Formations en santé
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi relative aux formations en santé, présentée par Mme Corinne Imbert et plusieurs de ses collègues, à la demande du groupe Les Républicains.
Discussion générale
Mme Corinne Imbert, auteure de la proposition de loi . - Les études de santé constituent pour notre pays un enjeu sanitaire, universitaire et territorial majeur. Elles sont au coeur du pacte républicain.
Principale voie de recrutement de nos professionnels de santé, elles doivent participer à l'amélioration de l'accès aux soins dans nos territoires. Or leur organisation ne répond pas pleinement aux besoins du pays.
Les réformes successives, dont l'instauration en 2019 des dispositifs Parcours Accès spécifique santé (Pass) et Licence accès santé (LAS), visaient à améliorer la réussite des étudiants et à diversifier leurs profils. Force est de constater que le système n'a pas tenu ses promesses.
Notre collègue Sonia de La Provôté nous a alertés dans deux rapports aux titres éloquents : « Mise en oeuvre de la réforme de l'accès aux études de santé : un départ chaotique au détriment de la réussite des étudiants » et « Mise en oeuvre de la réforme de l'accès aux études de santé, bilan après deux ans : des progrès, mais peut mieux faire ».
Saisie par notre commission, la Cour des comptes a procédé l'an dernier à l'évaluation de la réforme de l'accès aux études de santé : son rapport met en lumière de sérieux défauts de conception ayant rendu sa mise en oeuvre difficile.
Certes, le calcul des effectifs à former a évolué, permettant une augmentation globale du nombre d'admis ; mais cette hausse ne répond pas aux besoins de santé de nos territoires. Le bilan de la réforme est mitigé, en particulier en raison de l'échec de la diversification des profils et des fortes disparités entre universités.
À la lumière de ces constats, notre commission a poursuivi le travail pour élaborer la présente proposition de loi, dans la continuité des efforts qu'elle mène de longue date pour améliorer l'accès aux soins - je pense notamment à la proposition de loi de notre président, Philippe Mouiller, adoptée au Sénat en juin dernier, qui pose les bases d'une nouvelle politique de l'installation des médecins et de l'évaluation des besoins au plus près des territoires.
Je salue le travail des rapporteurs Khalifé Khalifé, Véronique Guillotin et Sonia de La Provôté.
Les constats sont connus : disparités d'un territoire universitaire à l'autre ; lisibilité défaillante du système pour les étudiants et les familles ; diversification sociale et géographique insuffisante. Il est temps de simplifier et refonder l'accès aux études de santé.
Notre commission s'est également préoccupée du lien entre le lieu de formation et le lieu d'installation des futurs praticiens. En effet, en 2019, la moitié des médecins généralistes exerçaient à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance. Preuve que le territoire de formation conditionne largement le territoire d'exercice. L'organisation des études de santé a donc un impact direct sur l'accès aux soins.
Tel est l'esprit dans lequel j'ai déposé ce texte avec le soutien de la commission, pour rendre l'accès aux études de santé plus lisible et plus équitable, territorialiser la formation et améliorer les conditions de stage.
L'article 1er refond le dispositif Pass-LAS en une voie unique d'accès, plus claire et plus juste. Cette nouvelle licence sera proposée dans chaque département, afin de rapprocher la formation des territoires. Elle comprendra la masso-kinésithérapie, aujourd'hui injustement exclue.
L'article 2 prévoit, à titre expérimental, la possibilité d'une admission directe en pharmacie via Parcoursup, afin de remédier aux vacances qui affaiblissent cette filière, que la réforme Pass-LAS a rendue moins visible.
L'article 3 étend à l'ensemble du territoire l'expérimentation d'options santé dans les lycées des zones sous-denses, afin de susciter des vocations locales.
L'article 4 prévoit que les deux tiers des internes devront effectuer leur troisième cycle dans la région où ils ont fait leurs études. C'est un levier puissant pour fidéliser les futurs médecins sur leur territoire de formation.
L'article 5 instaure quatre statuts homogènes de maître de stage pour toutes les disciplines de santé, avec une formation obligatoire et une rémunération juste. C'est une reconnaissance attendue pour ces acteurs essentiels de la qualité des formations.
Enfin, l'article 6 assure la réussite de la réforme de la quatrième année de médecine générale en élargissant, à titre transitoire, les lieux de stage pour garantir un encadrement de qualité.
J'ai pris bonne note du lancement, aujourd'hui même, d'une concertation nationale en vue d'un modèle simplifié, lisible et équitable d'accès aux études de santé. Nous partageons le même objectif, madame la ministre. Il serait donc dommage de perdre du temps.
Cette proposition de loi ne prétend pas tout résoudre, mais apporter des réponses opérationnelles à des difficultés que nous constatons tous sur le terrain. Elle repose sur une conviction simple : former mieux, c'est soigner mieux ; et former partout, c'est soigner partout. Je souscris pleinement au texte issu des travaux des rapporteurs, qui conserve l'esprit et les objectifs de ma rédaction tout en renforçant sa crédibilité et en facilitant sa mise en oeuvre. Donnons aux étudiants les moyens de réussir et aux territoires les professionnels de santé dont ils ont besoin ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du RDPI ; M. Raphaël Daubet applaudit également.)
Mme Véronique Guillotin, rapporteure de la commission des affaires sociales . - Les études de santé constituent un enjeu sanitaire et universitaire de premier ordre. Nous devons construire des parcours de formation plus lisibles, plus justes et plus pertinents, pour nos étudiants comme pour répondre aux besoins de santé de nos territoires.
La commission des affaires sociales soutient ce texte, fruit d'une réflexion approfondie nourrie par l'enquête que nous avons demandée à la Cour des comptes. Il apporte des réponses concrètes à trois enjeux majeurs : réforme de la première année d'accès aux filières de médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie et masso-kinésithérapie ; renforcement de l'équité sociale et territoriale ; amélioration de l'accueil des étudiants en stage.
L'hétérogénéité du déploiement de la réforme Pass-LAS et la multiplicité des disciplines proposées ont été une source d'illisibilité pour les lycéens et leurs familles. Cette situation a aggravé les inégalités sociales et territoriales et fait le jeu d'organismes de préparation privés, qui vendent des formations à des prix exorbitants aux familles inquiètes.
En outre, la réforme n'a pas atteint ses objectifs d'amélioration de la réussite étudiante et de diversification des profils. En définitive, les deux tiers des étudiants échouent et, parmi ceux qui échouent, près de huit sur dix abandonnent la discipline dans laquelle ils s'étaient engagés. C'est un immense gâchis.
L'article 1er refond le dispositif Pass-LAS en une voie unique d'accès, articulée autour d'une licence universitaire qui comportera, en première année, une majorité d'enseignements relevant du domaine de la santé. La masso-kinésithérapie est intégrée dans ce dispositif. La création d'une voie unique est largement soutenue, même si les modalités suggérées par les acteurs varient.
L'article 1er prévoit aussi une première année d'accès aux études de santé dans chaque département au plus tard d'ici à la rentrée 2030. C'est un enjeu de justice sociale et territoriale : un quart des départements restent dépourvus de première année, et suivre des études hors de son département d'origine implique des coûts importants. Seuls 21 % des étudiants admis sont issus d'une commune rurale et 19 % d'un milieu défavorisé ou assez défavorisé. C'est aussi un enjeu de lutte contre les inégalités territoriales, puisque la moitié des généralistes s'installent à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance. Il faudra s'assurer de la qualité des conditions de vie et d'études au sein des formations délocalisées.
L'article 2 autorise l'expérimentation d'un accès direct à la filière pharmacie dès l'obtention du baccalauréat. Cette filière pharmacie souffre d'un déficit d'attractivité, tandis que des étudiants, effrayés par la première année commune, partent étudier à l'étranger.
Enfin, l'article 3 étend l'expérimentation des options santé dans les lycées à l'ensemble du territoire. L'objectif est de faire connaître les études de santé dans les territoires ruraux ou sous-dotés, dans l'espoir de faire naître des vocations. (Applaudissements sur les travées du groupe UC)
M. Khalifé Khalifé, rapporteur de la commission des affaires sociales . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) La proposition de loi vise également à territorialiser ou re-régionaliser le troisième cycle d'études de médecine.
Plus de la moitié des étudiants quittent leur région à la fin du deuxième cycle, souvent faute de places disponibles. Or « loin des yeux, loin du coeur »... Quelque 70 % des médecins s'installent là où ils ont suivi leur internat : celui-ci est donc un puissant levier pour réduire les inégalités d'accès aux soins.
Les acteurs critiquent les règles actuelles : les centres hospitaliers se jugent insuffisamment consultés, et les besoins des territoires ne sont pas suffisamment pris en compte.
L'article 4 territorialise donc partiellement le troisième cycle de médecine, instaurant des objectifs nationaux : les deux tiers des étudiants devront rester dans leur région en troisième cycle.
Enfin, la proposition de loi vise à améliorer l'accueil en stage. Quatre statuts de maître de stage homogènes sont créés, et chaque maître de stage aura une formation, un agrément et une rémunération.
En attendant que les maîtres de stage soient tous formés, l'article 6 permet, à titre transitoire, l'accueil de docteurs juniors par des généralistes non agréés. De plus, les docteurs juniors pourront se former dès la quatrième année pour obtenir l'agrément de maître de stage.
Cette proposition de loi est équilibrée et largement attendue par le secteur. Elle apportera des réponses opérationnelles aux difficultés de terrain et freinera la progression des inégalités d'accès aux soins. C'est un bon véhicule pour mettre en oeuvre les engagements pris dans le pacte contre les déserts médicaux.
Le Gouvernement lance une consultation : nous espérons que ses conclusions seront utiles à ce texte, dont la commission des affaires sociales recommande l'adoption. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; M. Bernard Fialaire applaudit également.)
Mme Sonia de La Provôté, rapporteure pour avis de la commission de la culture, de l'éducation, de la communication et du sport . - La commission de la culture s'était saisie en 2021 puis en 2022 de la réforme lancée en 2020 en produisant deux rapports pointant les dysfonctionnements du système Pass-LAS. Le premier décrivait une réforme chaotique ; le second avait noté : des efforts, mais peut mieux faire. Il fallait donc y revenir.
Alors que le double système actuel est anxiogène, la voie unique permet une clarification : la commission soutient donc l'initiative bienvenue de Corinne Imbert qui a le mérite de sortir d'un statu quo délétère. La commission est toutefois consciente du coût organisationnel de la réforme de 2020 : mettre en oeuvre une nouvelle réforme en 2026 serait déraisonnable. Notre amendement prévoyant une entrée en vigueur en 2027 a été intégré au texte par la commission saisie au fond.
Restent cinq points de vigilance. Premièrement, la faisabilité de la départementalisation. Nous partageons l'objectif d'une voie unique d'accès dans chaque département, mais en avons-nous les moyens ? Ne créons pas de cursus inéquitables, avec à certains endroits des formations entièrement organisées à distance, par exemple.
Deuxièmement, le nécessaire cadrage plus serré du ministère de l'enseignement supérieur (M. Philippe Baptiste l'approuve de la tête) : autonomie des établissements et pilotage national ne sont pas antinomiques.
Troisièmement, la refonte du Pass-LAS doit être l'occasion de refonder les passerelles entre filières paramédicales et formations de santé - même si cela relève du domaine réglementaire.
Quatrièmement, le tutorat étudiant joue un rôle central pour la diversification sociale. Cet accompagnement par les pairs étant souvent concurrencé par des formations privées, onéreuses, les universités doivent être incitées à renforcer leur politique en la matière.
Cinquièmement, il faut articuler la réforme des études de santé et la réforme du lycée : le choix d'option étant déterminant dès la seconde, il faut redoubler d'efforts en matière d'orientation.
La commission a émis un avis favorable à l'adoption de cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe UC et au banc des commissions ; M. Raphaël Daubet applaudit également.)
Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées . - Je rends hommage à votre collègue Gilbert Bouchet, qui s'est courageusement battu contre la maladie de Charcot. Nous nous souvenons tous de son engagement pour améliorer la vie des malades, notamment par sa proposition de loi.
Améliorer l'entrée dans les études de santé : voilà un enjeu pour la réussite de milliers d'étudiants, mais aussi pour améliorer l'accès aux soins dans nos territoires.
Ce texte s'inscrit dans un certain contexte : avec le ministre de l'enseignement supérieur, nous avons entamé ce matin même une concertation sur la première année des études de santé.
Ce texte est bienvenu : la réforme introduite en 2019 dont j'étais la rapporteure a permis de tourner la page de la première année commune aux études de santé (Paces) et du numerus clausus, en créant deux voies d'accès distinctes : la Pass et la LAS. Reste toutefois beaucoup à faire pour la première année, même si la réforme a permis de diversifier le profil des étudiants et a mis fin au gâchis humain.
La loi de 2019 a également réorganisé l'accès au troisième cycle. Les modalités d'admission en spécialité ont permis de mieux articuler compétences, souhaits des étudiants et besoins des territoires.
Depuis 2019, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a créé une quatrième année d'études de médecine générale et la loi Chapelier a réformé les études de maïeutique en créant un troisième cycle.
La proposition de loi soulève trois enjeux : amélioration de l'orientation ; renforcement de la formation et de l'encadrement ; enfin, rapprochement entre formations et besoins des territoires.
L'article 4 du texte prévoit une régionalisation du troisième cycle. Le Gouvernement souscrit à cette approche, mais attention à ne pas complexifier un circuit déjà complexe. En l'état, une majorité d'étudiants choisissent déjà un troisième cycle dans le territoire duquel ils sont issus.
L'article 5 prévoit la création et l'homogénéisation du statut de maître de stage universitaire. Cette évolution souhaitée par tous les acteurs est juste, même si elle représente un coût de plusieurs millions d'euros.
L'article 6 facilite la mise en oeuvre de la réforme de quatrième année de médecine générale, avec un statut transitoire pour l'accueil des étudiants. Le Gouvernement salue les évolutions apportées par la commission.
La chambre haute a su se saisir avec pertinence de l'ensemble de ces questions : le Gouvernement poursuivra ses échanges avec le Sénat pour définir au mieux les études de santé. (Applaudissements au banc des commissions)
M. Philippe Baptiste, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'espace . - Je m'associe à l'hommage rendu au sénateur Gilbert Bouchet, dont la mort nous a tous émus.
Garantir l'accès à des professionnels de santé bien formés sur l'ensemble du territoire : voilà une ambition que nous partageons tous.
Les modalités de recrutement et de formation des étudiants en santé emportent des conséquences importantes sur l'activité des professionnels de santé, tant pour leur spécialité que pour leur lieu d'exercice.
Les réformes intervenues ces dernières années étaient nécessaires, mais elles ont eu des résultats indésirables et il reste encore beaucoup à faire. Je partage le constat de la présente proposition de loi, parce qu'elle répond à un objectif d'équité territoriale pour le recrutement et la répartition des professionnels de santé.
Tous, nous voulons améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens. Stéphanie Rist et moi-même avons choisi d'être tous deux présents pour montrer que les avancées ne sont possibles dans ce domaine que si les deux ministères travaillent main dans la main.
L'organisation antérieure était critiquée et critiquable : nous ne pouvons que nous réjouir de la suppression de la Paces, extrêmement déterministe socialement et conduisant à de nombreux échecs individuels.
Les réformes récentes ont débouché sur des progrès : nous sommes passés de 8 700 places ouvertes en 2017 à 11 000 places actuellement. Les redoublements ont chuté drastiquement, de quatre étudiants sur cinq à moins de la moitié. Le nouveau système a permis une meilleure diversification des profils, notamment en LAS.
Toutefois, le système créé en 2020 ne donne pas pleinement satisfaction. Il faut simplifier les choses.
Nous préconisons un grand principe : une première année simplifiée, sur un modèle harmonisé sur tout le territoire à travers la convergence entre le Pass et la LAS.
Les disciplines utiles aux futurs professionnels de santé sont nombreuses, mais elles n'ont pas toutes la même importance. Un système trop permissif a laissé la voie à trop de créativité : il faut limiter le champ des possibles. (Sourires) Le Gouvernement soutient l'objectif de départementalisation des études : 25 départements sont dépourvus de filière d'accès aux études de médecine.
Certaines professions suscitent moins d'envie que d'autres, mais les besoins en pharmaciens sont certains. Nous souscrivons donc aux objectifs de l'article 2, même si, grâce aux actions de communication, plus de 60 % des étudiants en pharmacie ont choisi cette filière en premier voeu, contre 40 % précédemment.
Nous devons associer toutes les parties prenantes à la réforme des formations ; une concertation a été lancée ce matin pour aboutir à un modèle finalisé pour la rentrée 2027 au plus tard. Laissons-lui le temps d'agir.
L'article 3 généralise l'expérimentation des options santé dans les lycées à l'ensemble des territoires sous-denses. C'est judicieux, à condition de respecter les capacités des établissements, les choix stratégiques des acteurs territoriaux et d'accompagner ce déploiement dans le temps.
Nous partageons le même objectif d'amélioration de notre système de santé, notamment à travers la formation des futurs professionnels. Je connais votre mobilisation constante en la matière et je vous en remercie.
Je serai attentif à ce que la réflexion menée dans le cadre de la concertation soit fructueuse. (Applaudissements au banc des commissions)
Mme Céline Brulin . - Il y a un an, notre groupe insistait sur la nécessité de former davantage de soignants. J'étais intervenue pour pointer la mise en oeuvre chaotique de la réforme et l'insuffisante diversification des profils, sans oublier les difficultés de la réforme Parcoursup, notamment avec le doublement du taux d'abandon des études en soins infirmiers. J'avais aussi insisté sur la nécessité de démocratiser les études de santé : des médecins issus de milieux ruraux ou de quartiers défavorisés s'y installeront.
Le quotidien Les Échos alertait il y a quelques jours sur la baisse d'installation de généralistes précisément dans les zones où il en manque le plus.
Dès lors, des missions de solidarité organisées à la carte sont de trop modestes rustines face aux déserts médicaux. Régulation de l'installation, gardes le soir et le week-end, augmentation du nombre de professionnels formés : voilà les réponses utiles aux insupportables inégalités que nous subissons.
Nous sommes favorables à l'objectif d'affecter les deux tiers des étudiants de troisième cycle dans leur région, à condition que les universités aient les moyens nécessaires pour agir. L'intégration de la filière de masso-kinésithérapie est une revendication ancienne des étudiants qui exigent plus de financement pour garantir une qualité de formation face aux instituts privés dont les frais s'élèvent parfois à plusieurs milliers d'euros par an.
L'expérimentation de l'admission directe en première année pour les étudiants en pharmacie nous interroge : certes, des places sont restées vacantes ces dernières années, mais je suis sceptique quant à cette deuxième voie d'accès. Quelle cohérence pédagogique ?
Pour former plus d'étudiants, il faut plus de professeurs, de professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) et de chefs de clinique, selon le doyen de la faculté de médecine de Rouen.
Nous sommes favorables à la généralisation des options santé dans les établissements situés en zone sous-dense ; mais encore faut-il qu'un large panel de spécialités soit proposé aux villes moyennes.
Les stages effectués sans maître de stage universitaire en quatrième année nous inquiètent. C'est d'ailleurs le principal angle mort du texte, qui ne dit rien sur l'accompagnement, notamment financier, des étudiants.
Nous partageons donc les objectifs du texte, tout en étant sceptiques sur ses dispositions. Nous le voterons ou nous abstiendrons en fonction du sort des amendements.
Mme Anne Souyris . - Je félicite Stéphanie Rist pour sa nomination et je remercie Corinne Imbert pour son texte, ainsi que les rapporteurs. Le GEST considère ce texte comme une bonne nouvelle.
On ne pourra cependant traiter des difficultés des études de santé sans prévoir les dépenses nécessaires. L'égal accès aux soins est l'un des piliers de notre démocratie. Mais ce principe est malmené chaque jour un peu plus, d'abord à cause du manque de professionnels de santé.
Déficit de nos hôpitaux et réduction de l'attractivité des métiers de la santé déséquilibrent l'ensemble du système. Dès lors, la réforme des études de santé est un objectif central.
Face à l'amplification des déserts médicaux et aux deux tiers des Français qui déclarent avoir renoncé à un acte de soins, il faut être à la hauteur.
La loi réformant l'accès aux études de santé partait d'une noble ambition : démocratiser l'accès aux études de santé en supprimant la Paces.
Ce fut un véritable échec - même la Cour des comptes le dit. En LAS, 53 % des étudiants abandonnent après la première année et seuls 19 % des étudiants sont issus de milieux défavorisés.
Notre groupe soutient la fusion Pass-LAS pour en finir avec un double cursus absurde et l'intégration consensuelle de la formation de kinésithérapeute - enfin ! - à cette première année.
L'extension des options santé dans tous les territoires est opportune ; mais il faudrait évaluer l'efficacité de ce dispositif et assurer les moyens adéquats. Un rapport de l'Assemblée nationale sur la question dénonce en premier lieu le manque de moyens pour assurer les heures.
Les écologistes soutiennent la création d'écoles normales des métiers de la santé qui lutteraient efficacement contre les déserts médicaux et assureraient la diversification sociale des études médicales et paramédicales. Nous regrettons également qu'il ne soit pas fait mention de la santé environnementale dans les formations initiales.
Une proposition de loi ne peut seule assurer ces réformes nécessaires : sans financement, les difficultés persisteront. Or le Gouvernement actuel présente un Ondam à 1,6 %, évolution qui représente en fait 7 milliards d'économies, selon le Haut Conseil des finances publiques (HCFP). Le GEST votera cette proposition de loi.
M. Raphaël Daubet . - (Applaudissements sur les travées du RDSE) Tel l'enfer, la réforme de 2019 était pavée de bonnes intentions : davantage de diversité et moins d'échecs. Mais personne ne comprend rien à cette usine à gaz, accentuant les frustrations et les départs à l'étranger. La filière odontologie bat tous les records dans ce domaine, avec 50 % des dentistes exerçant en France ayant obtenu leur diplôme à l'étranger. Or certaines de ces formations n'opèrent aucune sélection et ne forment pas à la clinique : on livre nos concitoyens à des praticiens mal préparés, et les effets se font sentir aussi sur le niveau des professeurs en faculté.
C'est un gâchis humain et une inquiétante fragilisation de notre souveraineté. La France, demain, ne pourra plus former ses soignants.
Je salue les rapporteurs, car il fallait non seulement connaître le problème, mais aussi s'en emparer. Madame la ministre, connaissant votre volonté et votre pragmatisme, je me réjouis des avancées que vous annoncez.
Organiser une première année dans chaque département est une bonne idée. Quand on a connu les amphithéâtres bondés, la guerre des places et les trajets coûteux, on sait que cela peut pacifier cette année de concours et lutter contre l'autocensure. Reste que les moyens doivent suivre. Cela relève aussi de l'aménagement du territoire.
L'article 2 qui offre un accès direct en pharmacie est bienvenu. Depuis trois ans, la filière est en souffrance. Perdre notre réseau officinal, cette épine dorsale des territoires, serait dramatique.
L'article 3 prévoit l'extension des options santé dans les lycées. C'est pour moi une grande fierté d'avoir eu l'idée, alors président de la communauté de communes, de créer une telle option au lycée Jean Lurçat de Saint-Céré pour réveiller l'ambition du monde rural et favoriser la vocation des étudiants originaires du territoire. Son extension est une satisfaction.
Je serais plus prudent sur l'article 4. Ne perdons pas de vue qu'en troisième cycle, il est parfois nécessaire d'aller loin de chez soi pour suivre des enseignements et acquérir des compétences rares.
Enfin, ce texte répare une injustice concernant les maîtres de stage. Il cherche à faire de chaque région une terre d'avenir médical, rejoignant les valeurs du RDSE de responsabilité et de confiance et notre idée d'une République du soin et de la proximité. Nous le voterons. (Applaudissement sur les travées du RDSE et au banc des commissions ; Mme Élisabeth Doineau applaudit également.)
Mme Anne-Sophie Romagny . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; Mme Marie-Do Aeschlimann applaudit également.) Je m'adresse aux lycées qui ne connaissent pas encore le monde de la santé, aux étudiants et aux futurs praticiens.
Actuellement, notre système de santé fait face à deux problèmes : l'accès aux études de santé et l'accès aux soins. La réforme de 2019 n'a pas atteint ses objectifs. Le constat des rapporteurs est clair : le système est trop complexe et incompris. La Cour des comptes ajoute qu'il échoue à diversifier les profils. Deux tiers des étudiants échouent à intégrer les études de santé. C'est source d'angoisse pour les familles et les étudiants.
Les difficultés d'accès aux soins affectent nos territoires. Or seul un étudiant sur cinq admis en santé vient d'une commune rurale.
La proposition de loi simplifie en remplaçant le double cursus Pass-LAS par une première année unique.
La première année de licence sera ouverte dans chaque département. De plus, puisque former localement permet de soigner localement, deux tiers des internes seront formés dans la région où ils ont fini leur deuxième cycle.
La réforme devra s'appuyer sur des licences d'adossement cohérentes : biologie, mathématiques, sciences de l'ingénieur.
Le dispositif renforcera l'orientation des jeunes grâce à l'extension des options santé. Les lycéens découvriront les métiers du médical et du paramédical.
En outre, un accès direct aux études de pharmacie sera prévu dans Parcoursup pour éviter les places vacantes.
Nous travaillons à l'avenir de nos enfants et de nos médecins. Ce texte est une réponse équilibrée à ces défis.
Le groupe UC adoptera ce texte avec la conviction que nous rapprochons ainsi les médecins de leurs territoires et nos concitoyens du soin. (Applaudissements sur les travées du groupe UC, au banc des commissions et sur quelques travées du groupe Les Républicains)
Mme Marie-Claude Lermytte . - Je remercie Corinne Imbert et les rapporteurs.
La réforme de 2019 a remplacé la Paces en offrant deux voies d'accès distinctes. Mais nous constatons les écueils de cette réforme qui a créé une inégalité manifeste : les étudiants des Pass réussissent davantage que les étudiants des LAS.
Les parcours sont devenus incompréhensibles. La Cour des comptes souligne la complexité du dispositif et la mise en oeuvre chaotique de la réforme et recommande une voie unique sans revenir à la Paces, ses redoublements et ses difficultés de réorientation.
Ce texte revient à une voie d'accès unique tout en offrant des réorientations et en intégrant la filière masseur-kinésithérapeute.
L'origine géographique influence l'installation des professionnels de santé. Dans 25 départements, un étudiant qui rêve de devenir médecin doit encore quitter son territoire dès la première année. Comment s'étonner ensuite qu'il n'y revienne pas ?
Avec ce texte, chaque département, à l'horizon 2030, offrirait un cursus de première année. De plus, deux tiers des internes feraient leur troisième cycle là où ils ont achevé le deuxième.
Ces mesures de bon sens amélioreront la formation, le bien-être mental des étudiants et la répartition des futurs professionnels de santé sur le territoire.
L'enjeu de l'article 2 est de garantir un nombre suffisant de pharmaciens. En 2022, il y avait 1 100 places vacantes. La proposition de loi propose d'expérimenter pendant cinq ans l'accès direct aux études de pharmacie pour un tiers des places. Ayant entendu les réserves des étudiants, nous voterons l'amendement de Daniel Chasseing qui n'ouvre cette possibilité que si des places sont restées vacantes l'année précédente.
Le groupe Les Indépendants votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mmes Élisabeth Doineau et Marie-Do Aeschlimann applaudissent également.)
M. Bruno Rojouan . - Depuis plusieurs années, le Sénat alerte sur la dégradation de l'accès aux soins : près de 7 millions de Français n'ont plus de médecin traitant ; un tiers d'entre eux vivent dans des territoires sous-dotés ; nous perdons 2 500 médecins généralistes en cinq ans. C'est ce que le Sénat a qualifié de décennie noire médicale.
Cette proposition de loi apporte une réponse structurelle et lucide en s'attaquant à la racine du problème : la manière dont nous formons les soignants sur le territoire.
Je salue le travail de Corinne Imbert et sa démarche cohérente entre formation et aménagement du territoire. Son texte corrige les effets négatifs de la réforme de 2019, qui a déstabilisé le système en le rendant illisible et créé des inégalités entre universités et étudiants.
Le texte instaure une voie unique d'accès, avec une université formatrice dans chaque département et une expérimentation d'option santé dans les lycées des zones sous-denses. Les jeunes de milieux modestes des territoires ruraux pourront ainsi intégrer les études en santé. C'est un enjeu majeur : selon l'Insee, la moitié des médecins exerce à moins de 85 kilomètres de leur lieu de naissance.
Ce texte répond à deux exigences : la nécessaire égalité des chances et l'efficacité territoriale. Il permet une meilleure répartition des médecins demain. La formation n'est pas qu'une question universitaire mais un instrument d'équilibre territorial.
Ce texte marque un tournant, celui de la territorialisation des formations, en corrélant la formation avec les besoins des territoires et en rapprochant l'offre de formation des besoins réels de santé. Car là où on apprend, on s'installe.
Nous avions appelé cette logique de nos voeux dans nos rapports successifs ; elle doit rendre aux élus locaux toute leur place.
La répartition des lieux d'enseignements devra rester au coeur de nos réflexions, face à un système sans doute trop centré sur les grands CHU. À nous de mieux répartir la présence universitaire.
En améliorant les conditions d'accueil des étudiants en stage, l'accueil deviendra plus qualitatif. Cela permet aux étudiants de découvrir des modes d'exercice plus variés et plus ancrés dans la réalité quotidienne des soins.
La réforme du troisième cycle dans les zones sous-denses est soutenue par le Sénat. Un étudiant a trois fois plus de chances de s'installer dans une région s'il y a suivi sa formation. Ce levier concret est l'un des plus puissants pour répondre à la désertification médicale.
J'en viens à la planification. Entre 2020 et 2024, le nombre d'étudiants en médecine n'a progressé que de 16 % alors que les besoins augmentent.
Ce texte adaptera les besoins de formation aux réalités locales. La formation est ainsi mise au service de la santé publique, pour former davantage, autrement, et là où les besoins sont criants. Je salue ce texte qui donne la cadence pour la médecine de demain. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Mme Solanges Nadille . - Cette proposition de loi améliore l'organisation des études de santé en réformant ses modalités d'accès et la répartition des étudiants en troisième cycle. Elle s'appuie sur le rapport de la Cour des comptes et sur les travaux des commissions des affaires sociales et de la culture du Sénat.
La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé du 24 janvier 2019 avait pour but de répondre aux inégalités d'accès de la Paces avec la mise en place du double cursus Pass-LAS. Le nombre de places a augmenté, tout comme le taux d'accès aux filières médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie (MMOP). Mais les dysfonctionnements sont nombreux et les cursus peu lisibles.
J'ai été marquée par le désarroi des étudiants, qui explique le succès des prépas santé qui se présentent comme des alternatives aux tutorats. Près d'un jeune sur deux se serait ainsi inscrit à ces formations aux tarifs pouvant atteindre plusieurs milliers d'euros, ce qui porte atteinte à l'égalité des chances.
Le Conseil constitutionnel rappelle que l'inscription dans un établissement privé ne saurait devenir une condition nécessaire à l'accès aux filières MMOP. Je sais le Gouvernement sensible à ces questions.
Diversification sociale et géographique : la réforme de 2019 a échoué sur ces deux tableaux. L'ouverture d'une voie unique dans chaque département va dans le bon sens.
L'article 4 fixe un objectif d'affectation des deux tiers des étudiants accédant au troisième cycle dans la région dans laquelle ils ont étudié. Car oui, le lieu d'internat est l'un des principaux déterminants du choix du lieu d'exercice. En Guadeloupe, les étudiants partent, et ne reviennent pas...
Les mesures d'amélioration des conditions de stage des étudiants nous satisfont.
Le RDPI votera bien entendu cette proposition de loi. Nous resterons attentifs aux conclusions de la concertation nationale sur l'accès aux études en santé, lancée par le Gouvernement ; nous espérons des réponses concrètes. (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains et au banc des commissions ; Mme Élisabeth Doineau applaudit également.)
Mme Émilienne Poumirol . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Nous sommes tous d'accord : une réforme des études en santé est nécessaire. La réforme Pass-LAS est un échec, trop complexe, peu lisible, appliquée de façon hétérogène. Le mal-être des étudiants est patent : l'inscription en LAS est subie par 53 % des étudiants.
Une voie d'accès unique, avec une majorité d'enseignements en santé en première année, est donc bienvenue. Elle intégrera aussi les masseurs-kinésithérapeutes - c'est logique. Mais ceux qui ne réussiront pas cette première année resteront tentés par un départ à l'étranger.
Les universités devront mettre en place cette première année dans tous les départements, via notamment des antennes universitaires délocalisées, comme à Nevers depuis 2020. Mais il faut un tutorat efficace et des moyens supplémentaires.
L'article 2 prévoit une dérogation à cet accès unique, pour les pharmaciens. Nous comprenons pourquoi - toutes les places ne sont actuellement pas pourvues - , mais c'est contraire à l'objectif de décloisonnement du texte et cela n'est donc pas opportun.
L'article 3 élargit l'expérimentation des options santé dans les lycées des zones sous-denses : nous y sommes favorables. En Occitanie, dix-sept lycées l'expérimentent déjà. Nous aurions voulu aller plus loin, en pérennisant ce dispositif et en l'élargissant aux quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV). Mais nos amendements ont été jugés irrecevables au titre de l'article 40 de la Constitution.
La territorialisation des études en troisième cycle est une mesure floue, qui laisse craindre une rupture d'égalité, car toutes les subdivisions ne pourront offrir les mêmes spécialités ni les mêmes capacités. De surcroît, les étudiants y sont opposés.
La création d'un statut de maître de stage est bienvenue. Valorisons, voire rendons obligatoire la fonction de maître de stage. Ici encore, des moyens supplémentaires seront nécessaires.
Et quid des lieux de stage ? Les étudiants devraient être confrontés à la pratique libérale, et sortir des CHU, dès le deuxième cycle.
Certaines mesures vont dans le bon sens, mais cette réforme aurait dû s'inscrire dans une loi bien plus vaste, portant sur l'ensemble des formations en santé. La concertation, qui a commencé ce matin, est essentielle pour apporter une réponse cohérente aux besoins de nos territoires.
Le rapport de l'Académie de médecine sur la formation médicale initiale, publié en février 2025, montre que les étudiants ne sont pas formés au « vrai » métier de médecin. Il préconise de les former dans une optique de santé globale, incluant notamment la prévention, et d'instaurer un système LMD (licence, master, doctorat) où la licence serait le creuset de toutes les formations en santé.
La réponse apportée par cette proposition de loi reste donc partielle. Nous comptons sur les ministres pour apporter une réponse plus globale.
Mme Nadia Sollogoub . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur plusieurs travées du groupe Les Républicains) L'accès aux soins est désormais la première angoisse de nos concitoyens. Pour y répondre, les propositions législatives se succèdent, et parfois s'entrechoquent. Une stratégie claire est nécessaire.
La réforme de 2019 a été un échec. Elle devait permettre 50 millions d'économies, elle a coûté 125 millions d'euros... Pis : le profil des étudiants est toujours le même, les disparités entre universités se sont aggravées, des places sont vacantes en pharmacie et en maïeutique, le cursus est illisible, et il y a toujours autant d'étudiants qui partent à l'étranger ! Et aucun comité de suivi pour une réforme de cette ampleur, c'est consternant !
Je salue le travail de Corinne Imbert et des rapporteurs.
Je suis favorable à l'article 1er : dans mon département de la Nièvre, le campus connecté permet à de jeunes ruraux de suivre, depuis Nevers, le cursus de Dijon, avec d'excellents résultats. Pour la première fois cette année, de jeunes externes nivernais reviennent dans notre hôpital. Ces campus connectés sont stratégiques pour nos territoires ruraux : sanctuarisons leurs budgets, avec une visibilité pluriannuelle !
Je suis également favorable à la création de postes d'internat en fonction des besoins des territoires. Sans cela, la seule suppression du numerus clausus ne sert pas à grand-chose. Une meilleure territorialisation des professionnels de santé pourrait nous faire économiser 3 milliards d'euros, selon la Cour des comptes.
La quatrième année de spécialité en médecine générale doit être une année réellement formatrice, qui suscite des vocations. Nous ne pouvons pas manquer le rendez-vous avec les docteurs juniors. Il faut en faire une priorité, pour que les maîtres de stage se mobilisent.
Nos étudiants en santé portent sur leurs jeunes épaules une très forte attente de la société. Nous devons leur offrir de la visibilité et un avenir désirable. (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)
Mme Marie-Do Aeschlimann . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Élisabeth Doineau applaudit également.) C'est la troisième fois cette année que le Sénat étudie un texte relatif à la santé : vieillissement, pénurie de soignants, fractures territoriales, autant de défis. Repenser l'accès, le parcours et l'ancrage territorial des formations en santé est nécessaire.
Notre assemblée a déjà mené de nombreux travaux sur le sujet. Après la proposition de loi Mouiller, ce texte est le second étage de la fusée.
Les Pass-LAS connaissent de nombreuses difficultés, pointées par Sonia de La Provôté. Bruno Rojouan avait également souligné la complexité de la réforme et ses effets pervers en matière d'accès aux soins. La Cour des comptes s'est aussi penchée sur le sujet. Chacun en convient : c'est plus Kafka qu'Hippocrate !
L'échec du Pass-LAS est bien documenté : une réforme est justifiée.
La création d'une voie unique pour les études en MMOP-kinésithérapie est salutaire.
La découverte des métiers de la santé via les options santé dans les lycées des zones sous-dotées permettra de combattre l'autocensure et d'offrir des perspectives aux jeunes des territoires les plus fragiles. Prenons ce virage dès maintenant, car nous n'en verrons les effets que dans une dizaine d'années.
Trop de départements sont encore dépourvus de première année d'études en santé. La territorialisation des formations est le pendant naturel et indispensable de la territorialisation des soins.
La territorialisation du troisième cycle des études de médecine permettra de fidéliser les futurs médecins dans les déserts médicaux, tout en préservant la liberté d'installation.
L'expérimentation d'un accès direct aux études de pharmacie est aussi une mesure pragmatique, alors que 1 800 officines ont fermé en dix ans.
Les maîtres de stage bénéficieront d'un cadre clair de formation, d'agrément et de rémunération, décisif pour mieux accompagner les étudiants.
La conjoncture politique nous oblige à une stratégie des petits pas. Mais c'est un pas important, dans la bonne direction.
Je salue la qualité du travail de mes collègues, qui ont su tracer une voie crédible pour répondre à des défis pressants. Nous voterons ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et au banc des commissions ; Mme Solanges Nadille applaudit également.)
M. David Ros . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Je confirme l'abstention de notre groupe. Je remercie Sonia de la Provôté pour les auditions qu'elle a organisées à la commission de la culture. Les difficultés sont patentes pour mettre en oeuvre la réforme dès 2026. Un cadrage réglementaire plus serré du ministère de l'enseignement supérieur est nécessaire - et je salue la présence du ministre.
La réforme de 2019 était nécessaire, mais elle a été mal conçue : les disparités territoriales rendent le parcours des études en santé peu lisible. Certains se passent du LAS, d'autres se lassent du Pass, et au vu du nombre de sas, hélas, il y a trop de casse... (Rires et applaudissements)
Mme Sonia de La Provôté. - Cela nous tracasse ! (Sourires)
M. David Ros. - La faisabilité de la réforme à l'échelle de chaque département interroge, dans un contexte de moyens alloués à l'université qui restent constants, voire diminuent. Les risques sont majeurs : disparitions territoriales, conditions d'études dégradées, moyens matériels insuffisants. Pour qu'une réforme soit autosuffisante et réellement efficace, il faut des moyens humains et matériels !
Ce texte est une invitation à un projet de loi plus général sur la formation, la recherche universitaire et le maillage territorial. Notre abstention sera donc bienveillante, mais exigeante. (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Solanges Nadille applaudit également.)
Discussion des articles
Article 1er
M. le président. - Amendement n°5 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Les études de santé doivent être en adéquation avec les enjeux environnementaux. Nous proposons donc un volet consacré à la santé environnementale et à la transition écologique dans les formations du premier cycle des études en santé.
Seuls 35,1 % des étudiants en pharmacie ont eu accès à des enseignements sur des enjeux climatiques et environnementaux au cours de leur cursus, alors que 85,4 % d'entre eux les demandent. Pourquoi la santé environnementale est-elle si négligée ?
Nous devons poser les bases d'une culture commune de santé globale, reliant l'humain, l'organisation sociale et l'environnement.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous partageons vos préoccupations, mais ce texte n'a pas vocation à détailler les maquettes pédagogiques des universités. Au demeurant, certaines ont déjà intégré la santé environnementale dans leurs cursus. Avis défavorable.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Je suis très favorable sur le fond à cette idée.
Des actions de sensibilisation et de formation aux enjeux de la transition écologique et au développement durable ont déjà été mises en place dans tout l'enseignement supérieur - un cahier des charges a été publié en 2023.
S'agissant des études en santé, la Conférence des doyens de médecine a mis en place un module national avec un enseignement en santé environnementale.
Mais nous devons respecter l'autonomie des établissements et votre proposition est de niveau réglementaire. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Émilienne Poumirol. - Je voterai cet amendement. Avec Mme Vogel, nous avons travaillé sur une sécurité environnementale du XXIe siècle, favorisant la prévention. Avec des formations sur la santé globale dès la première année, nous pourrions promouvoir une autre vision de la médecine, qui ne soit plus seulement curative.
L'amendement n°5 n'est pas adopté.
L'article 1er est adopté.
Après l'article 1er
M. le président. - Amendement du n°7 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Les métiers de la santé sont les plus touchés par la reproduction sociale : les jeunes dont les parents sont ouvriers ou employés ne représentent que 10 % des étudiants de deuxième année. Il est temps d'agir pour démocratiser ces études !
Nous demandons donc un rapport du Gouvernement sur l'expérimentation d'écoles normales des métiers de la santé (ENMS), notamment dans les zones sous-dotées.
Les études seraient financées en échange d'un engagement d'exercice dans le territoire pendant dix ans. Ces écoles joueraient le rôle d'ascenseur social pour les étudiants issus de milieux modestes ou ruraux.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous souscrivons à l'objectif, mais cette proposition de loi apporte déjà des améliorations : voie unique d'accès, départementalisation de la première année, options santé, régionalisation du troisième cycle.
Au demeurant, il s'agit d'une demande de rapport : conformément à la position constante de la commission, avis défavorable.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Le modèle des écoles normales ne me paraît pas adapté à des études si longues. De plus, cela éloignerait les étudiants de l'université et de la recherche. Avis défavorable.
L'amendement n°7 n'est pas adopté.
Article 2
M. le président. - Amendement n°2 de Mme Brulin et du groupe CRCE-K.
Mme Céline Brulin. - Nous proposons de supprimer l'accès direct à la filière pharmacie via Parcoursup. Nous sommes inquiets des 1 800 places vacantes durant les trois dernières années - même si vous nous avez dit que les choses s'amélioraient un peu, monsieur le ministre. De nombreux étudiants n'avaient pas, au lycée, une bonne connaissance de la filière pharmacie, qui comprend trois parcours différents : pharmacies d'officine, bien connues, mais aussi le milieu industriel et les pharmacies hospitalières et leur dimension de biologie médicale.
Nous traitons avec un peu de mépris la volonté des étudiants de pharmacie de suivre le tronc commun des étudiants en santé. La proposition de loi prévoit même une intégration des masseurs-kinésithérapeutes dans cette voie d'accès commune : pourquoi en exclure les étudiants en pharmacie ?
Cette expérimentation ne nous semble pas la bonne réponse à un mal réel, les déserts médicaux.
M. le président. - Amendement identique n°12 rectifié de Mme Bourcier et alii.
Mme Corinne Bourcier. - L'article 2 cible le problème des places vacantes dans la filière. Mais cette mesure, séduisante de prime abord, ne réglerait pas le problème. Selon l'Association nationale des étudiants en pharmacie de France (Anepf), 55 % des étudiants en pharmacie indiquent qu'ils n'auraient pas choisi cette filière si la sélection avait eu lieu dès le lycée.
La première année permet un choix éclairé des étudiants ; précipiter ce choix dès le lycée serait contre-productif, alors que le taux d'abandon en première année est encore très élevé.
M. le président. - Amendement identique n°13 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Créer une dérogation nous semble inopportun. La première année offre aux étudiants l'occasion de découvrir les différents métiers de la pharmacie.
Tests rapides d'orientation diagnostique (Trod), vaccinations étendues, accueil d'urgence : les pharmaciens ont vu leur rôle se renforcer ces dernières années. Alors que l'on réintègre les étudiants en masso-kinésithérapie, sortir les étudiants en pharmacie irait à l'encontre de l'objectif de décloisonnement de la proposition de loi.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous parlons bien d'une expérimentation sur un accès direct partiel : les étudiants qui souhaitent suivre une première année commune pourront toujours le faire.
Cette expérimentation est saluée tant par les doyens que par les pharmaciens. En outre, les maquettes ont été rassurantes : les étudiants bénéficieront du même socle d'études. Avis défavorable.
M. Philippe Baptiste, ministre. - En 2022, nous avons connu un trou d'air : seules 2 587 places ont été pourvues sur les 3 600 offertes. La situation s'est améliorée depuis : les places sont pourvues à plus de 95 %. Le problème est donc derrière nous, grâce notamment à la mobilisation des pharmaciens eux-mêmes.
Créer une expérimentation pour les étudiants en pharmacie ouvrira la porte à des choses similaires pour les autres professionnels de santé : cela complexifierait les choses, alors que nous recherchons de la simplicité.
Nous partageons le souci des sénateurs ; toutefois, sagesse.
Mme Corinne Imbert. - Je remercie la rapporteure de la qualité de sa réponse. Je voterai contre ces amendements, sans surprise.
Nous avons auditionné les internes en pharmacie : ceux-ci avancent qu'ils travailleront en coopération avec les autres professionnels de santé. Ils souhaitent donc faire cette première année commune.
Toutefois, l'expérimentation est intéressante. Certes, monsieur le ministre, le trou d'air est passé, mais sans la mobilisation de l'Ordre et des pharmaciens eux-mêmes, nous n'en serions pas là ! C'est le moins connu des métiers connus, comme le disait le slogan. L'étiquette d'épicier colle toujours au métier. La profession n'est pas encore sortie d'affaire.
Les amendements identiques nos2, 12 rectifié et 13 ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°1 rectifié bis de M. Chasseing et alii.
Mme Marie-Claude Lermytte. - La filière pharmacie souffre d'un manque d'attractivité. Créer une expérimentation serait toutefois source d'inégalités : l'admission directe ne serait possible qu'en cas de vacance de places l'année précédente.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Inutile de prévoir des contraintes par rapport à l'année précédente : voyons comment les choses se passent dans les cinq ans prévus pour l'expérimentation. Avis défavorable.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Il n'est pas possible de faire fluctuer les postes d'enseignants-chercheurs d'une année sur l'autre. En outre, intégrer ces modifications dans les maquettes de Parcoursup prendrait deux ans. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°1 rectifié bis n'est pas adopté.
L'article 2 est adopté.
Après l'article 2
M. le président. - Amendement n°3 de Mme Brulin et du groupe CRCE-K.
Mme Céline Brulin. - Nous avons déjà présenté cet amendement lors de l'examen de la proposition de loi sur la profession d'infirmier. Nous proposons de sortir l'accès aux instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) de Parcoursup. En 2021, les taux d'abandon y étaient trois fois plus élevés qu'en 2011.
Yannick Neuder et Philippe Mouiller s'étaient engagés à étudier le sujet. Certes, je ne méconnais pas la situation politique actuelle et ses conséquences, mais j'aimerais avoir des précisions.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous partageons votre constat. Toutefois, retirer les Ifsi de Parcoursup me semble quelque peu sportif : retrait, sinon avis défavorable. J'imagine qu'il s'agissait d'un amendement d'appel...
M. Philippe Baptiste, ministre. - La hausse des abandons est antérieure à l'intégration des Ifsi sur Parcoursup : en témoigne une étude de la Drees. L'accueil des étudiants en stage, les premiers stages effectués dans des circonstances difficiles : voilà les vraies raisons des taux d'abandon élevés.
Parcoursup a élargi la visibilité des Ifsi : le taux de remplissage est désormais de 100 %, 85 % des élèves venant de l'académie d'origine.
Sortir les Ifsi de Parcoursup nuirait à la visibilité des instituts, avec en sus un risque d'inégalité sociale et territoriale.
Toutefois, nous devons travailler sur le problème des abandons. Avis défavorable.
M. le président. - Amendement n°16 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Supprimons l'obligation de convention entre les lycées et les universités pour l'organisation des options santé : inutile de complexifier le processus.
Les universités n'ont pas les moyens de faire face à de nouvelles obligations.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Au contraire, il nous semble important de créer des relations entre les lycées et les universités, non seulement pour une option, mais pour la découverte des métiers. Rassembler les acteurs autour de la table fera avancer les choses. Avis défavorable.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Avis favorable pour les raisons exposées précédemment.
L'amendement n°16 n'est pas adopté.
L'article 3 est adopté.
Après l'article 3
M. le président. - Amendement n°4 de Mme Brulin et du groupe CRCE-K.
Mme Céline Brulin. - En dépit du réflexe pavlovien d'une partie de cet hémicycle en la matière, nous souhaitons un rapport sur les conditions de rémunération des internes et des externes. Leurs conditions d'études sont particulièrement difficiles ; le taux d'abandon est affligeant, au regard du manque de professionnels de santé dans nos territoires.
Un interne est payé 10,85 euros brut de l'heure la nuit et les jours fériés. Or ce sont eux qui tiennent les hôpitaux : c'est indécent !
La dernière étude de la Drees sur le sujet date de 2013 : il nous faut des données plus actuelles.
Il existe une corrélation directe entre la souffrance vécue par les étudiants en médecine et leur refus de toute contrainte une fois leurs études terminées. Agir sur le premier point nous donnerait plus de flexibilité sur le second.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Avis défavorable. Les données sont connues : mieux vaut effectuer un travail au niveau des professions.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Merci d'attirer l'attention sur la qualité de vie de nos étudiants. À la suite du covid, leurs rémunérations ont été revalorisées. En outre, les directions des établissements peuvent se voir infliger des pénalités si leur temps de travail n'est pas respecté.
En septembre dernier, nous avons lancé une grande enquête sur les conditions de travail des étudiants et notamment leur temps de travail : dès lors, retrait. Vous pouvez compter sur mon engagement en la matière.
L'amendement n°4 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°9 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Vous n'aimez pas les demandes de rapport, nous le savons. Mais c'est le seul moyen à ma disposition pour demander au Gouvernement de prévoir les moyens nécessaires à la lutte contre les violences sexistes et sexuelles (VSS). Ainsi, selon une première enquête, 49 % des étudiantes en stage déclaraient avoir été victimes de remarques sexistes, tandis que selon une seconde enquête de 2024, la moitié des étudiants en médecine éprouvent des symptômes d'anxiété.
Les signalements progressent : annoncer un plan national ne suffit plus. Il faut des mesures appliquées, et financées.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Les VSS sont un sujet très grave. Près d'une femme médecin sur deux en a été victime, notamment durant ses études.
Sandrine Josso et moi-même avons formulé plusieurs recommandations en matière de lutte contre la soumission chimique, et notamment l'obligation de formations VSS pour les dirigeants d'universités, d'instituts et d'écoles. Nous ne devons rien lâcher ! Toutefois, avis défavorable à cette demande de rapport.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Ces violences sont honteuses et inadmissibles. Il existe des dispositifs transverses, d'autres sont spécifiques au secteur de la santé.
Nous n'avons pas besoin d'un nouveau rapport ; je suis à votre disposition pour présenter les outils existants. Avis défavorable.
L'amendement n°9 n'est pas adopté.
Article 4
M. le président. - Amendement n°24 de M. Khalifé et Mme Guillotin, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Coordination juridique.
M. Philippe Baptiste, ministre. - Avis favorable.
L'amendement n°24 est adopté.
L'article 4, modifié, est adopté.
Article 5
M. le président. - Amendement n°17 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Cet amendement prévoit des stages en médecine de ville en dehors des CHU. Il est important de diversifier les lieux de stage, afin que les étudiants connaissent les différentes réalités d'exercice.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Les étudiants de deuxième et troisième cycles peuvent déjà accomplir des stages ambulatoires en périphérie. Compte tenu de la pénurie de maîtres de stage, mieux vaut ne pas prévoir d'obligation pour le moment. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous agissons dans le sens que vous indiquez au travers du pacte de lutte contre les déserts médicaux. Mais il faut aussi assurer la qualité de l'encadrement, car les étudiants sont là pour apprendre. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°17 n'est pas adopté.
L'article 5 est adopté.
Après l'article 5
M. le président. - Amendement n°11 de M. Milon.
L'amendement n°11 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°23 de Mme Aeschlimann.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Préparé avec le Conseil national de l'Ordre des médecins et identique à celui de M. Milon, cet amendement prévoit un enseignement de déontologie médicale, pilier essentiel de la profession, au cours de l'internat, moment charnière où les jeunes médecins sont placés dans des situations de responsabilité pleine et entière. Il s'agit d'aborder notamment les droits fondamentaux des patients et les risques de manquements déontologiques.
On m'objectera sans doute que nous n'avons pas à nous occuper des maquettes pédagogiques... Mais j'ai la faiblesse de penser que vous aurez un regard différent sur ce sujet qui concerne toutes les formations.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Vous avez anticipé ma réponse : nous faisons un travail de législateur, pas de doyen de faculté ; aussi ne nous mêlons-nous pas des maquettes. Nous pensons qu'il ne faut pas légiférer, mais nous suivrons l'avis du Gouvernement.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Si nous ouvrons la porte à la définition des maquettes au Parlement, nous n'en sortirons pas. Là n'est pas son rôle. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°23 est retiré.
Article 6
M. le président. - Amendement n°20 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Supprimons la possibilité pour les docteurs juniors de suivre la formation de maître de stage. Cela semble prématuré, alors qu'ils n'ont pas encore le statut de médecin généraliste.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - On ne peut pas demander tout et ne rien faire pour ! Cette possibilité est intéressante pour irriguer les territoires, notamment sous-dotés. Il s'agit d'encourager les étudiants concernés, nullement de les contraindre.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous avons besoin de plus de maîtres de stage. Or la quatrième année vise à former les jeunes médecins à leur exercice futur, et être maître de stage universitaire pourrait faire partie de ce travail. La commission des affaires sociales a déjà assoupli cette disposition. Je m'en remets néanmoins à la sagesse du Sénat.
L'amendement n°20 n'est pas adopté.
L'article 6 est adopté.
Après l'article 6
M. le président. - Amendement n°18 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Cet amendement crée une passerelle entre les différentes spécialités médicales afin que les médecins titulaires d'un diplôme d'études spécialisées (DES) puissent se réorienter vers une autre spécialité. À l'heure de l'hyperspécialisation, favoriser les passerelles est utile. Je pense en particulier aux urgentistes, qui ont parfois du mal à se reconvertir comme généralistes. Une commission nationale existe, mais les inégalités territoriales sont importantes. Nous souhaitons un cadre réglementaire qui favorise l'égalité et facilite ces passerelles.
M. le président. - Amendement n°19 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Amendement de repli.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Votre proposition est intéressante, même si je redoute certaines dérives, notamment vers la chirurgie esthétique. Je crains aussi la déstabilisation de certaines spécialités.
Il existait une commission d'équivalences, suspendue en 2021. Quid de la procédure actuelle ? N'est-elle pas trop lourde ?
Je demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°18. Avis défavorable à l'amendement n°19.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je partage tout à fait votre intention. La médecine scolaire, aussi, est concernée. Mais les discussions sur le sujet sont en bonne voie d'aboutir : laissons-les aller à leur terme. Retrait, sinon avis défavorable.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Retrait, sinon avis défavorable à l'amendement n°18.
Les amendements nos18 et 19 sont retirés.
Chapitre IV : Gage financier
M. le président. - Amendement n°26 de M. Khalifé et Mme Guillotin, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°26, accepté par le Gouvernement, est adopté et l'intitulé du chapitre IV est ainsi modifié.
Avant l'article 7
M. le président. - Amendement n°25 de M. Khalifé et Mme Guillotin, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement de coordination légistique n°25, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.
L'article 7 est adopté.
Vote sur l'ensemble
Mme Émilienne Poumirol . - Je confirme notre abstention - très bienveillante...
La proposition de loi est adoptée.
(Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains ; M. Raphaël Daubet applaudit également.)
Prochaine séance demain, mardi 21 octobre 2025, à 14 h 30.
La séance est levée à 21 h 20.
Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,
Rosalie Delpech
Chef de publication
Ordre du jour du mardi 21 octobre 2025
Séance publique
Présidence : Mme Sylvie Robert, vice-présidente M. Didier Mandelli, vice-président
À 14 h 30 et le soir
. Deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l'Assemblée nationale, visant à encourager, à faciliter et à sécuriser l'exercice du mandat d'élu local (texte de la commission, n°34, 2025-2026) (demande du Président du Sénat)