Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2003

(b) La révision de l'ONDAM 2001 en loi de financement de la sécurité sociale pour 2002

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 comportait une disposition révisant l'ONDAM pour 2001 en le fixant à 108,3 milliards d'euros. C'était la première fois que le Parlement était amené à approuver formellement un « ONDAM révisé », conformément d'ailleurs à la décision n° 2000-437 du 19 décembre 2000 du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, selon laquelle la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 peut tenir lieu de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour l'année en cours.

Comme le précise la Cour des comptes dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, cette innovation « ouvre la voie à ce que l'objectif soit révisé en cours d'année, lorsque l'évolution des dépenses, de la conjoncture économique ou de la politique des pouvoirs publics le rend nécessaire ».

Les dépenses effectives du champ de l'ONDAM en 2001 se sont cependant élevées en définitive à 108,77 milliards d'euros, soit 470 millions d'euros de plus que l'objectif révisé. L'ONDAM 2001 initial a été dépassé de 3,07 milliards d'euros.

(2) L'ONDAM 2002

L'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002 a été fixée à 112,8 milliards d'euros en augmentation de 4 % par rapport à la base 2001. Cet objectif a été voté, pour la première fois, en droits constatés.

L'ONDAM en droits constatés se distingue de l'ONDAM calculé en comptabilité de caisse par l'existence d'un provisionnement des dépenses correspondant aux soins effectués au cours de l'année considérée et qui seront liquidées les années suivantes. Ainsi, en droits constatés, les dépenses d'une année doivent refléter les consommations de soins de cette même année.

Dans son rapport de septembre 2001, la commission des comptes de la sécurité sociale avait souligné le caractère irréaliste de cet objectif : « l'hypothèse retenue en matière de dépenses d'assurance maladie est particulièrement ambitieuse. L'objectif de 3,8 % fixé pour 2002, qui inclut le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, correspond à un objectif inférieur pour les autres dépenses. Sa réalisation supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières années, supérieure à 5 % ».

Or, début 2002, prenaient effet diverses revalorisations tarifaires, décidées antérieurement, tandis qu'étaient décidées différentes mesures nouvelles en faveur des généralistes.

Les prévisions de la CCSS dans son rapport de septembre 2002 font apparaître un ONDAM 2002 à 116,7 milliards d'euros, soit un dépassement prévisionnel de 3,91 milliards d'euros par rapport à l'objectif fixé en LFSS (+ 3,46 %) et une progression de 7,2 % par rapport aux réalisations définitives de l'année 2001.

Mesures nouvelles ayant un impact sur les dépenses d'assurance maladie en 2002

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a prévu la mise en place d'un régime couvrant les accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles. Les dépenses de soins de santé et les indemnités journalières de ce nouveau régime s'ajoutent aux dépenses de l'ONDAM.

Des mesures de revalorisations tarifaires visant les professionnels de santé ont été prises à la fin de l'année 2001 et en 2002, et contribuent à la progression des dépenses en 2002. Dans le sens inverse, le plan de baisse sur les prix des médicaments intervenu au cours de l'année 2001 produit son plein effet en 2002, et de nouvelles baisses de prix, décidées à l'été 2002, auront un impact sur les derniers mois de l'année.

Enfin, dans les établissements, l'année 2002 est marquée par la mise en place de l'aménagement et la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière, la signature d'un accord de revalorisation tarifaire des cliniques de 3,93 %, l'achèvement des plans de création de places dans les établissements pour handicapés et la montée en charge de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes.

Les prévisions de réalisation de l'ONDAM 2002 du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 confirment la tendance de fond : l'accélération des dépenses de soins de ville.

Les soins de ville connaissent l'augmentation la plus vive et expliquent les deux tiers de l'évolution de l'ONDAM, dont ils représentent environ la moitié.

Après un ralentissement de la croissance au dernier trimestre de l'année 2001, les premiers mois de l'année 2002 montrent une reprise de la croissance de la consommation de soins de ville tendant d'abord à rattraper le ralentissement de la fin de l'année 2001 puis à se maintenir sur le rythme de moyen terme.

L'effet sur les volumes des importantes mesures tarifaires sur les honoraires de professionnels de santé libéraux est toutefois incertain. Les prévisions retenues par la commission des comptes de la sécurité sociale reposent sur une hypothèse intermédiaire entre un scénario de poursuite de la tendance et un scénario de croissance plus modérée des volumes induite par les revalorisations tarifaires.

Toutefois, les revalorisations tarifaires négociées en 2002 avec les professionnels de santé libéraux devraient peser sur les dépenses de 2002 à hauteur de 1,5 point de croissance des soins de ville. Une partie de ces mesures pourrait être financée par les économies induites par les mesures prises dans le domaine du médicament, notamment les engagements de prescription de génériques pris par les professionnels de santé ou encore l'effet report du plan médicament 2001 (baisses de prix et de taux de remboursement) et les baisses de prix décidées au cours de l'été 2002.

Le coût pour l'assurance maladie des mesures nouvelles (accord infirmières, accord généralistes de février 2002 et revalorisations de juin 2002) est estimé à 780 millions d'euros en 2002. Ces mesures contribuent pour 1,5 point à l'augmentation des soins de ville et pour 0,7 point à celle de l'ONDAM. En outre, l'effet en année pleine de ces mesures tarifaires est estimé à 1,3 milliard d'euros, et l'effet de report en 2003 est, au total, de 480 millions d'euros.

Mesures nouvelles incluses dans la prévision 2002 des soins de ville

(M€)

TOTAL DES MESURES NOUVELLES	780
En % des soins de ville	1,5 %
En % de l'ONDAM	0,7 %
Dont :
1 ^er accord généraliste (avenant n° 8 dont revalorisation du C à 18,5 euros)	220
2 ^ème accord généraliste (revalorisation du C à 20 euros et du V 30 euros pour les visites médicalement justifiées)	190
Accord infirmières	140
Accord masseurs-kinésithérapeutes	50

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Les dépenses de soins de ville devraient ainsi s'élever à 54,7 milliards d'euros en 2002, en augmentation de 8,3 % par rapport aux réalisations définitives de 2001, correspondant à un dépassement de 3 milliards d'euros.

Les dépenses réalisées au titre des établissements progressent plus rapidement que les années précédentes et l'écart d'évolution avec les soins de ville se réduit nettement.

L'objectif de dépenses des établissements sanitaires publics devrait être dépassé de 700 millions d'euros, dont 300 millions d'euros correspondant à une enveloppe accordée en juillet pour faire face aux insuffisances de financement constatées dans les hôpitaux et 400 millions d'euros supplémentaires correspondant à la provision du financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, notamment le compte épargne temps.

S'agissant des établissements médico-sociaux, une économie de 5 millions d'euros par rapport à l'objectif est retenue, grâce notamment à la lenteur de la montée en charge de la réforme de la tarification des EHPAD.

Dans les cliniques, les dépenses continuent de progresser à un rythme soutenu, en particulier sous l'effet d'une croissance des volumes et devraient augmenter de 5,9 % en 2002.

L' article 34 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe le montant de l'ONDAM révisé pour 2002 à 116,7 milliards d'euros, ce qui correspond aux prévisions de réalisation de l'ONDAM 2002 établies par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2002.

Prévisions de dépenses ONDAM pour 2002

(en milliards d'euros)

	Objectif 2002	Prévisions tous régimes	Dépassement prévisionnel	Evolution
TOTAL SOINS DE VILLE	51,68	54,68	3,00	8,3 %
Dont ODD	23,92	25,20	1,28	7,6 %
Dont autres soins de ville	27,76	29,49	1,72	8,8 %
TOTAL ETABLISSEMENT	58,46	59,17	0,72	6,1 %
Etablissements sanitaires publics	43,16	43,87	0,70	5,7 %
Médico-social	8,29	8,29	0,00	8,8 %
Cliniques privées	7,00	7,02	0,02	5,9 %
ONDAM METROPOLE	110,14	113,86	3,72	7,2 %
Prestations DOM	2,47	2,64	0,17	8,0 %
Ressortissants français à l'étranger	0,15	0,21	0,06	0,0 %
Marge de manoeuvre	0,03	0,00	- 0,03	-
OBJECTIF NATIONAL	112,79	116,70	3,91	7,2 %

Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2002)