l'UNCAM.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 107 rectifié est présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou,  Barbier et  Mouly.

L'amendement n° 296 est présenté par MM. P. Blanc,  Dériot et  Leclerc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le VII de cet article

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour défendre l'amendement n° 107 rectifié.

M. Jacques Pelletier. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai été quelque peu étonné de voir apparaître, dans le paragraphe VII de l'article 33, un médiateur pour recevoir les réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers.

Or, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est exactement ce que sont chargés de faire le Médiateur de la République et ses délégués départementaux.

Il ne me paraît pas bon de multiplier à l'excès les mêmes fonctions. Outre qu'il y a confusion, c'est également une perte de temps et d'argent.

Je rappellerai que le Médiateur de la République et ses délégués reçoivent environ 55 000 réclamations par an. Un bon tiers de ces dossiers - et je crois que cela n'a pas changé depuis dix ans -, soit à peu près 20 000, a trait au secteur social : relations avec les ASSEDIC, avec l'URSSAF, avec les caisses d'assurance maladie, avec la MSA, avec les caisses d'allocations familiales, etc. Le Médiateur de la République et ses délégués passent donc beaucoup de temps à essayer de régler des conflits entre les usagers et les caisses d'assurance maladie.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je me permets de vous signaler que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Médiateur de la République travaillent actuellement sur une convention qui permettrait de régler de façon précise leurs rapports et, comme vous, je fais confiance aux partenaires pour trouver la meilleure solution.

Il serait souhaitable de conseiller aux caisses primaires d'assurance maladie de désigner un correspondant pour le délégué départemental du Médiateur, car les rapports ne sont pas toujours au beau fixe. Ce serait nécessaire aussi pour les caisses d'allocations familiales, pour les ASSEDIC. Si le Médiateur de la République avait un correspondant dans chacune de ces caisses, les problèmes seraient beaucoup plus facilement résolus.

Tel est l'objet de cet amendement de suppression du paragraphe VII de l'article 33.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 296.

M. Paul Blanc. Le Gouvernement a déposé un amendement répondant justement, me semble-t-il, aux préoccupations que nous avons exprimées dans cet amendement, qui est identique à celui que vient de présenter M. Pelletier. Ainsi, l'amendement du Gouvernement vise à remplacer le terme de « médiateur » par celui de « conciliateur ». Par conséquent, je retire l'amendement n° 296 en attendant les explications que va nous apporter dans quelques instants M. le secrétaire d'Etat en présentant son amendement.

M. le président. L'amendement n° 296 est retiré.

L'amendement n° 315, présenté par MM. Fourcade,  Del Picchia et  P. André, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du  texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 162154 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

ses usagers

par les mots :

les assurés, les professionnels de santé ou les employeurs

 

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 589, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa et dans le second alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 162?15?4 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

médiateur

par le mot :

conciliateur

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit, par cet amendement, de remplacer le terme de « médiateur » par celui de « conciliateur », afin d'éviter toute confusion. Je reviendrai tout à l'heure, en donnant l'avis du Gouvernement, sur la philosophie qui inspire cet amendement. J'aurai ainsi l'occasion de répondre à M. Jacques Pelletier.

M. le président. L'amendement n° 93, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un VIII ainsi rédigé :

VIII. - Le second alinéa de l'article L. 332-3 du même code est complété par la phrase : « Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. ».

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 93 et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 93 est un amendement de précision.

Mes chers collègues, nous retrouvons déclinées à travers l'article 33 les décisions qui ont été prises antérieurement concernant l'UNCAM, les rapports entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et son directeur, les rapports entre le conseil et son directeur, les compétences du conseil et les nouvelles compétences du directeur. Ces dispositions s'appliquent là sur le plan local, au niveau des caisses primaires.

Dans la mesure où le Sénat s'est déjà prononcé sur les compétences du conseil national et de son directeur, je vous propose, par cohérence, d'adopter exactement la même position en ce qui concerne les caisses primaires. L'avis que je vais donner sur l'ensemble des amendements qui ont été déposés sur l'article 33 sera donc pratiquement de même nature que celui que j'ai donné hier.

La commission émet un avis défavorable sur les amendements nos 517 et 518 qui visent à des suppressions.

S'agissant de l'amendement n° 207, relatif aux représentants des associations des usagers, je rappelle que nous avons déjà abordé cette question à de nombreuses reprises.

M. Gilbert Chabroux. Et moi, je rappelle qu'il s'agit du dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire ! Cela mérite bien un avis favorable ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends bien que vous souhaitiez voir réserver un sort particulier au dix millième amendement ! Je ne sais si telle est l'intention de M. le secrétaire d'Etat, mais, pour vous être agréable, mon cher collègue, la commission s'en remettra finalement à l'avis du Gouvernement. Comme vous le voyez, je fais un petit effort ... (Nouveaux sourires.)

M. Claude Domeizel. Vous pourriez au moins émettre un avis de sagesse, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est le Gouvernement qui aura peut-être la désagréable mission d'émettre un avis défavorable sur cet amendement... En tout cas, ce ne sera pas la commission !

S'agissant de l'amendement n° 267, nous avons déjà délibéré hier sur un amendement similaire ; ce dernier a été rejeté à la demande du Gouvernement. Je vous propose, par souci de cohérence, d'adopter la même position.

La commission émet également un avis défavorable sur les amendements identiques nos 208 et 519, qui concernent la coordination des politiques de prévention en matière scolaire. Sur ce sujet, je vous renvoie aux dispositions du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

M. Gilbert Chabroux. Lesquelles nous renvoient au projet de loi sur l'assurance maladie !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Alors je vous renvoie aux agences régionales de santé, les ARS !

Nous allons débattre dans quelques instants des articles 37 et 37 bis qui évoquent cette question,...

M. Gilbert Chabroux. Justement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... ce qui devrait répondre à votre attente.

Vous le voyez, monsieur Chabroux, chaque problème à sa solution ! Ne vous inquiétez donc pas ! (Sourires.)

Sur l'amendement n° 268, je voudrais dire à nos collègues du groupe de l'Union centriste que leurs demandes de plans d'action en matière de prévention relèvent à la fois de la compétence de la mission régionale de santé que nous allons évoquer dans quelques instants et des missions de politique de santé publique, domaine dans lequel le présent projet de loi contient des dispositions de nature à répondre à leurs préoccupations. Je les invite donc à retirer cet amendement.

L'amendement n° 211 prévoit de placer le directeur sous le contrôle du conseil. Cela ne correspond pas à la philosophie du texte. La commission émet par conséquent un avis défavorable sur cet amendement.

L'amendement n° 209 n'est certes pas le dix millième amendement déposé - nous avons à présent franchi cette étape -, mais je veux bien toutefois vous être agréable, monsieur Chabroux. (Sourires.)

En l'occurrence, je m'en remettrai à l'avis du Gouvernement ; peut-être pourrons-nous nous orienter vers un avis de sagesse ? En effet, vous demandez que le directeur rende également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier.

M. Gilbert Chabroux. C'est légitime !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est le bon sens !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il me semble que nous avons adopté sur un article précédant une disposition proche de celle-ci.

Par conséquent, à partir du moment où je souhaite une cohérence avec les positions adoptées antérieurement, je pense qu'il nous faudrait réserver un sort particulier à cet amendement. Je m'en remets donc à l'avis du Gouvernement.

Sur l'amendement n° 212, qui concerne une nouvelle fois la prévention, je rappelle que cette question relève davantage des groupements régionaux de santé publique et des missions régionales de santé. C'est dans ce cadre que vous pourrez obtenir une réponse à votre demande que je ne remets pas en cause sur le fond, mais dont la place est, me semble-t-il, ailleurs.

Sur l'amendement n° 210 relatif à la nomination du directeur sur proposition du conseil, chacun sait que nous avons adopté des positions différentes. L'avis de la commission sur cet amendement est donc défavorable.

L'amendement n° 107 rectifié, présenté par M. Pelletier, concerne le Médiateur de la République. M. Pelletier sait de quoi il parle quand il évoque ce sujet ; il a en effet une très grande expérience à cet égard. (M. Jacques Pelletier sourit.)

Il me semble que l'amendement présenté par le Gouvernement serait probablement susceptible de répondre à vos préoccupations, monsieur Pelletier. Je vous suggérerai donc, si vous étiez de cet avis, de retirer votre amendement au bénéfice de celui du Gouvernement.

Enfin, s'agissant de l'amendement n° 589, présenté par le Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 517, qui vise à supprimer l'article 33, et sur l'amendement n° 518, qui tend à supprimer le paragraphe I de ce dernier.

S'agissant de l'amendement n° 207, qui concerne la participation de représentants des usagers aux conseils des CPAM, je rappelle que nous avons déjà évoqué ce sujet hier à propos de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Le Gouvernement a bien l'intention d'ouvrir les conseils des caisses d'assurance maladie à des acteurs de la vie civile. Pour nous, le paritarisme rénové n'exclut pas la participation d'un certain nombre d'autres acteurs. Cela sera fixé par décret dans le cadre d'une concertation actuellement en cours. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Sur l'amendement n° 267, la réponse est la même que celle qui a été apportée hier sur la CNAMTS. Certes, nous connaissons le rôle essentiel des associations familiales dans notre pays. Pour autant, il n'est pas possible de désigner aujourd'hui un acteur parmi les différents candidats à la participation à ces conseils sans choisir également les autres.

Le Gouvernement ne souhaite rejeter aucune perspective. Son souhait est de ne pas fermer la porte à ceux qui participent à cette concertation et désirent intégrer les conseils des CPAM.

Je ne peux pas vous indiquer dès aujourd'hui les membres qui seront retenus puisque la concertation n'a pas encore abouti. Bien entendu, une fois celle-ci achevée, la représentation nationale sera aussitôt informée des choix effectués.

L'amendement n° 208 vise à apporter des précisions sur les attributions des conseils des CPAM en matière de prévention.

Je rappelle que les CPAM sont aujourd'hui associées aux actions de prévention aux termes de l'article L. 261-1 du code de la sécurité sociale, lequel n'est en rien modifié par ce texte. Leur action devra s'inscrire dans le nouveau cadre défini par la future loi relative à la politique de santé publique, qui prévoit la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP.

Puisque vous évoquez plus particulièrement la médecine scolaire et la médecine du travail, monsieur Chabroux, je précise que les programmes régionaux de santé publique ont vocation à couvrir l'ensemble du champ de la prévention, y compris ces deux disciplines.

La mise en oeuvre de ces programmes sera assurée par les GRSP, qui comprennent des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie. Nous pourrons ainsi développer des actions de prévention.

Plus généralement, il est important que les caisses s'intègrent aux dispositifs d'action mis en place pour la prévention. L'Assemblée nationale a, me semble-t-il, amélioré la rédaction du texte initial sur ce sujet.

Pour toutes ces raisons, je propose à la Haute Assemblée d'en rester au texte actuel, et j'émets donc un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 211, le Gouvernement émet un avis défavorable parce que la rédaction proposée vise à détourner l'esprit du texte qui est présenté.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si on peut appeler cela un esprit !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Certes, je vois bien qu'il s'agit d'un amendement de cohérence de la part de M. Chabroux ; mais, comme le Gouvernement entend lui aussi faire preuve de cohérence, il émet un avis défavorable sur cet amendement.

Les amendements se suivent et ne se ressemblent pas, monsieur Chabroux ! L'amendement n° 209 prévoit que le directeur tient régulièrement informé le conseil de la mise en oeuvre des orientations que ce dernier a définies.

Dans la mesure où nous avons indiqué au niveau de la CNAMTS qu'il devait y avoir cet échange - il faut éviter tout formalisme excessif -, le Gouvernement souhaite que le conseil soit confirmé dans son rôle d'orientation stratégique, mais qu'il soit aussi régulièrement informé par le directeur de la mise en oeuvre de ses orientations.

Aussi, au nom du principe du parallélisme des formes, il émet un avis favorable sur cet amendement, suivant en cela les recommandations de M. le rapporteur. (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Pierre Cantegrit. Bravo, mes chers collègues !

M. Jacques Valade. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En revanche, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 212.

En effet, j'ai déjà répondu sur le thème de la prévention. Compte tenu de l'état actuel du présent texte ainsi que de celui du projet de loi relatif à la politique de santé publique, dont la discussion se termine, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 210. Si le mécanisme de nomination des directeurs et agents comptables est effectivement modifié par la présente loi, nous maintenons cependant des garanties importantes, notamment au travers du comité des carrières qui se prononce sur les candidatures.

Le nouveau dispositif va donner au directeur général de la caisse nationale la responsabilité de nommer le directeur et l'agent comptable. En cohérence avec les règles nouvelles instaurées pour le fonctionnement du conseil, le conseil de la caisse concernée pourra s'opposer à cette nomination à la majorité des deux tiers de ses membres, ce qui lui permettra de faire valoir son choix sur la nomination envisagée.

Ce dispositif nous semble à même de concilier efficacité, d'une part, et respect des garanties statutaires, d'autre part.

L'amendement n° 107 rectifié est important, car l'article que le Gouvernement a voulu mettre en place a bien vocation à sortir du contexte conflictuel dans lesquels trop de situations locales sont aujourd'hui enlisées. Nous avons besoin d'un champ conventionnel pacifié : c'est la condition du succès de cette réforme de modernisation.

D'une manière un peu différente mais toujours avec la même philosophie, nous avons pensé que, en cas d'échec conventionnel, un arbitrage sur le plan national devait être possible. Après consultation des partenaires sociaux et des professionnels de santé, nous avons estimé qu'il était important d'avoir un échange sur le plan local avant toute résolution juridictionnelle des conflits.

Cela vise avant tout les usagers, les chefs d'entreprise - qui sont en contact avec la caisse - et surtout les professionnels de santé. Nous souhaitions que ces derniers puissent trouver une occasion d'échange et de dialogue avec les représentants de la caisse pour éviter d'avoir recours à une solution contentieuse, souvent préjudiciable à chacun.

Nous ne pouvions pas restreindre cela aux seuls professionnels de santé. C'est pourquoi l'amendement n° 315, initialement déposé par MM. Jean-Pierre Fourcade et Pierre André, précisait bien qu'il s'agissait des usagers, des professionnels de santé et des employeurs. Reste que le principal public concerné était bien celui des professionnels de santé.

Cela étant, je partage votre souhait d'éviter toute méprise. Comme le disait M. le rapporteur, vous connaissez particulièrement bien le domaine de la médiation, monsieur Pelletier. Pour éviter la confusion que vous évoquez, il nous semble utile de remplacer le terme « médiateur » par « conciliateur ». Cela devrait répondre au souci que vous exprimiez et qui me parait sage et cohérent.

Enfin, le Gouvernement émet bien évidemment un avis favorable sur l'amendement n° 93, lequel apporte une précision utile.

(M. Christian Poncelet remplace M. Serge Vinçon au fauteuil de la présidence.)