III. UNE POLITIQUE DU MÉDICAMENT PLUS AMBITIEUSE
A. LE CONTEXTE
1. Les insuffisances de la politique du médicament au cours des dernières années
La Cour
des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la
sécurité sociale de septembre 2001, notait que «
la
forte croissance des remboursements par l'assurance maladie des
médicaments achetés en ville, et leur accélération
en 2000, posent une double question : celle du financement de cette
dépense qui augmente et qui probablement continuera à augmenter
dans les prochaines années, et celle du choix des dépenses prises
en charge par la collectivité
».
En outre, la Cour estime que la politique du médicament depuis 1998 a
eu une efficacité limitée.
Malgré une réflexion globale sur la politique du
médicament et des objectifs ambitieux, les mesures prises depuis 1998
n'ont eu à ce jour qu'un faible impact sur les dépenses. La
réforme annoncée le 18 février 1998 comprenait deux
grands axes : garantir le bon usage du médicament, ce qui
d'après la Cour des comptes «
n'a pas été
appliqué
», et maîtriser la dépense
pharmaceutique, ce qui a donné lieu à deux séries de
mesures (génériques et réévaluation)
annoncées en février 1998, complétées par une
régulation financière, annoncée en juillet 1998.
Le constat que dresse la Cour des comptes de la politique du médicament
menée par le précédent gouvernement est, à cet
égard, particulièrement négatif :
- incapacité de la régulation financière conventionnelle
à freiner les dépenses ;
- faible développement du marché des médicaments
génériques ;
- effets encore limités de la réévaluation du service
médical rendu.
En définitive, la Cour faisait les trois remarques suivantes :
«
tandis que la régulation financière a atteint en
2000 son plafond de 3 % sans avoir atteint son objectif de maîtrise
de la croissance des médicaments, les deux autres mesures - promotion
des génériques et réévaluation de
l'intérêt des médicaments - n'ont reçu qu'un
début d'exécution ; les délais de mise en oeuvre
[des réformes]
ont été longs ; les mesures
prises ont porté sur les producteurs et les distributeurs de
médicaments mais pas sur les utilisateurs que sont les prescripteurs et
les patients
».
En outre, la Cour analyse les obstacles de fond à la régulation
du médicament. Deux obstacles majeurs sont ainsi mis en
évidence :
- le système d'information reste presque entièrement
dépendant de l'industrie ; une information indépendante sur
le « bon usage du médicament » tarde à
être développée ;
- il manque une réévaluation fréquente : pour devenir
plus sélective, la procédure d'admission au remboursement
nécessite l'octroi de plus de moyens à la commission de la
transparence, ainsi que de réviser régulièrement les
conditions de remboursement et les prix, et de cibler en priorité les
produits les plus coûteux.
Premier bilan du « plan médicament » du 7 juin 2001
Le plan
de maîtrise des dépenses pharmaceutiques annoncé en juin
2001 comportait trois axes majeurs, ainsi qu'une action spécifique sur
l'hôpital :
1) La promotion du bon usage des médicaments :
elle repose
sur l'information des patients, l'information et le dialogue avec les
praticiens et l'évaluation des produits et des pratiques.
Dans ce cadre :
1° l'information des praticiens par les pouvoirs publics repose largement
sur le fonds de promotion de l'information médicale et
médico-économique. Les avis de la commission de la transparence
sont désormais disponibles sur le site de l'AFSSAPS
29(
*
)
. Cette diffusion a lieu dès
leur approbation définitive par la commission, ce qui permet aux
médecins d'être informés rapidement sur les
médicaments en cours d'admission au remboursement. Les résultats
de la réévaluation ont été mis en ligne sur le site
de l'AFSSAPS dès le mois de juin 2001 ;
2° un groupe de travail a été mis en place en vue d'aboutir
à une charte de qualité des logiciels d'aide à la
prescription ;
3° les accords de bon usage négociés par la CNAMTS avec les
prescripteurs ont concerné la limitation des prescriptions
d'antibiotiques (AcBUS sur l'amélioration de la qualité de la
prise en charge des angines) ainsi que les prescriptions aux personnes
âgées et les interactions médicamenteuses (AcBUS sur le bon
usage des soins à domicile) ;
4° l'observatoire des prescriptions a repris ses activités sur la
base d'une lettre de mission de juin 2001 ;
5° un comité de coordination mène un travail de relance de
la production et de la diffusion de recommandations de bonnes pratiques
cliniques ;
6° l'évaluation des conditions de prescription des nouveaux
médicaments et la place qu'ils prennent dans les stratégies
thérapeutiques sera développée dans un cadre conventionnel
avec les entreprises, afin de renforcer les exigences de suivi de la
prescription et de mieux définir les cas dans lesquels l'innovation
constitue un progrès en termes de meilleure efficacité ou de
limitation des effets indésirables.
Le développement des bonnes pratiques médicales est à la
fois un instrument d'amélioration de la santé publique en
permettant de bannir des pratiques médicalement contestables et une
source d'économies pour la sécurité sociale.
2) La promotion des médicaments génériques
Afin de soutenir la progression du marché des génériques,
diverses mesures ont été prises ou sont en cours :
- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a
introduit la possibilité pour les médecins de prescrire en
dénomination commune. Le décret d'application vient d'être
publié, l'arrêté fixant l'écart de prix maximal
entre la spécialité délivrée et la
spécialité la moins chère du groupe
générique le suivant le sera prochainement. Des outils vont
être mis à disposition des médecins pour les aider à
prescrire en dénomination commune ;
- l'avenant n° 10 à la convention nationale des médecins
généralistes prévoit l'engagement des médecins
à prescrire 25 % des lignes de prescriptions en médicaments
génériques ou en spécialités libellées en
dénomination commune d'ici juin 2003 ;
- le décret simplifiant les procédures d'inscription sur le
répertoire des groupes génériques permet désormais
une publication régulière par l'AFSSAPS des actualisations du
répertoire.
3) Les baisses de prix de certains médicaments
Le Comité économique des produits de santé a
procédé, en 2001, à des baisses de prix des
médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant
ainsi que de certains médicaments de volume de ventes important, et donc
coûteux pour l'assurance maladie.
Suite à la réévaluation du service médical rendu
des médicaments menée par la commission de la transparence de
1999 à 2001, le mouvement de baisse de prix des médicaments
à service médical rendu insuffisant initié en 2000 a
été poursuivi. Le Comité économique des produits de
santé a accepté que soient substitués aux baisses de prix
demandées des déremboursements, lorsqu'il lui a semblé que
les risques de reports de prescriptions sur des médicaments
demeurés remboursables étaient faibles. Les baisses
négociées ont concerné 232 produits et 374
présentations. Rapporté aux quantités vendues en 2000,
l'impact des baisses aurait représenté 83 millions d'euros. Le
choix du déremboursement a été fait pour
96 présentations correspondant à 69 produits et
représentant un chiffre d'affaires de 55 millions d'euros.
Les baisses de prix ciblées sur les médicaments de volume de
ventes important ont représenté 202 millions d'euros sur la base
des volumes de ventes 2000.
4)
Des mesures destinées à améliorer l'usage du
médicament à l'hôpital et notamment les procédures
d'achat sont également engagées
Il s'agit notamment de renforcer au sein des établissements de
santé les procédures de qualité, notamment à
travers les commissions du médicament et des dispositifs médicaux
stériles. La DHOS
30(
*
)
a
lancé en novembre 2001 une enquête pour un recensement exhaustif
des comités, dont les résultats ne sont pas encore disponibles.
En mars 2002 a été lancée une seconde enquête plus
qualitative, auprès d'une cinquantaine d'établissements
(résultats en automne 2002).
La mise en place d'un suivi des actions au niveau régional est en cours.
Actuellement ce suivi est encore peu développé, hormis quelques
régions, comme le Centre, où il existe une commission
régionale des anti-infectieux, constituée sous l'égide de
l'ARH.
Un travail sur l'amélioration des systèmes d'information et de
suivi sur le médicament à l'hôpital tant sur le plan
qualitatif qu'économique est en cours. Une enquête sur la
consommation des médicaments à l'hôpital auprès d'un
échantillon représentatif d'établissements de santé
a été préparée par la DHOS au cours du premier
semestre 2001.
La mise en place de groupements d'achat, utilisant les opportunités
offertes par le nouveau code des marchés publics, est envisagée
par plusieurs établissements importants.
Le décret relatif aux procédures de rétrocession
hospitalière sera prochainement soumis à la consultation du
Conseil d'Etat.
La Cour des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2001, qui comporte une
analyse du médicament à l'hôpital, a pointé toutes
les difficultés rencontrées par les hôpitaux dans ce
secteur. L'ensemble de ces mesures permet d'avancer dans la bonne direction,
mais un long chemin reste à parcourir. De ce point de vue, la mise en
place d'une tarification à l'activité sera l'occasion de mieux
identifier la place du médicament à l'hôpital, en
particulier de mieux encadrer la pratique de la rétrocession.
Source : réponse au questionnaire de votre rapporteur pour
avis