b) Les outils de la tarification à la pathologie
L'article L. 6122-19 du code de la santé publique
précité dispose que le gouvernement peut expérimenter,
à compter du 1
er
janvier 2000, et pour une période
n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des
établissements publics ou privés, fondés sur une
tarification à la pathologie. Les expériences pourront être
menées dans une zone géographique déterminée, pour
tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie
d'entre eux, selon les modalités définies par voie
réglementaire.
Pour conduire ces travaux d'expérimentation, une mission a
été confiée à deux inspecteurs
généraux des affaires sociales. Des instances de pilotage et de
concertation permettant d'associer aux travaux l'ensemble des acteurs de
l'hospitalisation publique et privée ont également
été mises en place. Ainsi, un « comité de
pilotage d'une tarification à la pathologie » a
été installé en janvier 2000.
Dès les premières réunions du comité de pilotage,
de nombreuses difficultés sont apparues, notamment concernant la
détermination du coût des missions de service public pour les
hôpitaux. Toutefois, les débats tenus au sein de ces instances ont
permis de faire apparaître des points d'accord déterminants pour
la poursuite de l'expérimentation :
- le système de tarification à la pathologie doit reposer
principalement sur le seul outil existant : le PMSI et les GHM ;
- le modèle des GHM doit être amélioré pour mieux
prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne
(poly-pathologies) ou certaines activités de pointe ;
- ce système combinera une tarification au GHM de l'activité de
soins et des financements spécifiques pour les activités de
service public et d'intérêt général ;
- le tarif au GHM sera établi selon le principe de la concurrence par
comparaison (à une prise en charge médicale donnée
correspond un prix identique quel que soit l'établissement ou le
secteur, calculé par référence aux coûts moyens
observés) et sera prospectif (connu à l'avance) ;
- l'objectif final d'une grille tarifaire unique des séjours est
affirmé. Toutefois, les différences de structures entre les
deux secteurs (écarts de rémunération,
rémunération à l'acte des professionnels de santé
exerçant en clinique) peuvent imposer une période
intermédiaire où pourront s'appliquer des tarifs propres à
chaque secteur ;
- la forte dispersion des coûts entre établissements, mise en
évidence par le PMSI, rend nécessaire une phase de transition
permettant de rapprocher progressivement ces coûts des tarifs par
pathologie afin de minimiser l'impact du changement de système sur les
ressources des établissements ;
- enfin, le passage au nouveau système suppose de nombreuses
évolutions : adaptation des règles budgétaires et
comptables des établissements publics de santé, adaptation des
instruments de régulation, modification des dispositifs de facturation
et de liquidation et des systèmes d'information des
établissements et des caisses d'assurance maladie.
Pour mettre en oeuvre ces principes, de nombreux travaux ont été
engagés sur la base d'un programme adopté en décembre
2000, dans le but de parvenir à une expérimentation
« en grandeur nature » dès 2004 : travaux
d'amélioration du PMSI, élaboration des paramètres de
calcul et de répartition de certaines enveloppes spécifiques pour
les activités de service public et d'intérêt
général (urgences, accueil social, recherche et innovation
thérapeutique).
Une première simulation financière d'une application de la
réforme a été effectuée en 2002, sur la base d'un
barème de coûts par GHM commun aux secteurs public et privé
(formée de la moyenne des coûts des secteurs public et
privé - frais de structure inclus - pondérée par leurs
parts de marché respectives) et avec une estimation forfaitaire des
coûts des missions d'intérêt général et des
charges liées au service public et une neutralisation du
différentiel de charges salariales entre les secteurs public et
privé.
Cette simulation a conduit à un accroissement de 20 % de la part
globale de l'hospitalisation privée et à une diminution de
11 % de la part globale de l'hospitalisation publique dans les
financements par l'assurance maladie des activités de soins
MCO
14(
*
)
. Toutefois, si l'on
réintègre l'ensemble des budgets sous dotation globale (notamment
psychiatrie et soins de suite mais hors budget annexe et hors soins de longue
durée), l'hospitalisation publique ne perd plus que 6 % à
7 % des ressources actuellement reçues de l'assurance maladie. Il
faut cependant souligner que ces chiffres moyens s'accompagnent de très
grandes variations entre établissements. Ils soulignent donc la
nécessité d'accompagner l'application de la réforme
tarifaire par un dispositif financier assurant une progressivité dans le
temps des effets de revenus.