Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 82 rectifié bis et 977 rectifié bis.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente. L’amendement n° 194, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 1
1° Première phrase, au début
Ajouter les mots :
À titre expérimental,
2° Compléter cet alinéa par les mots :
, dans le respect des conditions prévues au III de l’article L. 1111-17 du même code
II. – Alinéa 2
1° Après le mot :
décret
insérer les mots :
en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine,
2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.
La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement apporte plusieurs précisions afin de mieux encadrer l’expérimentation de l’accès direct aux orthophonistes.
Le décret devra être pris en Conseil d’État après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine. Il est rappelé que l’orthophoniste a accès au dossier médical partagé, sous réserve bien entendu du consentement du patient.
Enfin, il est prévu qu’un rapport d’évaluation soit transmis au Parlement avant d’envisager une éventuelle généralisation de cette expérimentation.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. L’amendement n° 664 rectifié, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Alinéa 1, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
dont au moins un département d’outre-mer
La parole est à M. Dominique Théophile.
M. Dominique Théophile. Selon une logique identique à celle que nous avons défendue à l’article précédent, nous proposons par cet amendement qu’au moins un département d’outre-mer soit inclus dans l’expérimentation visant à permettre l’accès direct pour les patients aux soins pratiqués par les orthophonistes lorsque ces derniers exercent dans une structure d’exercice coordonné.
Monsieur le secrétaire d’État, vous avez utilisé l’argument de la situation sanitaire pour émettre un avis défavorable sur le sous-amendement que nous avons présenté voilà quelques instants. Mais nous en sortirons ! Cette expérimentation n’interviendra pas dans les prochaines semaines ; soyons donc plus optimistes !
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il aurait été plus cohérent d’organiser l’expérimentation au niveau d’une ou de plusieurs régions plutôt qu’au niveau départemental, afin de garantir la bonne coordination de son déploiement par l’ARS.
L’amendement vise à inclure au moins un département d’outre-mer dans le champ de l’expérimentation. Les difficultés d’accès aux soins dans ces territoires, rappelées par notre collègue Dominique Théophile, peuvent parfaitement y justifier la mise en œuvre d’une expérimentation d’accès direct.
L’avis est donc favorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Monsieur le sénateur, je suis d’un naturel optimiste, mais j’ai appris, depuis deux ans, à être également prudent. C’est l’une des raisons – parmi d’autres – pour lesquelles j’ai émis tout à l’heure cet avis sur votre sous-amendement, avis que je réitère sur cet amendement.
De même, je renouvelle mon engagement de faire tout ce qui sera en notre pouvoir pour qu’un département d’outre-mer soit inclus dans cette expérimentation, ce qui nous apportera d’utiles enseignements.
M. Dominique Théophile. Mieux vaut l’écrire dans la loi !
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Si vous le pensez… Pour ma part, je n’en suis pas absolument convaincu.
Mme la présidente. Peut-on considérer qu’il s’agit d’un avis de sagesse, monsieur le secrétaire d’État ?
Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 sexies, modifié.
(L’article 41 sexies est adopté.)
Article 41 septies (nouveau)
I. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi et dans six départements, l’État peut autoriser le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par la promotion et la mise à disposition de l’accès gratuit au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale au sein de l’espace numérique des médecins généralistes défini aux articles L. 1111-13 à L. 1111-24 du même code.
II. – Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, notamment les conditions d’évaluation médico-économique de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.
Mme la présidente. La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.
Mme Colette Mélot. Cet article permet l’accès gratuit au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale.
Les médecins généralistes sont très peu sensibilisés aux doses de rayonnements délivrées par les scanners. D’après les études qui y ont été consacrées, ces doses sont nettement sous-estimées, de même que les risques liés aux faibles doses de rayons X.
Pourtant, la place des examens scannographiques dans la prise en charge du patient ne cesse de croître. Or le scanner est l’examen le plus irradiant en imagerie diagnostique. Un acte délivre une dose environ 100 fois supérieure à celle que délivre une radiographie conventionnelle.
Cette irradiation n’est pas sans risque pour la population : il existe un excès statistiquement significatif de risque de cancer à partir d’une dose cumulée de 100 millisieverts chez l’homme. L’enfant est particulièrement exposé du fait de la radiosensibilité importante de ses organes.
Depuis la directive européenne 97/43, les professionnels de santé sont dans l’obligation d’estimer les doses d’irradiation reçues par leurs patients afin d’améliorer le suivi de l’exposition de la population aux rayonnements ionisants.
Cette information est consignée dans le compte rendu de chaque examen, mais il n’existe actuellement aucun suivi des doses de rayonnements reçues par un patient au long de sa vie.
Le médecin généraliste doit pouvoir établir un suivi d’irradiation pour chacun de ses patients. Cette démarche s’inscrit dans son rôle en soins primaires, d’éducation de ses patients et de prévention des risques sanitaires.
Pour mettre en place ce suivi, il conviendrait d’aller plus loin que l’accès des médecins déjà possible au guide des bonnes pratiques : il faudrait inscrire dans le dossier médical partagé la dose efficace cumulée reçue par examen d’imagerie médicale utilisant les radiations ionisantes.
Mme la présidente. L’amendement n° 195, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, vise à expérimenter dans six départements le financement par le fonds d’intervention régional de la mise à disposition de l’accès gratuit, dans l’espace numérique des médecins généralistes, au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale.
L’accès au guide étant déjà gratuit – il est disponible sur le site de la Haute Autorité de santé –, cette mise à disposition ne paraît pas nécessiter autre chose qu’un renvoi vers son site internet au sein de l’espace numérique des médecins généralistes.
En ce qui concerne la campagne d’information prévue par le présent article, son ciblage très particulier ne paraît pas justifier de moyens spécifiques. Par ailleurs, l’intérêt direct pour les généralistes de l’usage de ce guide ne semble pas nécessiter d’actions approfondies, au-delà de courriers qui peuvent leur être adressés.
Enfin, de telles campagnes d’information ne sont pas du domaine de la loi.
En conséquence, la commission souhaite que son amendement de suppression soit adopté.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Madame la rapporteure, vous souhaitez supprimer l’expérimentation de la mise à disposition, à titre gratuit, du guide du bon usage des examens d’imagerie médicale dans l’espace numérique des médecins généralistes.
Cette mesure a effectivement été introduite par l’Assemblée nationale, sur l’initiative, sauf erreur de ma part, de Stéphanie Rist. Son but est d’accroître la pertinence des prescriptions en matière d’imagerie.
La Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) et la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) ont engagé une démarche d’amélioration de la pertinence de ces examens. J’ajoute que la Société française de radiologie a réalisé le guide dont il s’agit. Outre ses préconisations, elle y a réuni les recommandations nationales de la Haute Autorité de santé (HAS).
Par ailleurs, la feuille de route du numérique en santé prévoit déjà un bouquet de services pour les professionnels de santé et des financements associés. Les guides de bonnes pratiques, concernant notamment la radiologie, pourront y être inclus : ils n’en seront que plus consultés. Une mesure législative ne semble donc pas nécessaire. Cela étant, une inscription dans la loi permettrait d’insister davantage encore sur ce sujet.
En conséquence, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée. Je précise également que je suis favorable à l’amendement n° 655 rectifié, déposé par M. Théophile, qui risque de devenir sans objet.
Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.
M. René-Paul Savary. Monsieur le secrétaire d’État, un tel avis fait de vous un hors-la-loi ! (Sourires.)
M. René-Paul Savary. En effet, ces dispositions sont de nature réglementaire.
Quand le Parlement prend des décisions, on ne les applique pas – on l’a vu au sujet de la lutte contre les déserts médicaux, alors que les mesures dont il s’agit sont importantes. Et, à présent, on traite des bonnes pratiques médicales dans le PLFSS.
Bien sûr, nous approuvons les observations de Colette Mélot, mais de telles dispositions n’ont rien à faire dans ce texte. Si l’on mentionne ici les bonnes pratiques médicales pour l’imagerie numérique, pourquoi ne pas en faire autant pour tous les champs de la médecine ? Bientôt, on va voir défiler l’ensemble des bonnes pratiques médicales. Or – on le sait –, en matière de soins, il faut d’abord gagner en efficience.
L’ancien rapporteur général de la commission des affaires sociales, ici présent – je m’étonne d’ailleurs qu’il ne soit pas encore intervenu –, prône depuis longtemps que des actions soient prises en la matière, et pour cause : c’est là que l’on peut faire des choses importantes, tant pour les malades que pour la sécurité sociale. Voilà le véritable enjeu, mais ce dossier nous échappe totalement.
Pendant que nous discutons de sujets comme celui-là, des milliards d’euros, comme nous allons le voir, sont entièrement soustraits à l’examen du Parlement, alors qu’ils sont tout à fait de son ressort. (M. Bruno Retailleau le confirme.) De qui se moque-t-on, monsieur le secrétaire d’État ? (M. Bruno Retailleau applaudit.)
Mme la présidente. En conséquence, l’article 41 septies est supprimé, et l’amendement n° 665 rectifié n’a plus d’objet.
Article 41 octies (nouveau)
I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, par dérogation à l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, les infirmiers en pratique avancée peuvent réaliser, dans trois régions, certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste est fixée par décret.
II. – Un décret précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, notamment les régions concernées, les conditions de financement de l’expérimentation ainsi que ses conditions d’évaluation en vue d’une éventuelle généralisation.
Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.
Mme Laurence Cohen. À l’Assemblée nationale, le Gouvernement a fait adopter un amendement ayant pour objet les infirmiers en pratique avancée (IPA). Les élus de notre groupe soutiennent ces dispositions.
Comme pour d’autres professions paramédicales, on propose d’expérimenter, pour trois ans et dans trois régions, un renforcement des compétences des IPA. Ces professionnels pourront, plus précisément, réaliser certaines prescriptions.
Il s’agit là d’une avancée : pour l’instant, sans prescription médicale, la simple administration par une infirmière d’un antalgique comme le paracétamol pour répondre à la douleur d’un patient est illégale, alors que ce médicament est disponible librement en pharmacie. Cette possibilité de primo-prescription est donc indispensable.
Par ailleurs, nous avons reçu de nombreuses demandes pour que cet article permette l’accès direct des patients aux IPA. Pourquoi ne pas l’avoir inclus dans votre amendement, monsieur le secrétaire d’État ?
Ce PLFSS va créer beaucoup de frustrations : certaines professions auront obtenu des avancées en faveur de l’accès direct, que ce soit ou non dans le cadre d’expérimentations, tandis que d’autres continueront d’attendre.
Ces professionnels de santé aspirent véritablement à voir certaines de leurs compétences reconnues ou même renforcées.
Je le répète, les membres de notre groupe sont favorables à ces mesures. Cela étant, nous attirons l’attention sur le fait que l’accès direct ne saurait être la seule réponse à la pénurie médicale. Il peut représenter une véritable plus-value pour le fonctionnement de notre système de santé, s’il est mis en œuvre en bonne intelligence entre les différents métiers et dans l’intérêt de l’accès aux soins. Je précise que « en bonne intelligence » signifie « en parfaite concertation ».
Je laisse à ma collègue Cathy Apourceau-Poly le soin d’évoquer plus spécifiquement les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) et les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (Ibode).
Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Mes chers collègues, je saisis la balle au bond, d’autant que, dans le présent texte, cet article est le seul à évoquer le sort des infirmiers et infirmières.
Je tiens à me faire l’écho du mouvement de fond qui agite nos hôpitaux, nos cliniques et nos établissements de santé en général.
L’article 41 octies élargit les responsabilités des infirmiers en pratique avancée en leur permettant, sous la forme d’une expérimentation, de réaliser « certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste est fixée par décret ».
Monsieur le secrétaire d’État, n’entendez-vous pas les IADE et les Ibode qui se mobilisent dans tout le pays ?
Je n’ai rien contre les infirmiers en pratique avancée en tant que tels. Mais ce statut n’est qu’un bricolage, une création directe de votre ministère destinée à diviser encore un peu plus les soignants.
Là où vous avez des professionnels formés pour assumer des responsabilités – je pense à la fois aux IADE et aux Ibode, qui acceptent de suivre une formation complémentaire de deux ans et, de ce fait, perdent une partie de leur salaire et de leur avancement de carrière –, vous refusez de reconnaître leurs compétences.
L’opération « bloc mort » est en cours depuis ce lundi. Qu’avez-vous à dire aux soignants en grève ? Où sont les engagements pris pour une vraie reconnaissance de la profession ? N’oubliez pas que, si les IADE se limitaient strictement à ce que permet leur statut, il n’y aurait plus d’anesthésies en France.
Sur ce sujet, la remise du rapport de l’IGAS était attendue ces jours-ci. Elle a été reportée à décembre prochain, sans certitude…
Je vous rappelle que deux mouvements de grève ont déjà été menés cette année, les 18 mai et 16 septembre, pour les mêmes raisons. Après la forte mobilisation qu’a exigée l’épidémie de covid-19, les fermetures d’hôpitaux de proximité rendent les équipes des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) plus nécessaires que jamais ; mais, faute de moyens, leurs missions se font à flux tendu. (Applaudissements sur des travées des groupes CRCE et SER.)
Mme Laurence Cohen. Bravo !
Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, sur l’article.
Mme Florence Lassarade. J’ai moi aussi été sollicitée par les infirmières anesthésistes de mon territoire. Alors qu’elles sont titulaires d’un master 2, elles s’inquiètent de voir des infirmiers en pratique avancée formés en six mois obtenir des prérogatives supérieures aux leurs. Elles demandent une reconnaissance digne de ce nom.
D’ailleurs, qui sont ces infirmiers en pratique avancée ? Où sont-ils ? Qui les forme ? Dans quels domaines ? On manque réellement de visibilité à cet égard.
Mme la présidente. L’amendement n° 666 rectifié, présenté par MM. Théophile, Iacovelli et Lévrier, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Alinéa 1
Après le mot :
régions
insérer les mots :
dont au moins une région d’outre-mer
La parole est à M. Dominique Théophile.
M. Dominique Théophile. Nous visons le même objectif qu’avec notre précédent amendement, à savoir la permanence des méthodes.
Cet article, introduit par l’Assemblée nationale, crée une expérimentation consistant à étendre aux IPA de certaines régions la primo-prescription pour des prescriptions médicales obligatoires, qui ne leur est aujourd’hui pas autorisée.
Afin de garantir la diversité des territoires investis dans ce dispositif ainsi que leur représentativité, cet amendement vise à garantir la présence d’une région ultramarine.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le Sénat est toujours très attentif aux territoires ultramarins et la commission est favorable à cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Monsieur Théophile, pour ce qui concerne votre amendement, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée, en espérant une fois encore que l’introduction des dispositions dans la loi ne retardera pas le lancement de l’expérimentation. Je reste optimiste !
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. Nous ne souhaitons pas opposer les IPA aux autres catégories d’infirmiers : ils jouent un rôle important, que l’on ne saurait leur dénier au motif que, de leur côté, les IADE et les Ibode n’ont pas encore obtenu la juste reconnaissance de leur travail.
Les infirmiers et infirmières en pratique avancée sont très utiles : les médecins qui travaillent avec eux le disent, il est indispensable de développer cette profession. Mais, une fois de plus, c’est la méthode qui ne va pas.
En l’occurrence, nous n’avons pas déposé d’amendement de suppression, car le rôle de ces professionnels est déjà défini. À présent, il convient de l’étendre et il serait préférable d’opter pour la concertation. Pour les IPA comme pour les autres professions de santé, nous appelons de nos vœux l’ouverture de négociations, afin que les uns et les autres se mettent d’accord.
Toutefois – j’y insiste –, il ne faut en aucun cas opposer ces différentes catégories. Pour notre part, nous considérons que les IPA sont une profession très intéressante.
Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 octies, modifié.
(L’article 41 octies est adopté.)
Article 42
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 6323-1-1 est complété par un 7° ainsi rédigé :
« 7° Mettre en œuvre, dans des conditions déterminées par décret, un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les critères fixés par la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d’obésité. Ce parcours comprend un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique. » ;
2° L’article L. 6323-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les maisons de santé peuvent mettre en œuvre un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les critères fixés par la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d’obésité. Ce parcours comprend un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret. »
II. – L’article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation au premier alinéa, un examen de biologie médicale relatif au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine réalisé à la demande du patient en laboratoire de biologie médicale fait l’objet d’un remboursement dans les conditions prévues à l’article L. 160-13. »
Mme la présidente. La parole est à Mme Michelle Meunier, sur l’article.
Mme Michelle Meunier. Avant la crise sanitaire, le constat était déjà inquiétant : l’obésité chez les enfants progresse en France.
Mauvaises habitudes alimentaires, malbouffe, sédentarité accrue : tous ces phénomènes concourent à ce que les enfants prennent de plus en plus de poids, ce qui engendre d’innombrables problèmes de santé publique pour les générations d’adultes à venir.
À cela s’est ajouté, avec les confinements successifs, l’arrêt sec des activités physiques. Or les fédérations et les associations sportives nous le disent : la reprise du sport tarde à venir.
Cet article généralise l’expérimentation des parcours de prise en charge de l’obésité : il faut saluer l’ambition et les bonnes intentions de cette mesure. Mais l’entrée dans ces parcours ne faisant l’objet d’aucune obligation, elle ne reposera que sur l’attention des parents à la santé de leur enfant. Tout dépendra de leur sensibilité et de leur volontarisme face à ce problème : dès lors, en procédant ainsi, on ne pourra pas aider tous les enfants.
Seules une première détection à l’école puis une orientation vers les professionnels de santé auraient permis de toucher toute une classe d’âge à échéances précises, par exemple à 3, 6 et 12 ans.
Nous le savons : en dehors de quelques villes, comme celle de Nantes, qui ont conservé un service municipal de santé scolaire, la médecine scolaire est exsangue. Monsieur le secrétaire d’État, comment donner corps à des ambitions de santé publique sans s’en donner vraiment les moyens ?
Mme la présidente. L’amendement n° 196 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 1
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Après l’article L. 2112-2, il est inséré un article L. 2112-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 2112-2-1. – Les médecins des services de protection maternelle et infantile collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en œuvre du parcours mentionné au 7° de l’article L. 6323-1-1 et au dernier alinéa de l’article L. 6323-3. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l’enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d’accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d’obésité. » ;
II. – Alinéa 3
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
En accord avec les parents ou le représentant légal de l’enfant, le parcours est mis en œuvre en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement au sein duquel est scolarisé l’enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.
III. – Alinéa 5, après la deuxième phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
En accord avec les parents ou le représentant légal de l’enfant, le parcours est mis en œuvre en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement au sein duquel est scolarisé l’enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.
IV. – Après l’alinéa 5
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Après le sixième alinéa de l’article L. 541-1 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les médecins de l’éducation nationale collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en œuvre du parcours mentionné au 7° de l’article L. 6323-1-1 du code de la santé publique et au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 du même code. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l’enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d’accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d’obésité. »
La parole est à Mme la rapporteure.