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C. DÉBATS ET POLÉMIQUES AUTOUR DE L'ANALYSE DES COÛTS DANS LES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS

Votre commission regrette que les informations mises à la disposition du législateur soient toujours plus documentées lorsqu'il s'agit d'analyser l'évolution des dépenses de soins de ville et du médicament que lorsqu'il s'agit de l'hôpital.

La complexité, souvent invoquée, de l'exercice appliqué à l'activité hospitalière ne peut justifier ce manque de transparence qui produit désormais des effets indésirables et alimente la suspicion sur le coût et la productivité de l'hôpital.

1. La controverse sur le coût des prestations hospitalières

La mise en oeuvre d'un nouveau mode de financement des établissements de santé, publics comme privés, exige une plus grande transparence des coûts. Cette demande de transparence a été rendue plus aiguë encore par les travaux préparatoires à la réforme de l'assurance maladie, notamment ceux menés par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Elle est pleinement justifiée par le fait que le financement des établissements de santé absorbe, peu ou prou, 50 % du montant de l'ONDAM.

a) L'analyse des coûts entre hôpitaux publics et privés

La question de la différence de coûts, et implicitement de la différence de productivité, entre les établissements publics et privés n'est pas nouvelle. Elle est apparue dans le débat à la faveur d'un rapport non publié de l'Inspection générale des affaires sociales ; elle a rebondi à l'occasion des travaux que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a consacré à l'analyse des coûts hospitaliers et se trouve aujourd'hui relancée par les écarts subsistant entres les tarifs établis pour les établissements publics et ceux fixés pour les établissements privés.

S'ils n'épuisent pas la polémique, plusieurs éléments objectifs méritent d'être discutés pour justifier l'existence de ces écarts.

 Les tarifs ne couvrent pas les mêmes coûts

Cette observation est incontestable : les tarifs des établissements de santé publics sont « tout compris » alors que les tarifs des établissements de santé privés ne couvrent qu'une partie de l'activité de soins. En effet, les honoraires des médecins libéraux exerçant dans les cliniques font l'objet d'une facturation séparée.

En outre, le coût des actes préparatoires à l'activité chirurgicale - examens biologiques ou radiographiques - n'est pas intégré dans le tarif des cliniques mais fait également l'objet d'une facturation complémentaire.

 Les tarifs ne couvrent pas les mêmes pathologies

Les cliniques pratiquent essentiellement des interventions programmées alors que l'hôpital public assure la charge importante de 90 % d'activités non programmées, ce qui comporte une influence certaine sur son coût de fonctionnement.

Par ailleurs, l'examen du programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI), qui retrace l'activité des établissements, fait ressortir des écarts d'activités susceptibles de justifier des différences de coûts de fonctionnement. Il ressort de cette analyse que les activités des cliniques sont plus spécialisées puisque 80 % de leur activité sont assurés au travers de cent groupes homogènes de malades (GHM), tandis que l'activité de l'hôpital s'organise autour de 250 GHM. L'hôpital doit donc disposer de plateaux techniques et de compétences plus variés, ce qui ne permet pas les économies d'échelle.

Les parts de marché des secteurs public et privé MCO en 2001
(année 2001)

MCO

CH

CHU

PSPH

CLCC

TOTAL PUBLIC + PSPH

PRIVE

1 - Chirurgie

19,3 %

21,8 %

6,7 %

1,0 %

48,8 %

51,2 %

2 - Médecine

43,1 %

26,7 %

5,4 %

2,5 %

77,7 %

22,3 %

3 - Obstétrique

44,7 %

16,8 %

5,8 %

0,0 %

67,3 %

32,7 %

TOTAL

33,2 %

24,1 %

6,0 %

1,7 %

65,0 %

35,0 %

Source : www.parhtage.sante.fr

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