c) Un nouveau départ pour l'ONDAM : l'ONDAM 2003, crédible et « médicalisé »
L'analyse récurrente de l'évolution de l'ONDAM
par la
Cour des comptes dans ses rapports annuels sur l'application des lois de
financement de la sécurité sociale repose sur le postulat
suivant : «
une régulation ne peut être
crédible et donc efficace que si elle s'appuie sur des objectifs
réalistes
».
Votre rapporteur pour avis partage entièrement cette analyse et
constate que, jusqu'à présent, les dérapages
systématiques de l'ONDAM et l'accélération des
dépassements constatés sont, en grande partie, le résultat
de prévisions irréalistes au moment de la fixation de l'objectif.
Votre rapporteur pour avis estime que l'absence de crédibilité et
de réalisme au moment de la fixation de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie a entraîné, au cours des
dernières années, un véritable découragement des
professionnels de santé, résultant à la fois d'un
phénomène inconscient de culpabilisation vis-à-vis du
personnel médical et d'un sentiment d'échec inéluctable,
au sein de ce personnel, à atteindre un objectif irréaliste.
Ainsi, s'agissant de l'ONDAM pour 2001, la Cour des comptes affirme, dans son
rapport de septembre 2002, que «
dès le départ, le
respect de l'objectif 2001 était peu vraisemblable
».
Malgré le recours à la technique du
« rebasage », telle que préconisée par la
Cour des comptes, c'est-à-dire du calcul de l'objectif pour 2001 sur la
base d'une prévision des dépenses réelles de 2000, la
prévision, effectuée au moment de l'adoption par le gouvernement
du projet de loi de financement pour 2001, a été trop faible.
L'ONDAM fixé pour 2001 n'était supérieur que de 2,6 % aux
dépenses effectives de 2000, alors qu'elles avaient crû de 5,6 %
en 2000. Le respect de l'objectif supposait donc que le rythme de croissance
des dépenses fléchisse de plus de la moitié. Le
problème était particulièrement manifeste pour les soins
de ville puisque le respect de l'objectif soins de ville fixé pour 2001
supposait une régression de 1,25 % des dépenses par rapport au
niveau atteint à la fin de l'année 2000 et celui de l'objectif
délégué supposait que les remboursements entrant dans ce
champ n'augmentent que de 0,8 %, contre 5,5 % en 2000. En outre, à cet
acquis de croissance des dépenses à la fin de l'année 2000
s'ajoutait l'effet d'autres facteurs de hausse évaluées
globalement à 2,3 % par la CNAMTS : l'effet démographique ou
encore l'achèvement de la montée en puissance de la CMU.
Ces différents éléments montrent, d'après l'analyse
de la Cour des comptes, «
la nécessité d'un plus
grand réalisme des prévisions et d'une information plus
complète du Parlement sur les tendances d'évolution des
dépenses lorsqu'il se prononce sur le montant de l'ONDAM et que lui est
communiqué le projet de répartition de l'objectif entre ses
composantes
».
L'
article 32
du présent projet de loi de financement de la
sécurité sociale fixe l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour
2003 à
123,5 milliards d'euros
, soit une augmentation de 5,3 %
à périmètre constant par rapport à l'ONDAM 2002
révisé.
La fixation de l'ONDAM 2003 à 123,5 milliards d'euros correspond
à une progression de 5,3 % par rapport à la base de l'ONDAM 2002
intégrant les transferts à partir de 2003, qui
s'élève à 117,3 milliards d'euros,
Le présent projet de loi de financement de la sécurité
sociale se veut constituer une première étape importante de la
« médicalisation » de l'ONDAM en évaluant les
dépenses d'assurance maladie sur la base de l'évolution de
l'activité des soins et la réalité des besoins. Ainsi, la
hausse tendancielle de la consommation des soins, les besoins hospitaliers
ainsi que les revalorisations d'honoraires intervenues en 2002 sont pris en
compte. De même, l'ONDAM proposé intègre des mesures
d'économie et de responsabilisation financière prises par le
gouvernement, telles que le déremboursement des médicaments
à service médical rendu insuffisant et les forfaits de
remboursement des médicaments génériques.
Un groupe de travail, créé au sein de la commission des comptes
de la sécurité sociale et consacré à une
réflexion sur la médicalisation des dépenses de
santé, devrait rendre ses conclusions au cours du premier trimestre de
l'année 2003.
En outre, lors de la présentation du présent projet de loi de
financement, le ministre a annoncé le recours systématique
à un projet de loi de financement rectificative si les données
économiques et financières s'écartent sensiblement du
projet de loi initial.
Si votre rapporteur pour avis accueille très favorablement cette
nouvelle conception de l'ONDAM, il ne peut que regretter le manque
d'information fournie en amont au Parlement quant à la clef de
répartition des dépenses au sein de l'ONDAM.
Aucune précision n'avait en effet été donnée
s'agissant de l'évolution des quatre sous-enveloppes constituant l'ONDAM
avant la discussion du présent projet de loi de financement à
l'Assemblée nationale, ce qui constitue une situation inédite.
Or, il s'agit d'une information essentielle pour juger du réalisme du
taux d'évolution fixé.
La répartition de l'évolution de l'ONDAM finalement
exposée par le ministre au moment de la discussion du présent
PLFSS à l'Assemblée nationale est la suivante :
- + 5 % pour la dotation globale hospitalière ;
- + 5,6 % pour les soins de ville ;
- + 6 % pour les établissements médico-sociaux ;
- + 4 % pour les cliniques privées.