II. UNE NOUVELLE POLITIQUE DE RÉGULATION DES SOINS DE VILLE
A. DES MESURES NOVATRICES EN MATIÈRE DE CONTRÔLE DE L'ACTIVITÉ MÉDICALE
1. La fin de la maîtrise comptable des dépenses de santé (article 15)
L'
article 15
du présent projet de loi de
financement
propose de mettre fin au système dit des « lettres-clés
flottantes », introduit par l'article 24 de la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2000, ainsi que de supprimer les
comités médicaux régionaux créés par
l'ordonnance n° 96-345 de 1996 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins.
Le mécanisme dit des « lettres-clés
flottantes » a été profondément modifié
par la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des
rapports conventionnels entre les professions libérales de santé
et les organismes d'assurance maladie.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 effectuait
une délégation aux caisses d'assurance maladie pour la gestion
des dépenses d'honoraires des professionnels de
santé libéraux et de transport sanitaire.
Ainsi, pour chacune des professions sous convention, une annexe à la
convention fixe un objectif de dépenses remboursables ainsi que des
tarifs et honoraires. Cet objectif est fixé, le cas
échéant, de manière unilatérale par les caisses.
Les caisses d'assurance maladie sont chargées du suivi infra-annuel des
dépenses considérées. Si l'évolution des
dépenses ne correspond pas à l'objectif initial, les caisses et
les professionnels ou, en cas de désaccord, les caisses de
manière unilatérale, peuvent prendre des mesures de toute nature
afin de rétablir l'équilibre initialement prévu :
actions visant à réduire le nombre des actes non justifiés
au plan médical ou modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation
des actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris
en charge par l'assurance maladie. En cas de carence ou de mesures
insuffisantes, l'Etat peut prendre les mesures nécessaires.
La loi précitée du 6 mars 2002 a supprimé le dispositif de
« lettres-clés flottantes » sauf dans le cas
où les professions concernées ne sont pas sous convention. Elle
inscrit dans la loi la conclusion d'un accord-cadre interprofessionnel (article
L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale). En outre, elle
précise que les conventions conclues entre les professions de
santé et les caisses doivent prévoir pour cinq ans :
- les tarifs fixés dans le cadre d'avenants à chaque
convention ;
- les engagements des signataires portant sur l'évolution de
l'activité des professions concernées qui prennent la forme
d'accords de bon usage, de contrats de bonne pratique ou d'autres instruments
créés par la négociation conventionnelle. Ces conventions
fixent les dispositions applicables en cas de non-respect des engagements.
En l'absence de convention, un arrêté interministériel peut
fixer les tarifs et les engagements d'activité. Dans ce cas, la loi du 6
mars 2002 confie aux caisses des compétences élargies. Elles
fixent alors l'objectif des dépenses de la profession, les tarifs des
honoraires et, le cas échéant, les mesures de toute nature
propres à garantir le respect de l'objectif fixé.
La suppression de ce dispositif par l'article 15 suppose la définition
d'un nouveau mode de détermination des tarifs applicables aux
professions de santé sous règlement conventionnel minimal. Il est
donc proposé de revenir au système de fixation des tarifs dans le
cadre du règlement conventionnel minimal par arrêté
interministériel après avis du conseil d'administration de la
CNAMTS et des organisations syndicales représentatives.
Outre la suppression définitive du système de
« lettres-clés flottantes », l'article 15 propose
également la suppression des comités médicaux
régionaux (CMR).
Les CMR sont des instances paritaires composées de représentants
de médecins libéraux et du service médical de l'assurance
maladie. Ils devaient permettre aux caisses de contester le volume de certaines
prescriptions lorsqu'il apparaissait qu'elles n'étaient pas
médicalement justifiées et jouer ainsi le rôle d'instances
pré-contentieuses. Les CMR émettaient un avis en proposant une
sanction et les caisses appliquaient la sanction. Compte tenu de l'état
des relations entre les caisses et les syndicats de médecins, le
système n'a jamais vraiment fonctionné.
Ainsi, par exemple, la Cour des comptes, dans son rapport sur la
sécurité sociale de septembre 2000, indiquait :
«
l'activité des comités régionaux
médicaux a encore fléchi fortement début 2000, à la
suite de l'arrêt du Conseil d'Etat remettant en cause le caractère
obligatoire des références médicales opposables
résultant de la convention médicale
». Plus encore,
dans son rapport de septembre 2002, la Cour des comptes relevait que
«
les comités régionaux
[...]
n'ont plus
été réunis par les médecins généraux
de la santé depuis la manifestation organisée par certains
syndicats de médecins et la contestation juridique de leur composition.
Dix-huit mois après l'entrée en vigueur théorique de
l'obligation, il n'existe donc ni mécanisme de sanction ni dispositif de
suivi
».
La suppression des CMR se justifie donc pleinement, compte tenu du
fléchissement progressif de leur activité et des
dysfonctionnements y afférant.