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Proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

9 février 2011 : Réforme de l'hôpital ( rapport - première lecture )

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1er (art. L. 4041-1 à L. 4043-2 [nouveaux] du code de la santé publique) - Société interprofessionnelle ambulatoire

Objet : Cet article a pour objet de créer une nouvelle forme de société permettant l'exercice en commun de certaines activités par des professionnels de santé libéraux.

I - Le dispositif proposé

L'article 1er de la proposition de loi tend à compléter le livre préliminaire (Dispositions communes) de la quatrième partie (Professions de santé) du code de la santé publique par un titre IV (nouveau) consacré à une nouvelle forme de société civile : la société interprofessionnelle ambulatoire, ou SIA, permettant l'exercice en commun, par des personnes exerçant différentes professions de santé, de certaines activités « à finalité thérapeutique ».

Avant d'analyser les caractéristiques originales de cette nouvelle société, qui serait à la fois une société d'exercice, pour une partie - très restreinte - de l'activité de ses associés et une société civile de moyens au service de l'ensemble de cette activité, il convient de rappeler le contexte qui impose sa création, et laisse présager que ce cadre juridique sera appelé à évoluer.

1°) Le contexte : la recherche d'un statut adapté à un exercice pluriprofessionnel coordonné des professions de santé

Plusieurs facteurs expliquent un intérêt grandissant pour l'exercice « regroupé » et pluridisciplinaire de la médecine ambulatoire :

- les aspirations des jeunes professionnels de santé à un mode d'exercice moins « solitaire », ouvert à la pluridisciplinarité, enrichi par les échanges entre professionnels, permettant un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée ;

- le souci de structurer l'offre de soins de premier recours, la médecine de proximité, de développer la prévention, l'éducation thérapeutique des patients, avec le double objectif de rééquilibrer un système de santé trop « hospitalo-centré » et de construire des parcours de soins optimisant la prise en charge des patients ;

- l'espoir, enfin, de lutter contre la désertification médicale dont une des principales causes est la désaffection pour l'exercice libéral traditionnel, qui rend très difficile, dans de nombreux territoires, la relève des générations, le maintien du « maillage » sanitaire, la garantie de l'accès de tous à des soins de qualité.

La « nouvelle médecine de proximité », tournée vers la coordination des soins, la promotion de la santé, le suivi des patients, a suscité des formes différentes d'organisation, d'exercice et de coopération entre les professions.

La viabilité et le développement de cette nouvelle offre de santé supposent de compléter le paiement à l'acte par de nouveaux modes de rémunération plus adaptés aux pratiques innovantes qu'elle permet de développer, notamment en matière de prévention.

C'est dans ce but que l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20086(*), complété par un décret d'application tardivement paru en avril 20097(*), a organisé une ambitieuse expérimentation de nouveaux modes de rémunération - ou NMR - des professionnels de santé. Cette expérimentation, qui a réellement débuté le 1er janvier 2010, doit se poursuivre jusqu'à la fin de 20128(*).

Elle a rapidement fait apparaître la nécessité, pour les groupements de professionnels qui y participaient, de pouvoir se doter d'une organisation statutaire apte à facturer et à percevoir les rémunérations forfaitaires prévues.

La problématique de cette recherche a conduit aux choix parfois un peu déroutants que traduit le texte proposé.

 Une problématique complexe

Les expérimentations doivent permettre de tester quatre modèles économiques de rémunération, ou « modules ».

Seuls les deux premiers sont déjà en cours d'expérimentation :

- le premier consiste à rémunérer, en sus du paiement à l'acte, le temps passé à la coordination (management de la structure, concertation entre professionnels) ;

- le second est axé sur les nouveaux services aux patients : il concerne aujourd'hui principalement l'éducation thérapeutique du patient (ETP).


Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008

Article 44

I.- Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l' article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant, sur le fondement d'une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l'organisme local d'assurance maladie dont ils dépendent.

En tant que de besoin, l'expérimentation peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :

1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1 et L. 162-32-1 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l'assurance maladie ;

2° 1°, 2°, 6° et 9° de l'article L. 321-1 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie ;

3° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;

4° Articles L. 322-2 et L. 322-3 relatifs à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l' article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. A cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé, les centres de santé et les maisons de santé volontaires sont signées par le directeur de la mission régionale de santé au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation et de l'union régionale des caisses d'assurance maladie. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont associées à ces expérimentations si elles le souhaitent.

Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé, de centres de santé et de maisons de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu'ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d'assurance maladie. Cette évaluation est transmise au Parlement.

(...)

La rémunération forfaitaire est reçue par la structure qui détermine librement les modalités de sa répartition entre les professionnels.

Pour prendre l'exemple du module « coordination », une première partie du forfait, qui est notamment fonction du nombre des patients ayant choisi comme médecin traitant un des médecins généralistes de la structure, est versée en début d'année. Une seconde est versée en fin d'année, en fonction de l'atteinte d'objectifs définis dans la convention passée avec l'ARS9(*).

Cet exercice supposait de définir des statuts adaptés à une structure qui puisse réunir des professionnels libéraux et/ou salariés, médicaux et paramédicaux, facturer certains actes à l'assurance maladie, percevoir des financements, les répartir entre ses membres sans porter atteinte à leur statut libéral, offrir un cadre juridique et fiscal sécurisé...

Cette tâche complexe a été confiée à un groupe de travail réunissant des représentants de l'administration, des professions de santé et de l'assurance maladie.

Il est rapidement apparu que les formes juridiques généralement adoptées par les groupements existants (association de la loi de 1901 ou société civile de moyens10(*)) ne pouvaient convenir.

Les possibilités offertes par les textes en vigueur ont été explorées, notamment celle de l'élaboration d'un dispositif réglementaire fondé sur les textes législatifs autorisant l'interprofessionnalité des sociétés d'exercice libéral (SEL)11(*) ou des sociétés civiles professionnelles (SCP)12(*).

La voie de recherche la plus logique pouvait sembler celle de l'élaboration d'un dispositif réglementaire fondé sur l'article 2 de la loi du 29 novembre 1966, qui autorise la création de « sociétés civiles interprofessionnelles », mais cette solution aurait présenté divers inconvénients :

- une telle société aurait été trop complexe à gérer ;

- elle aurait obligé les associés à exercer dans le cadre de la société toute leur activité professionnelle libérale ;

- les relations entre une éventuelle « société civile interprofessionnelle » et les différents ordres professionnels dont pouvaient relever les associés semblaient difficiles à organiser : il est cependant un peu surprenant que le texte proposé ne comporte aucune mention des ordres professionnels.

Le choix a donc été fait d'une forme de société nouvelle, qui se présente comme une société civile de moyens, fonctionnant comme une société d'exercice professionnel pour les seules activités faisant l'objet des nouveaux modes de rémunération (NMR) en cours d'expérimentation. Elle emprunte à ce titre quelques traits à la société civile professionnelle.

Il n'est pas certain que cette volonté de souplesse maximale se traduise par une véritable simplicité de fonctionnement.

En tout cas, l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé se doublera de celle d'une nouvelle forme de société professionnelle, qui justifiera sans doute, elle aussi, une évaluation.

2°) Le dispositif proposé

Le titre nouveau consacré aux « sociétés interprofessionnelles ambulatoires » (SIA) est divisé en trois chapitres consacrés respectivement à la constitution de la société, à son fonctionnement et à des dispositions diverses.

a) La constitution de la société

Le chapitre premier comporte six articles, L. 4041-1 à L. 4041-6 (nouveaux).

 L'article L. 4041-1 (nouveau)

Cet article réserve la possibilité de constituer une SIA à des personnes physiques ou morales exerçant une profession de santé « régie par la présente partie du code ».

La définition des associés potentiels de la SIA soulève la question de la participation à la société de personnes morales, qui pourrait créer des difficultés d'ordre juridique, mais aussi pratique.

On notera qu'il ne paraît pas indispensable de préciser que les associés des SIA « n'assurent pas d'hébergement », ni que la SIA « jouit de la personnalité morale ».

 L'article L. 4041-2 (nouveau) définit la SIA comme une société civile régie par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil, sous réserve des dispositions que l'article 1er de la proposition de loi propose d'insérer dans le code de la santé publique.

Cet article énonce également le double objet de la SIA :

- faciliter à chacun de ses associés l'exercice de son activité par la mise en commun de moyens : cette formulation est reprise de l'article 36, relatif aux sociétés civiles de moyens, de la loi précitée du 29 novembre 1966 ;

- mais aussi, si les statuts le prévoient, l'exercice en commun de certaines activités à finalité thérapeutique relevant de la profession de leurs membres, « nonobstant toute disposition législative et réglementaire réservant aux personnes physiques l'exercice de cette profession » : cette dernière précision, empruntée à l'article 1er de la loi de 1966 relative aux SCP, vise le cas des officiers ministériels et ne concerne donc pas les professions de santé.

Le dernier alinéa de l'article prévoit que les activités qui peuvent être exercées en commun par une SIA sont « précisées par décret ». Cette définition réglementaire et restrictive, bien que potentiellement évolutive, de l'objet social peut surprendre et fait ressortir que l'affectio societatis semble devoir se réduire, dans la SIA, à la nécessité de disposer d'un outil de gestion des « NMR ».

Dans l'immédiat, les activités susceptibles d'être exercées en commun devraient se limiter à la coordination thérapeutique et à l'ETP.

Selon les réponses aux questions posées par votre rapporteur, cependant, les dispositions du dernier alinéa de l'article ne sont pas limitatives et pourraient « concerner potentiellement l'ensemble de l'activité » des associés.

 L'article L. 4041-3 (nouveau) précise les règles de composition de la société : ne pourront être associées d'une SIA que des personnes qui, préalablement à la constitution de la société, exerçaient régulièrement la profession ainsi que celles qui, réunissant toutes les conditions légales et réglementaires exigées, avaient vocation à l'exercer. Cette définition suppose, pour les personnes relevant d'un ordre professionnel, qu'elles soient inscrites au tableau de cet ordre.

En revanche, il n'est pas fait mention de relations entre la société et les ordres, à la différence de ce qui est prévu dans les autres textes relatifs à des formes d'exercice sociétal : la SEL, soumise à l'agrément préalable des ordres (article 3 de la loi du 31 décembre 1990), la SCP (dont l'immatriculation ne peut intervenir qu'après son inscription au tableau de l'ordre), et même les sociétés en participation, dépourvues de personnalité morale, dont la constitution donne lieu à un simple avis, qui doit cependant être communiqué, avant publication, au conseil de l'ordre départemental.

Ce choix tiendrait aux problèmes pratiques que poserait l'inscription des SIA dans plusieurs ordres, comme c'est le cas, semble-t-il, pour les sociétés professionnelles dans le domaine de la biologie médicale, qui ne relèvent cependant que de deux instances ordinales, ordre des médecins et ordre des pharmaciens. Les professionnels auraient craint aussi la lenteur et la lourdeur des procédures.

Il reste que, naturellement, les associés médecins, par exemple, devront adresser les statuts de la société au conseil de l'ordre, comme tout contrat relatif à l'exercice de leur profession.

Le second alinéa de l'article impose un « effectif » minimal de trois professionnels pour constituer une SIA : deux médecins et un auxiliaire médical.

La société qui tomberait en dessous de cet étiage ne pourrait donc, si elle ne parvient pas à recruter de nouveaux associés, conserver le statut de SIA.

 L'article L. 4041-4 (nouveau) est relatif aux statuts, qui devront être établis par écrit et comporter éventuellement des mentions imposées par décret : la loi, quant à elle, laisse une très large liberté aux associés.

 L'article L. 4041-5 (nouveau) est relatif au rôle - présenté comme optionnel - de société d'exercice de la SIA. Les statuts pourront préciser le « champ » des activités professionnelles qui seront exercées par la société.

Comme on l'a indiqué, il serait pour l'instant restreint aux deux « modules » coordination thérapeutique et ETP.

Le troisième module prévu devrait permettre d'expérimenter des transferts d'actes de soins entre professionnels. Mais il était encore, à la fin de l'année, en cours d'élaboration, en raison notamment, de la difficulté de trouver des professionnels disposés à tester des « coopérations réelles », c'est-à-dire dérogeant aux décrets de compétence, même parmi les personnels ayant une formation adéquate.

Le quatrième module est plus ambitieux encore puisqu'il devrait examiner - à partir notamment d'études ou d'expériences internationales - la possibilité de mise en place d'un forfait à la pathologie, qui n'a jamais été expérimenté ou, plus probablement, d'un forfait par capitation.

Le deuxième alinéa de l'article interdit à la SIA d'avoir une quelconque activité industrielle ou commerciale. Cette interdiction répond au souci de garantir la transparence fiscale de la société, à laquelle les représentants des professions au groupe de travail se sont montrés très attachés. On peut néanmoins la juger un peu redondante, la SIA étant une société civile.

Le troisième alinéa permet aux associés d'exercer en dehors de la société toute activité dont l'exercice commun n'a pas été expressément prévu, ce qui pourrait laisser penser que l'aspiration à l'exercice de groupe coexiste avec une assez forte réticence à l'exercice sociétal.

Même dans le champ étroit de l'activité commune, il est prévu la possibilité de pouvoir exercer à titre individuel.

 Le dernier article du chapitre, l'article L. 4041-6 (nouveau), traite de l'immatriculation de la société et de l'éventualité de la modification de ses statuts.

Curieusement, alors qu'il n'est fait aucune mention des autorités ordinales, il est prévu que les statuts de la société seraient enregistrés à l'ARS. Cette procédure singulière correspondrait au souci de s'assurer que l'ARS soit effectivement informée - avant même qu'elle n'accède à la personnalité morale - de la constitution de la société et qu'elle dispose d'un exemplaire de ses statuts.

Cela ne paraît pas être une raison suffisante pour que les SIA deviennent les seules sociétés dont les statuts ne seraient pas enregistrés à la recette des impôts de leur siège social ou du domicile d'un des associés...

Plus étonnant encore, les avenants introduisant des modifications « substantielles » aux statuts devraient aussi, « à peine de nullité », être enregistrés auprès de l'ARS dans des conditions déterminées par décret. Cette disposition, contraire aux principes les plus élémentaires de la liberté de contracter, ne semble pas acceptable.

b) Le fonctionnement de la société

Le chapitre II du titre nouveau ne consacre que trois articles au fonctionnement de la société.

 L'article L. 4042-1 (nouveau) dispose que les rémunérations versées en contrepartie des « activités communes » constituent des recettes propres de la société, et sont perçues par celle-ci.

Les associés perçoivent directement les rémunérations de la partie de cette activité qu'ils exerceraient éventuellement en dehors de la société, de même que les honoraires correspondant au reste de leur activité.

Le second alinéa de l'article prévoit que les statuts déterminent les modalités de répartition des bénéfices et des charges - chaque associé recevant une part égale des bénéfices en l'absence de clause statutaire de répartition. Cet alinéa a sans doute pour objet essentiel d'insister à nouveau sur la nature de société civile de la SIA et de « sécuriser » ainsi son régime fiscal.

 L'article L. 4042-2 (nouveau) prévoit un régime solidaire de responsabilité professionnelle identique à celui prévu par l'article 16 de la loi de 1966 pour les associés de SCP : les associés sont indéfiniment et solidairement responsables des dommages causés par leurs actes, et la société comme les associés sont tenus de contracter une assurance de responsabilité civile.

 L'article L. 4042-3 (nouveau) définit un droit de retrait des associés qui peuvent, s'ils décident de l'exercer, céder leurs parts sociales ou se les voir rembourser par la société : la rédaction de cet article reprend celle du premier alinéa de l'article 18 de la loi de 1966.

c) Les dispositions diverses

Les « dispositions diverses » du chapitre III comportent trois articles.

 L'article L. 4043-1 (nouveau) prévoit, en son premier alinéa, que les « activités exercées en commun » ne sont pas soumises à l'interdiction de partage d'honoraires. Cette disposition « de précaution » tient compte de la nature juridique incertaine des « NMR » qui devraient sans doute pouvoir être considérées comme des honoraires (mais non des honoraires conventionnels, puisqu'ils ont été prévus en application de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008).

Le second alinéa a pour objet de ne pas faire peser de présomption de compérage sur les professionnels de santé. Le compérage, mentionné à l'article 23 du code de déontologie médicale (article R. 4127-23 du code de la santé publique) est interdit « entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales ». Il constitue donc une faute disciplinaire. L'ordre des médecins le définit comme « toute entente illicite qui entacherait la liberté et l'indépendance professionnelle des médecins et porterait ainsi atteinte au libre choix du patient ».

Il répondrait à la crainte que l'existence d'une « rémunération d'activité de coordination » dans le cadre des expériences de NMR ne serve de prétexte à des accusations de compérage.

Cependant, cette disposition, qui malmène le principe de la présomption d'innocence en admettant la possibilité d'une « présomption de faute déontologique », pourrait de surcroît être interprétée a contrario comme justifiant de faire peser une telle « présomption de compérage » sur toutes les autres formes d'exercice sociétal ou d'exercice en groupe.

Il ne paraît donc ni utile, ni souhaitable, de la conserver.

 L'article L. 4043-2 (nouveau) prévoit, conformément aux principes d'organisation des sociétés civiles modifiés par la loi de 1978, que la société n'est pas automatiquement dissoute par le décès d'un associé, non plus que par son retrait pour quelque cause que ce soit, y compris une interdiction professionnelle.

Le texte précise que l'associé frappé d'une interdiction définitive d'exercer la profession perd immédiatement sa qualité d'associé, et que ses parts doivent être rachetées dans un délai de six mois, ce qui est logique dans le cas d'une société à laquelle ne peuvent appartenir que des professionnels remplissant toutes les conditions pour exercer.

Il est à noter que cet article ne règle pas de façon satisfaisante le cas des héritiers ou ayants droit d'associés décédés, en excluant la possibilité qu'un héritier ou un ayant droit remplissant les conditions pour être associé de la SIA puisse le devenir, sous réserve éventuellement de l'agrément des autres associés.

Certes, il est tout à fait normal que, dans une société professionnelle, et dans une société civile où l'intuitu personae joue un rôle important, l'héritier d'un associé n'ait pas automatiquement vocation à lui succéder.

Mais la rédaction proposée le lui interdit, en imposant le rachat des parts d'un associé décédé et en précisant que ses héritiers ou ayants droit ne peuvent exercer aucun droit dans la société. Ce n'est pas courant et ne paraît pas logique : si la SIA a, entre autres, vocation à favoriser le maintien de l'exercice libéral, il semble contradictoire que les textes qui la régissent excluent qu'un professionnel de santé puisse être remplacé à son décès par un de ses héritiers exerçant également une profession de santé.

II - Le texte adopté par la commission

A l'initiative de son rapporteur, votre commission a adopté douze amendements à cet article :

 un amendement à l'intitulé du nouveau chapitre du code de la santé publique, tendant à renommer « Société interprofessionnelle de soins ambulatoires » (Sisa) la société interprofessionnelle ambulatoire ;

 un amendement de réécriture de l'article L. 4041-1 tendant à réserver la qualité d'associé de la Sisa aux personnes physiques et à préciser à cet article la forme juridique de la Sisa ;

 un amendement modifiant en conséquence l'article L. 4041-2 relatif à l'objet de la société. La rédaction proposée supprime le caractère optionnel de la « double nature », de société civile d'exercice professionnel et de société civile de moyens, prévue par le texte de la proposition de loi. Il ne semblerait pas logique, en effet, qu'une société se constitue sans que ses associés aient défini son objet, ni qu'ils fassent le choix de cette forme particulière de société pour constituer, en fait, une société civile de moyens ;

 un amendement de réécriture des dispositions relatives à la qualité des associés et aux conditions de sa constitution ;

 un amendement rédactionnel et modifiant la numérotation de l'article relatif aux statuts de la société ;

 un amendement supprimant la disposition superfétatoire interdisant l'exercice d'une activité industrielle ou commerciale par une Sisa ;

 un amendement supprimant la procédure d'enregistrement à l'ARS des statuts des Sisa et prévoyant la communication de ces statuts aux ordres professionnels ;

 un amendement supprimant le second alinéa de l'article L. 4042-1, qui apparaît comme une « clause de style » ;

 à l'article L. 4043-1, un amendement rédactionnel et un amendement supprimant la référence au compérage ;

 à l'article L. 4043-2, deux amendements supprimant les dispositions de cet article relatives aux héritiers et ayants droit des associés décédés, auxquels s'appliqueront donc les dispositions « de droit commun » de l'article 1870 du code civil, lesquelles au demeurant laissent ouverts tous les choix.

Ces amendements ne suffiront sans doute pas à garantir un fonctionnement efficace des nouvelles « sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires », qui semblent être un instrument un peu disproportionné à leur objet, et dont l'organisation sera sans doute plus complexe qu'il n'y paraît.

On peut donc, peut-être, regretter que le délai de deux ans qui s'est écoulé entre l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et le début de l'expérimentation des NMR n'ait pas été mis à profit pour élaborer un mécanisme plus simple permettant la perception et la répartition de ces rémunérations, et pour engager parallèlement une réflexion plus approfondie sur la ou les formes de société professionnelle susceptibles de convenir à un exercice pluriprofessionnel de la médecine de proximité.

L'outil juridique que constitue la SIA - ou Sisa - paraît en effet insuffisamment abouti.

Il est en particulier un peu gênant qu'il semble surtout traduire un certain refus de l'exercice sociétal, car il paraît difficile que « l'exercice groupé » puisse s'organiser dans un cadre complètement informel.

En cumulant les résultats des deux appels à projet pour les expérimentations prévues par la LFSS pour 2008, près de cent cinquante sites devraient participer à ces expérimentations.

Elles ne se dérouleront que sur deux ou trois ans, en raison d'une mise en place un peu lente. Elles concerneront cependant un échantillon important.

Il est donc permis d'espérer qu'elles seront l'occasion de recueillir des informations et de favoriser des expériences utiles pour « refonder » la médecine de proximité et les soins de premier recours, mais aussi pour parfaire et diversifier le cadre juridique de la pratique de groupe.

Aucun de ces deux sujets n'a en tout cas à gagner d'un excès d'improvisation et votre commission estime qu'il aurait été utile que le Parlement puisse les aborder de manière un peu moins précipitée.

Au bénéfice de ces observations, elle a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 (art. L. 6323-3, L. 6323-3-1 (nouveau) et L. 1110-4 du code de la santé publique) - Maisons de santé. Respect du secret médical dans les structures de soins ambulatoires

Objet : Cet article a pour objet de proposer une nouvelle définition des maisons de santé et d'élargir le partage des informations concernant la santé des patients des centres, maisons, réseaux et pôles de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article comporte trois paragraphes.

 Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction de l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, relatif à la définition des maisons de santé, inséré dans le code par la loi de financement de la sécurité sociale pour 200813(*) et déjà réécrit en 2009 par la loi HPST.

Avec les centres, les réseaux et les pôles de santé, les maisons de santé font partie des structures qui contribuent au développement d'une offre de soins coordonnée et pluridisciplinaire, mais dont le statut et le rôle ne sont pas toujours précisément définis.

Le projet de loi ajoute à la définition actuelle de la maison de santé un élément important - elle devra être dotée de la personnalité juridique - mais, pour le reste, il reprend, de manière plutôt moins claire, le contenu du texte en vigueur.

Si le fait que les maisons de santé soient à l'avenir tenues d'avoir la personnalité morale constitue certainement un progrès, cela ne suffit pas à leur donner une identité très forte, ni à les différencier clairement des autres structures qui interviennent également dans l'offre de soins coordonnée (concept en lui-même imprécis), la prévention ou l'éducation à la santé.

En outre, la forme juridique que devront adopter les maisons de santé n'est pas précisée. Elles pourront se constituer en association de la loi de 1901 ou en société civile de moyens, mais devront choisir le statut de Sisa si elles participent à l'expérimentation et ont vocation à recevoir des NMR.

 Le paragraphe II tend à insérer dans le code de la santé publique un article L. 6323-3-1 (nouveau) qui reprend un élément de la définition actuelle des maisons de santé, non intégré dans la rédaction proposée pour l'article L. 6323-3, en précisant qu'elles peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention et d'éducation pour la santé ou à des actions sociales.

 Le paragraphe III, qui tend à insérer deux alinéas nouveaux dans l'article L. 1110-4 du code de la santé publique, relatif au secret médical, pose quant à lui un tout autre problème.

Le texte proposé s'efforce en effet d'établir un parallèle entre la prise en charge dans un centre, une maison, un réseau ou un pôle de santé et une prise en charge dans un établissement de santé, prévoyant en conséquence un élargissement de la communication des données personnelles et de santé concernant les patients que rien ne paraît justifier.

- Le premier de ces deux alinéas concerne les personnes « prises en charge »14(*) dans une maison ou un centre de santé.

Il prévoit que les informations les concernant seraient « réputées confiées » par elles à l'ensemble des professionnels de santé qui la prendraient « effectivement » en charge et qui auraient adhéré au « projet de santé » du centre ou de la maison de santé, ce qui constitue un critère assez peu discriminant. Les patients pourraient « toutefois » (sic) seulement refuser que soient communiquées des informations les concernant « à un ou plusieurs professionnels de santé ».

Cette formulation pour le moins maladroite néglige le fait que le consentement au partage des informations médicales ne se présume pas.

Selon les informations communiquées à votre rapporteur, cette singulière conception du « colloque non singulier » entre patient et médecin se justifierait par le fait qu'il « convient de favoriser le déploiement des maisons et centres de santé assurant des soins dans le cadre d'un exercice pluriprofessionnel coordonné.

« En effet, ces structures contribuent au maintien d'une offre ambulatoire répondant aux besoins de la population tout en favorisant une prise en charge de qualité au travers d'un exercice coordonné assurant la continuité des soins.

« Le caractère coordonné de l'exercice au sein de ces structures constitue une réelle plus-value par rapport à l'exercice libéral pratiqué individuellement. Il importe donc de tout mettre en oeuvre pour le favoriser. Or cette coordination ne pourra effectivement s'exercer que si les professionnels ont la possibilité de partager les informations de santé concernant la personne qu'ils prennent en charge ».

On observera qu'il peut sembler excessif de poser en principe que « le caractère coordonné de l'exercice au sein de ces structures constitue une réelle plus-value par rapport à l'exercice libéral pratiqué individuellement ». Ceux qui pratiquent individuellement l'exercice libéral ne se dispensent pas pour autant de solliciter l'avis d'un confrère, d'adresser leurs patients aux spécialistes ou aux auxiliaires médicaux dont l'intervention leur serait nécessaire, d'organiser leur parcours de soins et de « coordonner leur prise en charge ».

Les arguments présentés n'ont donc rien de convaincant. Le texte en vigueur permet déjà de concilier la coordination des soins et le respect du secret médical en prévoyant que « sauf opposition de la personne dûment avertie », deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent « échanger des informations relatives à une même personne prise en charge afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge possible » (article L. 1110-4 du code de la santé publique, alinéa 3).

Et l'on comprend mal pourquoi le partage des informations sur la santé des patients devrait obéir à des règles différentes selon que les soins de ville sont assurés par des praticiens et des auxiliaires médicaux exerçant individuellement ou par des professionnels regroupés dans une structure.

- Le second alinéa du paragraphe III propose de renvoyer à un décret en Conseil d'Etat la définition des « conditions dans lesquelles les informations concernant la santé d'une personne peuvent être échangées par les professionnels de santé » dans le cadre des réseaux et des pôles de santé, dont la définition, il convient de le noter, est tout aussi floue que celle des maisons de santé, dont le périmètre est plus vaste et auxquels peuvent participer des personnes qui ne sont pas des professionnels de santé.

Ce renvoi à un décret en Conseil d'Etat paraît impossible, pour deux raisons :

- la protection de la vie privée relève du législateur ;

- le texte de cet alinéa, comme du reste celui du précédent, n'apporte aucune garantie de respect de la vie privée et du principe du consentement des intéressés de l'accès aux informations la concernant.

II - La position de la commission

Cet article est très révélateur du fait qu'en dehors des avantages que l'on peut en attendre, à tort ou à raison, en termes d'attractivité de l'exercice libéral, de maintien de l'offre de médecine ambulatoire ou d'organisation des parcours de soins, l'exercice pluriprofessionnel coordonné peut aussi présenter des risques particuliers en termes de préservation du secret médical et de respect du libre choix du patient.

Au bénéfice de ces observations et sur proposition de son rapporteur, la commission a adopté trois amendements à cet article.

 Le premier de ces amendements propose une réécriture du I de l'article définissant les maisons de santé. La rédaction adoptée par la commission répond à des préoccupations de forme mais tend aussi, sur le fond, à prévoir d'encadrer par un décret en Conseil d'Etat les conditions techniques de fonctionnement de ces structures, à l'instar des centres de santé.

 Le second amendement est un amendement de coordination tendant à supprimer le II de cet article.

 Le troisième amendement supprime enfin le III de cet article. Rien ne justifie en effet que la pratique au sein de maisons, centres, réseaux ou pôles de santé autorise à prendre des libertés avec le respect de droits des patients.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3 (art. L. 1434-8 du code de la santé publique) - Contrat santé solidarité

Objet : Cet article concerne le contrat santé solidarité et a pour objet, d'une part, de supprimer la contribution à la charge des médecins en cas de refus de signature ou de non respect des obligations prévues, d'autre part, de prévoir que l'Uncam élabore un contrat-type national avec lequel le contrat devra être conforme.

I - Le dispositif proposé

Le schéma régional d'organisation des soins (Sros), créé par la loi HPST15(*), a pour objet de prévoir les évolutions nécessaires de l'offre de soins sur le territoire afin de répondre aux besoins de santé de la population. Il détermine notamment les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé16(*), communément appelées « sur-denses ».

Trois ans après l'entrée en vigueur du schéma, l'ARS procèdera à une évaluation de la satisfaction des besoins. Si celle-ci fait apparaître que l'offre de soins de premier recours n'est pas satisfaisante dans certains territoires, l'ARS pourra proposer aux médecins exerçant dans les zones « sur-denses » d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population dans les zones où ils ne sont pas couverts. Pour cela, l'ARS consultera la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, l'union régionale des professionnels de santé et les organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique.

 L'élaboration d'un contrat-type par l'Uncam

Le de cet article prévoit que le contrat santé solidarité est conforme à un contrat-type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et par au moins une organisation représentative de médecins.

 Le débat sur le caractère contraignant ou volontaire du contrat santé solidarité

Le dispositif du contrat santé solidarité a été introduit dans le projet de loi HPST par l'Assemblée nationale, qui souhaitait aller au-delà de mesures à caractère incitatif pour traiter le problème de la répartition territoriale de l'offre de soins. Elle avait donc prévu que, dans le cas où le médecin refuse de signer un tel contrat ou s'il ne respecte pas ses obligations, il devra s'acquitter d'une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale (2 946 euros à compter du 1er janvier 2011).

La commission des affaires sociales du Sénat avait salué la volonté de l'Assemblée de proposer une mesure de démographie médicale dépassant le stade purement incitatif. Toutefois, elle avait estimé que le contrat santé solidarité devait avoir un caractère volontaire et non imposé. Elle avait en conséquence supprimé la contribution annuelle du médecin en cas de refus de signer un tel contrat, tout en la conservant en cas de non-respect de ses obligations.

Après un débat nourri sur la démographie médicale, le Sénat avait cependant adopté le dispositif du contrat santé solidarité dans la version de l'Assemblée nationale, c'est-à-dire avec une contribution forfaitaire annuelle en cas de refus de signature ou de non-respect des obligations contractuelles. La commission mixte paritaire avait confirmé cette position.

Le de cet article propose de supprimer la contribution forfaitaire annuelle à la charge des médecins qui refusent de signer un contrat santé solidarité ou qui ne respectent pas les obligations qu'il comporte.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission souscrit au double objectif de cet article :

- l'élaboration d'un contrat-type par l'Uncam lui paraît tout à fait nécessaire, car le contrat santé solidarité contiendra naturellement des mesures de nature financière : il aurait été incongru d'en prévoir et éventuellement de les mettre à la charge de la sécurité sociale sans qu'elle puisse intervenir en la matière ;

- la suppression de la contribution forfaitaire annuelle est proche de la position qu'elle avait adoptée lors des débats sur le projet de loi HPST et ceux-ci avaient révélé les difficultés pratiques importantes de l'ensemble du dispositif. Alors que ces contrats ne pourront en tout état de cause être envisagés que trois ans après l'entrée en vigueur du Sros et que la mise en place de cette pénalité a été mal ressentie par la profession, le développement de mesures incitatives semble aujourd'hui plus adapté.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 3 bis (nouveau) (art. L. 6112-3-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Modalités d'indemnisation des médecins libéraux participant à la permanence des soins dans les établissements de santé

Objet : Cet article additionnel, inséré sur amendement du Gouvernement, tend à prévoir les conditions d'indemnisation des médecins libéraux participant à la permanence des soins dans les établissements de santé publics ou privés

Cet article additionnel propose d'insérer dans le code de la santé publique un article L. 6112-3-1 (nouveau) prévoyant que les médecins libéraux participant à la permanence des soins dans un établissement de santé assurant cette mission de service public seront indemnisés par l'établissement.

Cette indemnisation sera forfaitaire et les conditions en seront fixées par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

En effet, pour les établissements ex-OQN (objectif quantifié national), la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) était jusqu'à présent encadrée et financée dans le cadre de contrats de pratiques professionnelles (CPP) conclus entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Le contenu de ces contrats, ainsi que la rémunération afférente étaient fixés par la convention médicale.

La loi HPST a abrogé la base légale de ces contrats. La solution envisagée consiste à laisser aux ARS, dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom), le soin d'encadrer les modalités d'exercice de la permanence des soins en clinique et de déterminer la compensation financière (articles L. 6114-1 et L. 6112-2 du code de la santé publique).

L'arrêté prévu dans cet amendement fixera les conditions d'indemnisation des médecins libéraux pour leur participation à la permanence des soins dans ces établissements et permettra ainsi de garantir une harmonisation sur l'ensemble du territoire.

La nécessaire indemnisation des médecins libéraux lorsqu'ils participent à la PDSES au sein des établissements ex-dotation globale justifie également cet amendement. Si les conditions de versement de leurs honoraires (paiement à l'acte selon les tarifs fixés par la convention médicale) sont prévues par la loi HPST et codifiées à l'article L. 6146-2 du code de la santé publique, les montants des forfaits de garde ou d'astreinte ne relèveront plus du champ conventionnel mais de l'arrêté mentionné ci-dessus.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 4 (art. L. 6315-1 du code de la santé publique) - Suppression de l'obligation, pour les médecins, de déclarer leurs absences programmées

Objet : Cet article tend à supprimer l'obligation faite aux médecins de déclarer au conseil départemental de l'ordre leurs absences programmées dans le cadre de la continuité des soins.

I - Le dispositif proposé

L'article 49 de la loi HPST a inséré l'article L. 6315-1 et le chapitre V du titre Ier du livre III de la sixième partie du code de la santé publique relatif à la continuité des soins en médecine ambulatoire. Cet article pose le principe que « la continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances ». Ainsi, lorsque le médecin se dégage de sa mission, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s'adresser. Le conseil départemental de l'ordre est chargé de veiller au respect de l'obligation de continuité des soins et en tient informé le directeur général de l'ARS.

Afin d'organiser cette continuité sur le plan pratique, le code prévoit que le médecin doit informer le conseil départemental de ses absences programmées. Le présent article supprime cette obligation.

II - Le texte adopté par la commission

Le code de la santé publique distingue la permanence des soins, qui est une mission de service public organisée par l'ARS et assurée par les médecins libéraux, et la continuité des soins, qui est due à ses patients par tout médecin. En pratique, la question de la permanence des soins pose plus particulièrement le problème de l'accès aux soins les week-ends, les jours fériés ou les nuits et celle de la continuité des soins celui de la concomitance des vacances, notamment en période estivale.

Or, la continuité des soins peut être organisée dans des conditions satisfaisantes par des dispositifs moins contraignants que l'obligation de déclaration des absences programmées. Par exemple, certains conseils départementaux ont mis en place depuis plusieurs années des listes de médecins disponibles au cours de l'été sur la base des informations transmises volontairement par les médecins libéraux.

C'est pourquoi, tout en conservant l'obligation d'orientation vers un confrère, il n'est pas utile de maintenir la déclaration des absences programmées pour assurer la continuité des soins des malades.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 (art. L. 162-12-18 à L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale) - Rétablissement des contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique

Objet : Cet article vise à rétablir les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, supprimés par l'ordonnance de coordination de la loi HPST.

I - Le dispositif proposé

 Les dispositions antérieures au 1er avril 2010

Des contrats de bonne pratique17(*) pouvaient être définis nationalement ou régionalement par les parties aux négociations conventionnelles pour améliorer l'évaluation des pratiques professionnelles, notamment de prescription. Ils pouvaient également prévoir des engagements en matière de niveau d'activité ou de participation aux programmes d'information destinés aux patients et comporter des mesures spécifiques en termes de permanence des soins ou d'implantation ou de maintien dans certaines zones du territoire. A ce dernier titre avait ainsi été prévue, dans certaines conditions, une rémunération de 300 euros par jour de remplacement effectué par un médecin en zone rurale ou en zone franche urbaine.

Ils pouvaient être adoptés pour diverses professions ou statuts : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales, centres de santé et entreprises de transports sanitaires.

Les professionnels concernés adhéraient individuellement à ces contrats et pouvaient ainsi percevoir un complément forfaitaire de rémunération ou bénéficier d'une meilleure prise en charge par l'assurance maladie de leurs cotisations sociales. 32

Selon une estimation de la Cnam, huit contrats de ce type existaient en 2009 : quatre pour les médecins libéraux (6 027 adhésions individuelles), un pour les orthophonistes (1 836 adhésions), un pour les orthoptistes (277 adhésions), un pour les directeurs de laboratoire (1 088 adhésions) et un pour les transporteurs (700 adhésions).

Par ailleurs, des contrats de santé publique18(*) pouvaient aussi être définis nationalement ou régionalement par les parties aux négociations conventionnelles ; ils comportaient des engagements relatifs à la participation des professionnels soit à des actions destinées à renforcer la permanence des soins et leur coordination, soit à des actions de prévention. Les mêmes professions que celles envisagées pour les contrats de bonne pratique étaient concernées, à l'exception des transporteurs sanitaires.

Là aussi, l'adhésion individuelle des professionnels pouvait ouvrir droit à une rémunération forfaitaire.

Selon la Cnam, il existait en 2009 un contrat de ce type pour les directeurs de laboratoire avec 856 adhésions.

Au total, le coût annuel des contrats de bonne pratique et de santé publique était estimé en 2009 à moins de 10 millions d'euros pour l'assurance maladie, dont :

- 3,5 millions pour les laboratoires au titre de la surveillance biologique des patients sous traitement par antivitamine K ;

- 2,9 millions pour promouvoir le transport partagé ;

- 1,4 million pour les médecins thermaux (forfait de dix euros par patient) ;

- 1,1 million pour les orthophonistes ;

- 0,4 million pour la mise en place d'une démarche qualité dans les laboratoires ;

- 0,4 million pour des remplacements en zone rurale ou urbaine sensible.

 La loi HPST a créé un nouveau type de contrat

L'article 118 de la loi HPST a créé un nouveau type de contrat de portée très générale : les contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins (Caqcs). Ceux-ci peuvent concerner les professionnels de santé conventionnés, les centres de santé, les pôles de santé, les établissements de santé ou d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, les maisons de santé, les services médico-sociaux et les réseaux de santé. Ils fixent des engagements et leur contrepartie financière éventuelle qui est fonction de l'atteinte des objectifs prévus.

Contrairement aux contrats de bonne pratique et de santé publique définis par les parties aux négociations conventionnelles, ces contrats sont proposés par les ARS mais doivent être conformes à un contrat-type adopté par les partenaires conventionnels. Toutefois, en l'absence d'un tel contrat-type, l'ARS établit elle-même un contrat-type régional, de fait dépourvu de cohérence nationale.

Ces contrats sont financés par les ARS sur les dotations qu'elles reçoivent au titre du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) et des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).

 L'ordonnance de coordination d'HPST a abrogé les articles relatifs aux contrats de bonne pratique et de santé publique

L'article 133 de la loi HPST a habilité le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures relevant du domaine de la loi visant à modifier les parties législatives des codes et les dispositions non codifiées afin d'assurer la cohérence des textes et abroger les dispositions devenues sans objet.

Sur cette base, l'article 22 de l'ordonnance de coordination n° 2010-177 du 23 février 2010 abroge les anciens contrats (contrats de bonne pratique et contrats de santé publique) et justifie cette mesure par le fait que les contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins s'y substituent.

 Le rétablissement des contrats de bonne pratique et de santé publique

L'article 5 de la présente proposition de loi tend à rétablir les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique dans la rédaction des articles L. 162-12-18 à L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale antérieure à l'ordonnance précitée.

II - Le texte adopté par la commission

La commission avait souligné, lors de l'examen du projet de loi HPST, les inconvénients d'une habilitation large et floue à légiférer par ordonnance. Le Gouvernement avait alors précisé ses intentions : mise en cohérence et coordination.

Dans ce cadre, la commission estime aujourd'hui que ses inquiétudes d'alors n'étaient pas dénuées de fondement et s'étonne que le champ de l'ordonnance du 23 février 2010 ait pu s'étendre jusqu'à prendre un certain nombre de mesures comme l'abrogation des articles du code de la sécurité sociale relatifs aux contrats de bonne pratique et de santé publique. L'ordonnance pouvait légitimement supprimer le niveau régional de ces contrats du fait de la disparition des unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam), mais aller au-delà dépassait certainement les limites de l'habilitation accordée par le Parlement.

Sur le fond, ces contrats présentent certes des similitudes de champ d'application mais aussi des complémentarités fonctionnelles avec les futurs Caqcs : ils sont nationaux, alors que les Caqcs sont des déclinaisons régionales de contrats-types nationaux ; ils sont financés par l'assurance maladie, alors que les Caqcs le sont par les ARS.

En outre, les contrats de bonne pratique et de santé publique étaient des outils entrant dans le champ des négociations conventionnelles, parce que directement applicables pour les professionnels concernés ; ils assuraient ainsi une utile complémentarité avec les autres modes de rémunération. D'ailleurs, en pratique, les montants en jeu sont globalement faibles pour l'assurance maladie (environ 10 millions d'euros) mais importants pour certaines professions ou activités spécifiques, comme les médecins thermaux. Enfin, ils apportaient leur concours à des politiques plus globales de gestion du risque ou de maîtrise médicalisée, comme le développement du transport sanitaire partagé, poste de dépenses qui a connu des augmentations très fortes ces dernières années, ou l'implantation de médecins dans des zones sous dotées.

Dans ces conditions, le rétablissement des contrats de bonne pratique et de santé publique constitue une mesure légitime et positive.

Pour autant, il n'est juridiquement pas possible de prévoir le rétablissement de ces dispositions par une simple référence à la rédaction antérieure à l'ordonnance du 23 février 2010, car la loi ne serait alors guère intelligible ; qui plus est, certaines références de cette ancienne rédaction ne sont plus pertinentes soit en termes de numérotation d'articles, soit en raison de la mention à des organes ou notions qui ont disparu (exemple des Urcam). C'est pourquoi, à l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté un amendement reprenant in extenso, en l'actualisant, la rédaction antérieure des articles L. 162-12-18 à L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6 (art. L. 1111-3 du code de la santé publique) - Suppression de l'obligation d'information sur le prix d'achat des prothèses dentaires

Objet : Cet article tend à supprimer la disposition de la loi HPST, adoptée à l'initiative de la commission, prévoyant que, lorsqu'un acte médical inclut la pose d'un dispositif médical, le praticien délivre au patient une information comprenant, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose une réécriture complète du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique pour lui apporter quatre modifications.

 Trois d'entre elles paraissent inutiles :

- celle qui complète, dans la deuxième phrase de l'alinéa, la mention des professionnels de santé d'exercice libéral par celle des professionnels de santé exerçant en centres de santé. En effet, ces derniers sont déjà couverts par la mention, dans la première phase, des « services de santé publics et privés » : si l'on en juge par l'intitulé du titre du code (« Autres services de santé ») dans lequel est inséré l'article relatif aux centres de santé, ces derniers doivent être considérés comme des services de santé ;

- celles qui prévoient deux renvois superfétatoires à des décrets : le premier pour établir la liste des professionnels soumis à une obligation d'information qui s'impose à tous ; le second pour déterminer les conditions d'application de dispositions qui n'en ont nul besoin.

 La quatrième, en revanche, a pour objet de supprimer les éléments introduits par la loi HPST, à l'initiative de la commission, pour améliorer la transparence des éléments du coût des soins prothétiques. Transparence qui peut en outre, comme le soulignait le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS) pour 2010 de la Cour des comptes, contribuer à réduire la rente liée aux importations de prothèses à bas prix, que la Cour évalue à hauteur de 160 millions d'euros.

L'article 6 de la proposition de loi propose en effet de « simplifier » le texte adopté en 2009, qui oblige à fournir au patient, de manière dissociée, le prix d'achat détaillé de l'appareillage et celui des prestations du praticien.

Selon les explications communiquées à votre rapporteur, ce dispositif serait complexe, mal appliqué et inadéquat, et le « prix d'achat » n'inclurait pas les charges qui lui sont liées, « frais du cabinet dentaire, notamment » - qui n'ont pourtant guère à voir avec le prix d'achat d'un dispositif fabriqué ailleurs.

C'est pour ces raisons que l'article 6 vise à substituer le terme de « coût » à celui de « prix d'achat » « et ainsi à inclure, dans le tarif communiqué aux patients, à la fois le prix d'achat de la prothèse mais également le coût et les charges liés à la réalisation de cet acte ».

Pourtant, souligne la Cour des comptes, « une meilleure information ne peut qu'avoir des effets positifs. Un certain changement dans les relations entre patients et praticiens, aujourd'hui très asymétriques, n'apparaît en effet pas à redouter mais à souhaiter ».

D'autant plus que, comme le remarque également la Cour, la prothèse ne représente qu'une part minoritaire du coût global des actes qui lui sont liés et qui rémunèrent le diagnostic, la conception, la prise d'empreinte et la pose.

Il ne paraît donc pas souhaitable de revenir sur le texte adopté en 2009 dans l'intérêt aussi bien des patients que des fabricants et des praticiens - dont beaucoup ne souhaitent pas être soupçonnés de tirer des bénéfices indus de la « vente » de prothèses à leurs patients.

On regrettera cependant qu'à la suite de l'intervention de l'ordonnance « dispositifs médicaux » du 21 mars 2010 aient été supprimées les dispositions adoptées imposant de donner au patient copie des documents garantissant la qualité et la sécurité de l'appareil.

II - La position de la commission

Pour compléter les observations qui précèdent, la commission ajoutera que le texte qu'elle a fait adopter dans le cadre de la loi HPST aurait été inutile, et l'information des patients parfaitement assurée, si avait été appliqué l'article L. 162-1-9 du code de la sécurité sociale qui, depuis la LFSS pour 199919(*), fait obligation aux praticiens, lorsqu'ils font appel à un fournisseur ou à un prestataire de services, de fournir au patient une copie du devis et de la facture correspondant à des fournitures ou prestations.

Malheureusement, comme le regrettait, dans un avis du 1er octobre 2008, le conseil national de la consommation (CNC), les arrêtés relatifs au contenu de ces documents ne sont jamais parus.

La remise du devis - moins complet que l'aurait souhaité le CNC - a été prévue par voie conventionnelle, mais pas celle de la facture.

C'est donc la carence du pouvoir réglementaire qui est à l'origine de la « complexité » du texte de 2009.

Au bénéfice de ces observations, et suivant la proposition de son rapporteur, votre commission a supprimé cet article.

Article 7 (art. L. 6323-1 du code de la santé publique) - Suspension ou fermeture des centres de santé par le directeur général de l'ARS

Objet : Cet article tend à permettre au directeur général de l'agence régionale de santé de procéder à la suspension ou à la fermeture d'un centre de santé dans des conditions déterminées par décret.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 6323-1 du code de la santé publique, relatif aux centres de santé, dans sa rédaction issue de la loi HPST (article 53), soumet l'activité des centres de soins à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret.

Ce décret (n° 2010-895 du 30 juillet 2010 relatif aux centres de santé) a introduit, dans la partie réglementaire du code de la santé publique, un article D. 6323-10 permettant au directeur général de l'ARS (DG-ARS), lorsqu'il constate que les conditions de fonctionnement du centre de santé ne permettent pas d'assurer la qualité et la sécurité des soins, de demander au directeur du centre de lui faire connaître ses observations et les mesures qu'il envisage de prendre. Si cette demande reste sans effet, il peut lui enjoindre de prendre les dispositions nécessaires dans un certain délai, puis en constater l'exécution.

Ce décret ne lui donne cependant pas de moyens très efficaces en cas d'inertie persistante du directeur du centre.

C'est pourquoi la proposition de loi propose de donner au directeur général de l'ARS la possibilité de suspendre l'activité du centre, voire de le fermer.

On notera cependant que le texte proposé ne définit pas les motifs qui pourraient justifier ces mesures, ni les conditions dans lesquelles elles pourraient être prises.

En outre, l'ouverture des centres de santé n'est pas soumise à autorisation du DG-ARS, et il n'est donc pas possible de lui permettre de prononcer sa fermeture.

II - Le texte adopté par la commission

Le silence de la loi prive le DG-ARS de moyens d'action efficaces, pour imposer le respect des règles de bon fonctionnement d'un centre de santé, même s'il faut rappeler que ces centres signent en principe des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et peuvent avoir besoin d'une autorisation pour certains « grands équipements », ce qui ne laisse donc pas le DG-ARS tout à fait démuni.

Certes, comme on l'a indiqué, il ne paraît pas possible de lui permettre d'ordonner la fermeture d'un centre.

Pour autant, il est tout à fait nécessaire de lui donner les moyens, d'une part, de prévenir tout danger pour la santé publique, d'autre part, d'assurer qu'un centre de santé ne puisse pas fonctionner s'il n'est pas, ou ne se met pas, en condition de le faire dans des conditions offrant toutes garanties de sécurité.

A l'initiative de son rapporteur, votre commission a donc adopté un amendement proposant une nouvelle rédaction de cet article afin :

- de préciser les conditions dans lesquelles le DG-ARS pourra intervenir ;

- de lui permettre de suspendre l'activité des centres en cas de danger immédiat pour la sécurité des patients ;

- de conditionner la reprise de l'activité à la mise en conformité du centre avec les exigences de qualité et de sécurité des soins ;

- et par ailleurs, de supprimer la disposition transitoire qui était prévue à la fin du dernier alinéa de l'article L. 6323-1.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 8 (art. L. 162-45 du code de la sécurité sociale) - Pouvoir de décision des ARS en matière de prise en charge forfaitaire par l'assurance maladie de dépenses des réseaux de santé

Objet : Cet article tend à mettre de côté le mécanisme de définition des priorités orientant les aides forfaitaires aux réseaux de santé.

I - Le dispositif proposé

En application de l'article L. 162-45 du code de la sécurité sociale, et depuis la création du Fiqcs par la loi de financement de la sécurité sociale pour 200720(*), le comité national de gestion de ce fonds, composé de représentants de l'Etat et du collège des directeurs de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) était compétent, conjointement avec les missions régionales de santé, remplacées désormais par les ARS, pour orienter la prise en charge forfaitaire de tout ou partie des dépenses des réseaux de santé vers des objectifs prioritaires, afin de favoriser une certaine cohérence au niveau national des actions entreprises.

Les réseaux de santé, qui ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, sont constitués par des professionnels de santé libéraux, des médecins du travail, des établissements, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales, des organisations à vocation sanitaire ou sociale et des représentants d'usagers.

Les financements des régimes obligatoires d'assurance maladie dont ils peuvent bénéficier, entre autres sources de financement, sont pris en compte dans l'Ondam.

Ces financements, qui peuvent être versés aux professionnels de santé ou directement à l'organisme gestionnaire du réseau, peuvent déroger aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux rémunérations versées par les assurés sociaux aux professionnels de santé, à la définition des frais couverts par l'assurance maladie, au paiement direct des honoraires par le patient, à la participation de l'assuré.

Il ne paraît pas souhaitable que ces aides puissent être accordées par les ARS sans aucune référence à des priorités permettant de développer des actions centrées sur des thèmes tels que la permanence des soins, ou le développement d'expériences de prises en charge (ainsi l'association des podologues à la prise en charge du « pied diabétique ») destinées à être généralisées. Cette généralisation peut en effet se faire plus vite, et dans de meilleures conditions, si elle s'appuie sur un certain nombre de régions.

A l'inverse, la dispersion des actions et des priorités ne facilite pas la mutualisation des expériences, ni la définition dans des conditions optimales de nouveaux actes susceptibles d'être pris en charge.

Elle rend aussi plus difficile d'évaluer les résultats obtenus, et de contenir les coûts de cette évaluation.

Au total, cette dispersion conduit à ne pas utiliser au mieux des crédits. Elle se traduit par d'importantes « marges de progression » et une certaine hétérogénéité dans les résultats obtenus.

Les financements accordés aux initiatives locales en matière d'offres de soins, la multiplication et l'enchevêtrement des acteurs intervenant dans ce domaine, la définition des critères d'octroi des aides, et surtout le contrôle de l'utilisation de ces aides, appellent une réflexion et des mesures d'ensemble, et non des mesures ponctuelles qui ne peuvent qu'ajouter à la confusion et à un déficit d'efficience.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission estime urgent que s'engage une réflexion d'ensemble sur le financement des structures diverses impliquées dans la coordination de l'offre de soins, juge indispensable que les aides du Fiqcs aux dépenses des réseaux de santé, qui représentent 83 % des aides totales financées par le fonds (en 2009), soient employées au mieux, et attribuées selon des critères cohérents d'une région à l'autre.

Il est tout aussi indispensable que l'utilisation de ces aides - et leur utilité - soit évaluée de façon approfondie et homogène sur l'ensemble du territoire national.

Enfin, il convient de noter que le comité national de gestion n'intervient pas dans l'octroi des aides régionales, et que la mesure proposée ne se traduirait donc pas par une plus grande facilité d'attribution des crédits. Elle risquerait simplement de nuire à l'efficacité de leur emploi.

En attendant que cette réflexion d'ensemble soit engagée, il n'y a aucune urgence à modifier l'article L. 162-45 du code de la sécurité sociale, d'autant moins que cette modification risquerait d'aller dans le sens d'un « saupoudrage » des aides.

A l'initiative de son rapporteur, la commission a donc supprimé cet article.

Article 9 (art. L. 6141-7-3 du code de la santé publique) - Fondations hospitalières

Objet : Cet article a pour objet d'aménager le statut des fondations hospitalières créées par la loi HPST.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 6141-7-3, inséré dans le code de la santé publique par l'article 8 de la loi HPST, a institué une nouvelle catégorie de fondations, les fondations hospitalières.

Aux termes de cet article, des fondations hospitalières peuvent être créées par les établissements publics de santé ; elles sont dotées de la personnalité morale ; elles bénéficient de l'affectation irrévocable de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs, afin de concourir à des missions de recherche ; elles disposent de l'autonomie financière. Il est également précisé que les règles applicables aux fondations d'utilité publique s'appliquent aux fondations hospitalières, sous réserve des dispositions de l'article L. 6141-7-3.

Celles-ci sont ainsi décrites : un décret en Conseil d'Etat doit déterminer les règles générales de fonctionnement de ces fondations, en particulier en ce qui concerne les modalités d'exercice du contrôle de l'Etat et les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation.

Enfin, les règles particulières de fonctionnement de chaque fondation hospitalière seront prévues par ses statuts, qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l'établissement public de santé.

Le présent article propose de modifier ce dispositif au motif, développé dans l'exposé des motifs de la proposition de loi, que « la procédure de création des fondations d'utilité publique est trop complexe » et « son mode de gouvernance inadapté pour parvenir au but recherché. »

En outre, en examinant le projet de décret d'application que lui soumettait le Gouvernement, le Conseil d'Etat a considéré que la rédaction de la loi HPST ne permettait pas aux fondations hospitalières de s'affranchir aussi largement des règles applicables aux fondations d'utilité publique.

Dans ce contexte, le présent article propose de modifier l'article L. 6141-7-3, de manière à prévoir :

- l'approbation par décret des statuts des fondations hospitalières ;

- l'attribution aux fondateurs de la majorité des sièges au conseil d'administration de la fondation ;

- le pouvoir du directeur général de l'agence régionale de santé de contrôler les fonds affectés à la fondation par le ou les établissements publics hospitaliers ;

- le renvoi à un décret en Conseil d'Etat des modalités d'application de ces dispositions, en précisant que les règles de création et de fonctionnement des fondations hospitalières ainsi déterminées devront tenir compte de leur spécificité ; ce décret devra également définir les modalités du contrôle du directeur général de l'agence régionale de santé sur ces fondations, ainsi que les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation.

II - Le texte adopté par la commission

En cherchant ainsi à affranchir explicitement les fondations hospitalières des règles applicables aux fondations d'utilité publique, le présent article revient tant sur la lettre que sur l'esprit de la loi HPST.

Les dérogations proposées présentent de nombreux inconvénients :

- attribuer la majorité des sièges du conseil d'administration de la fondation aux fondateurs représenterait une entorse très substantielle au droit des fondations et risquerait de provoquer des conflits d'intérêts contre lesquels rien ne semble par ailleurs prévu ni envisagé, de même qu'en matière de responsabilité et de prévention des risques ;

- l'utilisation des moyens financiers des hôpitaux publics parait également très insuffisamment encadrée.

Par ailleurs, les fondations de coopération scientifique, instituées par la loi du 18 avril 2006, permettent déjà parfaitement de créer des fondations dans le domaine de la recherche hospitalière. Il apparait dès lors légitime de s'interroger sur la nécessité de créer, en urgence, une nouvelle catégorie de fondation dans un cadre juridique aussi incertain.

Une réflexion plus approfondie est indispensable pour clarifier ce que l'on attend réellement de ce nouvel outil juridique, du rôle que l'on souhaite donner à ces fondations dans le développement - certainement nécessaire - de la recherche médicale au travers des établissements hospitaliers, ainsi que, plus généralement, sur l'organisation de la recherche publique au sein des établissements publics de santé.

Votre commission a donc décidé de s'en tenir au texte en vigueur de la loi HPST et, à l'initiative de son rapporteur, a supprimé cet article.

Article 9 bis (art. L. 4113-6-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Publication annuelle des liens d'intérêts entre entreprises pharmaceutiques et médecins

Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du rapporteur, propose d'imposer aux entreprises produisant ou commercialisant des prestations et des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale de publier à la fin de chaque année les avantages et revenus dont ont bénéficié de leur part des membres des professions médicales, ainsi que les contrats conclus avec eux ou appliqués pendant l'année.

 Le paragraphe I de cet article additionnel propose de prévoir cette obligation de publication dans un article L. 4113-6-1 (nouveau) inséré dans le code de la santé publique. Ces informations seraient mises à la disposition du public par le Conseil national de l'ordre des médecins, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.

 Le paragraphe II fixe son entrée en vigueur au plus tard le 31 décembre 2012.

Le rapport de la commission de réflexion pour la prévention des conflits d'intérêts dans la vie publique, « Pour une nouvelle déontologie de la vie publique », remis au Président de la République le 26 janvier dernier, montre bien que le problème des conflits d'intérêts ne se limite pas à la sphère de la santé publique.

Le présent amendement, qui se limite au secteur de compétence de la commission et entend rester dans le cadre du texte qui lui est soumis, ne doit donc pas être compris comme une quelconque stigmatisation de l'expertise sanitaire française et encore moins du corps médical.

Il s'inscrit dans la ligne des réflexions et des travaux de la commission, et d'abord du rapport remarqué de la mission d'information qu'elle avait créée en 200521(*) et qui avait analysé la problématique de l'indépendance de l'information et de l'expertise et avait recommandé la publication par les laboratoires de la liste des associations qu'ils subventionnent.

Il s'inscrit également dans un triple contexte résultant :

- des travaux de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, qui avait proposé d'« Organiser un fichier national des contrats passés entre l'industrie et les médecins tenu par le Conseil national de l'ordre »22(*) ;

- des dispositions, intégrées dans la loi américaine sur la protection de la santé, du Physician Payments Sunshine Act : ce texte impose désormais la déclaration annuelle par les laboratoires de chaque rémunération, revenu ou avantage en nature reçu par un médecin et d'une valeur unitaire supérieure à 10 dollars, ou dont la valeur cumulée annuelle dépasse 100 dollars ;

- des propos du ministre du travail, de l'emploi et de la santé lors de la conférence de presse qu'il a tenue le 15 janvier 2011 à l'occasion de la remise du rapport de l'Igas sur le Mediator : « Dans un premier temps, il faut que les choses soient claires : il faut que toutes les conventions passées entre tous les laboratoires, tous les médecins, tous les experts et toutes les sociétés savantes soient désormais publiques, consultables. Toutes sans exception. Vous connaissez le système américain du « Sunshine Act ». C'est la même logique qui s'imposera en France ».

Sans préjuger des mesures annoncées par le ministre, ni des préconisations que feront les missions d'information récemment constituées par le Sénat et l'Assemblée nationale sur le Mediator23(*), cet amendement propose un premier pas dans cette direction.

Mais il convient aussi de noter que l'intérêt de la démarche proposée n'est pas seulement éthique.

En effet, les Etats américains qui appliquent déjà des Sunshine Acts ont constaté qu'ils entraînaient une nette diminution des rémunérations et avantages offerts par les laboratoires, en même temps que des progrès dans la transparence : le Vermont, qui impose la publication des versements et avantages consentis par l'industrie aux professionnels et établissements de santé, associations de patients et autres depuis 2002, a constaté que leur montant global a baissé régulièrement, passant de 4 millions à 2,9 millions de dollars en cinq ans, tandis que le nombre des entreprises déclarant des dépenses de cette nature croissait de cinquante-quatre à soixante-dix-huit.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 10 (art. L. 3131-2, L. 3131-5, L. 3131-6, L. 3131-10, L. 3131-11, L. 3132-1, L. 3132-3, L. 3133-1, L. 3133-7, L. 3134-1, L. 3134-2, L. 3134-6, L. 3135-1 du code de la santé publique) - Réforme de la réserve sanitaire

Objet : Cet article a pour objet de définir le cadre d'emploi de la réserve sanitaire, d'assouplir les conditions de sa mobilisation et de la compléter, en tant que de besoin, par des personnels mis à disposition par des établissements de santé dans le cadre de conventions passées avec l'Eprus.

I - Le dispositif proposé

Cet article apporte des modifications d'importance inégale aux dispositions du titre III (« Menaces sanitaires graves ») du livre Ier (« Lutte contre les maladies transmissibles ») de la troisième partie (« Lutte contre les maladies et dépendances ») du code de la santé publique.

Il est divisé en cinq paragraphes rassemblant les modifications proposées aux cinq premiers chapitres du titre III, aucune n'étant prévue au dernier chapitre, consacré aux dispositions pénales.

 Le paragraphe I regroupe des modifications proposées aux dispositions du chapitre Ier, relatif aux mesures d'urgences.

- Le tend à supprimer, à l'article L. 3131-2, la définition par décret en Conseil d'Etat des modalités de consultation du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) sur les mesures prises pour lutter contre les menaces sanitaires graves, en application de l'article L. 3131-1.

Cette suppression serait justifiée par la difficulté de fixer par avance ces modalités de consultation, la gestion d'une crise devant pouvoir être adaptée en permanence à son évolution.

Le HCSP devrait ainsi pouvoir être consulté par le ministre de la santé dès que cela lui apparaîtrait nécessaire.

- Le apporte, à l'article L. 3131-5, des aménagements terminologiques.

- Le tend à abroger l'article L. 3131-6, qui prévoit l'élaboration d'un « plan d'action relatif à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire ». C'est désormais le schéma régional de prévention prévu à l'article L. 1434-5 qui organise l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire.

- Le de l'article propose des modifications rédactionnelles à l'article L. 3131-10.

- Enfin, le et le (article L. 3131-11) prévoient l'institution d'un plan zonal de mobilisation, sur la base des plans blancs élargis des départements, intégrant les moyens matériels déployés par l'Eprus sur ses plates-formes zonales - dont la gestion de la grippe H1N1 a permis d'avancer la mise en place.

 Les modifications apportées par le paragraphe II sont celles qui concernent le plus directement la constitution et l'organisation du corps de la réserve sanitaire (chapitre II du titre III).

- Le modifie l'intitulé du chapitre pour supprimer la notion de « corps » de la réserve sanitaire, sans que l'on puisse mesurer très précisément les conséquences de cette suppression. La modestie actuelle des effectifs de la réserve (400 réservistes environ) peut cependant inciter à s'orienter vers un dispositif moins formalisé d'engagement dans la réserve, et davantage vers le recensement des personnels susceptibles d'être rapidement mobilisés en cas de besoin et en tant que de besoin.

- Les modifications apportées par le à l'article L. 3132-1 suppriment, dans la même logique, la distinction prévue en 2007 entre les deux composantes de la réserve sanitaire : la réserve d'intervention, d'une part, appelée en priorité et dont les membres, soumis à des règles de formation et de perfectionnement spécifiques, ont vocation à effectuer des missions à l'étranger, la réserve de renfort, d'autre part, destinée prioritairement à faire face à des crises sanitaires ou aux conséquences d'un événement de longue durée sur le territoire national.

Elles ajoutent enfin les ARS à la liste des autorités administratives ou établissements auxquels la réserve a vocation à apporter un renfort.

La disposition du tire les conséquences de ces modifications au niveau de l'article L. 3132-3, relatif aux modalités d'application des dispositions du chapitre II.

 Le paragraphe III supprime, dans deux articles du chapitre III, relatif aux dispositions applicables aux réservistes sanitaires, des dispositions considérées comme de nature réglementaire :

- les deux derniers alinéas de l'article L. 3133-1, qui identifient l'organisme responsable du versement des différentes rémunérations et indemnités dont peuvent bénéficier les réservistes (à savoir l'Eprus) ;

- le 5° de l'article L. 3133-7 (modalités d'application des dispositions du chapitre III) qui renvoie à une disposition déclassée de l'article L. 3133-1.

 Le et le du paragraphe IV (modifications des dispositions du chapitre relatif aux modalités d'emploi de la réserve) concernent :

- un allégement des dispositions de l'article L. 3134-1, dont certaines, relatives aux règles de recours à la réserve, étaient redondantes avec celles de l'article L. 3132-1. Il est également prévu que l'arrêté de mobilisation de la réserve, pris par les ministres chargés de la santé et de la sécurité civile, ne précise plus les effectifs de réservistes mobilisés, laissant ainsi la latitude aux préfets ou aux directeurs généraux des ARS d'ajuster ces effectifs, en fonction des besoins et aussi de l'organisation en équipes des réservistes ;

- l'adaptation de la répartition des compétences en matière d'affectation des réservistes à celle désormais prévue entre les préfets de département et le directeur général de l'ARS. L'affectation des réservistes peut également être opérée par le représentant de l'Etat dans la zone de défense si « la situation sanitaire ou l'afflux des victimes le justifient ».

Le apporte deux modifications plus substantielles au dispositif en prévoyant de « compléter » si nécessaire les ressources de la réserve, mais aussi en permettant un élargissement notable des conditions de recours à l'ensemble des moyens ainsi définis (article L. 3134-2-1 [nouveau] du code de la santé publique).

Cet article nouveau prévoit en premier lieu que les effectifs de la réserve pourront être complétés par des professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé, aux termes de conventions passées à cette fin entre l'Eprus et ces établissements.

Un tel dispositif peut en effet se justifier, lorsqu'il est nécessaire, dans certains cas, de disposer de personnels présentant des qualifications professionnelles spécifiques qui ne se trouveraient pas, ou pas en nombre suffisant, parmi les membres de la réserve. Il serait cependant souhaitable d'être assuré que ces recrutements ne seront imposés ni aux établissements ni aux personnels considérés et ne pèseront pas à l'excès sur le fonctionnement de certains établissements ou services.

En second lieu, l'article L. 3134-2-1 élargit considérablement les hypothèses d'emploi de la réserve - et de ses éventuels renforts - en prévoyant que ces moyens pourront être utilisés pour « répondre à des situations de tension dans le système sanitaire ».

L'imprécision de la définition de ce nouveau cas d'appel à la réserve peut inquiéter. Les tensions dans le système sanitaire peuvent en effet être d'importance ou d'intensité variables, et de nature fort diverse : fluctuations saisonnières de la population dans les régions touristiques, vacances de postes, indisponibilités momentanées de certains personnels, etc.

On voit que cette formulation permettrait, à la limite, de transformer les réservistes ou les personnels hospitaliers recrutés par l'Eprus en « personnels volants » auxquels on pourrait recourir dans des circonstances ne présentant pas toutes les caractéristiques d'une « menace sanitaire grave ».

 Enfin, le paragraphe V prévoit une modification de coordination.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission ne peut que regretter que la réserve sanitaire, créée par la loi, d'origine sénatoriale, de préparation du système sanitaire à des menaces de grande ampleur24(*) n'ait pas, apparemment, donné tous les résultats que l'on pouvait en attendre.

Sans doute cette situation est-elle en partie imputable à la récente création de l'Eprus, gestionnaire de la réserve, et dont les moyens n'ont que progressivement « monté en charge ». Elle peut tenir aussi à la difficulté grandissante, très justement analysée par un récent et excellent rapport d'information de la commission des affaires étrangères du Sénat25(*), de l'engagement citoyen « dans une société qui demande un engagement accru des jeunes adultes dans leur vie professionnelle et dans leur vie familiale ».

Pour autant, l'expérience de la pandémie H1N1 a montré que la réserve sanitaire, telle qu'elle était conçue, était peu adaptée aux besoins, même si de très nombreux volontaires ont apporté, en dehors de ce cadre, leur concours à la campagne de vaccination, ce qui peut militer en faveur d'une organisation plus légère, mais susceptible de mobiliser rapidement des effectifs plus importants - qu'il faudra cependant bien pouvoir encadrer...

En tout état de cause, votre commission n'estime ni souhaitable ni utile de « banaliser » le recours à la réserve ou à d'autres volontaires, et juge qu'une évolution de la réserve sanitaire vers un rôle de variable d'ajustement des « tensions sur le système sanitaire » n'est pas une tendance à encourager.

 Elle a donc adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement de suppression de la disposition de cet article qui lui paraît comporter ce risque.

 Elle a également adopté, à l'initiative du Gouvernement, un amendement au 1° du IV de cet article, permettant de recourir à la réserve sanitaire par arrêté du seul ministre chargé de santé, et non plus par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité civile.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11 (art. L. 3116-5 du code de la santé publique) - Lutte contre la propagation internationale des maladies

Objet : Cet article a pour objet de compléter les dispositions adoptées dans le cadre de la loi HPST pour améliorer l'information sur les risques sanitaires et lutter contre la propagation internationale des maladies.

I - Le dispositif proposé

L'article 107 de la loi HPST a inscrit, aux articles L. 3115-1 et suivants du code de la santé publique, les dispositions nécessaires à la mise en oeuvre par la France du règlement sanitaire international de 2005 élaboré dans le cadre de l'OMS et auquel la France est partie. Ce règlement, applicable au niveau international depuis juin 2007, a fourni un nouveau cadre pour coordonner l'action des Etats en cas d'événements pouvant constituer une urgence de santé publique de portée internationale ; il a notamment rendu les pays mieux à même de déceler, d'évaluer et de signaler les menaces pour la santé publique et d'y faire face.

A cet effet, un nouveau chapitre a été inséré au titre I du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique, intitulé « Lutte contre la propagation internationale des maladies ».

Au sein de celui-ci, l'article L. 3115-1 précise que le contrôle sanitaire aux frontières est régi à la fois par des règlements internationaux et par des lois nationales. Les pouvoirs des agents exerçant les contrôles aux points d'entrée sur le territoire y sont également définis.

L'article L. 3115-2 prévoit une obligation d'information des voyageurs sur les risques sanitaires de la part des transporteurs et agences de voyage avant un voyage international ainsi qu'une communication aux autorités sanitaires des moyens d'identification des passagers soumis à des risques graves dont ces entreprises auraient connaissance après un tel voyage.

L'article L. 3115-3 énumère les différentes dispositions qui doivent être déterminées par décret en Conseil d'Etat, notamment pour l'application du règlement sanitaire international de 2005.

Le présent article propose, d'une part, de compléter ce dispositif, d'autre part, de le modifier sur un point particulier :

- le ajoute un nouvel article au chapitre V ainsi décrit afin de spécifier explicitement que les frais résultant de l'application des mesures prises par les autorités sanitaires pour lutter contre la propagation par voie terrestre, maritime ou aérienne des maladies transmissibles, notamment en cas d'immobilisation d'un moyen de transport, sont à la charge des exploitants des moyens de transport concernés ; selon l'exposé des motifs de la proposition de loi, il s'agit d'éviter les contentieux que des transporteurs pourraient être tentés d'engager à l'encontre des autorités prenant une décision d'immobiliser un moyen de transport ;

- le modifie l'article L. 3116-5 relatif aux sanctions pénales auxquelles s'exposent les fonctionnaires et agents publics, commandants de navires ou d'avions et médecins qui n'auraient pas respecté leur obligation de signaler certains faits, en visant non plus l'ensemble des textes mentionnés à l'article L. 3115-1 mais seulement le règlement sanitaire international mentionné à cet article.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission approuve les deux précisions apportées par cet article et notamment celle qui tend à mieux définir le champ d'application de la sanction pénale prévue pour les personnes qui ne respectent pas l'obligation de signalement d'événements sanitaires graves ou inhabituels.

Toutefois, contrairement à ce que semble indiquer le 2°, l'article L. 3115-1 ne vise pas explicitement le règlement sanitaire international de 2005 mais, d'une manière plus large, les divers règlements sanitaires de l'OMS, ainsi que les arrangements internationaux, les lois et règlements « intervenus ou à intervenir », ce qui n'est pas satisfaisant.

Votre rapporteur propose donc de faire plus clairement référence aux cas dans lesquels il y a obligation de déclaration auprès des autorités sanitaires, c'est-à-dire en application des articles L. 3115-2 et L. 3115-3 qui reprennent les principes du règlement sanitaire international de 2005.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 12 - Dispense du consentement exprès des personnes concernées à l'hébergement des données de santé déjà collectées par les établissements de santé

Objet : Cet article a pour objet de dispenser les établissements de santé de recueillir le consentement exprès des personnes concernées à l'hébergement de toutes les données de santé collectées avant la date d'entrée en vigueur de la proposition de loi.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait suite à la modification par la loi HPST de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique et a, comme elle, l'ambition de pouvoir l'appliquer à un objet assez étranger à l'hébergement des données de santé numérisées : le transfert à des tiers des dossiers médicaux sur support papier détenus par les établissements de santé « pour des raisons de place »26(*).

Lors de l'examen de la loi HPST, ce souci pratique avait conduit à étendre le champ d'application de l'article L. 1111-8 au détriment de sa cohérence.

Il est aujourd'hui considéré qu'il devrait légitimer une atteinte à un droit de valeur constitutionnelle.

 La loi HPST et l'extension de l'article L. 1111-8 aux données médicales conservées sur papier

L'article L. 1111-8 du code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 200227(*) et plusieurs fois modifié, traitait à l'origine de l'hébergement des données informatisées de santé, qui est la condition de leur partage.

Il autorise les professionnels et établissements de santé - ainsi que les personnes concernées - à « déposer » des données de santé à caractère personnel recueillies ou produites à l'occasion d'« activités de prévention, de diagnostic ou de soins » auprès de personnes morales agréées à cet effet.

L'hébergement ne peut avoir lieu qu'avec « le consentement exprès » de la personne concernée.

Afin de remédier aux difficultés qu'éprouveraient les établissements de santé à conserver sur place les dossiers médicaux sur support papier de leurs patients, le ministère de la santé avait souhaité, sur le fondement de cet article, prendre un décret leur permettant d'externaliser la conservation de ces archives.

Le Conseil d'Etat ayant objecté que ce texte ne pouvait, en l'état, s'appliquer qu'à l'hébergement de données informatisées, la loi HPST a permis de lever cette objection.

Grâce à l'adoption de l'amendement précité, le champ d'application de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique a en effet été étendu, à l'occasion de la loi HPST, à l'« hébergement de données quel qu'en soit le support, papier ou informatique ».

Cette modification a abouti à un texte quelque peu dépourvu de sens, car l'hébergement est une activité de commerce électronique mais, de toute évidence, l'essentiel n'était pas là.

 L'article 12 du projet de loi et la « présomption de consentement » à l'hébergement des données de santé

L'article L. 1111-8 ayant été modifié, et l'hébergement des données de santé sur support papier ayant ainsi trouvé une base légale, un nouveau projet de décret fut présenté au Conseil d'Etat.

La Haute Assemblée, décidément vétilleuse, souleva une nouvelle question.

Le Gouvernement avait prévu une disposition précisant que le consentement des patients au transfert des données personnelles de santé déjà collectées par les établissements de santé serait réputé accordé. Or, cette disposition méconnaissait les dispositions de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, qui exige le consentement exprès des intéressés.

On peut également rappeler à ce sujet que la décision du Conseil constitutionnel, sur la loi du 4 août 2004 relative à l'assurance maladie28(*), a rappelé que « la liberté proclamée par l'article 11 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen implique le droit au respect de la vie privée ; que ce droit requiert que soit observée une particulière vigilance dans la collecte et le traitement des données à caractère personnel de nature médicale ». Le Conseil constitutionnel a également considéré, à propos du dossier médical personnel (DMP), que le renvoi aux dispositions de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, dont il résulte que l'hébergement des données et la possibilité d'y accéder seront soumis au consentement de la personne concernée, constituait un élément important de la conciliation, « qui n'apparaît pas manifestement déséquilibrée », opérée par le législateur entre les exigences constitutionnelles en cause.

Ce n'est cependant pas exactement sous cet angle que le ministère de la santé semble envisager le consentement à l'hébergement des données de santé, davantage perçu comme un obstacle à l'externalisation des dossiers « papier » des patients des hôpitaux.

Le dispositif, curieusement rédigé, de l'article 12 de la proposition de loi a donc pour objet de lever cet obstacle.

A cette fin, il est proposé de prévoir qu'« à compter de la promulgation »29(*) de la proposition de loi, ce consentement serait « réputé accordé » pour le transfert des données « actuellement hébergées »30(*) par les établissements de santé, sans d'ailleurs qu'il soit fait de distinction entre données numérisées et dossiers « papier ».

Selon les explications obtenues auprès de la direction générale de l'organisation des soins, ce texte signifierait que toute personne ayant quitté l'hôpital avant l'entrée en vigueur de la proposition de loi serait réputée avoir consenti à l'externalisation de son dossier médical, « quel qu'en soit le support ».

Le consentement requis par la loi ne serait donc demandé qu'aux personnes hospitalisées à cette date, ou postérieurement (on notera que nul ne semble s'être soucié de le recueillir, pour les données papier, depuis l'entrée en vigueur de la loi HPST, et aucune information n'a été communiquée sur le recueil du consentement à l'hébergement des données numériques).

Cette solution aurait été retenue parce qu'il serait impossible, selon le ministère, de retrouver toutes les personnes concernées, les établissements de soins devant conserver pendant vingt ans les dossiers des patients.

Il est fâcheux que l'on ne se soit pas posé cette question d'emblée, ce qui aurait peut-être permis de réaliser que la loi relative à l'hébergement des données de santé ne pouvait offrir une réponse appropriée au souhait des hôpitaux de se débarrasser des dossiers qu'ils jugent encombrants, et dont on n'a pas pensé non plus que beaucoup d'entre eux n'étaient sans doute pas en état d'être déposés en l'état dans une entreprise d'archivage.

La question du droit des patients d'accéder « à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels ou établissements de santé » (article L. 1111-7 du code de la santé publique) n'a pas non plus, apparemment, été prise en compte.

II - Le texte adopté par la commission

La légèreté avec laquelle l'administration du ministère de la santé à imaginé pouvoir utiliser les dispositions du code de la santé publique sur l'hébergement des données de santé pour décharger les établissements de santé du soin de conserver les dossiers de leurs patients a de quoi surprendre, mais surtout inquiéter, car elle donne une piètre idée de l'attention qu'elle porte aux questions de déontologie médicale et à la protection des droits des patients.

Au moment où le ministre du travail, de l'emploi et de la santé vient d'annoncer l'« amorçage » du dossier médical personnel (DMP), de semblables démarches ne sont pas de nature à inciter les citoyens à faire confiance à cet outil et à prendre conscience de ses avantages potentiels en termes de coordination des soins et de développement du dialogue entre patient et médecin.

On ne peut en tout cas que constater que la mesure proposée constituerait à la fois un détournement des dispositions législatives relatives à l'hébergement des données de santé et une très grave atteinte aux droits des très nombreux patients concernés.

Sur la proposition de son rapporteur, votre commission a donc supprimé cet article.

Article 13 (art. L. 174-15-2 du code de la sécurité sociale) - Fixation de la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides

Objet : Cet article a pour objet de donner compétence au directeur général de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France pour la fixation de la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides.

I - Le dispositif proposé

Actuellement, l'article L. 174-15-2 du code de la sécurité sociale prévoit que les dépenses d'hospitalisation de l'ensemble des activités de soins de l'Institution nationale des invalides (Ini) sont, comme pour le service de santé des armées, financées sous la forme d'une dotation à caractère limitatif dont le montant est fixé chaque année par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le présent article modifie ce dispositif en conférant au directeur général de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France le pouvoir de fixer chaque année la dotation attribuée à l'Ini au titre des dépenses d'hospitalisation de ses activités de soins. Cette dotation conserverait son caractère limitatif ; toutefois, elle ne serait plus versée par la caisse nationale militaire de sécurité sociale mais par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement.

Le dispositif proposé rend par ailleurs applicable à l'Ini l'article L. 174-3 qui définit les conditions dans lesquelles la tarification de base de certaines prestations est fixée par arrêté.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission comprend l'intention exprimée par cet article qui vise à poursuivre le rapprochement de cet organisme avec les règles du droit commun.

Une telle modification n'apparait toutefois pas justifiée compte tenu de la spécificité des missions de l'Ini qui a une vocation nationale, sa mission étant d'accueillir et de soigner les combattants âgés, malades ou blessés au service de la patrie.

En matière d'offre de soins, l'institution doit, à titre principal, délivrer des soins à ces mêmes personnes ; ce principe est inscrit à la fois dans le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, à son article L. 529, et dans le code de la santé publique, à son article L. 6112-2. De manière accessoire seulement, l'institution peut dispenser une offre de soins à d'autres assurés sociaux.

Cette particularité des missions de l'Ini, récemment confirmée par les services du Premier ministre, conduit votre rapporteur à estimer préférable de s'en tenir au droit actuel, étant entendu que le caractère limitatif de la dotation n'est pas modifié.

Votre commission a, en conséquence, supprimé cet article.

Article 14 A (nouveau) (art. L. 6133-7 et L. 6133-8 du code de la santé publique) - Abrogation des dispositions du code de la santé publique relatives au groupement de coopération sanitaire-établissement

Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du rapporteur, a pour objet d'abroger les dispositions du code de la santé publique relatives aux groupements de coopération sanitaire (GCS) érigés en établissements de santé.

Lors de la discussion de la loi HPST, la commission des affaires sociales avait très favorablement accueilli la volonté du Gouvernement de clarifier les dispositions relatives aux GCS, devenues assez peu lisibles à la suite des nombreuses modifications intervenues depuis leur création en 1996. Elle s'était donc attachée à remettre en ordre les articles du code de la santé publique relatifs à cet outil déjà éprouvé de coopération, notamment entre établissements publics et privés de santé, qui est alors devenu le « GCS de moyens ».

Elle avait en revanche émis de sérieuses réserves sur la viabilité du « GCS-établissements de santé », dont le projet de loi proposait la création, faisant ainsi suite à quelques tentatives antérieures qui avaient surtout démontré que l'entreprise pouvait se heurter à de réelles difficultés.

Après avoir supprimé les dispositions relatives à ces « établissements de santé du troisième type », elle avait cependant renoncé à s'opposer à leur rétablissement en séance publique, en prenant acte des aménagements apportés à leur rédaction.

Depuis l'adoption de la loi HPST, cependant, elle demeure peu convaincue des potentialités de ce nouvel instrument.

Il lui semble en effet que sont demeurées sans réponse les questions qu'elle avait soulevées.

Comment transformer un GCS en établissement sans prévoir le transfert au nouvel établissement des moyens mis à la disposition de l'ancien groupement par ses membres ?

Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, personnels, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?

Comment - car il apparaît juridiquement, et pratiquement, impossible de faire autrement - transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ?

Que deviendraient les anciens membres du GCS, qui ne seraient plus les bénéficiaires de l'exploitation des moyens mis à disposition du GCS ?

La création de nouveaux établissements par scissiparité est-elle une réponse aux nécessités de la restructuration de l'offre de soins hospitaliers ?

Et comment, enfin, si l'on érige en établissement un GCS « mixte », résoudre les problèmes de transferts de propriété - et de personnels - du public au privé ou du privé au public ?

Les GCS-établissements font un peu figure, il faut l'avouer, de « monstres juridiques », et inquiètent beaucoup certaines fédérations hospitalières, au point que les coopérations public-privé sous la forme de GCS semblent aujourd'hui susciter des réticences.

Jean-Pierre Fourcade, lorsque la commission des affaires sociales l'avait entendu en tant que président du « comité de suivi » de la loi HPST, n'avait lui-même pas paru persuadé du caractère opérationnel de la formule du GCS-établissement.

Du reste, on observera que sa proposition de loi donne l'exemple en coupant court à toute éventualité de l'apparition de groupements de coopération-établissements dans le secteur médico-social...

Il semble donc préférable de le suivre dans cette voie et d'abroger les dispositions du code de la santé publique qui ont créé le GCS-établissement de santé, pour laisser se développer à nouveau sur le terrain des coopérations fructueuses dans le cadre des GCS de moyens.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 14 (art. L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles) - Groupement de coopération sociale ou médico-sociale

Objet : Cet article a pour objet de sécuriser le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS).

I - Le dispositif proposé

1°) Le groupement de coopération sociale ou médico-sociale

 La coopération sociale et médico-sociale

Le principe d'une coopération sociale et médico-sociale n'est pas nouveau. En effet, il figurait déjà dans la loi n° 75-735 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, mais était peu exploité. La loi du n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a permis de redynamiser la coopération entre les différents intervenants du secteur en introduisant à côté d'outils de coopération existants (notamment la convention, le groupement d'intérêt économique - GIE -, le groupement d'intérêt public - GIP -), un nouvel outil : le groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS).

Inspiré du groupement de coopération sanitaire (GCS), le GCSMS ne voit son rôle clarifié qu'à l'occasion de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées avant que le décret n° 2006-413 du 6 avril 2006 ne vienne fixer les modalités de sa mise en oeuvre. La loi HPST et l'ordonnance de coordination n° 2010-177 du 23 février 2010 sont venues récemment compléter le dispositif.

Le GCSMS est aujourd'hui, à côté du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom), un instrument privilégié par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) pour restructurer le secteur social et médico-social, dans un contexte sociodémographique caractérisé par le vieillissement de la population et l'accroissement des besoins en termes de prise en charge de la dépendance.

 Les membres du GCSMS

Aux termes de l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles, le GCSMS peut être constitué entre :

- les professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires ;

- les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles dotés de la personnalité morale ;

- les personnes morales gestionnaires de droit public ou de droit privé ;

- les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6133-1 du code de la santé publique.

Des professionnels médicaux et paramédicaux du secteur libéral ou du secteur public n'exerçant pas dans les établissement et services des membres adhérents peuvent être associés, par convention, au GCMS.

Le fonctionnement du GCSMS est régi par une « convention constitutive » conclue entre les membres qui le créent.

 Les missions du GCSMS

Le GCSMS dispose de missions communes aux autres formes de coopération existantes, mais également des missions spécifiques.

Tout comme le groupement d'intérêt économique (GIE) et le groupement d'intérêt public (GIP), le GCSMS peut permettre à ses membres :

- d'exercer ensemble des activités dans les domaines de l'action sociale ou médico-sociale :

- de créer et de gérer des équipements ou des services d'intérêt commun ou des systèmes d'information nécessaires à leurs activités ;

- de faciliter ou d'encourager les actions concourant à l'amélioration de l'évaluation de leur activité et de la qualité de leurs prestations, notamment par le développement et la diffusion de procédures, de références ou de recommandations de bonnes pratiques, en lien avec les travaux de l'agence nationale de l'évaluation sociale et médico-sociale (Anesm) ;

- de définir ou proposer des actions de formation à destination de leurs personnels.

Il peut en outre assurer des missions spécifiques, qui sont :

- de permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, des professionnels salariés du groupement ainsi que des professionnels associés par convention ;

d'être autorisé, à la demande de ses membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements sociaux et médico-sociaux et à assurer directement, à la demande de l'un ou plusieurs de ses membres, l'exploitation de l'autorisation après accord de l'autorité l'ayant délivrée ;

- d'être chargé de procéder à des regroupements ou à des fusions.

L'article 124 de la loi HPST a élargi les missions du GCSMS en prévoyant qu'il peut également :

- créer des réseaux sociaux et médico-sociaux ;

- adhérer à ces mêmes réseaux ou aux réseaux et groupements de coopération ou d'intérêt public prévus au code de la santé publique ;

- être chargés, pour le compte de leurs membres, des activités de pharmacie à usage interne (PUI).

2°) Un statut juridique ambigu

 Les dispositions du code de la santé publique relatives aux GCS applicables aux GCSMS

Les modifications de l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles introduites par la loi HPST, puis par l'ordonnance de coordination du 23 février 2010, ont rendu plus complexe la réglementation relative aux GCSMS.

Dans un premier temps, l'article 124 de la loi HPST a étendu de manière limitée le champ des dispositions du code de la santé publique relatives aux GCS applicables aux GCSMS. Il s'agit des dispositions figurant :

- aux premier et troisième alinéas de l'article L. 6133-3, au premier alinéa de l'article L. 6133-4 et à l'article L. 6133-6. Ces trois articles concernent le GCS dit « de moyens », c'est-à-dire la forme classique de coopération sanitaire ;

- à l'article L. 6133-8, qui fait référence au GCS dit « d'établissement », c'est-à-dire un groupement titulaire d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins. Dans ce cas, le groupement sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents.

En prévoyant l'application de l'article L. 6133-8 du code de la santé publique, la loi a introduit une ambiguïté sur la transposition ou non, au secteur social et médico-social, de la distinction entre GCS de « moyens » et GCS « établissements ».

Dans un second temps, l'article 18 de l'ordonnance du 23 février 2010 a rendu applicable aux GCSMS toutes les dispositions du code de la santé publique relatives aux GCS, sous réserve des dispositions du code de l'action sociale et des familles.

Tout l'enjeu de ces récentes modifications réside donc dans la transposition ou non aux GCSMS de la distinction entre GCS « de moyens » et GCS « établissements ».

 Les deux lectures possibles de la réglementation

Une première lecture, qui s'en tient à la lettre de la loi, consiste à retenir une application limitée des articles du code de la santé publique. Il est en effet possible de considérer que le GCSMS assurant directement - à la demande de l'un ou plusieurs de ses membres - l'exploitation d'une autorisation, ne peut se transformer automatiquement en établissement ou service social et médico-social, dans la mesure où il n'entre pas dans la liste des établissements et services énumérés par l'article L. 312-1 dudit code.

En outre, la loi étant seule en mesure de créer un tel établissement public conformément à l'article 34 de la Constitution, le renvoi au code de la santé publique opéré par l'article L. 312-7 du code l'action sociale et des familles ne saurait suffire à justifier de la transformation d'un GCSMS en établissement social ou médico-social. Les articles L. 6133-7 et L. 6133-8 du code de la santé publique, en ce qu'ils concernent exclusivement les GCS « établissements », ne sauraient donc être appliqués aux GCSMS.

La seconde lecture, qui correspond à l'esprit de la loi, revient, à l'inverse, à retenir une application générale des articles du code de la santé publique. Dès lors qu'ils assurent l'exploitation d'une autorisation, les GCSMS se transforment automatiquement en établissements sociaux ou médico-sociaux. Les articles L. 6133-7 et L. 6133-8, bien que concernant exclusivement les GCS « établissements », pourraient donc s'appliquer aux GCSMS.

3°) La clarification proposée

Les modifications de l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles, introduites par la loi HPST et l'ordonnance du 23 février 2010, loin de clarifier le régime juridique des GCSMS, suscitent de nombreuses interrogations et sont source d'ambiguïté ainsi que d'insécurité juridique.

C'est pourquoi, le présent article propose de clarifier le statut juridique des GCSMS en précisant que « le groupement de coopération sociale ou médico-sociale n'a pas la qualité d'établissement social ou médico-social ».

En effet, à la différence des GCS « établissements » qui sont titulaires d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins (article L. 6133-7 du code de la santé publique), les GCSMS peuvent seulement exploiter l'autorisation ; ils n'en sont pas titulaires. Ils ne sauraient, dès lors, prétendre à la qualité d'établissement social ou médico-social.

La précision apportée par cet article vise donc à entériner la distinction entre les établissements et services sociaux et médico-sociaux, titulaires d'une autorisation, et les GCSMS, qui peuvent être un mode d'exploitation de ces établissements et services, mais qui ne s'y substituent pas.

L'objectif est bien d'affirmer clairement qu'il n'existe, dans le secteur social et médico-social, que des GCSMS de « moyens ».

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission rappelle que le GCSMS a été créé dans le but de favoriser et de développer le processus de coopération dans le secteur de l'action sociale et médico-sociale. Largement inspirée du régime juridique des GCS, la réglementation des GCSMS était jusqu'à récemment stable et sécurisée. D'ailleurs, cet instrument était plébiscité par les acteurs de terrain pour sa flexibilité de mise en oeuvre.

Or, les récentes modifications réglementaires ont introduit un flou juridique qui pourrait, à terme, porter préjudice à cette nouvelle forme de gestion du secteur social et médico-social.

Votre commission approuve donc cet article qui permet d'affirmer clairement que le CGSMS est un mode de coopération sociale et médico-sociale permettant de mutualiser des moyens, de mettre en commun des services, de réaliser des interventions communes, voire d'exploiter une autorisation, mais qu'il n'a pas vocation à devenir un établissement social ou médico-social, titulaire d'une autorisation.

Lors de l'examen de la loi HPST, votre commission avait d'ailleurs émis de profondes réserves quant à la pertinence des GCS « établissements ». Elle se satisfait donc pleinement de la non-transposition de ce nouvel outil au secteur social et médico-social.

Elle a adopté cet article sans modification.

Article 15 (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Objet : Cet article procède à une réécriture de la section IV du budget de la CNSA, relative à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service.

I - Le dispositif proposé

1°) La caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

 Les missions de la CNSA

Créée par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, la CNSA a pour finalité première de rassembler, dans un lieu unique, les moyens destinés à financer la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

La CNSA est un établissement public national à caractère administratif, dotée de la personnalité morale et de l'autonomie financière. Ses missions ont été progressivement élargies notamment par la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Elles se déclinent en deux volets principaux : d'une part, une fonction financière et de péréquation, d'autre part, un rôle d'expertise, d'animation et d'information.

La fonction financière de la CNSA consiste en premier lieu à verser aux départements la contribution de l'Etat au financement de la perte d'autonomie des personnes âgées. Cette participation au financement des dépenses départementales au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) doit être réalisée dans le respect de l'égalité de traitement des personnes concernées sur l'ensemble du territoire.

La deuxième fonction financière de la caisse revient à répartir les crédits de l'Ondam destinés aux personnes âgées dépendantes et aux personnes handicapées entre les établissements et services de soins sociaux et médico-sociaux.

Parallèlement à cette mission, la CNSA s'est vu attribuer en 2005 un rôle d'expertise technique, d'évaluation des besoins, d'information et de coopération avec diverses instances (maisons départementales des personnes handicapées [MDPH], administrations nationales...).

 Le budget de la CNSA

Les ressources de la CNSA sont constituées :

de ressources propres : la fraction de 0,1 % de la contribution sociale généralisée (CSG) perçue sur les revenus d'activité, les revenus de remplacement, les revenus du patrimoine, les produits de placement et de jeux ; la contribution solidarité autonomie (CSA) de 0,3 % assise sur les revenus salariaux - qui correspond à la « journée de solidarité » créée par la loi du 30  juin 2004 précitée - ; la contribution additionnelle de 0,3 % au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, également créée par cette même loi ;

de contributions de certains régimes de sécurité sociale : la participation des régimes obligatoires de base de l'assurance vieillesse et la contribution des régimes d'assurance maladie au titre de l'Ondam médico-social, retracée dans les comptes de la CNSA depuis 2006 ;

de produits financiers réalisés à partir des placements de la trésorerie disponible de la caisse.

Le budget de la CNSA se décompose en six sections distinctes selon des règles strictes de répartition et d'affectation de ressources et de charges, afin de présenter l'origine des produits et la destination des charges de la caisse par catégories de prestations fournies et de destinataires (personnes âgées en perte d'autonomie ; personnes handicapées) :

- la section I retrace les dépenses relatives au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux ;

- la section II est destinée à financer les dépenses relatives à l'Apa ;

- la section III est consacrée aux dépenses liées à la prestation de compensation du handicap (PCH) et aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ;

- la section IV vise à financer la promotion des actions innovantes et le renforcement de la professionnalisation des métiers de services ;

- la section V regroupe les autres dépenses en faveur des personnes en perte d'autonomie (dépenses d'animation, de prévention et d'études, plans d'aide à la modernisation des établissements notamment) ;

- la section VI, enfin, retrace les frais de gestion de la caisse.

Le présent article, qui procède à une réécriture de l'ensemble de la section IV du budget de la caisse, comporte trois mesures.

2°) Le regroupement des sous-sections « personnes âgées » et « personnes handicapées »

 L'état actuel du droit

En application de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, les ressources et les charges de la section IV du budget de la CNSA sont subdivisées en sous-sections consacrées l'une aux personnes âgées, l'autre aux personnes handicapées.

La première sous-section « personnes âgées » retrace :

- en ressources, une fraction de la CSG, fixée à 5 % par arrêté ministériel ;

- en charges, le financement des dépenses relatives à la modernisation des services ou à la professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie, les dépenses de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux, ainsi que les dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services accueillant des personnes âgées.

La seconde sous-section « personnes handicapées » retrace :

- en ressources, une part de la fraction du produit de la contribution solidarité autonomie (CSA) et de la contribution des régimes d'assurance maladie (Ondam) affectée à la sous-section I de la section I, relative au financement des dépenses des établissements et services accueillant des personnes handicapées ;

- en charges, le financement des dépenses relatives à la modernisation des services ou à la professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie, les dépenses de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux, ainsi que les dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services accueillant des personnes handicapées.

Les comptes prévisionnels de la CNSA pour 2011 relatifs à la section IV

(en millions d'euros)

Charges

Prévision

Produits

Prévision

Section IV
Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service

69,1

Section IV
Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service

69,1

Sous-section I
Personnes âgées

57,2

Sous-section I
Personnes âgées

57,2

Dépenses modernisation, professionnalisation et formation

56,8

Contribution sociale généralisée (5 % CSG)

57,2

Opérations diverses

0,5

   

Sous-section II
Personnes handicapées

11,9

Sous-section II
Personnes handicapées

11,9

Dépenses modernisation, professionnalisation et formation

11,9

Prélèvement sur la sous-section I de la section I intitulée « Établissements et services accueillant des personnes handicapées »

11,9

Source : CNSA

 Le dispositif proposé

Le présent article propose de modifier le paragraphe IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles pour mettre fin à la division en sous-sections « personnes âgées » « personnes handicapées » de la section IV du budget de la CNSA. L'objectif affiché est d'une part, de mutualiser les financements attribués aux mêmes types d'actions quel que soit le public concerné, d'autre part, de simplifier les procédures administratives de la caisse.

Ainsi que l'a fait observer le directeur de la CNSA à votre rapporteur, il est par exemple impossible, dans une convention de modernisation conclue avec un service d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) qui intervient auprès des deux publics, d'isoler ce qui relève de la sous-section « personnes âgées » de la sous-section « personnes handicapées ». Or, la caisse est aujourd'hui obligée de procéder à une telle répartition, sur « une base statistique arbitraire qui n'a pas de sens budgétairement ».

3°) La suppression de l'agrément de l'Etat

Dans sa rédaction actuelle, le dernier alinéa du paragraphe IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles précise que les projets de modernisation des services et établissements, de professionnalisation ou de formation des personnels - financés par la section IV - doivent être agréés par l'autorité compétente de l'Etat qui recueille, le cas échéant, l'avis préalable de la CNSA.

Le présent article propose de supprimer cette procédure pour deux raisons :

d'une part, l'obligation d'agrément national pour chaque projet est une procédure particulièrement lourde à mettre en oeuvre ;

- d'autre part, la disparition des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) - auparavant chargées de délivrer cet agrément pour l'Etat -, rend nécessaire une telle mesure. Les agences régionales de santé (ARS), qui sont des établissements publics administratifs (Epa), ne peuvent en effet valider ces projets au nom de l'Etat.

4°) La gestion déléguée des crédits aux ARS

Enfin, la rédaction proposée offre la possibilité à la CNSA, dans les cas prévus par décret, de subdéléguer aux ARS - qui ont la qualité d'ordonnateurs secondaires - l'exécution des dépenses relatives à la section IV. Les ARS devront alors rendre compte annuellement de la conformité de ces dépenses aux objectifs assignés à la section IV.

Il s'agit, par cette mesure, d'éviter que l'ensemble des dossiers, notamment ceux d'intérêt régional et infra-régional, ne soient traités par le niveau national. Elle s'inscrit dans une logique de déconcentration administrative.

II - Le texte adopté par la commission

 S'agissant des sous-sections « personnes âgées » « personnes handicapées », votre commission rappelle tout d'abord que cette subdivision est appliquée dans trois sections du budget de la CNSA : la section I relative au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux, la section IV dont il est question dans cet article, et la section V relative aux autres dépenses en faveur des personnes en perte d'autonomie.

Parmi ces trois sections, seule la section IV lui semble pouvoir faire l'objet d'un regroupement des deux sous-divisions car il y est question des mêmes types d'action (modernisation, professionnalisation, formation), quel que soit le public concerné. Dans un souci de bonne gestion financière et de simplification administrative, une mutualisation des financements destinés à des dépenses de même nature est parfaitement opportune.

Il faut noter que la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque s'est prononcée, dans son rapport d'étape puis dans son rapport complémentaire31(*), en faveur de modules de formation communs à l'ensemble des personnels sociaux et médico-sociaux, que ceux-ci aient à intervenir auprès de personnes âgées dépendantes ou auprès de personnes handicapées. L'objectif est en effet de faire converger les modalités de prise en charge de ces deux publics, pour autant que cette convergence soit légitime.

Votre commission fait valoir, en revanche, qu'il serait totalement injustifié de procéder à un tel regroupement pour les sections I et V, dans la mesure où celles-ci concernent des dépenses de nature différente, selon qu'il s'agit des personnes âgées ou des personnes handicapées.

 Elle estime que la suppression de l'agrément national et la possibilité de gestion déléguée des crédits de la section IV aux ARS s'inscrivent dans une logique de simplification et de rationalisation des procédures administratives, à laquelle elle ne peut que souscrire.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 16 (art. L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles) - Procédure de transformation d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article a pour objet de clarifier la procédure de transformation d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé

1°) La nouvelle procédure d'autorisation de création, de transformation ou d'extension des établissements ou services sociaux et médico-sociaux

L'article 124 de la loi HPST a procédé à la refonte de la procédure d'autorisation administrative pour la création, la transformation ou l'extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles). Il s'agissait notamment de mettre fin à la faible efficacité et aux délais d'examen d'un système qui reposait sur les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) et conduisait à l'inscription sur une liste d'une durée légale de trois ans non acquisitive de droit à autorisation.

La nouvelle procédure dite « d'appel à projet social ou médico-social », dans laquelle l'initiative revient principalement aux pouvoirs publics, doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux priorités définies par le projet régional de santé. Elle offre davantage de garanties et de lisibilité aux promoteurs à travers une procédure comparative plus transparente.

La procédure d'autorisation comporte désormais plusieurs étapes bien distinctes :

- l'autorité ou les autorités compétentes (le directeur général de l'agence régionale de santé [DGARS], le préfet, le président de conseil général) déterminent tout d'abord, dans le cadre du schéma régional de l'organisation sociale et médico-sociale (Srosms), les besoins de prise en charge et d'accompagnement de la population handicapée et des personnes âgées. Les moyens financiers disponibles pour couvrir ces besoins sont, quant à eux, définis dans le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) ;

- cette même autorité ou ces mêmes autorités procèdent ensuite à un appel à projet, sur la base d'un cahier des charges établi en fonction de la nature des projets et des besoins à satisfaire ;

- une commission de sélection d'appel à projet, placée auprès de l'autorité ou des autorités compétentes, émet un avis sur les projets proposés par les opérateurs ;

- enfin, l'autorité ou les autorités compétentes rendent leur décision d'autorisation.

Afin de prendre en compte certaines inquiétudes face à ce nouveau dispositif, la loi a prévu l'association des usagers du secteur médico-social au sein de la commission de sélection chargée d'émettre un avis sur les projets soumis à autorisation. En outre, une partie des appels à projet est réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants, afin de préserver la capacité d'initiative du secteur.

Pour préparer la mise en oeuvre de la nouvelle procédure d'appel à projets, une expérimentation a été conduite dans trois régions (Pays-de-la-Loire, Bourgogne, Centre). A la suite de celle-ci, le décret en Conseil d'Etat n° 2020-870 du 26 juillet 2010 est venu déterminer les règles de publicité, les modalités de l'appel à projet et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés.

2°) Les projets de transformation d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux

 Une réglementation ambiguë

Le décret du 26  juillet 2010 précité définit la notion de transformation d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux comme correspondant « à la modification de la catégorie de bénéficiaires de l'établissement ou du service au sens de l'article L. 312-1 (du code de l'action sociale et des familles) ».

Par exemple, l'évolution d'un institut médico-éducatif (IME) en un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad) n'est pas considérée comme une transformation proprement dite, dans la mesure où elle s'effectue au sein de la même catégorie de bénéficiaires, à savoir l'enfance handicapée, mentionnée au 2° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

A l'inverse, un institut médico-éducatif qui deviendrait un foyer de jeunes travailleurs constitue bien une transformation au sens de la disposition réglementaire susmentionnée car il ne s'agit pas de la même catégorie de personnes prises en charge.

Le décret précise en outre qu'« un changement de l'établissement ou du service ne comportant pas de transformation au sens de l'alinéa précédent n'est pas soumis à l'avis de la commission de sélection. Dans ce cas, il est porté à la connaissance de l'autorité ou des autorités ayant délivré l'autorisation ».

Autrement dit, une transformation sans modification de la catégorie de bénéficiaires n'est pas soumise à la procédure d'appel à projet. Mais la rédaction est ambiguë : elle sous-entend que ce type de transformation, « infra-catégorielle », pourrait également être mis en oeuvre sans autorisation préalable.

Cette interprétation est corroborée par la lecture des dispositions législatives. Ainsi, le premier alinéa de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles dispose que « les projets de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux sont autorisés par les autorités compétentes ». Si le terme « transformation » s'entend au sens de « modification de la catégorie de bénéficiaires », les transformations « infra-catégorielles » sont de facto exclues de la procédure d'autorisation.

 La clarification proposée

Une lecture combinée des dispositions législatives et réglementaires laisse donc supposer que les transformations sans changement de la catégorie de bénéficiaires sont non seulement exemptées de la procédure d'appel à projet mais également de l'autorisation délivrée par la ou les autorités compétentes.

Aussi, le présent article a pour objet de lever toute ambiguïté juridique. Il propose de compléter l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles afin d'énoncer clairement que « les transformations sans modification de la catégorie de prise en charge sont exonérées de la procédure d'appel à projet ». Ces opérations ne sont, en revanche, pas exemptées de la procédure d'autorisation préalable.

Il faut noter que cette exception à la procédure d'appel à projet n'est pas une première. En effet, la loi prévoit déjà que les opérations de regroupement d'établissements et services préexistants n'y sont pas soumises, si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures à certains seuils et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission approuve cette mesure de clarification de la procédure de transformation d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux.

En effet, l'idée que les projets de transformation « infra-catégorielle » puissent ne pas être soumis à la procédure d'autorisation préalable est difficilement acceptable compte tenu des enjeux associés à la nouvelle procédure d'autorisation, à laquelle sont attachées nombre de protections des personnes accueillies (droits des usagers, normes de sécurité applicables...).

En revanche, exempter ce type de transformations de l'appel à projet est une mesure de bon sens qui allégera les démarches administratives préalables à leur mise en oeuvre.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 17 (nouveau) (art. L. 1434-7 du code de la santé publique) - Développement des alternatives à l'hospitalisation et des dialyses à domicile

Objet : Cet article additionnel tend à prévoir que le schéma régional d'organisation des soins favorise le développement des alternatives à l'hospitalisation et des dialyses à domicile.

Le schéma régional d'organisation des soins (Sros) a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique32(*).

Cet article additionnel, proposé par Marie-Thérèse Hermange et Sylvie Desmarescaux, assigne au Sros la mission de favoriser également le développement des alternatives à l'hospitalisation et des activités de dialyse à domicile.

Ces deux précisions avaient été adoptées par le Parlement lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 201133(*), mais censurées pour des raisons formelles par le Conseil constitutionnel.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.


* 6 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.

* 7 Décret n° 2009-474 du 27 avril 2009 relatif aux conditions de mise en oeuvre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des personnels de santé.

* 8 Soit au terme du délai de cinq ans ouvert par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 à partir du 1er janvier 2008. Les premières expérimentations ont débuté le 1er janvier 2010, elles couvraient quarante-six sites (maisons de santé pluridisciplinaires, pôle de santé, centres de santé) sélectionnés dans six régions après un premier appel d'offres (sur cinquante-neuf candidatures). Les sites retenus ont signé une convention avec les ARS le 1er décembre 2010. Le ministre ayant décidé d'étendre l'opération à toutes les régions, un second appel d'offres, lancé au second semestre 2010, a suscité 171 candidatures, dont une centaine devraient être sélectionnées.

* 9 Des indicateurs de qualité et d'efficience ont été élaborés - à l'exception d'un de ces derniers, relatif à la diminution du recours à l'hospitalisation - et qui devrait être particulièrement intéressant. Les autres correspondent assez largement à ceux mis en place dans le cadre du Capi. La structure a la possibilité de choisir certains des indicateurs de qualité sur lesquels elle sera évaluée. Les indicateurs d'efficience sont tous obligatoires pour garantir l'équilibre économique du modèle.

* 10 Article 36 de la loi n° 66-879 précitée.

* 11 Loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de société des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales.

* 12 Loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles.

* 13 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007, article 44-V.

* 14 On notera que la notion de « prise en charge » par une structure de soins ambulatoires n'a guère de sens : une personne peut choisir comme médecin traitant un médecin exerçant dans une de ces structures, ou y recevoir des prestations de soins d'un praticien, d'un dentiste ou d'une infirmière, sans pour autant souhaiter être « prise en charge » par la structure. Cette expression est également fâcheuse en tant qu'elle pourrait être interprétée comme mettant en cause le libre choix du patient.

* 15 Articles 43 et 118 créant respectivement l'article L. 1434-8 et les articles L. 1434-7 et L. 1434-9 à L. 1434-11 du code de la santé publique.

* 16 Article L. 1434-8.

* 17 Article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale.

* 18 Article L. 162-12-20.

* 19 Loi n° 99-1194 du 23 décembre 1998.

* 20 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006.

* 21 « Médicament : recréer la confiance », rapport d'information de Marie-Thérèse Hermange et Anne-Marie Payet au nom de la mission d'information de la commission des affaires sociales présidée par Gilbert Barbier, Sénat n° 382(2005-2006).

* 22 Proposition n° 12, cf. rapport Sénat n° 685 (2009-2010).

* 23 Au Sénat : Mission commune d'information « Mediator : évaluation et contrôle des médicaments »

A l'Assemblée nationale : Mission d'information sur le Mediator et la pharmacovigilance.

* 24 Loi n° 2007-294 du 7 mars 2007.

* 25 « Pour une réserve de sécurité nationale, rapport d'information n° 174, Sénat (2010-2011) fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, par Michel Boutant et Joëlle Garriaud-Maylam.

* 26 Exposé des motifs de l'amendement n° 1154, déposé par M. Yves Bur.

* 27 Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

* 28 Décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004.

* 29 Apparemment considérée, à tort, comme marquant son entrée en vigueur.

* 30 Ou, plus exactement, recueillies ou produites.

* 31 « Construire le cinquième risque, le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) ; « Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat » - Rapport Sénat n° 263 (2010-2011) - Philippe Marini, président, Alain Vasselle, rapporteur.

* 32 Article L. 1434-7 du code de la santé publique, résultant de l'article 118 de la loi HPST.

* 33 Articles 56 et 57.