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Séance du 27 juillet 2004 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Bernard Angels

vice-président

Art.  additionnels avant l'art. 36
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 37

Article 36

I. - L'article L. 183-1 du code de la sécurité sociale ainsi est modifié :

1° Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Elle établit notamment à cette fin un programme régional commun à l'ensemble des organismes d'assurance maladie qui fait l'objet d'une actualisation annuelle. » ;

2° Les cinq derniers alinéas sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« L'union régionale promeut et évalue les actions de coordination des soins et la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé. Elle négocie et signe les différents accords prévus à cet effet, conformément aux orientations fixées dans les conventions visées à l'article L. 162-5.

« L'union régionale veille à la mise en oeuvre par chacune des caisses des actions de prévention et d'éducation sanitaire nécessaires au respect des priorités de santé publique arrêtées au niveau régional.

« L'union régionale a accès aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie, notamment ceux mentionnés aux articles L. 161-28, L. 161-29 et L. 161-32. Elle est tenue informée par les organismes situés dans le ressort de sa compétence de tout projet touchant l'organisation et le fonctionnement de leurs systèmes d'information.

« Pour la mise en oeuvre du programme prévu au troisième alinéa, l'union régionale bénéficie du concours des services administratifs des caisses et des services du contrôle médical de l'ensemble des régimes aux plans régional et local situés dans son ressort territorial et dont l'intervention est nécessaire à l'exercice de ses responsabilités.

« Un contrat de services, établi sur la base d'un contrat type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2, est conclu entre l'union régionale et les organismes de sécurité sociale concernés, et précise les objectifs et les moyens sur lesquels s'engagent les parties contractantes ainsi que les modalités selon lesquelles ces organismes apportent leur concours à l'union régionale.

« La gestion administrative de l'union régionale peut être confiée à un organisme local d'assurance maladie par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie visé à l'article L. 182-2-2. Une convention entre l'union régionale et l'organisme concerné précise, en tant que de besoin, les conditions dans lesquelles cette gestion est assurée. »

II. - L'article L. 183-2 du même code est ainsi modifié :

1° Dans les premier et dernier alinéas, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « d'administrateurs des caisses primaires » sont remplacés par les mots : « de membres du conseil des caisses primaires ».

III. - Sont insérés, après l'article L. 183-2 du même code, trois articles L. 183-2-1 à L. 183-2-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 183-2-1. - Le conseil de l'union régionale délibère sur :

« 1° Les orientations de l'organisation de l'union régionale ;

« 2° Les orientations du contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion mentionné à l'article L. 183-2-3 ;

« 3° Les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de l'union régionale ;

« 4° L'acceptation et le refus des dons et legs ;

« 5° La représentation de l'union dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

« Il approuve, sur proposition du directeur, les budgets de gestion et d'intervention. Ces propositions sont réputées approuvées sauf opposition du conseil à la majorité qualifiée, dans des conditions et selon des modalités fixées par décret.

« Art. L. 183-2-2. - Le directeur dirige l'union régionale des caisses d'assurance maladie. A ce titre, il exerce les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité et met en oeuvre les orientations fixées par le conseil.

« Il est notamment chargé :

« 1° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de l'union régionale, à sa gestion administrative, financière et immobilière ;

« 2° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention, de négocier et de conclure au nom de l'union régionale toute convention ou accord, notamment le contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion interrégimes mentionné à l'article L. 183-2-3 et les accords avec les professionnels de santé de la compétence de l'union régionale, et d'en contrôler la bonne application.

« Art. L. 183-2-3. - Un contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion interrégimes est conclu entre chaque union régionale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 183-1 et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2. Ce contrat met en oeuvre au plan régional les objectifs quantifiés d'amélioration de l'efficience des soins, d'amélioration des pratiques et de bon usage, et précise les indicateurs associés à ces objectifs, les modalités d'évaluation des résultats des unions régionales et de mise en oeuvre de la modulation des ressources notamment en fonction de ces résultats.

« Il précise par ailleurs les moyens que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie estime nécessaires à la réalisation des objectifs fixés à chaque union régionale.

« Le suivi des contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion conclus avec les unions régionales fait l'objet d'une synthèse annuelle établie par l'union nationale. »

IV. - L'article L. 183-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 183-3. - Les directeurs et agents comptables des unions régionales des caisses d'assurance maladie sont nommés par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des directeurs de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés et de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, parmi les personnes inscrites sur une liste d'aptitude établie dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Le directeur général informe préalablement le conseil de l'union régionale concernée, qui peut s'y opposer à la majorité des deux tiers de ses membres.

« Le directeur général de l'union nationale, après avis des directeurs de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés et de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, peut mettre fin aux fonctions des directeurs et agents comptables, sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective.

« Les fonctions de directeur de l'union régionale peuvent, le cas échéant, être assurées simultanément par le directeur d'un organisme local ou régional ou un praticien responsable de l'échelon régional d'un régime obligatoire d'assurance maladie situé dans le ressort territorial de l'union.

« Les fonctions d'agent comptable de l'union régionale peuvent, le cas échéant, être assurées simultanément par l'agent comptable d'un organisme local ou régional situé dans le ressort territorial de l'union. »

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 521, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 36 opte pour un renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie.

Il s'agit, comme l'explicitait le rapport de l'Assemblée nationale, « de créer les conditions d'une véritable montée en puissance de ces unions comme gestionnaires locaux de l'assurance maladie ».

Cet article se veut donc une étape dans le mouvement de régionalisation des politiques de santé, mais dans un sens qui ne peut nous agréer.

En effet, si la régionalisation peut s'avérer pertinente pour mieux adapter les solutions aux contextes locaux, encore faut-il qu'elle ne soit pas, en réalité, le prétexte à une baisse de l'offre de soins et au désengagement global de l'Etat en la matière.

Or vous déduisez abusivement, mais c'est loin d'être un hasard, que la déclinaison régionale de la politique nationale de santé implique une régionalisation de l'assurance maladie.

On sait, en réalité, que cette régionalisation a pour objet la déclinaison, au niveau régional, du cantonnement des dépenses de l'assurance maladie, dans une perspective purement comptable, via un contrôle accru de ces instances sur les assurés sociaux. Il ne s'agit ni plus ni moins que de donner à la région le rôle d'aménager la pénurie !

C'est ainsi à une véritable instrumentalisation des URCAM que l'on assiste avec le présent article, puisque, on le sait, c'est en réalité une étatisation qui se profile.

En effet, les directeurs de l'URCAM seront désormais désignés ou révoqués par le directeur de l'UNCAM, tandis que les conseils d'administration, devenus simples conseils, auront pour vocation non plus de représenter les salariés, mais bien de permettre l'entrée des organismes d'assurances complémentaires de santé au sein des URCAM ; la cogestion, de nouveau déclinée ici, permettra de réduire le périmètre de soins.

Dans ces conditions, vous comprendrez que nous ne puissions être d'accord avec le présent article, dont nous vous demandons la suppression, mes chers collègues.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Une fois de plus !

M. le président. L'amendement n° 225, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale, par les mots :

sous le contrôle de la haute autorité de santé instituée à l'article L. 161 37 du présent code et sur la base des référentiels validés par ses soins

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Pour assumer sa délégation de gestion, l'assurance maladie s'appuie sur les organismes locaux, notamment sur les unions régionales d'assurance maladie.

Il est donc proposé, au travers de cet amendement, de renforcer ces URCAM, en ce qui concerne tant leurs missions que leurs possibilités de contractualiser avec les organismes de l'assurance maladie.

Il est en effet nécessaire que la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé soit réalisée sous le contrôle de la Haute autorité de santé, sur la base - c'est important -des référentiels validés par elle.

M. le président. L'amendement n° 284, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du troisième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale :

L'Union régionale est destinataire des données rendues anonymes nécessaires à l'exercice

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. L'article 36 B autorise l'Union régionale des caisses d'assurance maladie à accéder aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie.

Ces missions ne nécessitent pas que l'Union régionale ait accès à des données nominatives.

C'est la raison pour laquelle il est proposé, au travers de cet amendement, que l'Union régionale soit destinataire des données rendues anonymes nécessaires à l'exercice de sa mission.

M. le président. L'amendement n° 224, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale, après les mots :

sous le contrôle de l'institut des données de santé institué à l'article L. 161 38 du présent code.

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement répond à un souci de cohérence.

L'accès aux données contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie devra se faire, même pour les URCAM, sous le contrôle de l'institut des données de santé, dont l'objectif principal est de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données, dans le respect du principe d'anonymat auquel nous sommes tous très attachés.

M. le président. L'amendement n° 223, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa (2°) du II de cet article par les mots :

comprenant des représentants des usagers du système de soins »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Nous demandons, ce qui n'étonnera personne, que la représentation des usagers du système de soins soit également assurée à l'échelon régional au sein des URCAM, dans la mesure où le projet de loi leur accorde des responsabilités accrues en matière de coordination des soins, notamment avec l'hôpital.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes collègues m'excuseront d'être bref, car nous avons déjà largement débattu de toutes ces questions. Ils comprendront donc plus aisément encore que la commission se contente d'émettre un avis défavorable sur l'amendement de suppression. n° 521

S'agissant de l'amendement n° 225, nous considérons que la Haute autorité de santé met en oeuvre l'ensemble de la réforme en ce qui concerne les référentiels de soins, et que le service médical des caisses contrôle la liquidation médicalisée des dépenses. L'avis est donc défavorable.

Sur l'amendement n° 284, la commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

Concernant l'amendement n° 224, elle émet un avis défavorable.

Quant à l'amendement n° 223, cette question ayant déjà été tranchée, l'avis de commission est également défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 521 vise à supprimer un article qui cherche à renforcer les missions des URCAM afin de promouvoir les actions de coordination et de bonnes pratiques. Un tel article nous semble indispensable au développement de la maîtrise médicalisée. Le Gouvernement est donc contraint d'émettre un avis défavorable.

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 225. Il va de soi que les URCAM s'appuieront sur les travaux et les recommandations de la Haute autorité de santé. Pour autant, il n'est pas envisageable de placer leur politique sous le contrôle de la Haute autorité de santé, qui est une instance d'expertise n'ayant pas vocation à contrôler l'assurance maladie. Qui plus est, cet amendement ferait disparaître du code les dispositions essentielles relatives aux URCAM.

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 284 qui lui semble trop restrictif ; à défaut, il se verrait contraint d'émettre un avis défavorable.

En effet, l'union régionale a vocation à négocier avec les professionnels de santé les actions de coordination ou de mise en oeuvre des bonnes pratiques, puis à en assurer l'évaluation. Il semble donc pertinent, afin de mener à bien cette mission, que l'union régionale ait accès à des données nominatives concernant, notamment, les professionnels de santé. Je tiens à préciser que les données sur les assurés seront, quant à elles, anonymes.

Concernant l'amendement n° 224, l'institut des données de santé sera chargé de veiller à la qualité des systèmes d'information. Cependant, l'accès aux systèmes d'information au sein même de l'assurance maladie obligatoire, qui est traité par l'article 36, doit être possible sans passer par l'intermédiaire de l'institut. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 223. Le projet de loi ne prévoit pas la représentation des usagers du système de soins au sein des conseils des CPAM. En conséquence, cette représentation ne peut pas non plus être retenue pour les conseils des URCAM.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 521.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 225.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 284 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. M. le secrétaire d'Etat m'a apporté une réponse satisfaisante, puisqu'il a clairement précisé que les données concernant les usagers qui seraient transmises à l'union régionale seraient anonymes. Je retire donc cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 284 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 224.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 223.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36.

(L'article 36 est adopté.)

Art. 36
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 37 bis

Article 37

I. - L'intitulé de la section 10 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Organisation des soins ».

II. - Il est créé, dans la même section, une sous-section 1 intitulée : « Réseaux » et comprenant les articles L. 162-43 à L. 162-46.

III. - La même section est complétée par une sous-section 2 ainsi rédigée :

« Sous-section 2

« Coordination des soins

« Art. L. 162-47. - Une mission régionale de santé constituée entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union régionale des caisses d'assurance maladie est chargée de préparer et d'exercer les compétences conjointes à ces deux institutions. Elle détermine notamment :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du code de la santé publique ; ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L. 162-14-1 ;

« 2° Après avis du conseil régional de l'ordre des médecins, des propositions d'organisation du dispositif de permanence des soins prévu à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique ;

« 3° Le programme annuel des actions, dont elle assure la conduite et le suivi, destinées à améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins pour la délivrance des soins à visée préventive, diagnostique ou curative pris en charge par l'assurance maladie, notamment en matière de développement des réseaux ;

« 4° Le programme annuel de gestion du risque, dont elle assure la conduite et le suivi, dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires.

« Cette mission est dirigée alternativement, par périodes d'une année, par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie dans des conditions définies par décret.

« Les orientations visées au 1° et les propositions citées au 2° sont soumises à l'avis de la conférence régionale de santé mentionnée à l'article L. 1411-12 du code de la santé publique.

« Chaque année, la mission soumet les projets de programme mentionnés au 3° et au 4° à l'avis de la conférence régionale de santé. Elle lui rend compte annuellement de la mise en oeuvre de ces programmes.

« La conférence régionale de santé tient la mission informée de ses travaux.

« La mission apporte son appui, en tant que de besoin, aux programmes de prévention mis en oeuvre par le groupement régional de santé publique prévu à l'article L. 1411-14 du code de la santé publique. »

IV. - Il est inséré, après le quatrième alinéa de l'article L. 6121-2 du code de la santé publique, un alinéa ainsi rédigé :

« Sont jointes à cette annexe, à titre indicatif, les orientations établies par la mission régionale de santé mentionnée à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, en application des dispositions du 1° dudit article. »

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 522, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Sans aller jusqu'à franchir le pas en créant dès à présent les agences régionales de santé, l'article 37, en renforçant les relations entre les ARH et les URCAM, dessine les contours de ces futures structures.

Le principe même d'une approche décloisonnée des questions relatives à la médecine en ville et à l'hôpital, nous ne pouvons que l'accepter, à condition que l'objectif recherché soit en adéquation avec les réelles motivations d'une telle démarche - elle semble être animée plus par la recherche d'un rationnement des dépenses que par la satisfaction au plus près du terrain des besoins de santé -, tout en gardant à l'esprit une exigence d'égalité de traitement quel que soit le territoire.

Si, demain, les agences régionales de santé devaient être la somme des ARH et des URCAM, sans autre ambition que de laisser aux futurs directeurs la même latitude qu'aujourd'hui, nous disons « non » !

Si c'est un moyen pour l'Etat, sans le dire et sans en assumer la responsabilité financière, de gérer l'hôpital plus la médecine de ville, retirant ainsi à l'assurance maladie l'ensemble de ses domaines d'intervention, nous disons également « non » !

En revanche, s'il s'agit de partir localement des besoins de santé, de tenir compte des spécificités pour renforcer des politiques décidées et conduites plus démocratiquement, nous y adhérons !

Or la mission régionale de santé, préfiguration plus poussée des ARH, ne répond pas à ces exigences. Dans ces conditions, vous conviendrez que nous ne puissions être d'accord avec l'article 37. Nous en demandons donc la suppression.

M. le président. L'amendement n° 271, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi les deux premiers alinéas du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale :

Une convention entre le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, prise après avis des représentants des établissements de santé, des représentants des professions libérales et des représentants des familles et des usagers, détermine :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 61213 du code de la santé publique ; ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L. 162141 et les conditions de fonctionnement des maisons de santé  créées à cet effet. La convention détermine les conditions dans lesquelles ces orientations sont diffusées et expliquées à la population ; ».

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement porte également sur la question de la désertification médicale dans certaines zones rurales ou urbaines.

Nous entendons promouvoir une réflexion constructive sur la démographie médicale à l'échelon régional. Cette réflexion devrait mener à la création des maisons de santé, dont nous avons parlé voilà quelques instants.

L'amendement n° 271 vise à compléter la base légale donnée par le présent projet de loi aux consultations des médecins dans les maisons de santé.

M. le président. L'amendement n° 226, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le III cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale, par les mots :

et les conditions de création et de fonctionnement des maisons de santé créées à cet effet

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. L'article 37 vise à renforcer les liens entre les URCAM et les ARH afin d'assurer une meilleure coordination des soins.

En ce qui concerne plus particulièrement l'organisation de la permanence des soins, cet article prévoit qu'une convention sera conclue entre l'URCAM et l'ARH de chaque région en vue de fixer la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire.

La répartition des professionnels et des établissements de santé sur le territoire influe largement sur la qualité de vie des populations. C'est une évidence ! C'est la raison pour laquelle il est prévu que ces orientations définissent, en particulier, les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'instauration des dispositifs mentionnés à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Les maisons de santé constituent, on le sait, un élément de réponse permettant de sauvegarder la présence des services de santé de proximité. C'est pourquoi notre amendement vise à intégrer ces maisons de santé dans les instruments de lutte contre la désertification médicale et de les prendre en compte dans la convention qui sera signée entre les URCAM et les ARH.

M. le président. L'amendement n° 308 rectifié, présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou,  Barbier et  Mouly, est ainsi libellé :

Au troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, après les mots :

de l'ordre des médecins

insérer les mots :

et des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement a pour objet de prévoir que les syndicats représentatifs des médecins doivent être consultés sur les propositions de l'URCAM et de l'ARH en matière de permanence des soins. Cette concertation devrait être de nature à favoriser la mise en place d'une bonne permanence des soins.

M. le président. L'amendement n° 15 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale par les mots :

y compris les réseaux de télémédecine ;

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il existe une pluralité de jurisprudences au sein des URCAM et des ARH. Certaines considèrent les réseaux de télémédecine comme faisant partie des réseaux de santé, d'autres comme étant des réseaux sui generis.

Cet amendement a donc pour objet de préciser que les réseaux de télémédecine font partie intégrante des réseaux de santé.

M. le président. L'amendement n° 550, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Leclerc,  Fourcade,  P. André et  Del Picchia, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale :

« Cette mission est dirigée, dans des conditions définies par décret, par un collège des directeurs composé du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et du directeur de l'union régionale de caisses d'assurance maladie.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement vise à apporter une précision.

La mission régionale de santé associe l'ARH et l'URCAM pour prendre en charge les tâches qui lui sont confiées.

Cette association à parité était symbolisée, dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, par une direction tournante. Il est proposé de simplifier ce dispositif en prévoyant une direction collégiale associant les directeurs de l'ARH et le directeur de l'URCAM, qui sera particulièrement adaptée au travail en commun que cette mission doit concrétiser.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales est bien entendu défavorable à l'amendement de suppression n° 522.

L'amendement n° 271 concerne les maisons de santé. Nous avons déjà eu l'occasion d'en débattre lors de l'examen de l'article 36, et le Gouvernement s'est exprimé à ce sujet. M. Xavier Bertrand donnera bien évidemment l'avis du Gouvernement, mais, compte tenu des explications qui ont été fournies précédemment, il est probable que M. Zocchetto soit invité à retirer son amendement.

L'amendement n° 226 est un peu du même genre. La réponse qui prévaudra pour l'amendement n° 271 de la part du Gouvernement vaudra également pour celui-ci.

S'agissant de l'amendement n° 308 rectifié, il est clair que les URCAM et les ARH devront travailler très étroitement ensemble, notamment dans le cadre des missions régionales de santé. Elles ne pourront le faire qu'en ayant des contacts réguliers avec les unions régionales de médecins libéraux.

Les professionnels de santé, nous le savons, négocient avec les ARH et les URCAM dans un cadre conventionnel. Je laisse le soin au Gouvernement d'apprécier si cette mesure est nécessaire ou si les dispositions actuelles suffisent. Si le Gouvernement juge cet ajout utile, la commission suivra son avis.

L'amendement n° 15 rectifié concerne la télémédecine. Comme nous avons antérieurement adopté des dispositions en ce sens, je ne pense pas que cela puisse souffrir de difficulté. La commission émet un avis favorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 550, pour continuer à être agréable à M. Blanc (Sourires), la commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. Paul Blanc. Merci, monsieur le rapporteur !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement de suppression n° 522, car l'article 37 est important dans la mise en place de la modernisation de l'assurance maladie sur nos territoires. Cette évolution nécessaire est souhaitée par de nombreux acteurs.

Concernant l'amendement n° 271, le Gouvernement en demande le retrait ; à défaut, il émettrait un avis défavorable.

Monsieur Zocchetto, votre amendement obligerait à revenir à une version antérieure de l'article 37, dans laquelle les missions régionales de santé n'existaient pas. Le débat à l'Assemblée nationale nous a justement permis, à la suite d'amendements d'origine parlementaire, de les mettre en place.

Monsieur le sénateur, nous sommes donc d'accord sur l'objectif - et je le réaffirme -, mais votre amendement est en contradiction avec la volonté d'avancer qui a été exprimée à plusieurs reprises sur différents bancs.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 226. J'ai déjà répondu sur le thème des maisons de santé : le Gouvernement est soucieux d'améliorer la répartition des médecins sur le territoire en s'appuyant, notamment, sur la conclusion de plusieurs rapports. Un certain nombre de réponses ont été apportées, d'autres interviendront encore.

Cela étant, comme nous l'avons indiqué, notamment concernant l'incitation, qui a été choisie par le Gouvernement et par les différents acteurs, nous aurons rapidement besoin d'une évaluation afin de savoir si, oui ou non, nous sommes dans le vrai.

L'amendement n° 308 rectifié apporte une précision utile, monsieur Pelletier. Il est en effet tout à fait nécessaire de pouvoir consulter les représentants dans la région des syndicats représentatifs. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable.

Le Gouvernement est également favorable à l'amendement n° 15 rectifié. Nous partageons, en effet, votre souhait d'intégrer les réseaux de télémédecine aux compétences des missions régionales de santé. La télémédecine constitue un outil, notamment au service des réseaux de santé et, plus généralement, au service de la qualité des soins.

Il est enfin favorable à l'amendement n° 550, qui apporte une amélioration intéressante. Plutôt que la direction tournante actuellement pratiquée, il est certainement préférable de mettre en place une direction collégiale, gage de  stabilité. Vous nous apportez là, monsieur le sénateur, une précision utile.

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc, pour explication de vote sur l'amendement n° 522.

Mme Hélène Luc. Nous reprenons une discussion que nous avons eue samedi à propos d'un de nos amendements qui n'a pas été adopté. Le débat s'est d'ailleurs déroulé dans de mauvaises conditions : je n'ai pas pu dire tout ce que je souhaitais, car il nous fallait terminer avant le dîner.

En effet, comme j'ai déjà eu l'occasion de le souligner au début de la discussion de ce texte, des inquiétudes existent quant à l'organisation future des permanences des soins qui serait dévolue, semble-t-il, aux ARH et aux URCAM.

Il paraît pourtant logique que cette organisation soit mise en oeuvre par le Conseil national de l'ordre des médecins ; ce dernier a déjà accompli, en matière de permanence des soins, un travail efficace, que nous devons soutenir, notamment par un mode de financement pérenne, et il paraît le plus à même de faire participer le plus grand nombre de médecins aux services de garde. Les médecins demandent l'octroi d'une reconnaissance en matière organisationnelle que nous devons leur garantir.

Cela pourrait se faire notamment en prévoyant une délégation de la part des ARH et des URCAM sur ce volet, si ce mode de fonctionnement devait être maintenu.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je fais une suggestion sur laquelle j'aimerais que vous vous prononciez précisément : je vous propose, après avoir consulté l'ordre national des médecins, qu'un décret confie aux médecins l'organisation des gardes. Voilà qui permettrait une véritable dynamique de la permanence des soins.

En l'absence d'une telle décision clarifiant la situation, il est à craindre une déstabilisation de l'organisation des permanences, alors même que ces dernières ont besoin d'une véritable reconnaissance et d'une assise, comme je l'ai plus précisément démontré samedi dernier.

Je veux vous rappeler les termes du communiqué du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 6 juin : « Dès lors que l'Etat ne clarifiera pas rapidement les missions des différents acteurs, comme des moyens qui leur sont dévolus, le Conseil national de l'ordre des médecins ne pourra que demander aux conseils départementaux de renvoyer à l'Etat qui a édicté les nouvelles règles d'organisation et à ses services préfectoraux la tâche d'assurer seul la responsabilité de convaincre les médecins d'intégrer le dispositif et, en cas d'échec, de tirer les conséquences d'un tableau de permanences des soins incomplet. ».

J'ajouterai quelques mots sur un problème qui se pose avec acuité et qui est lié à celui dont nous discutons : je veux parler du nombre de médecins à former.

Par rapport à ce qui avait été annoncé par M. Mattei, le ministre de la santé a relevé le numerus clausus pour l'année prochaine, le faisant passer de 4 700 à 7 500. Cela ne suffira pas, vous le savez, à prévenir le manque prévisible de médecins.

De plus, il est nécessaire de travailler sur le contenu des études médicales pour réfléchir notamment à la création, proposée par un certain nombre de médecins, d'une troisième voie, ouverte aux personnels paramédicaux, inspirée de celle de l'ENA. (M. le secrétaire d'Etat sourit.)

Je vous vois sourire, monsieur le secrétaire d'Etat. Même si tel n'est évidemment pas l'objet du débat d'aujourd'hui, je crois que cette piste mérite néanmoins d'être explorée.

Il est également urgent de faire des propositions en vue d'enrayer le départ des chirurgiens pour l'étranger ; c'est ce que je voulais vous dire samedi. Comme vous l'avez appris aujourd'hui,  les chirurgiens ont décidé une action tout à fait spectaculaire, l'organisation, pour la fin du mois de septembre, d'un départ des chirurgiens pour l'étranger.

L'enjeu est d'encourager les étudiants à choisir cette voie de la chirurgie, si prestigieuse et prometteuse en raison des progrès accomplis. Encore faut-il revoir l'organisation des études et améliorer la rémunération des chirurgiens qui disent, - et j'ai tout lieu de les croire -, que la tarification de certains actes n'a pas varié depuis vingt ans.

M. André Lardeux. C'est votre faute !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 522.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. François Zocchetto. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 271 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 226.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 308 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 550.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Monsieur le président, je souhaiterais avoir une réponse de la part de M. le secrétaire d'Etat avant le vote sur cet article ...

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ai attendu pour vous répondre, madame, que le vote des amendements ait eu lieu. Rassurez-vous, j'avais bien le sentiment que votre première invitation était suffisamment pressante pour que je n'aie pas la possibilité de m'y dérober. (Sourires.) De toute façon, telle n'était pas mon intention !

Nous avons déjà eu ce débat important et approfondi samedi. Vous souhaitez un nouveau décret. Je m'interroge : pourquoi un nouveau décret, alors que la situation actuelle est toujours régie par le décret du 15 septembre 2003 ? Ce dernier prévoit trois solutions.

Il prévoit d'abord le système du volontariat : les professionnels, les médecins ruraux, doivent se porter volontaires pour les gardes.

Ensuite, en cas de carence du volontariat, l'ordre des médecins intervient. Les choses sont clairement établies dans de nombreux départements.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu par le code de déontologie !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En effet, et ce décret le rappelle également.

Enfin, si l'intervention de l'ordre des médecins ne suffit pas, c'est le préfet, représentant de l'Etat dans le département, qui doit organiser ces gardes.

Bien évidemment, nous avons tous à coeur de pouvoir nous en tenir aux deux premières étapes. Parfois, pourtant, ce n'est pas le cas, et le représentant de l'Etat intervient. Ce sujet relève bien de la responsabilité de l'Etat. Je le précise, car j'avais cru comprendre, samedi, que vous pensiez que l'Etat se désengagerait. Tel n'est vraiment pas le cas, madame le sénateur. Ce dispositif réglementaire du 15 septembre 2003 reste toujours en vigueur.

Il s'y ajoute un nouveau facteur, que je tiens à bien préciser : nous avons, en provenance du champ conventionnel, de meilleures nouvelles que par le passé. Je vous en ai parlé longuement samedi, un protocole d'accord a été signé. Il reste encore à le finaliser pour qu'il puisse devenir un avenant avant que le Gouvernement en soit officiellement saisi. En effet, la question qui se pose après est celle de la rémunération de ces gardes, laquelle n'est pas sans incidence sur le système du volontariat et sur le rôle plus ou moins facilité pour l'ordre des médecins.

Non seulement ce dispositif nous paraît toujours bon, mais il nous semble que les derniers événements survenus dans le champ conventionnel vont permettre d'y donner encore plus de consistance.

Vous avez également évoqué la question des chirurgiens. Sachez que le Gouvernement, face à cette situation, cherche des solutions, et je pense qu'il en trouve.

Puisque vous avez exprimé cette préoccupation, j'espère, madame le sénateur, que vous saurez nous soutenir dans cette action.

Mme Hélène Luc. Cela dépend de ce que vous proposerez !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Et voilà ! Nous sommes toujours d'accord sur les principes, mais, quand on en arrive aux modalités précises, il y a parfois des différences !

Nous avons voté, à l'article 8 ter, un dispositif important de labellisation des professionnels de santé, des chirurgiens, en vue de les aider à faire face aux problèmes qu'ils peuvent rencontrer, notamment en termes d'assurances. Or vous n'avez pas voté ce dispositif.

Mme Hélène Luc. C'était lié à un ensemble !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il y avait un problème !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sachez-le, Philippe Douste-Blazy prend à coeur ce dossier, qui est pour nous essentiel. Nous sommes tous attachés à la qualité de la chirurgie française. Personne ne peut rester insensible aux menaces qui pèsent sur ce volet important de notre système de santé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela a dû échapper à Mme Luc ! Un moment d'inattention sans doute !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame le sénateur, vous avez indiqué que c'était l'une de vos préoccupations. Elle est commune. J'espère que les solutions que nous proposerons seront également communes. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme Hélène Luc. On attend les propositions annoncées par M. Philippe Douste-Blazy !

M. le président. Je mets aux voix l'article 37, modifié.

(L'article 37 est adopté.)

Art. 37
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 38

Article 37 bis

Un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé, qui s'appuiera sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je saisis l'occasion que m'offre cet article pour tenter d'obtenir la réponse à la question que je pose en vain depuis pas mal de temps. Vous me pardonnerez, monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, d'utiliser cet artifice, car je conviens que c'en est un.

Ma question concerne non une expérimentation telle qu'en prévoit l'article 37 bis, mais le transfert des formations professionnelles paramédicales aux régions.

Lors des deux lectures au Sénat du projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales, je n'ai pas pu obtenir de réponse. Interrogé en deuxième lecture, votre collègue Jean-François Copé, sans me répondre davantage, a toutefois reconnu implicitement la justesse de cette interrogation, puisqu'il s'en est remis à la sagesse du Sénat sur notre amendement de suppression.

Je vous interroge donc à nouveau : à combien s'élèvent, pour l'assurance maladie, les fonds à transférer aux régions ? Comment seront-ils évalués ? Comment envisagez-vous d'appliquer à ces transferts le principe constitutionnel institué par Jean-Pierre Raffarin selon lequel tout sera transféré, à l'euro près ? Sous quelle forme ce transfert aura-t-il  lieu ? Quelles sont les incidences pour l'assurance maladie ?

J'aimerais avoir quelques précisions. On sait très bien que, dans la formation médicale, notamment pour ce qui est lié au secteur hospitalier, il est une part que l'on peut effectivement comptabiliser. Mais comment les calculs vont-ils se faire pour tout ce qui concerne la formation dans les services, la participation du médecin, de l'infirmière générale, des infirmières ? Dans la mesure où il s'agit de transferts de crédits de l'assurance maladie vers les régions, cela mérite quelques informations. 

J'aimerais les avoir avant que le projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales ne soit adopté sans discussion du fait de l'application de l'article 49-3.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je ne sais pas si mes propos seront de nature à vous rassurer et à vous apaiser.

Il n'y a pas lieu de vous inquiéter. Les choses sont claires. Conformément à l'engagement qui a été pris à différentes reprises, les financements vont accompagner la décentralisation. Aux principes constitutionnels, personne n'a ni la volonté ni la possibilité de déroger.

Donc, n'entretenons pas de rideau de fumée qui laisserait croire que, en fin de compte, cela ne va pas se passer ainsi. Je le répète, les choses sont claires !

Ce sont environ 300 millions d'euros qui seront reversés en passant par l'Etat, entre l'assurance-maladie et les conseils régionaux. Par ailleurs, je puis vous affirmer que les conséquences seront neutres pour l'assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 272, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Il est inséré dans le Titre Ier du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique un chapitre V bis ainsi rédigé :

« Chapitre V bis : AGENCES REGIONALES DE LA SANTE

« Art. L. 611511. I.- A compter du 31 juillet 2005, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mettre en place une Agence Régionale de Santé, qui s'appuiera sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. Cette Agence régionale de santé, exécutif régional, est compétente pour : l'hôpital, les cliniques, l'ambulatoire, éducation de la santé, la prévention, et la formation.

« Elle réalise ainsi la nécessaire coordination avec la fongibilité des enveloppes. Son rôle consiste à :

« - proposer et mettre en oeuvre les priorités de santé publique selon les orientations du conseil régional de santé ;

« -traiter globalement de l'ensemble des problèmes de planification sanitaire ;

« -soutenir la création et le fonctionnement de réseaux de santé publique, de prévention et de soins.

« Elle est aussi consultée sur l'affectation de l'enveloppe régionale budgétaire fixée par la loi de financement de la sécurité sociale.

« II- L'Agence régionale de santé réunit l'ensemble des acteurs suivants :

« -agence régionale de l'hospitalisation ;

« - représentants des établissements de santé publique et privés ;

« -élus du conseil régional et des conseils généraux ;

« -représentants de l'ordre des médecins, des ordres des infirmières, des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes ;

« -représentants des associations de malades et d'anciens malades.

« III- L'Agence régionale de santé est administrée par une commission exécutive.

« La commission exécutive de l'Agence régionale de santé est composée à parité des représentants de l'Etat, désignés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de représentants administratifs et médicaux des organismes  d'assurance-maladie et des complémentaires, et de représentants du conseil régional de santé élus, du conseil régional.

Elle est dirigée par un directeur nommé par le conseil régional. Il rend compte de son action devant le Conseil régional de santé. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Un grand progrès a été accompli à l'Assemblée nationale avec l'introduction dans le texte de l'article 37 bis nouveau.

En vertu de cet article, « un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé ».

C'est une excellente mesure, mais ce texte ne peut rester en l'état. Je pense d'ailleurs que l'amendement qui sera présenté par Paul Blanc tout à l'heure exprime les mêmes préoccupations.

C'est un début, et il appartient au Sénat d'en compléter la rédaction de manière que ces agences régionales de santé et cette expérimentation puissent véritablement voir le jour.

Nous proposons, d'une part, de préciser le statut et la composition de ces agences régionales de la santé, d'autre part, de préciser leurs compétences et leur rôle.

Concernant le statut et la composition, il y trois façons de voir les choses.

La première possibilité consiste à ne rien faire, c'est-à-dire rester en l'état actuel du texte. Cela ne paraît pas possible. Nous devons savoir comment seront composées les agences régionales de la santé.

La deuxième possibilité, qui sera probablement proposée tout à l'heure, consiste à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat.

La troisième possibilité, celle que je vous propose, est que le législateur soi-même précise quelle sera la composition des agences régionales de santé.

Concernant les compétences, plusieurs possibilités sont offertes.

La première consiste à rester en l'état actuel du texte. Cela ne me paraît pas possible parce que nous avons besoin de préciser au minimum le champ d'intervention des agences régionales de la santé.

La deuxième façon de procéder, qui sera exposée par l'amendement qui suit, consiste à s'en tenir à des propos relativement résumés et sibyllins.

La troisième possibilité, celle que je vous propose, consiste à préciser clairement les compétences des futures agences régionales de la santé.

Les deux amendements présentés à l'article 37 bis sont en discussion commune. Il sera très intéressant d'entendre la position de la commission mais aussi celle du ministre, de façon que nous déterminions la voie à retenir. Je crois vraiment que nous ne pouvons pas nous satisfaire du texte résultant des travaux de l'Assemblée nationale.

M. le président. L'amendement n° 316, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Leclerc,  Fourcade,  P. André et  Del Picchia, est ainsi libellé :

I. Dans cet article, remplacer les mots :

tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé

par les mots :

créant une agence régionale de santé

II. Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les agences régionales de santé sont chargées des compétences dévolues à l'agence régionale de l'hospitalisation et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie. Elles sont constituées, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat, sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre les organismes d'assurance maladie, la région si elle est déjà membre de l'agence régionale de l'hospitalisation, et l'Etat. Les personnels des agences régionales de l'hospitalisation et des unions régionales des caisses d'assurance maladie sont, avec leur accord, transférés dans les agences régionales de santé ainsi créées. Ces personnels conservent le statut qu'ils détenaient antérieurement à leur intégration. En outre, les agences régionales de santé peuvent employer des agents dans les conditions fixées à l'article L. 61158 du code de la santé publique.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement est en effet quelque peu similaire, dans son esprit à tout le moins, à celui qui vient d'être présenté par notre collègue.

Il comporte deux volets.

D'une part, il vise à remplacer les mots « tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé » par les mots « créant une agence régionale de santé ». Ne cherchons pas de faux-fuyant !

D'autre part, il vise à compléter l'article par un alinéa précisant le statut et les compétences des agences régionales de santé qui pourront être mises en place à titre d'expérimentation dans certaines régions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 272 concerne l'expérimentation. C'est ce à quoi vise l'article 37 bis. Simplement, M. Zocchetto va un peu plus loin puisqu'il précise dans la deuxième partie de son amendement quels acteurs seraient réunis au sein de l'agence régionale.

Nous n'en sommes par encore là.

Le paragraphe III précise qu'une commission exécutive administre l'agence régionale.

Lors de l'adoption de l'article 37 bis à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a précisé que quatre ou cinq régions seraient choisis pour mettre en place cette expérimentation. Il me semble, mon cher collègue, que, compte tenu des engagements pris par le Gouvernement et des précisions qu'il pourra peut-être vous apporter sur la manière dont il conçoit le fonctionnement de ces agences régionales de santé selon le délai qui est arrêté dans le présent texte de loi, vous pourriez accepter de retirer votre amendement. C'est à tout le moins ce à quoi vous invite la commission.

L'amendement n° 316, défendu par Paul Blanc, ne pose pas de problème a priori, d'autant plus qu'il s'agit d'un amendement de précision. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Concernant l'amendement n° 272, présenté par M. Zocchetto, nous avons abondamment parlé de son objet, non pas forcément lors de l'examen de l'article 37, mais lors du débat engagé par le groupe socialiste sur l'article 36.

Vous avez bien compris que la volonté du Gouvernement était de procéder par étapes. Ce dernier n'est donc pas favorable à votre amendement, qui élargit le champ des institutions qui composeront l'agence régionale de la santé. Le projet de loi ouvre la possibilité aux régions, qui souhaiteraient aller plus loin en matière d'intégration institutionnelle, d'expérimenter ces agences régionales.

J'en profite d'ailleurs pour répondre à la question qui m'était posée tout à l'heure : il n'est pas inscrit dans la loi que cette expérimentation portera sur deux à quatre régions ; nous avons indiqué, lors des débats parlementaires, que deux ou quatre régions pourraient être concernées. Ce chiffre correspond simplement au nombre de régions qui pourraient l'être.

Il reste à savoir qui devra en prendre l'initiative. Certains pensent que celle-ci revient aux conseils régionaux alors que d'autres estiment qu'elle revient aux unions régionales des caisses d'assurance-maladie.

Comme vous le voyez, tout le monde n'apporte pas les mêmes réponses aux mêmes questions.

Nous avons la volonté de procéder par étapes. Nous avons le sentiment d'être parvenus aujourd'hui à un équilibre. Pour cette raison, le Gouvernement se voit contraint de vous demander le retrait de votre amendement. A défaut, il en demandera le rejet parce qu'il remet en cause la cohérence de l'architecture voulue par le projet de loi, projet de loi, je le rappelle, profondément modifié par rapport à sa version initiale.

Grâce au travail parlementaire, nous sommes parvenus sur ce texte à un nouvel équilibre. Ce débat riche et utile se poursuit au Sénat, mais le Gouvernement souhaite s'en tenir à la position adoptée.

L'amendement n° 316, présenté par Paul Blanc, vise à préciser le statut et les compétences des agences régionales de la santé qui verront le jour dans les régions se livrant à l'expérimentation. Je pense que ces éléments clarifient de manière indispensable la situation des personnels appelés à rejoindre cette nouvelle structure et sont donc indispensables à la mise en oeuvre opérationnelle des agences. Aussi le Gouvernement ne peut-il être que favorable à cet amendement.

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 272 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Je me rallie bien volontiers à l'amendement présenté par notre collègue Paul Blanc. En effet, j'avais le souci que soient précisées les compétences et la composition des futures agences régionales de santé.

Chacun est convenu que le texte issu des travaux de l'Assemblée ne pouvait rester en l'état. L'amendement n° 316, à cet égard, me convient parfaitement, et je m'y rallie donc.

M. le président. L'amendement n° 272 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 316.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 37 bis, modifié.

(L'article 37 bis est adopté.).

Art. 37 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel avant l'art. 34 (précédemment réservé)

Article 38

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa de l'article L. 114-1, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou conseils d'administration » ;

2° L'intitulé du chapitre Ier du titre II du livre Ier est ainsi rédigé : « Conseils et conseils d'administration » ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 121-2, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » et le mot : « administrateurs » est remplacé par les mots : « membres du conseil ou les administrateurs » ;

4° L'article L. 122-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou un directeur » ;

b) Dans la première phrase du troisième alinéa, après les mots : « le directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

c) Dans la première phrase du troisième alinéa, après les mots : « du directeur », sont insérés les mots : « général ou du directeur » ;

d) Dans la deuxième phrase du troisième alinéa, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

e) Dans la dernière phrase du troisième alinéa, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

f) Dans le quatrième alinéa, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

5° Au deuxième alinéa de l'article L. 133-3, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

6° A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 142-5, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

7° Au deuxième alinéa de l'article L. 143-2-1, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

8° Au dernier alinéa de l'article L. 143-7, les mots : « conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » ;

9° Au dernier alinéa de l'article L. 146-7, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre d'un conseil » ;

10° L'article L. 151-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

b) Dans la première phrase du troisième alinéa, les mots : « d'un conseil » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil » ;

c) Dans la dernière phrase de cet alinéa, les mots : « le conseil » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil » ;

11° A l'article L. 153-4, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

12° A l'article L. 153-5, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

13° A l'article L. 153-8, les mots : « Les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « Le conseil ou les conseils d'administration » ;

14° A l'article L. 183-2, aux troisième et quatrième alinéas, les mots : « d'administrateurs » sont remplacés par les mots : « de membres des conseils » ;

15° A l'article L. 200-3, les mots : « Les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « Le conseil ou les conseils d'administration » ;

16° Dans le premier alinéa de l'article L. 216-2, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

17° Dans l'intitulé de la section 2 du chapitre VII du titre Ier du livre II, les mots : « administrateurs » sont remplacés par les mots : « membres du conseil et les administrateurs » ;

18° L'article L. 217-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « administrateurs » sont remplacés par les mots : « membres du conseil ou administrateurs » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « d'administrateur » sont remplacés par les mots : « de membre du conseil ou d'administrateurs » ;

19° L'article L. 221-2 est ainsi modifié :

a) Au 4°, après le mot : « maladie », la fin de la phrase est supprimée ;

b) Au 7°, après le mot : « conventionnelles », la fin de la phrase est supprimée ;

20° Aux deuxième, troisième, cinquième et sixième alinéas de l'article L. 221-5, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

21° L'article L. 224-1 est ainsi modifié :

a) Les mots : « les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou les conseils d'administration » ;

b) Après les mots : « la qualité », sont insérés les mots : « de membres du conseil ou » ;

22°  A l'article L. 224-5-2, les mots : « des directeurs de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et des directeurs » ;

23°  A l'article L. 224-9, les mots : « aux conseils d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « au conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et aux conseils d'administration » ;

24° L'article L. 224-10 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa les mots : « du conseil d'administration et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « du conseil et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, des conseils d'administration » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou des conseils d'administration » ;

25° Dans l'avant-dernière phrase de l'article L. 224-12, les mots : « conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » ;

26° L'article L. 226-1 est complété par les mots : « sous réserve des dispositions des premier et deuxième alinéas de l'article L. 222-3-1 » ;

27° L'article 227-2 est ainsi modifié :

a) Les mots : « d'administration et par le directeur » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration et par le directeur général ou le directeur » ;

b) Les mots : « directeur de la Caisse » sont remplacés par les mots : « directeur général de la Caisse » ;

28° L'article L. 227-3 est ainsi modifié :

a) Les mots : « d'administration » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration » ;

b) Après les mots : « professionnelles et par le directeur », il est inséré le mot : « général » ;

29° Dans l'avant-dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 228-1, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

30° Dans l'intitulé du chapitre Ier du titre III du livre II, les mots : « aux conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « aux conseils ou aux conseils d'administration » ;

31° Dans l'intitulé de la section 1 du chapitre Ier du titre III du livre II, après le mot : « des » sont insérés les mots : « conseils ou des » ;

32° Dans l'intitulé de la sous-section 2 de la section 1 du chapitre Ier du titre III du livre II, après le mot : « désignation », sont insérés les mots : « des membres du conseil et » ;

33° A l'article L. 231-1, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre du conseil ou administrateur » ;

34° A l'article L. 231-2, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

35° L'article L. 231-3 est ainsi modifié :

a) Dans le premier alinéa du I, les mots : « d'administration » et les mots : « d'administrateurs » sont respectivement remplacés par les mots : « ou au conseil d'administration » et les mots : « de membres du conseil ou d'administrateurs » ;

b) Dans le dernier alinéa du I, les mots : « conseil d'administration » et les mots : « conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseil ou au conseil d'administration » et les mots : « conseils et des conseils d'administration » ;

36°  A l'article L. 231-4, les mots : « conseil d'administration » et « conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseil ou du conseil d'administration » et « conseils ou des conseils d'administration » ;

37° L'article L. 231-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « L'administrateur » sont remplacés par les mots : « Le membre du conseil ou l'administrateur » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « d'un conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » ;

38° A l'article L. 231-6, les mots : « des conseils d'administration » et « administrateurs » sont respectivement remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » et « membres du conseil ou administrateurs » ;

39° L'article L. 231-6-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre du conseil ou administrateur » ;

b) Au quatrième alinéa (3°), les mots : « d'administration » sont supprimés ;

c) A l'avant-dernier alinéa, après le mot : « conseil », sont insérés les mots : « ou d'un conseil » ;

40° A l'article L. 231-7, les mots : « conseils d'administration » et « conseil d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » et « conseil ou du conseil d'administration » ;

41° A l'article L. 231-8, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

42° L'article L. 231-8-1 est ainsi modifié :

a) Dans la première phrase du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le conseil ou le conseil d'administration » ;

b) Dans la dernière phrase du deuxième alinéa, les mots : « d'administration » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration » ;

c) Dans la première phrase du dernier alinéa, après le mot : « conseil » sont insérés les mots : « ou le conseil » ;

d) Dans la dernière phrase du dernier alinéa, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

43° A l'article L. 231-9, les mots : « d'un conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » ; les mots : « administrateurs salariés » sont remplacés par les mots : « membres d'un conseil ou administrateurs salariés » ;

44° A l'article L. 231-10, les mots : « d'un conseil d'administration » et « des conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » et « des conseils ou conseils d'administration » ;

45° A l'article L. 231-11, les mots : « d'administrateur » et « l'administrateur salarié » sont respectivement remplacés par les mots : « de membre du conseil ou d'administrateur » et « le membre du conseil ou l'administrateur salarié » ;

46° A l'article L. 231-12, les mots : « administrateurs » sont remplacés, à trois reprises, par les mots : « membres du conseil ou administrateurs » ;

47° Les articles L. 251-2 et L. 251-3 sont abrogés ;

48° Au premier alinéa de l'article L. 252-1, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

49° A l'article L. 262-1, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

50°  A l'article L. 272-1, le mot : « administrateurs » est remplacé par les mots : « membres du conseil ou les administrateurs » ;

51° A l'article L. 281-2, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

52° Aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 281-3, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

53° A l'article L. 281-5, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

54° Au dernier alinéa du V de l'article L. 281-6, après les mots : « cas, le conseil », les mots : « d'administration » sont supprimés.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 523, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. C'est un amendement de cohérence.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 273 est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly.

L'amendement n° 306 est présenté par MM. P. Blanc, Dériot, Fourcade et Leclerc.

Ces amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 114-26 du code de la mutualité est ainsi modifié :

a) Au troisième alinéa, après le mot : « maintenues », les mots : « dans des limites fixées par décret » sont supprimés.

b) Le quatrième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Dans le cas où l'employeur ne maintient pas la rémunération, l'organisme peut verser au président et à l'administrateur ayant des attributions permanentes une somme d'un montant égal au montant brut du dernier salaire perçu. »

c) cet article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les fonctions de membres du conseil d'administration d'une mutuelle, union ou fédération, ouvrant droit aux indemnités visées à l'alinéa 2 du présent article, ne constituent ni des activités professionnelles procurant des revenus au sens de l'article L. 16122 du code de la sécurité sociale, ni une activité privée lucrative au sens de l'article 25 de la loi n° 83634 du 13 juillet 1983. »

La parole est à M. François Zocchetto, pour défendre l'amendement n° 273.

M. François Zocchetto. Cet amendement porte sur le statut, ou, plus précisément, sur l'indemnisation de l'élu mutualiste.

Le texte du projet de loi prévoit qu'un décret fixera des limites au remboursement à l'employeur des rémunérations perçues par un salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'un organisme mutualiste. Cette limitation ne nous paraît pas justifiée, car elle pénalise non seulement le salarié élu, mais surtout l'employeur, et, in fine, l'organisme mutualiste.

Il apparaît souhaitable, pour ne pas désavantager l'employeur, que le remboursement qui lui effectué par l'organisme mutualiste compense précisément le temps passé par l'administrateur pour exercer ses fonctions.

De plus, afin de permettre le développement de l'engagement mutualiste, il convient que le salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'organisme mutualiste, et dont l'employeur ne maintiendrait pas la rémunération, puisse percevoir, de la part de l'organisme mutualiste, une somme d'un montant égal à son dernier salaire perçu.

Enfin, bien que la loi indique déjà que les fonctions d'administrateur sont gratuites, il est indispensable de préciser expressément que les indemnités perçues pour l'exercice de ces fonctions ne représentent en aucun cas des revenus d'activité professionnelle ou des revenus correspondant à une activité lucrative.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l'amendement n° 306.

M. Paul Blanc. Cet amendement étant identique au précédent, je ne vous en imposerai pas une nouvelle présentation. Je considère qu'il est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par coordination, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 523 et un avis favorable sur les amendements identiques nos 273 et 306.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 523 visant à supprimer l'article 38, l'objectif de celui-ci étant d'adapter le code de la sécurité sociale à la suite des modifications apportées par le présent projet.

En revanche, le Gouvernement est favorable aux amendements nos 273 de M. Zocchetto et 306 de M. Paul Blanc. Ils répondent en effet à une préoccupation, que nous comprenons parfaitement, exprimée par les élus mutualistes.

Lorsque des salariés ou des fonctionnaires s'absentent de leur travail pour exercer des fonctions d'élu mutualiste - en sus de leur participation aux conseils d'administration d'ailleurs -, l'employeur peut maintenir leur rémunération. La mutuelle rembourse alors à l'employeur, mais de manière limitée, cette rémunération maintenue. Je comprends donc le souci que vous exprimez de permettre aux mutuelles de prendre en charge l'intégralité de la rémunération des élus mutualistes.

Le Gouvernement est également favorable à votre deuxième proposition, qui a pour objet d'encadrer le versement d'indemnités aux élus dans le cas où l'employeur ne maintient pas leur rémunération.

Vous proposez enfin de ne pas prendre en compte les indemnités mutualistes dans l'appréciation des conditions de cumul entre revenus d'activité et pensions de retraite. Cette proposition va dans le sens des règles de cumul entre emploi et retraite mises en place par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est favorable, plutôt trois fois qu'une, à ces amendements.

M. Paul Blanc. C'est normal, ils ont une double paternité ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 523.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 273 et 306.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 38, modifié.

(L'article 38 est adopté.)

M. le président. Nous en revenons à l'amendement n° 318, précédemment réservé.

Art. 38
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 39 (début)

Article additionnel avant l'article 34 (suite)

M. le président. L'amendement n° 318, présenté par M. Fourcade, est ainsi libellé :

Avant l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est institué un service médical national unique, commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses. Un recrutement unique par un même concours des praticiens-conseils sera instauré. Leur formation médico-administrative initiale, leur formation médicale continue doivent être communes et leur implication plus forte dans le fonctionnement de l'assurance maladie, tant à l'échelon national que régional.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade.

M. Jean-Pierre Fourcade. Je tiens à remercier la commission, qui a accepté de réserver cet amendement jusqu'à la fin du titre II, consacré à l'organisation de l'assurance maladie.

On ne peut clore ce titre sans évoquer l'avenir du service de contrôle médical.

Compte tenu de tout ce qui a été décidé vis-à-vis tant des professionnels de santé que des patients, le contrôle médical va prendre une place considérable. Cette question constituera la pierre d'achoppement ou la clé du succès des réformes que vous venez de nous proposer et que la majorité vient d'adopter.

S'agissant du contrôle médical, il est clair, à la lecture des rapports de la Cour des Comptes, et d'après ce que l'on voit sur le terrain, que le contrôle organisé par la Mutualité sociale agricole est efficace et attentif. Le contrôle organisé par la CANAM est, lui, discret. Quant au contrôle organisé par la Caisse nationale d'assurance maladie, il est conflictuel et donne constamment lieu à des discussions difficiles entre les médecins contrôleurs et l'administration.

L'amendement n° 318 tendant à insérer un article additionnel avant l'article 34 vise à instituer un service médical national unique, commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses, ce dernier point me paraissant essentiel.

Un recrutement unique des praticiens-conseils par un même concours sera instauré. Leur formation médico-administrative initiale - il faut qu'ils aient des notions en matière de gestion, d'industrie du médicament et de protocoles de santé - et leur formation médicale continue doivent être communes, et leur implication plus forte dans le fonctionnement de l'assurance maladie à l'échelon tant national que régional.

Que l'on ne me prête pas l'intention de vouloir faire absorber par la CNAMTS les organisations de contrôle des deux autres caisses. Je souhaite que nous mettions à la disposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, que nous venons de créer et à laquelle nous avons confié un certain nombre de missions, un corps de contrôle unique.

On ne peut pas refuser de mettre en place une solution permettant de régler à la fois les problèmes administratifs du contrôle, de formation des médecins contrôleurs et de leur implication à l'échelon tant national que régional.

Peut-être me direz-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, que c'est prématuré, que vous ne souhaitez pas, dans le cadre de la concertation, faire de la peine à tel ou tel ; mais l'efficacité de l'ensemble des articles que nous venons de voter est liée à celle du contrôle médical. C'est la raison pour laquelle, mes chers collègues, je vous propose cet amendement, à la demande, il est inutile de le cacher, de l'Académie de médecine. Cela confère à cet amendement le côté scientifique que nombre d'entre vous ont réclamé durant ces débats !

J'espère, monsieur le ministre, que vous émettrez un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fourcade a tout à fait raison d'insister sur les missions de contrôle des caisses, qui constituent l'un des volets extrêmement importants du projet de loi. Il souhaite conforter l'efficacité des corps de contrôle en les élevant au niveau de l'UNCAM. Je rappellerai que c'est la CNAMTS qui assure, pour le compte de l'UNCAM, la gestion administrative.

Il est vrai que la MSA est particulièrement efficace dans son action. M. Fourcade a été très sensible à ses résultats probants ; il aimerait que les deux autres caisses obtiennent les mêmes.

La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur cette proposition tout à fait intéressante : souhaite-t-il s'engager sur cette voie immédiatement ou attendre, sans perdre de vue l'objectif ? Je ne doute pas que M. le secrétaire d'Etat saura répondre aux préoccupations et aux questions de M. Fourcade.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, de bien vouloir créer les conditions pour que je puisse vous donner l'éclairage du Gouvernement !

Vous avez indiqué, monsieur le sénateur, le rôle essentiel des sociétés savantes dans notre pays et invoqué l'autorité de l'Académie de médecine. Toutefois, votre seule autorité aurait suffit pour démontrer l'utilité de votre proposition ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

L'amendement n° 318 pose différents problèmes. En effet, ces services dépendent de régimes autonomes, dont les cultures et les organisations, mais aussi les résultats, notamment en termes de prévention, sont différents.

Vous avez évoqué, monsieur le sénateur, la Mutualité sociale agricole. On peut en effet tirer un certain nombre d'enseignements de son maillage exemplaire du territoire et de son travail de grande qualité. A l'heure où nous créons l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, je souhaite également que cette culture puisse se développer.

Toutefois, la réforme que vous proposez est d'une ampleur tout à fait différente. Nous sommes persuadés que la modernisation à laquelle nous procédons, qui est déterminée et ambitieuse, doit se faire de manière progressive. Dans cet esprit, nous ne pouvons pas dans l'immédiat aller dans la direction que vous proposez, sans concertation avec les régimes et les représentants syndicaux et professionnels concernés, mais aussi avec les agents.

Dans un premier temps, il est donc préférable que les régimes concernés développent une politique active de rapprochement tant de leurs services médicaux que de leurs méthodes de travail. Vous avez raison, monsieur le sénateur, il faut davantage mettre l'accent sur la formation continue.

Je rappelle également que, aujourd'hui, ces services dépendent de la caisse nationale et que le rapprochement qui va s'opérer nous permettra certainement d'avoir une vision beaucoup plus proche.

Par ailleurs, je rappelle que le concours d'entrée pour les praticiens-conseils du régime général et ceux de la CANAM est d'ores et déjà commun. L'Etat souhaite aller plus loin et soutiendra toute mesure de rapprochement des services, notamment la création de passerelles destinées à permettre aux praticiens-conseils de changer de régime et d'avoir des échanges sur leurs pratiques.

J'ai le sentiment, monsieur le sénateur, que la réforme que nous proposons va dans le sens que vous souhaitez, peut-être pas exactement au rythme que vous appelez de vos voeux, mais nous pensons que le renforcement du rôle des URCAM, avec le plan régional de gestion du risque, permettra de coordonner l'action des services médicaux des différents régimes.

Nous sommes particulièrement attachés à deux aspects qui ne sont pas contradictoires, mais complémentaires, à savoir la coordination et le respect de l'identité de chacun des régimes.

Telles sont les raisons pour lesquelles, monsieur le sénateur, je vous demande, et j'en suis profondément désolé, de bien vouloir retirer votre amendement. Dans le cas contraire, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Fourcade, l'amendement n° 318 est-il maintenu ?

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous confirmez que l'évolution vers un système unique est inéluctable. Vous me dites qu'une concertation est toutefois nécessaire au préalable, pour tenir compte des cultures différentes des caisses et éviter de trop les bousculer. Or votre objectif d'économies est à l'horizon 2007, pas 2015 ! Les expérimentations à l'échelon régional sont pour demain. Vous avez évoqué les passerelles, la coordination. Cela va dans le bon sens.

Je suis prêt à retirer mon amendement, monsieur le président, mais croyez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, si nous n'obtenons pas en 2007 les résultats financiers, les économies que nous escomptons avec ce projet de loi, vous vous souviendrez alors que j'avais proposé la réunion des corps de contrôle des trois caisses pour en faire l'outil indispensable de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, demain, des unions régionales. C'est la clé du succès de la réforme, monsieur le secrétaire d'Etat.

J'accepte volontiers de retirer mon amendement, pour ne pas déplaire à telle ou telle structure ou culture, mais je suis persuadé que et l'Académie de médecine et moi-même avons raison sur le fond. (Applaudissements sur certaines travées de l'UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. le président. L'amendement n° 318 est retiré.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES AU FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE

Demande de réserve

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, afin de préparer la séance de cet après-midi, et conformément à la méthode que nous avons instaurée durant l'examen de ce projet de loi, la commission demande la réserve jusqu'à la fin du texte des dix-sept amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 39 ou l'article 44, pour que nous commencions l'examen du titre III par l'examen des dispositions législatives proposées à l'article 39. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean-Pierre Sueur et M. Gilbert Chabroux. A quoi ça sert ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela permet d'être logique !

M. Jean Chérioux. Priorité au texte !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

La commission souhaite-t-elle commencer dès maintenant l'examen de l'article 39 ou préfère-t-elle renvoyer l'examen de ce dernier à seize heures, à la reprise de nos travaux ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission se tient à votre disposition, monsieur le président. Si vous souhaitez que nous poursuivions nos débats, c'est avec plaisir que nous le ferons.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ce point?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement se tient également à votre disposition, monsieur le président.

M. le président. Je consulte donc le Sénat sur la poursuite de la discussion.

Il n'y a pas d'opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

Nous abordons par conséquent l'examen de l'article 39.

Art. additionnel avant l'art. 34 (précédemment réservé)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 39 (interruption de la discussion)

Article 39

I. - L'intitulé du chapitre Ier bis du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale ».

II. - L'article L. 131-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « Toute mesure », sont insérés les mots : « de réduction ou » et les mots : «, totale ou partielle, » sont supprimés ;

2° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« La règle définie au premier alinéa s'applique également :

« 1° A toute mesure de réduction ou d'exonération de contribution affectée à la sécurité sociale instituée à compter de la publication de la loi n°  du relative à l'assurance maladie ;

« 2° A toute mesure de réduction ou d'abattement de l'assiette de ces cotisations et contributions instituée à compter de la publication de la loi n°  du précitée.

« A compter de la date de publication de la loi n°  du précitée, tout transfert de charges opéré entre l'Etat et la sécurité sociale donne lieu à compensation intégrale entre les régimes de sécurité sociale et le budget de l'Etat. »

III. - Dans des conditions prévues par la loi de finances, une fraction supplémentaire, à hauteur de 1 milliard d'euros, du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts est perçue au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Tout d'abord, je m'étonne de ce changement de dernière minute. Nous sommes mis devant le fait accompli ! (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

On aurait pu nous le dire un peu plus tôt, nous éclairer, nous expliquer ! J'ignore quelles sont vos motivations, si ce n'est de nous empêcher de nous exprimer...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Gilbert Chabroux. ... comme nous devrions le faire, dans un ordre logique. Nous parlerons donc dans un ordre moins logique, mais nous parlerons néanmoins !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Gilbert Chabroux. Ce procédé n'est pas convenable ! Ce n'est pas ainsi que nous achèverons dans de bonnes conditions ce débat. Il s'était pourtant bien passé jusqu'à présent, je le reconnais. Vous nous imposez là des contraintes tout à fait excessives.

Nous abordons donc, avec l'article 39, les problèmes de financement. Le projet de loi relatif à l'assurance maladie prévoit un plan de redressement financier très injuste, et j'insiste sur ce point.

A compter du 1er janvier 2005, le Gouvernement imposera aux ménages un effort supplémentaire de 3,24 milliards d'euros, sous la forme d'augmentations de prélèvements - augmentation de la contribution sociale généralisée, la CSG, pour les salariés et les retraités imposables - et de déremboursements - franchise d'un euro sur les actes médicaux, relèvement du forfait hospitalier, etc.

Les ménages devront donc consentir des efforts importants. Or, à partir de cette même date, le 1er janvier 2005, les entreprises ne subiront, elles, que l'augmentation de la contribution sociale de solidarité des sociétés, la CSSS, pour un montant limité à 780 millions d'euros. J'ajoute que ce prélèvement supplémentaire ne concernera que les entreprises dont le chiffre d'affaires est supérieur à 760 000 euros par an.

Je m'interroge, monsieur le secrétaire d'Etat. L'écart entre la contribution des entreprises et celle des ménages est de un à quatre - de un à quatre ! -, ce qui est considérable ! Cet écart est en fait encore plus important si on ajoute aux prélèvements sur les ménages l'effet de la prolongation de la contribution au règlement de la dette sociale, la CRDS. La facture pour les ménages s'élèvera en fait à près de 10 milliards d'euros supplémentaires par an.

En effet, le plan de redressement financier du Gouvernement est fondé sur un très hypothétique retour à l'équilibre des comptes en 2007, et vous prévoyez de reporter sous forme de dettes non seulement les déficits accumulés à ce jour mais aussi les déficits à venir des années 2005 et 2006 sur les générations futures par l'intermédiaire de la CADES et de la CDRS, dont vous allez prolonger la durée d'existence.

On sait que l'allongement au-delà de 2014 de la CRDS afin d'éponger les 35 milliards d'euros des déficits accumulés de 2002 à 2004 reviendrait, s'il était converti en une augmentation du taux dès le 1er janvier 2005, à doubler celui-ci - soit une augmentation de 100 % ! -, ce qui représenterait un prélèvement supplémentaire de 4,7 milliards d'euros par an.

A ces 4,7 milliards d'euros, il faut ajouter les prélèvements supplémentaires qui seront liés au report des déficits de 2005 et de 2006, dont le montant minimum sera de 15 milliards d'euros si l'on s'en tient - souhaitons qu'elle ne soit pas dépassée ! - à la prévision du Gouvernement et en ne prenant pas en compte les déficits des années suivantes.

Ces 15 milliards d'euros représentent 40 % de plus que les 35 milliards d'euros de dette de la période 2002 à 2004. Au total, la conversion sous forme d'augmentation du taux de la CRDS dès le 1er janvier 2005 pour éponger les déficits accumulés pendant toute cette législature ferait donc apparaître une hausse de 140 % de ce taux, mes chers collègues !

La prolongation de la contribution au remboursement de la dette sociale au-delà de 2014 correspond donc à une augmentation immédiate du taux de 0,5 % à 1,2 %.

Mes chers collègues, je veux vous démontrer que la prolongation de la CRDS se traduit en définitive par un effort supplémentaire de 6,6 milliards d'euros par an demandé aux ménages.

Au total, l'effort demandé aux ménages est équivalent à 9,8 milliards d'euros par an, somme à comparer aux 780 millions d'euros qui vont être demandés aux entreprises !

Où est l'équité ? Le prétendu équilibre entre effort des ménages et effort des entreprises cache en réalité un écart de un à douze. Et cet écart se creusera certainement encore plus dans la mesure où le retour à l'équilibre des comptes en 2007 est très improbable et où la dette accumulée sera finalement d'un montant bien supérieur.

Mes chers collègues, je tenais à rappeler ces réalités alors que nous allons commencer à discuter du financement de l'assurance maladie

On voit bien à quoi mènent les propositions du Gouvernement, monsieur le secrétaire d'Etat. Non seulement vous n'allez pas combler le déficit abyssal que vous avez creusé, ... (Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous l'avez accentué !

M. Gilbert Chabroux. ...car c'est bien vous qui avez laissé filer les déficits,...

M. Paul Blanc. C'est faux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et les 35 heures ? Et le FOREC ?

M. Gilbert Chabroux. ...mais vous allez encore alourdir la note et la reporter sur les générations futures ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.- Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, sur l'article.

M. Jean-Pierre Sueur. A l'heure où nous abordons le très important titre III, permettez-moi, mes chers collègues, de faire quelques remarques allant dans le même sens que celles que vient de faire Gilbert Chabroux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, nous vous avons déjà interrogé lors de la discussion générale, mais nous voulons vous poser maintenant quelques questions précises sur la solidarité.

Comment pouvez-vous considérer que le dispositif que vous nous proposez va dans le sens de la solidarité nationale ?

Il fut un temps où les gouvernements savaient prendre des mesures courageuses - par exemple, l'instauration de la CSG -, difficiles à mettre en oeuvre mais que justifiait le mot « solidarité ».

La sécurité sociale ne peut trouver de meilleur financement qu'un financement à due concurrence de l'ensemble des revenus, les revenus sociaux exceptés.

Je ne reprendrai pas les chiffres cités par M. Chabroux, mais il est vrai que l'essentiel du poids des mesures que vous nous proposez, monsieur le secrétaire d'Etat, pèse sur les ménages, les salariés et les assurés sociaux.

La part demandée aux entreprises - et seulement à certaines d'entre elles - est minime. Quant à celle qui porte sur les revenus financiers, les revenus du capital, les revenus spéculatifs, elle est nulle.

Je trouve cela extrêmement choquant, monsieur le secrétaire d'Etat.

Il y a des gens qui gagnent beaucoup d'argent en plaçant, en investissant...

M. Jean Chérioux. Heureusement qu'il y en a encore !

M. Jean-Pierre Sueur. Heureusement qu'il y a des investisseurs, monsieur Chérioux, mais je veux parler des placements financiers qui visent à faire plus d'argent avec de l'argent.

M. Jean Chérioux. C'est le but de l'opération !

M. Jean-Pierre Sueur. Il en résulte une bulle monétaire, avec toutes les conséquences que l'on sait sur les flux économiques mondiaux. La maîtrise de l'économie mondiale est mal assurée, mais, y compris dans notre pays, tout un monde prospère et ce monde-là n'est appelé à apporter aucune espèce de contribution.

Je ne comprends donc pas, monsieur le secrétaire d'Etat, comment vous pouvez prétendre que ce dispositif va dans le sens de la solidarité.

Par ailleurs, à l'ouverture du débat sur le titre III, nous nous devons d'insister sur le fait que la solidarité entre générations est bafouée.

S'il y a des mesures à prendre, il faut les prendre, même si elles sont difficiles. A cet égard, le Gouvernement Jospin a montré l'exemple. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Chérioux. Dans tous les domaines !

M. Jean-Pierre Sueur. Quoi que vous en disiez, je rappellerai qu'en l'an 2001 le régime général de la sécurité sociale non seulement était équilibré (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées),...

MM. Gilbert Chabroux et Claude Domeizel. Eh oui !

Plusieurs sénateurs de l'UMP. Grâce à qui ?

M. Jean Chérioux. Vous vous appropriez le travail des autres !

M. Jean-Pierre Sueur. ...mais il affichait un surplus, tandis que, deux ans après, il y avait 14 milliards d'euros de déficit pour le régime général et 13 milliards d'euros pour l'assurance maladie.

M. Jean Chérioux. C'est un sophisme !

M. Jean-Pierre Sueur. Je vous demande, monsieur Chérioux, d'imaginer un instant que la gauche ait géré pendant les deux dernières années notre pays et que l'on soit passé d'une situation d'excédent à un déficit de 14 milliards d'euros. Croyez-vous que l'on resterait muet sur les travées de la droite ? On parlerait, monsieur Chérioux, et on parlerait fort !

Alors, permettez-nous de dire la vérité !

M. Jean Chérioux. Ce n'est pas la vérité !

M. Jean-Pierre Sueur. La vérité, c'est que l'emprunt et le déficit d'aujourd'hui seront reportés avec la prolongation de la CRDS sur les générations de demain et d'après-demain, c'est-à-dire sur nos enfants et sur nos petits-enfants !

Ce n'est pas juste et ce n'est pas responsable, car on ouvre peut-être la voie à une guerre des générations.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et vous, en 1997 et en 1998, qu'avez-vous fait ? Exactement la même chose !

M. Jean-Pierre Sueur. Si vous n'êtes pas content de ce que nous avons fait dans le passé, faites mieux, mon cher collègue !

M. Jean Chérioux. Ce ne sera pas difficile !

M. Jean-Pierre Sueur. Contrairement à ce que dit M. Vasselle, le report de 50 milliards d'euros de dettes - et vous savez, mes chers collègues, qu'avec ce chiffre je suis en deçà de la note de Bercy qui a suscité l'intérêt général - à nos enfants et petits-enfants est sans précédent !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et les 25 milliards d'euros du FOREC ?

M. Jean-Pierre Sueur. Nous n'avons pas le droit de faire cela : s'il s'agissait d'une véritable réforme de l'assurance maladie, nous aborderions de front cette réalité plutôt que de reporter la difficulté sur autrui ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. - Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Sueur, vous n'êtes pas honnête intellectuellement, car vous ne dites pas tout !

M. Jean Chérioux. C'est du maquillage !

M. le président. Mes chers collègues, je vous propose d'interrompre maintenant nos travaux.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, après consultation des différents groupes, la commission propose que la séance de l'après-midi reprenne non pas à seize heures mais à quinze heures trente.

M. le président. Il n'y a pas d'opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

Nous reprendrons donc nos travaux à quinze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quinze heures trente, sous la présidence de M. Christian Poncelet.)