b) Les outils de la tarification à la pathologie

L'article L. 6122-19 du code de la santé publique précité dispose que le gouvernement peut expérimenter, à compter du 1 er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon les modalités définies par voie réglementaire.

Pour conduire ces travaux d'expérimentation, une mission a été confiée à deux inspecteurs généraux des affaires sociales. Des instances de pilotage et de concertation permettant d'associer aux travaux l'ensemble des acteurs de l'hospitalisation publique et privée ont également été mises en place. Ainsi, un « comité de pilotage d'une tarification à la pathologie » a été installé en janvier 2000.

Dès les premières réunions du comité de pilotage, de nombreuses difficultés sont apparues, notamment concernant la détermination du coût des missions de service public pour les hôpitaux. Toutefois, les débats tenus au sein de ces instances ont permis de faire apparaître des points d'accord déterminants pour la poursuite de l'expérimentation :

- le système de tarification à la pathologie doit reposer principalement sur le seul outil existant : le PMSI et les GHM ;

- le modèle des GHM doit être amélioré pour mieux prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne (poly-pathologies) ou certaines activités de pointe ;

- ce système combinera une tarification au GHM de l'activité de soins et des financements spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général ;

- le tarif au GHM sera établi selon le principe de la concurrence par comparaison (à une prise en charge médicale donnée correspond un prix identique quel que soit l'établissement ou le secteur, calculé par référence aux coûts moyens observés) et sera prospectif (connu à l'avance) ;

- l'objectif final d'une grille tarifaire unique des séjours est affirmé. Toutefois, les différences de structures entre les deux secteurs (écarts de rémunération, rémunération à l'acte des professionnels de santé exerçant en clinique) peuvent imposer une période intermédiaire où pourront s'appliquer des tarifs propres à chaque secteur ;

- la forte dispersion des coûts entre établissements, mise en évidence par le PMSI, rend nécessaire une phase de transition permettant de rapprocher progressivement ces coûts des tarifs par pathologie afin de minimiser l'impact du changement de système sur les ressources des établissements ;

- enfin, le passage au nouveau système suppose de nombreuses évolutions : adaptation des règles budgétaires et comptables des établissements publics de santé, adaptation des instruments de régulation, modification des dispositifs de facturation et de liquidation et des systèmes d'information des établissements et des caisses d'assurance maladie.

Pour mettre en oeuvre ces principes, de nombreux travaux ont été engagés sur la base d'un programme adopté en décembre 2000, dans le but de parvenir à une expérimentation « en grandeur nature » dès 2004 : travaux d'amélioration du PMSI, élaboration des paramètres de calcul et de répartition de certaines enveloppes spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général (urgences, accueil social, recherche et innovation thérapeutique).

Une première simulation financière d'une application de la réforme a été effectuée en 2002, sur la base d'un barème de coûts par GHM commun aux secteurs public et privé (formée de la moyenne des coûts des secteurs public et privé - frais de structure inclus - pondérée par leurs parts de marché respectives) et avec une estimation forfaitaire des coûts des missions d'intérêt général et des charges liées au service public et une neutralisation du différentiel de charges salariales entre les secteurs public et privé.

Cette simulation a conduit à un accroissement de 20 % de la part globale de l'hospitalisation privée et à une diminution de 11 % de la part globale de l'hospitalisation publique dans les financements par l'assurance maladie des activités de soins MCO 14( * ) . Toutefois, si l'on réintègre l'ensemble des budgets sous dotation globale (notamment psychiatrie et soins de suite mais hors budget annexe et hors soins de longue durée), l'hospitalisation publique ne perd plus que 6 % à 7 % des ressources actuellement reçues de l'assurance maladie. Il faut cependant souligner que ces chiffres moyens s'accompagnent de très grandes variations entre établissements. Ils soulignent donc la nécessité d'accompagner l'application de la réforme tarifaire par un dispositif financier assurant une progressivité dans le temps des effets de revenus.

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