3. Des efforts à poursuivre dans la clarification des conditions de financement des établissements
a) La sécurisation, longtemps attendue, du mode de financement des « foyers à double tarification »
Les « foyers à double tarification » (FDT) avaient été mis en place, « à titre expérimental » par deux circulaires des 14 février 1986 et 3 juillet 1987.
Par un arrêt du 30 juin 1999 32 ( * ) , le Conseil d'Etat avait estimé que les deux circulaires étaient illégales, car elles avaient un caractère réglementaire et étaient, par conséquent, entachées d'incompétence. Il en résultait que les arrêtés étaient également illégaux.
Suite à ces annulations, le « forfait soins » pris en charge par l'assurance maladie a été plafonné à 45 % du prix de journée total, les départements étant fortement sollicités pour prendre en charge la différence en cas de dépassement.
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a donc enfin conféré une base légale aux FDT, dorénavant dénommés « foyers d'accueil médicalisés » (FAM) :
- l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles inclut ces structures dans le champ des établissements sociaux et médico-sociaux ;
- leurs règles de financements sont précisées par l'article L. 314-1 du même code. Elles entérinent le partage du financement entre l'assurance maladie et les départements.
Cependant ces règles doivent encore être précisées par décret, notamment en ce qui concerne la procédure de définition des dotations globales affectées à chaque établissement.
b) Les difficultés persistantes autour du financement de l'amendement Creton
La base juridique du financement de l'amendement Creton reste toujours fragile.
Deux circulaires ministérielles du 17 mai 1989 et du 27 janvier 1995 ont, tour à tour, tenté de résoudre ces difficultés, en précisant les compétences respectives en terme de financement. Elles imposaient aux conseils généraux une participation aux frais d'hébergement, sur la base d'une moyenne départementale des tarifs des foyers d'hébergement, l'assurance maladie assurant la prise en charge du maintien des jeunes adultes en milieu de travail protégé et en MAS.
Ces deux circulaires ont été annulées en 1995 et 1997 par le Conseil d'Etat pour défaut de base légale de la procédure tarifaire interne.
Par ailleurs, contrairement au Conseil d'Etat qui préconisait de différencier la part des différents acteurs selon le type d'activité, la Cour de cassation a jugé en 1996 qu'il ne devait pas y avoir partage des frais selon la nature de la prestation.
Le ministère a cependant tenu à souligner que « dans le cadre de la modification du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 relatif à la gestion budgétaire et comptable des établissements médico-sociaux, il est prévu un article donnant une base réglementaire au mode de calcul, opposable aux conseils généraux, d'un tarif d'hébergement des jeunes handicapés.
Votre rapporteur estime que 13 ans après l'adoption de l'amendement Creton, une clarification de son financement est plus que nécessaire. Celle-ci devrait s'inscrire dans une révision plus générale des règles comptables et budgétaires de l'ensemble des établissements.
* 32 Conseil d'Etat, Association de gestion de l'institut universitaire et socio-professionnel pour handicapés physiques (AGI) contre département de Meurthe-et-Moselle.