B. LE PROGRAMME 171 « OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS »
1. Un recours à la fongibilité qui a permis de couvrir une partie des dépenses de contentieux et des difficultés de la Haute autorité de santé
Le RAP relève que la subvention initialement prévue au profit des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), soit 21,08 millions d'euros, n'a pas, pour la deuxième année consécutive, été intégralement versée : seuls 18,9 millions d'euros ont ainsi été attribués, soit un écart de 2,18 millions d'euros environ. Les ARH, organismes qui emploient 344 ETP 271 ( * ) , ont ainsi dû solliciter leur fonds de roulement, mais à hauteur de 1,35 million d'euros seulement. Votre rapporteur spécial regrette que le RAP ne précise pas l'état exact du fonds de roulement de ces opérateurs, ce qui apparaît nécessaire pour analyser correctement cette évolution.
Cette disponibilité, à laquelle s'ajoute le non-versement en 2009 de la subvention au Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) pour un montant de 3,6 millions d'euros (cf. infra ), a permis un redéploiement de crédits en cours de gestion au profit de la Haute autorité de santé (HAS) et du financement des frais de contentieux afférents à l'organisation du système de soins.
Les dépenses de contentieux se sont en effet révélées 1,6 fois plus élevées que les dotations prévues en loi de finances initiale. A l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2010, votre rapporteur spécial avait attiré l'attention sur un risque de sous-budgétisation , compte tenu notamment des premières données disponibles pour 2009. Il y sera de nouveau attentif lors de la discussion budgétaire de cet automne, afin d'éviter la reconstitution de dettes à l'égard des établissements de santé .
En ce qui concerne la HAS, sa subvention pour charge de service public a été relevée de 2,8 millions d'euros , passant ainsi de 6 millions à 8,8 millions d'euros 272 ( * ) . Cet abondement important a permis de compenser la baisse de ses ressources propres, notamment de celles provenant de la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires. Ces difficultés ne devraient pas se renouveler en 2010, la dernière loi de financement de la sécurité sociale ayant prévu l'affectation à la HAS de 44 % du produit de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux .
2. La formation médicale, une dotation mieux calibrée, mais des modalités de calcul à parfaire
En 2009, la dotation prévue au titre de la formation médicale initiale des internes a permis de couvrir l'ensemble des dépenses . Cela s'explique en partie par la forte réévaluation des crédits destinés à ce poste de dépenses en 2009 après les sous-budgétisations constatées les années précédentes.
Si votre rapporteur spécial constate ainsi que la dotation inscrite en 2009 est mieux calibrée, il note cependant que le rapport du contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM) auprès du ministère de la santé relève que « les modalités de calcul de cette dotation ne sont pas en adéquation avec les consommations » 273 ( * ) , les engagements et les paiements simultanés des factures ne reposant pas sur une programmation établie à partir des déterminants de la dépense. Votre rapporteur spécial souhaite que des réponses rapides soient apportées sur ce point .
En ce qui concerne la formation médicale continue (FMC), votre rapporteur spécial avait, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2009, présenté un amendement tendant à diminuer d'un million d'euros la subvention prévue pour le CNOM. Il souhaitait engager un débat sur la refonte de la FMC prévue par la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, et sur ses conséquences budgétaires. Le non-versement de la subvention destinée au CNOM en 2009 - « compte tenu de la réorganisation du dispositif de FMC », précise le RAP - va dans le sens de ses observations . Il conviendra d'en tirer cette fois-ci les conséquences lors de l'examen de la dotation prévue à ce titre dans le cadre du projet de loi de finances pour 2011.
* 271 Equivalents temps plein.
* 272 La dotation versée à la HAS par l'assurance maladie a été relevée dans les mêmes proportions.
* 273 Rapport annuel du CBCM près le ministre de la santé et des sports relatif à l'exécution budgétaire et à la situation financière et comptable ministérielle de l'année 2009.