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Projet de loi de modernisation de notre système de santé

15 juillet 2015 : Santé ( avis - première lecture )

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Beaucoup de parlementaires de tous bords suivent avec attention l'examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé : entre son dépôt sur le bureau de l'Assemblée nationale le 15 octobre 2014 et son vote par les députés le 14 avril 2015, le texte est passé de 57 à 209 articles, soit 152 articles supplémentaires.

La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable ne s'est quant à elle saisie que de dix-sept articles qui entrent directement dans le champ de sa compétence : les articles 1, 5 et 10 à 11 quinquies, pour l'essentiel ajoutés lors du débat à l'Assemblée nationale, traitant des questions de santé et d'environnement et un seul article, le 12 ter, relatif à la lutte contre les déserts médicaux.

Votre rapporteur a volontairement choisi de ne proposer qu'un nombre réduit d'amendements à ce texte. Il s'agit en revanche de véritables enjeux, de marqueurs identitaires pour votre commission. En effet, l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est, avec l'accès aux réseaux numériques, une préoccupation majeure de nos concitoyens et leurs élus locaux.

Lors de sa réunion du 15 juillet 2015, la commission a émis un avis favorable à l'adoption des articles dont elle s'est saisie pour avis, sous réserve de trois compléments significatifs proposés par son rapporteur.

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LE CONTEXTE

A. LA PRISE EN CHARGE DES RISQUES ENVIRONNEMENTAUX POUR LA SANTÉ : MIEUX GÉRER LES RISQUES CONNUS, MIEUX PRÉVENIR LES RISQUES ÉMERGENTS

Votre commission a déjà eu l'occasion d'étudier la prise en charge des risques environnementaux pour la santé lors d'une réunion commune, le 15 avril dernier, des commissions de l'aménagement du territoire et du développement durable et des affaires sociales. Chantal Jouanno et Aline Archimbaud ont alors présenté une communication sur l'état des connaissances en matière de risques environnementaux pour la santé.

L'objectif était de faire un bilan des connaissances scientifiques disponibles à ce jour et un état des politiques publiques existant en France sur le sujet, dans la perspective de l'examen du présent projet de loi de modernisation de notre système de santé.

Votre commission a pu à cette occasion faire le constat d'une véritable prise de conscience et d'une profonde évolution des connaissances en un laps de temps très court. Depuis le premier plan national santé environnement (PNSE) de 2004, plusieurs notions importantes se sont imposées : l'impact des expositions tout au long de la vie, la question des faibles doses, la notion d'effet fenêtre ou d'effet cocktail. Ces notions sont aujourd'hui de plus en plus documentées et admises par l'ensemble de la communauté scientifique.

La notion d'exposome s'est imposée en matière d'évaluation des risques. L'exposome donne une vision globale et complète de l'ensemble des expositions aux agents chimiques, physiques et infectieux auxquels un individu est soumis, tout au long de sa vie. L'exposome est aujourd'hui reconnu par le projet de loi, qui consacre sa prise en compte à l'article 1er.

Dans cet ensemble d'expositions auxquels les individus sont confrontés, il est possible de distinguer entre les risques connus, pour lesquels une prise en charge est normalement prévue même si elle peut être approfondie, et les risques émergents, qui posent la question de la recherche et de la prévention. La liste exhaustive des polluants environnementaux et leur hiérarchie ne sont toutefois pas connues aujourd'hui.

1. Mieux gérer les risques connus

Les risques connus font l'objet d'une réglementation, parfois depuis plusieurs décennies. Il ne s'agit donc plus de déterminer si une exposition provoque un impact sur la santé, mais bien de garantir la mise en oeuvre des règles permettant la protection des populations.

L'amiante est un des risques les mieux documentés. Le principal défi reste aujourd'hui le désamiantage, ainsi que l'avait relevé en 2014 le comité de suivi créé au sein de la commission des affaires sociales du Sénat. Le comité de suivi a formulé dans son rapport 28 propositions tendant notamment à améliorer le pilotage de la politique de désamiantage, renforcer la qualité du diagnostic amiante, mieux protéger les travailleurs et les populations.

Une problématique nouvelle a toutefois récemment émergé en matière d'amiante : la question de l'actinolite. L'actinolite est une roche naturelle dont l'une des variétés présente des caractéristiques amiantifères. La découverte de cette matière a conduit à suspendre de nombreux chantiers en France. Dans l'attente de la définition d'un protocole de test fiable et partagé, les méthodes d'expertise sont aujourd'hui en débat.

Le radon est également un risque bien connu. Gaz radioactif d'origine naturelle auquel l'exposition régulière accroît le risque de développer un cancer du poumon, le radon constitue une problématique très localisée. Il existe une carte des départements dans lesquels la gestion du risque radon est prioritaire : essentiellement le centre de la France, la Bretagne et la Corse. Des mesures de prévention existent afin de diminuer la présence de radon dans les bâtiments, avec des aides financières de l'Agence nationale de l'habitat (ANAH) pour réaliser les travaux nécessaires.

La pollution de l'air est un risque également avéré, et considéré comme prioritaire pour le ministère de l'écologie. On dispose d'évaluations précises des morts prématurées causées par la pollution de l'air extérieur et intérieur : l'Organisation mondiale de la santé les a chiffrées à 7 millions pour l'année 2012. La commission d'enquête sur le coût économique et financier de cette pollution, qui a rendu son rapport le 8 juillet dernier, évalue à 101,3 milliards d'euros par an le coût de cette pollution.

Les UV, naturels et artificiels, constituent un risque avéré et bien documenté par l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. L'Académie de médecine recommande depuis de nombreuses années l'interdiction pure et simple des cabines de bronzage.

Enfin, l'impact des pesticides sur la santé de leurs utilisateurs comme des consommateurs est de mieux en mieux connu. Une expertise collective de l'INSERM a fait le point en 2013 sur l'ensemble des risques sanitaires connus et avérés. D'après les données de la littérature scientifique internationale des 30 dernières années, il apparaît qu'il existe une association positive entre l'exposition professionnelle aux pesticides et certaines pathologies chez l'adulte : maladie de Parkinson, cancer de la prostate et certains cancers (lymphome non hodgkinien, myélomes multiples). Par ailleurs, les expositions aux pesticides intervenant au cours des périodes prénatale, périnatale et durant la petite enfance semblent être particulièrement à risque pour le développement de l'enfant. Les études se multiplient et réduisent à chaque fois l'étendue des doutes scientifiques.

2. Mieux prévenir les risques émergents

Les risques émergents pour la santé posent une question différente : il ne s'agit pas d'assurer le respect de la réglementation mise en place, mais bien d'encourager la recherche pour faire la preuve du risque ou de l'innocuité de ces expositions, et prendre les mesures de prévention nécessaires afin de protéger la population.

Les perturbateurs endocriniens sont un de ces risques dont la définition et la prise en charge doivent être améliorées.

Les perturbateurs endocriniens sont des substances chimiques d'origine naturelle ou artificielle, étrangères à l'organisme, qui peuvent interférer avec le fonctionnement du système hormonal et induire des effets délétères sur l'individu ou sur ses descendants. L'Europe a adopté en 1999 une stratégie communautaire sur les perturbateurs endocriniens. Il n'existe cependant toujours pas de définition partagée ni de listes des substances.

Pour autant, là aussi, la recherche progresse. Ainsi que le relevaient Chantal Jouanno et Aline Archimbaud dans leur communication, plusieurs études récentes ont chiffré le coût des perturbateurs endocriniens pour la société, avec cependant d'importantes variations dans les chiffres, qui tiennent à l'instabilité de la définition :

- selon le rapport de l'Alliance pour la santé et l'environnement (Health and Environment Alliance, HEAL) du 18 juin 2014, ce coût serait de 5 milliards d'euros pour le système de santé allemand, de 4 milliards d'euros par an pour le système français et de 31 milliards d'euros au niveau européen ;

- un rapport de 2015, paru dans le Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism évalue à plus de 150 milliards d'euros le coût sanitaire pour l'Union européenne de l'exposition des populations à ces substances, dont 45 milliards pour la France.

Les nanoparticules constituent un second champ de recherche qu'il conviendrait d'étudier en détail.

La France dispose déjà d'une réglementation en la matière. Elle impose une déclaration aux pouvoirs publics pour les entreprises important et fabriquant des produits à base de nanomatériaux. Ces déclarations ont permis de constater l'importation ou la fabrication de 400 000 tonnes de nanomatériaux, dans des secteurs variés qui vont des peintures aux cosmétiques, en passant par l'alimentation et le textile.

Il n'existe pas aujourd'hui de protocole d'étude adapté sur ces matériaux, ni de définition. En effet, à ce jour, la définition des nanoparticules se fonde sur leurs dimensions, et non sur des notions de risque.

La France et l'Europe sont en retard sur le sujet. Aux États-Unis, le programme de recherche fédéral National Nanotechnology Initiative (NNI) regroupe les travaux relatifs aux nanomatériaux de 20 départements et agences gouvernementaux. Son budget s'élève à 1,5 milliard de dollars, dont 105 millions sont consacrés aux questions sanitaires et environnementales. Il est essentiel d'encourager chez nous aussi la recherche sur ces questions, faute d'avoir à subir de lourdes conséquences par la suite en termes de prévention des risques.

De manière générale, il apparaît que la France ne peut plus se permettre de fonctionner sur le modèle : un scandale sanitaire, une réponse ponctuelle. Ce n'est pas un mode d'action efficace, surtout quand la santé de la population est en jeu. Le présent projet de loi est l'occasion de faire évoluer ce modèle en encourageant la prévention et une gestion efficace des risques sanitaires connus.