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Séance du 27 juillet 2004 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Christian Poncelet

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 517.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 518.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 207.

M. Gilbert Chabroux. C'est le dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire !

M. Jean-Pierre Sueur. Il faut donc l'adopter, monsieur le président.

M. le président. Voilà qui prouve que nous travaillons beaucoup. (Sourires.) Nous sommes sérieux, nous étudions les textes avec rigueur et nous les amendons - M. Chabroux en sait d'ailleurs quelque chose ! (Rires.)

M. Claude Estier. Nous, nous trouvons que les textes du Gouvernement ne sont pas suffisamment amendés ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets donc aux voix le dix millième amendement déposé depuis le début de cette année parlementaire.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 267 est-il maintenu, monsieur Zocchetto ?

M. François Zocchetto. Oui, monsieur le président. Nous pensons qu'il est vraiment important que les représentants des usagers et de l'Union nationale des associations familiales puissent être désignés au sein des conseils et nous souhaitons que notre assemblée se prononce sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. M. Chabroux est déçu que le dix millième amendement, dont il est l'auteur, n'ait pas été adopté ; néanmoins, le problème dont traite ce texte est résolu par l'amendement n° 267.

M. Chabroux posait en effet une vraie question. Il faut qu'un représentant des usagers puisse discuter avec l'administration pour examiner ce qui va et ce qui ne va pas. Le problème est alors de savoir qui représentera qui, c'est-à-dire quelle association, et selon quels critères.

La meilleure solution consiste à recourir aux associations familiales, pour la bonne raison que celles-ci représentent tous les usagers, quel que soit leur âge. Par ailleurs, qu'il s'agisse de l'UNAF, l'Union nationale des associations familiales, ou des UDAF, les unions départementales des associations familiales, ces associations ont l'avantage de bénéficier d'un statut officiel.

Le recours aux associations familiales constitue par conséquent la voie normale pour représenter les usagers. J'espère que M. Chabroux comprendra que c'est le meilleur moyen de satisfaire sa demande.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 267.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote sur les amendements identiques nos 208 et 519.

M. Paul Blanc. Je suis opposé à ces amendements qui tendent à renforcer le rôle des caisses primaires d'assurance maladie dans le domaine de la prévention, car il règne aujourd'hui une grande confusion entre la prévention proprement dite et le dépistage précoce.

La prévention, qui empêche l'apparition de la maladie, entre tout naturellement dans le cadre de la grande loi de santé publique.

Le dépistage précoce, quant à lui, n'empêche pas l'apparition de la maladie. Mais il favorise l'établissement d'un diagnostic précoce qui permettra à son tour de prescrire un traitement précoce, augmentant ainsi les chances de guérison, et ce à un coût moins élevé pour l'assurance maladie.

Il faut donc faire la distinction entre prévention et dépistage précoce.

Pour ma part, je fais tout à fait confiance aux groupements régionaux de santé publique. En effet, compte tenu des disparités qui existent entre les régions s'agissant d'un certain nombre de maladies, c'est au niveau de ces instances régionalisées que doit s'organiser la prévention de façon générale, en particulier le dépistage précoce.

C'est la raison pour laquelle il ne faut pas introduire directement la notion de prévention dans ce projet de loi réformant la sécurité sociale. Cette explication de vote vaut pour tous les amendements dont l'objet est analogue à celui-ci.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 208 et 519.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 268 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 268 est retiré.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 211.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 209.

(L'amendement est adopté à l'unanimité.)

M. Jacques Valade. C'est historique ! (Sourires.)

M. le président. Monsieur Chabroux, vous avez réussi à convaincre le Gouvernement !

M. Gilbert Chabroux. Cela fait plaisir !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est le 10 002ème amendement de la session ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 212.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 210.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Pelletier, l'amendement n° 107 rectifié est-il maintenu ?

M. Jacques Pelletier. Je remercie M. le secrétaire d'Etat d'avoir bien voulu déposer l'amendement n° 589 tendant à remplacer le mot « médiateur » par le mot « conciliateur », car nombre de confusions regrettables seront ainsi évitées.

Si j'ai bien compris, les réclamations concernant les caisses d'assurance maladie proviennent des professionnels de santé, des employeurs et des assurés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. De tout le monde !

M. Jacques Pelletier. Il est vrai que ce problème concernait surtout les professionnels de santé, qui vont rarement à la rencontre du délégué du Médiateur de la République. L'amendement n° 589 permet donc de régler ce problème. Quant aux assurés, ils continueront, comme par le passé, à pouvoir saisir le Médiateur de la République ou son délégué départemental.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je me permets de vous conseiller de recommander aux caisses d'assurance maladie de désigner un correspondant du délégué départemental du Médiateur de la République : cela faciliterait le travail de tous et résoudrait sûrement un certain nombre de problèmes.

Ces remarques étant faites, je retire mon amendement.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Pelletier, mes services prendront contact avec ceux du Médiateur de la République, afin d'étudier avec eux les moyens d'éviter toute confusion potentielle entre les fonctions de gestion des réclamations des usagers et les missions du Médiateur de la République.

Tous ici connaissent vos talents de médiation, monsieur le sénateur, mais je tiens à saluer aussi votre souci de conciliation ! (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. L'amendement n° 107 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 589.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 93.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)

Art. 33
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 33 ter

Article 33 bis

Après le premier alinéa de l'article L. 723-12 du code rural, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent accompagner toutes actions visant à favoriser la coordination et l'offre de soins en milieu rural. » - (Adopté.)

Art. 33 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel avant l'art. 34 (réserve)

Article 33 ter

Après l'article L. 723-12 du code rural, il est inséré un article L. 723-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 723-12-1. - La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole contribue à la mise en oeuvre par l'assurance maladie de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins.

« Elle contribue à la définition :

« - des orientations de la politique de gestion du risque et des objectifs pour sa mise en oeuvre ;

« - des principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;

« - des objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« - des axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé. » - (Adopté.)

Article additionnel avant l'article 34 (réserve)

Art. 33 ter
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 34

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je demande la réserve de l'amendement n° 318 jusqu'à la fin du titre II.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

Art. additionnel avant l'art. 34 (réserve)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnels après l'art. 34

Article 34

I A. - Dans le premier alinéa de l'article L. 123-1 du code de la sécurité sociale, les mots : «, les agents comptables et les praticiens conseils, » sont remplacés par les mots : « et les agents comptables, ».

I. - Après l'article L. 123-2 du même code, il est inséré un article L. 123-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 123-2-1. - Les conditions de travail des praticiens conseils exerçant dans le service du contrôle médical du régime général et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles font l'objet de conventions collectives spéciales qui ne deviennent applicables qu'après avoir reçu l'agrément de l'autorité compétente de l'Etat. »

II. - L'article L. 224-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au 3°, les mots : « soit par un statut, soit » sont supprimés ;

2° Au dernier alinéa, les mots : « soumis à un statut de droit privé fixé par décret » sont supprimés.

III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 615-13 du même code est supprimé.

IV. - Le statut des praticiens conseils applicable avant la publication de la présente loi demeure en vigueur jusqu'à la date d'agrément des conventions collectives mentionnées à l'article L. 123-2-1 du code de la sécurité sociale. - (Adopté.)

Art. 34
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Art. 35

Articles additionnels après l'article 34

M. le président. L'amendement n° 94, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'intitulé de la sous-section 2 de la section 2 du chapitre III du titre II du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale ».

II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 123-3 du même code, les mots : « un centre national d'études supérieures de sécurité sociale financé » sont remplacés par les mots : « une Ecole nationale supérieure de sécurité sociale financée ».

III. - L'article L. 123-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 123-4. - L'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale peut recruter des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale. »

« Les dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre IV du code du travail sont applicables à l'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à changer le nom du centre national d'études supérieures de sécurité sociale financé, qui deviendrait l'Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale financée, afin de régler des questions touchant aux personnels de cet établissement et d'aligner leur statut sur celui des caisses d'assurance maladie.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si ce n'est pas financé, cela ne va plus !

M. le président. Le sous-amendement n° 590, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Avant le I de l'amendement n° 94, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Centre national d'études supérieures de la sécurité sociale est transformé en Ecole nationale supérieure de sécurité sociale.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de précision visant à éviter à l'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale de retranscrire l'ensemble de ses contrats suite à son changement de nom.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 94 ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 590 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 590.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 94, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

L'amendement n° 591, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En vertu de la dérogation prévue à l'article 16 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, peuvent être intégrés à l'Inspection générale des affaires sociales :

- les directeurs des organismes de sécurité sociale relevant du régime général de sécurité sociale, du régime agricole, du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles, des organisations autonomes d'assurance vieillesse pour les professions artisanales et pour les professions industrielles et commerciales ;

- les praticiens conseils du régime général, du régime agricole et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le présent amendement vise à ouvrir une possibilité d'intégration à l'Inspection générale des affaires sociales au bénéfice des directeurs et praticiens conseils des organismes de sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sous le contrôle du président de la commission des affaires sociales, j'émets un avis favorable à titre personnel, la commission n'ayant pu se prononcer sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 591.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

Art. additionnels après l'art. 34
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel après l'art. 35

Article 35

I. - Le chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par une section 6 ainsi rédigée :

« Section 6

« Institut des données de santé

« Art. L. 161-31-4. - Un groupement d'intérêt public dénommé «Institut des données de santé», régi par les dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre III du code de la recherche est constitué notamment entre l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, des organismes assurant une prise en charge complémentaire et des organismes représentant des professionnels de santé et des établissements de santé.

« L'Institut des données de santé a pour mission d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et de veiller à la mise à disposition de ses membres, de la Haute autorité de santé, des unions régionales des médecins exerçant à titre libéral ainsi que d'organismes désignés par décret en Conseil d'Etat, à des fins de gestion du risque maladie ou pour des préoccupations de santé publique, des données issues des systèmes d'information de ses membres, dans des conditions garantissant l'anonymat fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. »

II. - Les articles L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du même code sont abrogés.

M. le président. La parole est à M. Robert Bret, sur l'article.

M. Robert Bret. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, lorsque nous avons discuté du dossier médical personnel, nous nous sommes tous accordés pour dire que la confidentialité des données de santé devait être au coeur du dispositif. Cet impératif est d'ailleurs apparu tellement fondamental que M. le rapporteur et M. le ministre ont justifié le rejet de la plupart de nos amendements au motif qu'ils étaient surabondants.

Les sénateurs communistes regrettent d'autant plus cette analyse, s'agissant de dispositions mettant en jeu des libertés fondamentales reconnues tant par la Constitution que par la Convention européenne des droits de l'homme, que l'adoption de nos amendements aurait permis de nous prémunir contre certains risques de dérives.

En effet, cet objectif « conservatoire » est d'autant plus important qu'on connaît l'appétit des assureurs en matière de données de santé. Comme vous le savez, monsieur le secrétaire d'Etat, ceux-ci sont tout sauf des philanthropes, leur logique étant par priorité orientée vers la recherche de profit, pour la plus grande satisfaction de leurs actionnaires.

Les mutuelles, il faut le dire, ne font plus contrepoids à cette logique depuis que l'évolution du cadre européen les conduit progressivement à privilégier, là aussi, la rentabilité financière.

Dans le domaine des contrats d'assurance automobile, on sait ce que cela veut dire : des tarifications qui prennent en compte l'âge des assurés, les dommages subis ou causés par la personne, etc.

S'agissant de la santé, on sait que les assureurs ont un intérêt financier à privilégier les personnes qui coûteront le moins à l'assurance : les jeunes, en bonne santé de préférence.

L'âge est d'ores et déjà pris en compte pour les assurances complémentaires. La prochaine étape consiste donc, pour les sociétés d'assurance, à sélectionner les assurés en fonction des facteurs de risque.

Le rapport Babusiaux met ainsi l'accent sur les demandes exprimées par les assureurs en terme de modulation des garanties proposées dans les contrats, afin de « ne plus se trouver dans une situation de "payeur aveugle" ».

Le présent projet de loi répond très directement à cette demande : disposant d'informations, même anonymes, sur les données de santé et cogérant avec l'assurance maladie la couverture santé de base, qui risque d'être réduite à son plus strict minimum, les organismes d'assurances complémentaires de santé pourront adapter leur offre et leurs tarifs en fonction à la fois des données de santé collectées par l'établissement et de la consistance du panier de soins.

En effet, comment nier le danger de l'établissement d'un « profil » qui permettrait aux organismes d'assurance maladie complémentaire, à partir de données anonymes et du recoupement de celles-ci avec, par exemple, des demandes d'assurance sur la vie, de définir une « cartographie » de certains risques en fonction de laquelle ils moduleraient leurs tarifs ?

En termes d'accès effectif aux soins, on mesure les conséquences que pourrait avoir l'application d'un tel système au risque, pour une personne habitant dans l'est de la France, de développer un cancer de la thyroïde à la suite de la catastrophe de Tchernobyl ou à celui, pour une personne ayant travaillé trente ans dans un chantier naval, de contracter un mésothéliome.

La boucle est bouclée. Au lieu de tendre vers une meilleure offre de soins et une meilleure couverture en matière de santé, on se dirige vers un système de santé où chacun devra s'assurer individuellement, en fonction de ses propres risques, y compris génétiques et héréditaires, plus ou moins bien selon ses capacités financières. On tourne ainsi le dos au système solidaire où chacun contribue à la mesure de ses possibilités et où chacun reçoit en fonction de ses besoins.

Une nouvelle fois, point n'est besoin d'être visionnaire pour deviner quel avenir se dessine au travers de cet article : la privatisation du secteur de la santé, à laquelle les sénateurs de mon groupe s'opposent farouchement, est en marche ; le présent projet de loi constitue une première étape.

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 520, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. L'article 35 vise à mettre en place un institut des données de santé qui serait composé, comme le permet le statut de groupement d'intérêt public, de représentants de l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, mais aussi des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Cet article est directement lié à l'article 2 du projet de loi, tendant à créer un dossier médical personnel.

En effet, dans un objectif de préservation de la confidentialité des données individuelles de santé, l'Assemblée nationale a inséré dans le code de la sécurité sociale un article L. 161-36-2-1 nouveau, posant le principe que « l'accès au dossier médical personnel est notamment interdit lors de la conclusion d'un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l'occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l'évaluation de l'état de santé d'une des parties ».

Nous avons soutenu l'adoption de cette disposition, et c'est pourquoi nous nous opposons au présent article. Comment ne pas voir le tour de passe-passe qui vise à permettre aux assureurs, à qui l'on a refusé un droit de regard sur le dossier médical personnel, d'accéder quand même aux données de santé par le biais du futur institut ?

En effet, ce qui différenciera fondamentalement l'institut des données de santé de l'actuel conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, c'est bien l'introduction des acteurs privés dans la gestion de l'information relative au risque maladie.

Or cette introduction est source de dangers graves de détourner le système de ses finalités au nom de la concurrence économique. Le risque ne tient pas tant, comme on le croit, à l'exclusion directe de certaines personnes de l'accès à des contrats d'assurance, ce qui serait contraire à l'article 25 de la loi de 1978, qu'à la redéfinition des tarifs en fonction du risque - c'est la fameuse « modulation » revendiquée par les assureurs -, qui, dans un contexte de restriction de la couverture de base, renforce l'inégalité en matière d'accès aux soins.

L'article 35 du présent projet de loi, notons-le, n'exclut d'ailleurs pas explicitement et directement la possibilité, pour les organismes d'assurance maladie complémentaire, d'utiliser les données recueillies, fussent-elles anonymes, aux fins d'établir des profils débouchant sur des offres différenciées. En outre, il eût fallu préciser, comme à l'article 2, que ces données ne permettront ni directement ni indirectement d'identifier les personnes concernées.

Le caractère imprécis de la rédaction de cet article et la philosophie profonde qui le sous-tend nous incitent à refuser la substitution de l'institut des données de santé au Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie. C'est pourquoi nous invitons le Sénat à voter sa suppression.

M. le président. L'amendement n° 214, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 161314 du code de la sécurité sociale :

« Est créée une autorité publique indépendante, dotée de la personnalité morale et dénommée « Institut des données de santé ». Elle est administrée par un Conseil comprenant des représentants de l'Etat, des parlementaires, des représentants de l'assurance maladie et des associations d'usagers et de malades visées à l'article L. 11141 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Le projet de loi prévoit que l'institut des données de santé regroupera un grand nombre d'informations aussi sensibles que précieuses pour l'évaluation et l'orientation du système de soins.

Aussi un tel institut ne peut-il pas être un groupement d'intérêt public, un GIP, comme il est prévu à l'article 35, car cela n'apporterait pas la garantie d'indépendance nécessaire pour obtenir la confiance des usagers, ainsi que de l'ensemble des acteurs du système de santé. Nous éprouvons des inquiétudes et, comme notre collègue Robert Bret, nous pensons que des risques existent, en particulier si les assureurs privés sont représentés au sein du nouvel institut par le biais des organismes d'assurance maladie complémentaire. En outre, le statut de groupement d'intérêt public exclura de fait une implication directe des usagers et des malades dans le fonctionnement de l'institut, ce qui ne nous convient pas davantage.

En conséquence, notre amendement a pour objet de modifier le statut du futur institut des données de santé, afin que ce dernier soit non pas un GIP, mais une autorité publique indépendante, et que la participation de l'ensemble des acteurs du système de santé à son fonctionnement soit garantie.

M. le président. L'amendement n° 26, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après les mots :

entre l'Etat,

rédiger ainsi la fin du premier alinéa du texte proposé par le I cet article pour l'article L. 161-31-4 du code de la sécurité sociale :

les caisses nationales d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé, mentionnées au chapitre II bis du titre VIII du livre Ier du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation. C'est un amendement que je qualifierai volontiers de rédactionnel, monsieur le secrétaire d'Etat, même s' il est un peu plus que cela !

Je propose de tenir compte des apports de la loi, en visant l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé, ce qui recouvre, me semble-t-il, tous les organismes énumérés dans la rédaction actuelle de l'article 35 du projet de loi, qui me paraît quelque peu obscure.

En outre, je maintiens dans la liste les caisses nationales d'assurance maladie, car il est important que chacune d'entre elles soit représentée, sans que cela dépende d'une décision prise à l'échelon de l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Tel est l'objet de cet amendement, qui présente à mon avis l'avantage de clarifier la rédaction du texte.

M. le président. L'amendement n° 213, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161314 du code de la sécurité sociale par les mots :

ainsi que des associations d'usagers et des représentants des professionnels de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit de prévoir que les associations d'usagers et les professionnels de santé seront représentés au sein du futur institut des données de santé. Il semble en effet essentiel que l'ensemble des acteurs du système de santé soient parties prenantes, comme je l'ai déjà indiqué à propos de l'amendement n° 214.

M. le président. L'amendement n° 95, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-31-4 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, l'Institut des données de santé transmet son rapport d'activité au Parlement. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements faisant l'objet de la discussion commune.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne l'amendement n° 95, il s'agit simplement de prévoir que l'institut des données de santé transmettra son rapport d'activité annuel au Parlement, afin que celui-ci puisse être informé.

Sur l'amendement n° 520, la commission des affaires sociales émet un avis défavorable, car il s'agit d'un amendement de suppression de l'article.

M. Robert Bret. Et sur le fond ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est également défavorable à l'amendement n° 214, car elle considère que le statut de GIP est bien adapté et moins lourd que celui d'autorité publique indépendante. Il s'agira en effet d'une petite structure à caractère scientifique, et la participation des associations d'usagers et de malades ne paraît pas s'imposer.

Sur l'amendement n° 26 de la commission des finances, la commission émet un avis de sagesse favorable, et même un avis favorable.

Enfin, la commission des affaires sociales est défavorable à l'amendement n° 213, dont l'objet est analogue à celui de l'amendement n° 214.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement préconise le rejet de l'amendement n° 520 tendant à la suppression de l'article.

Je ferai observer à M. Bret que chacun des membres de l'institut des données de santé sera amené à contribuer à l'amélioration de la connaissance globale des risques liés à la consommation de soins.

Aujourd'hui, un tel outil fait défaut à la France, alors que certains autres pays, notamment les Etats-Unis, en disposent. Il joue un rôle indispensable en termes à la fois de prévention et d'amélioration de la qualité des soins, pour autant que l'on sache, à l'instar des Américains, tirer des conclusions.

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a d'ailleurs estimé, dans son rapport, qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. Cette meilleure connaissance globale nous permettra ensuite de promouvoir les pratiques les plus efficaces. Si nous sommes d'accord sur cet objectif, il convient de rejeter l'amendement n° 520.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 214, parce que la structure d'un GIP répond bien à la nécessité d'impliquer des acteurs de diverses natures juridiques. Cette forme présente en outre toutes les garanties nécessaires, puisqu'un GIP dispose d'une personnalité juridique. Il n'est donc pas nécessaire d'en faire une autorité publique indépendante.

En ce qui concerne l'amendement n° 26, présenté par M. Gouteyron, le Gouvernement n'aura pas besoin de se forcer pour donner son accord. Il ne s'agit pas d'un simple amendement rédactionnel, soit dit sans vouloir offenser la modestie de M. le rapporteur pour avis ! Il va en effet beaucoup plus loin, puisqu'il vise à préciser très clairement que les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé seront représentés au sein de l'institut des données de santé par leurs unions nationales, définies à l'article 31. C'est là la démonstration qu'un texte gouvernemental a bel et bien vocation à être enrichi, et surtout éclairé, par des amendements d'origine parlementaire.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Merci, monsieur le secrétaire d'Etat !

M. le président. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, de confirmer une fois de plus que le Sénat est dans son rôle en veillant à ce que la législation soit bien faite !

Veuillez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 213, car les membres de l'institut des données de santé seront des organismes ayant vocation à mettre à disposition les données en leur possession. Ces membres ne seront pas les seuls bénéficiaires de cette mise à disposition de données de santé : il faut bien évidemment envisager l'accès à ces dernières et l'information des associations de malades ou d'usagers, mais pas en tant que membres de l'institut.

Enfin, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 95, car il est important que le Parlement puisse exercer pleinement ses responsabilités et ses pouvoirs. Dans cet esprit, il est évident que prévoir la transmission du rapport annuel d'activité au Parlement représente un enrichissement du texte gouvernemental.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 520.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 214.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 26.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 213 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 95.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 35, modifié.

(L'article 35 est adopté.)

Article additionnel après l'article 35

Art. 35
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 36 A

M. le président. L'amendement n° 299, présenté par MM. Lorrain,  P. Blanc et  Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les caisses nationales de sécurité sociale contribuent au financement du groupement d'intérêt publique « Santé - Protection Sociale » dans les conditions définies par arrêté ministériel.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Je rappelle que, dans le cadre de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui a été votée à l'unanimité par le Parlement, il est prévu d'autoriser la création d'un groupement d'intérêt public pour mener des actions de coopération et d'assistance technique internationale dans le domaine de la santé et de la protection sociale.

Au travers de cet amendement, nous proposons que les caisses nationales de sécurité sociale contribuent au financement du groupement d'intérêt public « Santé-Protection sociale » dans les conditions définies par arrêté ministériel.

En effet, il ne servirait à rien d'avoir autorisé la création de ce GIP s'il ne disposait pas des moyens nécessaires à son bon fonctionnement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quelque argent est sans doute nécessaire pour mener à bien les actions de coopération et d'assistance technique internationale visées ! J'ignore comment fonctionnait jusqu'à présent ce dispositif, mais des contributions financières étaient certainement versées. Je ne sais si cela relevait uniquement du budget de la sécurité sociale ou si l'Etat mettait aussi la main à la poche ; toujours est-il que nous nous situons dans le domaine international !

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur ce point.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement donne son accord à l'amendement n° 299 parce qu'il est très favorable à la mise en place de ce groupement d'intérêt public, qui va renforcer l'action internationale de la France dans le domaine de la protection sociale.

Je suis quasiment certain que, sur tous les bancs, nous pourrons nous rejoindre. En effet, il a été indiqué, hier, que nous n'avions pas pris suffisamment en compte la comparaison des situations internationales, le benchmarking, comme certains l'ont appelé - j'avoue ne pas aimer ce terme -, et la façon d'ouvrir notre réflexion sur l'international.

Cet amendement, monsieur Blanc, va tout à fait dans ce sens. Il est donc souhaitable de prévoir que les caisses nationales de sécurité sociale puissent contribuer au financement de ce GIP.

M. le président. Cela signifie-t-il que les caisses paieront les caisses ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est ce qui inquiète M. Vasselle, qui est un homme de qualité !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends l'inquiétude de M. Vasselle.

Les caisses ont bien évidemment vocation à accompagner ce mouvement. Mais, si cela est nécessaire, l'Etat saura aussi prendre ses responsabilités ! (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 299.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

Section 6

Organisation régionale

Art. additionnel après l'art. 35
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art.  additionnels avant l'art. 36

Article 36 A

I. - Le titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre V ainsi rédigé :

« CHAPITRE V

« Unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral

« Art. L. 4135-1. - Dans chaque région, une union des professionnels de santé exerçant à titre libéral regroupe les représentants élus de l'ensemble des professions de santé visées à la présente partie, à l'exclusion des médecins, ainsi qu'au titre II du livre II de la sixième partie du présent code.

« Les modalités de fonctionnement et les missions de ces unions sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - L'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-33. - Le caractère représentatif des organisations syndicales nationales mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-16-1 est apprécié par le ministre chargé de la sécurité sociale au vu des résultats des plus récentes élections aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral mentionnées aux articles L. 4134-1 à L. 4134-7 du code de la santé publique, s'agissant des médecins, et aux unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnées à l'article L. 4135-1 du même code, s'agissant des autres professionnels de santé exerçant à titre libéral. Les modalités de détermination de cette représentativité, et notamment les seuils applicables et les critères de pondération entre régions, sont fixées par décret. »

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 581, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de suppression.

En effet, la création d'une union des professionnels de santé n'est pas encore mûre, et il serait souhaitable de poursuivre la concertation qui est en cours sur ce sujet.

Il me semble que nous sommes en accord avec le Gouvernement sur l'attitude à adopter à la suite de la décision prise par l'Assemblée nationale sur l'initiative de M. Dubernard : il nous paraîtrait plus sage d'attendre encore un peu !

Comme le Sénat a l'habitude de manifester sa sagesse à chaque occasion, il ne pourra que le confirmer en adoptant la proposition présentée par le rapporteur, au nom de la commission des affaires sociales !

M. le président. L'amendement n° 14 rectifié bis, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 41351 du code de la santé publique, supprimer les mots :

, à l'exclusion des médecins,

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il s'agit simplement de supprimer les mots : « à l'exclusion des médecins ».

En effet, l'article 31 du projet de loi a créé une union nationale des professions de santé regroupant l'ensemble des professions de santé. Il apparaît incohérent qu'au niveau régional des professions de santé l'on exclut les médecins.

M. le président. L'amendement n° 269, présenté par M. Mercier, Mme Létard et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - Les instances régionales de l'assurance maladie et les structures locales ayant des responsabilités en matière de santé et d'action sanitaire et sociale pourront  prévoir des actions en matière de prévention, d'éducation pour la santé, d'organisation des gardes médicales et des urgences ainsi que des mesures incitatives particulières pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs déficitaires. Ces actions pourront être encouragées par le conseil régional concerné.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement et les trois amendements suivants relèvent d'une même préoccupation, celle de la régionalisation.

En matière de santé, il est impératif et urgent de régionaliser.

La régionalisation serait la réponse à deux enjeux cruciaux que le projet de réforme de l'assurance maladie n'aborde malheureusement que de manière très résiduelle : je fais ici référence à la réforme du secteur hospitalier ainsi qu'à la progression des déserts médicaux dans notre pays.

Le présent projet de loi, pourtant présenté comme une réforme majeure de l'assurance maladie, laisse totalement de côté l'hôpital. Je rappelle tout de même que le secteur hospitalier représente environ 50 % des dépenses de santé. Comment espère-t-on retrouver l'équilibre budgétaire de la branche maladie si l'on se prive d'économies sur la moitié des dépenses ? C'est bien problématique, vous en conviendrez.

Par ailleurs, jusqu'à hier soir, aucune disposition de ce texte ne traitait de la lutte contre la désertification médicale, qui constitue pourtant un enjeu majeur !

La régionalisation, que notre groupe appelle de ses voeux depuis bien longtemps, serait le moyen de réformer efficacement la gouvernance du système de santé. La région est l'échelon pertinent afin de dégager un chef de file local et de déterminer les besoins médicaux. C'est la raison pour laquelle nous déposons quatre amendements en ce sens.

L'amendement n° 269 tend à promouvoir un regroupement des diverses structures locales de l'assurance maladie ou ayant des responsabilités en matière de santé afin d'encourager sur le plan régional des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'organisation des gardes médicales et des urgences, ainsi que des mesures incitatives particulières pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs géographiquement déficitaires. Ces actions pourront d'ailleurs être engagées par le conseil régional concerné.

Par cet amendement, nous voulons effectuer un pas de plus en direction d'une régionalisation digne de ce nom, pas qui, à terme, devrait conduire à la création sur tout le territoire national d'agences régionales de santé.

En effet, le système de soins est un tout. Un cloisonnement trop rigide entre le secteur hospitalier d'un côté et le secteur ambulatoire de l'autre serait plus encore source d'incohérence et de gaspillage que d'économies et de qualité.

M. le président. L'amendement n° 270, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  -  L'article L. 4134-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans chaque région, une union des professions para-médicales, exerçant à titre libéral est créée. Les missions et la composition sont définies par décret. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Toujours en vue d'une régionalisation du système de santé, l'amendement n° 270 tend à ce que les professions de santé exerçant à titre libéral soient réunies dans une union chargée de les représenter au niveau régional de santé et d'étudier les problèmes qu'elles peuvent rencontrer, qu'il s'agisse de questions démographiques, de questions de formation ou d'évaluation.

Cette union régionale serait le pendant des unions régionales des médecins libéraux. Il n'y a aucune raison pour que les professionnels libéraux autres que les médecins ne bénéficient pas des apports d'une union de ce type.

M. le président. L'amendement n° 282, présenté par MM. Mercier,  Biwer et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - L'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles sera favorisée par l'Etat. Les collectivités locales pourront participer à leur mise en place ».

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Par l'amendement n° 282, nous soulignons à nouveau que la création de maisons médicales rurales et dans les zones urbaines difficiles s'impose afin d'éviter les zones désertifiées - nous l'avons longuement évoqué hier -, l'isolement des médecins et les problèmes d'insécurité qui voient malheureusement le jour.

Cet amendement a pour but de permettre aux collectivités la création de maisons médicales cantonales et de maisons médicales en zones urbaines difficiles, maisons qui permettraient aux médecins de se regrouper, de se relayer pour les gardes, en évitant les afflux aux urgences, et de travailler en toute sécurité.

Ces maisons médicales regrouperaient tous les professionnels de santé qui le souhaitent, par exemple des médecins, des infirmiers, des kinésithérapeutes, en permettant notamment un secrétariat commun.

Les malades pourraient ainsi trouver à proximité de chez eux une offre de soins indispensable.

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - L'article L. 4133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un numerus clausus par spécialité est fixé par région. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. L'amendement n° 283 évoque à nouveau la question des déserts médicaux.

L'adoption, hier, de l'amendement n° 588 rectifié constitue un réel progrès. Cependant, cette mesure ne sera pas suffisante pour régler le problème de plus en plus préoccupant de la raréfaction de l'offre médicale dans certaines parties de notre territoire nationale

En effet, la question de la désertification médicale est plus complexe qu'il n'y paraît de prime abord. Souvent, plusieurs phénomènes, tels que la crise de la vocation, la très inégale répartition des spécialistes sur le territoire ou l'asymétrie du mode d'exercice libéral ou salarié des spécialités, se cumulent.

Concernant les spécialités, nous vous proposons de modifier le système du numerus clausus actuellement en vigueur. Nous suggérons, par le présent amendement, d'instituer un numerus clausus par spécialité et par région. En effet, seul un tel numerus clausus sera de nature à rééquilibrer l'offre de soins sur le territoire, sachant que 85 % des médecins formés dans une région s'installent dans celle-ci.

Aujourd'hui, la conservation d'un numerus clausus national n'a plus de sens. La région est l'échelon pertinent pour redéfinir l'offre de soins tant ambulatoires qu'hospitaliers.

Une fois de plus, le passage à une véritable régionalisation, dont la mise en place d'un numerus clausus par spécialité et par région serait un corollaire, paraît la meilleure solution face à la crise de la gouvernance et des finances de la branche santé.

Je suis assez réservé sur toutes les notions de numerus clausus. Mais, dès lors qu'il existe un numerus clausus national, il serait à mon avis préférable de lui substituer un numerus clausus au niveau régional.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant des amendements nos 14 rectifié bis, 269, 270, 282 et 283, et compte tenu de l'amendement n° 581, déposé par la commission, je demande à nos collègues de bien vouloir les retirer.

Il ne s'agit pas de remettre en cause au fond les propositions présentées. En effet, un certain nombre d'entre elles posent de véritables questions pertinentes qui mériteront effectivement des réponses qui le soient autant. Je pense notamment à l'amendement n° 282 de M. Zocchetto relatif à la création des maisons médicales rurales. Il serait d'ailleurs souhaitable de préciser dès que possible que les collectivités locales peuvent apporter leur concours financier à la création de ces maisons médicales chaque fois que ce sera jugé utile et nécessaire sur le plan local.

En outre, tout ce qui a été évoqué à travers ces amendements est du ressort des missions régionales de santé.

A l'article 36, nous souhaitons renforcer le pouvoir des unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM. A l'article 37, nous souhaitons créer les missions régionales de santé, qui permettront un rapprochement des agences régionales de l'hospitalisation auprès des URCAM, de telle sorte que, tout en tenant compte des orientations définies sur le plan national, la gestion du risque sur le plan local fasse l'objet d'une action concertée.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement de suppression n° 581.

La création des unions des professionnels de santé votée par l'Assemblée nationale semble avoir été accueillie avec beaucoup de réserves par les différentes professions. Cela signifie peut-être que cette création est aujourd'hui prématurée et que des discussions s'imposent avec l'ensemble des professions avant de légiférer.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je comprends parfaitement l'amendement n° 581 et l'avis du Gouvernement. Toutefois, je voudrais indiquer qu'il est important pour les collectivités que le secrétaire d'Etat nous donne son sentiment sur une des dispositions de l'amendement n° 282.

Aujourd'hui, des collectivités locales pourraient être mises en cause par les chambres régionales des comptes pour la contribution qu'elle apporte à la mise en place des maisons de garde, permettent ainsi la permanence des soins.

Je voudrais donc que M. le secrétaire d'Etat dise clairement dans cette enceinte que les collectivités locales sont autorisées à contribuer, soit par la mise à disposition de locaux, soit par des aides financières, à la mise en place de ces maisons de garde et au maintien de la permanence des soins.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est soucieux de la nécessité d'assurer une répartition optimale des professionnels de santé sur le territoire et de veiller à ce que la permanence des soins soit garantie.

Toutes les dispositions sont aujourd'hui prévues pour renforcer, au moyen d'aides financières, l'offre de soins dans les zones rurales et dans les zones urbaines difficiles.

Rappelons que le Gouvernement a prévu, dans la loi de finances rectificative pour 2003, une aide d'Etat pouvant s'ajouter à celle de l'assurance maladie prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Par ailleurs - et cela répond à une intervention de M. Zocchetto -, le projet de loi relatif au développement des territoires ruraux, en cours d'examen par le Parlement, dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides directes ou indirectes destinées à favoriser le maintien ou l'installation de professionnels de santé dans ces zones où l'on constate un déficit en matière d'offre de soins.

C'est donc bel et bien l'affaire de l'assurance maladie ; c'est aussi l'affaire de l'Etat, et c'est encore l'affaire des collectivités locales.

Pour répondre précisément à la question qui était posée par M. le président de la commission des affaires sociales, les collectivités locales, notamment les communes, ont une compétence générale pour aider à la mise en place de service public. Il n'y a donc aucune ambiguïté dans la vision du Gouvernement : les collectivités locales peuvent aider financièrement à la mise en place de maisons de garde.

La question se pose bien évidemment pour des maisons médicales ; mais, précisément pour les maisons de garde, là où est assurée la permanence des soins, cela relève non seulement des compétences de ces collectivités mais aussi bien souvent d'une obligation de leur part afin d'assurer cette permanence des soins à laquelle nous sommes tant attachés.

M. le président. La parole est à M. François Zocchetto, pour explication de vote sur l'amendement n° 581.

M. François Zocchetto. Si l'amendement de la commission est adopté, ce dont je ne doute pas, les amendements que nous avons déposés n'auront plus d'objet. Aussi souhaitais-je obtenir une explication très claire de la part du Gouvernement concernant l'implication des collectivités locales dans les maisons de santé. Je remercie M. le secrétaire d'Etat de nous avoir répondu très explicitement sur cette question ; les collectivités locales qui participent financièrement à la création de maisons de santé le font donc régulièrement.

M. le président. Et, c'est important, sans contestation de la chambre régionale des comptes.

M. Jean-Claude Gaudin. Ce n'est pas gratuit !

M. François Zocchetto. Face à la désertification médicale, c'est un moindre mal.

Je souhaitais par ailleurs interroger M. le secrétaire d'Etat au sujet du numerus clausus régional, problème que nous avions abordé à l'amendement n° 283.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je serais tenté de vous demander, monsieur le sénateur, si vous vous êtes livré à une concertation avec les professionnels de santé sur cette question. En effet, dans l'esprit du Gouvernement, une législation d'envergure comme cette loi de modernisation doit être précédée d'une véritable négociation avec les professionnels de santé.

Nous avons ainsi estimé que la meilleure des solutions était l'incitation. M. Philippe Douste-Blazy s'est exprimé sur ce sujet à l'Assemblée nationale en indiquant qu'il convenait de relever aujourd'hui le numerus clausus. Je voudrais juste vous faire remarquer que le choix des spécialités médicales par les étudiants s'effectue à l'issue de la fin du deuxième cycle des études médicales. Il n'est bien entendu pas souhaitable de fixer un quota par spécialité et d'obliger les étudiants à exprimer leur choix dès la fin de la première année, au moment de l'instauration du numerus clausus. Il nous semble donc y avoir sur ce point une contradiction.

De surcroît, je vous le dis, le Gouvernement est aujourd'hui convaincu que, pour résoudre le problème essentiel de la démographie médicale - lequel ne saurait être géré à court terme, Philippe Douste-Blazy l'a indiqué au cours de la discussion -, la voie la meilleure est l'incitation, même si nous avons pris nos responsabilités s'agissant du numerus clausus de façon plus générale. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 581.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 36 A est supprimé, et les amendements nos 14 rectifié bis, 269, 270, 282, 283 n'ont plus d'objet.

M. Jean-Claude Gaudin. M. Zocchetto n'est pas venu pour rien !

Art. 36 A
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 36

Articles additionnels avant l'article 36

M. le président. Je suis saisi de huit amendements tendant à insérer un article additionnel avant l'article 36.

L'amendement n° 215, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une agence régionale de santé a pour mission, dans le cadre des orientations définies au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et des priorités définies au niveau régional par le conseil régional de santé :

- de définir et de mettre en oeuvre une politique régionale d'offre de soins hospitalière et ambulatoire ;

- de promouvoir le bon usage et la qualité des soins ;

- de définir et de mettre en oeuvre une politique régionale de prévention.

A ce titre, l'agence régionale de santé :

- analyse l'évolution des besoins de santé et la situation sanitaire de la région ;

- établit un programme régional de prévention et de santé publique ainsi qu'un programme régional d'accès aux soins et à la prévention ;

- assure la gestion des crédits destinés à la promotion des actions de prévention ;

- analyse l'évolution des dépenses de santé dans la région et définit et met en oeuvre une politique de gestion du risque ;

- négocie, dans le cadre fixé par les conventions nationales, des accords avec les organisations représentatives des professionnels de santé visant à promouvoir la qualité et la coordination des soins ;

- gère au plan régional les crédits destinés au financement des réseaux de santé ;

- arrête le schéma régional d'organisation sanitaire prévu à l'art. L. 61211 du code de la santé publique. Ce schéma prend en compte tant l'offre hospitalière que les évolutions de l'offre libérale ;

- détermine les ressources allouées aux établissements de santé publics et privés en sus des produits issus de la tarification à l'activité ;

- évalue la qualité de l'offre de soins et diffuse l'information pertinente auprès du public ;

- attribue les crédits visant à favoriser l'installation des professionnels libéraux dans les zones où l'offre libérale est insuffisante ;

- assure par des conventions passées avec les présidents de conseil général la coordination entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.

L'agence régionale de santé exerce les attributions nécessaires à l'exercice des missions mentionnées à l'alinéa 1, antérieurement dévolues aux agences régionales de l'hospitalisation, aux unions régionales des caisses d'assurance maladie et aux services déconcentrés de l'Etat.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement n° 215 et les amendements suivants, nous vous présentons l'une de nos propositions alternatives, à savoir la création d'agences régionales de santé afin de promouvoir un échelon régional dans la réorganisation des soins. Nous insistons beaucoup sur cette proposition dont il a été assez largement débattu à l'Assemblée nationale et que nous reprenons au Sénat. Il nous semble en effet que seules des structures de ce type peuvent assurer la cohérence entre la médecine de ville et l'hôpital, la permanence des soins et l'organisation de la répartition territoriale de l'offre sanitaire.

La gestion des politiques de santé a été progressivement déconcentrée au niveau régional, mais les structures existantes ont été maintenues quand de nouvelles n'ont pas été créées - je pense aux groupements régionaux de santé publique, les GRSP, définis dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique -, même si l'on a tenté de les fédérer.

Aucune de ces structures n'a une vision globale des questions de santé qui demeurent partielles et fragmentées. L'organisation est notamment scindée entre un pôle hospitalier piloté par les ARH, un pôle de médecine de ville organisé autour des URCAM et, dès que la loi relative à la politique de santé publique sera mise en application, un pôle de santé publique structuré autour des GRSP. Cela ne favorise pas l'émergence d'une vraie démocratie sanitaire, les acteurs locaux ayant du mal à identifier les lieux de décision et n'ayant pas d'interlocuteur exerçant une responsabilité globale. Les structures en charge de la santé mobilisent enfin une grande part de leur énergie à coordonner leurs interventions ou, dans le pire des cas, à préserver jalousement leurs territoires respectifs.

On ne peut continuer ainsi ! Il convient véritablement de définir une instance de coordination. C'est pourquoi nous proposons la création d'agences régionales de santé qui permettront d'avoir une vision globale des problèmes régionaux de santé et intégreront l'ensemble des agents qui concourent à la définition et à l'application des politiques de santé. La majorité a elle-même reconnu l'intérêt d'une telle réforme dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

Nous vous prions de franchir un pas supplémentaire. Il a été question, à l'Assemblée nationale, d'une expérimentation dans deux ou trois régions. Nous souhaiterions que les choses aillent plus vite, et que ces agences soient très rapidement installées afin de pouvoir s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé, lesquelles devront être déclinées en autant de plans régionaux de santé ; le conseil sera de plus saisi pour avis des actes les plus importants de l'agence et délibérera chaque année sur son rapport annuel d'activités. Nous demandons instamment que cette demande soit prise en compte.

L'agence devra par ailleurs être administrée par une structure régionale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé et de respecter, au sein du directoire, la place d'un corps médical assumant des responsabilités, notamment en ce qui concerne les établissements de santé ou la médecine de ville.

Telles sont, monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, globalement présentées, les agences régionales de santé que nous appelons de nos voeux.

M. le président. L'amendement n° 216, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, il est créé un conseil régional de santé.

Il détermine, au regard des priorités retenues au plan national et des spécificités régionales, les priorités régionales en matière de santé publique tant pour ce qui concerne la politique de prévention que pour l'offre de soins. Les priorités retenues font l'objet de plans régionaux de santé établis par l'agence régionale de santé.

Il assure le suivi  de l'action de l'agence régionale de santé. A ce titre, il est saisi d'un rapport annuel de l'agence sur la situation sanitaire ainsi que sur l'organisation et la qualité de l'offre de soins. Il formule un avis sur le plan régional de prévention, le schéma régional d'organisation sanitaire, les accords avec les organisations représentatives de professionnels de santé, les plans régionaux de santé, le plan régional d'accès aux soins et à la prévention, un plan prévisionnel annuel d'emploi des crédits de l'agence.

Il délibère sur le rapport d'activité annuel de l'agence qui retrace les actions conduites, les modalités d'exécution du budget de l'agence et décrit, notamment, les résultats obtenus en matière de prévention, de qualité des soins et  de respect des droits des malades, d'organisation de l'offre de soins, de financement des établissements de santé, de développement des réseaux et d'évolution des dépenses.

Il réalise les études nécessaires pour apprécier les résultats de la politique sanitaire conduite dans la région. Il dispose, à cet effet, d'un budget propre.

Il peut organiser des débats publics permettant l'expression des citoyens sur des problèmes de politique de santé et d'éthique médicale.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 216 a trait à la création d'un conseil régional de santé - je viens d'y faire allusion - permettant d'associer l'ensemble des acteurs du système de santé à l'orientation et à la surveillance de l'action des responsables de la politique de santé au niveau régional : orientation dans la mesure où l'action de l'agence devra s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé et déclinées en autant de plans régionaux de santé ; surveillance dans la mesure où le conseil régional de santé sera saisi pour avis des actes les plus importants de l'agence et délibérera chaque année sur son rapport annuel d'activités.

M. le président. L'amendement n° 217, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'agence régionale de santé est administrée par un directoire composé :

- d'un directeur général

- d'un directeur adjoint chargé de la politique de prévention

- d'un directeur adjoint chargé de la politique de qualité et de promotion du bon usage

- d'un directeur adjoint chargé des études et de l'évaluation

- d'un directeur adjoint chargé des établissements de santé

- d'un directeur adjoint chargé de la médecine de ville.

Le directeur général est nommé par décret.

Les directeurs adjoints sont nommés par le ministre chargé de la santé sur proposition du directeur général.

Le directoire comprend au moins trois médecins.

L'action des agences régionales de santé est évaluée, à l'initiative du ministre chargé de la santé, tous les quatre ans. Le rapport d'évaluation est transmis au conseil régional de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 217 vise à préciser la composition du directoire qui administre l'agence régionale de santé. Je précise qu'il s'agit d'une structure collégiale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé. Nous voulons par ailleurs affirmer, au sein de ce directoire, la place du corps médical.

M. le président. L'amendement n° 218, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour l'exercice de ses attributions, l'agence régionale de santé dispose des services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 218 a pour objet de préciser que, pour l'exercice de ses attributions, l'agence régionale de santé dispose des services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 219, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le conseil régional de santé est composé de représentants du conseil régional et des collectivités locales, de représentants des organisations d'employeurs, de représentants des organisations de salariés, de représentants des régimes d'assurance maladie, de représentants des organismes d'assurance complémentaire, de représentants des professionnels de santé libéraux, de représentants des professionnels de santé exerçant en établissement de santé, de représentants des professionnels de santé exerçant la médecine préventive, de représentants des établissements de santé, de représentants des associations d'usagers et de malades, de représentants des associations  qui oeuvrent dans le domaine de la lutte contre l'exclusion et de représentants des associations qui oeuvrent dans le domaine de la prévention.

Le représentant du conseil régional est de plein droit président du conseil régional de santé.

L'assemblée plénière du conseil régional de santé peut déléguer à des sections constituées en son sein l'exercice de ses attributions.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 219 a pour but de définir la composition du conseil régional de santé en y associant l'ensemble des acteurs qui, sur le plan régional, concourent à assurer la prise en charge des soins ainsi que les collectivités territoriales.

Le conseil régional de santé est présidé par le représentant désigné par le conseil régional. Cette responsabilité ne saurait toutefois impliquer cette collectivité territoriale dans le financement du fonctionnement du système de soins - nous en avons déjà débattu.

M. le président. L'amendement n° 220, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé un service de contrôle de la sécurité de la dispensation des soins, placé sous l'autorité du représentant de l'Etat dans la région, qui a pour mission de veiller au respect des lois et règlements qui se rapportent à la santé publique, par les établissements de santé publics et privés ainsi que par les professionnels de santé libéraux.

Le chef de service établit un plan de contrôle.

Il diligente des contrôles à la suite de tout incident laissant présumer un non-respect des lois et règlements qui se rapportent à la santé publique.

Le directeur de l'agence régionale de santé saisit le chef de service de tout fait dont il aurait connaissance de nature à rendre opportun un contrôle du service.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 220 vise à séparer les autorités en charge de l'administration et de la régulation d'un secteur et les autorités en charge de l'évaluation et de la police sanitaire. Ce principe de sécurité sanitaire est progressivement appliqué dans l'ensemble des domaines - produits de santé, alimentation, environnement -, sauf, paradoxalement, dans le domaine de la dispensation des soins.

M. le président. L'amendement n° 221, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les agences régionales de santé disposent d'un budget distinguant quatre sections :

- les crédits de fonctionnement de l'agence

- les crédits destinés aux actions de prévention

- les crédits destinés à l'amélioration de la qualité des soins en ville qui peuvent financer des rémunérations complémentaires des professionnels de santé dans le cadre des contrats visant à promouvoir la qualité et la coordination des soins conclus avec leurs représentants ainsi que toute action contribuant à l'amélioration de la qualité de soins de ville et, notamment, celles qui visent à favoriser l'installation des médecins dans les zones déficitaires, la bonne organisation de la permanence des soins, le regroupement des médecins libéraux et le bon usage des soins.

- les crédits de la dotation nationale des réseaux destinés au financement des réseaux de santé.

La contribution de l'assurance maladie au budget des agences et les budgets des agences sont déterminés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le directoire des agences régionales de santé peut décider de mouvements de crédits entre les quatre sections sans que les crédits inscrits aux autres sections ne puissent venir abonder les crédits de fonctionnement des agences.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 221 est relatif au budget des agences régionales de santé, lequel distingue quatre sections : les crédits de fonctionnement de l'agence, les crédits destinés aux actions de prévention, les crédits destinés à l'amélioration de la qualité des soins en ville, et les crédits de la dotation nationale des réseaux destinés au financement des réseaux de santé.

M. le président. L'amendement n° 222, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La création des agences régionales de santé sera effective au plus tard au 1er juillet 2006.

Durant la période de transition, une négociation sera engagée avec les organisations représentatives des agents appelés à rejoindre soit les agences régionales de santé, soit les services de contrôle de la sécurité de la dispensation des soins.

Il sera proposé à tous les agents appelés à rejoindre ces institutions, une option entre soit le maintien du rattachement à leur convention collective ou statut actuel, soit le bénéfice des règles régissant les personnels des agences régionales ou des services de contrôle.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 222 vise à préciser que la création des agences régionales de santé sera effective au plus tard le 1er juillet 2006. Nous prévoyons donc un délai.

Par conséquent, nous demandons que cette question soit étudiée de manière approfondie. Nous voudrions aller au-delà de l'expérimentation dans deux ou trois régions que M. le ministre de la santé a proposée à l'Assemblée nationale. Nous voudrions hâter le pas. Il nous semble en effet que, quelles que soient les régions, nous avons tous besoin d'agences régionales de santé et de conseils régionaux de santé. Il s'agit, je le dis encore une fois, d'instances de coordination afin de « décloisonner » - tout le monde emploie ce terme, et il convient à présent de le mettre en application !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, les dispositions figurant aux articles 37 et 37 bis du projet de loi devraient apaiser vos inquiétudes.

L'article 37 permet en effet le rapprochement entre les conférences régionales de santé prévues par le projet de loi de santé publique et les missions régionales de santé définies à l'article 37 du présent projet de loi.

Si rien n'était prévu dans le texte initial concernant les agences régionales de santé, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article - l'article 37 bis - visant à expérimenter ces agences dans cinq régions françaises. Voilà qui devrait répondre à votre attente, monsieur Chabroux !

Fort de cette perspective, je pense que vous serez convaincu de la nécessité de retirer vos amendements. Nous aurons en effet l'occasion d'en reparler ultérieurement et vous ne manquerez certainement pas, à cette occasion, de vous exprimer. A défaut, la commission m'a demandé d'émettre un avis défavorable sur l'ensemble des amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je tiens à prendre le temps de répondre à M. Chabroux qui a souhaité que ce débat ait lieu maintenant et non pas seulement à l'article 37. Mon argumentation portera essentiellement sur l'amendement n° 215 relatif à la mise en place d'agences régionales de santé, dont résultent en quelque sorte les amendements suivants.

Il y a un large consensus pour reconnaître aujourd'hui que le niveau régional est certainement le plus pertinent pour piloter les politiques de santé et d'assurance maladie. Cette évolution, entamée au début des années quatre-vingt-dix avec les premières conférences régionales de santé, s'est poursuivie avec la création, en 1996, des ARH.

Tous les acteurs considèrent que c'est le niveau territorial adapté pour élaborer puis décliner une politique de santé publique et, plus encore peut-être, l'organisation des soins.

Par la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP, dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, nous contribuons encore à l'affirmation de cette régionalisation. Les acteurs de la prévention sont aujourd'hui dispersés : l'impulsion et la coordination qui faisaient défaut seront assurées par ces GRSP au niveau régional.

Concernant l'assurance maladie et l'organisation des soins, la question d'une nouvelle étape dans la régionalisation se pose avec la création éventuelle des ARS, les agences régionales de santé.

Je voudrais d'abord souligner que l'expression « agence régionale de santé » peut recouvrir des conceptions très différentes voire opposées. On peut s'accorder sur la création d'une ARS et diverger sur la finalité et la philosophie de celle-ci.

Pour certains, l'ARS se situe dans une logique de décentralisation. C'est un choix qui a sa cohérence, mais qui constitue une remise en cause très forte à la fois du mode de gestion actuel de l'assurance maladie et du rôle joué par l'Etat dans la politique de santé.

De plus, il me semble souhaitable que les gestionnaires de l'offre de soins conservent un lien fort avec les régimes d'assurance maladie et leur équilibre financier.

Ce lien risquerait d'être dilué si l'on suit la logique de la décentralisation.

Pour d'autres, qui prônent également les ARS, l'ARS s'apparente largement à un mouvement d'étatisation, ou au mieux de déconcentration, au regard simplement du mode de nomination du directeur de l'ARS tel que le proposent certains.

Là encore, ce choix a sa cohérence, mais ce n'est pas le nôtre, car nous ne sommes favorables ni à l'étatisation ni à la privatisation, sur le plan national comme sur le plan local.

D'autres questions se posent également quand on parle d'ARS, monsieur Chabroux.

Y inclut-on l'ensemble de la politique de santé, y compris la politique de santé publique ?

Et surtout, qui pilote les ARS à l'échelon national ? Est-ce l'Etat, l'assurance maladie ou personne ?

Je ne crois pas, compte tenu des défis majeurs auxquels est confronté aujourd'hui notre système d'assurance maladie, que nous puissions nous passer d'un pilotage efficace à l'échelon national et laisser se développer vingt-six politiques de santé différentes. Cela ne correspond ni à notre culture ni à notre ambition.

Or, si c'est l'Etat qui pilote, nous aurons une étatisation de fait, et si c'est l'assurance maladie qui pilote, nous savons que cela posera d'autres questions, notamment au sein du monde hospitalier.

Au vu de tous ces éléments et de toutes ces réflexions, le Gouvernement a préféré d'abord renforcer la gouvernance de l'assurance maladie, en déléguant des pouvoirs importants au gestionnaire et en lui laissant plus d'autonomie. Nous ne devons pas brûler les étapes en la matière.

Sans déstabiliser ni l'hôpital ni l'assurance maladie, ce projet de loi comporte un renforcement substantiel des missions dévolues au niveau régional.

Nous allons donc dans ce sens de plusieurs façons.

D'une part, nous voulons renforcer les URCAM - c'est l'article 36 -, et notamment leur capacité à travailler avec les CPAM et les échelons du service médical, autour d'une stratégie régionale de gestion du risque.

D'autre part - et c'est également un point essentiel -, nous rapprochons les ARH et les URCAM sur un certain nombre de sujets : la répartition de l'offre de soins, la gestion du risque, la permanence des soins, pour lesquels nous considérons que nous avons besoin d'une mission et d'une stratégie conjointe.

La création des missions régionales de santé y contribue également.

Qui plus est, l'Assemblée nationale a voté l'expérimentation d'ARS - cela se fera dans deux à quatre régions -, sur la base du volontariat.

Nous sommes persuadés, en la matière, qu'il convient avant tout de mettre au clair la vision de ce que peut être une agence régionale de santé. Le pas que vous propose de franchir, ensemble, le Gouvernement est certainement celui qui nous permettra d'aller le plus loin.

Ce que vous prônez, monsieur Chabroux, au travers de l'amendement n° 215, comme des amendements suivants, est en contradiction avec la philosophie de note politique. Pour cette raison, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 215.

M. Jacques Blanc. Il y a une contradiction totale dans l'attitude de nos collègues socialistes : aucun conseil régional socialiste n'a demandé à bénéficier, dans le domaine de la santé, de la possibilité d'expérimentation qui est ouverte par le transfert de compétences ! Au contraire, il y a même eu un rejet total. Nos collègues socialistes essayent donc de créer une ambiguïté !

Il me semble que le Gouvernement et la commission des affaires sociales ont une attitude cohérente et logique : il faut dans un premier temps expérimenter.

On ne peut donc refuser des expérimentations dans les régions et tenir de grands discours régionalistes au Sénat !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien envoyé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et toc !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Je ne pensais pas que ce serait un sujet de polémique. Il est vrai que les élections régionales ont eu lieu il y a peu de temps : cette intervention n'est-elle pas liée à leurs résultats dont chacun se souvient ici ? (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Je pose véritablement une question pour que l'on aille de l'avant.

Il faut un échelon régional. Il est vrai que différentes conceptions existent et que de nombreuses modalités pourraient être mises en oeuvre. Nous pourrions en discuter.

Je suis d'accord avec vous pour dire que le sujet n'est certainement pas clos et que l'on peut avancer. Mais vous nous proposez une expérimentation dans deux à quatre régions.

Il s'agit de régions avec des conseils régionaux socialistes, en majorité de gauche. Il existe tout de même bien une demande qui est forte.

Pour ma part, je sais quelle est la demande de la région Nord-Pas-de-Calais, qui rencontre des problèmes de santé spécifiques. Les problèmes de santé dans le Nord-Pas-de-Calais, cela a déjà été dit, ne sont pas les mêmes qu'en Midi-Pyrénées ou en Languedoc-Roussillon !

L'échelon régional est donc un échelon pertinent. Encore faut-il avoir la volonté de le mettre en place au lieu de polémiquer !

Le vrai problème dont nous avons à parler, je le répète, est celui du cloisonnement, qui, manifestement, conduit à des situations inacceptables, voire dangereuses. Il faut décloisonner.

Or, comment fait-on pour décloisonner la gestion de l'offre de soins ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En votant ce texte !

M. Gilbert Chabroux. Il y a trois composantes.

Il y a, tout d'abord, l'offre de soin ambulatoire, essentiellement libérale, régie par des conventions négociées avec les caisses de sécurité sociale. C'est un dispositif qui est maintenu.

Il y a, par ailleurs, les établissements de santé, publics et privés, qui sont essentiellement sous la responsabilité de l'Etat. Vous avez créé un conseil de l'hospitalisation pour y associer un peu plus l'assurance maladie.

Il y a, enfin, les produits de santé, avec le comité économique des produits de santé.

Ce cloisonnement n'est plus de mise ! Or ce texte multiplie les nouveaux organismes, les nouvelles instances !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous l'avez déjà dit !

M. Gilbert Chabroux. Il faudrait donc tout de même savoir prendre en charge d'une manière plus globale les pathologies, les problèmes des patients, surtout s'ils sont atteints de maladies graves, nécessitant à la fois des soins ambulatoires, une prise en charge hospitalière et un appel aux produits de santé.

Pour assurer la cohérence de l'offre de soins, il ne faut pas renforcer ce cloisonnement, comme vous le faites, en créant de très nombreuses structures nouvelles dont on ne sait pas bien quel sera leur rôle.

La gouvernance n'est vraiment pas très claire. De la complexité s'ajoutera à la complexité.

Or nous voulons aller en sens contraire, et c'est la raison pour laquelle nous vous proposons de créer ces agences régionales de santé.

Je suis d'accord pour que l'on expérimente sur la base du volontariat, mais il serait de bon augure qu'il y ait un engagement plus ferme du Gouvernement.

C'est ce que nous attendons aujourd'hui de vous, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je m'étonne et j'aimerais obtenir une réponse, monsieur le secrétaire d'Etat : pourquoi limiter l'expérimentation à deux ou à quatre régions ?

Aux termes du projet de loi qui fera l'objet de la procédure dite du « 49-3 » cet après-midi à l'Assemblée nationale, l'expérimentation permise aux régions n'est jamais limitée en nombre.

Quand il s'agit du transfert des équipements de santé et de leur financement par les régions, il n'y a pas de limitation dans l'expérimentation.

Monsieur le secrétaire d'Etat, craindriez-vous, sur ce point précis, qu'il y ait une expérimentation trop large pour que vous vouliez la contraindre à deux, trois ou quatre régions ?

Pour ce qui me concerne, j'estime que si l'on fait le choix de l'expérimentation, il faut la laisser libre.

Or, là, on constate deux traitements différents selon les textes !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Renvoi aux lois de décentralisation !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 215.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix successivement les amendements nos 216, 217, 218, 219, 220, 221 et 222.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

(M. Bernard Angels remplace M. Christian Poncelet au fauteuil de la présidence.)