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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

3 novembre 2010 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )

E. LES MESURES RELATIVES AUX ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

1. L'extension du champ des mises sous accord préalable aux transferts vers les centres de soins de suite et de réadaptation (article 37)
a) Un renforcement continu de la mise sous entente préalable

La procédure de mise sous accord préalable a été introduite par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie. Elle vise à subordonner à l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie la couverture de certaines prises en charge.

D'abord limitée aux prescriptions relatives aux indemnités journalières et aux transports sanitaires, elle a été étendue, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, aux prescriptions de transports en ambulance et à l'ensemble des actes médicaux, prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux.

La procédure de mise sous accord préalable
(article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale)

Cette procédure permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture de certaines prises en charge à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée maximale de six mois, dès lors que ses services constatent :

- le non-respect par le médecin des conditions de prise en charge des frais de transport et de versements d'indemnités journalières prévues par les 2° et 5° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ;

- un nombre ou une durée de prescriptions d'arrêts de travail prescrits par le médecin et ouvrant droit au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) ;

un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transports constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM ;

un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même URCAM ;

un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM.

Il est cependant prévu que, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.

Une procédure quasi-similaire a été introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pour certains actes pratiqués en établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et renforcée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Ainsi, aux termes de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code.

Dans ce cas, les prestations d'hospitalisation non prises en charge par l'assurance maladie ne peuvent être facturées aux patients. La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable.

Toutefois, en cas d'urgence attestée par l'établissement, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation susvisées.

b) Une extension aux transferts vers les centres de soins de suite et de réadaptation (SSR)

L'article 37 du présent projet de loi de financement propose d'étendre ce dispositif aux transferts vers les centres de soins de suite et de réadaptation prescrits par les établissements de santé.

Le du I de l'article 37 étend ainsi la procédure aux transferts des patients vers les centres de soins de suites ou de réadaptation quel que soit leur statut.

Le du I précise la procédure de non facturation au patient en cas de refus de prise en charge. L'établissement de santé devra être informé par l'ARS du déclenchement de la procédure d'accord préalable. Si l'établissement, ainsi informé, délivre des prestations d'hospitalisation malgré une décision de refus de prise en charge, il ne pourra facturer ces prestations au patient.

Ledu I étend les cas dans lesquels la procédure d'accord préalable pourra être engagée. Celle-ci pourra être mise en oeuvre en cas de constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement (hospitalisation de jour), mais aussi sans hospitalisation, c'est-à-dire en ambulatoire.

Le du I modifie les conditions de déroulement de la procédure contradictoire. Alors qu'il est aujourd'hui prévu qu'elle est mise en oeuvre dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non-respect des objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds, cette procédure est renvoyée au décret.

Le du I précise que l'urgence, qui doit permettre de ne pas requérir l'accord préalable du service du contrôle médical, doit être attestée par l'établissement de santé prescripteur ou le médecin, ce qui n'était le cas jusqu'à présent.

Le II prévoit une période transitoire pour la procédure contradictoire : l'actuelle procédure continuera à s'appliquer jusqu'à l'entrée en vigueur du décret devant la réformer.

Votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces mesures qui devraient permettre une amélioration du dispositif d'accord préalable, essentiel en matière de maîtrise médicalisée, et dont l'UNCAM avait demandé le renforcement dans ses propositions sur les charges et produits de l'assurance maladie pour 2008. Les économies attendues de ce dispositif sont évaluées à 10 millions d'euros par an.