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Proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

9 février 2011 : Réforme de l'hôpital ( rapport - première lecture )

N° 294

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011

Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 février 2011

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la proposition de loi de M. Jean-Pierre FOURCADE modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,

Par M. Alain MILON,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mmes Annie David, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain Milon, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Roselle Cros, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, Mme Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Mme Valérie Létard, MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, André Villiers.

Voir le(s) numéro(s) :

Sénat :

65 rectifié et 295 (2010-2011)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Adoptée voici bientôt deux ans, la loi HPST1(*) a constitué la plus ample réforme de l'organisation de la prise en charge de la santé jamais mise en oeuvre. Elle se proposait en effet tout à la fois de rénover la gouvernance hospitalière, de promouvoir une meilleure accessibilité des soins sur le terrain, d'améliorer la santé publique, de renouveler l'organisation territoriale du système de santé et d'y inclure la prise en compte du secteur médico-social.

Face à la diversité et la complexité de ces objectifs, il n'est guère surprenant qu'à la lumière de l'expérience de ses premiers mois d'application progressive, il soit aujourd'hui nécessaire d'apporter au dispositif quelques aménagements susceptibles d'en améliorer l'efficacité.

On peut même estimer qu'il est de bonne pratique parlementaire que de suivre la mise en oeuvre effective d'un texte pour s'assurer de sa pertinence. La loi elle-même s'en était d'ailleurs préoccupée en instituant, par son article 35, un comité chargé du suivi de la réforme de la gouvernance des établissements de santé, à qui elle confiait l'établissement d'un rapport à remettre au Parlement dans les deux ans suivant sa publication, soit au plus tard le 21 juillet 2011.

La présidence de ce comité a été confiée au sénateur Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi ici examinée.

Pour autant, ce texte ne traite que très marginalement des ajustements qu'il sera éventuellement proposé d'apporter au titre 1er de la loi HPST « Modernisation des établissements de santé » sur le fondement de ce futur rapport : seule la question des fondations hospitalières est ici abordée, dans l'objectif d'en simplifier les règles de création.

En revanche, il présente seize mesures d'aménagement ou d'amélioration de la loi, dont six se rapportent à l'organisation des soins de premier recours, trois aux structures relevant du secteur médico-social, les dernières concernant diverses mesures ponctuelles.

I. CLARIFIER L'ORGANISATION DES SOINS DE PREMIER RECOURS

Le concept initial de « soins de premier recours » repose sur l'idée, déjà ancienne puisqu'élaborée entre les deux guerres mondiales, de classifier les soins en fonction de leur degré de difficulté technique. En 1978, cette conception a été avalisée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) qui a considéré qu'elle constituait le modèle le plus efficace pour la construction d'un système de santé. Mais c'est avec la loi HPST seulement que cette approche nouvelle a trouvé sa traduction légale en France : pour garantir à l'ensemble de la population, où qu'elle réside sur le territoire, le meilleur niveau de santé possible, il est désormais clairement posé que la politique publique ne doit plus se fonder uniquement sur la création de structures hospitalières mais s'appuyer aussi sur une organisation des professions médicales.

La loi a donc pris le parti de définir les soins de premier recours comme ceux facilement accessibles, géographiquement parlant, et de bonne qualité sanitaire. Plusieurs dispositions en découlent pour encourager le développement de l'offre de soins et sa répartition équilibrée sur le territoire.

A. FACILITER L'EXERCICE EN COMMUN PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

De nombreuses études, conduites notamment auprès des étudiants en médecine et des jeunes praticiens, portant sur l'évolution de la démographie médicale et les conditions d'une répartition territoriale harmonieuse des spécialités montrent que l'exercice en commun constitue une motivation et une incitation profondes à l'installation des professions médicales, notamment en zones sous-dotées.

Pour ces motifs, les deux premiers articles du texte proposent de favoriser l'exercice commun en améliorant le statut applicable à deux des types de structures juridiques possibles.

1. La création de la société interprofessionnelle ambulatoire

 L'article 1er institue un cadre juridique nouveau, la société interprofessionnelle ambulatoire (SIA), qui autorise des professionnels de santé issus de spécialités différentes à exercer en commun.

Cette formule, inspirée dans ses principes des sociétés civiles de moyens, poursuit quatre objectifs qu'aucune structure existante ne permet d'atteindre simultanément à l'heure actuelle : rassembler des professions distinctes ; percevoir des financements publics, qu'ils émanent de l'Etat, de l'assurance maladie ou des collectivités territoriales, et qui puissent être répartis entre les membres de la SIA ; facturer à l'assurance maladie certains des actes réalisés ; organiser un cadre fiscal et social sécurisé tout en ménageant une souplesse d'accès et une sortie facile du dispositif aux professionnels de santé qui en sont membres ou souhaitent le devenir.

 La commission ne peut qu'être sensible, au-delà même de l'intérêt immédiat de permettre la mise en oeuvre effective de l'expérimentation des « nouveaux moyens de rémunération », à l'objectif de garantir aux patients un accès, aussi bien réparti que possible sur l'ensemble du territoire, aux soins de premier recours. Elle est donc évidemment favorable à toute mesure susceptible d'encourager l'installation des professionnels de santé, notamment dans les zones sous-denses. Pour ces motifs, elle s'est attachée à consolider le dispositif juridique ici proposé pour en garantir un fonctionnement efficace et valoriser sa capacité d'attractivité à l'égard des professionnels de santé.

2. L'amélioration du statut des maisons de santé

 L'article 2 vise le cadre particulier des maisons de santé, dont on rappellera que leur création avait été largement préconisée par votre commission des affaires sociales, d'abord par le biais d'un rapport d'information2(*), dont elle avait ensuite obtenu la traduction des principes dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 20083(*).

La proposition de loi vise à affiner encore le statut de ces maisons de santé, précédemment modifié par la loi HPST mais qui reste, semble-t-il, perfectible.

Les mesures ici envisagées tendent à doter ces maisons de la personnalité juridique, à préciser qu'elles n'ont pas pour objet d'assurer l'hébergement des malades et à les conduire à élaborer un projet de santé, ce qui leur permettrait notamment de participer à des actions de santé publique et à des actions sociales.

Enfin, et c'est là une disposition qui avait suscité de nombreux débats au sein de la commission par le passé, il est prévu de permettre, si le patient en est d'accord, l'accès de tous les professionnels en activité dans la structure aux informations médicales personnelles qui le concernent.

 La commission, pour les mêmes motifs que précédemment, partage bien évidemment l'objectif poursuivi et s'est attachée à parfaire le dispositif applicable pour en garantir l'efficacité. Elle maintient toutefois son attachement à la préservation du secret médical qui doit, en toutes circonstances, protéger les droits du patient sans faire obstacle à la qualité des soins qui lui sont dispensés.


* 1 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 2 Rapport Sénat n° 14 (2007-2008) de Jean-Marc Juilhard, «  Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? », établi au nom de la commission des affaires sociales.

* 3 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.