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Projet de loi de règlement du budget et d'approbation des comptes de l'année 2013

10 juillet 2014 : Approbation des comptes de l'année 2013 ( rapport - première lecture )

D. AUDITION DE MME MARISOL TOURAINE, MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ (3 JUIN 2014)

Réunie le mardi 3 juin 2014, sous la présidence de M. Philippe Marini, président, la commission a procédé à l'audition préparatoire à l'examen du projet de loi de règlement du budget et d'approbation des comptes de l'année 2013 de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.

M. Philippe Marini, président. - Cette audition, ouverte à la presse, n'est pas une première, mais la reprise d'une habitude. La commission des finances du Sénat, jusqu'en 2011, entendait les ministres afin que ces derniers veuillent bien rendre compte de leur gestion à l'occasion de la préparation de l'examen de la loi de règlement, que nous avons évoquée avec le Premier président de la Cour des comptes tout à l'heure. Celle-ci constitue en fait l'arrêté de comptes de l'État, son rapport de gestion en quelque sorte. C'est sous l'impulsion de Jean Arthuis que nous avions, à l'époque, adopté cette pratique.

Pour cette séance, nous bénéficions de la présence de la rapporteure de la commission des affaires sociales pour la branche « vieillesse » du projet de loi de financement de la sécurité sociale, Christiane Demontès.

Si vous le voulez bien, pour rendre notre échange le plus interactif possible, je vous proposerai, madame la ministre, de réagir et d'aborder les sujets qui vous semblent importants, après que le rapporteur pour avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et rapporteur spécial de la mission « Santé », Jean-Pierre Caffet, vous aura interrogée.

Éric Bocquet prendra ensuite le relais en tant que rapporteur spécial de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Peut-être pourrons-nous joindre les questions ou les analyses de madame la rapporteure de la commission des affaires sociales.

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial de la mission « Santé ». - Avant d'entamer cette audition, je souhaiterais rappeler l'angle spécifique sous lequel la commission des finances aborde les finances sociales.

Ces dernières années, de nouveaux outils ont été mis en place pour renforcer la vision consolidée des finances publiques. Il s'agit d'un enjeu majeur pour garantir le respect par la France de ses engagements européens.

Ainsi, l'article liminaire de la loi de règlement retrace désormais le solde structurel et le solde effectif de l'année écoulée pour l'ensemble des administrations publiques, y compris les administrations de sécurité sociale (ASSO).

C'est sur cette base que le Haut Conseil des finances publiques, dont nous venons d'entendre le président, est chargé d'identifier les éventuels écarts avec les objectifs fixés en loi de programmation pluriannuelle des finances publiques (LPFP), conduisant, le cas échéant, au déclenchement du mécanisme de correction automatique.

C'est pourquoi il convient donc de vous interroger, madame la ministre, aussi bien sur l'exécution des crédits inscrits dans le budget de l'État, que sur les dépenses de l'ensemble des administrations de sécurité sociale, qu'elles entrent ou non dans le périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

C'est en ma qualité de rapporteur pour avis sur le PLFSS que je commencerai par vous interroger sur l'exécution de la LFSS pour 2013.

Ma première question porte sur l'exécution de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2013.

Le comité d'alerte sur le respect de l'ONDAM a récemment confirmé que la réalisation de l'ONDAM 2013 avait été inférieure de 1,4 milliard d'euros à l'objectif fixé, et que l'ONDAM pour 2014 devrait être respecté.

Pourriez-vous nous expliquer quels sont les principaux facteurs expliquant la sous-exécution de l'ONDAM en 2013 ? Quels sont les secteurs de soins où la dépense a été moins dynamique que prévu ? Les mesures d'économie relatives à l'ONDAM 2013, en particulier celles portant sur l'hôpital, pour lesquelles 657 millions d'euros d'économies étaient prévus, ont-elles bien toutes été réalisées ? Quel impact ont-elles eu sur les comptes des hôpitaux publics ?

J'en viens à une question plus transversale sur la maîtrise des dépenses de fonctionnement des caisses de sécurité sociale.

Lors de la présentation du PLFSS pour 2014, il avait été indiqué que 200 millions d'euros d'économies avaient déjà été réalisés en 2013 sur la gestion des caisses, et que 500 millions d'euros d'économies étaient prévus pour 2014.

Pourriez-vous, madame la ministre, nous présenter le bilan de ces économies de gestion en 2013, en nous précisant éventuellement quelles caisses et quels postes sont concernés ?

Plus généralement, quel bilan tirez-vous de l'application des dernières conventions d'objectifs et de gestion (COG) de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) et de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) ?

Je conclurai en vous posant deux questions portant sur l'exécution des crédits de la mission « Santé » du budget de l'État, dont je suis rapporteur spécial.

156 millions d'euros supplémentaires ont été ouverts en loi de finances rectificative pour 2013. Il apparaît donc que les dépenses d'aide médicale de l'État (AME) ont été bien supérieures à la prévision, pour s'établir à 744 millions d'euros.

L'augmentation du nombre de bénéficiaires est-elle la seule cause de cette forte progression des dépenses, qui représente 26 % de plus d'une année sur l'autre ? Quels ont été jusqu'ici les effets de la réforme de la tarification des séjours hospitaliers mise en place en 2012 ? Peut-on toujours en attendre des économies substantielles pour les années à venir ? L'aide médicale d'État (AME) est un sujet de préoccupations commun à tous les participants à cette commission.

Enfin, la mission « Santé » finance environ une dizaine d'agences sanitaires et de prévention. En 2013, ces opérateurs ont tous reçu des montants de subventions pour charge de service public moins importants que ceux votés en loi de finances initiale (LFI) pour 2013, et même que ceux prévus en loi de finances pour 2014.

Combien d'opérateurs ont dû puiser dans leurs fonds de roulement, et à quelle hauteur ? Ces moindres subventions ont-elles eu un impact sur les actions mises en oeuvre par les agences en 2013 ? Une réorganisation des missions de prévention et de vigilance autour de plusieurs agences « pivots », annoncée lors de la présentation de la stratégie nationale de santé, est-elle toujours d'actualité ? Cette réorganisation pourrait-elle permettre de réaliser de nouvelles économies sur les dépenses de fonctionnement des agences ?

M. Éric Bocquet, rapporteur spécial de la mission « Solidarité ». - La mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » comprend cinq programmes pour un total de 13,4 milliards d'euros en autorisations d'engagement et en crédits de paiement sur l'exercice 2013.

Cette mission finance, pour environ 88 %, des dépenses d'intervention, notamment des dispositifs de guichet comme l'allocation aux adultes handicapés (AAH), pour environ 8 milliards d'euros, la partie activité du RSA, ou encore la protection juridique des majeurs.

L'exécution 2013 marque un tournant par rapport aux années précédentes : alors que le budget était jusqu'alors caractérisé par une sous-budgétisation de l'AAH et une surbudgétisation du RSA activité, la situation s'est en quelque sorte inversée.

Ainsi, la dépense d'AAH a été globalement maîtrisée, avec un dépassement de « seulement » 20 millions d'euros par rapport à la prévision initiale ; en revanche, la dotation au Fonds national des solidarités actives (FNSA) s'est révélée insuffisante, conduisant à un report de charges de 147 millions d'euros sur 2014.

Comment expliquer cet écart entre la prévision initiale et l'exécution s'agissant de la subvention d'équilibre de l'État au FNSA ? Pourquoi les recettes fiscales affectées au fonds ont-elles été ainsi surévaluées ? Le report de charges sur 2014 ne déséquilibre-t-il pas le budget 2014 du FNSA ?

En second lieu, la dépense pour l'allocation aux adultes handicapés a augmenté de près de 5 % entre 2012 et 2013. Quelles sont les perspectives pour 2014, et quelles possibilités existent pour maîtriser l'évolution de cette dépense ?

Par ailleurs, s'agissant des agences régionales de santé (ARS), les dépenses de fonctionnement sont portées par la présente mission, tandis que les dépenses d'intervention sont inscrites dans la mission « Santé ». D'autre part, l'assurance maladie, le fonds d'intervention régional (FIR) et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) contribuent également au financement des ARS. Quel est le montant consolidé de financement des ARS et son évolution sur les trois dernières années ? Certaines agences ont-elles connu, en 2013, des difficultés de financement particulières ? Enfin, de façon générale, la baisse continue des effectifs, qui a représenté 243 emplois en 2013, ne remet-elle pas en question l'accomplissement de certaines des missions des ARS ?

Enfin, nous venons récemment de fêter les cinq ans de la création du RSA. Depuis deux ans, le Gouvernement annonce une réforme du RSA. Où en est-on de ce chantier, en particulier s'agissant de la partie « activité ». Quelle sera l'articulation du RSA activité et de la prime pour l'emploi ? Quelles mesures adopter pour éviter l'important taux de non-recours du RSA activité, autour de deux tiers des bénéficiaires potentiels ? Les causes avaient été repérées, identifiées, analysées : complexité du dispositif, raisons psychologiques, accompagnement d'un public fragilisé. Quelles sont les perspectives pour avancer enfin sur ce sujet ?

M. Philippe Marini, président. - La parole est à présent à Christiane Demontès, vice-présidente du Sénat, et rapporteure de la commission des affaires sociales pour la branche « vieillesse ».

Mme Christiane Demontès, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la branche « vieillesse » du projet de loi de financement de la sécurité sociale. - Monsieur le président, je reprendrai une question de Jean-Pierre Caffet à propos de la convention d'objectif et de gestion de la branche « vieillesse » : où en est son exécution ? Pouvez-vous faire le point à ce sujet ? Pour 2013, le déficit de cette branche continue-t-il à diminuer ? Quelles sont les inflexions liées aux réformes, sachant que la réforme de 2013 ne comportera de conséquences qu'en 2014, voire en 2015 ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Monsieur le président, monsieur le rapporteur général, madame la rapporteure, messieurs les rapporteurs spéciaux, mesdames et messieurs les sénateurs, c'est aujourd'hui la reprise d'une habitude que je ne connaissais pas, puisque c'est la première fois que, dans la fonction qui est la mienne, j'ai l'honneur d'être auditionnée par votre commission. Mais certaines habitudes sont toujours bonnes à reprendre, et je vais essayer de répondre aussi précisément que possible à vos questions, qui portent à la fois sur le budget de l'État et sur l'exécution du budget des différentes branches de la sécurité sociale - ce qui est bien normal d'ailleurs quand on compare les sommes engagées de part et d'autre.

Les masses en jeu ne sont pas les mêmes. Nous parlons d'un budget d'environ 180 milliards d'euros pour l'assurance maladie, et de 220 milliards d'euros pour la branche « vieillesse », sans parler de la branche « AT-MP », plus limitée financièrement. Nous parlons d'un budget de l'État qui avoisine, pour ce ministère, 14,5 milliards d'euros tout compris.

Pour ce qui est de l'ONDAM, vous avez raison de le souligner - le Comité d'alerte vient de le confirmer - l'ONDAM 2013 sera exécuté à hauteur de 174 milliards d'euros, soit 1,4 milliard d'euros de moins que ce qui avait été voté en loi de financement de la sécurité sociale initiale, et 800 millions d'euros de moins que ce qui avait été voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Nous avions en effet réalisé une première révision à la baisse de cet objectif.

Vous me demandez d'expliquer cette sous-exécution. En premier lieu, contrairement à une idée reçue, les établissements de santé - l'hôpital en particulier - ne restent pas à l'écart de l'effort engagé, même si les trois-quarts de la sous-exécution concernent les soins de ville, pour 1,1 milliard d'euros. Le reste - 300 à 350 millions d'euros - concerne les établissements de santé.

Les postes ont-ils augmenté moins vite que prévu ? Tout d'abord, la maîtrise des dépenses liées aux médicaments se poursuit, à la seule exception des dispositifs médicaux. Nous constatons par ailleurs une stabilité des dépenses d'indemnités journalières. Je veux m'arrêter un instant sur ce point. La faible consommation, dans le domaine des indemnités journalières, est évidemment directement liée à la faiblesse de l'activité économique de notre pays. On ne peut donc considérer que la baisse ou la stabilité de ces dépenses soit une garantie pour la suite. Néanmoins, nous nous employons à contrôler et à maîtriser ces dépenses.

Les honoraires des professionnels ont également été stabilisés, puisqu'on constate relativement peu d'augmentations, tout comme les transports sanitaires, qui font l'objet d'une poursuite de la maîtrise. On sait notamment, concernant les transports sanitaires, qu'il existe de très fortes disparités sur les territoires, ce qui nous amène à contrôler certains secteurs plus que d'autres.

L'assurance maladie fait l'objet, depuis que je suis en responsabilité, d'une attention et d'une vigilance extrêmement élevées, qui expliquent que, depuis 2012, nous ayons réorienté les dépenses, fait en sorte qu'elles soient mieux maîtrisées et ce, sans affecter les droits de nos concitoyens - j'insiste sur ce point.

La maîtrise des dépenses touche évidemment les frais de gestion, qui se sont élevés à 10,3 milliards d'euros, conformément à la prévision annoncée lors de la commission des comptes de la sécurité sociale, en septembre 2013, ce qui représente une évolution de + 1,5 % par rapport à l'exécution 2012.

Ceci renvoie à deux tendances contraires, que je veux souligner. Pour ce qui est de la COG de la CNAF, nous prévoyons un renfort provisoire à hauteur de 500 emplois en équivalents temps plein (ETP) en 2013-2014, pour permettre à la branche de retrouver un niveau satisfaisant de traitement des dossiers. Il y a eu trop de points d'alerte sur certaines caisses d'allocations familiales qui ne parvenaient plus à gérer leurs dossiers de manière satisfaisante. Ceci explique que nous ayons fait le choix d'un renfort provisoire, qui doit nous permettre de surmonter ces difficultés.

À l'inverse, les autres COG du régime général, en cours de renouvellement, vont permettre de réaliser d'importantes économies. Je dois le dire, ceci passe par des réductions d'effectifs significatives, qui doivent être réalisées notamment dans le réseau de l'assurance maladie. Je veux indiquer que ceci constitue, pour ceux qui travaillent dans ces réseaux, un effort important qu'il convient de saluer.

Pour ce qui est de la CNAV, celle-ci a été et reste soumise à des efforts de même nature. Néanmoins, je voudrais indiquer que nous prévoyons d'affecter de manière spécifique des effectifs à la mise en place du compte pénibilité. C'est une des avancées qui résultent de la loi sur les retraites du 20 janvier 2014, dont vous étiez rapporteure, madame la sénatrice, mais qui représente évidemment un travail important de mise en oeuvre à partir de la fin de l'année et surtout du début de l'année prochaine. Un renfort spécifique permettra donc de faire face à ces besoins.

Pour ce qui est du budget de l'État, vous soulignez, monsieur le sénateur, l'augmentation très forte des dépenses liées à l'aide médicale d'État. C'est incontestable, et nous avons constaté en 2013 un fort dépassement par rapport à l'objectif, puisque nous avions prévu une dépense de 588 millions d'euros et que les dépenses constatées seront à l'arrivée de 744 millions d'euros !

Oui, la hausse constatée est liée à la forte poussée du nombre de bénéficiaires de l'aide médicale d'État, et nous n'avions pas anticipé une augmentation aussi forte du nombre de bénéficiaires. Je veux dire les choses très simplement : je considère qu'il y a des débats autour de l'aide médicale d'État qui n'ont pas lieu d'être ! C'est un dispositif qui, en termes de santé publique, répond tout à fait à l'exigence que nous devons avoir, non seulement pour apporter des soins aux personnes concernées, mais également pour éviter la propagation de certaines maladies sur le territoire national.

C'est pourquoi, lorsque la majorité précédente a instauré un droit de timbre pour entrer dans ce dispositif, les professionnels de santé, les représentants des médecins, les ordres professionnels, ont marqué leur désapprobation et leur inquiétude, car nous savons qu'il est préférable que les personnes malades puissent accéder à des soins de façon rapide si nous voulons éviter la propagation des maladies.

Pour autant - et je le dis sans difficultés - nous devons évidemment, en matière d'aide médicale d'État, comme de tout dispositif social, lutter contre les abus qui pourraient être constatés ou qui pourraient exister. De ce point de vue, je souhaite que nous poursuivions les contrôles engagés, qui existent dans les différentes caisses primaires d'assurance maladie. À partir de 2015, nous allons disposer des premières statistiques qui vont permettre de comparer les taux d'acceptations ou de refus de l'aide médicale d'État caisse par caisse, ce qui permettra éventuellement d'identifier s'il existe ou non un recours excessif à ce dispositif sur certaines parties du territoire et d'homogénéiser les pratiques observées dans les différentes caisses.

Par ailleurs, je veux dire ma préoccupation face à l'existence de ce qui peut apparaître comme des filières de personnes étrangères venant se faire soigner dans certains hôpitaux français, en particulier à Paris. Ceci nécessite d'enclencher très rapidement un travail diplomatique de coopération internationale avec les pays d'origine. Nous pouvons par exemple aider ces pays à disposer des traitements nécessaires sur leur territoire, pour éviter que ne se mettent en place des filières de malades qui viennent se faire soigner chez nous.

De plus, j'ai commandé à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) un rapport sur le dispositif de soins urgents, qui est aujourd'hui une porte d'entrée dans notre système de soins pour des personnes qui ne remplissent pas les conditions pour être prises en charge dans l'AME de droit commun.

Vous m'avez également interrogée sur l'impact de l'évolution de la tarification hospitalière dans le cadre de l'AME. Jusqu'à l'année dernière, un tarif particulier était appliqué ; nous avons aligné les tarifs hospitaliers appliqués dans le champ de l'AME sur les tarifs de droit commun. Une première diminution des frais liés à l'aide médicale d'État a pu être enregistrée. Cette diminution se fait en deux étapes. La survalorisation des actes, qui était de 30 %, est passée à 15 % en 2014 et sera nulle en 2015. Nous espérons une économie de 100 millions d'euros avec la suppression de cette majoration.

Concernant la situation des opérateurs sanitaires, celle-ci est très tendue. Lorsque je suis arrivée aux responsabilités, les opérateurs sanitaires disposaient de fonds de roulement importants, ce qui a justifié que nous puissions mettre ceux-ci à contribution en 2013 pour tous les opérateurs, à l'exception de l'Institut national du cancer. Désormais, ces fonds de roulement se situent à un niveau proche des niveaux prudentiels. Fin 2014, ils se situeront entre un et quatre mois de fonctionnement. Nous ne pouvons aller beaucoup plus loin, ce qui signifie, compte tenu des critères de pré-cadrage que nous a adressés le Premier ministre sur la période triennale 2015-2017, qu'il va falloir intensifier nos efforts de rationalisation des dépenses des opérateurs. Vous avez évoqué une réforme des structures de vigilance, que j'ai moi-même abordée il y a quelques mois.

Des mesures figureront dans la future loi de santé, dont nous pourrons espérer des économies, même si l'exigence de qualité sanitaire est l'élément moteur dans la réforme que je proposerai. La réforme ne repose pas sur des critères financiers, mais sur la volonté de garantir un meilleur dispositif de vigilance, qui n'est pas optimal aujourd'hui.

Monsieur le sénateur Bocquet, le fait est que le RSA activité connaît un taux de recours trop faible. Un des enjeux est de permettre une meilleure connaissance de ce dispositif de la part des bénéficiaires potentiels. Ceci passe par la mobilisation de l'ensemble des acteurs susceptibles d'avoir un contact avec les publics concernés.

Une des façons d'avancer est de faire en sorte que ceux qui ne sont pas en charge du versement du RSA, mais qui sont, pour une raison ou une autre, en contact avec les familles ou les personnes potentiellement bénéficiaires, puissent être des vecteurs d'information. Nous réfléchissons donc à la manière de rendre l'information transversale.

Pour ce qui est du rapprochement entre le RSA de base avec la prime pour l'emploi (PPE), qui a fait l'objet d'un rapport parlementaire, le débat se poursuit. Nous avons fait le choix, pour le moment, de privilégier la baisse des cotisations salariales pour ceux qui ont un revenu compris entre 1 et 1,3 fois le SMIC. Les ressources disponibles ont donc été mobilisées pour permettre cette baisse des cotisations, ce qui se traduira par une augmentation rapide du pouvoir d'achat des salariés modestes.

Quant à l'allocation aux adultes handicapés (AAH), il est vrai qu'il existe un écart entre la prévision et la réalisation. Je ne sais si vous avez eu l'occasion d'aborder cette question avec Didier Migaud, mais le rapport de la Cour des comptes souligne que les prévisions du ministère sont désormais de plus en plus fiables. Il existait jusqu'à présent un problème d'appréciation et de remontée de l'information à partir des territoires. Nous pensons aujourd'hui disposer d'évaluations relativement fiables.

M. Philippe Marini, président. - Avez-vous répondu aux questions de Christiane Demontès ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui. J'ai indiqué, concernant la CNAV, que des efforts de gestion sont demandés à la caisse et continueront à l'être ; dans le même temps, nous allons sanctuariser l'activité de la caisse, qui va concerner la mise en place du compte pénibilité, celui-ci requérant beaucoup de travail. Des effectifs seront identifiés pour la mise en place de ce compte.

M. Philippe Marini, président. - Roger Karoutchi sera-t-il d'accord avec vous pour considérer qu'en matière d'AME, les débats n'ont pas lieu d'être ?

M. Roger Karoutchi. - Madame la ministre, j'entends bien ce que vous dites s'agissant de l'AME. Il est vrai que personne n'imagine, ni ne souhaite voir dans nos rues des malades qui ne sont pas soignés ! Mais la peur est en effet facile à utiliser de manière populiste.

Il n'empêche : vous dites que l'une des solutions est de transférer les technologies, voire les médicaments, vers les pays d'origine. Il existe cependant une différence non négligeable entre le fait de mieux utiliser le droit d'asile médical et venir se faire soigner gratuitement à Paris, plutôt que de rester dans son pays d'origine, où les frais de médecine et de prise en charge sont extrêmement chers !

Transférer des médicaments ou des technologies dans ces pays qui n'en disposent pas peut constituer une solution, mais elle ne change pas le coût. L'explosion - notamment en Île-de-France - du droit d'asile est souvent liée, indépendamment des situations politiques ou humanitaires, au fait que nos hôpitaux parisiens soient submergés de demandes liées aux traitements. Si vous transférez les technologies vers les pays d'origine, celles-ci y seront tellement chères qu'il vaudra mieux venir à Paris !

Le sujet ne porte donc pas seulement sur l'accès à la technologie, mais également sur la prise en charge et le coût. C'est là un vrai sujet, et je ne vois pas très bien pourquoi le transfert empêcherait la prise en charge gratuite à Paris !

Je ne suis pas d'accord avec vous - mais c'est un débat plus politique et plus large - sur un droit de timbre. Le droit d'asile a explosé dans ce pays, avec une attractivité d'un système d'allocations. Tout le monde le dit aujourd'hui, et pas seulement à droite. Ne peut-on trouver d'autres solutions, tout en préservant une situation humanitaire et médicale convenable ?

Ma question porte plutôt sur les établissements sanitaires. J'ai rencontré un certain nombre de directeurs d'hôpitaux parisiens qui venait « quémander » l'aide de la région, qui n'en peut mais, n'ayant plus d'argent. Beaucoup de ces directeurs se plaignent de ne plus avoir de fonds de roulement et craignent, en 2015, de devoir fermer un certain nombre de services, ne pouvant parvenir à l'équilibre.

Vous avez vous-même noté qu'après les prélèvements de 2013, la situation, en 2014, allait être très tendue. Avez-vous envisagé, si la situation devenait catastrophique pour certains établissements, de les soutenir, ou leur conseillera-t-on de fermer des services pour réduire la dépense, faute d'aide extérieure ?

M. Francis Delattre. - Madame la ministre, dans la fonction publique, les fonctionnaires dits « actifs », ou « super-actifs » - exerçant une activité pénible - peuvent partir plus tôt à la retraite. Les instituteurs, dont le corps est en voie d'extinction, sont classés comme actifs ; or, les professeurs des écoles, de catégorie A, ne bénéficient plus de cette classification ! Le même problème se pose avec le changement de statut des infirmières. En tant que rapporteur spécial du compte d'affection spéciale « Pensions », j'auditionne un certain nombre de parties prenantes sur ce sujet. Les syndicats redoutent que le périmètre des catégories actives ne soit réduit, compte tenu des difficultés, et estiment le système inégal et injuste. J'aimerais connaître votre approche sur ce sujet.

Par ailleurs, le régime spécial des mineurs fait partie des régimes de protection sociale en extinction, subventionnés par l'État. Il a été prévu de fondre la branche « maladie » de ce régime dans le régime général. Le décret a été abrogé. Que comptez-vous faire pour faire en sorte que la branche « maladie » puisse se rééquilibrer et que la Caisse nationale de sécurité sociale dans les mines puisse faire face à ses obligations ?

Mme Michèle André. - Madame la ministre, vous avez évoqué les transports sanitaires. Dans les départements à dominante rurale, l'hospitalisation de jour nécessite un transport sanitaire. Avez-vous pu avancer sur ce sujet ? Comment faire pour ramener chez lui un patient dialysé ou un malade qui a subi une séance de chimiothérapie dans les conditions humainement et économiquement acceptables, ces secteurs étant consommateurs de crédits ? Les professionnels du secteur, dans nos campagnes, qui ajoutent à leur activité sanitaire des activités de taxi classiques, se sont fortement inquiétés à ce propos.

M. François Marc, rapporteur général. - Jean-Pierre Caffet a très clairement résumé les questions que nous nous posions, au sein de la commission des finances ; il y a été répondu.

J'ai cependant une préoccupation par rapport au tendanciel de dépenses concernant les missions « Santé » et « Solidarité ». Dans quelle mesure l'évolution des crédits consommés dans le cadre de ces missions en 2013 a-t-elle été inférieure à la croissance tendancielle des dépenses ? Peut-on faire le point sur les économies réalisées par rapport à ce tendanciel ?

M. Philippe Marini, président. - Madame la ministre, je souhaiterais ajouter deux brèves questions, la première en me souvenant de la mission commune d'information sur le cinquième risque - en d'autres termes la dépendance - que le Sénat avait mise en place il y a quelques années, et que je présidais à l'époque.

Nous nous étions efforcés de réaliser une estimation consolidée des dépenses publiques liées à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, sachant que ces dépenses sont à la charge tantôt de l'État, tantôt des administrations de sécurité sociale, tantôt des départements.

Il serait sans doute utile de rappeler la dynamique d'évolution de ces dépenses sur les derniers exercices et, peut-être, d'en tirer les leçons pour la prochaine législation sur l'autonomie des personnes âgées, en tenant compte de la nécessité sociale que cela représente, mais en même temps des contraintes économiques très lourdes auxquelles nous sommes et serons confrontés.

Ma seconde question porte sur le déficit de la branche « famille » qui, au titre de 2013, serait supérieur de 400 millions d'euros à la prévision, pour s'établir à 3,2 milliards d'euros. Avez-vous connaissance des résultats définitifs de la CNAF ? Doivent-ils confirmer cette détérioration par rapport à la prévision ?

Enfin, au vu de l'exécution de 2013 et de la baisse de cotisations patronales annoncée récemment par le Premier ministre, envisagez-vous de nouvelles mesures pour garantir le retour à l'équilibre la branche « famille » ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Pour ce qui est du déficit de la branche « famille », il existe bel et bien un décalage, qui sera précisé lors de la prochaine commission des comptes de la sécurité sociale. Le Premier ministre a eu l'occasion de dire, lors de son discours de politique générale et de la présentation du pacte de responsabilité et de solidarité, que des efforts supplémentaires seraient demandés à la branche « famille », pour ce qui est de la prochaine programmation triennale, à hauteur de 800 millions d'euros. Nous travaillons donc à la définition de la nature de ces économies, qui figureront dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Par ailleurs, vous évoquez la question de l'autonomie et du cinquième risque. Aujourd'hui même, j'ai présenté, en Conseil des ministres, le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement de la population. C'est une loi très importante de renforcement de la prise en charge des personnes en perte d'autonomie. Je veux rappeler qu'il y a maintenant plus de dix ans, en 2001-2002, qu'a été mise en place l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA). Aucune nouvelle mesure n'est intervenue depuis ; le projet de loi présenté ce matin - qui devrait être examiné par l'Assemblée nationale en commission avant l'été, pour un débat en séance publique à la rentrée - prévoit un ensemble de mesures qui reposent sur un financement par la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA).

Nous ne nous inscrivons pas dans le cadre d'un cinquième risque, mais nous avons mis en place des mesures de prévention et de renforcement de l'APA - aides supplémentaires pour un coût inférieur pour les personnes qui perdent leur autonomie et restent à domicile, mise en place de mesures en faveur des « aidants », qui sont souvent les proches de la personne qui perd son autonomie, mesures permettant le financement d'aides techniques, qu'il s'agisse de l'adaptation de logements, de domotique ou d'autres dispositifs.

La CASA, qui a été votée il y a maintenant plus d'un an, va permettre de financer cette loi ambitieuse pour environ 645 millions d'euros chaque année et en année pleine. Nous sommes engagés dans cette direction, avec la volonté de faire du maintien à domicile une priorité, à un moment où nous concitoyens vieillissants expriment de plus en plus fortement le souhait de rester le plus longtemps possible à domicile, ou dans des structures qui ne soient pas des établissements médicalisés, telles que des résidences pour seniors, ou d'autres lieux de ce type.

Je ne reviens pas sur les questions liées à l'ONDAM, dont je répète qu'il est maîtrisé et - j'insiste sur ce point - sans aucune baisse ou réduction des droits de nos concitoyens. Au contraire, de nouveaux droits ont été définis, notamment en direction des jeunes et des femmes avec, par exemple, la gratuité complète des interruptions volontaires de grossesse (IVG), ou la contraception pour les jeunes femmes mineures.

Pour ce qui est de la mission « Solidarité », la situation à laquelle nous sommes confrontés est celle d'une évolution très diversifiée sur le territoire. Le travail que les services ont engagé, en lien avec les services territoriaux, les ARS et les conseils généraux, consiste à aller vers une harmonisation des dispositifs.

Je prends un exemple très concret, qui fait écho à ce qu'évoquait Eric Bocquet : l'AAH a connu une croissance très dynamique qui, aujourd'hui, se ralentit. On peut s'interroger sur les raisons du recours à cette prestation, qui peut parfois paraître excessif. Nous avons eu des discussions avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et nous nous sommes aperçus que, selon les départements, on ne trouvait pas toujours les mêmes pratiques, ni la même orientation.

C'est le travail que nous effectuons, les dépenses augmentant très directement en lien avec la réalité sociale constatée dans le pays. Les dépenses de solidarité, en période de crise, sont amenées à augmenter. C'est une des difficultés du financement dans ce ministère : nous avons à dépenser davantage d'argent dans des moments où nous en avons moins mais, par définition, les dépenses de solidarité interviennent dans les périodes de crise !

Le grand défi, pour ce qui est de ce budget, réside dans l'harmonisation des pratiques sur les territoires, qu'il s'agisse de nos partenaires - je pense aux conseils généraux, ou aux MDPH - ou de nos propres services, qui n'ont pas toujours les mêmes pratiques.

Monsieur le sénateur Karoutchi, concernant l'AME, il ne s'agit pas d'imaginer que nous allons, d'un coup de baguette magique, arrêter les flux de personnes qui viennent de l'étranger pour se soigner en France en établissant des coopérations avec ces pays. Je n'ai pas parlé de transfert de technologies, j'ai parlé de coopération, c'est-à-dire de mise en place de procédures permettant de mieux accueillir les personnes.

La France est engagée de façon très forte dans le combat international, auprès de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Banque mondiale, pour la mise en place des objectifs post-2015 dans l'Agenda pour le développement à l'échelle internationale, avec la mise en place d'une couverture sanitaire universelle, qui nous paraît une nécessité si nous voulons que des populations de divers pays puissent se faire soigner dans des conditions de coût satisfaisantes.

Pour autant, certaines des filières observées concernent les pays dans lesquels des soins gratuits sont proposés aux habitants. Il s'agit donc d'avoir des discussions diplomatiques avec nos interlocuteurs, afin de voir comment une incitation aux soins sur place peut être réalisée.

Pour ce qui est des dépenses à l'hôpital, je suis extrêmement intéressée par votre question, monsieur le sénateur. Je constate que vous encouragez le maintien de l'ensemble des services hospitaliers, la présence hospitalière partout sur le territoire !

Vous me dites que les hôpitaux viennent vous demander des financements, l'État n'en apportant plus : nous prévoyons 450 millions d'euros d'investissements hospitaliers par an ! Nous apportons un soutien financier à des projets hospitaliers presque quotidiennement, certains investissements étant parfois relativement limités. Si les hôpitaux sont effectivement soumis à des règles plus strictes en matière d'équilibre budgétaire, celles-ci portent leurs fruits et je veux saluer les efforts de l'ensemble de la communauté hospitalière, grâce auxquels l'équilibre, en 2013, a été globalement atteint pour les hôpitaux. En 2012, l'équilibre a également été atteint, avec un déficit zéro en moyenne. Cette année, nous ne sommes pas loin de l'équilibre avec, en moyenne globale, un peu moins de 70 millions d'euros pour les hôpitaux, ce qui est très peu, compte tenu des sommes engagées.

En revanche, nous savons que certains établissements concentrent les difficultés. Nous leur apportons un soutien financier et, par ailleurs, soutenons l'investissement des établissements en Île-de-France, comme partout sur le territoire, pour permettre la bonne prise en charge de nos concitoyens, mettre en place des services qui répondent à des besoins nouveaux, réorganiser des services là où c'est nécessaire, et faire en sorte que des soins qui n'étaient pas proposés dans certains établissements puissent l'être.

Il s'agit donc bien d'une politique d'investissement, et non d'investissement zéro. Je peux vous rassurer, même si nous sommes extrêmement attentifs compte tenu de la situation financière du pays, quant à l'engagement des deniers publics !

Monsieur le sénateur Delattre, vous m'avez interrogée sur les catégories actives. Une réflexion est bien sûr engagée ; elle ne relève pas de mon département ministériel, mais du ministère de la fonction publique. Lorsque nous avons voté la loi sur les retraites et mis en place le dispositif concernant la pénibilité, nous avons indiqué que la réflexion s'ouvrirait dans le cadre des discussions menées par le ministre de la fonction publique sur la façon dont ce dispositif - ou un dispositif équivalent - pourrait trouver à s'appliquer dans la fonction publique. Ceci suppose bien évidemment que la question des catégories actives soit posée, certaines bénéficiant aujourd'hui de conditions de départ anticipé à la retraite. Il n'est pas envisageable de poser la question de la pénibilité sans que soit en même temps engagée une réflexion sur la manière dont cette pénibilité est prise en charge dans la fonction publique.

Je veux attirer l'attention sur le fait qu'en mettant en place un dispositif de prise en compte de la pénibilité dans le secteur privé, nous avons fait en sorte que les salariés du privé puissent bénéficier de départ anticipé à la retraite dans certains cas, comme ceci existe aujourd'hui, dans des conditions différentes, dans la fonction publique.

Pour ce qui est du régime des mines, il s'agit en effet d'un régime en voie d'extinction. J'ai mis en place une procédure de concertation avec l'ensemble des acteurs concernés. La branche « maladie » du régime continue d'ailleurs d'enregistrer des déficits qui doivent être maîtrisés. Nous avons indiqué que ce régime devrait être adossé au régime général d'assurance maladie, mais qu'il maintiendrait sa spécificité. Nous le devons aux mineurs de notre pays et à leur histoire.

Dans le même temps, la situation des établissements de santé, qui sont aujourd'hui gérés par le régime des mines, est étudiée au cas par cas, en lien avec les ARS, pour faire en sorte qu'une offre de santé puisse être apportée à chaque territoire dans de bonnes conditions de soutenabilité financière.

Pour ce qui est de la question de Michèle André, je veux vous rassurer : il n'a jamais été question - et il n'est pas question - de remettre en cause le transport sanitaire de personnes atteintes de cancer ou de maladie, lourde ou non !

Dès lors que la politique que je porte vise à permettre que le plus de soins possible puissent être apportés sous forme de soins de proximité ou en ambulatoire, les transports vont devenir encore plus importants qu'aujourd'hui. C'est notamment le cas dans les territoires ruraux, mais pas uniquement. Cela existe par exemple dans notre département, à Jean Germain et moi-même.

Le Gouvernement prête une grande attention à la maîtrise des dépenses et à l'harmonisation des pratiques sur les territoires. Il n'est pas normal que, sur certains territoires, le recours à certains types de transport soit bien plus important que dans d'autres. Je pense que nous devons aller vers la définition de critères et poursuivre une maîtrise qui ne peut se faire au détriment des patients.

M. Philippe Marini, président. - Merci infiniment, madame la ministre, d'avoir répondu de manière argumentée à l'ensemble des questions posées par les membres de la commission.