B. LA RESPONSABILISATION DES ACTEURS DU SYSTÈME DE SOINS
1. La médicalisation des critères de prise en charge des affections de longue durée (ALD)
a) La forte augmentation des dépenses liées aux admissions en ALD
Dans le
droit actuel, les assurés atteints d'une maladie nécessitant un
traitement prolongé ou une thérapie particulièrement
coûteuse peuvent bénéficier d'une exonération du
ticket modérateur pour les actes et prescriptions en rapport avec cette
maladie. Ces affections de longue durée (ALD), au nombre de
trente
19(
*
)
, sont inscrites sur
une liste établie par l'article D. 322-1 du code de la
sécurité sociale.
Dans son rapport de septembre 2003, la commission des comptes de la
sécurité sociale souligne que le nombre des assurés
exonérés du ticket modérateur augmente très
rapidement et que celui des patients admis en ALD, ouvrant droit à
l'exonération du ticket modérateur, s'accroît d'environ 6 %
par an depuis 2000. Le rythme des admissions est encore plus rapide pour les
personnes bénéficiant des dispositifs de l'action sanitaire et
sociale des caisses, soit environ 15 % par an. Au total, les dépenses
relatives aux personnes exonérées du ticket modérateur
représentent plus de la moitié des remboursements.
Les plus
fortes augmentations d'admissions en ALD s'observent pour les maladies de
l'appareil circulatoire et le diabète. Le vieillissement de la
population, l'augmentation épidémiologique de certaines
pathologies ainsi que l'élargissement des critères d'admission
peuvent expliquer cette forte augmentation.
En outre, d'après le rapport de la Cour des comptes sur la
sécurité sociale de septembre 2003, les remboursements
accordés aux patients en ALD ont contribué à hauteur de 62
% à l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et
2002.
Alors que les patients en ALD ne représentent que 12 % environ de la
population couverte par les régimes d'assurance maladie, les
dépenses qui leur sont remboursées représentent plus de la
moitié du total des dépenses des régimes. Trois facteurs
expliquent cette concentration des dépenses : un recours au
système de soins plus fréquent pour les patients en ALD, une
consommation unitaire en moyenne deux fois plus importante des patients en ALD,
le taux de prise en charge plus élevé du fait de
l'exonération du ticket modérateur. Il convient toutefois de
souligner aussi l'insuffisance du contrôle médical des prestations
prises en charge à 100 % par l'assurance maladie.