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Séance du 30 novembre 2019 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je note une certaine confusion dans ce débat : on mélange les GHT, la FHF, la T2A, les hôpitaux de proximité…

Nous en avons beaucoup discuté en commission, les difficultés de la santé et de la médecine viennent de décisions qui ont été prises depuis plus de vingt ans, en premier lieu, bien entendu, les 35 heures. (Exclamations sur les travées du groupe SOCR.) Je ne condamne pas les 35 heures, mais il apparaît clairement que, non compensée, leur mise en œuvre a entraîné des problèmes majeurs à l’hôpital, notamment en termes de personnel, du fait de la baisse du temps de travail horaire. Les compensations n’ont été décidées qu’ensuite, par un ministre de ma sensibilité politique, M. Mattei, qui a par ailleurs supprimé la permanence des soins pour la médecine libérale… Nous avons donc également notre part de responsabilité dans la situation du secteur de la santé en France, qui n’est, cela étant, peut-être pas aussi catastrophique qu’on le dit : grâce évidemment à l’ensemble des professionnels de santé, nous sommes encore nettement mieux soignés qu’on ne l’est dans d’autres pays, en particulier européens.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Pourvu que ça dure…

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Mais il est vrai qu’il y a des difficultés.

Mme la secrétaire d’État a évoqué le projet des hôpitaux de proximité, que Catherine Deroche a très bien défendu. J’ai été rapporteur du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, et j’ai appelé à son adoption, considérant que c’était un bon texte d’organisation du travail entre les professionnels libéraux et les professionnels de santé publique. Mais cette loi ne pourra être efficace que si l’on mobilise les moyens nécessaires à sa bonne application dans les PLFSS.

Le principe de combiner une part de T2A et une part de budget global pour les hôpitaux de proximité est certainement très bon, mais il faudra ensuite examiner l’addition.

Il a été réclamé que l’Ondam soit porté à 5 %. Ce serait évidemment l’idéal, mais les gens qui nous écoutent doivent savoir que cela représenterait une dépense supplémentaire de 8 milliards d’euros chaque année. Où comptez-vous trouver cet argent ? Dans les poches du patron de LVMH ? (Sourires sur les travées des groupes Les Républicains et LaREM.) Peut-être la première année, mais quid des années suivantes ? C’est à nos concitoyens qu’il faudra faire les poches. Je ne suis pas sûr qu’ils soient d’accord…

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 201.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 91 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Bonne, Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie.

L’amendement n° 136 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

du volume d’activité et

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 91 rectifié bis.

Mme Colette Mélot. La réforme des hôpitaux de proximité s’accompagne d’une transformation de leur modèle de financement, inscrite au PLFSS pour 2020.

Cette évolution du financement est rendue nécessaire par l’incapacité du modèle actuel, instauré en 2016, d’assurer la stabilité et la pérennité des ressources des hôpitaux de proximité.

En effet, si le modèle de 2016 comporte une garantie de financement pour les hôpitaux de proximité, celle-ci est liée au volume d’activité réalisé et n’assure pas, en pratique, la stabilité des ressources des établissements. Les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie peu dynamique du point de vue démographique voient leur activité stagner, et leurs ressources diminuent en conséquence d’année en année. Dans ce contexte, le déficit cumulé des hôpitaux de proximité a doublé entre 2015 et 2018.

Pour éviter que les mêmes causes ne conduisent aux mêmes effets et afin d’assurer une véritable stabilité des ressources des hôpitaux de proximité, il est proposé de ne pas lier le niveau de leur garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité réalisé.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 136.

M. Yves Daudigny. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces amendements traduisent des inquiétudes légitimes, mais la commission en demande le retrait. Elle émettra, à défaut, un avis défavorable.

L’intégration de la notion de volume d’activité dans le mode de calcul suscite bien sûr des interrogations. Pour autant, il ne semble pas illégitime d’intégrer dans une certaine mesure une composante liée à l’activité à ce financement, afin de ne pas pénaliser les établissements dont l’activité est dynamique.

Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous apporter des assurances sur l’équilibre entre les différents critères qui seront pris en compte.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire dÉtat. J’émettrai le même avis que M. le rapporteur.

Le texte soumis à discussion prévoit critères quatre pour la fixation du niveau de la garantie : les recettes historiques, les besoins de santé du territoire, les qualités de prise en charge et, enfin, le volume de l’activité.

Ce dernier critère n’est donc pas le seul paramètre de fixation de la garantie. Bien au contraire, il s’agit de ne plus faire dépendre les ressources des hôpitaux de proximité de cette seule variable.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je voudrais dénoncer la tarification à l’acte. On découvre que ce système ne marche pas. Monsieur Milon, il n’est pas vrai que les 35 heures soient la cause de la détérioration de la situation de l’hôpital public : c’est la réforme que vos amis ont faite en 2000 qui l’a provoquée ! Ils ont institué la tarification à l’acte, dont on voit à quel point elle a réduit les capacités d’intervention de nos hôpitaux.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Au contraire !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Dans bien des cas, elle ne prend pas en compte la spécificité de l’hôpital public et des services qu’il rend, au-delà du volume des actes.

Par ailleurs, c’est vous qui avez ouvert la boîte de Pandore en prévoyant que les hôpitaux empruntent directement aux banques, et non plus via l’État. Or le taux auquel emprunte l’État est inférieur de deux points à celui qui est consenti aux hôpitaux. Cela a un coût pour la Nation ! Et je ne parle pas des prêts toxiques souscrits par certains hôpitaux et autres joyeusetés !

La vérité, c’est que cette réforme a marqué le début du grand tournant libéral, dont on voit jour après jour les dégâts qu’il provoque.

Les 35 heures ont été mal préparées à l’hôpital, trop tardivement. On n’a pas formé d’infirmières, de personnels et de médecins en quantité suffisante pour y faire face. J’en conviens, mais cela remonte à vingt ans et ce n’est pas la source déterminante des maux actuels !

M. le président. Madame Mélot, l’amendement n° 91 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Colette Mélot. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 91 rectifié bis est retiré.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 136 est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 136.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 92 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme, Mayet et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Cette indemnité peut servir au maintien ou à la création d’un service d’urgence de jour et d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation, lorsque les hôpitaux de proximité sont distants de plus de quarante kilomètres d’un centre hospitalier régional ou un centre hospitalier universitaire.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Les services des urgences traversent une grave crise en France. Le maintien ou la création de services des urgences et/ou d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) durant la journée semble nécessaire lorsque les hôpitaux de proximité et les territoires sont éloignés des centres hospitaliers régionaux (CHR) ou des centres hospitaliers universitaires (CHU).

Cet amendement vise à renforcer la présence de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire en prévoyant que la dotation de responsabilité territoriale puisse servir à la création ou au maintien dans les hôpitaux de proximité d’un service des urgences de jour ou d’une équipe de SMUR, lorsque ces hôpitaux sont situés à plus de quarante kilomètres d’un CHR ou d’un CHU.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’indemnité prévue a vocation à rémunérer les actes non cliniques des professionnels libéraux qui interviendront dans les hôpitaux de proximité, afin de favoriser la liaison médecine de ville-hôpital.

Elle n’a pas vocation à rémunérer le maintien ou la mise en place d’un service des urgences, qui sera d’ailleurs possible dans les hôpitaux de proximité, comme l’a prévu la loi Santé.

Ces activités devront trouver un mode de financement mieux adapté. Il ne me semble pas souhaitable de diluer la portée de l’indemnité ici visée.

Je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire dÉtat. Avis défavorable.

M. le président. Madame Mélot, l’amendement n° 92 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Colette Mélot. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 92 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 122, présenté par M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Todeschini et Lalande, Mme G. Jourda, M. Duran, Mmes Monier et Artigalas et MM. Jomier et Temal, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

IV. - Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer.

Ce rapport vise à identifier les surcoûts réels qui modifient le prix de revient de certaines prestations des établissements publics ou privés de santé implantés en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, de façon à fixer des coefficients géographiques différenciés et adaptés.

La parole est à M. Maurice Antiste.

M. Maurice Antiste. Cet amendement prévoit la remise d’un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, dans le cadre de la réforme du financement de notre système de santé.

Les coefficients géographiques majorants s’appliquent aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels pour tous les établissements de la zone, publics et privés, pour compenser les surcoûts supportés par les établissements de santé des régions d’outre-mer, à l’exception de Mayotte, qui perçoit une dotation forfaitaire.

Les équipements installés outre-mer et les prestations coûtent plus cher en raison des facteurs structurels inhérents à l’insularité et à l’éloignement géographique, comme les frais de transport, le climat et les aléas climatiques, qui dégradent très rapidement les infrastructures, l’importation de certains médicaments ou biens de consommation, les surcoûts de personnel, etc.

Le rapport d’information fait au nom de la délégation aux outre-mer sur la situation des CHU de la Guadeloupe et de La Réunion, démontre que les coefficients géographiques ne sont plus adaptés à la réalité des coûts locaux et doivent être revalorisés. Cette revalorisation apparaît comme un préalable indispensable à toute autre mesure.

Dans un contexte où la réduction des déficits est l’une des priorités, augmenter ces coefficients contribuerait à réduire les charges, voire à annuler le déficit, de la plupart des établissements de santé de ces territoires d’outre-mer.

Cet amendement vise à souligner l’urgence extrême de la situation qui nécessite une juste revalorisation des coefficients géographiques, sans délai.

M. le président. L’amendement n° 66 rectifié, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Lagourgue et Magras, Mmes Guidez et Doineau, MM. Cadic, Canevet et Le Nay, Mme Vullien, M. Henno, Mme Vermeillet et MM. Delcros et Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer les mots :

d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet

par les mots :

de réévaluer le coefficient géographique de 31 % à 34 %, car en l’état il ne permet plus de couvrir l’intégralité des surcoûts liés à l’insularité et à l’isolement et en outre il ne s’applique pas aux missions d’intérêt général qui pourtant le nécessiteraient pour certaines

La parole est à Mme Viviane Malet.

Mme Viviane Malet. Le coefficient géographique qui s’applique aux tarifs des séjours hospitaliers valorise des « facteurs spécifiques affectant de manière permanente et substantielle » les coûts des prestations de santé sur un territoire donné.

Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Il est resté quasiment inchangé à La Réunion, puisqu’il n’a augmenté que d’un point en dix ans, contrairement à ce qui a été décidé pour la Corse ou les autres DOM.

Cette revalorisation est la condition pour que la stratégie sanitaire déployée par le Gouvernement dans les outre-mer trouve sa pleine efficience et que les établissements de La Réunion s’installent durablement dans le paysage hospitalier français comme des pôles d’excellence.

La revalorisation du coefficient géographique permettrait au CHU de La Réunion de disposer de moyens adaptés à la santé des familles réunionnaises et de donner des perspectives plus positives aux malades qui souffrent et aux personnels soignants qui subissent des conditions de travail difficiles.

Je signale qu’une épidémie de dengue, à La Réunion, a entraîné 2 500 passages supplémentaires aux urgences en une année.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Antiste, votre demande nous semble légitime, mais elle est déjà satisfaite par l’alinéa inséré par l’Assemblée nationale, dont la rédaction actuelle me semble suffisamment efficace. Exceptionnellement, la commission n’a pas demandé la suppression de cette demande de rapport, afin que l’évaluation des coefficients géographiques outre-mer soit effectivement menée.

Concernant l’amendement défendu par Mme Malet, il me semble que l’introduction de la demande de rapport par l’Assemblée nationale part bien de l’idée que les coefficients géographiques sont aujourd’hui sous-évalués, ou mal évalués. Cela n’aurait donc guère de portée de figer une conclusion sur le niveau précis auquel fixer ces coefficients, qui peuvent d’ailleurs varier d’une collectivité à l’autre : procédons d’abord à l’évaluation de la situation.

Cependant, comme elle est attachée à ce sujet, la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire dÉtat. Via l’adoption d’un amendement, l’Assemblée nationale a demandé au Gouvernement de remettre d’ici à un an, sur ce sujet, un rapport qui permettra, en fonction des conclusions de l’évaluation, d’augmenter en tant que de besoin les coefficients. Chaque collectivité ou territoire d’outre-mer étant différent, il faudra peut-être des augmentations différenciées.

Je demande le retrait de ces amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.

M. le président. La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

M. Victorin Lurel. Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, cela fait plus d’une dizaine d’années que ce problème est posé, que des solutions sont imaginées, que des rapports sont faits – M. Aubert en a remis un récemment –, que la délégation sénatoriale aux outre-mer et tous les parlementaires ultramarins évoquent le sujet…

J’ai eu à traiter de ce problème quand j’étais président de région. Pour ne pas me contenter de demander à l’État de consentir des efforts, j’ai décidé d’exonérer une kyrielle de médicaments de l’octroi de mer. Or cette exonération n’a abouti qu’à enrichir deux centrales pharmaceutiques, elle n’a jamais été répercutée sur le prix des médicaments pour les patients ou les hôpitaux.

Qu’il s’agisse des transports, des évacuations sanitaires, de la majoration de traitement dans les outre-mer, il y a des surcoûts partout ! L’Assemblée nationale a adopté un amendement visant à demander encore un rapport pour évaluer le montant du surcoût, qui est de 31 % à La Réunion et, me semble-t-il, de 27 % à la Martinique et en Guadeloupe… Il est urgent de décider !

M. le président. Monsieur Antiste, l’amendement n° 122 est-il maintenu ?

M. Maurice Antiste. Je veux bien entendre qu’un rapport a été demandé par l’Assemblée nationale, mais en quoi une deuxième demande serait-elle gênante ? Deux valent mieux qu’une ! (Sourires.) Je vous propose, mes chers collègues, de voter mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 122.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 66 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote sur l’article 24.

Mme Nathalie Goulet. Je voterai l’article 24.

Monsieur le président de la commission, je ne confonds nullement hôpitaux de proximité et groupements hospitaliers territoriaux. Je voulais simplement profiter de la discussion de cet article pour évoquer la question, car, compte tenu des conditions dans lesquelles le projet de loi de financement de la sécurité sociale est examiné, je n’avais pas d’autre occasion de le faire !

M. le président. Merci pour cette belle explication de vote !

Je mets aux voix l’article 24, modifié.

(Larticle 24 est adopté.)

Article 24
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020
Article 26

Article 25

I. – La section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° À l’article L. 162-22-7-3, les mots : « d’un dispositif de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 du présent code » sont remplacés par les mots : « de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont » ;

2° L’article L. 162-23-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-23-3. – Pour les activités de soins mentionnées au 4° de l’article L. 162-22, les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 bénéficient d’un financement mixte sous la forme de recettes issues directement de l’activité, dans les conditions prévues au I de l’article L. 162-23-4, et d’une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. » ;

3° Le I de l’article L. 162-23-4 est ainsi modifié :

a) Le 1° est abrogé ;

b) Les 2°, 3° et 4° deviennent, respectivement, les 1°, 2° et 3° ;

c) Le 4° est ainsi rétabli :

« 4° les modalités de calcul de la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ; »

4° La première phrase du I de l’article L. 162-23-5 est ainsi modifiée :

a) La première occurrence de la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 1° » ;

b) Les mots : « servant de base au calcul de la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 162-23-3 et du montant forfaitaire mentionné au 2° du même article » sont supprimés ;

5° Après l’article L. 162-23-6, il est inséré un article L. 162-23-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-23-6-1. – Les médicaments qui bénéficient de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont administrés au cours d’une hospitalisation sont pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 dans les conditions respectivement fixées aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2. La prise en charge de ces médicaments est conditionnée par la prescription initiale du traitement dans un établissement de santé mentionné à l’article L. 162-22-6, sans préjudice des autres dispositions applicables. » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 162-23-7, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ;

7° À l’article L. 162-23-10, après la référence : « L. 162-23-8 », sont insérés les mots : « ainsi que la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ».

II. – L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) Le A est abrogé ;

b) Au premier alinéa du 2° et au 6° du E, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 » ;

c) Au premier alinéa du F, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 28 février 2023 » ;

d) Au premier alinéa et à la deuxième phrase du deuxième alinéa du B et, à la fin des a et b du 3° du E, la date : « 1er janvier 2020 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2021 » ;

e) À la deuxième phrase du deuxième alinéa du B, la date : « 28 février 2022 » est remplacée par la date : « 28 février 2026 » ;

f) Au premier alinéa, à la fin de la dernière phrase du deuxième alinéa et à la fin de l’avant-dernier alinéa du B ainsi qu’au premier alinéa et à la fin du deuxième alinéa du D, la date : « 1er mars 2022 » est remplacée par la date : « 1er mars 2026 » ;

g) Au premier alinéa du G, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ;

h) Il est ajouté un H ainsi rédigé :

« H. – Par dérogation aux articles L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 1er mars 2026, pour chaque établissement mentionné aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code, les tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-23-4 dudit code sont minorés du montant des honoraires facturés dans les conditions définies à l’article L. 162-1-7 du même code par les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral au sein de ces établissements et précisées par décret en Conseil d’État. » ;

2° Aux V et VI, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 ».

III. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° de l’article L. 133-4, la référence : « L. 162-22-1 » est supprimée ;

2° La première phrase de l’article L. 162-21-2 est ainsi modifiée :

a) Les références : « L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et à l’article L. 162-23-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-6 et L. 162-23-1 » ;

b) À la fin, les mots : « dans la dotation mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « dans les dotations mentionnées aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ;

3° À la seconde phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-21-3, les mots : « des articles L. 162-22-3 et » sont remplacés par les mots : « de l’article » ;

4° À la fin du 2° de l’article L. 162-22, les mots : « L. 162-22-1 dans les établissements mentionnés aux d et e de l’article 162-22-6 et conformément à l’article L. 174– 1 dans les établissements mentionnés aux ab et c de l’article L. 162-22-6 » sont remplacés par la référence : « L. 162-22-19 » ;

5° La sous-section 2 de la section 5 du chapitre II du titre VI est abrogée ;

6° La sous-section 3 de la même section 5 devient la sous-section 2 ;

7° À l’article L. 162-22-16, les mots : « à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ;

8° La sous-section 3 de la même section 5 est ainsi rétablie :

« Sous-section 3

« Dispositions relatives aux activités de psychiatrie

« Art. L. 162-22-18. – I. – Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie afférent aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie afférentes aux frais d’hospitalisation et de prise en charge au titre des soins dispensés au cours de l’année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de cet objectif est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

« Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d’activité. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte les évolutions constatées en cours d’année.

« Un décret en Conseil d’État précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif.

« II. – L’objectif défini au I est constitué en dotations dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il comprend :

« 1° Une dotation populationnelle, dont le montant tient compte des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et des projets de développement de nouvelles activités ;

« 2° Des dotations complémentaires, dont le montant tient compte de l’activité hospitalière et extrahospitalière des établissements et de leurs missions spécifiques. Un décret en Conseil d’État détermine les catégories de dotations complémentaires ;

« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15 pour les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22.

« III. – La dotation populationnelle est répartie entre les régions en tenant compte des critères sociaux et démographiques et des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et de l’offre médico-sociale sur le territoire, notamment le nombre d’établissements par région pour chacune des catégories d’établissements mentionnées à l’article L. 162-22-6 ainsi que du projet régional de santé, de ses déclinaisons territoriales et des orientations des schémas interrégionaux.

« La répartition de la dotation populationnelle entre régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources entre les régions. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités.

« Le montant des dotations régionales issues de la dotation populationnelle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

« Art. L. 162-22-19. – I. – Les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 sont financées par :

« 1° Une dotation résultant de la répartition de la dotation populationnelle mentionnée au II de l’article L. 162-22-18, tenant compte de la contribution de l’établissement à la réponse aux besoins de santé du territoire tels que définis dans le projet territorial de santé mentale ;

« 2° Des dotations tenant compte de l’activité de l’établissement et, le cas échéant, des missions spécifiques qu’il assure ou auxquelles il participe ;

« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15, lorsque l’établissement atteint des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, mesurés tous les ans par établissement ;

« 4° Le cas échéant, des crédits issus de la dotation mentionnée à l’article L. 162-22-13 pour le financement des activités de recherche en psychiatrie.

« II. – Le montant de ces dotations est fixé annuellement par l’État pour chaque établissement. Ce montant est établi :

« 1° Pour la dotation mentionnée au 1° du I, en fonction de critères définis au niveau régional après avis des associations d’usagers et de représentants des familles ainsi que des organisations nationales représentatives des établissements de santé en région. Ces critères peuvent faire l’objet d’un encadrement par décret en Conseil d’État ;

« 2° Pour les dotations mentionnées au 2° du même I, en fonction de critères fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale liés à la nature, au volume et à l’évolution de ses activités et, le cas échéant, à ses missions spécifiques ;

« 3° Pour la dotation mentionnée au 3° dudit I, selon des modalités de calcul fixées par arrêté dans les conditions prévues à l’article L. 162-23-15 ;

« 4° Pour la dotation mentionnée au 4° du même I, dans les conditions prévues à l’article L. 162-22-14.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

9° L’intitulé de la sous-section 5 de la même section 5 est ainsi rédigé : « Dispositions communes aux activités de médecine, de gynécologie-obstétrique et d’ontologie, aux activités de psychiatrie et aux activités de soins de suite et de réadaptation » ;

10° À la fin du deuxième alinéa de l’article L. 162-26, les mots : « la dotation annuelle mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « les dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 » ;

11° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 165-7, la référence : « au 1° de l’article L. 162-22-1 et » est supprimée ;

12° L’article L. 174-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-1. – I. – Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des activités suivantes :

« 1° L’ensemble des activités des établissements mentionnés à l’article L. 162-22-16 pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 ;

« 2° Les activités mentionnées au 3° du même article L. 162-22 ;

« 3° L’ensemble des activités de soins dispensées par l’Institution nationale des invalides ;

« 4° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon ;

« 5° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé de Mayotte ;

« 6° Les activités de soins dispensées par un hôpital établi dans un autre État à des patients relevant d’un régime obligatoire d’assurance maladie français, en application d’un accord conclu entre la France et l’État concerné ;

« 7° Les activités de soins dispensées par les maisons d’enfants à caractère sanitaire mentionnées à l’article L. 2321-2 du code de la santé publique.

« Le montant de cet objectif est arrêté par l’État en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d’année.

« Le montant de l’objectif mentionné au premier alinéa du présent I est constitué en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans cet objectif peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales est fixé par l’État en tenant compte de l’activité des établissements, des orientations du projet régional ou interrégional de santé et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire.

« II. – Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l’État. » ;

13° L’article L. 174-1-1 est abrogé ;

14° À la première phrase et à la fin de la deuxième phrase du premier alinéa ainsi qu’au second alinéa de l’article L. 174-1-2, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ;

15° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 174-2, après la référence : « L. 162-22-16 », est insérée la référence : « , L. 162-22-19 » ;

16° Le premier alinéa de l’article L. 174-2-2 est ainsi modifié :

a) La référence : « 7° de l’article L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « 6° du I de l’article L. 174-1 » ;

b) À la fin, les mots : « à ce même 7° » sont remplacés par les mots : « au même 6° » ;

17° À la fin de la seconde phrase du second alinéa de l’article L. 174-5, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ;

18° L’article L. 174-12 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-22-18 » ;

b) À la fin du deuxième alinéa, la référence : « au dernier alinéa de l’article L. 174-1 » est remplacée par la référence : « à l’article L. 162-22-19 » ;

19° L’article L. 174-15 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-22-18 et L. 162-22-19. Pour ces activités, le montant des dotations est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. » ;

b) Au troisième alinéa, après la référence : « 1° », est insérée la référence : « , 2° » ;

c) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au troisième alinéa sont prises en compte au sein de l’objectif mentionné à l’article L. 162-22-18. » ;

20° L’article L. 174-15-1 est abrogé.

21° À l’article L. 174-15-2, la référence : « L. 174-15-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-20-1 » ;

22° À l’article L. 175-2, les références : « , L. 174-12 et L. 174-15-1 » sont remplacées par la référence : « et L. 174-12 ».

IV. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au second alinéa du II de l’article L. 1434-8, les références : « L. 162-22-2, L. 162-22-9 et L. 174-1-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-9, L. 162-22-18, L. 162-23 et L. 174-1 » ;

2° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6131-5, la référence : « à l’article L. 174-1 » est remplacée par les références : « aux articles L. 162-22-19 ou L. 174-1 » ;

3° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1, après la référence : « L. 162-22-16, », est insérée la référence : « L. 162-22-19 » ;

4° Le I de l’article L. 6145-4 est ainsi modifié :

a) Au 4°, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° » ;

b) Il est ajouté un 5° ainsi rédigé :

« 5° Une modification des dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 du même code. »

IV bis. – Au 3° de l’article L. 622-4 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, les mots : « définie par l’article L. 174-15-1 » sont remplacés par les mots : « mentionnée au II de l’article L. 174-1 ».

V. – Le 5° du I ainsi que les III, IV et IV bis du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.