(2) La convergence intra sectorielle et intersectorielle
Aussi la mise en place de la T2A s'est-elle accompagnée d'une convergence tarifaire , dont le principe est posé à l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, comportant deux processus distincts :
- la convergence intra sectorielle 89 ( * ) , consistant à rapprocher les tarifs des établissements qui exercent dans un même secteur ;
- la convergence intersectorielle 90 ( * ) , dont l'objet est le rapprochement des tarifs du secteur public et du secteur privé.
Lors de la mise en place de la convergence intersectorielle, les tarifs des secteurs public et privé affichaient d'importantes différences. Selon le rapport de la « Mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé » 91 ( * ) , rendu en janvier 2006 par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), l'écart facial 92 ( * ) des tarifs était de 41 % en 2005 (les tarifs du secteur privé était, en moyenne, inférieurs de 41 % à ceux pratiqués dans le secteur public).
b) La convergence tarifaire : un levier d'économies qui a aujourd'hui montré ses limites
(1) La convergence intra sectorielle : un processus achevé
La complète réalisation de la convergence intra sectorielle constituait un préalable nécessaire à la convergence intersectorielle. Aussi, alors que cette dernière devait s'achever au plus tard le 1 er mars 2012, le rapprochement des tarifs au sein de chaque secteur a été atteint dès le 1 er mars 2011 93 ( * ) .
Selon le rapport remis au Parlement sur la convergence tarifaire pour l'année 2011, la convergence intersectorielle a permis un important mouvement de redistribution des ressources au sein de chaque secteur. S'agissant des établissements publics, ce sont près de 121 millions d'euros qui ont été redistribués en 2011, soit un total de 1,2 milliard d'euros entre 2005 et 2011. En ce qui concerne le secteur privé, ces montants atteignent respectivement 19,5 millions d'euros et 157 millions d'euros.
Cependant, de nombreuses incertitudes entourent encore le bilan de la convergence intra sectorielle. Dès 2009, la Cour des comptes a notamment souligné le fait que certains établissements contributeurs nets avaient cherché à compenser les pertes de recettes par une augmentation des ressources non tarifaires, par exemple au travers des tarifs journaliers de prestations (TJP) 94 ( * ) .
(2) La convergence intersectorielle : une source d'économies substantielles au prix d'une mise sous tension des établissements publics de santé
(a) Une convergence orientée vers le tarif le plus bas, tous secteurs confondus
Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 95 ( * ) et 2011 96 ( * ) sont venues préciser les conditions de la convergence intersectorielle. La première a indiqué que le processus était orienté vers les tarifs des établissements privés. Toutefois, dans la mesure où certains tarifs étaient inférieurs dans les établissements publics de santé, la loi de financement pour 2011 a mentionné le tarif le plus bas comme objectif de la convergence.
* 89 La convergence intrasectorielle était déjà prévue dans la version initiale de l'article 33 de la loi de financement pour 2004 ; à ce titre, celui-ci prévoyait la mise en place de coefficients de transition permettant le rapprochement des tarifs des établissements d'un même secteur.
* 90 La convergence intersectorielle n'a été inscrite dans les textes qu'avec la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, modifiant à cet effet l'article 33 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2004.
* 91 Rapport n° 2006-009 de l'Inspection générale des affaires sociales (janvier 2006), « Mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé ».
* 92 L'écart facial constitue l'indicateur principal de l'avancement du processus de convergence. Sa méthode de calcul est précisée infra.
* 93 Néanmoins, la convergence intrasectorielle n'est pas achevée en ce qui concerne les établissements passés à la T2A plus tardivement, comme les hôpitaux du service de santé des armées (2009) et les établissements de santé de Guyane (2010).
* 94 Cour des comptes, Rapport 2009 sur l'application des lois de financements de la sécurité sociale, juillet 2009.
* 95 Loi n° 2007-1330 du 17 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.
* 96 Loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011.